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Prévention de l’anémie chez les donneurs de sang
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ScienceDirect www.sciencedirect.com Transfusion Clinique et Biologique xxx (2017) xxx–xxx
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Prévention de l’anémie chez les donneurs de sang Prevention of anemia in blood donors A.-M. Fillet ∗ , S. Gross EFS siège, direction médicale, 20, avenue du Stade-de-France, 93218 La Plaine Saint-Denis, France
Résumé La prévention de l’anémie du donneur de sang est un enjeu essentiel pour la sécurité du donneur mais aussi pour l’autosuffisance quantitative et qualitative en produits sanguins labiles. Cette prévention repose, d’une part, sur l’ajournement des donneurs dont le taux d’hémoglobine est en dessous du seuil réglementaire, et d’autre part, sur la prévention de la carence en fer. Des populations de donneurs sont plus à risque de carence en fer et des conséquences cliniques de cette carence : les femmes en âge de procréer ; les donneurs dont le taux d’hémoglobine est juste au-dessus du seuil d’éligibilité et ceux qui donnent fréquemment. Plusieurs mesures peuvent être utilisées : l’accroissement de l’intervalle minimal entre deux dons de ST et/ou la réduction de la fréquence annuelle maximale de dons ; le dosage de la ferritine sérique mesurant les réserves en fer et enfin la supplémentation en fer des donneurs. © 2017 Publi´e par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Hémoglobine ; Don du sang ; Carence en fer ; Ferritine ; Ajournement
Abstract The prevention of anemia of blood donor is a main issue for donor safety and self-supplying. This prevention is done in one hand by donor deferral whose haemoglobin level is under defined threshold and in other hand by preventing iron deficiency. Some subgroups of donors are at increased risk for developing iron deficiency and adverse effects of iron deficiency: premenopausal females; donors with haemoglobin values near the minimum for eligibility and frequent donors. Different interventions could be used: lengthening the inter-donational interval and/or decreasing the number of donations per year; donor ferritin testing to evaluate iron store and at least donor iron supplementation. © 2017 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Haemoglobin; Blood donation; Iron deficit; Ferritin; Deferral
1. Introduction La transfusion de produits sanguins labiles (PSL) constitue un traitement irremplac¸able dans certaines pathologies, en particulier les concentrés de globules rouges (CGR) pour restaurer l’oxygénation tissulaire [1]. L’établissement franc¸ais du sang (EFS) a pour mission d’assurer l’autosuffisance de la France en produits sanguins labiles avec un objectif permanent de qualité
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-M. Fillet).
et de sécurité à la fois des receveurs de PSL et des donneurs de sang (DDS). Chaque don de sang total entraîne une diminution d’environ 1 g/dL du taux d’hémoglobine et la perte d’environ 230 mg de fer [2]. L’anémie pré-don est définie par un taux d’hémoglobine inférieure au seuil réglementaire pour le don de sang total en France depuis 2008, de 12 g/dL pour les femmes et de 13 g/dL pour les hommes, comme précisé dans l’arrêté fixant les critères de sélection des donneurs du 12 janvier 2009 actualisé le 5 avril 2016 [3]. Ce seuil est plus bas que celui des autres pays de l’Union européenne, dont le seuil est 12,5 g/dL pour les femmes et de 13,5 g/dL pour les hommes [4] mais identique à celui de l’Australie et de la Nouvelle-Zélande [5]. Cependant,
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.004 1246-7820/© 2017 Publi´e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Fillet A-M, Gross S. Prévention de l’anémie chez les donneurs de sang. Transfusion Clinique et Biologique (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.004
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le taux d’hémoglobine est mesuré en pré-don, sur prélèvement capillaire ou veineux, dans plusieurs circonstances : lors du premier don, lorsque le don précédent date de plus de 2 ans et lorsque le taux l’hémoglobine au don précédent était près du seuil (≥ 12 g/dL et ≤ 12,5 g/dL pour les femmes, ≥ 13 g/dL et ≤ 13,5 g/dL pour les hommes) ou à demande du professionnel de santé en charge de l’entretien pré-don. L’anémie après don de sang est due non seulement à la perte directe de l’hémoglobine mais surtout à la perte en fer, élément central de la récupération post-don par une érythropoïèse efficace compensant les pertes en globules rouges. L’apport alimentaire quotidien de fer est en occident 10 à 25 mg, dont seulement 10 à 20 % sont absorbés, aboutissant à une absorption quotidienne de 3,5 à 4 mg (absorption maximum quand les réserves de fer sont basses). Les réserves en fer moyenne sont de 750 à 1000 mg chez l’homme et de 300 mg chez la femme avec des différences importantes liées à l’état hormonal (pré- ou postménopausique). Les conséquences cliniques de la carence en fer sont nombreuses : asthénie, peau sèche et rugueuse, cheveux secs et cassants, koïlonychie, glossite avec parfois dysphagie, le syndrome des jambes sans repos [6], ainsi qu’une altération des fonctions cognitives pouvant survenir avant l’anémie [7]. 