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Présentation rare de tératome kystique ovarien
FRAD-676; No of Pages 4
Rec¸u le : 22 mai 2014 Rec¸u sous la forme re´vise´e le : 18 janvier 2015 Accepte´ le : 13 octobre 2015
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
E´tude de cas Presentation of rare ovarian cystic teratoma A. Bounsir *, H. jalal, B. Boutakioute, A. Hassi, A. Mrani Zentar, S. Alj, M. Ouali Idrissi, N. Cherif Idrissi, E.L. Guanouni
Pre´sentation rare de te´ratome kystique ovarien
Service de radiologie, CHU Mohammed VI, Marrakech, Maroc
Summary
Re´sume´
Two observations of a rare form of ovarian cystic teratoma containing floating fat balls are reported. The radiographic appearance is characteristic. ß 2015 Published by Elsevier Masson SAS.
Nous rapportons dans ces deux observations une forme rare de te´ratome ovarien kystique contenant des boules graisseuses flottantes, dont l’aspect radiologique est caracte´ristique. ß 2015 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Keywords: Dermoid cyst, Ovarian teratoma, Fat balls, Ultrasonography, CT, MRI
Mots cle´s : Kyste dermoı¨de, Ovaire, Te´ratome, Boules graisseuses, E´chographie, TDM, IRM
Introduction Les te´ratomes kystiques matures de l’ovaire, appele´s kystes dermoı¨des, comptent parmi les tumeurs ovariennes les plus fre´quentes de la femme jeune et sont e´voque´s en imagerie devant la pre´sence d’une formation kystique contenant de la graisse [1]. On rapporte deux cas de te´ratome ovarien kystique contenant des boules graisseuses flottantes rarement rapporte´s dans la litte´rature.
Observation 1 Une patiente aˆge´e de 34 ans, marie´e sans ante´ce´dent pathologique particulier a pre´sente´ de fac¸on aigue ¨ des douleurs pelviennes sans autres signes associe´s. L’examen clinique objectivait une sensibilite´ pelvienne. Le bilan biologique : NFS, CRP et ionogramme sanguin e´tait normal, une * Auteur correspondant. 559, Nakhil 1 Targa, Marrakech, Maroc. e-mail : [email protected] (A. Bounsir).
e´chographie abdominopelvienne et endovaginale re´alise´es en urgence ont montre´ : une masse pelvienne kystique suset late´ro-ute´rine droite a` paroi fine mesurant 10 12 cm, non vascularise´e a` contenu liquidien e´pais, sie`ge de multiples formations arrondies de taille variable, d’e´chostructures hypere´choge`nes organise´es qui atte´nuent les ultrasons. Ces formations e´taient flottantes et mobiles au changement de position (fig. 1). A` la tomodensitome´trie, cette masse kystique pre´sentait une paroi re´gulie`re finement rehausse´e par le contraste, de contenu liquidien comportant des boules flottantes de densite´ graisseuse non rehausse´es apre`s injection de produit de contraste (fig. 2A), arrivant au contact intime du corps de l’ute´rus, elle ne contenait pas de calcifications ni de cloisons intra-kystiques ni de bourgeon tissulaire vascularise´. On a note´ e´galement la pre´sence d’un e´panchement pe´ritone´al au niveau du Douglas (fig. 2B). Une laparotomie fut re´alise´e mettant en e´vidence une masse kystique pelvienne sans ve´ge´tation endo- ou exokystique aux de´pens de l’ovaire droit qui e´tait tordu et ne´crose´. L’ovaire gauche et l’ute´rus avaient un aspect normal.
http://dx.doi.org/10.1016/j.frad.2015.10.003 Feuillets de radiologie 2015;xxx:1-4 0181-9801X/ß 2015 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
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[(Figure_1)TD$IG]
[(Figure_2)TD$IG]
A. Bounsir et al.
Figure 1. A. E´chographie abdominopelvienne en coupe axiale. B. E´chographie endovaginale. Masse pelvienne kystique sus- et late´route´rine droite a` paroi fine, non vascularise´e a contenu liquidien e´pais, sie`ge de multiples formations arrondies de taille variable, d’e´chostructure hypere´choge`ne.
L’e´tude histologique a conclu a` un kyste dermoı¨de mature de l’ovaire.
