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Pronóstico y predictores de mortalidad de los pacientes ancianos críticos
+Model REDAR-879; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Pronóstico y predictores de mortalidad de los pacientes ancianos críticos A. Suarez-de-la-Rica ∗ , C. Castro-Arias, J. Latorre, F. Gilsanz y E. Maseda Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na Recibido el 6 de junio de 2017; aceptado el 6 de noviembre de 2017
PALABRAS CLAVE Ancianos; Cuidados intensivos; Cuidados al final de la vida
∗
Resumen Objetivos: Evaluar la mortalidad de los pacientes de edad ≥ 80 a˜ nos ingresados en la unidad de cuidados intensivos quirúrgica (UCIQ), la mortalidad global hospitalaria y los factores asociados a la misma. Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo de los pacientes con edad ≥ 80 a˜ nos ingresados en UCIQ entre junio de 2012 y junio de 2015. Resultados: Se incluyeron 299 pacientes, de los cuales 54 fallecieron en la UCIQ (18,1%) y 80 pacientes (26,8%) durante su ingreso hospitalario. La mortalidad en la UCIQ se relacionó de forma independiente con la edad (OR = 1,125; IC 95%: 1,042-1,215; p = 0,003), SAPS II (OR = 1,026; IC 95%: 1,008-1,044; p = 0,004), la necesidad de técnicas de reemplazo renal (TRR) (OR = 1,960; IC 95%: 1,046-3,671; p = 0,036) y la necesidad de ventilación mecánica invasiva más de 24 h (OR = 2,834; IC 95%: 1,244-6,456; p = 0,013). Se relacionaron de forma independiente con la mortalidad hospitalaria la edad (OR = 1,125; IC 95%: 1,054-1,192; p < 0,001), la escala SOFA (OR = 1,154; IC 95%: 1,079-1,235; p < 0,001), la necesidad de TRR (OR = 1,924; IC 95%: 1,1213,302; p = 0,018) y la necesidad de ventilación mecánica invasiva más de 24 horas (OR = 3,144; IC 95%: 1,771-5,584; p < 0,001). Conclusiones: la mortalidad hospitalaria en pacientes críticos de edad ≥ 80 a˜ nos se relacionó de forma independiente con la edad, la escala SOFA, la necesidad de TRR y la necesidad de ventilación mecánica invasiva más de 24 h. Nuestros hallazgos plantean importantes cuestiones acerca de los cuidados al final de la vida en los pacientes ancianos críticos quirúrgicos y de la utilización de medidas de soporte vital. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Suarez-de-la-Rica).
https://doi.org/10.1016/j.redar.2017.11.004 0034-9356/© 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Suarez-de-la-Rica A, et al. Pronóstico y predictores de mortalidad de los pacientes ancianos críticos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. https://doi.org/10.1016/j.redar.2017.11.004
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A. Suarez-de-la-Rica et al.
KEYWORDS Elderly; Intensive care; End-of-life care
Prognosis and predictors of mortality in critically ill elderly patients Abstract Objectives: to evaluate mortality of patients ≥ 80 years admitted to the Surgical Intensive Care Unit (SICU), global hospital mortality and factors related to it. Material and methods: observational retrospective study of patients ≥ 80 years admitted to SICU between June 2012 and June 2015. Results: a total of 299 patients were included, 54 of them died in the SICU (18.1%) and 80 patients (26.8%) died during their hospital stay. SICU mortality was independently related to age (OR = 1.125; 95%CI: 1.042-1.215; P = .003), SAPS II (OR = 1.026; 95% CI: 1.008-1.044; P = .004), need for renal replacement therapy (RRT) (OR = 1.960; 95%CI: 1.046-3.671; P = .036) and need for mechanical ventilation for more than 24 hours (OR = 2.834; 95%CI: 1.244-6.456; P = .013). Factors independently related to hospital mortality were age (OR = 1.125; 95%CI: 1.054-1.192; P < .001), SOFA score (OR = 1.154; 95% CI: 1.079-1.235; P < .001), need for RRT (OR = 1.924; 95%CI: 1.121-3.302; p = 0.018) and need for mechanical ventilation for more than 24 hours (OR = 3.144; 95% CI: 1.771-5.584; P < .001). Conclusions: In critically ill patients over 80 years hospital mortality was independently related to age, SOFA score, RRT need and need for mechanical ventilation for more than 24 hours. Our results raise important issues about end-of-life care and life-sustaining interventions in elderly, critically ill patients. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Material y métodos
La supervivencia en edades avanzadas ha aumentado, lo que conlleva un mayor número de hospitalizaciones e ingresos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) en pacientes mayores1---3 . Los pacientes ancianos presentan alto riesgo de mortalidad en las UCI, especialmente aquellos que proceden de instituciones de cuidados crónicos o con comorbilidades graves1---6 . Estudios recientes sugieren que el ingreso de ancianos en las UCI puede no mejorar la supervivencia, e incluso empeorar la calidad de vida7,8 . Para muchos pacientes ancianos preservar la calidad de vida es más importante que prolongar su supervivencia9 . La mayor parte de pacientes ancianos hospitalizados, gravemente enfermos, prefiere evitar una prolongación innecesaria de la vida mediante terapias de soporte vital10 . A pesar de esto, no se discuten sus propias preferencias con el equipo médico responsable en más del 70% de los casos, y se pueden aplicar técnicas de soporte vital que no coinciden con las preferencias del paciente, relacionadas en muchas ocasiones con el mantenimiento del bienestar y de la calidad de vida11---13 . El conocimiento del pronóstico de los pacientes de edad avanzada ingresados en las UCI es fundamental para tratar de mejorar la comunicación y la toma de decisiones respecto al ingreso en dichas unidades y la utilización de medidas de soporte vital. Sería importante identificar a aquellos pacientes que se podrían beneficiar de terapias de soporte vital para evitar la futilidad terapéutica. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la mortalidad de los pacientes de edad ≥ 80 a˜ nos ingresados en la UCI quirúrgica (UCIQ), la mortalidad global hospitalaria, los factores asociados a la misma y la utilización de medidas de soporte vital en este grupo de pacientes.
