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Fracturas de cadera en ancianos: predictores de mortalidad al año en pacientes operados
ARTICLE IN PRESS Rev. esp. cir. ortop. traumatol. 2009;53(4):237–241
Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología www.elsevier.es/rot
ORIGINAL
Fracturas de cadera en ancianos: predictores de mortalidad al an ˜o en pacientes operados F.E. Navarretea,, F. Baixaulia, B. Fenollosab y T. Jolı´nc a
Departamento de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espan ˜a Seccio ´n de Bioestadı´stica Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espan ˜a, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espan ˜a c Departamento de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a, Hospital Clı´nico Universitario, Valencia, Espan ˜a b
Recibido el 1 de agosto de 2008; aceptado el 29 de enero de 2009 Disponible en Internet el 28 de mayo de 2009
PALABRAS CLAVE Fractura; Cadera; Mortalidad; Factores de riesgo
KEYWORDS Fracture; Hip; Mortality; Risk factors
Resumen Objetivo: Identificar los factores que pudieran conllevar un aumento de mortalidad en los pacientes de ma ´s de 60 an ˜os intervenidos de fractura de cadera. Material y me´todo: Realizamos un estudio prospectivo de 90 pacientes para identificar en nuestro entorno los factores de riesgo relacionados con el aumento de la mortalidad de los pacientes de edad avanzada que, tras una fractura de cadera, fueron tratados mediante cirugı´a. Los criterios de inclusio ´n fueron: tener ma ´s de 60 an ˜os, no tener una fractura patolo ´gica y no haber fallecido durante el ingreso. Todos ellos fueron seguidos durante 1 an ˜o o hasta su defuncio ´n. Los factores de riesgo analizados en el estudio fueron: edad, sexo, estado general de salud, deterioro mental y estado funcional previo a la fractura y el tipo de fractura. Conclusiones: El sexo y el estado general previo fueron variables de riesgo que mostraron diferencias estadı´sticamente significativas para la mortalidad al an ˜o, mientras que la edad y el estado mental antes de la fractura quedaron en el lı´mite de significacio ´n (po0,05). El estado funcional previo y el tipo de fractura no se mostraron como factores de riesgo. & 2008 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Hip fractures in the elderly: mortality predictive factors at one year from surgery Abstract Purpose: To identify factors that could be associated to increased mortality in patients over 60 years of age with a hip fracture that undergo surgery. Material and method: This is a prospective study of 90 patients carried out with the aim of identifying what are in our environment the risk factors associated to increased mortality in elderly patients subjected to surgery further to sustaining a hip fracture. Inclusion
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (F.E. Navarrete). 1888-4415/$ - see front matter & 2008 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.recot.2009.01.009
ARTICLE IN PRESS 238
F.E. Navarrete et al criteria were as follows: being older than 60 years of age, not having a pathological fracture and staying alive during hospitalization. All patients were followed up for one year or until their passing away. Risk factors analyzed in the study were: age, gender, general health status, mental impairment and functional status prior to fracture, as well as fracture type. Conclusions: Gender and prior health status were the risk variables for which statistically significant differences were observed in terms of mortality at one year. In contrast, age and pre-fracture mental status stayed just below the statistical significant threshold for po0.05. Prior functional status and fracture type were not identified as risk factors. & 2008 SECOT. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La mortalidad al an ˜o de los pacientes mayores de 60 an ˜os que sufren una fractura de cadera y son tratados mediante cirugı´a varı´a entre el 14 y el 36% segu ´n la bibliografı´a revisada1,2. Son pocos los artı´culos que han intentado identificar factores de riesgo que se asocien a un aumento de mortalidad3. La literatura no es concluyente sobre el papel y la contribucio ´n relativa de variables previas a la fractura, como edad, sexo, comorbilidades, estado funcional, deterioro mental, tipo de fractura o el hecho de vivir solo o acompan ˜ado, y la importancia de e ´stas como factores determinantes de supervivencia a los 12 meses de la fractura ha sido poco estudiada4–6. El objetivo de este estudio es identificar los factores que pudieran relacionarse con un aumento de mortalidad en los pacientes de ma ´s de 60 an ˜os con fractura de cadera que son intervenidos.
