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Predictores electrocardiográficos y ecocardiográficos de fibrilación auricular en pacientes hipertensos
Hipertens Riesgo Vasc. 2013;30(1):12---17
www.elsevier.es/hipertension
ORIGINAL
Predictores electrocardiográficos y ecocardiográficos de fibrilación auricular en pacientes hipertensos P. Blanch Gracia a,∗ , R. Freixa Pamias a , P. Codinach Huix a , M. Martin Baranera b y P. Armario García c a
Servicio de Cardiología, Consorci Sanitari Integral, Barcelona, Espa˜ na Unidad de Epidemiología Clínica, Consorci Sanitari Integral, Barcelona, Espa˜ na c Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular, Consorci Sanitari Integral, Barcelona, Espa˜ na b
Recibido el 18 de julio de 2012; aceptado el 15 de noviembre de 2012 Disponible en Internet el 16 de enero de 2013
PALABRAS CLAVE Fibrilación auricular; Hipertensión arterial sistémica; Factores de riesgo
∗
Resumen Introducción y objetivo: La aparición de fibrilación auricular en pacientes hipertensos se asocia a una alta incidencia de complicaciones cardiovasculares. Se evalúan los parámetros clínicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos predictores de fibrilación auricular en pacientes hipertensos. Pacientes y métodos: Se analizó retrospectivamente a 183 pacientes hipertensos sin historia de fibrilación auricular atendidos en la Consulta de Hipertensión. Resultados: Después de un seguimiento medio de 4 ± 2,2 a˜ nos, 23 pacientes (12,5%) presentaron fibrilación auricular. Los pacientes con fibrilación auricular durante el seguimiento presentaron mayor edad (74,6 vs 62,7 a˜ nos; p < 0,0005), mayor tasa de obesidad (60,8 vs 38,5%; p = 0,049), mayor tasa de enfermedad cardiovascular establecida (52 vs 28%; p = 0,025), menor tasa de pacientes dipper (41 vs 59%; p = 0,014), mayor tama˜ no de aurícula izquierda (48,7 vs 38,2 mm; p < 0,0005), mayor masa de ventrículo izquierdo (324 vs 266 g; p = 0,014), menor fracción de eyección (62,6 vs 69,7%; p = 0,002), mayor tasa de insuficiencia mitral (82 vs 51,7%; p = 0,008), una mayor tasa de pacientes con criterios de hipertrofia ventricular izquierda (21,7 vs 7,4%; p = 0,026) y mayor presencia de extrasistolia supraventricular (23,5 vs 6,1%; p = 0,044). No hubo diferencias en ningún otro parámetro electrocardiográfico analizado: duración, amplitud, dispersión y eje de la onda P; intervalo PR; duración QRS y frecuencia cardiaca basal. Únicamente la edad (OR 1,06) y la dilatación de AI (OR 1,22) fueron factores significativos predictores independientes en al análisis multivariado. Conclusión: En nuestra población de pacientes hipertensos, la edad y el diámetro de la AI son factores predictores para la aparición de fibrilación auricular. © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (P. Blanch Gracia).
1889-1837/$ – see front matter © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2012.11.001
Predictores electrocardiográficos y ecocardiográficos de fibrilación auricular en pacientes hipertensos
KEYWORDS Atrial fibrillation; Systemic arterial hypertension; Risk factors
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Electrocardiographic and echocardiographic predictors of atrial fibrillation in hypertensive patients Abstract Introduction and objective: Appearance of atrial fibrillation in hypertensive patients is associated with a high incidence of cardiovascular complications. Clinical, electrocardiographic and echocardiographic parameters, predictors of atrial fibrillation in hypertensive patients, have been evaluated. Patients and methods: A total of 183 hypertensive patients with no history of atrial fibrillation who were seen in the Hypertension Medical Office were analyzed retrospectively. Results: After a mean follow-up of 4 ± 2.2 years, 23 patients (12.5%) developed atrial fibrillation. Patients with atrial fibrillation during follow-up were older (74.6 years vs. 62.7 years, p<.0005), had a higher rate of obesity (60.8% vs 38.5%, p =.049), higher rate of established cardiovascular disease (52% vs 28%, p =.025), lower rate of dipper patients (41% vs 59%, p =.014), larger left atrium (48.7 mm vs 38.2 mm, p <.0005), larger left ventricular mass (324 g vs 266 g, p =.014), lower ejection fraction (62.6% vs 69.7%, p =.002), higher rate of mitral insufficiency (82% vs 51.7%, p =.008), higher rate of patients with left ventricular hypertrophy criteria (21.7% vs 7.4%, p =.026), and greater presence of supraventricular extrasystoles (23.5% vs 6.1%, p =.044). There were no differences in any of the other electrocardiographic parameter analyzed, that is in duration, amplitude, dispersion and P wave axis, PR interval, QRS duration and baseline heart rate. Only age (OR 1.06) and dilated LA (OR 1.22) were independent significant predictors in the multivariate analysis. Conclusion: In our population of hypertensive patients, age and left atrium diameter are predictors of the onset of atrial fibrillation. © 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente y está relacionada con las enfermedades cardiovasculares más comunes. Está presente en el 1-2% de la población en general. Más de 6 millones de europeos padecen FA, y su prevalencia se estima, por lo menos, en el doble en los próximos 50 a˜ nos1 . El papel de la hipertensión arterial (HTA) como factor de riesgo de FA es conocido desde hace tiempo, pero no ha sido analizado en profundidad. La HTA, debido a su alta prevalencia, se asocia a la FA más que ningún otro factor de riesgo. En el estudio Cardiotens realizado en pacientes que acuden a consulta de Atención Primaria, el 66% de los pacientes con FA tenían antecedentes de HTA2 . El riesgo de FA en hipertensos respecto a sujetos normotensos es 1,9 veces mayor según el estudio Framingham3 y 1,4 veces mayor en el estudio Manitoba4 . La incidencia de ambas enfermedades aumenta con la edad avanzada y son responsables de una considerable morbimortalidad. Aunque la relación entre las 2 condiciones se sabe desde hace tiempo, el tratamiento de la HTA no está actualmente considerado en el manejo clínico de la FA. La HTA está asociada con hipertrofia ventricular izquierda (HVI), deterioro de llenado ventricular, aumento de relación onda A/E del flujo transmitral y disminución de la velocidad de conducción auricular. Estos cambios en la estructura cardiaca y la fisiología favorecen el desarrollo de la FA y aumentan el riesgo de complicaciones tromboembólicas. En los pacientes con HTA, el tratamiento intenso puede invertir los cambios estructurales en el corazón, reducir las complicaciones tromboembólicas y retardar o prevenir la aparición de FA1,5 .
