Principi generali della chirurgia robotica in cancerologia ORL: tecniche, indicazioni, risultati



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Principi generali della chirurgia robotica in cancerologia ORL: tecniche, indicazioni, risultati S. Vergez, P. Céruse, B. Lallemant, S. Morinière, B. Vairel, A. Dupret-Bories, G. de Bonnecaze La gestione dei tumori delle vie aerodigestive superiori ha subito molti progressi negli ultimi decenni nei settori dell’oncologia medica, della radioterapia e della chirurgia. Questi progressi hanno tutti una duplice ambizione: ottimizzare i risultati oncologici (guadagno sui tassi di sopravvivenza e sui tassi di controllo locoregionale) e limitare le sequele funzionali ed estetiche della cura del cancro. Lo sviluppo della chirurgia transorale sotto assistenza robotica si inserisce perfettamente in questo approccio e occupa un ® posto crescente nell’arsenale terapeutico. Questo strumento chirurgico (robot Da Vinci ) migliora il comfort operatorio di un approccio transorale e respinge, così, i limiti delle indicazioni delle altre tecniche chirurgiche disponibili. Laringectomie sovraglottiche, basiglossectomie, orofaringectomie laterali, ipofaringectomie e faringectomie posteriori possono essere eseguite con l’assistenza robotica. Una rigorosa selezione dei pazienti e dei tumori consente di ottenere, con un approccio transorale e con l’assistenza robotica, dei risultati oncologici equivalenti e dei risultati funzionali superiori a quelli che avrebbero avuto queste resezioni se fossero state condotte per via esterna. In effetti, l’uso di un sondino nasogastrico, quando questo viene applicato, è generalmente meno lungo che con le tecniche chirurgiche esterne tradizionali. Allo stesso modo, il ricorso alla tracheotomia è raro e riservato ai pazienti con comorbilità significative e/o a delle resezioni ampie a rischio di complicanze respiratorie. © 2018 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: TORS; Transoral robotic surgery; Chirurgia transorale sotto assistenza robotica; Orofaringectomia; Laringectomia sovraglottica; Basiglossectomia; Ipofaringectomia

Struttura dell’articolo

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Principi Dai primi robot chirurgici al sistema Da Vinci® Storia della valutazione dell’accesso transorale robotico

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Strumentazione e installazione Strumentazione Sistemazione in sala operatoria

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Laringectomia sovraglottica sotto assistenza robotica Concetti di base Tecnica operatoria Risultati oncologici Risultati funzionali

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Orofaringectomie sotto assistenza robotica Concetti di base Specificità della tecnica operatoria di orofaringectomia laterale robotica Specificità della tecnica operatoria della basiglossectomia robotica Risultati oncologici Risultati funzionali

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EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale Volume 23 > n◦ 1 > agosto 2019 http://dx.doi.org/10.1016/S1292-3036(18)41632-X

Ipofaringectomie sotto assistenza robotica Specificità della tecnica operatoria della faringectomia posteriore robotica Specificità della tecnica operatoria dell’ipofaringectomia robotica Risultati

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Indicazioni - controindicazioni Criteri carcinologici Criteri anatomici e funzionali Considerazione delle comorbilità

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Complicanze e limiti Emorragie Dispnea Altre complicanze Analisi istopatologica Curva di apprendimento Valutazione medicoeconomica