2. État des lieux de l’anémie et de la carence en fer chez les donneurs de sang L’anémie par carence martiale continue d’être un problème majeur de santé publique, avec environ 3 milliards de personnes affectées dans le monde. L’OMS recommande un apport quotidien de 60 mg chez les femmes en âge de procréer [8]. Pour le don de sang total en France, 8,4 % des candidats ont été ajournés toutes causes confondues, la part des ajournés pour anémie étant de 2,8 % [9]. Cependant, il y a une grande hétérogénéité entre les régions. Ainsi, aux Antilles franc¸aises, les taux d’ajournement sont nettement plus élevés, 24 % toutes causes confondues, en rapport avec l’anémie chez 15,93 % des femmes ajournées et 3,43 % des hommes ajournés [10]. De surcroît, l’ajournement est une cause d’absence de retour au don, d’autant plus élevée qu’il s’agit d’un primo-donneur, mais plus faible lorsque l’ajournement est en rapport avec une anémie [11]. L’anémie constitue donc, non seulement un enjeu de sécurité du donneur mais aussi d’autosuffisance quantitative et qualitative, en particulier dans les régions où les populations de receveurs ont des spécificités en termes de répartition des antigènes de groupes sanguins très différentes de celles des populations caucasiennes [12,13]. Lors de carence en fer, l’anémie survenant tardivement, le taux d’hémoglobine et l’hématocrite, sont par conséquent de mauvais marqueurs prédictifs [14,15]. Par conséquent, il est judicieux de s’intéresser, non pas à l’anémie, mais à la carence en fer du donneur. Le meilleur test diagnostique de la carence en fer est la ferritine sérique [16]. Plusieurs niveaux de ferritine permettent de définir des catégories : < 12 g/L = absence de réserve de fer ; 12–24 g/L = déficit en fer pouvant entraîner un défaut d’érythropoïèse ; 25–300 g/L = normal ; ≥300 ferritine élevée [17]. Plus précisément, le seuil normal est différent pour les femmes et pour les hommes, ≤ 20 g/L et 30 g/L
respectivement. Plusieurs études ont rapporté la fréquence importante de la carence martiale chez les DDS qui donnent fréquemment (don de l’équivalent de 3 CGR pour les hommes et de 2 pour les femmes dans l’année précédente), avec des réserves en fer réduites ou absentes chez les 62 et 27 % des femmes respectivement et de 47 et 18 % des hommes [2] voire jusqu’à 82 % des hommes et 87 % des femmes [18]. 3. Récupération de l’hémoglobine entre deux dons et reconstitution des réserves en fer Il a été montré qu’après un don de sang total, en l’absence de traitement par le fer le délai moyen de récupération à 80 % du taux d’hémoglobine pré-don est de 168 jours, soit 24 semaines, et deux-tiers des donneurs n’ont pas récupéré complètement la perte en fer du don [19]. De même, le délai de récupération physiologique en termes de métabolisme du fer est de 180 jours comme évalué chez 46 donneurs de sang total [20]. Chez les DDS dont l’hémoglobine est proche du seuil réglementaire et dont les réserves en fer sont faibles, la période normale de 8 semaines entre deux dons de ST est insuffisante pour que la perte liée au don soit récupérée. Par conséquent, ces DDS sont ajournés à leur don suivant, ce qui favorise une absence de retour au don ultérieure [11]. Pour définir les DDS à risque de carence en fer, des travaux ont été menés pour préciser les facteurs prédictifs de survenue : les plus forts sont le sexe, le statut vis-à-vis de la ménopause, le nombre de dons de sang dans les 3 années précédentes ainsi que le délai par rapport au don précédent [15,21]. Dans la population danoise, la carence en fer survient chez 9 % des hommes, 39 % des femmes en âge de procréer et 22 % après la ménopause. Chez les donneurs de sang néerlandais, ont été identifiés quatre groupes de donneurs avec un taux d’hémoglobine stable ou en diminution sur le long terme pour les deux sexes. Le pourcentage d’ajournement dans ces quatre groupes était très différent [22]. Cependant, ce modèle n’est pas adaptable à toutes les populations. Aux Antilles franc¸aises, nous avons étudié les caractéristiques des candidats et les facteurs influenc¸ant la récupération du taux d’hémoglobine après don de sang total. Comme attendu, le taux d’ajournement de ces donneurs en rapport avec une anémie est nettement plus élevé chez les femmes (15,9 %) que chez les hommes (3,43 %) [10]. Une meilleure récupération était observée : • plus le taux d’hémoglobine était bas, ce résultat étant en accord avec ceux de Custer et al. [23] et probablement en lien avec une stimulation de l’hématopoïèse ; • uniquement chez les femmes, plus le nombre de dons antérieurs « vie entière » était élevé. Les données de la littérature sur ce sujet sont contradictoires, certaines montrant qu’un nombre élevé de dons de sang dans les trois années précédentes est associé à un risque élevé de carence en fer [2,15] et d’autres montrant que les donneuses ayant donné plus de 6 fois dans l’année précédente sont moins à risque d’ajournement pour taux d’hémoglobine faible que celle