Observation 2 Une femme aˆge´e de 42 ans, me´nopause´e depuis un an, sans ante´ce´dent pathologique particulier a pre´sente´ de fac¸on aigue ¨ des douleurs pelviennes sans autres signes associe´s. L’examen clinique a objective´ une masse abdominopelvienne avec une de´fense de la fosse iliaque droite le tout e´voluant dans un contexte d’apyrexie et de conservation de l’e´tat ge´ne´ral avec un bilan biologique normal. Une e´chographie abdominopelvienne re´alise´e en urgence a montre´ (fig. 3) : une volumineuse masse abdominopelvienne kystique a` paroi fine mesurant 16 9 cm, non vascularise´e a` contenu liquidien e´pais, sie`ge de multiples nodules de taille variable, d’e´chostructure hypere´choge`ne atte´nuant les ultrasons surnageant le liquide, ces formations e´taient flottantes et mobiles au changement de position. Le scanner a confirme´ la pre´sence d’une volumineuse masse kystique sus- et late´ro-ute´rine a` paroi fine rehausse´e par le contraste (fig. 4). Cette masse a` contenu liquidien comportait des boules de densite´ graisseuse flottantes
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Feuillets de radiologie 2015;xxx:1-4
Figure 2. TDM abdominopelvienne en coupe axiale apre`s injection du produit de contraste. A. La masse kystique pre´sente une paroi re´gulie`re finement rehausse´e par le contraste, de contenu liquidien comportant des boules flottantes de densite´ graisseuse non rehausse´es apre`s injection de produit de contraste. B. E´panchement pe´ritone´al au niveau du Douglas (fle`che).
[(Figure_3)TD$IG]
Figure 3. E´chographie abdominopelvienne en coupe axiale : montrant les boules graisseuses flottantes qui sont hypere´choge`nes et mobiles au changement de position.
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[(Figure_4)TD$IG]
Pre´sentation rare de te´ratome kystique ovarien
Figure 4. TDM abdominopelvienne en coupe axiale apre`s injection de produit de contraste. La masse kystique est a` paroi re´gulie`re et contient des boules flottantes de densite´ graisseuse.
non rehausse´es apre`s injection de produit de contraste, sans composante calcique ni cloisons ni bourgeon tissulaire vascularise´. Un comple´ment IRM (fig. 5) a confirme´ les donne´es du scanner en objectivant une volumineuse masse liquidienne
abdominopelvienne qui s’insinue dans la fossette ovarienne droite, cette masse contenait une double composante liquidienne et graisseuse sous forme de boules flottantes. Ces dernie`res se pre´sentaient en hypersignal T1 et T2 et s’effac¸aient apre`s saturation de la graisse.
[(Figure_5)TD$IG]
Figure 5. IRM abdominopelvienne en coupes axiale et sagittale : masse liquidienne en hyposignal T1, hypersignal T2. Contenant des formations arrondies flottantes en hypersignal T1 et T2 et s’effac¸aient apre`s saturation de la graisse te´moignant de leur nature graisseuse.
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A. Bounsir et al.
Une laparotomie fut re´alise´e mettant en e´vidence une formation kystique pelvienne aux de´pens de l’ovaire droit complique´e d’une torsion. L’ovaire controlate´ral e´tait d’aspect normal. L’e´tude histologique avait conclu a` un kyste dermoı¨de mature de l’ovaire.
