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Principi della chirurgia plastica
¶ I – 45-020
Principi della chirurgia plastica M. Revol, J.-M. Servant Per coprire una perdita di sostanza (PDS) cutanea la chirurgia plastica dispone di quattro metodiche di base che sono, per ordine di complessità crescente: la cicatrizzazione guidata, la sutura, gli innesti e i lembi. I criteri di scelta riposano su un algoritmo di tre quesiti semplici che devono sempre essere posti in questo ordine: lassità cutanea, vascolarizzazione del fondo, terreno. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.
Parole chiave: Chirurgia plastica; Perdita di sostanza cutanea; Sutura; Cicatrizzazione; Innesto cutaneo; Lembi
Cicatrizzazione guidata
Struttura dell’articolo ¶ Principi della chirurgia plastica
1
¶ Metodi di copertura di una perdita di sostanza (PDS) cutanea Suture cutanee Cicatrizzazione guidata Innesti cutanei Lembi
1 1 1 1 1
¶ Indicazioni
2
¶ Conclusioni
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■ Principi della chirurgia plastica La chirurgia plastica è la chirurgia della cute e dei tessuti molli non viscerali. I suoi metodi di base sono sei: due riguardano il tessuto adiposo (exeresi per aspirazione e autoinnesto con iniezione), i quattro rimanenti riguardano la cute e consentono di riparare le perdite di sostanza.
■ Metodi di copertura di una perdita di sostanza (PDS) cutanea Una grande parte della chirurgia plastica consiste nel riparare le perdite di sostanza della cute e dei tessuti molli, indipendentemente dalla loro causa. Per questo motivo esistono soltanto quattro metodi principali, che sono dettagliati nei capitoli seguenti: la cicatrizzazione guidata, la sutura, gli innesti e i lembi.
Suture cutanee Sono sicuramente le più semplici tra le tecniche chirurgiche, ma il metodo, i materiali e le indicazioni possiedono delle specificità. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
Metodo chirurgico a pieno titolo, consiste nell’utilizzare le proprietà della cicatrizzazione naturale di tutti gli organismi viventi. L’aggettivo «diretta» fa allusione al ruolo veramente attivo che si può esercitare: da un lato decidendo la sua indicazione e, dall’altro, sorvegliando regolarmente la sua evoluzione per individuare e trattare tempestivamente le sue tre complicazioni evolutive possibili: il ristagno, l’infezione e l’ipertrofia del tessuto di granulazione. La cicatrizzazione diretta può essere aiutata dalle fasciature, o convenzionali o che utilizzano la pressione negativa. Quest’ultimo metodo non deve essere confuso con un metodo di copertura delle perdite di sostanza, ma deve essere considerato per ciò che è: un aiuto alla cicatrizzazione spontanea. La cicatrizzazione diretta è un’arte nella quale eccellono i chirurghi plastici, veri specialisti delle ferite che guariscono, contrariamente ai medici, specialisti di ferite croniche. Per definizione, queste ultime sono inoperanti a causa del terreno.
Innesti cutanei Sono metodi relativamente recenti nell’arsenale chirurgico (1869). Si distinguono gli innesti cutanei a seconda del loro spessore: cute sottile (o semi-spessa) e cute totale. Gli innesti di cute sottile sono, a loro volta, suddivisi in innesti pieni e a rete. Quanto agli innesti a placche, eccezionalmente usate dai chirurghi, conservano tuttavia ancora rare indicazioni in chirurgia di plastica.
Lembi Costituiscono, infine, il cuore del «saper fare» dei chirurghi plastici. Contrariamente agli innesti, con i quali sono spesso confusi dagli inesperti, possiedono la loro vascolarizzazione. La loro storia è molto antica poiché la fa cominciare in India, 1500 anni a.C. Hanno conosciuto un’esplosione nel xx secolo, periodo dove si
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I – 45-020 ¶ Principi della chirurgia plastica
è meglio precisata l’anatomia vascolare e scoperto le suture microchirurgiche. L’invenzione dell’espansione cutanea chirurgica alla fine degli anni Settanta ha completato l’arsenale moderno del chirurgo plastico in materia di lembi.
