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Prédiction du mouvement lors de la stimulation chirurgicale par la réponse pupillaire à un prétest nociceptif
A36
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A35–A41
R050
Pre´diction du mouvement lors de la stimulation chirurgicale par la re´ponse pupillaire a` un pre´test nociceptif M. Paule 1, N. Grillot 1, F. Servin 1, L. Guezouli 1, B. Wachowska 1, I. Balcan 1, O. Goncalves 1, P. Montravers 1, D. Longrois 1, J. Guglielminotti 1,2,* 1 Anesthe´sie, Hoˆpital Bichat 2 IAME UMR 1137, Inserm, Paris, France *Auteur correspondant. Introduction L’estimation de la balance nociception/anti-nociception (BNAN) pendant l’anesthe´sie ge´ne´rale et l’adaptation de la concentration du morphinique reposent sur la mesure des variations de pression arte´rielle (PA), de fre´quence cardiaque (FC), voire la survenue d’un e´veil sur l’EEG cortical ou d’un mouvement du patient. La mesure du diame`tre pupillaire (DP) en re´ponse a` un stimulus nociceptif a e´te´ propose´e comme mesure de la BNAN. La variation de DP est un marqueur plus sensible que celle de PA et de FC au cours d’un stimulus chirurgical [1]. Par ailleurs, il existe une relation pre´dictible entre la variation de DP a` un stimulus nociceptif standardise´ et la concentration de morphinique [2]. Cependant, l’ensemble de ces mesures fournit une information a posteriori, apre`s le de´but de la chirurgie. L’e´tude de la re´ponse du DP en re´ponse a` un pre´test nociceptif pourrait permettre de pre´dire la survenue d’un mouvement lors la stimulation chirurgicale. Les objectifs de cette e´tude ont donc e´te´ de (1) de´terminer la capacite´ du DP en re´ponse a` un pre´test nociceptif a` discriminer le mouvement lors de la stimulation chirurgicale et (2) de´terminer la valeur du DP lors du pre´test associe´e a` une absence de mouvement chez 50 et 90 % des patients. Mate´riel et me´thodes Apre`s accord du CPP IDF1 et consentement e´claire´, 80 patientes be´ne´ficiant d’une aspiration ute´rine ont e´te´ incluses. L’anesthe´sie e´tait re´alise´e en mode AIVOC avec propofol (concentration au site effet ou Ce de 4 mg/mL ; mode`le de Shnider) et re´mifentanil (mode`le de Minto) avec Ce randomise´e pour 0, 1, 3 ou 5 ng/mL. Apre`s obtention des Ce de propofol et de remifentanil, un pre´test nociceptif (te´tanos e´lectrique de 60 mA pendant 5 secondes sur le nerf me´dian) e´tait applique´. La variation de PA, de FC, de l’index bispectral (BIS) et du DP au cours du pre´test e´tait mesure´e. La survenue d’un mouvement pendant la stimulation chirurgicale (dilatation du col cervical) e´tait recueillie par un observateur inde´pendant. La capacite´ des variations de PA, FC, BIS et DP pendant le pre´test a` discriminer le mouvement pendant la stimulation chirurgicale e´tait mesure´e par l’AUC d’une courbe ROC. La variation de DP pre´disant l’absence de mouvement chez 50 % (DP50) et 90 % (DP90) des patients e´tait calcule´e avec un mode`le de re´gression logistique. Re´sultats Parmi les patientes, 76 ont pu eˆtre analyse´es (aˆge et IMC moyens de 28 ans et 23 kg/m2). Le de´lai moyen entre le de´but de la perfusion et le pre´test e´tait de 11 minutes et entre le pre´test et la chirurgie de 11 minutes. Aussi, 21 patientes ont pre´sente´ un mouvement lors de l’incision (27,6 %). L’AUC pour la variation de la PA systolique e´tait de 0,65 [intervalle de confiance a` 95 % : 0,50– 0,79], pour la FC de 0,64 [IC95 : 0,48–0,80], pour le BIS de 0,69 [IC95 : 0,56–0,83] et pour DP de 0,83 [IC95 : 0,74–0,92]. La DP50 e´tait de 51 % [IC95 : 33–107] et la DP90 de 10 % [IC95 : 5–20] (Fig. 1). Discussion L’e´tude du DP en re´ponse a` un pre´test nociceptif permet de pre´dire la survenue d’un mouvement pendant la chirurgie et permettrait d’adapter la concentration de morphinique sur des bases plus objectives.