Discussion Les te´ratomes kystiques matures ou kystes dermoı¨des repre´sentent 20 % des tumeurs ovariennes de l’adulte et 50 % des tumeurs ovariennes de l’enfant, ils inte´ressent des femmes jeunes (aˆge moyen de 30 ans). La bilate´ralite´ est fre´quente (entre 8 et 15 %) [2]. Le kyste dermoı¨de typique est limite´ par une paroi d’origine ectodermique a` laquelle est appendue au moins une formation polyploı¨de intra-kystique appele´e protube´rance de Rokitansky groupant des de´rive´s matures de deux ou trois feuillets embryonnaires essentiellement de la graisse, des calcifications ou des dents, des phane`res, du tissu musculaire ou nerveux. Le contenu liquide du kyste est en ge´ne´ral fait de se´bum [3]. La de´couverte de ces masses kystiques est en ge´ne´ral fortuite lors d’un examen abdominopelvien e´chographique de routine [4] ou suite a` la palpation d’une masse abdominopelvienne et ou devant des douleurs pelviennes [5] comme c’est le cas des deux patientes rapporte´es dans ce travail. Ces kystes peuvent se compliquer d’une torsion dans 16 % des cas, d’une de´ge´ne´rescence maligne dans 2 % des cas, d’une rupture dans 1,2 a` 3,8 % des cas ou d’une infection dans 1 % des cas [6,7]. L’imagerie prend une place conside´rable dans le diagnostic positif de ces tumeurs. L’aspect a` l’e´chographie est variable : l’aspect le plus caracte´ristique est celui d’un kyste pre´sentant un nodule parie´tal plus ou moins e´choge`ne, atte´nuant le faisceau ultrasonore de fac¸on variable appele´ nodule ou protube´rance de Rokitansky, ou un kyste contenant de multiples e´chos line´aires correspondant aux cheveux flottant dans la lumie`re du kyste. A` coˆte´ de ces formes, l’aspect peut reveˆtir celui d’un kyste banal (contenu se´reux), voire d’un kyste pre´sentant un niveau liquide (liquide se´reux de´clive et se´bum surnageant) [5]. Dans ces deux observations, la composante graisseuse se manifeste par de multiples boules de taille variable, d’e´chostructure hypere´choge`ne, flottantes et mobiles au changement de position dont l’aspect est pathognomonique de te´ratome ovarien rarement rapporte´ dans la litte´rature [8,9]. La tomodensitome´trie est le meilleur outil diagnostique puisqu’elle permet de visualiser les diffe´rentes composantes liquidienne, graisseuse, tissulaire, et calcique. La pre´sence de graisse est visible comme a` l’e´chographie sous forme
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d’un niveau liquide-graisse caracte´ristique ou encore mieux sous forme d’une ou de plusieurs boules de graisse de densite´ ne´gative, non vascularise´es, surnageant le liquide et dont la pre´sence est pathognomonique de kyste dermoı¨de [5]. L’imagerie par re´sonance magne´tique peut e´galement poser le diagnostic en mettant en e´vidence un contenu graisseux en hypersignal sur les se´quences ponde´re´es en T1 qui disparaıˆt apre`s saturation de la graisse, un niveau liquide, des de´bris flottants, et des nodules parie´taux[5].
Conclusion Les deux observations illustrent un aspect en imagerie rarement observe´ de boules de graisse mobiles et flottantes dans une masse kystique ovarienne, mais spe´cifique du te´ratome ovarien. Ainsi, un tel aspect vu en imagerie, meˆme si c’est en e´chographie, suffit pour poser le diagnostic de te´ratome ovarien.
De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
Re´fe´rences [1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6] [7]
[8]
[9]
Damarey B, Farine MO, Vinatier D, Collinet P, Lucot JP, Kerdraon O, et al. Te´ratomes ovariens matures et immature : caracte´ristiques en e´chographie, TDM et IRM. J Radiol 2010;91:27–36. Caruso PA, Marsh MR, Minkowitz S, Karten G. An intense clinicopathologic study of 305 teratomas of the ovary. Cancer 1971;27:343–8. Eric K, Outwater MD, Evan S, Siegelman MD, Jennifer L, Hunt MD. Ovarian teratomas: tumor types and imaging characteristics. Radiographics 2001;21:475–90. Todd F, Fibus. Intraperitoneal rupture of a benign cystic ovarian teratoma: findings at CT and MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2000;1974:261–2. Bazot M, Nassar-Slaba J, Thomassin-Naggara I, Cortez A, Daraı¨ E. Pathologie organique de l’ovaire. EMC Radiodiagnostic Urologie-Gyne´cologie, Paris: Elsevier SAS; 2006 [34-600-B-10]. Rha SE, Byun JV, Jung SE, et al. CT and MR imaging features of adnexal torsion. Radiographics 2002;22:283–94. Rha SE, Byun JV, Kim HL, Oh SN, Kim H, Lee H, et al. Atypical CT and MRI manifestations of mature ovarian cystic teratomas. AJR Am J Roentgenol 2004;183:743–50. Gu ¨rel H, Gu ¨rel SA. Ovarian cystic teratoma with a pathognomonic appearance of multiple floating balls: a case report and investigation of common characteristics of the cases in the literature. Fertil Steril 2008;e17–9. Donnadieu AC, Deffieux X, Le Ray C, Mordefroid M, Frydman R, Fernandez H. Unusual fast-growing ovarian cystic teratoma during pregnancy presenting with intracystic fat ‘‘floating balls’’ appearance. Fertil Steril 2006;1758–9.