Los principales factores de riesgo para la FA son la edad, sexo masculino, HTA, tirotoxicosis, consumo de tabaco, diabetes, HVI, aumento de la aurícula izquierda (AI), enfermedad valvular o coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva y accidente cerebrovascular. En el estudio Framingham, la hipertensión y la diabetes fueron los únicos factores de riesgo cardiovascular con valor predictivo para FA tras ajustar para edad y otras condiciones predisponentes. La dilatación de la AI fue también un precursor de FA3 . Entre los procesos electrofisiológicos que acontecen en una AI dilatada están el acortamiento del período refractario y la prolongación del tiempo de conducción, alteraciones que pueden favorecer el desarrollo de vías de «reentrada» que pueden perpetuar la FA. También se ha observado el papel de la masa del VI como un predictor independiente de FA en pacientes con HTA no complicada1 . En el presente estudio hemos analizado retrospectivamente los parámetros clínicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos en la predicción de FA de una población de pacientes hipertensos atendidos en la Consulta de Hipertensión. Este escenario no se ha estudiado extensamente en nuestro país. Creemos que es destacable el seguimiento medio y el número de pacientes globales; esta última variable similar a la de otros estudios de la literatura.
Métodos Se realizó un análisis retrospectivo de 183 pacientes hipertensos sin historia de FA atendidos de forma ambulatoria en la Consulta de Hipertensión durante el periodo 2001-2008. Eran pacientes fundamentalmente derivados, una vez dados
14 de alta del Servicio de Urgencias, o enviados desde otras especialidades (Neurología, Cardiología, Vascular, etc.) para el tratamiento y control de la HTA. Para ser incluidos debían haber acudido a una primera visita en la Consulta de Hipertensión y tener al menos un a˜ no de seguimiento en la misma. El análisis se basó en: - Los datos clínicos recogidos en la historia clínica. - Datos electrocardiográficos (ECG cuando el paciente está en ritmo sinusal): registro estándar de 12 derivaciones a 25 mm/s (calibración 1-mV/cm). Para el diagnóstico electrocardiográfico de la HVI se utilizaron los criterios de Cornell6 o Sokolow-Lyon7 . Asimismo, se analizó la presencia de extrasistolia supraventricular, duración de la onda P, amplitud de la onda P, dispersión de la onda P, eje de la onda P, intervalo PR, duración QRS, frecuencia cardiaca basal. - Parámetros de ecocardiograma-doppler: la masa del ventrículo izquierdo (VI) se calculó de acuerdo con la fórmula de Devereux8 , corregida por la altura en metros. El patrón de llenado diastólico del VI fue registrado en la posición apical de los sujetos en decúbito lateral izquierdo durante la apnea espiratoria, con el volumen de muestra entre puntas de las valvas mitrales. La velocidad pico de llenado rápido precoz (onda E) y la velocidad pico de llenado auricular (onda A) fueron grabados y se calculó la relación E/A. También se determinó el tama˜ no de AI en modo M por plano parasternal longitudinal, la fracción de eyección y la presencia o no de insuficiencia mitral.
Análisis estadístico Se realizó el análisis estadístico con el programa SPSSwin. Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar y las variables cualitativas como proporciones (porcentajes). La comparación entre 2 medias se realizó con el test de la t de Student y la comparación entre proporciones mediante el test de la 2 . Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Se llevó a cabo el análisis univariado con las variables consideradas y el análisis multivariado se realizó mediante regresión logística. El método de inclusión de variables en la regresión logística fue la inclusión por pasos, forward condicional. En el análisis de regresión logística se incluyeron, en principio, aquellas variables que eran clínicamente relevantes o estadísticamente diferentes entre los 2 grupos en el análisis bivariable; más tarde se eliminaron del modelo definitivo las que perdían la significación estadística al ajustarlas por el resto.
Resultados Después de un seguimiento medio de 4 ± 2,2 a˜ nos, 23 pacientes (12,5%) presentaron FA, la cual fue permanente. La tasa de incidencia anual de aparición de FA fue de 3,1%. Los parámetros clínicos, parámetros ECG y datos de ecocardiograma-doppler, de los 2 grupos de estudio (pacientes sin FA y con FA durante el seguimiento) se exponen en las tablas 1---4.
P. Blanch Gracia et al Tabla 1
Parámetros clínicos
n Edad Sexo masculino (%) Obesidad (%) Diabetes (%) Microalbúmina (%) Enf. cardiovascular establecida (%) Vasculocerebra (%)l Cardiaca (%) Tratamiento antihipertensivo (%)
FA
No FA
23 74 45 60 12 9 52 30 34 95
160 62a 40 38a 19 17 28a 13a 12a 95
FA: pacientes que presentaron fibrilación auricular; No FA: pacientes que no presentaron fibrilación auricular. a p < 0,05.