Realizamos un estudio observacional retrospectivo de los pacientes con edad ≥ 80 a˜ nos ingresados en la UCIQ del Hospital Universitario La Paz entre junio de 2012 y junio de 2015. Se decidió utilizar un punto de corte de 80 a˜ nos, ya que es el que se ha empleado habitualmente para evaluar el pronóstico de los pacientes ancianos críticos1,2,4,14 y es empleado también en la escala pronóstica Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)15 . En nuestra unidad ingresan pacientes críticos tras cirugía abdominal, vascular, de cabeza y cuello y neurocirugía, tanto electiva como urgente, y tras complicaciones médicas perioperatorias. El Comité de Ética de Investigaciones Científicas del Hospital Universitario La Paz aprobó la realización de este estudio (código HULP PI-2692). Se registraron las variables clínicas y demográficas de los pacientes al ingreso: edad, sexo, índice de comorbilidad de Charlson corregido16 (índice que estima el riesgo de mortalidad a los 10 a˜ nos [tabla 1]), el tipo de ingreso (cirugía programada, cirugía urgente o causa médica), duración de la estancia en la UCIQ (días), duración de la estancia hospitalaria (días) y la utilización de medidas de soporte vital durante su ingreso en la UCIQ según indicaciones del médico responsable (fármacos vasopresores, ventilación mecánica invasiva durante más de 24 h y técnicas de reemplazo renal). La gravedad de los pacientes se estableció por la escala SAPS II15 y Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)17 al ingreso. El tipo de ingreso se clasificó en cirugía programada, cirugía urgente o causa médica debido a que así viene clasificado en la escala SAPS II, ya que el pronóstico de los pacientes varía según el tipo de ingreso. Se analizaron los factores asociados a la mortalidad en la UCIQ y hospitalaria. Se aplicó el test exacto de Fisher o el test de Chi cuadrado, según procedió. En el caso de variables cuantitativas se aplicó una regresión de Cox
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Pronóstico y predictores de mortalidad de los pacientes ancianos críticos Tabla 1
Índice de comorbilidad de Charlson corregido
Puntuación
Condición clínica
1
Infarto de miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad vascular periférica Demencia Enfermedad cerebrovascular Enfermedad pulmonar crónica Enfermedad de tejido conectivo Diabetes mellitus no complicada Úlcera gastroduodenal Hepatopatía crónica leve Hemiplejía Enfermedad renal crónica moderada o grave Diabetes mellitus con lesión orgánica Tumor o neoplasia sólida Leucemia Linfoma Hepatopatía crónica moderada o grave Tumor sólido metastásico Sida 0-49 a˜ nos 50-59 a˜ nos 60-69 a˜ nos 70-79 a˜ nos 80-89 a˜ nos 90-99 a˜ nos
2
3 6 0 1 2 3 4 5
univariante. Se estimaron posteriormente 2 modelos predictivos, uno por cada variable objetivo, mediante regresión logística, para controlar factores confundentes e identificar aquellas variables asociadas a la mortalidad en la UCIQ y hospitalaria (variables dependientes). Las variables independientes seleccionadas en función de su relevancia clínicaepidemiológica o por haberse visto asociadas en el análisis univariante se introdujeron en un modelo de regresión de cox multivariante. Se estimaron las curvas de supervivencia con el método semiparamétrico Kaplan-Meier. Se consideraron todas las pruebas bilaterales y los resultados estadísticamente significativos con p < 0,05. El análisis se realizó con el software estadístico SPSS para Windows, versión 20.
Resultados Un total de 2.492 pacientes fueron ingresados en la UCIQ durante ese periodo, de los cuales 141 fallecieron en la unidad (mortalidad del 5,6%). Se incluyeron 299 pacientes de edad ≥ 80 a˜ nos ingresados en la UCIQ durante ese periodo (12% del total). Fallecieron 54 pacientes ≥ 80 a˜ nos en la UCIQ (18,1%), y un total de 80 pacientes (26,8%) fallecieron durante su ingreso hospitalario (mortalidad global hospitalaria). Las características demográficas y clínicas se presentan en la tabla 2. La edad media fue de 84,43 ± 3,55 a˜ nos. La puntación media de SAPS II fue de 45,48 ± 14,59. Ingresaron tras cirugía programada 128 pacientes (46,8%), 144 tras cirugía urgente (48,2%) y 27 (9%) ingresaron por causa médica. La estancia media en la UCIQ fue de 5,4 ± 7,6 días y la estancia hospitalaria media 18,1 ± 15,2 días.
Tabla 2
3 Características demográficas y clínicas n = 299
Varón, n (%) Edad(a˜ nos), media ± DE Índice de Charlson, media ± DE
146(48,8) 84,4 ± 3,5 7,33 ± 2,3
Tipo de ingreso, n (%) Cirugía programada Cirugía urgente Causa médica
128 (42,8) 144 (48,2) 27 (9,0)
SAPS II, media ± DE SOFA, media ± DE Estancia en UCIQ (días), media ± DE Estancia hospitalaria (días), media ± DE Vasopresores, n (%) VM > 24 h, n (%) TRR, n (%)
45,5 ± 14,6 4,8 ± 3,6 5,47 ± 7,61 18,15 ± 15,27 150 (50,2) 104 (34,8) 30 (10)
DE: desviación estándar; SAPS II: Simplified Acute Physiology Score; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; TRR: técnicas de reemplazo renal; UCIQ: Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgica; VM: ventilación mecánica.