Rec¸u le : 22 mai 2014 Rec¸u sous la forme re´vise´e le : 18 janvier 2015 Accepte´ le : 13 octobre 2015
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
E´tude de cas Presentation of rare ovarian cystic teratoma A. Bounsir *, H. jalal, B. Boutakioute, A. Hassi, A. Mrani Zentar, S. Alj, M. Ouali Idrissi, N. Cherif Idrissi, E.L. Guanouni
Pre´sentation rare de te´ratome kystique ovarien
Service de radiologie, CHU Mohammed VI, Marrakech, Maroc
Summary
Re´sume´
Two observations of a rare form of ovarian cystic teratoma containing floating fat balls are reported. The radiographic appearance is characteristic. ß 2015 Published by Elsevier Masson SAS.
Nous rapportons dans ces deux observations une forme rare de te´ratome ovarien kystique contenant des boules graisseuses flottantes, dont l’aspect radiologique est caracte´ristique. ß 2015 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Keywords: Dermoid cyst, Ovarian teratoma, Fat balls, Ultrasonography, CT, MRI
Mots cle´s : Kyste dermoı¨de, Ovaire, Te´ratome, Boules graisseuses, E´chographie, TDM, IRM
Introduction Les te´ratomes kystiques matures de l’ovaire, appele´s kystes dermoı¨des, comptent parmi les tumeurs ovariennes les plus fre´quentes de la femme jeune et sont e´voque´s en imagerie devant la pre´sence d’une formation kystique contenant de la graisse [1]. On rapporte deux cas de te´ratome ovarien kystique contenant des boules graisseuses flottantes rarement rapporte´s dans la litte´rature.
Observation 1 Une patiente aˆge´e de 34 ans, marie´e sans ante´ce´dent pathologique particulier a pre´sente´ de fac¸on aigue ¨ des douleurs pelviennes sans autres signes associe´s. L’examen clinique objectivait une sensibilite´ pelvienne. Le bilan biologique : NFS, CRP et ionogramme sanguin e´tait normal, une * Auteur correspondant. 559, Nakhil 1 Targa, Marrakech, Maroc. e-mail : [email protected] (A. Bounsir).
e´chographie abdominopelvienne et endovaginale re´alise´es en urgence ont montre´ : une masse pelvienne kystique suset late´ro-ute´rine droite a` paroi fine mesurant 10 12 cm, non vascularise´e a` contenu liquidien e´pais, sie`ge de multiples formations arrondies de taille variable, d’e´chostructures hypere´choge`nes organise´es qui atte´nuent les ultrasons. Ces formations e´taient flottantes et mobiles au changement de position (fig. 1). A` la tomodensitome´trie, cette masse kystique pre´sentait une paroi re´gulie`re finement rehausse´e par le contraste, de contenu liquidien comportant des boules flottantes de densite´ graisseuse non rehausse´es apre`s injection de produit de contraste (fig. 2A), arrivant au contact intime du corps de l’ute´rus, elle ne contenait pas de calcifications ni de cloisons intra-kystiques ni de bourgeon tissulaire vascularise´. On a note´ e´galement la pre´sence d’un e´panchement pe´ritone´al au niveau du Douglas (fig. 2B). Une laparotomie fut re´alise´e mettant en e´vidence une masse kystique pelvienne sans ve´ge´tation endo- ou exokystique aux de´pens de l’ovaire droit qui e´tait tordu et ne´crose´. L’ovaire gauche et l’ute´rus avaient un aspect normal.
http://dx.doi.org/10.1016/j.frad.2015.10.003 Feuillets de radiologie 2015;xxx:1-4 0181-9801X/ß 2015 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
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A. Bounsir et al.
Figure 1. A. E´chographie abdominopelvienne en coupe axiale. B. E´chographie endovaginale. Masse pelvienne kystique sus- et late´route´rine droite a` paroi fine, non vascularise´e a contenu liquidien e´pais, sie`ge de multiples formations arrondies de taille variable, d’e´chostructure hypere´choge`ne.
L’e´tude histologique a conclu a` un kyste dermoı¨de mature de l’ovaire.