Tabla 2 Parámetros clínicos en la monitorización de PA de 24 h con tratamiento antihipertensivo
PAS 24 h PAD 24 h PAS día PAD día PAS noche PAD noche PP Dipper
FA
No FA
131 76 135 78 124 71 57 41%
130 75 134 79 120 68 53 59%a
FA: pacientes que presentaron fibrilación auricular; No FA: pacientes que no presentaron fibrilación auricular; PAD: presión arterial diastólica (mm Hg); PAS: presión arterial sistólica (mm Hg); PP: presión del pulso (mm Hg). a p = 0,014.
Los pacientes con FA durante el seguimiento presentaron mayor edad (74,6 vs 62,7 a˜ nos; p < 0,0005), mayor tasa de obesidad (60,8 vs 38,5%; p = 0,049), mayor tasa de enfermedad cardiovascular establecida (52 vs 28%; p = 0,025), mayor tama˜ no de AI (48,7 vs 38,2 mm; p < 0,0005), mayor masa de VI (324 vs 266 g; p = 0,014), menor fracción de eyección (62,6 vs 69,7%; p = 0,002), mayor tasa de insuficiencia mitral
Tabla 3
Parámetros electrocardiográficos
Duración de onda P (ms) Amplitud de onda P (ms) Dispersión de onda P (ms) Eje de onda P (◦ ) Intervalo de PR (ms) F.C. basal (lpm) Duración QRS Criterios de hipertrofia de VI (%) Extrasistolia supraventricular
FA
No FA
108 1 19 51 185 68 88,9 21,7 23
105 1,1 18,4 45 169 72 88 7,4a 6a
FA: pacientes que presentaron fibrilación auricular; lpm: latidos por minuto; ms: milisegundos; No FA: pacientes que no presentaron fibrilación auricular. a p < 0,05.
Predictores electrocardiográficos y ecocardiográficos de fibrilación auricular en pacientes hipertensos Tabla 4
Parámetros de ecocardiograma-doppler
DTD (mm) DTS (mm) TIV (mm) PP (mm) A.I. (mm) F.E. (%) IMVI (g/m2 ) Masa VI (g) I. mitral (%) Índice E/A
FA
No FA
50 32 14 11 48,7 62 168 324 82 0,7
48 31 13 11 38,2a 69a 139 266a 51a 0,9
AI: aurícula izquierda; DTD: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; DTS: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; FA: pacientes que presentaron fibrilación auricular; IMVI: índice de masa ventrículo izquierdo; I. mitral: insuficiencia mitral; Índice E/A: relación onda E y onda A del flujo transmitral; No FA: pacientes que no presentaron fibrilación auricular; PP: pared posterior; TIV: tabique interventricular. a p < 0,05.
Tabla 5 Factores predictores independientes en el análisis multivariado
Edad AI
Significación
OR
IC 95%
0,004 0,0001
1,062 1,22
(1,00-1,1) (1,1-1,35)
AI: aurícula izquierda.
(82 vs 51,7%; p = 0,008) de pacientes con criterios de HVI en ECG (21,7 vs 7,4%; p = 0,026), mayor presencia de extrasistolia supraventricular en ECG (23,5 vs 6,1%; p = 0,044). No hubo diferencias en ningún otro parámetro electrocardiográfico analizado: duración de onda P, amplitud de onda P, dispersión de onda P, eje de onda P, intervalo PR, duración QRS, frecuencia cardiaca basal. Únicamente la edad (OR 1,06) y la dilatación de AI (OR 1,22) fueron factores significativos predictores independientes en al análisis multivariado (tabla 5).
Discusión El factor de riesgo más importante en la población general para desarrollar FA es la HTA. Esta da lugar a la aparición de disfunción ventricular (inicialmente diastólica), que a su vez aumenta las presiones de llenado ventricular y auricular y aumenta el estrés de pared de la AI, con la consiguiente dilatación de esta cavidad. Este estudio muestra que un factor clínico como la edad y otro ecocardiográfico como el diámetro de la AI pueden ser útiles en el seguimiento del paciente hipertenso contribuyendo, de esta forma, a la valoración del riesgo de aparición de FA.
Parámetros clínicos La edad fue un factor predictor independiente para la aparición de FA en nuestro estudio, lo que concuerda con estudios
15
clínicos publicados previamente. Se han descrito en la literatura otros parámetros clínicos predictores. Ciaroni et al.9 examinaron 97 sujetos hipertensos no tratados inicialmente, en 19 de los cuales se desarrolló FA durante un período de seguimiento de 25 meses. Además de la edad, otros predictores independientes de la FA fueron la presión arterial (PA) ambulatoria sistólica diurna y nocturna. Incidiendo en el mismo aspecto, el estudio de Verdechia et al.5 , llevado a cabo en una población mayor (2.482 pacientes), con una duración media del seguimiento de 5,3 a˜ nos (rango 1 a 16), observó un primer episodio de FA que ocurrió en 61 sujetos con una tasa del 0,46%/persona-a˜ no. Hubo diferencias entre los 2 grupos en cuanto a edad, PA sistólica (PAS) en consulta y PAS de 24 h. Las diferencias entre estos 2 trabajos y nuestro estudio podrían estar relacionadas con las características clínicas de los pacientes. Los 2 incluían pacientes no tratados inicialmente (en el nuestro el 95% de los pacientes llevaba tratamiento). En el primer trabajo, la edad media fue de 65 a˜ nos y la PA de 24 h de 156/88 mm Hg, mucho más elevada que en nuestro estudio. En el segundo, los pacientes eran más jóvenes (51 a˜ nos) con una PA de 24 h de 137/87 mm Hg, lo que se acerca más a nuestros valores. También se ha demostrado la relación ente la presión del pulso (PP) y la incidencia de FA. En el estudio Framingham, con 5.331 pacientes, tras 20 a˜ nos de seguimiento, 689 personas desarrollaron FA10 . La probabilidad de desarrollar FA durante el seguimiento fue mayor conforme se incrementaba la PP. Los autores demostraron que la PP fue un factor de riesgo independiente de FA, de modo que, tras el ajuste de otros factores de riesgo clínicos de FA, por cada 20 mm Hg de incremento de la PP el riesgo de FA se elevaba un 24%. Para un determinado valor de la PAS, el riesgo de FA era mayor conforme disminuía la PA diastólica (PAD) (y por tanto aumentaba la PP). La PA media y la PAD aislada no se relacionaron con la incidencia de FA en este estudio. Recientemente se han valorado datos de laboratorio. Badran et al.11 observan que valores elevados de péptido natriurético cerebral (BNP) parecen ser un parámetro útil para identificar a los pacientes en mayor riesgo. El aumento de BNP puede reflejar la disfunción temprana del VI e hipertensión auricular en esta población. Tsioufis et al.12 concluyen que en los sujetos hipertensos la determinación de proteína C reactiva (PCR) se asocia con FA, lo que sugiere una implicación activa de la inflamación en el remodelado auricular electrofisiológico que predispone a la FA.