Material y me ´todo En el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 1998 fueron atendidos en nuestro hospital un total de 809 pacientes con fractura de cadera. Para la realizacio ´n del trabajo se valoraron los primeros 20 pacientes de cada mes, y se obtuvo una muestra total de 120 pacientes. De ellos, se pudo valorar a 90 hasta el final del periodo de estudio, es decir, durante 1 an ˜o o hasta su defuncio ´n cuando e´sta acontecı´a antes del an ˜o. Los criterios de inclusio ´n fueron: tener ma ´s de 60 an ˜os, no tener una fractura patolo ´gica y no haber fallecido durante el ingreso. Nuestra hipo ´tesis de trabajo era conocer si podrı´an identificarse algunas variables anteriores a la fractura que actuasen como factores de riesgo para la mortalidad al an ˜o en pacientes mayores de 60 an ˜os con fractura de cadera. Las variables predictoras de riesgo que analizamos fueron: edad (p83 o 483 an ˜os), sexo (mujer o varo ´n), vivir solo o acompan ˜ado; estado general de salud; estado mental y funcional previo a la fractura, y tipo de fractura (estable o inestable). Para valorar el estado general de salud utilizamos la escala de la American Society of Anaesthesiologist (ASA). Preferimos usar esta escala porque nos permitı´a establecer un gradiente de riesgo quiru ´rgico (1–2 frente a 3–4) y nos proporcionaba una relacio ´n ma ´s directa con la gravedad del paciente que mediante el estudio del nu ´mero de enfermedades concomitantes.
Para valorar el grado de deterioro mental y funcional previo a la fractura desarrollamos una escala de valoracio ´n objetiva (0–1 frente a 2–3) (tablas 1 y 2)7. La edad y el sexo se recogieron desde los datos aportados en admisio ´n. Las enfermedades concomitantes, el estado funcional y mental y si vivı´an solos fue informacio ´n tomada mediante entrevista con el paciente o un familiar. El estudio radiolo ´gico nos permitio ´ conocer el tipo de fractura. Los pacientes fueron revisados a 1, 3, 6 y 12 meses por el mismo observador. La informacio ´n se recogio ´ mediante escalas de valoracio ´n objetiva a trave´s de una entrevista telefo ´nica con el paciente o, en su defecto, con un familiar o la persona encargada de su cuidado. Las caracterı´sticas de los pacientes se resumen en la tabla 3. Inicialmente realizamos un estudio bivariable para conocer la importancia de cada variable como factor de riesgo de mortalidad de los pacientes de nuestro estudio. Se considero ´ que habı´a diferencia estadı´sticamente significativa cuando po0,05. Partiendo de las variables con importancia estadı´stica sobre la mortalidad y considerando aquellas clı´nicamente importantes (edad, sexo, estado general de salud, estado mental y funcional previo y tipo de fractura) llevamos a cabo un estudio multivariable de tipo regresio ´n logı´stica. En este estudio la odds ratio (OR) cruda refleja el riesgo absoluto de cada variable y describe por sı´ misma la probabilidad
Tabla 1
Escala de deterioro mental
Excelente (grado 0) Bueno (grado 1) Pobre (grado 2) Malo (grado 3)
Tabla 2
Normal Casi normal Desorientado Confusio ´n y demencia
Escala de deterioro funcional
Excelente (grado 0) Bueno (grado 1) Pobre (grado 2) Malo (grado 3)
Camina sin ayuda Ayuda ocasional: camina con 1 basto ´n Ayuda diaria: uso de 2 bastones o andador Encamado o en silla de ruedas
ARTICLE IN PRESS Fracturas de cadera en ancianos: predictores de mortalidad al an ˜o en pacientes operados
Tabla 3 (n ¼ 90)
Caracterı´sticas de los pacientes en la admisio ´n
n (%) Edad (an ˜os) p 83 483 Mujeres Varones Clasificacio ´n ASA 1–2 3–4 Deterioro mental 0–1 2–3 Estado functional 0–1 2–3 Tipo de fractura Estable Inestable
52 38 70 20
(57,7) (42,3) (77,8) (22,2)
56 (62,2) 34 (37,8) 77 (85,6) 13 (14,4) 80 (88,9) 10 (11,1) 17 (8,9) 73 (81,1)
239
Tabla 4 Ana ´lisis bivariable. Predictores de mortalidad al an ˜o de la fractura Variable Edad (an ˜os), media7DE p83 483 Sexo, real/esperada Mujer Varo ´n Clasificacio ´n ASA, real/esperada 1–2 3–4 Deterioro mental, real/esperada 0–1 2–3 Estado functional, real/esperada 0–1 2–3 Tipo de fractura, real/esperada Estable Inestable
Mortalidad
p 0,17
81,0676,14 83,3174,95 0,02 9/12 7/4 0,03 6/10 10/6 0,16 12/14 4/2 NS 15/14 1/2 NS 3/3 13/13
DE: desviacio ´n esta ´ndar; NS: sin significaticio ´n estadı´stica.
de fallecer, y la OR ajustada es un ca ´lculo del riesgo relativo de cada variable y describe la probabilidad de fallecer cuando se relaciona con los dema ´s factores de riesgo.