Observation 2 Une femme aˆge´e de 42 ans, me´nopause´e depuis un an, sans ante´ce´dent pathologique particulier a pre´sente´ de fac¸on aigue ¨ des douleurs pelviennes sans autres signes associe´s. L’examen clinique a objective´ une masse abdominopelvienne avec une de´fense de la fosse iliaque droite le tout e´voluant dans un contexte d’apyrexie et de conservation de l’e´tat ge´ne´ral avec un bilan biologique normal. Une e´chographie abdominopelvienne re´alise´e en urgence a montre´ (fig. 3) : une volumineuse masse abdominopelvienne kystique a` paroi fine mesurant 16 9 cm, non vascularise´e a` contenu liquidien e´pais, sie`ge de multiples nodules de taille variable, d’e´chostructure hypere´choge`ne atte´nuant les ultrasons surnageant le liquide, ces formations e´taient flottantes et mobiles au changement de position. Le scanner a confirme´ la pre´sence d’une volumineuse masse kystique sus- et late´ro-ute´rine a` paroi fine rehausse´e par le contraste (fig. 4). Cette masse a` contenu liquidien comportait des boules de densite´ graisseuse flottantes
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Figure 2. TDM abdominopelvienne en coupe axiale apre`s injection du produit de contraste. A. La masse kystique pre´sente une paroi re´gulie`re finement rehausse´e par le contraste, de contenu liquidien comportant des boules flottantes de densite´ graisseuse non rehausse´es apre`s injection de produit de contraste. B. E´panchement pe´ritone´al au niveau du Douglas (fle`che).
[(Figure_3)TD$IG]
Figure 3. E´chographie abdominopelvienne en coupe axiale : montrant les boules graisseuses flottantes qui sont hypere´choge`nes et mobiles au changement de position.
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[(Figure_4)TD$IG]
Pre´sentation rare de te´ratome kystique ovarien
Figure 4. TDM abdominopelvienne en coupe axiale apre`s injection de produit de contraste. La masse kystique est a` paroi re´gulie`re et contient des boules flottantes de densite´ graisseuse.
non rehausse´es apre`s injection de produit de contraste, sans composante calcique ni cloisons ni bourgeon tissulaire vascularise´. Un comple´ment IRM (fig. 5) a confirme´ les donne´es du scanner en objectivant une volumineuse masse liquidienne
abdominopelvienne qui s’insinue dans la fossette ovarienne droite, cette masse contenait une double composante liquidienne et graisseuse sous forme de boules flottantes. Ces dernie`res se pre´sentaient en hypersignal T1 et T2 et s’effac¸aient apre`s saturation de la graisse.
[(Figure_5)TD$IG]
Figure 5. IRM abdominopelvienne en coupes axiale et sagittale : masse liquidienne en hyposignal T1, hypersignal T2. Contenant des formations arrondies flottantes en hypersignal T1 et T2 et s’effac¸aient apre`s saturation de la graisse te´moignant de leur nature graisseuse.
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Une laparotomie fut re´alise´e mettant en e´vidence une formation kystique pelvienne aux de´pens de l’ovaire droit complique´e d’une torsion. L’ovaire controlate´ral e´tait d’aspect normal. L’e´tude histologique avait conclu a` un kyste dermoı¨de mature de l’ovaire.