Pour citer cet article : Fillet A-M, Gross S. Prévention de l’anémie chez les donneurs de sang. Transfusion Clinique et Biologique (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.004
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ayant donné une fois, ceci étant possiblement en rapport avec la sélection de donneuses « de grande intensité » tolérant mieux cette soustraction sanguine répétée [24]. 4. Mesures de prévention de l’anémie La prévention de l’anémie repose, d’une part, sur l’ajournement des donneurs dont le taux d’hémoglobine est juste au-dessus du seuil physiologique, et d’autre part, sur la prévention de la carence en fer des DDS pour éviter la survenue de l’anémie. Pour atteindre ces deux objectifs, plusieurs mesures peuvent être déployées. 4.1. L’identification des donneurs à risque Les donneurs à risque de carence en fer sont les suivants : • les femmes en âge de procréer ; • les donneurs dont le taux d’hémoglobine est juste au-dessus du seuil d’éligibilité ; • ceux qui donnent fréquemment, c’est-à-dire 3 fois ou plus pour les hommes et 2 fois ou plus pour les femmes sur une période d’un an [15]. 4.2. L’adaptation du seuil d’ajournement des donneurs selon les caractéristiques des populations et mise en place de mesures permettant de vérifier le taux d’hémoglobine pré-don L’ajournement est effectué chez les donneurs avec un taux d’hémoglobine inférieur à un seuil, seuil variable selon le type de don et selon les pays. En effet, le seuil d’hémoglobine se définit en fonction de la distribution des taux d’hémoglobine dans les différentes populations, en particulier selon le sexe et l’origine caucasienne ou afro-antillaise [25]. Ainsi, le taux d’hémoglobine est physiologiquement plus bas chez les sujets d’origine afroantillaise que chez les sujets d’origine caucasienne [25–27]. Pour le don de sang total, le seuil pour tous les pays européens est à 12,5 g/dL pour les femmes et 13,5 g/dL pour les hommes, à l’exception de la France (12 g/dL pour les femmes et 13 g/dL pour les hommes), dérogation obtenue en raison du profil de la population [4]. Cependant, le seuil franc¸ais est identique à celui de l’Australie et de la Nouvelle-Zélande [5]. En France, ce seuil pour le don de sang total est identique à celui pour le don de plaquettes ou de plasma. En revanche pour l’aphérèse de globules rouges, le seuil d’hémoglobine est à 14 g/dL pour les femmes et les hommes compte-tenu de la soustraction sanguine plus importante. La mesure du taux d’hémoglobine juste avant le don est actuellement obligatoire en France sur prélèvement capillaire dans plusieurs circonstances : pour tout nouveau donneur ; lorsque le don précédent date de plus de 2 ans ; lorsque le taux d’hémoglobine au don précédent était soit sous le seuil soit juste au-dessus du seuil (≥ 12 et ≤ 12,5 g/dL chez les femmes, ≥ 13 et ≤ 13,5 g/dL chez les hommes). Lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur au seuil, le taux est vérifié immédiatement sur un prélèvement veineux. Enfin, le taux d’hémoglobine est mesuré
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dans le cadre de la numération sanguine pour tous les dons lors de la qualification biologique du don et les résultats sont donc disponibles après le don. Enfin, lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur au seuil, le donneur est ajourné six mois et il lui est conseillé de consulter son médecin traitant afin d’effectuer le bilan étiologique et le suivi de cette anémie. 4.3. L’accroissement de l’intervalle minimal entre deux dons de ST et/ou la réduction de fréquence annuelle maximale de dons autorisés Actuellement en France, l’intervalle minimal de retour au don est de huit semaines (56 jours) pour les hommes et les femmes. Sur une période d’un an, les hommes peuvent donner jusqu’à six fois et les femmes quatre fois. Comme exposé dans la Section 3, les données d’une récupération incomplète des réserves en fer en 56 jours pour la majorité des donneurs justifieraient un accroissement significatif de la durée de l’intervalle minimal entre deux dons de sang total. Par ailleurs, deux-tiers des donneurs n’ayant pas récupéré la perte en fer du don précédent 24 semaines après, la durée minimale de l’intervalle pourrait être d’au minimum 24 semaines, en particulier pour les donneurs à risque de carence en fer. Cette durée d’intervalle serait en accord avec les résultats de notre étude sur les donneurs de métropole de 2015 montrant un délai moyen de récupération de l’hémoglobine de 20 à 30 semaines (données non publiées). Cette augmentation de l’intervalle entre deux dons entraînerait une réduction à 2 du nombre maximal de dons annuels en particulier pour les donneurs à risque. Pour les donneurs n’étant pas à risque de carence en fer, le maintien de la durée actuelle de l’intervalle entre deux dons pourrait se faire sous couvert d’une surveillance de la ferritine. 