(OR ajustada). El tipo de fractura no fue importante en la supervivencia al an ˜o.
Resultados Discusio ´n Revisamos a 90 pacientes que sufrieron una fractura de cadera entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 1998 durante 1 an ˜o o hasta su defuncio ´n; 16 pacientes fallecieron en el primer an ˜o tras la fractura, la mortalidad a los 3, 6 y 12 meses fue del 5,5, el 9 y el 18%, respectivamente. Es interesante resen ˜ar que la mortalidad fue uniforme en cada trimestre. El estudio bivariable (tabla 4) mostro ´ la relacio ´n entre mortalidad y algunos factores de riesgo. El sexo masculino y el deterioro del estado general (ASA 3–4) fueron predictores de un aumento de mortalidad al an ˜o de la fractura. La edad mayor de 83 an ˜os y el grado de deterioro mental quedaron en el lı´mite de diferencias estadı´sticamente significativas, mientras que el estado funcional previo y el tipo de fractura no se consideraron factores de riesgo para la mortalidad al an ˜o de la fractura. Un estudio multivariable de tipo regresio ´n logı´stica nos permitio ´ valorar la importancia de cada una de las variables puestas en juego, tanto por ellas mismas (OR cruda) como cuando son tomadas en consideracio ´n con el resto (OR ajustada). Los factores estudiados fueron los que resultaron estadı´sticamente significativos en el estudio bivariable. La tabla 5 muestra las diferentes OR con un intervalo de confianza (IC) del 95% de fallecer. En esta tabla se confirman el sexo y el estado general previo a la fractura como variables significativas de supervivencia a los 12 meses; la edad y el estado mental quedan en el lı´mite de significacio ´n, la cual llegaba al alcanzarse cuando se estudiaban conjuntamente con el resto de las variables
Hemos estudiado prospectivamente la mortalidad al an ˜o tras una fractura de cadera en 90 pacientes. Todos los pacientes siguieron el mismo protocolo de tratamiento postoperatorio, que consistio ´ en movilizacio ´n precoz y reincorporacio ´n a la marcha con carga completa a las 48 h de la cirugı´a, con la finalidad de recuperar el estado funcional previo a la fractura tan pronto como fuera posible. La mortalidad observada a los 12 meses de la fractura fue del 17,8%, con un valor similar al encontrado en otros estudios1,2. Los pacientes mayores de 83 an ˜os tenı´an ma ´s probabilidad de fallecer durante el primer an ˜o tras la fractura. Otros investigadores han apreciado igualmente que la edad avanzada conlleva un aumento de la mortalidad4,8. En una serie prospectiva de 571 pacientes Hannan et al9 no encontraron un aumento de mortalidad en pacientes de edad avanzada. Por todo ello, concluimos que, en los pacientes intervenidos, la edad es un factor de riesgo que debe tenerse en consideracio ´n. El sexo fue factor predictor de aumento de mortalidad cuando se controlaban otras variables que actuaban como factores de confusio ´n. Similares resultados fueron aportados por Endo et al10, Dzupa et al11 y Richmond et al6, quienes vieron en recientes estudios una estrecha relacio ´n entre mortalidad a los 12 meses tras la fractura y el sexo masculino. Por otra parte Aharonof, en un estudio prospectivo de 612 pacientes mayores de 65 an ˜os, no encontro ´ ninguna relacio ´n entre edad y supervivencia.
ARTICLE IN PRESS 240
Tabla 5
F.E. Navarrete et al
Estudio multivariable. Predictores de mortalidad al an ˜o de la fractura
Edad (an ˜os), p83/483 Mujeres/varones Clasificacio ´n ASA, 1–2 frente a 3–4 Deterioro mental, 1–2 frente a 3–4 Tipo de fractura, estable/inestable
OR cruda (IC del 95%)
p
OR ajustada (IC del 95%)
P
2,73 3,65 3,47 2,4 1,01
NS 0,02 0,03 NS NS
3,77 4,59 2,61 4,71 1,59
0,04 0,02 NS 0,05 NS
(0,9–8,36) (1,15–11,58) (1,13–10,67) (0,64–9,1) (0,25–4,03)
(1,03–13,83) (1,22–17,34) (0,77–8,81) (0,94–23,71) (0,12–2,86)
IC: intervalo de confianza; NS: sin significacio ´n estadı´stica; OR: odds ratio.