Entre los pacientes que fallecieron en la UCIQ la mediana de tiempo desde el ingreso en la unidad hasta el fallecimiento fue de 17 días (rango intercuartílico [RIC] 10-42 días). Entre los pacientes que fallecieron durante su ingreso hospitalario (tanto fuera como dentro de la UCI), la estancia hospitalaria mediana fue de 48 días (RIC 19-86 días). En las tablas 3 y 4 se presenta el análisis univariado y multivariante de los factores relacionados con la mortalidad en la UCIQ y con la mortalidad hospitalaria. En el análisis multivariante la mortalidad en la UCIQ se relacionó de forma independiente con la edad, SAPS II, la necesidad de técnicas de reemplazo renal (TRR) y la necesidad de ventilación mecánica invasiva más de 24 h. Se relacionaron de forma independiente con la mortalidad hospitalaria la edad (OR = 1,125; IC 95%: 1,054-1,192; p < 0,001), la escala SOFA (OR = 1,154; IC 95% 1,079-1,235; p < 0,001), la necesidad de TRR (OR = 1,924; IC 95% 1,121-3,302; p = 0,018) y la necesidad de ventilación mecánica invasiva más de 24 h (OR = 3,144; IC 95%: 1,771-5,584; p < 0,001). Aunque no se relacionó de forma independiente con la mortalidad, el tipo de ingreso sí se relacionó con la mortalidad en la UCIQ y hospitalaria en el análisis univariante. Comparando entre sí los tipos de ingreso mediante los residuos corregidos, tanto la mortalidad en la UCIQ como la hospitalaria fue significativamente mayor tras cirugía urgente que tras cirugía programada (mortalidad del 25% frente a mortalidad del 10,9%, p = 0,01; y mortalidad del 36,1% frente al 18%, respectivamente, p = 0,002), sin existir diferencias tras ingreso por causa médica en relación con los otros tipos de ingreso (mortalidad en UCIQ del 14,8% y mortalidad hospitalaria del 18,5%). Entre los pacientes que recibieron vasopresores un 46,0% falleció (69 pacientes) durante su ingreso hospitalario. Un 58,7% de los pacientes que recibió ventilación mecánica invasiva más de 24 horas falleció (61 pacientes). El 80% de los pacientes que recibió TRR durante su ingreso en la unidad falleció en el hospital (24 pacientes).
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A. Suarez-de-la-Rica et al. Tabla 3
Características demográficas y clínicas en relación con la mortalidad en la UCIQ Supervivientes (n = 245) No supervivientes (n = 54) p
Varón, n(%) 114 (46,5) Edad (a˜ nos), media ± DE 84,2 ± 3,6 Índice de Charlson, media ± DE 7,3 ± 2,4
32 (59,3) 85,4 ± 3,4 7,5 ± 2,2
Tipo de ingreso, n (%) Cirugía programada Cirugía urgente Causa médica
114 (46,5) 108 (44,1) 23 (9,4)
14 (25,9) 36 (66,7) 4 (7,4)
SAPS II, media ± DE SOFA, media ± DE Vasopresores, n (%) VM > 24 h, n (%) TRR, n (%)
42,2 ± 12,3 3,9 ± 2,9 100 (40,8) 58 (23,7) 12 (4,9)
60,3 ± 15,2 9,1 ± 3,1 50 (92,6) 46 (85,2) 18 (33,3)
0,100 0,004 0,52
Análisis multivariante OR (IC 95%) 1,125 (1,042-1,215)
0,010
< 0,001 1,026 (1,008-1,044) < 0,001 < 0,001 < 0,001 2,834 (1,244-6,456) < 0,001 1,960 (1,046-3,671)
DE: desviación estándar; SAPS II: Simplified Acute Physiology Score; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; TRR: técnicas de reemplazo renal; VM: ventilación mecánica.
Tabla 4
Características demográficas y clínicas en relación con la mortalidad hospitalaria Supervivientes (n = 219) No supervivientes (n = 80) p
Varón, n (%) 100(45,7) Edad(a˜ nos), media ± DE 84,0 ± 3,4 Índice de Charlson, media ± DE 7,2 ± 2,3
46(57,5) 85,5 ± 3,6 7,6 ± 2,3
Tipo de ingreso, n (%) Cirugía programada Cirugía urgente Causa médica
105 (47,9) 92 (42,0) 22 (10,0)
23 (28,7) 52 (65,0) 5 (6,2)
SAPS II, media ± DE SOFA, media ± DE Vasopresores, n (%) VM > 24 h, n (%) TRR, n (%)
41,6 ± 11,5 3,6 ± 2,8 81 (37,0) 43 (19,6) 6 (2,7)
56,2 ± 16,6 8,1 ± 3,5 69 (86,2) 61 (76,2) 24 (30,0)
0,089 0,002 0,678
Análisis multivariante OR (IC 95%) 1,121 (1,054-1,192)
0,002
< 0,001 < 0,001 1,154 (1,079-1,235) < 0,001 < 0,001 3,144 (1,771-5,584) < 0,001 1,924 (1,121-3,302)
DE: desviación estándar; SAPS II: Simplified Acute Physiology Score; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; TRR: técnicas de reemplazo renal; VM: ventilación mecánica.
Discusión Hemos observado que la duración de la estancia en la UCIQ de los pacientes mayores de 80 a˜ nos que fallecen en la unidad es muy larga (mediana de 17 días). Igualmente, la estancia hospitalaria de los pacientes mayores de 80 a˜ nos que fallecen tras un ingreso en la UCIQ es muy elevada (mediana de 48 días). La duración del ingreso en UCI y hospitalario es mayor a lo encontrado en el estudio de Heyland et al.14 (mediana de 13 y 23 días, respectivamente). En el trabajo de Strand et al.18 , realizado en UCI escandinavas, la mediana de duración de ingreso en la UCI en no supervivientes osciló entre 1,3 y 1,9 días, siendo incluso menor en pacientes mayores de 80 a˜ nos. En el trabajo de Bofelli et al.19 , realizado en UCI italianas, la mediana de ingreso en pacientes fallecidos en la unidad fue de 3 días. Probablemente en nuestros pacientes la duración del ingreso en la UCIQ y hospitalaria fue muy alta en aquellos que fallecieron debido a una insuficiente planificación previa con los pacientes y las familias.