Parámetros electrocardiográficos Ningún parámetro electrocardiográfico fue predictor independiente de aparición de FA en el presente trabajo. En la literatura se han descrito varios factores predictores, especialmente la dispersión de la onda P. La dispersión de la onda P es la diferencia entre la P máxima y la mínima medida individualmente en cada una de las 12 derivaciones del electrocardiograma de superficie, y esta ha sido descrita recientemente como indicador sugestivo en pacientes adultos con historia de FA paroxística. Varios estudios determinan que la medición de la dispersión de la onda P en ritmo sinusal puede ser una herramienta clínica no invasiva para identificar a pacientes con HTA
16 en riesgo de desarrollar inestabilidad eléctrica auricular y FA12---15 . Ciaroni et al.9 concluyen que fueron predictores independientes de la FA la duración máxima y la dispersión de las ondas P. También se ha observado que los pacientes hipertensos con antecedentes de FA paroxística pueden ser detectados mientras están en ritmo sinusal por la duración de onda P en ECG de se˜ nal promediada16 . La regresión de la hipertrofia ventricular cuantificada por el producto de Cornell electrocardiográfico durante el tratamiento antihipertensivo se asocia con una menor probabilidad de FA de nuevo inicio, independientemente de la reducción de la PA y la modalidad de tratamiento en la HTA esencial. Estos hallazgos sugieren que la terapia antihipertensiva dirigida a la regresión o la prevención de la HVI en el ECG puede reducir la incidencia de FA de nuevo inicio17 .
Parámetros de ecocardiograma-doppler El tama˜ no de la AI es un parámetro predictor independiente de aparición de FA tal como se constata en varios trabajos de la literatura. Las características electrofisiológicas asociadas a la dilatación auricular izquierda incluyen el acortamiento del período refractario y la prolongación del tiempo de conducción. Ambas alteraciones pueden conducir al desarrollo de múltiples frentes de onda «reentrantes» y, posiblemente, a la perpetuación de la FA1 . También se han descrito otros parámetros en el estudio doppler como predictores de FA. En nuestros pacientes no se realizó doppler tisular. En el estudio de Verdechia et al5 , hubo diferencias entre los 2 grupos (con y sin FA) respecto a la masa del VI y al diámetro de la AI, siendo estos parámetros predictores independientes de FA. Con estos datos concluyen que en pacientes hipertensos en ritmo sinusal y sin otras condiciones predisponentes, el riesgo de FA aumenta con la edad y masa del VI. El aumento de tama˜ no de la AI predispone a la cronificación de la FA. En relación con el mismo hecho, la dilatación de la AI fue también un precursor de la FA en el Framingham Heart Study3 . Posteriormente Ma et al.13 concluyen que la dilatación y la depresión de la función de AI pueden ser útiles para identificar pacientes con HTA en riesgo de recurrencia de la FA. El aumento en dimensiones de la AI se asocia con más días de FA y con la progresión de la FA paroxística a persistente en pacientes con HTA18 . La posibilidad de que la disfunción diastólica del VI pueda contribuir a desencadenar FA en pacientes hipertensos sin complicaciones, a través de un aumento de la presión de la AI, es atractiva pero difícil de investigar en los estudios epidemiológicos. Por ejemplo, es bien sabido que el flujo transmitral doppler patrón de velocidad puede estar influido por una serie de condiciones relacionadas con la disfunción diastólica, que incluyen la edad, la frecuencia cardiaca y el llenado del VI. La onda E y la onda A en el flujo transmitral, así como su relación, no predijeron la aparición de FA en el trabajo de Verdechia5 . En un estudio de 20 pacientes con recurrencia de FA fueron más propensos a tener una AI más grande y una peque˜ na onda A después de la cardioversión19 . 11 Badran et al. observan que la FA paroxística se podía predecir en los pacientes hipertensos mientras están en ritmo sinusal con determinados índices doppler: calcularon la ratio
P. Blanch Gracia et al del pico de la onda E con la velocidad del flujo de propagación (E/V [p]), y la ratio de la onda E y la velocidad diastólica precoz del anillo mitral (E/E [a]) obtenidos por doppler tisular en el anillo mitral lateral y septal, y observaron que las ratios E/E (a) y E/V (p) fueron significativamente mayores en pacientes hipertensos con FA paroxística.
Limitaciones Al igual que la mayoría de los estudios observacionales, no fuimos capaces de controlar los cambios ocasionados por el tratamiento farmacológico a lo largo del tiempo de seguimiento sobre los parámetros de estudio. No hemos podido evaluar el impacto de una serie de cambios en la PA arterial y la masa ventricular izquierda en el riesgo posterior de la FA en un número suficiente de sujetos, debido a que la mayoría de los pacientes tienen solo un estudio ecocardiográfico durante el seguimiento.