C • il C
■ Indicazioni Fra i quattro metodi precedenti, come scegliere la metodica più adatta a riparare una PDS cutanea? Dalla più semplice alla più complessa, l’ordine preferibile di questi metodi è sistematicamente il seguente: sutura, cicatrizzazione diretta, innesto, lembo. L’algoritmo decisionale si basa su tre questioni che, dinanzi a una PDS cutanea, devono essere poste sistematicamente in quest’ordine: • la lassità cutanea autorizza una sutura senza tensione eccessiva? C se sì, bisogna suturare la perdita di sostanza; C altrimenti, bisogna porsi la domanda seguente: • la vascolarizzazione del fondo esposto è sufficiente? C se sì, la perdita di sostanza può essere lasciata guarire per seconda intenzione oppure essere innestata. L’innesto, che consente di accorciare i tempi di evoluzione, può, esso stesso, essere realizzato
C
immediatamente o dopo una fase iniziale di cicatrizzazione guidata avente il vantaggio di diminuire le dimensioni della perdita di sostanza e di livellarla; altrimenti, bisogna porsi la domanda seguente: terreno autorizza la realizzazione di un lembo? se sì, quale? Per ordine di complessità, troviamo: i lembi locali, regionali, a distanza (peduncolo definitivo o transitorio), liberi e semiliberi; altrimenti, la perdita di sostanza appartiene alle ferite dette «croniche», che sono affidate ai medici e all’industria delle medicazioni, senza una vera speranza di cicatrizzazione. Essendo il terreno alterato da una patologia importante, i meccanismi fondamentali della cicatrizzazione sono definitivamente perturbati.
■ Conclusioni Una ferita «cronica» è quindi una perdita di sostanza per la quale non esiste né il trattamento eziologico né la soluzione di copertura chirurgica realizzabile in ragione della patologia responsabile. È in particolare il caso delle malattie ischemiche (ulcere di gamba), genetiche (drepanocitosi), metaboliche (diabete), neurotrofiche (escare), e psichiatriche (patomimie).
M. Revol, Professeur des Universités ([email protected]). J.-M. Servant, Professeur des Universités. Service de chirurgie plastique, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Revol M., Servant J.-M. Principi della chirurgia plastica. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica, 45-020, 2010.
Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali
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Iconografia supplementare
Videoanimazioni
Documenti legali
Informazioni per il paziente
Informazioni supplementari
Autovalutazione
Caso clinico
Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
Principi della chirurgia plastica M. Revol, J.-M. Servant Per coprire una perdita di sostanza (PDS) cutanea la chirurgia plastica dispone di quattro metodiche di base che sono, per ordine di complessità crescente: la cicatrizzazione guidata, la sutura, gli innesti e i lembi. I criteri di scelta riposano su un algoritmo di tre quesiti semplici che devono sempre essere posti in questo ordine: lassità cutanea, vascolarizzazione del fondo, terreno. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.
Parole chiave: Chirurgia plastica; Perdita di sostanza cutanea; Sutura; Cicatrizzazione; Innesto cutaneo; Lembi
Cicatrizzazione guidata
Struttura dell’articolo ¶ Principi della chirurgia plastica
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¶ Metodi di copertura di una perdita di sostanza (PDS) cutanea Suture cutanee Cicatrizzazione guidata Innesti cutanei Lembi
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¶ Indicazioni
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¶ Conclusioni
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■ Principi della chirurgia plastica La chirurgia plastica è la chirurgia della cute e dei tessuti molli non viscerali. I suoi metodi di base sono sei: due riguardano il tessuto adiposo (exeresi per aspirazione e autoinnesto con iniezione), i quattro rimanenti riguardano la cute e consentono di riparare le perdite di sostanza.
■ Metodi di copertura di una perdita di sostanza (PDS) cutanea Una grande parte della chirurgia plastica consiste nel riparare le perdite di sostanza della cute e dei tessuti molli, indipendentemente dalla loro causa. Per questo motivo esistono soltanto quattro metodi principali, che sono dettagliati nei capitoli seguenti: la cicatrizzazione guidata, la sutura, gli innesti e i lembi.