4.4. Place du dosage de la ferritine sérique La réduction du nombre de donneurs anémiés peut se faire par la reconstitution des réserves en fer des DDS entre chaque don. Le dosage de la ferritine sérique à grande échelle est faisable et efficace pour la prise en charge des donneurs. Au plan technique, la ferritine est stable plusieurs jours dans des plasmas conservés à + 4 ◦ C [28]. Il a été montré que l’information des donneurs par un courrier les informant d’un taux de ferritinémie bas combiné à la non-convocation pendant 6 mois réduisait le taux de retour au don, mais surtout que les donneurs revenaient avec un taux de ferritine plus élevé un an après le dosage par rapport aux donneurs ayant un taux de ferritine normal [29]. Dans l’étude randomisée, en aveugle et contre placebo sur la place de l’éducation alimentaire et de la supplémentation en fer pour l’atténuation de la carence en fer chez les donneurs de sang réguliers, le taux moyen de ferritine a augmenté : de 10,3 ng/mL dans le groupe ayant rec¸u une lettre d’information contenant le taux de ferritine du donneur (inférieure à 26 ng/mL) accompagné de conseils de prise de fer et de 18,3 ng/mL dans le groupe supplémenté avec une dose quotidienne de 19 mg [30]. La faisabilité et la sécurité de la supplémentation en fer fournie par certains établissements de transfusion sanguine a été validée, les
Pour citer cet article : Fillet A-M, Gross S. Prévention de l’anémie chez les donneurs de sang. Transfusion Clinique et Biologique (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.004
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donneurs ayant été supplémenté en fer avaient des taux de ferritine plus élevés et un moindre taux d’ajournement pour un taux hémoglobine faible par rapport à ceux non supplémentés [18]. Le dosage de la ferritine étant un reflet fiable des réserves en fer et la connaissance d’un taux bas favorisant la reconstitution des réserves en fer, ce dosage pourrait être proposé lors du premier don puis régulièrement à un rythme à définir en particulier chez les donneurs à risque de carence en fer. À l’avenir, la possibilité de dépister certains donneurs dont les réserves en fer se maintiennent à un niveau normal malgré des dons fréquents, pourrait être un moyen de sélectionner des donneurs capables de donner fréquemment. 4.5. La supplémentation en fer Plusieurs études importantes ont évalué les effets de la supplémentation en fer après un don du sang. Kiss et al. [19] ont évalué le temps de récupération après la chute de l’hémoglobine en post-don et de la ferritine, après supplémentation ou non en fer. Dans cette étude, les donneurs n’avaient pas donné dans les 4 mois précédents et la supplémentation était réalisée par 37,5 mg de gluconate de fer quotidien pendant 24 semaines. En comparant avec les donneurs qui n’avaient pas été supplémentés, ceux qui avaient été supplémentés ont réduit le temps de récupération pour atteindre 80 % du taux d’hémoglobine pré-don, que ce soit dans le groupe avec des réserves en fer basses (ferritine ≤ 26 ng/mL) avec un délai médian de 5 semaines versus 23 semaines ou dans celui avec des réserves plus élevées (ferritine > 26 ng/mL) avec un délai médian de 4 semaines versus 11 semaines. De manière similaire, les donneurs supplémentés ont récupéré la perte en fer plus rapidement que ceux non supplémentés, 11 semaines versus plus de 24 semaines pour un retour au niveau de base de la ferritine [19]. L’étude de Mast et al. [30] randomisée, en aveugle et contrôlée a montré chez les donneurs réguliers que la dose quotidienne de 19 mg pendant 60 jours était équivalente à celle de 38 jours. Une supplémentation d’une durée de 8 semaines permet une récupération complète de la perte en fer d’un don de sang total et prévient une carence en fer durable [31]. Un programme portant sur plus de 60 000 donneurs au Danemark sur deux ans de supplémentation en fer orienté par le dosage de ferritine a montré une augmentation de la concentration d’hémoglobine et une diminution des donneurs avec un taux d’hémoglobine faible [32]. La question du seuil optimal de ferritine pour supplémenter en fer n’est pas tranchée, l’étude de Kiss et al. [19] montre le bénéfice de la supplémentation en fer jusqu’à un taux de ferritine de 50 ng/mL. Des obstacles s’opposent à la supplémentation en fer : d’une part, le fait de supplémenter en fer un donneur souffrant d’une hémochromatose non diagnostiquée, et d’autre part, le fait de retarder le diagnostic d’un saignement gastro-intestinal occulte. 5. Conclusions et perspectives La prévention de l’anémie du donneur un enjeu essentiel pour la sécurité du donneur mais aussi pour l’autosuffisance