Conclusión En nuestra población de pacientes hipertensos, la edad y el diámetro de la AI son factores predictores independientes para la aparición de FA.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del Comité de Experimentación Humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Servicio de Cardiología, Consorci Sanitari Integral, Barcelona, Espa˜ na Unidad de Epidemiología Clínica, Consorci Sanitari Integral, Barcelona, Espa˜ na c Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular, Consorci Sanitari Integral, Barcelona, Espa˜ na b
Recibido el 18 de julio de 2012; aceptado el 15 de noviembre de 2012 Disponible en Internet el 16 de enero de 2013
PALABRAS CLAVE Fibrilación auricular; Hipertensión arterial sistémica; Factores de riesgo
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Resumen Introducción y objetivo: La aparición de fibrilación auricular en pacientes hipertensos se asocia a una alta incidencia de complicaciones cardiovasculares. Se evalúan los parámetros clínicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos predictores de fibrilación auricular en pacientes hipertensos. Pacientes y métodos: Se analizó retrospectivamente a 183 pacientes hipertensos sin historia de fibrilación auricular atendidos en la Consulta de Hipertensión. Resultados: Después de un seguimiento medio de 4 ± 2,2 a˜ nos, 23 pacientes (12,5%) presentaron fibrilación auricular. Los pacientes con fibrilación auricular durante el seguimiento presentaron mayor edad (74,6 vs 62,7 a˜ nos; p < 0,0005), mayor tasa de obesidad (60,8 vs 38,5%; p = 0,049), mayor tasa de enfermedad cardiovascular establecida (52 vs 28%; p = 0,025), menor tasa de pacientes dipper (41 vs 59%; p = 0,014), mayor tama˜ no de aurícula izquierda (48,7 vs 38,2 mm; p < 0,0005), mayor masa de ventrículo izquierdo (324 vs 266 g; p = 0,014), menor fracción de eyección (62,6 vs 69,7%; p = 0,002), mayor tasa de insuficiencia mitral (82 vs 51,7%; p = 0,008), una mayor tasa de pacientes con criterios de hipertrofia ventricular izquierda (21,7 vs 7,4%; p = 0,026) y mayor presencia de extrasistolia supraventricular (23,5 vs 6,1%; p = 0,044). No hubo diferencias en ningún otro parámetro electrocardiográfico analizado: duración, amplitud, dispersión y eje de la onda P; intervalo PR; duración QRS y frecuencia cardiaca basal. Únicamente la edad (OR 1,06) y la dilatación de AI (OR 1,22) fueron factores significativos predictores independientes en al análisis multivariado. Conclusión: En nuestra población de pacientes hipertensos, la edad y el diámetro de la AI son factores predictores para la aparición de fibrilación auricular. © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (P. Blanch Gracia).
1889-1837/$ – see front matter © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2012.11.001
Predictores electrocardiográficos y ecocardiográficos de fibrilación auricular en pacientes hipertensos
KEYWORDS Atrial fibrillation; Systemic arterial hypertension; Risk factors
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Electrocardiographic and echocardiographic predictors of atrial fibrillation in hypertensive patients Abstract Introduction and objective: Appearance of atrial fibrillation in hypertensive patients is associated with a high incidence of cardiovascular complications. Clinical, electrocardiographic and echocardiographic parameters, predictors of atrial fibrillation in hypertensive patients, have been evaluated. Patients and methods: A total of 183 hypertensive patients with no history of atrial fibrillation who were seen in the Hypertension Medical Office were analyzed retrospectively. Results: After a mean follow-up of 4 ± 2.2 years, 23 patients (12.5%) developed atrial fibrillation. Patients with atrial fibrillation during follow-up were older (74.6 years vs. 62.7 years, p<.0005), had a higher rate of obesity (60.8% vs 38.5%, p =.049), higher rate of established cardiovascular disease (52% vs 28%, p =.025), lower rate of dipper patients (41% vs 59%, p =.014), larger left atrium (48.7 mm vs 38.2 mm, p <.0005), larger left ventricular mass (324 g vs 266 g, p =.014), lower ejection fraction (62.6% vs 69.7%, p =.002), higher rate of mitral insufficiency (82% vs 51.7%, p =.008), higher rate of patients with left ventricular hypertrophy criteria (21.7% vs 7.4%, p =.026), and greater presence of supraventricular extrasystoles (23.5% vs 6.1%, p =.044). There were no differences in any of the other electrocardiographic parameter analyzed, that is in duration, amplitude, dispersion and P wave axis, PR interval, QRS duration and baseline heart rate. Only age (OR 1.06) and dilated LA (OR 1.22) were independent significant predictors in the multivariate analysis. Conclusion: In our population of hypertensive patients, age and left atrium diameter are predictors of the onset of atrial fibrillation. © 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente y está relacionada con las enfermedades cardiovasculares más comunes. Está presente en el 1-2% de la población en general. Más de 6 millones de europeos padecen FA, y su prevalencia se estima, por lo menos, en el doble en los próximos 50 a˜ nos1 . El papel de la hipertensión arterial (HTA) como factor de riesgo de FA es conocido desde hace tiempo, pero no ha sido analizado en profundidad. La HTA, debido a su alta prevalencia, se asocia a la FA más que ningún otro factor de riesgo. En el estudio Cardiotens realizado en pacientes que acuden a consulta de Atención Primaria, el 66% de los pacientes con FA tenían antecedentes de HTA2 . El riesgo de FA en hipertensos respecto a sujetos normotensos es 1,9 veces mayor según el estudio Framingham3 y 1,4 veces mayor en el estudio Manitoba4 . La incidencia de ambas enfermedades aumenta con la edad avanzada y son responsables de una considerable morbimortalidad. Aunque la relación entre las 2 condiciones se sabe desde hace tiempo, el tratamiento de la HTA no está actualmente considerado en el manejo clínico de la FA. La HTA está asociada con hipertrofia ventricular izquierda (HVI), deterioro de llenado ventricular, aumento de relación onda A/E del flujo transmitral y disminución de la velocidad de conducción auricular. Estos cambios en la estructura cardiaca y la fisiología favorecen el desarrollo de la FA y aumentan el riesgo de complicaciones tromboembólicas. En los pacientes con HTA, el tratamiento intenso puede invertir los cambios estructurales en el corazón, reducir las complicaciones tromboembólicas y retardar o prevenir la aparición de FA1,5 .