Los pacientes con riesgo quiru ´rgico considerado como estadio 3 o 4 en la clasificacio ´n de la ASA presentaban una mayor probabilidad de fallecer al an ˜o. La mayorı´a de los autores revisados muestran resultados similares a los encontrados en nuestro estudio12–14. Nosotros preferimos emplear la escala de la ASA porque toma en consideracio ´n la severidad de las diversas enfermedades que pueden afectar a la supervivencia, mientras que el nu ´mero de comorbilidades so ´lo refleja el estado general de salud sin dar un prono ´stico de riesgo vital. El deterioro mental fue un factor de riesgo en nuestro estudio. Este mismo resultado ha sido corroborado en la literatura por una larga serie de autores5,12,15,16. El estado funcional previo a la fractura fue un factor predictor de aumento de mortalidad en un estudio desarrollado por Muraki. Jensen17 valoro ´ el estado funcional como el grado de dependencia social y encontro ´ una estrecha relacio ´n entre e´ste y el aumento de mortalidad. En nuestro estudio no vimos ninguna relacio ´n entre el estado funcional previo a la fractura y la mortalidad al an ˜o. Estos mismos resultados fueron descritos por Dzupa en un estudio prospectivo en 2002. Tomando en consideracio ´n estos resultados, nosotros consideramos que el estado funcional previo a la fractura no es un factor de riesgo concluyente. El tipo de fractura no fue un factor de riesgo importante. Este resultado es referido por la mayorı´a de los autores revisados14. Por otra parte Muraki, en un estudio retrospectivo en 2006, afirmaba que presentar una fractura pertrocante ´rea era un factor de riesgo de mortalidad. Recientemente, Parker ha presentado unos interesantes trabajos en los que apunta otras variables (transfusio ´n de sangre peroperatoria, variabilidad geogra ´fica) que podrı´an considerarse como factores de riesgo tras una fractura de cadera18,19. En nuestro medio el promedio de mortalidad al an ˜o de producirse una fractura de cadera en pacientes tratados mediante cirugı´a se situaba en torno al 17%. Como resultado de nuestra hipo ´tesis de trabajo, concluimos que ser mayor de 83 an ˜os y tener un deterioro mental importante se consideraron factores de riesgo para fallecer dentro del primer an ˜o tras la fractura. Los principales factores de riesgo fueron el deterioro del estado general y ser varo ´n. Es por ello que, en aras de intentar disminuir la mortalidad al an ˜o de estos pacientes, deberı´amos dirigir nuestros esfuerzos al cuidado del estado general y mental previo a la fractura.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a 1. Ions GK, Stevens J. Prediction of survival in patients with femoral neck fractures. J Bone Joint Surg. 1987;69-B: 384–7. 2. White BL, Fisher WD, Lauren CA. Rate of mortality for the elderly patients after fracture of the hip in the 1980s. J Bone Joint Surg. 1987;69-A:1335–9. 3. Aharonoff GB, Koval JK, Skovron ML, Zuckerman JD. Hip fractures in the elderly: predictors of one year mortality. J Orthop Trauma. 1997;11:162–5. 4. Franzo A, Francescutti C, Simon G. Risk factors correlated with post-operative mortality for hip fracture surgery in the elderly: A population-based approach. Eur J Epidemiol. 2005;20:985–91. 5. Muraki S, Yamamoto S, Ishibashi H. Factors associated with mortality following hip fracture in Japan. J Bone Miner Metab. 2006;24:100–4. 6. Richmond J, Aharonoff GB, Zuckerman JD, Koval JK. Mortality risk after hip fracture. J Orthop Trauma. 2003;17:53–6. 7. Baixauli F, Vicent V, Baixauli E, Serra V, Sa ´nchez-Alepuz E, Go ´mez V, et al. A reinforced fixation device for unstable intertrochanteric fractures. Clin Orthop. 1999;361:205–15. 8. Jiang HX, Majumdar SR, Dick DA, Moreau M, Raso J, Otto DD, et al. Development and initial validation of a risk score for predicting in-hospital and 1-year mortality in patients with hip fractures. J Bone Miner Res. 2005;20:494–500. 9. Hannan EL, Magaziner J, Wang JJ, Eastwood EA, Silberzweig SB, Gilbert M, et al. Mortality and locomotion 6 months after hospitalization for hip fracture: risk factors and risk-adjusted hospital outcomes. JAMA. 2001;21:2736–42. 10. Endo Y, Aharonoff GB, Zuckerman JD, Egol KA, Koval JK. Gender differences in patients with hip fracture: a greater risk of morbidity and mortality in men. J Orthop Trauma. 2005;19: 29–35. 11. Dzupa V, Bartonicek J, Skala-Rosenbaum J, Prikazski V. Mortality in patients with proximal femoral fractures during the first year after the injury. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2002;69: 39–44. 12. Ristic B, Ristic DI, Milicic B, Obradovic Z. Factors which influence postoperative mortality after hip fracture. Vojnosanit Pregl. 2006;63:49–53. 13. Roche JJ, Wenn RT, Sahota O, Moran CG. Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people: prospective observational cohort study. BMJ. 2005;331:1374.