quantitative et qualitative en produits sanguins labiles. Cette prévention repose, d’une part, sur l’ajournement des donneurs dont le taux d’hémoglobine est en dessous du seuil réglementaire, et d’autre part, sur la prévention de la carence en fer. Des populations de donneurs sont plus à risque de carence en fer et des conséquences cliniques de cette carence : les femmes en âge de procréer ; les donneurs dont le taux d’hémoglobine est juste au-dessus du seuil d’éligibilité et ceux qui donnent fréquemment. Plusieurs mesures peuvent être utilisées pour prévenir la carence en fer : l’accroissement de l’intervalle minimal entre deux dons de sang total et/ou la réduction de la fréquence annuelle maximale de dons ; le dosage de la ferritine sérique mesurant les réserves en fer et enfin la supplémentation en fer des donneurs. Une réflexion sur de nouvelles mesures qui pourraient être implémentées pour cette améliorer cette prévention est actuellement en cours.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Résumé La prévention de l’anémie du donneur de sang est un enjeu essentiel pour la sécurité du donneur mais aussi pour l’autosuffisance quantitative et qualitative en produits sanguins labiles. Cette prévention repose, d’une part, sur l’ajournement des donneurs dont le taux d’hémoglobine est en dessous du seuil réglementaire, et d’autre part, sur la prévention de la carence en fer. Des populations de donneurs sont plus à risque de carence en fer et des conséquences cliniques de cette carence : les femmes en âge de procréer ; les donneurs dont le taux d’hémoglobine est juste au-dessus du seuil d’éligibilité et ceux qui donnent fréquemment. Plusieurs mesures peuvent être utilisées : l’accroissement de l’intervalle minimal entre deux dons de ST et/ou la réduction de la fréquence annuelle maximale de dons ; le dosage de la ferritine sérique mesurant les réserves en fer et enfin la supplémentation en fer des donneurs. © 2017 Publi´e par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Hémoglobine ; Don du sang ; Carence en fer ; Ferritine ; Ajournement
Abstract The prevention of anemia of blood donor is a main issue for donor safety and self-supplying. This prevention is done in one hand by donor deferral whose haemoglobin level is under defined threshold and in other hand by preventing iron deficiency. Some subgroups of donors are at increased risk for developing iron deficiency and adverse effects of iron deficiency: premenopausal females; donors with haemoglobin values near the minimum for eligibility and frequent donors. Different interventions could be used: lengthening the inter-donational interval and/or decreasing the number of donations per year; donor ferritin testing to evaluate iron store and at least donor iron supplementation. © 2017 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Haemoglobin; Blood donation; Iron deficit; Ferritin; Deferral
1. Introduction La transfusion de produits sanguins labiles (PSL) constitue un traitement irremplac¸able dans certaines pathologies, en particulier les concentrés de globules rouges (CGR) pour restaurer l’oxygénation tissulaire [1]. L’établissement franc¸ais du sang (EFS) a pour mission d’assurer l’autosuffisance de la France en produits sanguins labiles avec un objectif permanent de qualité
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-M. Fillet).
et de sécurité à la fois des receveurs de PSL et des donneurs de sang (DDS). Chaque don de sang total entraîne une diminution d’environ 1 g/dL du taux d’hémoglobine et la perte d’environ 230 mg de fer [2]. L’anémie pré-don est définie par un taux d’hémoglobine inférieure au seuil réglementaire pour le don de sang total en France depuis 2008, de 12 g/dL pour les femmes et de 13 g/dL pour les hommes, comme précisé dans l’arrêté fixant les critères de sélection des donneurs du 12 janvier 2009 actualisé le 5 avril 2016 [3]. Ce seuil est plus bas que celui des autres pays de l’Union européenne, dont le seuil est 12,5 g/dL pour les femmes et de 13,5 g/dL pour les hommes [4] mais identique à celui de l’Australie et de la Nouvelle-Zélande [5]. Cependant,
http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.004 1246-7820/© 2017 Publi´e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Fillet A-M, Gross S. Prévention de l’anémie chez les donneurs de sang. Transfusion Clinique et Biologique (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2017.06.004
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le taux d’hémoglobine est mesuré en pré-don, sur prélèvement capillaire ou veineux, dans plusieurs circonstances : lors du premier don, lorsque le don précédent date de plus de 2 ans et lorsque le taux l’hémoglobine au don précédent était près du seuil (≥ 12 g/dL et ≤ 12,5 g/dL pour les femmes, ≥ 13 g/dL et ≤ 13,5 g/dL pour les hommes) ou à demande du professionnel de santé en charge de l’entretien pré-don. L’anémie après don de sang est due non seulement à la perte directe de l’hémoglobine mais surtout à la perte en fer, élément central de la récupération post-don par une érythropoïèse efficace compensant les pertes en globules rouges. L’apport alimentaire quotidien de fer est en occident 10 à 25 mg, dont seulement 10 à 20 % sont absorbés, aboutissant à une absorption quotidienne de 3,5 à 4 mg (absorption maximum quand les réserves de fer sont basses). Les réserves en fer moyenne sont de 750 à 1000 mg chez l’homme et de 300 mg chez la femme avec des différences importantes liées à l’état hormonal (pré- ou postménopausique). Les conséquences cliniques de la carence en fer sont nombreuses : asthénie, peau sèche et rugueuse, cheveux secs et cassants, koïlonychie, glossite avec parfois dysphagie, le syndrome des jambes sans repos [6], ainsi qu’une altération des fonctions cognitives pouvant survenir avant l’anémie [7]. 