Los principales factores de riesgo para la FA son la edad, sexo masculino, HTA, tirotoxicosis, consumo de tabaco, diabetes, HVI, aumento de la aurícula izquierda (AI), enfermedad valvular o coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva y accidente cerebrovascular. En el estudio Framingham, la hipertensión y la diabetes fueron los únicos factores de riesgo cardiovascular con valor predictivo para FA tras ajustar para edad y otras condiciones predisponentes. La dilatación de la AI fue también un precursor de FA3 . Entre los procesos electrofisiológicos que acontecen en una AI dilatada están el acortamiento del período refractario y la prolongación del tiempo de conducción, alteraciones que pueden favorecer el desarrollo de vías de «reentrada» que pueden perpetuar la FA. También se ha observado el papel de la masa del VI como un predictor independiente de FA en pacientes con HTA no complicada1 . En el presente estudio hemos analizado retrospectivamente los parámetros clínicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos en la predicción de FA de una población de pacientes hipertensos atendidos en la Consulta de Hipertensión. Este escenario no se ha estudiado extensamente en nuestro país. Creemos que es destacable el seguimiento medio y el número de pacientes globales; esta última variable similar a la de otros estudios de la literatura.
Métodos Se realizó un análisis retrospectivo de 183 pacientes hipertensos sin historia de FA atendidos de forma ambulatoria en la Consulta de Hipertensión durante el periodo 2001-2008. Eran pacientes fundamentalmente derivados, una vez dados
14 de alta del Servicio de Urgencias, o enviados desde otras especialidades (Neurología, Cardiología, Vascular, etc.) para el tratamiento y control de la HTA. Para ser incluidos debían haber acudido a una primera visita en la Consulta de Hipertensión y tener al menos un a˜ no de seguimiento en la misma. El análisis se basó en: - Los datos clínicos recogidos en la historia clínica. - Datos electrocardiográficos (ECG cuando el paciente está en ritmo sinusal): registro estándar de 12 derivaciones a 25 mm/s (calibración 1-mV/cm). Para el diagnóstico electrocardiográfico de la HVI se utilizaron los criterios de Cornell6 o Sokolow-Lyon7 . Asimismo, se analizó la presencia de extrasistolia supraventricular, duración de la onda P, amplitud de la onda P, dispersión de la onda P, eje de la onda P, intervalo PR, duración QRS, frecuencia cardiaca basal. - Parámetros de ecocardiograma-doppler: la masa del ventrículo izquierdo (VI) se calculó de acuerdo con la fórmula de Devereux8 , corregida por la altura en metros. El patrón de llenado diastólico del VI fue registrado en la posición apical de los sujetos en decúbito lateral izquierdo durante la apnea espiratoria, con el volumen de muestra entre puntas de las valvas mitrales. La velocidad pico de llenado rápido precoz (onda E) y la velocidad pico de llenado auricular (onda A) fueron grabados y se calculó la relación E/A. También se determinó el tama˜ no de AI en modo M por plano parasternal longitudinal, la fracción de eyección y la presencia o no de insuficiencia mitral.
Análisis estadístico Se realizó el análisis estadístico con el programa SPSSwin. Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar y las variables cualitativas como proporciones (porcentajes). La comparación entre 2 medias se realizó con el test de la t de Student y la comparación entre proporciones mediante el test de la 2 . Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Se llevó a cabo el análisis univariado con las variables consideradas y el análisis multivariado se realizó mediante regresión logística. El método de inclusión de variables en la regresión logística fue la inclusión por pasos, forward condicional. En el análisis de regresión logística se incluyeron, en principio, aquellas variables que eran clínicamente relevantes o estadísticamente diferentes entre los 2 grupos en el análisis bivariable; más tarde se eliminaron del modelo definitivo las que perdían la significación estadística al ajustarlas por el resto.
Resultados Después de un seguimiento medio de 4 ± 2,2 a˜ nos, 23 pacientes (12,5%) presentaron FA, la cual fue permanente. La tasa de incidencia anual de aparición de FA fue de 3,1%. Los parámetros clínicos, parámetros ECG y datos de ecocardiograma-doppler, de los 2 grupos de estudio (pacientes sin FA y con FA durante el seguimiento) se exponen en las tablas 1---4.
P. Blanch Gracia et al Tabla 1
Parámetros clínicos
n Edad Sexo masculino (%) Obesidad (%) Diabetes (%) Microalbúmina (%) Enf. cardiovascular establecida (%) Vasculocerebra (%)l Cardiaca (%) Tratamiento antihipertensivo (%)
FA
No FA
23 74 45 60 12 9 52 30 34 95
160 62a 40 38a 19 17 28a 13a 12a 95
FA: pacientes que presentaron fibrilación auricular; No FA: pacientes que no presentaron fibrilación auricular. a p < 0,05.
Tabla 2 Parámetros clínicos en la monitorización de PA de 24 h con tratamiento antihipertensivo
PAS 24 h PAD 24 h PAS día PAD día PAS noche PAD noche PP Dipper
FA
No FA
131 76 135 78 124 71 57 41%
130 75 134 79 120 68 53 59%a
FA: pacientes que presentaron fibrilación auricular; No FA: pacientes que no presentaron fibrilación auricular; PAD: presión arterial diastólica (mm Hg); PAS: presión arterial sistólica (mm Hg); PP: presión del pulso (mm Hg). a p = 0,014.