ARTICLE IN PRESS Fracturas de cadera en ancianos: predictores de mortalidad al an ˜o en pacientes operados 14. Navarrete FE. El tratamiento conservador en las fracturas de cadera del anciano [tesis doctoral]. Valencia: Universidad de Valencia; 2005. 15. Rodriguez J, Herrera A, Canales V, Serrano S. Epidemiologic factors, morbidity and mortality alter femoral neck fractures in the elderly. Acta Orthop Belga. 1987;53:472–9. 16. Ooi LH, Wong TH, Toh CL, Wong HP. Hip fractures in nonagenarians—a study on operative and non-operative management. Injury. 2005;36:142–7.
241
17. Jensen J. Determining risk factors for the mortality following hip fractures. Injury. 1984;15:411–4. 18. Haleem S, Lutchman L, Mayahi R, Grice JE, Parker MJ. Mortality following hip fracture: trends and geographical variations over the last 40 years. Injury. 2008;39:1157–63. 19. Johnston P, Wynn-Jones H, Chakravarty D, Boyle A, Parker MJ. Is perioperative blood transfusion a risk factor for mortality or infection after hip fracture?. J Orthop Trauma. 2006;20: 675–9.
Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología www.elsevier.es/rot
ORIGINAL
Fracturas de cadera en ancianos: predictores de mortalidad al an ˜o en pacientes operados F.E. Navarretea,, F. Baixaulia, B. Fenollosab y T. Jolı´nc a
Departamento de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espan ˜a Seccio ´n de Bioestadı´stica Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espan ˜a, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espan ˜a c Departamento de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a, Hospital Clı´nico Universitario, Valencia, Espan ˜a b
Recibido el 1 de agosto de 2008; aceptado el 29 de enero de 2009 Disponible en Internet el 28 de mayo de 2009
PALABRAS CLAVE Fractura; Cadera; Mortalidad; Factores de riesgo
KEYWORDS Fracture; Hip; Mortality; Risk factors
Resumen Objetivo: Identificar los factores que pudieran conllevar un aumento de mortalidad en los pacientes de ma ´s de 60 an ˜os intervenidos de fractura de cadera. Material y me´todo: Realizamos un estudio prospectivo de 90 pacientes para identificar en nuestro entorno los factores de riesgo relacionados con el aumento de la mortalidad de los pacientes de edad avanzada que, tras una fractura de cadera, fueron tratados mediante cirugı´a. Los criterios de inclusio ´n fueron: tener ma ´s de 60 an ˜os, no tener una fractura patolo ´gica y no haber fallecido durante el ingreso. Todos ellos fueron seguidos durante 1 an ˜o o hasta su defuncio ´n. Los factores de riesgo analizados en el estudio fueron: edad, sexo, estado general de salud, deterioro mental y estado funcional previo a la fractura y el tipo de fractura. Conclusiones: El sexo y el estado general previo fueron variables de riesgo que mostraron diferencias estadı´sticamente significativas para la mortalidad al an ˜o, mientras que la edad y el estado mental antes de la fractura quedaron en el lı´mite de significacio ´n (po0,05). El estado funcional previo y el tipo de fractura no se mostraron como factores de riesgo. & 2008 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Hip fractures in the elderly: mortality predictive factors at one year from surgery Abstract Purpose: To identify factors that could be associated to increased mortality in patients over 60 years of age with a hip fracture that undergo surgery. Material and method: This is a prospective study of 90 patients carried out with the aim of identifying what are in our environment the risk factors associated to increased mortality in elderly patients subjected to surgery further to sustaining a hip fracture. Inclusion
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (F.E. Navarrete). 1888-4415/$ - see front matter & 2008 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.recot.2009.01.009
ARTICLE IN PRESS 238