La mortalidad en la UCIQ y hospitalaria fue similar a la descrita en el trabajo de Oeyen et al., en el que siguieron a los pacientes críticos mayores de 80 a˜ nos durante 7 a˜ nos. En este mismo trabajo los autores encontraron que aunque la calidad de vida de los pacientes disminuyó progresivamente a lo largo del tiempo, la mayoría de los ancianos consideraron la calidad de vida como aceptable. De los supervivientes al a˜ no y a los 7 a˜ nos de ingreso en la UCI, el 81% y 72% de los pacientes, respectivamente, preferían ser reingresados en una UCI si fuera necesario20 . La mortalidad de nuestros pacientes fue mayor que la descrita por Paz Martín et al.21 en pacientes críticos posquirúrgicos, probablemente por una mayor gravedad de nuestros pacientes reflejada por una mayor necesidad de terapias de soporte vital. La necesidad de ventilación mecánica invasiva se relacionó de forma independiente con la mortalidad hospitalaria en ambos trabajos (OR = 7,146 en el trabajo de Paz Martín et al. y OR = 3,144 en el nuestro). En nuestro trabajo, además, la utilización de TRR, la escala SOFA y la edad se relacionaron de forma independiente con
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Pronóstico y predictores de mortalidad de los pacientes ancianos críticos la mortalidad hospitalaria. Es cierto que existe mucha variabilidad en cuanto a la indicación y el tiempo de inicio de las TRR en el paciente crítico, pero para homogeneizar criterios la utilización de dichas técnicas supone el haber alcanzado la fase 3 del fracaso renal agudo, tanto en la clasificación AKIN22 como en la KDIGO23 . Se trata por tanto de pacientes con fracaso renal agudo grave, lo que probablemente condiciona la alta mortalidad. La necesidad de vasopresores, aunque en el análisis univariante se relacionó con la mortalidad, no permaneció como predictora independiente de mortalidad en el análisis multivariante. Resultados similares se encontraron en el trabajo de Paz Martín et al.21 . El conocimiento del mal pronóstico que supone para estos pacientes la utilización de TRR y la ventilación mecánica invasiva de duración mayor a 24 horas se debe tener en cuenta para la planificación de los cuidados conjuntamente con los pacientes y las familias, idealmente con anterioridad al inicio de una situación de riesgo vital. De esta manera, cada paciente debe valorarse de forma individualizada, aunque en ningún caso estos resultados pueden suponer que estas medidas de soporte vital sean rechazadas de manera generalizada en estos pacientes. La mortalidad fue mayor en pacientes sometidos a cirugía urgente en el análisis univariado, aunque la cirugía urgente no permaneció como predictor independiente de mortalidad en el análisis multivariante. Resultados similares han sido publicados en trabajos previos2,21,24 . Aunque en nuestra unidad la causa médica no fue muy frecuente, este tipo de ingreso no se relacionó con una mortalidad aumentada, a diferencia de otros trabajos2 . Un hallazgo muy interesante de nuestro estudio es que la edad por sí misma fue un predictor independiente tanto de mortalidad en UCI como de mortalidad hospitalaria, independientemente de la comorbilidad, medida por el índice de Charlson, a diferencia de otros trabajos20 . La diferencia en las medias de edad de los supervivientes y no supervivientes al ingreso hospitalario es peque˜ na, porque todos los pacientes tienen al menos 80 a˜ nos, pero en el análisis multivariante la OR es 1,121, lo que determina que por cada a˜ no de más que tenga el paciente la mortalidad aumenta un 12,1%, lo que supone un aumento muy significativo. Nuestros hallazgos plantean importantes cuestiones acerca de los cuidados al final de la vida en los pacientes críticos quirúrgicos. En un estudio realizado en Canadá, los pacientes ancianos manifestaron que evitar la tecnología para realizar una prolongación innecesaria de la vida era uno de los aspectos más importantes de los cuidados al final de la misma10 . En otro trabajo menos de un 12% de los pacientes ancianos ingresados en plantas de hospitalización preferían tratamiento médico completo incluyendo medidas de soporte vital si fuera necesario25 . Wright et al.26 demostraron que el tratamiento médico agresivo en pacientes con cáncer avanzado se relacionaba con peor calidad de vida de los pacientes y mayor riesgo de episodios de depresión mayor en los cuidadores. Asimismo, en este mismo estudio los autores concluyeron que la discusión con el paciente sobre los cuidados al final de la vida se relacionaba con un menor número de ingresos en UCI y menor utilización de medidas de soporte vital, sin aumentar la incidencia de episodios de depresión mayor en los pacientes. El ingreso en UCI de los pacientes ancianos puede suponer además unos gastos muy elevados sin buenos resultados respecto a la supervivencia
5
de los pacientes27 . La planificación previa del equipo médico junto con el paciente y la familia de los cuidados a los que se va a someter el paciente en situaciones de amenaza vital proporciona mejores cuidados al final de la vida, más satisfacción familiar y menor número de ingresos no deseados en las UCI28 . El conocimiento, por tanto, del pronóstico en este tipo de pacientes es fundamental para esa planificación previa conjunta que incluya la discusión de los objetivos de la terapia intensiva. La principal limitación de nuestro estudio es su naturaleza retrospectiva y el haberse desarrollado en un único centro. No se realizó un análisis de la calidad de vida ni se llevó a cabo un seguimiento a largo plazo de los pacientes, lo que supone importantes limitaciones. Además, no disponemos de información de las órdenes médicas para mantener o retirar las medidas de soporte vital al ingreso o durante la estancia en la UCI. Por tanto, la mortalidad global hospitalaria cobra más importancia que la mortalidad intra-UCI para valorar el pronóstico en nuestro estudio, ya que efectivamente puede haber pacientes que se hayan trasladado a la sala de hospitalización tras la retirada de las medidas de soporte vital. La fortaleza de nuestro trabajo radica en el número relativamente alto de pacientes críticos mayores de 80 a˜ nos incluidos, principalmente quirúrgicos. En conclusión, la mortalidad en UCI en pacientes críticos de edad ≥ 80 a˜ nos se relacionó de forma independiente con la edad, SAPS II, la necesidad de TRR y la necesidad de ventilación mecánica invasiva más de 24 horas, y la mortalidad hospitalaria con la edad, la escala SOFA, la necesidad de TRR y la necesidad de ventilación mecánica invasiva más de 24 horas. La duración de la estancia de los pacientes ancianos que fallecen en la unidad es muy larga, y también lo es la estancia hospitalaria en los pacientes que fallecen fuera de la UCI. Nuestros hallazgos plantean importantes cuestiones acerca de los cuidados al final de la vida en los pacientes ancianos críticos quirúrgicos y de la utilización de medidas de soporte vital. La discusión del equipo médico asistencial con el paciente y la familia podría mejorar los cuidados al final de la vida, a la vez que podría disminuir los costes asociados.
Conflicto de intereses Ninguno.
Agradecimientos El análisis estadístico fue realizado por la Unidad de Bioestadística del Hospital Universitario La Paz. Nuestro agredecimiento especial a Mariana Díaz-Almirón.
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A. Suarez-de-la-Rica et al.