Los pacientes con FA durante el seguimiento presentaron mayor edad (74,6 vs 62,7 a˜ nos; p < 0,0005), mayor tasa de obesidad (60,8 vs 38,5%; p = 0,049), mayor tasa de enfermedad cardiovascular establecida (52 vs 28%; p = 0,025), mayor tama˜ no de AI (48,7 vs 38,2 mm; p < 0,0005), mayor masa de VI (324 vs 266 g; p = 0,014), menor fracción de eyección (62,6 vs 69,7%; p = 0,002), mayor tasa de insuficiencia mitral
Tabla 3
Parámetros electrocardiográficos
Duración de onda P (ms) Amplitud de onda P (ms) Dispersión de onda P (ms) Eje de onda P (◦ ) Intervalo de PR (ms) F.C. basal (lpm) Duración QRS Criterios de hipertrofia de VI (%) Extrasistolia supraventricular
FA
No FA
108 1 19 51 185 68 88,9 21,7 23
105 1,1 18,4 45 169 72 88 7,4a 6a
FA: pacientes que presentaron fibrilación auricular; lpm: latidos por minuto; ms: milisegundos; No FA: pacientes que no presentaron fibrilación auricular. a p < 0,05.
Predictores electrocardiográficos y ecocardiográficos de fibrilación auricular en pacientes hipertensos Tabla 4
Parámetros de ecocardiograma-doppler
DTD (mm) DTS (mm) TIV (mm) PP (mm) A.I. (mm) F.E. (%) IMVI (g/m2 ) Masa VI (g) I. mitral (%) Índice E/A
FA
No FA
50 32 14 11 48,7 62 168 324 82 0,7
48 31 13 11 38,2a 69a 139 266a 51a 0,9
AI: aurícula izquierda; DTD: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; DTS: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; FA: pacientes que presentaron fibrilación auricular; IMVI: índice de masa ventrículo izquierdo; I. mitral: insuficiencia mitral; Índice E/A: relación onda E y onda A del flujo transmitral; No FA: pacientes que no presentaron fibrilación auricular; PP: pared posterior; TIV: tabique interventricular. a p < 0,05.
Tabla 5 Factores predictores independientes en el análisis multivariado
Edad AI
Significación
OR
IC 95%
0,004 0,0001
1,062 1,22
(1,00-1,1) (1,1-1,35)
AI: aurícula izquierda.
(82 vs 51,7%; p = 0,008) de pacientes con criterios de HVI en ECG (21,7 vs 7,4%; p = 0,026), mayor presencia de extrasistolia supraventricular en ECG (23,5 vs 6,1%; p = 0,044). No hubo diferencias en ningún otro parámetro electrocardiográfico analizado: duración de onda P, amplitud de onda P, dispersión de onda P, eje de onda P, intervalo PR, duración QRS, frecuencia cardiaca basal. Únicamente la edad (OR 1,06) y la dilatación de AI (OR 1,22) fueron factores significativos predictores independientes en al análisis multivariado (tabla 5).
Discusión El factor de riesgo más importante en la población general para desarrollar FA es la HTA. Esta da lugar a la aparición de disfunción ventricular (inicialmente diastólica), que a su vez aumenta las presiones de llenado ventricular y auricular y aumenta el estrés de pared de la AI, con la consiguiente dilatación de esta cavidad. Este estudio muestra que un factor clínico como la edad y otro ecocardiográfico como el diámetro de la AI pueden ser útiles en el seguimiento del paciente hipertenso contribuyendo, de esta forma, a la valoración del riesgo de aparición de FA.
Parámetros clínicos La edad fue un factor predictor independiente para la aparición de FA en nuestro estudio, lo que concuerda con estudios
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clínicos publicados previamente. Se han descrito en la literatura otros parámetros clínicos predictores. Ciaroni et al.9 examinaron 97 sujetos hipertensos no tratados inicialmente, en 19 de los cuales se desarrolló FA durante un período de seguimiento de 25 meses. Además de la edad, otros predictores independientes de la FA fueron la presión arterial (PA) ambulatoria sistólica diurna y nocturna. Incidiendo en el mismo aspecto, el estudio de Verdechia et al.5 , llevado a cabo en una población mayor (2.482 pacientes), con una duración media del seguimiento de 5,3 a˜ nos (rango 1 a 16), observó un primer episodio de FA que ocurrió en 61 sujetos con una tasa del 0,46%/persona-a˜ no. Hubo diferencias entre los 2 grupos en cuanto a edad, PA sistólica (PAS) en consulta y PAS de 24 h. Las diferencias entre estos 2 trabajos y nuestro estudio podrían estar relacionadas con las características clínicas de los pacientes. Los 2 incluían pacientes no tratados inicialmente (en el nuestro el 95% de los pacientes llevaba tratamiento). En el primer trabajo, la edad media fue de 65 a˜ nos y la PA de 24 h de 156/88 mm Hg, mucho más elevada que en nuestro estudio. En el segundo, los pacientes eran más jóvenes (51 a˜ nos) con una PA de 24 h de 137/87 mm Hg, lo que se acerca más a nuestros valores. También se ha demostrado la relación ente la presión del pulso (PP) y la incidencia de FA. En el estudio Framingham, con 5.331 pacientes, tras 20 a˜ nos de seguimiento, 689 personas desarrollaron FA10 . La probabilidad de desarrollar FA durante el seguimiento fue mayor conforme se incrementaba la PP. Los autores demostraron que la PP fue un factor de riesgo independiente de FA, de modo que, tras el ajuste de otros factores de riesgo clínicos de FA, por cada 20 mm Hg de incremento de la PP el riesgo de FA se elevaba un 24%. Para un determinado valor de la PAS, el riesgo de FA era mayor conforme disminuía la PA diastólica (PAD) (y por tanto aumentaba la PP). La PA media y la PAD aislada no se relacionaron con la incidencia de FA en este estudio. Recientemente se han valorado datos de laboratorio. Badran et al.11 observan que valores elevados de péptido natriurético cerebral (BNP) parecen ser un parámetro útil para identificar a los pacientes en mayor riesgo. El aumento de BNP puede reflejar la disfunción temprana del VI e hipertensión auricular en esta población. Tsioufis et al.12 concluyen que en los sujetos hipertensos la determinación de proteína C reactiva (PCR) se asocia con FA, lo que sugiere una implicación activa de la inflamación en el remodelado auricular electrofisiológico que predispone a la FA.