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 Principi ®

Dai primi robot chirurgici al sistema Da Vinci

La parola “robot” è apparsa per la prima volta in un’opera teatrale dello scrittore ceco Karel Capek nel 1924. Deriva da “robota”, che significa “corvées”, “lavori forzati” [1] . In campo medico, il chirurgo usa il robot per aumentare la sua capacità di percezione e accrescere la precisione della sua procedura chirurgica, pur mantenendo il potere decisionale. La chirurgia mini-invasiva utilizza vie d’accesso di dimensioni limitate, che limitano i movimenti del chirurgo, ma permette di limitare la morbilità. Il robot combina un accesso minimamente invasivo con un aumento della destrezza. In oto-rino-laringoiatria (ORL), viene introdotta la chirurgia robotica nel 2005, in seguito al successo dello sviluppo in altre specialità (urologia, cardiochirurgia, ginecologia, chirurgia digestiva). I precursori dei robot chirurgici attuali sono derivati da quelli sviluppati dalla National Aeronautics and Space Administration (NASA) negli anni ’70 destinati a trattare gli esperimenti scientifici in missione spaziale [2] e il termine usato era “telechirurgia”. ® Nel 1983, il primo robot chirurgico, Arthrobot , messo a punto a Vancouver, viene utilizzato in un’artroplastica dell’anca per preparare il femore prima del posizionamento della protesi. Nel 1985, ® il PUMA 560 permette di eseguire una biopsia intracerebrale con una precisione fino ad allora ineguagliata [3, 4] . Nasce la chirurgia robotica minimamente invasiva. Nel 1987, Davies et al. eseguono la prima prostatectomia transuretrale robot-assistita con lo stesso ® PUMA 560 . Questo sistema ha portato allo sviluppo, da parte ® dell’Imperial College di Londra, del Probot , un robot progettato specificamente per la chirurgia transuretrale della prostata. ® Allo stesso tempo, è stato sviluppato il Robodoc , che permette di migliorare la precisione negli interventi di protesi d’anca [5] . Le radiografie di controllo evidenziano la superiorità della chirurgia robotica rispetto alla chirurgia convenzionale. Nel 1992, il ® Robodoc è il primo robot chirurgico approvato dall’agenzia americana Food and Drug Administration (FDA). Gli anni ’90 hanno visto l’ascesa della chirurgia robotica, soprattutto con l’uso di tele® ® ® camere con robot per le laparoscopie (AESOP , PMAT , PARAMIS , ® A460 CRS Plus ) [6–8] . La società Integrated Surgical System (attuale azienda Intuitive ® Surgery) sviluppa il primo robot Da Vinci alla fine degli anni ’90, chiamato Zeus. Si tratta di un robot dotato di tre braccia: due braccia manipolano gli strumenti in base al movimento delle mani del chirurgo, mentre l’altro braccio manipola l’endoscopio ® a comando vocale (AESOP ). Una consolle chirurgica consente al chirurgo di manipolare i joystick che controllano i due strumenti tenuti dai bracci robotici. Nel 1997, lo Zeus è utilizzato per la prima volta in laparoscopia e approvato in questa indicazione dalla FDA nel 2000. Nel 1999, a Cleveland, lo Zeus permette di eseguire con successo una reanastomosi della tuba di Falloppio e una chirurgia cardiaca (Dottori Wolf e Michler, Ohio University). In Canada, nel 1999, i Dottori Boyd e Rayman eseguono il primo bypass dell’arteria coronaria con l’aiuto dello Zeus. Nel 2001, con il nome in codice “operazione Lindbergh”, il Professor Marescaux e la sua equipe, con sede a New York, praticano una colecistectomia totale con telechirurgia, con il paziente nella sala operatoria di Strasburgo [9] . Da allora, sono stati sviluppati quattro tipi di ® robot Da Vinci .

Storia della valutazione dell’accesso transorale robotico ®

La sicurezza dell’approccio transorale con il robot Da Vinci e la fattibilità delle resezioni faringotracheali sono dimostrate in studi preclinici condotti dall’equipe dell’Università della Pennsylvania [10–12] . Vengono studiati le possibilità di emostasi dell’arteria linguale su modelli canini o, ancora, i rischi di frattura dentaria e rachidiani dell’accesso transorale robotico su cadaveri [11, 12] . La prima pubblicazione sul paziente riporta, nel 2005, la resezione transorale sotto assistenza robotica di una cisti vallecolare [13] . Il campo di utilizzo del robot in ORL si espande rapidamente

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con, a partire dal 2006, degli interventi chirurgici più ampi dell’orofaringe [14, 15] e delle chirurgie della tiroide [16, 17] , della laringe [18] , del bambino nel 2007 [19] e dell’orecchio medio [20] . Nel 2009, grazie al lavoro della pionieristica equipe di Philadelphia, la FDA convalida l’uso del robot nella resezione dei tumori della bocca e della faringolaringe. Nel 2009, in Francia, le equipe ORL ospedalierouniversitarie che hanno iniziato un’attività robotica hanno creato un gruppo di ricerca all’interno del gruppo di studi terapeutici sui tumori della testa e del collo (GETTEC) [21] . Il gruppo francese di chirurgia robotica cervicofacciale ha avviato dei progetti di ricerca multicentrica valutando questo nuovo strumento chirurgico e le sue indicazioni, nonché degli incontri nazionali di ritorno di esperienza, in un’epoca in cui i dati della letteratura erano molto limitati riguardo alla chirurgia robotica in ORL [22–26] .

 Strumentazione e installazione Strumentazione Sistema robotico Da Vinci

®

®

Il robot Da Vinci ha tre componenti: • il robot, il cui braccio è equipaggiato dal sistema ottico e due bracci sono dotati di strumenti chirurgici (o anche di tre braccia al di fuori della chirurgia transorale) (Fig. 1); • la colonna tecnica con le sorgenti luminose, la videocamera tridimensionale (3D), i generatori di cauterizzazione monopolare e bipolare e, anche, lo schermo di controllo (Fig. 2); • la consolle del chirurgo (Fig. 1). Infatti, sia le braccia del robot che trasportano gli strumenti che l’ottica sono comandante dal chirurgo, che lavora lontano dal paziente su una consolle con la visione in 3D e un ingrandimento possibile fino a dieci volte. Alla consolle, il chirurgo opera, con due telemanipolatori (pollice-indice o pollice-medio) che trasmettono i movimenti agli strumenti con un rapporto di 5 a 1 e sei gradi di libertà. Questo permette un’ottima precisione del gesto e rimuove completamente i tremori (Fig. 1) [26] .