Fig. 1 Relation entre la variation de DP pendant le pre´test nociceptif et la probabilite´ de mouvement lors du stimulus chirurgical. La ligne pleine repre´sente la probabilite´ de mouvement et les 2 les lignes pointille´es son IC95. Les 2 carre´s indiquent la DP50 et la DP90 avec leurs IC95. Les points repre´sentent les patients qui ont bouge´ (probabilte´ de mouvement = 1) et les patients qui n’ont pas bouge´ (probabilite´ de mouvement = 0). De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Br J Anaesth 2006;96:614–9. [2] Br J Anaesth 2003;91:347–52. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.064 R051
Inte´reˆt de la variabilite´ instantane´e du diame`tre pupillaire pour l’e´valuation de la douleur en postope´ratoire chez des patients conscients M.-C. Vogler 1,*, M. Courbon 2, D. Zantour 1, D. Charier 1, S. Molliex 1 1 De´partement d’Anesthe´sie-Re´animation, CHU 2 Faculte´ de Me´decine, Universite´ Jean-Monnet, Saint-E´tienne, France *Auteur correspondant. Introduction Le diame`tre pupillaire (DP) varie sous la double influence des syste`mes sympathique (S), dilatateur de la pupille, et parasympathique (pS), irido-constricteur. Il diminue en re´ponse a` un flash lumineux de manie`re re´flexe, appele´ re´flexe photomoteur (RPM), me´die´ par le pS. Si l’on exerce un stimulus douloureux, la diminution re´flexe du DP induite par la lumie`re est inhibe´e pendant la stimulation nociceptive, et cet effet est bloque´ par les morphiniques [1]. L’abolition du RPM pourrait ainsi constituer une mesure objective de l’efficacite´ de l’analge´sie chez les patients non communicants. Il existe d’autre part des fluctuations permanentes du DP, dues aux interactions constantes entre les syste`mes S et pS.
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 33S (2014) A35–A41
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Pre´diction du mouvement lors de la stimulation chirurgicale par la re´ponse pupillaire a` un pre´test nociceptif M. Paule 1, N. Grillot 1, F. Servin 1, L. Guezouli 1, B. Wachowska 1, I. Balcan 1, O. Goncalves 1, P. Montravers 1, D. Longrois 1, J. Guglielminotti 1,2,* 1 Anesthe´sie, Hoˆpital Bichat 2 IAME UMR 1137, Inserm, Paris, France *Auteur correspondant. Introduction L’estimation de la balance nociception/anti-nociception (BNAN) pendant l’anesthe´sie ge´ne´rale et l’adaptation de la concentration du morphinique reposent sur la mesure des variations de pression arte´rielle (PA), de fre´quence cardiaque (FC), voire la survenue d’un e´veil sur l’EEG cortical ou d’un mouvement du patient. La mesure du diame`tre pupillaire (DP) en re´ponse a` un stimulus nociceptif a e´te´ propose´e comme mesure de la BNAN. La variation de DP est un marqueur plus sensible que celle de PA et de FC au cours d’un stimulus chirurgical [1]. Par ailleurs, il existe une relation pre´dictible entre la variation de DP a` un stimulus nociceptif standardise´ et la concentration de morphinique [2]. Cependant, l’ensemble de ces mesures fournit une information a posteriori, apre`s le de´but de la chirurgie. L’e´tude de la re´ponse du DP en re´ponse a` un pre´test nociceptif pourrait permettre de pre´dire la survenue d’un mouvement lors la stimulation chirurgicale. Les objectifs de cette e´tude ont donc e´te´ de (1) de´terminer la capacite´ du DP en re´ponse a` un pre´test nociceptif a` discriminer le mouvement lors de la stimulation chirurgicale et (2) de´terminer la valeur du DP lors du pre´test associe´e a` une absence de mouvement chez 50 et 90 % des patients. Mate´riel et me´thodes Apre`s accord du CPP IDF1 et consentement e´claire´, 80 