Discussion Les te´ratomes kystiques matures ou kystes dermoı¨des repre´sentent 20 % des tumeurs ovariennes de l’adulte et 50 % des tumeurs ovariennes de l’enfant, ils inte´ressent des femmes jeunes (aˆge moyen de 30 ans). La bilate´ralite´ est fre´quente (entre 8 et 15 %) [2]. Le kyste dermoı¨de typique est limite´ par une paroi d’origine ectodermique a` laquelle est appendue au moins une formation polyploı¨de intra-kystique appele´e protube´rance de Rokitansky groupant des de´rive´s matures de deux ou trois feuillets embryonnaires essentiellement de la graisse, des calcifications ou des dents, des phane`res, du tissu musculaire ou nerveux. Le contenu liquide du kyste est en ge´ne´ral fait de se´bum [3]. La de´couverte de ces masses kystiques est en ge´ne´ral fortuite lors d’un examen abdominopelvien e´chographique de routine [4] ou suite a` la palpation d’une masse abdominopelvienne et ou devant des douleurs pelviennes [5] comme c’est le cas des deux patientes rapporte´es dans ce travail. Ces kystes peuvent se compliquer d’une torsion dans 16 % des cas, d’une de´ge´ne´rescence maligne dans 2 % des cas, d’une rupture dans 1,2 a` 3,8 % des cas ou d’une infection dans 1 % des cas [6,7]. L’imagerie prend une place conside´rable dans le diagnostic positif de ces tumeurs. L’aspect a` l’e´chographie est variable : l’aspect le plus caracte´ristique est celui d’un kyste pre´sentant un nodule parie´tal plus ou moins e´choge`ne, atte´nuant le faisceau ultrasonore de fac¸on variable appele´ nodule ou protube´rance de Rokitansky, ou un kyste contenant de multiples e´chos line´aires correspondant aux cheveux flottant dans la lumie`re du kyste. A` coˆte´ de ces formes, l’aspect peut reveˆtir celui d’un kyste banal (contenu se´reux), voire d’un kyste pre´sentant un niveau liquide (liquide se´reux de´clive et se´bum surnageant) [5]. Dans ces deux observations, la composante graisseuse se manifeste par de multiples boules de taille variable, d’e´chostructure hypere´choge`ne, flottantes et mobiles au changement de position dont l’aspect est pathognomonique de te´ratome ovarien rarement rapporte´ dans la litte´rature [8,9]. La tomodensitome´trie est le meilleur outil diagnostique puisqu’elle permet de visualiser les diffe´rentes composantes liquidienne, graisseuse, tissulaire, et calcique. La pre´sence de graisse est visible comme a` l’e´chographie sous forme
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d’un niveau liquide-graisse caracte´ristique ou encore mieux sous forme d’une ou de plusieurs boules de graisse de densite´ ne´gative, non vascularise´es, surnageant le liquide et dont la pre´sence est pathognomonique de kyste dermoı¨de [5]. L’imagerie par re´sonance magne´tique peut e´galement poser le diagnostic en mettant en e´vidence un contenu graisseux en hypersignal sur les se´quences ponde´re´es en T1 qui disparaıˆt apre`s saturation de la graisse, un niveau liquide, des de´bris flottants, et des nodules parie´taux[5].
Conclusion Les deux observations illustrent un aspect en imagerie rarement observe´ de boules de graisse mobiles et flottantes dans une masse kystique ovarienne, mais spe´cifique du te´ratome ovarien. Ainsi, un tel aspect vu en imagerie, meˆme si c’est en e´chographie, suffit pour poser le diagnostic de te´ratome ovarien.
De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.
Re´fe´rences [1]
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[3]
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[6] [7]
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[9]
Damarey B, Farine MO, Vinatier D, Collinet P, Lucot JP, Kerdraon O, et al. Te´ratomes ovariens matures et immature : caracte´ristiques en e´chographie, TDM et IRM. J Radiol 2010;91:27–36. Caruso PA, Marsh MR, Minkowitz S, Karten G. An intense clinicopathologic study of 305 teratomas of the ovary. Cancer 1971;27:343–8. Eric K, Outwater MD, Evan S, Siegelman MD, Jennifer L, Hunt MD. Ovarian teratomas: tumor types and imaging characteristics. Radiographics 2001;21:475–90. Todd F, Fibus. Intraperitoneal rupture of a benign cystic ovarian teratoma: findings at CT and MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2000;1974:261–2. Bazot M, Nassar-Slaba J, Thomassin-Naggara I, Cortez A, Daraı¨ E. Pathologie organique de l’ovaire. EMC Radiodiagnostic Urologie-Gyne´cologie, Paris: Elsevier SAS; 2006 [34-600-B-10]. Rha SE, Byun JV, Jung SE, et al. CT and MR imaging features of adnexal torsion. Radiographics 2002;22:283–94. Rha SE, Byun JV, Kim HL, Oh SN, Kim H, Lee H, et al. Atypical CT and MRI manifestations of mature ovarian cystic teratomas. AJR Am J Roentgenol 2004;183:743–50. Gu ¨rel H, Gu ¨rel SA. Ovarian cystic teratoma with a pathognomonic appearance of multiple floating balls: a case report and investigation of common characteristics of the cases in the literature. Fertil Steril 2008;e17–9. Donnadieu AC, Deffieux X, Le Ray C, Mordefroid M, Frydman R, Fernandez H. Unusual fast-growing ovarian cystic teratoma during pregnancy presenting with intracystic fat ‘‘floating balls’’ appearance. Fertil Steril 2006;1758–9.