Suture cutanee Sono sicuramente le più semplici tra le tecniche chirurgiche, ma il metodo, i materiali e le indicazioni possiedono delle specificità. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
Metodo chirurgico a pieno titolo, consiste nell’utilizzare le proprietà della cicatrizzazione naturale di tutti gli organismi viventi. L’aggettivo «diretta» fa allusione al ruolo veramente attivo che si può esercitare: da un lato decidendo la sua indicazione e, dall’altro, sorvegliando regolarmente la sua evoluzione per individuare e trattare tempestivamente le sue tre complicazioni evolutive possibili: il ristagno, l’infezione e l’ipertrofia del tessuto di granulazione. La cicatrizzazione diretta può essere aiutata dalle fasciature, o convenzionali o che utilizzano la pressione negativa. Quest’ultimo metodo non deve essere confuso con un metodo di copertura delle perdite di sostanza, ma deve essere considerato per ciò che è: un aiuto alla cicatrizzazione spontanea. La cicatrizzazione diretta è un’arte nella quale eccellono i chirurghi plastici, veri specialisti delle ferite che guariscono, contrariamente ai medici, specialisti di ferite croniche. Per definizione, queste ultime sono inoperanti a causa del terreno.
Innesti cutanei Sono metodi relativamente recenti nell’arsenale chirurgico (1869). Si distinguono gli innesti cutanei a seconda del loro spessore: cute sottile (o semi-spessa) e cute totale. Gli innesti di cute sottile sono, a loro volta, suddivisi in innesti pieni e a rete. Quanto agli innesti a placche, eccezionalmente usate dai chirurghi, conservano tuttavia ancora rare indicazioni in chirurgia di plastica.
Lembi Costituiscono, infine, il cuore del «saper fare» dei chirurghi plastici. Contrariamente agli innesti, con i quali sono spesso confusi dagli inesperti, possiedono la loro vascolarizzazione. La loro storia è molto antica poiché la fa cominciare in India, 1500 anni a.C. Hanno conosciuto un’esplosione nel xx secolo, periodo dove si
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I – 45-020 ¶ Principi della chirurgia plastica
è meglio precisata l’anatomia vascolare e scoperto le suture microchirurgiche. L’invenzione dell’espansione cutanea chirurgica alla fine degli anni Settanta ha completato l’arsenale moderno del chirurgo plastico in materia di lembi.
C • il C
■ Indicazioni Fra i quattro metodi precedenti, come scegliere la metodica più adatta a riparare una PDS cutanea? Dalla più semplice alla più complessa, l’ordine preferibile di questi metodi è sistematicamente il seguente: sutura, cicatrizzazione diretta, innesto, lembo. L’algoritmo decisionale si basa su tre questioni che, dinanzi a una PDS cutanea, devono essere poste sistematicamente in quest’ordine: • la lassità cutanea autorizza una sutura senza tensione eccessiva? C se sì, bisogna suturare la perdita di sostanza; C altrimenti, bisogna porsi la domanda seguente: • la vascolarizzazione del fondo esposto è sufficiente? C se sì, la perdita di sostanza può essere lasciata guarire per seconda intenzione oppure essere innestata. L’innesto, che consente di accorciare i tempi di evoluzione, può, esso stesso, essere realizzato
C
immediatamente o dopo una fase iniziale di cicatrizzazione guidata avente il vantaggio di diminuire le dimensioni della perdita di sostanza e di livellarla; altrimenti, bisogna porsi la domanda seguente: terreno autorizza la realizzazione di un lembo? se sì, quale? Per ordine di complessità, troviamo: i lembi locali, regionali, a distanza (peduncolo definitivo o transitorio), liberi e semiliberi; altrimenti, la perdita di sostanza appartiene alle ferite dette «croniche», che sono affidate ai medici e all’industria delle medicazioni, senza una vera speranza di cicatrizzazione. Essendo il terreno alterato da una patologia importante, i meccanismi fondamentali della cicatrizzazione sono definitivamente perturbati.
■ Conclusioni Una ferita «cronica» è quindi una perdita di sostanza per la quale non esiste né il trattamento eziologico né la soluzione di copertura chirurgica realizzabile in ragione della patologia responsabile. È in particolare il caso delle malattie ischemiche (ulcere di gamba), genetiche (drepanocitosi), metaboliche (diabete), neurotrofiche (escare), e psichiatriche (patomimie).
M. Revol, Professeur des Universités ([email protected]). J.-M. Servant, Professeur des Universités. Service de chirurgie plastique, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Revol M., Servant J.-M. Principi della chirurgia plastica. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica, 45-020, 2010.
Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali
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Iconografia supplementare
Videoanimazioni
Documenti legali
Informazioni per il paziente
Informazioni supplementari
Autovalutazione
Caso clinico
Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica