Prédiction de la réponse aux traitements de fond antirhumatismaux (DMARD) dans la polyarthrite rhumatoïde

Revue du rhumatisme 77 (2010) 590–595

Article original

Prédiction de la réponse aux traitements de fond antirhumatismaux (DMARD) dans la polyarthrite rhumatoïde夽 Jean-Francis Maillefert a,∗,b , Xavier Puéchal c , Géraldine Falgarone d , Gérard Lizard e , Paul Ornetti b,f , Elisabeth Solau g , Virginie Legré h , Frédéric Lioté i , Jean Sibilia j , Jacques Morel k , Marc Maynadié l , pour le groupe d’étude Réseau Rhumato a

Inserm U887, service de rhumatologie, CHU, 21078 Dijon, France Inserm U887, université de Burgondy, 21079 Dijon, France c Service de rhumatologie, hôpital général, Le Mans, France d EA-4222 Li2p, service de rhumatologie, université Paris-13, hôpital Avicenne, AP–HP, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny, France e Centre de recherche Inserm U866 (équipe biochimie métabolique et nutritionnelle), UPRES-EA 2978/GDR-CNRS 2583, université de Bourgogne, faculté des sciences Gabriel, 6, boulevard Gabriel, 21000 Dijon, France f Service de rhumatologie, CHU, 21078 Dijon, France g Service de rhumatologie, CHU, Poitiers, France h Service de rhumatologie, CHU, Marseille, France i UMR 606 Inserm, service de rhumatologie, pôle appareil locomoteur (centre Viggo-Petersen), Paris-7–université Denis-Diderot, 75010 Paris, France j Service de rhumatologie, CHU, Strasbourg, France k Service d’immuno-rhumatologie, CHU Lapeyronie, université de Montpellier-1, Montpellier, France l EA4184, hématologie, CHU, université de Burgondy, Dijon, France b

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : ´ Accepté le 24 fevrier 2010 Disponible sur Internet le 6 juillet 2010 Mots clés : Polyarthrite rhumatoïde Traitement Traitement de fond antirhumatismal Méthotrexate Efficacité Prédiction TNF-␣ sérique Résistance aux multitraitements Système cytometric bead arrays (CBA)

r é s u m é Objectif. – Examiner les facteurs potentiels prédictifs de la réponse aux traitements de fond (DMARD) classiques dans la polyarthrite rhumatoïde (PR). Méthodes. – (1) design de l’étude : étude prospective sur six mois de suivi. Participants : patients avec une PR active ; (2) intervention et suivi : introduction d’un DMARD. Réponse au traitement évaluée à six mois (critères ACR20) ; (3) analyse : facteurs potentiels prédictifs de la réponse : critères démographiques, activité de la maladie, pourcentages de sous-populations de cellules mononucléées du sang périphérique (CMSP) exprimant la glycoprotéine P, taux d’interleukine 1 bêta (IL-1␤) sérique, IL-6, IL-8, IL-10, IL12 et de facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-␣), évalués au moyen d’une analyse univariée et d’une analyse en régression logistique multivariée. Des courbes ROC ont été construites afin d’obtenir des seuils permettant la prédiction d’une réponse. Résultats. – Quarante-deux patients (âge moyen = 57 ± 13 ans, ancienneté de la maladie = 5,4 ± 7,2 ans en moyenne) ont été inclus. Du méthotrexate (MTX) a été donné à 30 d’entre eux. La réponse à la thérapie était prédite par le taux sérique de TNF-␣ à l’inclusion (moyenne = 30,2 pg/ml ± 18 chez les non-répondeurs versus 11,9 pg/ml ± 11,2 chez les répondeurs). Le seuil prédictif de la réponse au traitement, avec la meilleure précision possible, était de 20,1 pg/ml (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative respectivement de 75 ; 78,9 ; 83,3 et 69,2 % ; aire sous la courbe (AUC) = 80,3 %, IC 95 % = 62,8–97,7 %). Des résultats similaires ont été obtenus dans les sous-groupes de patients traités par MTX et de patients avec une PR précoce de moins de trois ans d’ancienneté. Conclusion. – Dans cette étude, la concentration sérique en TNF-␣ était corrélée avec la réponse ultérieure aux DMARD. D’autres travaux sont nécessaires pour confirmer ce résultat et évaluer si un tel biomarqueur pourrait être utilisé pour prédire la réponse aux DMARD au niveau individuel. © 2010 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais sa référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine (doi:10.1016/j.jbspin.2010.02.018). ∗ Auteur correspondant. Service de rhumatologie, hôpital général, 3, rue du faubourg Raines, 21000 Dijon, France. Adresse e-mail : [email protected] (J.-F. Maillefert).

Il est largement admis que les traitements de fond antirhumatismaux (DMARD) doivent être introduits aussi tôt que possible au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR). En outre, plusieurs études ont suggéré qu’une thérapie agressive, telle qu’une multithérapie et probablement les biothérapies, pourrait être utile dans les premiers stades de la maladie, et pourrait influencer le pronostic à long terme, conduisant au concept de « fenêtre d’opportunité » [1–9]. Cependant, la PR est une maladie hétérogène, qui a une évolution

1169-8330/$ – see front matter © 2010 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2010.05.011

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bénigne chez de nombreux patients, chez lesquels un état prolongé de faible activité de la maladie ou une rémission peuvent être obtenus au moyen d’un seul DMARD conventionnel [10]. Donc, il serait déraisonnable d’offrir une thérapie agressive en première intention à tous les patients puisqu’une telle thérapie pourrait être considérée comme potentiellement néfaste chez des patients susceptibles de répondre au traitement par un seul DMARD. Il est important de disposer de critères pronostiques pour distinguer les patients devant être traités avec une thérapie agressive de ceux qui ne le doivent pas. Par ailleurs, prédire l’efficacité des DMARD au niveau individuel pourrait être également utile chez tous les patients PR, quelle que soit la durée de la maladie, car cela aiderait le médecin à choisir entre différentes options de traitement et particulièrement dans le choix entre DMARD classique ou traitement de fond. De nombreux facteurs prédictifs en lien avec le patient ou avec la maladie ont été décrits, aussi bien dans les PR précoces que tardives [11–23], mais leur utilité pour guider le choix d’un traitement au niveau individuel reste à éclaircir. En particulier, la réponse à un traitement initial par DMARD est un puissant facteur pronostique, au moins en ce qui concerne la rémission qui en découle chez des patients avec une PR précoce [11,12]. Par conséquent, il a été proposé que la plupart des patients rec¸oivent une thérapie par DMARD classique, avec une surveillance attentive et une réévaluation régulière. Ainsi, si l’objectif primaire du traitement, c’est-à-dire une rémission ou une réponse selon les critères Eular/ACR, n’est pas atteint, la thérapie par DMARD peut être modifiée en switchant vers une thérapie combinée ou une biothérapie [12,24]. Cependant, cela prend plusieurs mois pour obtenir la réponse initiale à un DMARD de première intention et il en résulte que quelques patients peuvent rater la « fenêtre d’opportunité ». Donc, identifier un facteur qui permet aux médecins de prédire l’efficacité d’un DMARD pourrait les aider à choisir le traitement de première intention. Pour une PR plus ancienne, l’ancienneté de la maladie et l’utilisation antérieure de toute une gamme de DMARD ont été rapportées comme étant associées à une faible réponse au futur traitement, mais l’utilisation de tels facteurs en pratique clinique reste incertaine. Les objectifs de cette étude prospective étaient les suivants : • enquêter sur les caractéristiques démographiques et celles spécifiques à la maladie, aussi bien que sur les concentrations sériques de cytokines et l’expression d’une résistance multitraitements (MDR) des cellules mononucléées du sang périphérique (CMSP), en tant que facteurs prédictifs de la réponse aux DMARD ; • déterminer des seuils qui puissent permettre d’utiliser de tels facteurs en pratique clinique. 1. Méthodes 1.1. Design de l’étude Étude prospective avec six mois de suivi. Ce schéma d’étude était en accord avec la déclaration d’Helsinki et a été approuvé par le comité d’éthique. Tous les patients ont signé un consentement éclairé. 1.2. Participants Les patients PR (selon critères ACR) avec une maladie active, définie par au moins trois des quatre critères suivants : supérieurs ou égaux à six sur 44 articulations douloureuses, supérieurs ou égaux à trois sur 44 articulations gonflées, ≥ 45 minutes raideur matinale, vitesse de sédimentation (VS) supérieurs ou égaux à 28 mm/h, requérant un traitement par DMARD selon leur rhumatologue. Le choix du DMARD a été laissé à l’initiative de chaque rhumatologue.

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1.3. Critères d’exclusion Le traitement par un autre DMARD au cours du mois précédent, tout changement dans la dose journalière de corticostéroïdes oraux au cours du mois précédent, injection intra-articulaire de corticostéroïdes durant les six dernières semaines. 1.4. Évaluation 1.4.1. Évaluation des paramètres cliniques et biochimiques usuels Les caractéristiques démographiques des patients et les caractéristiques de la maladie ont été collectées à l’inclusion. Les paramètres d’activité de la maladie collectés à l’inclusion et lors de l’évaluation à six mois étaient les suivants : nombre d’articulations douloureuses selon le DAS44, nombre d’articulations gonflées selon le DAS44, autoévaluation patient de la douleur (échelle visuelle analogique [Eva] de 100 mm), évaluation globale de l’activité de la maladie par le patient et par le médecin (Eva de 100 mm), handicap fonctionnel (score HAQ), VS, taux sérique de protéine C-réactive (CRP), score DAS44. Lors de l’évaluation à six mois, la réponse à la thérapie a été évaluée au moyen des critères d’amélioration ACR20. Les patients ayant interrompu la thérapie ou changé de dose avant l’évaluation à six mois, mais au minimum trois mois après l’inclusion, ont été évalués au moment de l’arrêt du traitement. Les patients ayant stoppé leur traitement au cours des trois premiers mois en raison d’événements indésirables ont été exclus. Durant les trois premiers mois de l’étude, une interruption du traitement ou un changement dans la dose administrée pour raison d’inefficacité n’était pas autorisé. 1.4.2. Expression de la résistance MDR par les cellules mononucléées du sang périphérique et profil des cytokines sériques Les échantillons de sang ont été envoyés dans la glace dans les 24 heures au laboratoire d’hématologie, (CHU de Dijon), au sein duquel l’analyse a été effectuée. L’expression des cellules mononucléées sanguines a été analysée aussitôt après la réception, tandis que les échantillons étaient conservés (−70 ◦ C) jusqu’à l’analyse du profil des cytokines. 1.4.3. Expression de la résistance MDR par les cellules mononucléées du sang périphérique Le pourcentage de CMSP exprimant la glycoprotéine P (P-gp) a été déterminé en utilisant une procédure en deux étapes. Les CMSP ont été séparées par centrifugation sur gradient de densité (d = 1,077) (Eurobio, France) et lavées une fois dans une solution tampon de Hank contenant 1 % de sérumalbumine bovine (Hank’sBSA) (Sigma). Les cellules ont été incubées pendant 30 minutes à 4 ◦ C avec des anticorps monoclonaux directement conjugués (MAb) associés comme suit : CD3-PECy5/CD4-PE, CD3-PECy5/CD8PE, CD19-PECy5/CD14-PE (Beckman Coulter, France). Les cellules ont été ensuite lavées une fois avec du tampon Hank’s-BSA 1 % afin d’éliminer l’excès d’anticorps, et incubées pendant 30 minutes à 4 ◦ C avec UIC2, un anticorps monoclonal dirigé spécifiquement contre P-gp (2,5 mg de UIC-2 MAb par 500 000 cellules) dans 200 ml de tampon phosphate sans Ca2+ ni Mg2+ (PBS) (Eurobio, France). Après deux lavages, les cellules ont été incubées avec une fraction polyclonale F(ab)’2 de chèvre antisouris conjuguée FITC (Silenius, Australie) pendant 30 minutes à 4 ◦ C. Elles ont été rincées à nouveau deux fois et conservées dans l’obscurité jusqu’à l’analyse par cytométrie en flux. Un contrôle isotype a été réalisé en utilisant un anticorps monoclonal murin purifié IgG2a Ab (Beckman Coulter, France). Les résultats sont exprimés en pourcentages de cellules positives UIC2 (expression de P-gp) parmi les cellules CD3+/CD4+, CD3+/CD8+, CD19+ et CD14+.

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1.4.4. Profil des cytokines sériques Les taux sériques d’IL-1␤, IL-6, IL-8, IL-10 et IL-12, ainsi que de TNF-␣, ont été déterminés à l’inclusion. Les taux de cytokines ont été simultanément quantifiés sur 50 ␮l de sérum au moyen d’une technique de dosage en suspension, basée sur une analyse en cytométrie de flux bicolore, réalisée sur cytomètre de flux GALAXY (Partec) utilisant le kit « BDTM Cytokine Bead Array » (BD Biosciences Pharmingen, San Diego, CA, États-Unis) selon la procédure du fabricant. Dans ce but, des microbilles de polystyrène fluorescentes (diamètre : 7,5 ␮m ; longueurs d’onde d’excitation et d’émission respectivement de 488 nm et plus de 600 nm) ont été couplées, via une liaison covalente, à des anticorps dirigés contre chacune des six cytokines définies (IL-1␤, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-␣, IL-12), et représentent une population distincte unique par leur intensité FL-3. Ainsi, les microbilles fluorescentes couplées aux anticorps servent de sonde de capture pour une cytokine donnée qui peut être détectée simultanément dans un mélange. Les cytokines capturées sont détectées via un dosage immunologique direct utilisant six anticorps différents couplés à de la phycoérythrine (PE), qui émet à 585 nm. Les échantillons ont été passés sur un cytomètre de flux GALAXY équipé d’un laser émettant à 488 nm, les données ont été recueillies sur le logiciel FlowMax (Partec) et analysées ensuite au moyen du logiciel Becton Dickinson Cytometric Bead Arrays (CBA). Une technique de gating FSC versus SCC a été employée pour exclure toute particule autre que les microbilles. Des courbes standard ont été tracées (concentration de l’étalon de cytokine versus intensité moyenne de fluorescence FL-2) en utilisant un modèle adapté de courbe logistique à quatre paramètres. Les concentrations de cytokine ont été déterminées à partir de ces courbes standard [25].

Tableau 1 Caractéristiques démographiques des patients et caractéristiques de la maladie à l’inclusion (n = 42).

1.4.5. Analyse La réponse au traitement a été définie au moyen des critères d’amélioration ACR20 après six mois de traitement. L’analyse a été effectuée en plusieurs étapes. Lors de la première étape, les prédicteurs potentiels de réponse à la thérapie évalués au moyen du test de Mann Whitney et du test exact de Fisher étaient les suivants : âge, sexe, ancienneté de la maladie, nombre de traitements DMARD antérieurs, nombre de résistances antérieures aux DMARD, séropositivité pour le facteur rhumatoïde (FR), nombre d’articulations douloureuses et gonflées selon le DAS44 à l’inclusion, HAQ à l’inclusion, VS et taux de CRP à l’inclusion, score DAS28 à l’inclusion, pourcentages de lymphocytes T CD4, CD8, lymphocytes B, et monocytes exprimant la P-gp, concentrations sériques à l’inclusion de IL-1␤, -6, -8, -10, -12 et taux sériques de TNF-␣. Lors de la deuxième étape, les paramètres corrélés avec la réponse au traitement avec p ≤ 0,1 dans l’analyse univariée ont été entrés dans une analyse multivariée en régression logistique, dans laquelle la réponse à la thérapie était la variable à expliquer. Le seuil de signification statistique a été défini par p < 0,05. Dans une troisième étape, une analyse par courbe ROC des variables continues corrélées à une réponse à la thérapie a été réalisée afin d’évaluer les seuils pertinents permettant la prédiction d’une réponse ultérieure au niveau individuel. Les patients ont été classés en tant que répondeurs à la thérapie en oui/non. Ensuite, les différents seuils possibles ont été évalués : pour chaque changement observé sur le paramètre évalué, ont été calculées la sensibilité (pourcentage de patients avec un paramètre mesuré audessus du seuil, parmi les patients répondeurs à la thérapie) et la spécificité (pourcentage de patients avec un paramètre mesuré en dessous du seuil, parmi les patients non répondeurs à la thérapie). Le choix de la valeur limite était basé sur la sensibilité et la spécificité maximales. Cela a fourni le seuil le mieux mesuré, avec un maximum de résultats vrais-positifs et un minimum de faux-positifs.

Enfin, les mêmes analyses ont été réalisées sur le sous-groupe de patients traités par méthotrexate (MTX), et sur le sous-groupe de patients avec PR précoce, définie par une ancienneté de maladie inférieure à trois ans. Dans le sous-groupe MTX, la dose hebdomadaire de MTX a été également évaluée en tant que facteur prédictif potentiel de la réponse à la thérapie.

Sexe (femme/homme)

31/11

Âge (moyenne, ans ± S.D.)

57 ± 13

Ancienneté de la maladie (moyenne, ans ± S.D.)

5,4 ± 7,2

Nombre de DMARD antérieurs (moyenne ± S.D.)

1,1 ± 1,4

Nombre de résistances antérieures aux DMARD (moyenne ± S.D.)

0,5 ± 0,7

Patients actuellement sous corticoïdes (dose quotidienne moyenne ± S.D.)

17 (8,9 ± 3,8 mg)

Paramètres cliniques DAS44 articulations douloureuses (nombre moyen articulations ± S.D.) DAS44 articulations gonflées (nombre moyen articulations ± S.D.) Évaluation du patient de la douleur (Eva 10 cm) (moyenne mm ± S.D.) Évaluation du patient de l’activité de la maladie (Eva 10 cm) (moyenne mm ± S.D.) Évaluation du médecin de l’activité de la maladie (Eva 10 cm) (moyenne mm ± S.D.) HAQ (moyenne ± S.D.) Paramètres biochimiques Positivité du facteur rhumatoïde (% positivité) VS (moyenne mm/h ± S.D.) CRP (moyenne mg/dl ± S.D.) Score DAS28 (moyenne ± S.D.)

22 ± 12 8,7 ± 6 55,8 ± 22 65,4 ± 23 49 ± 26 1,56 ± 0,8

71,1 43,9 ± 30 4,5 ± 4,5 6,0 ± 1,2

VS : vitesse de sédimentation ; Eva : échelle visuelle analogique ; CRP : protéine Créactive.