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Cómo citar este artículo: Suarez-de-la-Rica A, et al. Pronóstico y predictores de mortalidad de los pacientes ancianos críticos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. https://doi.org/10.1016/j.redar.2017.11.004
ARTICLE IN PRESS
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
ORIGINAL
Pronóstico y predictores de mortalidad de los pacientes ancianos críticos A. Suarez-de-la-Rica ∗ , C. Castro-Arias, J. Latorre, F. Gilsanz y E. Maseda Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espa˜ na Recibido el 6 de junio de 2017; aceptado el 6 de noviembre de 2017
PALABRAS CLAVE Ancianos; Cuidados intensivos; Cuidados al final de la vida
∗
Resumen Objetivos: Evaluar la mortalidad de los pacientes de edad ≥ 80 a˜ nos ingresados en la unidad de cuidados intensivos quirúrgica (UCIQ), la mortalidad global hospitalaria y los factores asociados a la misma. Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo de los pacientes con edad ≥ 80 a˜ nos ingresados en UCIQ entre junio de 2012 y junio de 2015. Resultados: Se incluyeron 299 pacientes, de los cuales 54 fallecieron en la UCIQ (18,1%) y 80 pacientes (26,8%) durante su ingreso hospitalario. La mortalidad en la UCIQ se relacionó de forma independiente con la edad (OR = 1,125; IC 95%: 1,042-1,215; p = 0,003), SAPS II (OR = 1,026; IC 95%: 1,008-1,044; p = 0,004), la necesidad de técnicas de reemplazo renal (TRR) (OR = 1,960; IC 95%: 1,046-3,671; p = 0,036) y la necesidad de ventilación mecánica invasiva más de 24 h (OR = 2,834; IC 95%: 1,244-6,456; p = 0,013). Se relacionaron de forma independiente con la mortalidad hospitalaria la edad (OR = 1,125; IC 95%: 1,054-1,192; p < 0,001), la escala SOFA (OR = 1,154; IC 95%: 1,079-1,235; p < 0,001), la necesidad de TRR (OR = 1,924; IC 95%: 1,1213,302; p = 0,018) y la necesidad de ventilación mecánica invasiva más de 24 horas (OR = 3,144; IC 95%: 1,771-5,584; p < 0,001). Conclusiones: la mortalidad hospitalaria en pacientes críticos de edad ≥ 80 a˜ nos se relacionó de forma independiente con la edad, la escala SOFA, la necesidad de TRR y la necesidad de ventilación mecánica invasiva más de 24 h. Nuestros hallazgos plantean importantes cuestiones acerca de los cuidados al final de la vida en los pacientes ancianos críticos quirúrgicos y de la utilización de medidas de soporte vital. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Suarez-de-la-Rica).
https://doi.org/10.1016/j.redar.2017.11.004 0034-9356/© 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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A. Suarez-de-la-Rica et al.
KEYWORDS Elderly; Intensive care; End-of-life care
Prognosis and predictors of mortality in critically ill elderly patients Abstract Objectives: to evaluate mortality of patients ≥ 80 years admitted to the Surgical Intensive Care Unit (SICU), global hospital mortality and factors related to it. Material and methods: observational retrospective study of patients ≥ 80 years admitted to SICU between June 2012 and June 2015. Results: a total of 299 patients were included, 54 of them died in the SICU (18.1%) and 80 patients (26.8%) died during their hospital stay. SICU mortality was independently related to age (OR = 1.125; 95%CI: 1.042-1.215; P = .003), SAPS II (OR = 1.026; 95% CI: 1.008-1.044; P = .004), need for renal replacement therapy (RRT) (OR = 1.960; 95%CI: 1.046-3.671; P = .036) and need for mechanical ventilation for more than 24 hours (OR = 2.834; 95%CI: 1.244-6.456; P = .013). Factors independently related to hospital mortality were age (OR = 1.125; 95%CI: 1.054-1.192; P < .001), SOFA score (OR = 1.154; 95% CI: 1.079-1.235; P < .001), need for RRT (OR = 1.924; 95%CI: 1.121-3.302; p = 0.018) and need for mechanical ventilation for more than 24 hours (OR = 3.144; 95% CI: 1.771-5.584; P < .001). Conclusions: In critically ill patients over 80 years hospital mortality was independently related to age, SOFA score, RRT need and need for mechanical ventilation for more than 24 hours. Our results raise important issues about end-of-life care and life-sustaining interventions in elderly, critically ill patients. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Material y métodos
La supervivencia en edades avanzadas ha aumentado, lo que conlleva un mayor número de hospitalizaciones e ingresos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) en pacientes mayores1---3 . Los pacientes ancianos presentan alto riesgo de mortalidad en las UCI, especialmente aquellos que proceden de instituciones de cuidados crónicos o con comorbilidades graves1---6 . Estudios recientes sugieren que el ingreso de ancianos en las UCI puede no mejorar la supervivencia, e incluso empeorar la calidad de vida7,8 . Para muchos pacientes ancianos preservar la calidad de vida es más importante que prolongar su supervivencia9 . La mayor parte de pacientes ancianos hospitalizados, gravemente enfermos, prefiere evitar una prolongación innecesaria de la vida mediante terapias de soporte vital10 . A pesar de esto, no se discuten sus propias preferencias con el equipo médico responsable en más del 70% de los casos, y se pueden aplicar técnicas de soporte vital que no coinciden con las preferencias del paciente, relacionadas en muchas ocasiones con el mantenimiento del bienestar y de la calidad de vida11---13 . El conocimiento del pronóstico de los pacientes de edad avanzada ingresados en las UCI es fundamental para tratar de mejorar la comunicación y la toma de decisiones respecto al ingreso en dichas unidades y la utilización de medidas de soporte vital. Sería importante identificar a aquellos pacientes que se podrían beneficiar de terapias de soporte vital para evitar la futilidad terapéutica. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la mortalidad de los pacientes de edad ≥ 80 a˜ nos ingresados en la UCI quirúrgica (UCIQ), la mortalidad global hospitalaria, los factores asociados a la misma y la utilización de medidas de soporte vital en este grupo de pacientes.