F.E. Navarrete et al criteria were as follows: being older than 60 years of age, not having a pathological fracture and staying alive during hospitalization. All patients were followed up for one year or until their passing away. Risk factors analyzed in the study were: age, gender, general health status, mental impairment and functional status prior to fracture, as well as fracture type. Conclusions: Gender and prior health status were the risk variables for which statistically significant differences were observed in terms of mortality at one year. In contrast, age and pre-fracture mental status stayed just below the statistical significant threshold for po0.05. Prior functional status and fracture type were not identified as risk factors. & 2008 SECOT. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La mortalidad al an ˜o de los pacientes mayores de 60 an ˜os que sufren una fractura de cadera y son tratados mediante cirugı´a varı´a entre el 14 y el 36% segu ´n la bibliografı´a revisada1,2. Son pocos los artı´culos que han intentado identificar factores de riesgo que se asocien a un aumento de mortalidad3. La literatura no es concluyente sobre el papel y la contribucio ´n relativa de variables previas a la fractura, como edad, sexo, comorbilidades, estado funcional, deterioro mental, tipo de fractura o el hecho de vivir solo o acompan ˜ado, y la importancia de e ´stas como factores determinantes de supervivencia a los 12 meses de la fractura ha sido poco estudiada4–6. El objetivo de este estudio es identificar los factores que pudieran relacionarse con un aumento de mortalidad en los pacientes de ma ´s de 60 an ˜os con fractura de cadera que son intervenidos.
Material y me ´todo En el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 1998 fueron atendidos en nuestro hospital un total de 809 pacientes con fractura de cadera. Para la realizacio ´n del trabajo se valoraron los primeros 20 pacientes de cada mes, y se obtuvo una muestra total de 120 pacientes. De ellos, se pudo valorar a 90 hasta el final del periodo de estudio, es decir, durante 1 an ˜o o hasta su defuncio ´n cuando e´sta acontecı´a antes del an ˜o. Los criterios de inclusio ´n fueron: tener ma ´s de 60 an ˜os, no tener una fractura patolo ´gica y no haber fallecido durante el ingreso. Nuestra hipo ´tesis de trabajo era conocer si podrı´an identificarse algunas variables anteriores a la fractura que actuasen como factores de riesgo para la mortalidad al an ˜o en pacientes mayores de 60 an ˜os con fractura de cadera. Las variables predictoras de riesgo que analizamos fueron: edad (p83 o 483 an ˜os), sexo (mujer o varo ´n), vivir solo o acompan ˜ado; estado general de salud; estado mental y funcional previo a la fractura, y tipo de fractura (estable o inestable). Para valorar el estado general de salud utilizamos la escala de la American Society of Anaesthesiologist (ASA). Preferimos usar esta escala porque nos permitı´a establecer un gradiente de riesgo quiru ´rgico (1–2 frente a 3–4) y nos proporcionaba una relacio ´n ma ´s directa con la gravedad del paciente que mediante el estudio del nu ´mero de enfermedades concomitantes.
Para valorar el grado de deterioro mental y funcional previo a la fractura desarrollamos una escala de valoracio ´n objetiva (0–1 frente a 2–3) (tablas 1 y 2)7. La edad y el sexo se recogieron desde los datos aportados en admisio ´n. Las enfermedades concomitantes, el estado funcional y mental y si vivı´an solos fue informacio ´n tomada mediante entrevista con el paciente o un familiar. El estudio radiolo ´gico nos permitio ´ conocer el tipo de fractura. Los pacientes fueron revisados a 1, 3, 6 y 12 meses por el mismo observador. La informacio ´n se recogio ´ mediante escalas de valoracio ´n objetiva a trave´s de una entrevista telefo ´nica con el paciente o, en su defecto, con un familiar o la persona encargada de su cuidado. Las caracterı´sticas de los pacientes se resumen en la tabla 3. Inicialmente realizamos un estudio bivariable para conocer la importancia de cada variable como factor de riesgo de mortalidad de los pacientes de nuestro estudio. Se considero ´ que habı´a diferencia estadı´sticamente significativa cuando po0,05. Partiendo de las variables con importancia estadı´stica sobre la mortalidad y considerando aquellas clı´nicamente importantes (edad, sexo, estado general de salud, estado mental y funcional previo y tipo de fractura) llevamos a cabo un estudio multivariable de tipo regresio ´n logı´stica. En este estudio la odds ratio (OR) cruda refleja el riesgo absoluto de cada variable y describe por sı´ misma la probabilidad
Tabla 1
Escala de deterioro mental
Excelente (grado 0) Bueno (grado 1) Pobre (grado 2) Malo (grado 3)
Tabla 2
Normal Casi normal Desorientado Confusio ´n y demencia
Escala de deterioro funcional
Excelente (grado 0) Bueno (grado 1) Pobre (grado 2) Malo (grado 3)
Camina sin ayuda Ayuda ocasional: camina con 1 basto ´n Ayuda diaria: uso de 2 bastones o andador Encamado o en silla de ruedas