2. Résultats Quarante-deux patients (31 femmes, 11 hommes, moyenne d’âge = 57 ± 13 ans) ont été inclus. Les caractéristiques des patients à l’inclusion sont présentées dans le Tableau 1. La plupart d’entre eux (30 patients) ont pris du MTX par voie orale (dose hebdomadaire moyenne = 13,7 mg ± 1,2), tandis que sulfasalazine, sels d’or et leflunomide étaient respectivement introduits chez huit, trois et un patients. Dix-sept ont été co-traités avec de la prednisone par voie orale (dose quotidienne moyenne = 8,9 mg ± 3,8). Les pourcentages moyens de CMSP exprimant la P-gp et les taux moyens de cytokines sériques sont présentés dans le Tableau 2. Quatre patients ont été exclus : en raison d’effets indésirables, le MTX a été stoppé au bout d’une semaine chez un patient et au bout d’un mois pour un autre ; le troisième patient a été perdu de vue et le quatrième est décédé d’une attaque cardiaque. En conséquence, 38 patients ont été inclus dans l’analyse finale, parmi lesquels 27 étaient traités par MTX (dose hebdomadaire moyenne = 13,7 mg ± 3,2), et 19 présentaient une PR précoce. Lors de l’évaluation finale, une réponse ACR20 à la thérapie a été observée chez 25 d’entre eux (65,8 %). Dans l’ensemble de la population, les variables corrélées à la réponse au traitement au terme des six mois de suivi, avec p ≤ 0,1 en analyse univariée, étaient les suivantes : ancienneté de la maladie, nombre de traitements DMARD antérieurs, concentrations sériques à l’inclusion de IL-1␤, IL-6 et TNF-␣ (Tableau 3). En analyse multivariée, la seule variable reliée à la réponse ultérieure au traitement après six mois de suivi était la concentration à l’inclusion

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Tableau 2 Expression de la résistance multitraitements par les cellules mononucléées du sang périphérique et profil des cytokines à l’inclusion. Expression de la résistance multitraitements par les cellules mononucléées du sang périphérique (moyenne ± S.D.) Pourcentage de cellules CD3+/CD4+ exprimant P-gp Pourcentage de cellules CD3+/CD8+ exprimant P-gp Pourcentage de lymphocytes B exprimant P-gp Pourcentage de monocytes exprimant P-gp

0,6 1,6 0,8 6,8

± ± ± ±

1,5 4,6 2,3 20

Concentration sérique en cytokines (moyenne pc/ml ± S.D.) IL-1␤ IL-6 IL-8 IL-10 IL-12 TNF-␣

206 112 1281 38,7 47 19

± ± ± ± ± ±

94 233 1875 27 28 17

P-gp : glycoprotéine P ; IL-1␤ : interleukine 1 bêta.

de TNF-␣ (moyenne = 30,2 pg/ml ± 18 chez les non-répondeurs versus 11,9 pg/ml ± 11,2 chez les répondeurs). En analyse de courbe ROC, (Fig. 1a), la concentration sérique de base du TNF-␣ qui prédisait avec le plus de précision la réponse au traitement était de 20,1 pg/ml. En utilisant ce seuil, la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positive et négative, pour une réponse ultérieure à la thérapie par DMARD, étaient respectivement de 75 ; 78,9 ; 83,3 et 69,2 %, (aire sous la courbe [AUC] = 80,3 %, IC 95 % = 62,8–97,7 %). Les résultats obtenus dans le sous-groupe traité par MTX étaient semblables à ceux obtenus dans la population totale. En analyse univariée, les variables corrélées à la réponse au MTX après six mois de suivi, avec p ≤ 0,1, étaient l’ancienneté de la maladie, le nombre de DMARD antérieurs, les concentrations sériques de base de IL-1␤ et de TNF-␣ (Tableau 4). En analyse multivariée, la seule variable corrélée était à nouveau la concentration à l’inclusion de TNF-␣ (moyenne = 35 pg/ml ± 16 chez les non-répondeurs versus 12,7 pg/ml ± 11,1 chez les répondeurs) (p = 0,008). La concentration sérique de base du TNF-␣ qui prédisait avec le plus de précision la réponse au traitement était à nouveau de 20,1 pg/ml (Fig. 1b). En utilisant ce seuil, la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positive et négative, pour une réponse ultérieure à la thérapie par MTX, avaient tendance à être plus élevées que celles observées dans le groupe d’étude complet, c’est-à-dire, 88,9 ; 78,6 ; 91,6 et 72,7 %, respectivement (AUC = 87,3 %, IC 95 % = 71,8–100 %). Enfin, dans le sous-groupe PR précoce, la seule variable corrélée à une réponse ultérieure aux DMARD avec p ≤ 0,1 en analyse univariée était la concentration sérique en TNF-␣ à l’inclusion (moyenne = 32,6 pg/ml ± 18 chez les non-répondeurs versus 13 pg/ml ± 12,3 chez les répondeurs, p = 0,016). La concentration sérique en TNF-␣ à l’inclusion qui prédisait avec le plus de précision la réponse au traitement était de 9,3 pg/ml. En utilisant ce seuil, la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positive et négative, pour une réponse ultérieure à la thérapie par DMARD, étaient respectivement de 80 ; 71,4 ; 91 et 50 %, (AUC = 82,9 %, IC 95 % = 63,2–100 %).