Parámetros electrocardiográficos Ningún parámetro electrocardiográfico fue predictor independiente de aparición de FA en el presente trabajo. En la literatura se han descrito varios factores predictores, especialmente la dispersión de la onda P. La dispersión de la onda P es la diferencia entre la P máxima y la mínima medida individualmente en cada una de las 12 derivaciones del electrocardiograma de superficie, y esta ha sido descrita recientemente como indicador sugestivo en pacientes adultos con historia de FA paroxística. Varios estudios determinan que la medición de la dispersión de la onda P en ritmo sinusal puede ser una herramienta clínica no invasiva para identificar a pacientes con HTA
16 en riesgo de desarrollar inestabilidad eléctrica auricular y FA12---15 . Ciaroni et al.9 concluyen que fueron predictores independientes de la FA la duración máxima y la dispersión de las ondas P. También se ha observado que los pacientes hipertensos con antecedentes de FA paroxística pueden ser detectados mientras están en ritmo sinusal por la duración de onda P en ECG de se˜ nal promediada16 . La regresión de la hipertrofia ventricular cuantificada por el producto de Cornell electrocardiográfico durante el tratamiento antihipertensivo se asocia con una menor probabilidad de FA de nuevo inicio, independientemente de la reducción de la PA y la modalidad de tratamiento en la HTA esencial. Estos hallazgos sugieren que la terapia antihipertensiva dirigida a la regresión o la prevención de la HVI en el ECG puede reducir la incidencia de FA de nuevo inicio17 .
Parámetros de ecocardiograma-doppler El tama˜ no de la AI es un parámetro predictor independiente de aparición de FA tal como se constata en varios trabajos de la literatura. Las características electrofisiológicas asociadas a la dilatación auricular izquierda incluyen el acortamiento del período refractario y la prolongación del tiempo de conducción. Ambas alteraciones pueden conducir al desarrollo de múltiples frentes de onda «reentrantes» y, posiblemente, a la perpetuación de la FA1 . También se han descrito otros parámetros en el estudio doppler como predictores de FA. En nuestros pacientes no se realizó doppler tisular. En el estudio de Verdechia et al5 , hubo diferencias entre los 2 grupos (con y sin FA) respecto a la masa del VI y al diámetro de la AI, siendo estos parámetros predictores independientes de FA. Con estos datos concluyen que en pacientes hipertensos en ritmo sinusal y sin otras condiciones predisponentes, el riesgo de FA aumenta con la edad y masa del VI. El aumento de tama˜ no de la AI predispone a la cronificación de la FA. En relación con el mismo hecho, la dilatación de la AI fue también un precursor de la FA en el Framingham Heart Study3 . Posteriormente Ma et al.13 concluyen que la dilatación y la depresión de la función de AI pueden ser útiles para identificar pacientes con HTA en riesgo de recurrencia de la FA. El aumento en dimensiones de la AI se asocia con más días de FA y con la progresión de la FA paroxística a persistente en pacientes con HTA18 . La posibilidad de que la disfunción diastólica del VI pueda contribuir a desencadenar FA en pacientes hipertensos sin complicaciones, a través de un aumento de la presión de la AI, es atractiva pero difícil de investigar en los estudios epidemiológicos. Por ejemplo, es bien sabido que el flujo transmitral doppler patrón de velocidad puede estar influido por una serie de condiciones relacionadas con la disfunción diastólica, que incluyen la edad, la frecuencia cardiaca y el llenado del VI. La onda E y la onda A en el flujo transmitral, así como su relación, no predijeron la aparición de FA en el trabajo de Verdechia5 . En un estudio de 20 pacientes con recurrencia de FA fueron más propensos a tener una AI más grande y una peque˜ na onda A después de la cardioversión19 . 11 Badran et al. observan que la FA paroxística se podía predecir en los pacientes hipertensos mientras están en ritmo sinusal con determinados índices doppler: calcularon la ratio
P. Blanch Gracia et al del pico de la onda E con la velocidad del flujo de propagación (E/V [p]), y la ratio de la onda E y la velocidad diastólica precoz del anillo mitral (E/E [a]) obtenidos por doppler tisular en el anillo mitral lateral y septal, y observaron que las ratios E/E (a) y E/V (p) fueron significativamente mayores en pacientes hipertensos con FA paroxística.
Limitaciones Al igual que la mayoría de los estudios observacionales, no fuimos capaces de controlar los cambios ocasionados por el tratamiento farmacológico a lo largo del tiempo de seguimiento sobre los parámetros de estudio. No hemos podido evaluar el impacto de una serie de cambios en la PA arterial y la masa ventricular izquierda en el riesgo posterior de la FA en un número suficiente de sujetos, debido a que la mayoría de los pacientes tienen solo un estudio ecocardiográfico durante el seguimiento.
Conclusión En nuestra población de pacientes hipertensos, la edad y el diámetro de la AI son factores predictores independientes para la aparición de FA.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del Comité de Experimentación Humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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