ARTICLE IN PRESS Fracturas de cadera en ancianos: predictores de mortalidad al an ˜o en pacientes operados
Tabla 3 (n ¼ 90)
Caracterı´sticas de los pacientes en la admisio ´n
n (%) Edad (an ˜os) p 83 483 Mujeres Varones Clasificacio ´n ASA 1–2 3–4 Deterioro mental 0–1 2–3 Estado functional 0–1 2–3 Tipo de fractura Estable Inestable
52 38 70 20
(57,7) (42,3) (77,8) (22,2)
56 (62,2) 34 (37,8) 77 (85,6) 13 (14,4) 80 (88,9) 10 (11,1) 17 (8,9) 73 (81,1)
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Tabla 4 Ana ´lisis bivariable. Predictores de mortalidad al an ˜o de la fractura Variable Edad (an ˜os), media7DE p83 483 Sexo, real/esperada Mujer Varo ´n Clasificacio ´n ASA, real/esperada 1–2 3–4 Deterioro mental, real/esperada 0–1 2–3 Estado functional, real/esperada 0–1 2–3 Tipo de fractura, real/esperada Estable Inestable
Mortalidad
p 0,17
81,0676,14 83,3174,95 0,02 9/12 7/4 0,03 6/10 10/6 0,16 12/14 4/2 NS 15/14 1/2 NS 3/3 13/13
DE: desviacio ´n esta ´ndar; NS: sin significaticio ´n estadı´stica.
de fallecer, y la OR ajustada es un ca ´lculo del riesgo relativo de cada variable y describe la probabilidad de fallecer cuando se relaciona con los dema ´s factores de riesgo.
(OR ajustada). El tipo de fractura no fue importante en la supervivencia al an ˜o.
Resultados Discusio ´n Revisamos a 90 pacientes que sufrieron una fractura de cadera entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 1998 durante 1 an ˜o o hasta su defuncio ´n; 16 pacientes fallecieron en el primer an ˜o tras la fractura, la mortalidad a los 3, 6 y 12 meses fue del 5,5, el 9 y el 18%, respectivamente. Es interesante resen ˜ar que la mortalidad fue uniforme en cada trimestre. El estudio bivariable (tabla 4) mostro ´ la relacio ´n entre mortalidad y algunos factores de riesgo. El sexo masculino y el deterioro del estado general (ASA 3–4) fueron predictores de un aumento de mortalidad al an ˜o de la fractura. La edad mayor de 83 an ˜os y el grado de deterioro mental quedaron en el lı´mite de diferencias estadı´sticamente significativas, mientras que el estado funcional previo y el tipo de fractura no se consideraron factores de riesgo para la mortalidad al an ˜o de la fractura. Un estudio multivariable de tipo regresio ´n logı´stica nos permitio ´ valorar la importancia de cada una de las variables puestas en juego, tanto por ellas mismas (OR cruda) como cuando son tomadas en consideracio ´n con el resto (OR ajustada). Los factores estudiados fueron los que resultaron estadı´sticamente significativos en el estudio bivariable. La tabla 5 muestra las diferentes OR con un intervalo de confianza (IC) del 95% de fallecer. En esta tabla se confirman el sexo y el estado general previo a la fractura como variables significativas de supervivencia a los 12 meses; la edad y el estado mental quedan en el lı´mite de significacio ´n, la cual llegaba al alcanzarse cuando se estudiaban conjuntamente con el resto de las variables
Hemos estudiado prospectivamente la mortalidad al an ˜o tras una fractura de cadera en 90 pacientes. Todos los pacientes siguieron el mismo protocolo de tratamiento postoperatorio, que consistio ´ en movilizacio ´n precoz y reincorporacio ´n a la marcha con carga completa a las 48 h de la cirugı´a, con la finalidad de recuperar el estado funcional previo a la fractura tan pronto como fuera posible. La mortalidad observada a los 12 meses de la fractura fue del 17,8%, con un valor similar al encontrado en otros estudios1,2. Los pacientes mayores de 83 an ˜os tenı´an ma ´s probabilidad de fallecer durante el primer an ˜o tras la fractura. Otros investigadores han apreciado igualmente que la edad avanzada conlleva un aumento de la mortalidad4,8. En una serie prospectiva de 571 pacientes Hannan et al9 no encontraron un aumento de mortalidad en pacientes de edad avanzada. Por todo ello, concluimos que, en los pacientes intervenidos, la edad es un factor de riesgo que debe tenerse en consideracio ´n. El sexo fue factor predictor de aumento de mortalidad cuando se controlaban otras variables que actuaban como factores de confusio ´n. Similares resultados fueron aportados por Endo et al10, Dzupa et al11 y Richmond et al6, quienes vieron en recientes estudios una estrecha relacio ´n entre mortalidad a los 12 meses tras la fractura y el sexo masculino. Por otra parte Aharonof, en un estudio prospectivo de 612 pacientes mayores de 65 an ˜os, no encontro ´ ninguna relacio ´n entre edad y supervivencia.