Fig. 1. Technique de la courbe ROC pour déterminer le seuil du taux sérique de base de TNF-␣ afin de prédire la réponse (ACR20) aux DMARD, chez des patients PR, avec une sensibilité et une spécificité maximales. a : évaluation sur la population complète. La concentration sérique de base du TNF-␣ qui prédit le plus précisément la réponse au traitement était de 20,1 pg/ml (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative d’une réponse ultérieure à la thérapie par DMARD étaient respectivement de 75 ; 78,9 ; 83,3 et 69,2 %) ; b : évaluation chez les patients traités par méthotrexate. La concentration sérique de base du TNF-␣ qui prédit le plus précisément la réponse au traitement était de 20,1 pg/ml (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative d’une réponse ultérieure à la thérapie par DMARD étaient respectivement de 88,9 ; 78,6 ; 91,6 et 72,7 %) ; c : évaluation chez les patients avec polyarthrite rhumatoïde précoce (ancienneté de moins de trois ans). La concentration sérique de base du TNF-␣ qui prédit le plus précisément la réponse au traitement était de 19,3 pg/ml (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative d’une réponse ultérieure à la thérapie par DMARD étaient respectivement de 80 ; 71,4 ; 91 et 50 %).

Tableau 3 Variables à l’inclusion, corrélées avec la réponse au traitement à six mois (ACR20) avec p ≤ 0,1 en analyse univariée (population complète).

Ancienneté de la maladie (ans) Nombre de DMARD antérieurs Concentration sérique de base en IL-1␤ (pg/ml) Concentration sérique de base en IL-6 (pg/ml) Concentration sérique de base en TNF-␣ (pg/ml) IL-1␤ : interleukine 1 bêta

Non-répondeurs moyenne (S.D.) (n = 13)

Répondeurs moyenne (S.D.) (n = 25)

p

9,4 (10) 1,8 (1,8) 242 (95) 40 (61) 30,2 (18)

3,6 (5,3) 1 (1,3) 184 (88) 157 (288) 11,9 (11,2)

0,083 0,1 0,093 0,074 0,002

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Tableau 4 Variables à l’inclusion, corrélées avec la réponse au traitement à six mois (ACR20) avec p ≤ 0,1 en analyse univariée (sous-groupe de patients traités par méthotrexate).

Ancienneté de la maladie (ans) Nombre de DMARD antérieurs Concentration sérique de base en IL-1␤ Concentration sérique de base en TNF-␣ (pg/ml)

Non-répondeurs m (S.D.) (n = 9)

Répondeurs m (S.D.) (n = 18)

p

10,2 (10) 2,3 (1,8) 250 (83) 35 (16)

3,1 (5,4) 0,9 (1,3) 184 (90) 12,7 (11,1)