Realizamos un estudio observacional retrospectivo de los pacientes con edad ≥ 80 a˜ nos ingresados en la UCIQ del Hospital Universitario La Paz entre junio de 2012 y junio de 2015. Se decidió utilizar un punto de corte de 80 a˜ nos, ya que es el que se ha empleado habitualmente para evaluar el pronóstico de los pacientes ancianos críticos1,2,4,14 y es empleado también en la escala pronóstica Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)15 . En nuestra unidad ingresan pacientes críticos tras cirugía abdominal, vascular, de cabeza y cuello y neurocirugía, tanto electiva como urgente, y tras complicaciones médicas perioperatorias. El Comité de Ética de Investigaciones Científicas del Hospital Universitario La Paz aprobó la realización de este estudio (código HULP PI-2692). Se registraron las variables clínicas y demográficas de los pacientes al ingreso: edad, sexo, índice de comorbilidad de Charlson corregido16 (índice que estima el riesgo de mortalidad a los 10 a˜ nos [tabla 1]), el tipo de ingreso (cirugía programada, cirugía urgente o causa médica), duración de la estancia en la UCIQ (días), duración de la estancia hospitalaria (días) y la utilización de medidas de soporte vital durante su ingreso en la UCIQ según indicaciones del médico responsable (fármacos vasopresores, ventilación mecánica invasiva durante más de 24 h y técnicas de reemplazo renal). La gravedad de los pacientes se estableció por la escala SAPS II15 y Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)17 al ingreso. El tipo de ingreso se clasificó en cirugía programada, cirugía urgente o causa médica debido a que así viene clasificado en la escala SAPS II, ya que el pronóstico de los pacientes varía según el tipo de ingreso. Se analizaron los factores asociados a la mortalidad en la UCIQ y hospitalaria. Se aplicó el test exacto de Fisher o el test de Chi cuadrado, según procedió. En el caso de variables cuantitativas se aplicó una regresión de Cox
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Pronóstico y predictores de mortalidad de los pacientes ancianos críticos Tabla 1
Índice de comorbilidad de Charlson corregido
Puntuación
Condición clínica
1
Infarto de miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad vascular periférica Demencia Enfermedad cerebrovascular Enfermedad pulmonar crónica Enfermedad de tejido conectivo Diabetes mellitus no complicada Úlcera gastroduodenal Hepatopatía crónica leve Hemiplejía Enfermedad renal crónica moderada o grave Diabetes mellitus con lesión orgánica Tumor o neoplasia sólida Leucemia Linfoma Hepatopatía crónica moderada o grave Tumor sólido metastásico Sida 0-49 a˜ nos 50-59 a˜ nos 60-69 a˜ nos 70-79 a˜ nos 80-89 a˜ nos 90-99 a˜ nos
2
3 6 0 1 2 3 4 5
univariante. Se estimaron posteriormente 2 modelos predictivos, uno por cada variable objetivo, mediante regresión logística, para controlar factores confundentes e identificar aquellas variables asociadas a la mortalidad en la UCIQ y hospitalaria (variables dependientes). Las variables independientes seleccionadas en función de su relevancia clínicaepidemiológica o por haberse visto asociadas en el análisis univariante se introdujeron en un modelo de regresión de cox multivariante. Se estimaron las curvas de supervivencia con el método semiparamétrico Kaplan-Meier. Se consideraron todas las pruebas bilaterales y los resultados estadísticamente significativos con p < 0,05. El análisis se realizó con el software estadístico SPSS para Windows, versión 20.
Resultados Un total de 2.492 pacientes fueron ingresados en la UCIQ durante ese periodo, de los cuales 141 fallecieron en la unidad (mortalidad del 5,6%). Se incluyeron 299 pacientes de edad ≥ 80 a˜ nos ingresados en la UCIQ durante ese periodo (12% del total). Fallecieron 54 pacientes ≥ 80 a˜ nos en la UCIQ (18,1%), y un total de 80 pacientes (26,8%) fallecieron durante su ingreso hospitalario (mortalidad global hospitalaria). Las características demográficas y clínicas se presentan en la tabla 2. La edad media fue de 84,43 ± 3,55 a˜ nos. La puntación media de SAPS II fue de 45,48 ± 14,59. Ingresaron tras cirugía programada 128 pacientes (46,8%), 144 tras cirugía urgente (48,2%) y 27 (9%) ingresaron por causa médica. La estancia media en la UCIQ fue de 5,4 ± 7,6 días y la estancia hospitalaria media 18,1 ± 15,2 días.
Tabla 2
3 Características demográficas y clínicas n = 299
Varón, n (%) Edad(a˜ nos), media ± DE Índice de Charlson, media ± DE
146(48,8) 84,4 ± 3,5 7,33 ± 2,3
Tipo de ingreso, n (%) Cirugía programada Cirugía urgente Causa médica
128 (42,8) 144 (48,2) 27 (9,0)
SAPS II, media ± DE SOFA, media ± DE Estancia en UCIQ (días), media ± DE Estancia hospitalaria (días), media ± DE Vasopresores, n (%) VM > 24 h, n (%) TRR, n (%)
45,5 ± 14,6 4,8 ± 3,6 5,47 ± 7,61 18,15 ± 15,27 150 (50,2) 104 (34,8) 30 (10)
DE: desviación estándar; SAPS II: Simplified Acute Physiology Score; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; TRR: técnicas de reemplazo renal; UCIQ: Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgica; VM: ventilación mecánica.
Entre los pacientes que fallecieron en la UCIQ la mediana de tiempo desde el ingreso en la unidad hasta el fallecimiento fue de 17 días (rango intercuartílico [RIC] 10-42 días). Entre los pacientes que fallecieron durante su ingreso hospitalario (tanto fuera como dentro de la UCI), la estancia hospitalaria mediana fue de 48 días (RIC 19-86 días). En las tablas 3 y 4 se presenta el análisis univariado y multivariante de los factores relacionados con la mortalidad en la UCIQ y con la mortalidad hospitalaria. En el análisis multivariante la mortalidad en la UCIQ se relacionó de forma independiente con la edad, SAPS II, la necesidad de técnicas de reemplazo renal (TRR) y la necesidad de ventilación mecánica invasiva más de 24 h. Se relacionaron de forma independiente con la mortalidad hospitalaria la edad (OR = 1,125; IC 95%: 1,054-1,192; p < 0,001), la escala SOFA (OR = 1,154; IC 95% 1,079-1,235; p < 0,001), la necesidad de TRR (OR = 1,924; IC 95% 1,121-3,302; p = 0,018) y la necesidad de ventilación mecánica invasiva más de 24 h (OR = 3,144; IC 95%: 1,771-5,584; p < 0,001). Aunque no se relacionó de forma independiente con la mortalidad, el tipo de ingreso sí se relacionó con la mortalidad en la UCIQ y hospitalaria en el análisis univariante. Comparando entre sí los tipos de ingreso mediante los residuos corregidos, tanto la mortalidad en la UCIQ como la hospitalaria fue significativamente mayor tras cirugía urgente que tras cirugía programada (mortalidad del 25% frente a mortalidad del 10,9%, p = 0,01; y mortalidad del 36,1% frente al 18%, respectivamente, p = 0,002), sin existir diferencias tras ingreso por causa médica en relación con los otros tipos de ingreso (mortalidad en UCIQ del 14,8% y mortalidad hospitalaria del 18,5%). Entre los pacientes que recibieron vasopresores un 46,0% falleció (69 pacientes) durante su ingreso hospitalario. Un 58,7% de los pacientes que recibió ventilación mecánica invasiva más de 24 horas falleció (61 pacientes). El 80% de los pacientes que recibió TRR durante su ingreso en la unidad falleció en el hospital (24 pacientes).