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Tabla 5
F.E. Navarrete et al
Estudio multivariable. Predictores de mortalidad al an ˜o de la fractura
Edad (an ˜os), p83/483 Mujeres/varones Clasificacio ´n ASA, 1–2 frente a 3–4 Deterioro mental, 1–2 frente a 3–4 Tipo de fractura, estable/inestable
OR cruda (IC del 95%)
p
OR ajustada (IC del 95%)
P
2,73 3,65 3,47 2,4 1,01
NS 0,02 0,03 NS NS
3,77 4,59 2,61 4,71 1,59
0,04 0,02 NS 0,05 NS
(0,9–8,36) (1,15–11,58) (1,13–10,67) (0,64–9,1) (0,25–4,03)
(1,03–13,83) (1,22–17,34) (0,77–8,81) (0,94–23,71) (0,12–2,86)
IC: intervalo de confianza; NS: sin significacio ´n estadı´stica; OR: odds ratio.
Los pacientes con riesgo quiru ´rgico considerado como estadio 3 o 4 en la clasificacio ´n de la ASA presentaban una mayor probabilidad de fallecer al an ˜o. La mayorı´a de los autores revisados muestran resultados similares a los encontrados en nuestro estudio12–14. Nosotros preferimos emplear la escala de la ASA porque toma en consideracio ´n la severidad de las diversas enfermedades que pueden afectar a la supervivencia, mientras que el nu ´mero de comorbilidades so ´lo refleja el estado general de salud sin dar un prono ´stico de riesgo vital. El deterioro mental fue un factor de riesgo en nuestro estudio. Este mismo resultado ha sido corroborado en la literatura por una larga serie de autores5,12,15,16. El estado funcional previo a la fractura fue un factor predictor de aumento de mortalidad en un estudio desarrollado por Muraki. Jensen17 valoro ´ el estado funcional como el grado de dependencia social y encontro ´ una estrecha relacio ´n entre e´ste y el aumento de mortalidad. En nuestro estudio no vimos ninguna relacio ´n entre el estado funcional previo a la fractura y la mortalidad al an ˜o. Estos mismos resultados fueron descritos por Dzupa en un estudio prospectivo en 2002. Tomando en consideracio ´n estos resultados, nosotros consideramos que el estado funcional previo a la fractura no es un factor de riesgo concluyente. El tipo de fractura no fue un factor de riesgo importante. Este resultado es referido por la mayorı´a de los autores revisados14. Por otra parte Muraki, en un estudio retrospectivo en 2006, afirmaba que presentar una fractura pertrocante ´rea era un factor de riesgo de mortalidad. Recientemente, Parker ha presentado unos interesantes trabajos en los que apunta otras variables (transfusio ´n de sangre peroperatoria, variabilidad geogra ´fica) que podrı´an considerarse como factores de riesgo tras una fractura de cadera18,19. En nuestro medio el promedio de mortalidad al an ˜o de producirse una fractura de cadera en pacientes tratados mediante cirugı´a se situaba en torno al 17%. Como resultado de nuestra hipo ´tesis de trabajo, concluimos que ser mayor de 83 an ˜os y tener un deterioro mental importante se consideraron factores de riesgo para fallecer dentro del primer an ˜o tras la fractura. Los principales factores de riesgo fueron el deterioro del estado general y ser varo ´n. Es por ello que, en aras de intentar disminuir la mortalidad al an ˜o de estos pacientes, deberı´amos dirigir nuestros esfuerzos al cuidado del estado general y mental previo a la fractura.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.
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