2. État des lieux de l’anémie et de la carence en fer chez les donneurs de sang L’anémie par carence martiale continue d’être un problème majeur de santé publique, avec environ 3 milliards de personnes affectées dans le monde. L’OMS recommande un apport quotidien de 60 mg chez les femmes en âge de procréer [8]. Pour le don de sang total en France, 8,4 % des candidats ont été ajournés toutes causes confondues, la part des ajournés pour anémie étant de 2,8 % [9]. Cependant, il y a une grande hétérogénéité entre les régions. Ainsi, aux Antilles franc¸aises, les taux d’ajournement sont nettement plus élevés, 24 % toutes causes confondues, en rapport avec l’anémie chez 15,93 % des femmes ajournées et 3,43 % des hommes ajournés [10]. De surcroît, l’ajournement est une cause d’absence de retour au don, d’autant plus élevée qu’il s’agit d’un primo-donneur, mais plus faible lorsque l’ajournement est en rapport avec une anémie [11]. L’anémie constitue donc, non seulement un enjeu de sécurité du donneur mais aussi d’autosuffisance quantitative et qualitative, en particulier dans les régions où les populations de receveurs ont des spécificités en termes de répartition des antigènes de groupes sanguins très différentes de celles des populations caucasiennes [12,13]. Lors de carence en fer, l’anémie survenant tardivement, le taux d’hémoglobine et l’hématocrite, sont par conséquent de mauvais marqueurs prédictifs [14,15]. Par conséquent, il est judicieux de s’intéresser, non pas à l’anémie, mais à la carence en fer du donneur. Le meilleur test diagnostique de la carence en fer est la ferritine sérique [16]. Plusieurs niveaux de ferritine permettent de définir des catégories : < 12 g/L = absence de réserve de fer ; 12–24 g/L = déficit en fer pouvant entraîner un défaut d’érythropoïèse ; 25–300 g/L = normal ; ≥300 ferritine élevée [17]. Plus précisément, le seuil normal est différent pour les femmes et pour les hommes, ≤ 20 g/L et 30 g/L
respectivement. Plusieurs études ont rapporté la fréquence importante de la carence martiale chez les DDS qui donnent fréquemment (don de l’équivalent de 3 CGR pour les hommes et de 2 pour les femmes dans l’année précédente), avec des réserves en fer réduites ou absentes chez les 62 et 27 % des femmes respectivement et de 47 et 18 % des hommes [2] voire jusqu’à 82 % des hommes et 87 % des femmes [18]. 3. Récupération de l’hémoglobine entre deux dons et reconstitution des réserves en fer Il a été montré qu’après un don de sang total, en l’absence de traitement par le fer le délai moyen de récupération à 80 % du taux d’hémoglobine pré-don est de 168 jours, soit 24 semaines, et deux-tiers des donneurs n’ont pas récupéré complètement la perte en fer du don [19]. De même, le délai de récupération physiologique en termes de métabolisme du fer est de 180 jours comme évalué chez 46 donneurs de sang total [20]. Chez les DDS dont l’hémoglobine est proche du seuil réglementaire et dont les réserves en fer sont faibles, la période normale de 8 semaines entre deux dons de ST est insuffisante pour que la perte liée au don soit récupérée. Par conséquent, ces DDS sont ajournés à leur don suivant, ce qui favorise une absence de retour au don ultérieure [11]. Pour définir les DDS à risque de carence en fer, des travaux ont été menés pour préciser les facteurs prédictifs de survenue : les plus forts sont le sexe, le statut vis-à-vis de la ménopause, le nombre de dons de sang dans les 3 années précédentes ainsi que le délai par rapport au don précédent [15,21]. Dans la population danoise, la carence en fer survient chez 9 % des hommes, 39 % des femmes en âge de procréer et 22 % après la ménopause. Chez les donneurs de sang néerlandais, ont été identifiés quatre groupes de donneurs avec un taux d’hémoglobine stable ou en diminution sur le long terme pour les deux sexes. Le pourcentage d’ajournement dans ces quatre groupes était très différent [22]. Cependant, ce modèle n’est pas adaptable à toutes les populations. Aux Antilles franc¸aises, nous avons étudié les caractéristiques des candidats et les facteurs influenc¸ant la récupération du taux d’hémoglobine après don de sang total. Comme attendu, le taux d’ajournement de ces donneurs en rapport avec une anémie est nettement plus élevé chez les femmes (15,9 %) que chez les hommes (3,43 %) [10]. Une meilleure récupération était observée : • plus le taux d’hémoglobine était bas, ce résultat étant en accord avec ceux de Custer et al. [23] et probablement en lien avec une stimulation de l’hématopoïèse ; • uniquement chez les femmes, plus le nombre de dons antérieurs « vie entière » était élevé. Les données de la littérature sur ce sujet sont contradictoires, certaines montrant qu’un nombre élevé de dons de sang dans les trois années précédentes est associé à un risque élevé de carence en fer [2,15] et d’autres montrant que les donneuses ayant donné plus de 6 fois dans l’année précédente sont moins à risque d’ajournement pour taux d’hémoglobine faible que celle
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ayant donné une fois, ceci étant possiblement en rapport avec la sélection de donneuses « de grande intensité » tolérant mieux cette soustraction sanguine répétée [24]. 4. Mesures de prévention de l’anémie La prévention de l’anémie repose, d’une part, sur l’ajournement des donneurs dont le taux d’hémoglobine est juste au-dessus du seuil physiologique, et d’autre part, sur la prévention de la carence en fer des DDS pour éviter la survenue de l’anémie. Pour atteindre ces deux objectifs, plusieurs mesures peuvent être déployées. 4.1. L’identification des donneurs à risque Les donneurs à risque de carence en fer sont les suivants : • les femmes en âge de procréer ; • les donneurs dont le taux d’hémoglobine est juste au-dessus du seuil d’éligibilité ; • ceux qui donnent fréquemment, c’est-à-dire 3 fois ou plus pour les hommes et 2 fois ou plus pour les femmes sur une période d’un an [15]. 4.2. L’adaptation du seuil d’ajournement des donneurs selon les caractéristiques des populations et mise en place de mesures permettant de vérifier le taux d’hémoglobine pré-don L’ajournement est effectué chez les donneurs avec un taux d’hémoglobine inférieur à un seuil, seuil variable selon le type de don et selon les pays. En effet, le seuil d’hémoglobine se définit en fonction de la distribution des taux d’hémoglobine dans les différentes populations, en particulier selon le sexe et l’origine caucasienne ou afro-antillaise [25]. Ainsi, le taux d’hémoglobine est physiologiquement plus bas chez les sujets d’origine afroantillaise que chez les sujets d’origine caucasienne [25–27]. Pour le don de sang total, le seuil pour tous les pays européens est à 12,5 g/dL pour les femmes et 13,5 g/dL pour les hommes, à l’exception de la France (12 g/dL pour les femmes et 13 g/dL pour les hommes), dérogation obtenue en raison du profil de la population [4]. Cependant, le seuil franc¸ais est identique à celui de l’Australie et de la Nouvelle-Zélande [5]. En France, ce seuil pour le don de sang total est identique à celui pour le don de plaquettes ou de plasma. En revanche pour l’aphérèse de globules rouges, le seuil d’hémoglobine est à 14 g/dL pour les femmes et les hommes compte-tenu de la soustraction sanguine plus importante. La mesure du taux d’hémoglobine juste avant le don est actuellement obligatoire en France sur prélèvement capillaire dans plusieurs circonstances : pour tout nouveau donneur ; lorsque le don précédent date de plus de 2 ans ; lorsque le taux d’hémoglobine au don précédent était soit sous le seuil soit juste au-dessus du seuil (≥ 12 et ≤ 12,5 g/dL chez les femmes, ≥ 13 et ≤ 13,5 g/dL chez les hommes). Lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur au seuil, le taux est vérifié immédiatement sur un prélèvement veineux. Enfin, le taux d’hémoglobine est mesuré
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dans le cadre de la numération sanguine pour tous les dons lors de la qualification biologique du don et les résultats sont donc disponibles après le don. Enfin, lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur au seuil, le donneur est ajourné six mois et il lui est conseillé de consulter son médecin traitant afin d’effectuer le bilan étiologique et le suivi de cette anémie. 4.3. L’accroissement de l’intervalle minimal entre deux dons de ST et/ou la réduction de fréquence annuelle maximale de dons autorisés Actuellement en France, l’intervalle minimal de retour au don est de huit semaines (56 jours) pour les hommes et les femmes. Sur une période d’un an, les hommes peuvent donner jusqu’à six fois et les femmes quatre fois. Comme exposé dans la Section 3, les données d’une récupération incomplète des réserves en fer en 56 jours pour la majorité des donneurs justifieraient un accroissement significatif de la durée de l’intervalle minimal entre deux dons de sang total. Par ailleurs, deux-tiers des donneurs n’ayant pas récupéré la perte en fer du don précédent 24 semaines après, la durée minimale de l’intervalle pourrait être d’au minimum 24 semaines, en particulier pour les donneurs à risque de carence en fer. Cette durée d’intervalle serait en accord avec les résultats de notre étude sur les donneurs de métropole de 2015 montrant un délai moyen de récupération de l’hémoglobine de 20 à 30 semaines (données non publiées). Cette augmentation de l’intervalle entre deux dons entraînerait une réduction à 2 du nombre maximal de dons annuels en particulier pour les donneurs à risque. Pour les donneurs n’étant pas à risque de carence en fer, le maintien de la durée actuelle de l’intervalle entre deux dons pourrait se faire sous couvert d’une surveillance de la ferritine. 4.4. Place du dosage de la ferritine sérique La réduction du nombre de donneurs anémiés peut se faire par la reconstitution des réserves en fer des DDS entre chaque don. Le dosage de la ferritine sérique à grande échelle est faisable et efficace pour la prise en charge des donneurs. Au plan technique, la ferritine est stable plusieurs jours dans des plasmas conservés à + 4 ◦ C [28]. Il a été montré que l’information des donneurs par un courrier les informant d’un taux de ferritinémie bas combiné à la non-convocation pendant 6 mois réduisait le taux de retour au don, mais surtout que les donneurs revenaient avec un taux de ferritine plus élevé un an après le dosage par rapport aux donneurs ayant un taux de ferritine normal [29]. Dans l’étude randomisée, en aveugle et contre placebo sur la place de l’éducation alimentaire et de la supplémentation en fer pour l’atténuation de la carence en fer chez les donneurs de sang réguliers, le taux moyen de ferritine a augmenté : de 10,3 ng/mL dans le groupe ayant rec¸u une lettre d’information contenant le taux de ferritine du donneur (inférieure à 26 ng/mL) accompagné de conseils de prise de fer et de 18,3 ng/mL dans le groupe supplémenté avec une dose quotidienne de 19 mg [30]. La faisabilité et la sécurité de la supplémentation en fer fournie par certains établissements de transfusion sanguine a été validée, les
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donneurs ayant été supplémenté en fer avaient des taux de ferritine plus élevés et un moindre taux d’ajournement pour un taux hémoglobine faible par rapport à ceux non supplémentés [18]. Le dosage de la ferritine étant un reflet fiable des réserves en fer et la connaissance d’un taux bas favorisant la reconstitution des réserves en fer, ce dosage pourrait être proposé lors du premier don puis régulièrement à un rythme à définir en particulier chez les donneurs à risque de carence en fer. À l’avenir, la possibilité de dépister certains donneurs dont les réserves en fer se maintiennent à un niveau normal malgré des dons fréquents, pourrait être un moyen de sélectionner des donneurs capables de donner fréquemment. 4.5. La supplémentation en fer Plusieurs études importantes ont évalué les effets de la supplémentation en fer après un don du sang. Kiss et al. [19] ont évalué le temps de récupération après la chute de l’hémoglobine en post-don et de la ferritine, après supplémentation ou non en fer. Dans cette étude, les donneurs n’avaient pas donné dans les 4 mois précédents et la supplémentation était réalisée par 37,5 mg de gluconate de fer quotidien pendant 24 semaines. En comparant avec les donneurs qui n’avaient pas été supplémentés, ceux qui avaient été supplémentés ont réduit le temps de récupération pour atteindre 80 % du taux d’hémoglobine pré-don, que ce soit dans le groupe avec des réserves en fer basses (ferritine ≤ 26 ng/mL) avec un délai médian de 5 semaines versus 23 semaines ou dans celui avec des réserves plus élevées (ferritine > 26 ng/mL) avec un délai médian de 4 semaines versus 11 semaines. De manière similaire, les donneurs supplémentés ont récupéré la perte en fer plus rapidement que ceux non supplémentés, 11 semaines versus plus de 24 semaines pour un retour au niveau de base de la ferritine [19]. L’étude de Mast et al. [30] randomisée, en aveugle et contrôlée a montré chez les donneurs réguliers que la dose quotidienne de 19 mg pendant 60 jours était équivalente à celle de 38 jours. Une supplémentation d’une durée de 8 semaines permet une récupération complète de la perte en fer d’un don de sang total et prévient une carence en fer durable [31]. Un programme portant sur plus de 60 000 donneurs au Danemark sur deux ans de supplémentation en fer orienté par le dosage de ferritine a montré une augmentation de la concentration d’hémoglobine et une diminution des donneurs avec un taux d’hémoglobine faible [32]. La question du seuil optimal de ferritine pour supplémenter en fer n’est pas tranchée, l’étude de Kiss et al. [19] montre le bénéfice de la supplémentation en fer jusqu’à un taux de ferritine de 50 ng/mL. Des obstacles s’opposent à la supplémentation en fer : d’une part, le fait de supplémenter en fer un donneur souffrant d’une hémochromatose non diagnostiquée, et d’autre part, le fait de retarder le diagnostic d’un saignement gastro-intestinal occulte. 5. Conclusions et perspectives La prévention de l’anémie du donneur un enjeu essentiel pour la sécurité du donneur mais aussi pour l’autosuffisance
quantitative et qualitative en produits sanguins labiles. Cette prévention repose, d’une part, sur l’ajournement des donneurs dont le taux d’hémoglobine est en dessous du seuil réglementaire, et d’autre part, sur la prévention de la carence en fer. Des populations de donneurs sont plus à risque de carence en fer et des conséquences cliniques de cette carence : les femmes en âge de procréer ; les donneurs dont le taux d’hémoglobine est juste au-dessus du seuil d’éligibilité et ceux qui donnent fréquemment. Plusieurs mesures peuvent être utilisées pour prévenir la carence en fer : l’accroissement de l’intervalle minimal entre deux dons de sang total et/ou la réduction de la fréquence annuelle maximale de dons ; le dosage de la ferritine sérique mesurant les réserves en fer et enfin la supplémentation en fer des donneurs. Une réflexion sur de nouvelles mesures qui pourraient être implémentées pour cette améliorer cette prévention est actuellement en cours.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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