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A. Suarez-de-la-Rica et al. Tabla 3
Características demográficas y clínicas en relación con la mortalidad en la UCIQ Supervivientes (n = 245) No supervivientes (n = 54) p
Varón, n(%) 114 (46,5) Edad (a˜ nos), media ± DE 84,2 ± 3,6 Índice de Charlson, media ± DE 7,3 ± 2,4
32 (59,3) 85,4 ± 3,4 7,5 ± 2,2
Tipo de ingreso, n (%) Cirugía programada Cirugía urgente Causa médica
114 (46,5) 108 (44,1) 23 (9,4)
14 (25,9) 36 (66,7) 4 (7,4)
SAPS II, media ± DE SOFA, media ± DE Vasopresores, n (%) VM > 24 h, n (%) TRR, n (%)
42,2 ± 12,3 3,9 ± 2,9 100 (40,8) 58 (23,7) 12 (4,9)
60,3 ± 15,2 9,1 ± 3,1 50 (92,6) 46 (85,2) 18 (33,3)
0,100 0,004 0,52
Análisis multivariante OR (IC 95%) 1,125 (1,042-1,215)
0,010
< 0,001 1,026 (1,008-1,044) < 0,001 < 0,001 < 0,001 2,834 (1,244-6,456) < 0,001 1,960 (1,046-3,671)
DE: desviación estándar; SAPS II: Simplified Acute Physiology Score; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; TRR: técnicas de reemplazo renal; VM: ventilación mecánica.
Tabla 4
Características demográficas y clínicas en relación con la mortalidad hospitalaria Supervivientes (n = 219) No supervivientes (n = 80) p
Varón, n (%) 100(45,7) Edad(a˜ nos), media ± DE 84,0 ± 3,4 Índice de Charlson, media ± DE 7,2 ± 2,3
46(57,5) 85,5 ± 3,6 7,6 ± 2,3
Tipo de ingreso, n (%) Cirugía programada Cirugía urgente Causa médica
105 (47,9) 92 (42,0) 22 (10,0)
23 (28,7) 52 (65,0) 5 (6,2)
SAPS II, media ± DE SOFA, media ± DE Vasopresores, n (%) VM > 24 h, n (%) TRR, n (%)
41,6 ± 11,5 3,6 ± 2,8 81 (37,0) 43 (19,6) 6 (2,7)
56,2 ± 16,6 8,1 ± 3,5 69 (86,2) 61 (76,2) 24 (30,0)
0,089 0,002 0,678
Análisis multivariante OR (IC 95%) 1,121 (1,054-1,192)
0,002
< 0,001 < 0,001 1,154 (1,079-1,235) < 0,001 < 0,001 3,144 (1,771-5,584) < 0,001 1,924 (1,121-3,302)
DE: desviación estándar; SAPS II: Simplified Acute Physiology Score; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; TRR: técnicas de reemplazo renal; VM: ventilación mecánica.
Discusión Hemos observado que la duración de la estancia en la UCIQ de los pacientes mayores de 80 a˜ nos que fallecen en la unidad es muy larga (mediana de 17 días). Igualmente, la estancia hospitalaria de los pacientes mayores de 80 a˜ nos que fallecen tras un ingreso en la UCIQ es muy elevada (mediana de 48 días). La duración del ingreso en UCI y hospitalario es mayor a lo encontrado en el estudio de Heyland et al.14 (mediana de 13 y 23 días, respectivamente). En el trabajo de Strand et al.18 , realizado en UCI escandinavas, la mediana de duración de ingreso en la UCI en no supervivientes osciló entre 1,3 y 1,9 días, siendo incluso menor en pacientes mayores de 80 a˜ nos. En el trabajo de Bofelli et al.19 , realizado en UCI italianas, la mediana de ingreso en pacientes fallecidos en la unidad fue de 3 días. Probablemente en nuestros pacientes la duración del ingreso en la UCIQ y hospitalaria fue muy alta en aquellos que fallecieron debido a una insuficiente planificación previa con los pacientes y las familias.