0,044 0,03 0,091 0,001

IL-1␤ : interleukine 1 bêta

3. Discussion Dans cette étude, la concentration sérique de TNF-␣ à l’inclusion était corrélée à une réponse ultérieure à la thérapie par DMARD, y compris par MTX. Par ailleurs, les valeurs élevées de sensibilité, spécificité, et les hautes valeurs prédictives des seuils établis pour une réponse à la thérapie suggèrent que le taux de TNF-␣ pourrait être utilisé en pratique clinique comme un facteur prédictif au niveau individuel. La présente étude a été initiée dans les années 1990, ce qui explique les faits suivants : certains biomarqueurs dont on évoque actuellement l’implication dans la PR n’ont pas été évalués, la dose moyenne de MTX était plutôt faible, la réponse a été évaluée au moyen des critères ACR20 plutôt qu’en utilisant la rémission et cela à six mois. Ainsi, ces résultats pourraient être confirmés par d’autres études incluant en particulier des patients traités avec une approche plus « agressive ». La population incluse était hétérogène, notamment en ce qui concerne le DMARD administré ou l’ancienneté de la maladie. L’évaluation de l’échantillon global est intéressante, mais les résultats doivent être interprétés avec prudence. En particulier, dans la présente étude, le MTX a été donné à la plupart des patients, en conséquence il n’était pas possible d’affirmer que la réponse aux autres DMARD peut être prédite en se servant du taux de base du TNF-␣. En outre, ces résultats doivent être confirmés de manière prospective et validés dans d’autres populations. Notre population était hétérogène en termes d’ancienneté de la maladie, et seuls une moitié des patients présentaient un stade précoce de la maladie, soit inférieure à trois ans. On pourrait considérer que le nombre de patients appartenant à ce sous-groupe particulier était trop faible pour permettre de tirer des conclusions définitives. Pourtant, les résultats étaient comparables à ceux observés dans la population entière, ce qui suggère que ce n’est pas une simple coïncidence. La valeur négative prédictive du seuil déterminé était plus basse que celle obtenue dans la population totale. En effet, une valeur prédictive négative de 50 % peut être obtenue en « jouant à pile ou face », donc on ne peut pas la considérer comme satisfaisante. Donc, les présents résultats suggèrent que, chez les patients avec PR précoce, une faible concentration sérique de TNF-␣ à la base peut être utilisée en pratique clinique pour prédire une réponse aux DMARD au niveau individuel, mais non pour prédire une absence de réponse. Un des mécanismes de la résistance aux médicaments dans le cancer est l’augmentation de l’extrusion cellulaire des traitements. Les protéines des membranes cellulaires responsables du flux sortant des médicaments appartiennent à la famille des transporteurs de type ATP-binding cassette (ABC) [26]. Ces protéines incluent la P-gp (également appelée ABCB1) et les protéines associées à une résistance multitraitements (MRPs). Une augmentation du nombre de lymphocytes du sang périphérique accompagnée d’une forte activité P-gp a été rapportée chez des patients PR comparés à des témoins, tout comme chez des patients avec PR réfractaire comparés avec PR non réfractaires [27]. Le pourcentage initial de cellules exprimant la P-gp dans les cellules T CD4+ était plus élevé chez les non-répondeurs à la bucillamine ou sulfasalazine que chez les répondeurs [28]. Le taux de P-gp des cellules CD4+ et CD 19+ était

plus élevé chez les patients PR avec une activité sévère de la maladie comparé à celui observé chez les patients avec une activité de la maladie faible ou modérée [29]. Les résultats de la présente étude sont décevants dans la mesure où aucune corrélation n’a été trouvée entre l’expression initiale de P-gp dans les CMSP et la réponse au traitement. Cependant, l’analyse ne séparait pas les cellules T Th1 et Th2. En outre, la plupart des patients étaient traités par MTX, alors que les relations entre MTX et P-gp sont controversées [29,30]. Ainsi, des études supplémentaires évaluant la famille entière des transporteurs ABC, et incluant plus de patients traités par DMARD autres que le MTX, sont nécessaires. Plusieurs études ont évalué la contribution des cytokines à la prédiction de la réponse au traitement chez les patients PR. Une corrélation négative entre le pourcentage de cellules T CD4+ positives pour IL-4 avant le traitement par MTX et l’activité de la maladie après six à neuf mois a été rapportée [31]. Lors d’une étude évaluant 14 patients traités par hydroxychloroquine, les répondeurs ultérieurs avaient des taux sériques de base en CD30 plus élevés que les non-répondeurs [32]. La libération d’IL-10 par les PBMC était légèrement plus élevée chez les non-répondeurs comparés aux répondeurs [33]. La sécrétion spontanée de cytokine par des PBMC en culture, prétraitement, a été évaluée chez 50 patients avant l’introduction de MTX [34]. Un ratio de IL-1ra/IL-1 supérieur à 100 présentait des valeurs prédictives positive et négative d’une bonne réponse de respectivement 94 et 91 %. Prétraitement, de forts taux de sTNF-p75 circulant étaient associés à une meilleure réponse au traitement, tandis que les taux sériques circulants de IL-1ra et sTNF-p55 ne différaient pas entre les groupes. Contrairement à la présente étude, les taux sériques circulants prétraitement de IL-1␤ et TNF-␣ ne prédisaient pas la réponse au traitement. Cependant, de tels taux étaient indétectables, ce qui pourrait s’expliquer, au moins pour le TNF-␣, par la limite de détection plus faible de la technique utilisée. Récemment, il a été rapporté qu’une réponse clinique satisfaisante à l’infliximab était associée à des niveaux élevés de bioactivité du TNF-␣ circulant, mais pas avec les taux circulants de protéine TNF-␣ [35]. La population étudiée était différente de celle-ci : on peut supposer que, puisque traités par infliximab, la plupart des patients inclus dans l’étude de Marotte’s étaient résistants à la thérapie classique par DMARD et donc ne correspondaient pas à ceux inclus dans le travail actuel (ou correspondaient aux sous-groupe non répondeurs). Il serait intéressant, cependant, d’évaluer la bioactivité du TNF-␣ circulant en tant que facteur prédictif de l’efficacité des DMARD classiques. Enfin, il est intéressant de souligner que, dans une étude récente, un traitement cliniquement efficace était associé à une augmentation marquée des taux sériques de base du TNF-␣ [36]. Bien d’autres facteurs prédictifs de la réponse au traitement dans la PR ont déjà été étudiés [11–23]. Récemment, il a été suggéré que l’excrétion urinaire de 7-OH-MTX et l’ampleur du catabolisme du MTX vers 7-OH-MTX était reliée à l’efficacité du MTX [37], ou que l’ancienneté des symptômes à l’inclusion et l’absence d’autoanticorps était associées à une rémission prolongée sans DMARD [38]. Cependant, les résultats sont contradictoires et/ou, puisqu’une corrélation au niveau d’une population n’implique pas une prédiction au niveau individuel, leur utilité en pratique cli-

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nique reste contestable, comme l’a souligné une étude récente qui a suggéré que les facteurs cliniques et biologiques (VS, CRP, épitopes communs), même en association, sont relativement faibles en ce qui concerne la prédiction d’une réponse au traitement par MTX [39]. Ainsi, Wessels et al. ont récemment essayé de développer un modèle clinique pharmacogénétique prédictif [40]. Le modèle défini incluait le sexe, le statut du FR, le statut de fumeur, le DAS à l’inclusion, et quatre polymorphismes dans les gènes des enzymes adénosine monophosphate déaminase, aminoimidazole carboxamide ribonucléotide transformylase, inosine triphosphate pyrophosphatase, et méthylènetétrahydrofolate déshydrogénase. Des scores inférieurs ou égaux à 3,5 sur un système de scoring de 0 à 11,5 ont un taux de vrais-positifs de 95 %, et des scores supérieurs ou égaux à 6 ont un taux de faux-négatifs de 86 %. Cela pourrait être intéressant de comparer la performance de ce modèle par rapport à celle de la concentration sérique de base de TNF-␣, particulièrement pour évaluer si l’inclusion des taux sériques de TNF-␣ pourrait améliorer la performance du score de Wessels et al. En conclusion, dans ce travail, la concentration sérique de TNF␣ était corrélée à une réponse ultérieure aux DMARD. D’autres études sont nécessaires pour une confirmation de ce résultat et évaluer si de tels biomarqueurs pourraient être utilisés pour prédire la réponse aux DMARD au niveau individuel. Conflits d’intérêt Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt. Remerciements Cette étude a rec¸u le soutien du groupe d’étude Réseau Rhumato. Références [1] O’Dell JR, Haire CE, Erikson N, et al. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J Med 1996;334:1287–91. [2] Mottonen R, Hannonen P, Leirisalo-Repo M, et al. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. Lancet 1999;353:1568–73. [3] Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, et al. Randomised comparison of stepdown prednisolone, methotrexate and sulfasalazine with sulfasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:309–18. [4] O’Dell JR. Treating rheumatoid arthritis early: a window of opportunity? Arthritis Rheum 2002;46:283–5. [5] Landewé RBM, Boers M, Verhoeven AC, et al. COBRA combination therapy in patients with early rheumatoid arthritis. Long-term structural benefits of a brief intervention. Arthritis Rheum 2002;46:347–56. [6] Genovese MC, Bathon JM, Martin RW, et al. Etanercept versus methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis: 2-year radiographic and clinical outcome. Arthritis Rheum 2002;46:1443–50. [7] St Clair EW, van der Heijde DM, Smolen JS, et al. Combination of infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2004;50:3432–43. [8] Goekoop-Ruiterman YP, de Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. Comparison of treatment strategies in early rheumatoid arthritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:406–15. [9] Combe B. Should patients with recent-onset polyarthritis receive aggressive treatment? Joint Bone Spine 2004;71:475–80. [10] Gossec L, Dougados M, Goupille P, et al. Prognostic factors for remission in early rheumatoid arthritis: a multiparameter prospective study. Ann Rheum Dis 2004;63:675–80. [11] Verstappen SM, van Albada-Kuipers GA, Bijlsma JW, et al. Utrecht Rheumatoid Arthritis Cohort Study Group (SRU): a good response to early DMARD treatment of patients with rheumatoid arthritis in the first year predicts remission during follow up. Ann Rheum Dis 2005;64:38–43. [12] Smolen JS, Sokka T, Pincus T, et al. A proposed treatment algorithm for rheumatoid arthritis: aggressive therapy, methotrexate, and quantitative measures. Clin Exp Rheumatol 2003;21(Suppl. 31):S209–10. [13] Hider SL, Buckley C, Silman AJ, et al. Factors influencing response to disease modifying antirheumatic drugs in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005;32:11–6. [14] Anderson JJ, Wells G, Verhoeven AC, et al. Factors predicting response to treatment in rheumatoid arthritis: the importance of disease duration. Arthritis Rheum 2000;43:22–9.

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