patientes be´ne´ficiant d’une aspiration ute´rine ont e´te´ incluses. L’anesthe´sie e´tait re´alise´e en mode AIVOC avec propofol (concentration au site effet ou Ce de 4 mg/mL ; mode`le de Shnider) et re´mifentanil (mode`le de Minto) avec Ce randomise´e pour 0, 1, 3 ou 5 ng/mL. Apre`s obtention des Ce de propofol et de remifentanil, un pre´test nociceptif (te´tanos e´lectrique de 60 mA pendant 5 secondes sur le nerf me´dian) e´tait applique´. La variation de PA, de FC, de l’index bispectral (BIS) et du DP au cours du pre´test e´tait mesure´e. La survenue d’un mouvement pendant la stimulation chirurgicale (dilatation du col cervical) e´tait recueillie par un observateur inde´pendant. La capacite´ des variations de PA, FC, BIS et DP pendant le pre´test a` discriminer le mouvement pendant la stimulation chirurgicale e´tait mesure´e par l’AUC d’une courbe ROC. La variation de DP pre´disant l’absence de mouvement chez 50 % (DP50) et 90 % (DP90) des patients e´tait calcule´e avec un mode`le de re´gression logistique. Re´sultats Parmi les patientes, 76 ont pu eˆtre analyse´es (aˆge et IMC moyens de 28 ans et 23 kg/m2). Le de´lai moyen entre le de´but de la perfusion et le pre´test e´tait de 11 minutes et entre le pre´test et la chirurgie de 11 minutes. Aussi, 21 patientes ont pre´sente´ un mouvement lors de l’incision (27,6 %). L’AUC pour la variation de la PA systolique e´tait de 0,65 [intervalle de confiance a` 95 % : 0,50– 0,79], pour la FC de 0,64 [IC95 : 0,48–0,80], pour le BIS de 0,69 [IC95 : 0,56–0,83] et pour DP de 0,83 [IC95 : 0,74–0,92]. La DP50 e´tait de 51 % [IC95 : 33–107] et la DP90 de 10 % [IC95 : 5–20] (Fig. 1). Discussion L’e´tude du DP en re´ponse a` un pre´test nociceptif permet de pre´dire la survenue d’un mouvement pendant la chirurgie et permettrait d’adapter la concentration de morphinique sur des bases plus objectives.
Fig. 1 Relation entre la variation de DP pendant le pre´test nociceptif et la probabilite´ de mouvement lors du stimulus chirurgical. La ligne pleine repre´sente la probabilite´ de mouvement et les 2 les lignes pointille´es son IC95. Les 2 carre´s indiquent la DP50 et la DP90 avec leurs IC95. Les points repre´sentent les patients qui ont bouge´ (probabilte´ de mouvement = 1) et les patients qui n’ont pas bouge´ (probabilite´ de mouvement = 0). De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Br J Anaesth 2006;96:614–9. [2] Br J Anaesth 2003;91:347–52. http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.07.064 R051
Inte´reˆt de la variabilite´ instantane´e du diame`tre pupillaire pour l’e´valuation de la douleur en postope´ratoire chez des patients conscients M.-C. Vogler 1,*, M. Courbon 2, D. Zantour 1, D. Charier 1, S. Molliex 1 1 De´partement d’Anesthe´sie-Re´animation, CHU 2 Faculte´ de Me´decine, Universite´ Jean-Monnet, Saint-E´tienne, France *Auteur correspondant. Introduction Le diame`tre pupillaire (DP) varie sous la double influence des syste`mes sympathique (S), dilatateur de la pupille, et parasympathique (pS), irido-constricteur. Il diminue en re´ponse a` un flash lumineux de manie`re re´flexe, appele´ re´flexe photomoteur (RPM), me´die´ par le pS. Si l’on exerce un stimulus douloureux, la diminution re´flexe du DP induite par la lumie`re est inhibe´e pendant la stimulation nociceptive, et cet effet est bloque´ par les morphiniques [1]. L’abolition du RPM pourrait ainsi constituer une mesure objective de l’efficacite´ de l’analge´sie chez les patients non communicants. Il existe d’autre part des fluctuations permanentes du DP, dues aux interactions constantes entre les syste`mes S et pS.