La mortalidad en la UCIQ y hospitalaria fue similar a la descrita en el trabajo de Oeyen et al., en el que siguieron a los pacientes críticos mayores de 80 a˜ nos durante 7 a˜ nos. En este mismo trabajo los autores encontraron que aunque la calidad de vida de los pacientes disminuyó progresivamente a lo largo del tiempo, la mayoría de los ancianos consideraron la calidad de vida como aceptable. De los supervivientes al a˜ no y a los 7 a˜ nos de ingreso en la UCI, el 81% y 72% de los pacientes, respectivamente, preferían ser reingresados en una UCI si fuera necesario20 . La mortalidad de nuestros pacientes fue mayor que la descrita por Paz Martín et al.21 en pacientes críticos posquirúrgicos, probablemente por una mayor gravedad de nuestros pacientes reflejada por una mayor necesidad de terapias de soporte vital. La necesidad de ventilación mecánica invasiva se relacionó de forma independiente con la mortalidad hospitalaria en ambos trabajos (OR = 7,146 en el trabajo de Paz Martín et al. y OR = 3,144 en el nuestro). En nuestro trabajo, además, la utilización de TRR, la escala SOFA y la edad se relacionaron de forma independiente con
Cómo citar este artículo: Suarez-de-la-Rica A, et al. Pronóstico y predictores de mortalidad de los pacientes ancianos críticos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. https://doi.org/10.1016/j.redar.2017.11.004
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Pronóstico y predictores de mortalidad de los pacientes ancianos críticos la mortalidad hospitalaria. Es cierto que existe mucha variabilidad en cuanto a la indicación y el tiempo de inicio de las TRR en el paciente crítico, pero para homogeneizar criterios la utilización de dichas técnicas supone el haber alcanzado la fase 3 del fracaso renal agudo, tanto en la clasificación AKIN22 como en la KDIGO23 . Se trata por tanto de pacientes con fracaso renal agudo grave, lo que probablemente condiciona la alta mortalidad. La necesidad de vasopresores, aunque en el análisis univariante se relacionó con la mortalidad, no permaneció como predictora independiente de mortalidad en el análisis multivariante. Resultados similares se encontraron en el trabajo de Paz Martín et al.21 . El conocimiento del mal pronóstico que supone para estos pacientes la utilización de TRR y la ventilación mecánica invasiva de duración mayor a 24 horas se debe tener en cuenta para la planificación de los cuidados conjuntamente con los pacientes y las familias, idealmente con anterioridad al inicio de una situación de riesgo vital. De esta manera, cada paciente debe valorarse de forma individualizada, aunque en ningún caso estos resultados pueden suponer que estas medidas de soporte vital sean rechazadas de manera generalizada en estos pacientes. La mortalidad fue mayor en pacientes sometidos a cirugía urgente en el análisis univariado, aunque la cirugía urgente no permaneció como predictor independiente de mortalidad en el análisis multivariante. Resultados similares han sido publicados en trabajos previos2,21,24 . Aunque en nuestra unidad la causa médica no fue muy frecuente, este tipo de ingreso no se relacionó con una mortalidad aumentada, a diferencia de otros trabajos2 . Un hallazgo muy interesante de nuestro estudio es que la edad por sí misma fue un predictor independiente tanto de mortalidad en UCI como de mortalidad hospitalaria, independientemente de la comorbilidad, medida por el índice de Charlson, a diferencia de otros trabajos20 . La diferencia en las medias de edad de los supervivientes y no supervivientes al ingreso hospitalario es peque˜ na, porque todos los pacientes tienen al menos 80 a˜ nos, pero en el análisis multivariante la OR es 1,121, lo que determina que por cada a˜ no de más que tenga el paciente la mortalidad aumenta un 12,1%, lo que supone un aumento muy significativo. Nuestros hallazgos plantean importantes cuestiones acerca de los cuidados al final de la vida en los pacientes críticos quirúrgicos. En un estudio realizado en Canadá, los pacientes ancianos manifestaron que evitar la tecnología para realizar una prolongación innecesaria de la vida era uno de los aspectos más importantes de los cuidados al final de la misma10 . En otro trabajo menos de un 12% de los pacientes ancianos ingresados en plantas de hospitalización preferían tratamiento médico completo incluyendo medidas de soporte vital si fuera necesario25 . Wright et al.26 demostraron que el tratamiento médico agresivo en pacientes con cáncer avanzado se relacionaba con peor calidad de vida de los pacientes y mayor riesgo de episodios de depresión mayor en los cuidadores. Asimismo, en este mismo estudio los autores concluyeron que la discusión con el paciente sobre los cuidados al final de la vida se relacionaba con un menor número de ingresos en UCI y menor utilización de medidas de soporte vital, sin aumentar la incidencia de episodios de depresión mayor en los pacientes. El ingreso en UCI de los pacientes ancianos puede suponer además unos gastos muy elevados sin buenos resultados respecto a la supervivencia
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de los pacientes27 . La planificación previa del equipo médico junto con el paciente y la familia de los cuidados a los que se va a someter el paciente en situaciones de amenaza vital proporciona mejores cuidados al final de la vida, más satisfacción familiar y menor número de ingresos no deseados en las UCI28 . El conocimiento, por tanto, del pronóstico en este tipo de pacientes es fundamental para esa planificación previa conjunta que incluya la discusión de los objetivos de la terapia intensiva. La principal limitación de nuestro estudio es su naturaleza retrospectiva y el haberse desarrollado en un único centro. No se realizó un análisis de la calidad de vida ni se llevó a cabo un seguimiento a largo plazo de los pacientes, lo que supone importantes limitaciones. Además, no disponemos de información de las órdenes médicas para mantener o retirar las medidas de soporte vital al ingreso o durante la estancia en la UCI. Por tanto, la mortalidad global hospitalaria cobra más importancia que la mortalidad intra-UCI para valorar el pronóstico en nuestro estudio, ya que efectivamente puede haber pacientes que se hayan trasladado a la sala de hospitalización tras la retirada de las medidas de soporte vital. La fortaleza de nuestro trabajo radica en el número relativamente alto de pacientes críticos mayores de 80 a˜ nos incluidos, principalmente quirúrgicos. En conclusión, la mortalidad en UCI en pacientes críticos de edad ≥ 80 a˜ nos se relacionó de forma independiente con la edad, SAPS II, la necesidad de TRR y la necesidad de ventilación mecánica invasiva más de 24 horas, y la mortalidad hospitalaria con la edad, la escala SOFA, la necesidad de TRR y la necesidad de ventilación mecánica invasiva más de 24 horas. La duración de la estancia de los pacientes ancianos que fallecen en la unidad es muy larga, y también lo es la estancia hospitalaria en los pacientes que fallecen fuera de la UCI. Nuestros hallazgos plantean importantes cuestiones acerca de los cuidados al final de la vida en los pacientes ancianos críticos quirúrgicos y de la utilización de medidas de soporte vital. La discusión del equipo médico asistencial con el paciente y la familia podría mejorar los cuidados al final de la vida, a la vez que podría disminuir los costes asociados.
Conflicto de intereses Ninguno.
Agradecimientos El análisis estadístico fue realizado por la Unidad de Bioestadística del Hospital Universitario La Paz. Nuestro agredecimiento especial a Mariana Díaz-Almirón.
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Cómo citar este artículo: Suarez-de-la-Rica A, et al. Pronóstico y predictores de mortalidad de los pacientes ancianos críticos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. https://doi.org/10.1016/j.redar.2017.11.004
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