Sistema endoscopico e strumenti robotici Gli strumenti più utilizzati sono la spatola monopolare in 5 mm, la pinza Maryland in 5 mm, la pinza Maryland bipolare in 8 mm e la pinza di De Bakey in 5 mm. Le forbici e i porta-aghi sono usati se si desidera fare dei ritagli, avvicinare le mucose oppure ® suturare un lembo nella faringe. I fili dentellati (V-Lock ) possono avere un interesse per queste suture, in particolare il risparmio di tempo, visto che il sistema autobloccante permette di sottrarsi alla realizzazione di nodi. L’ottica di 8 mm a 0◦ (o a 30◦ per le lesioni molto anteriori) è preferita all’ottica di 12 mm per una questione ® di ingombro. La versione 2015 del robot Da Vinci (Xi) ha solo un’ottica di 8 mm. Gli strumenti e l’ottica evolvono all’interno di trocar metallici posti all’estremità dei bracci robotici. Questi trocar sono contrassegnati da un anello, la cui localizzazione non può essere spostata dai movimenti effettuati dal chirurgo nella consolle [26] .

Divaricatori Sono disponibili sul mercato dei divaricatori appositamente progettati per questo intervento chirurgico e questi sono indispensabili per eseguire una chirurgia transorale robotica di qualità: il ® ® divaricatore FK-WOM (Olympus ), il divaricatore LARS (Fentex ) ® e il divaricatore M (Micro-France ). Per le localizzazioni laterali orofaringee, può essere impiegato anche un divaricatore di BoyleDavis, ma ciò non permette una corretta esposizione della zona faringolaringea.

Sistemazione in sala operatoria Sistemazione del paziente La sonda di intubazione deve essere posizionata in modo da non interferire con i movimenti delle braccia del robot e dell’ottica. È necessario scegliere il diametro più piccolo possibile in accordo EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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Figura 1. Chirurgia transorale sotto assistenza robotica. A. Sistema robotico (Da Vinci© ) con i suoi due bracci portastrumenti e il braccio centrale del sistema ottico. B. Consolle chirurgica. C. Assistente chirurgo posizionato alla testa del paziente (aiuto per la dissecazione, l’emostasi e l’aspirazione).

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Figura 2. Installazione del sistema robotico in sala operatoria. A. Robot (R) posizionato a destra (o a sinistra) con un angolo di 30◦ , colonna tecnica ai piedi del paziente (CT). B. Posizionamento del retrattore. C. Introduzione degli strumenti per via transorale (protezione dentaria e oculare).

con l’anestesista e utilizzare una sonda protetta (armata). La maggior parte delle equipe realizza un’intubazione orale. Alcuni bloccano la sonda nel solco amigdaloglosso controlaterale con una sutura giugale [15] . L’intubazione nasotracheale è preferita da alcune equipe, in particolare per le resezioni sovraglottiche e ipofaringee. L’intubazione nasotracheale è, tuttavia, meno adatta per i tumori faringei posteriori. Se è necessaria l’installazione di un sondino nasogastrico, questa viene eseguita alla fine della procedura per non sovraccaricare il sito chirurgico per l’exeresi.

Esposizione operatoria La realizzazione di un’endoscopia preoperatoria è un passo importante nella selezione dei pazienti per una chirurgia transorale robotica [24, 27] . Deve essere fatta dal chirurgo, che esegue la chirurgia robotica con il divaricatore, che sarà utilizzato per questa chirurgia. Il filo di trazione sulla lingua può facilitare l’esposizione (Fig. 2). I principali criteri studiati, durante questa endoscopia preoperatoria, sono: la situazione anatomica della lesione, la sua dimensione, la sua estensione superficiale e profonda, la qualità dell’apertura orale, il carattere dentato o meno del paziente e la morfologia maxillomandibolare. La presenza di microtia, di micrognatismo, di retrognazia e/o di ipertrofia linguale basale è una controindicazione relativa che solo il chirurgo robotico può EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

valutare. Quindi, grazie a questa preselezione, esiste un numero molto limitato di pazienti esclusi a causa di una cattiva esposizione. Solo 13 pazienti su 192 casi (il 6,7%) non potevano essere esposti nella serie di Weinstein et al. [28] .

“Docking” del robot Il tavolo operatorio viene spostato il più possibile verso il lato della testa, in modo da allontanare il robot dalla base del tavolo operatorio. Il carrello del robot viene posizionato parallelamente al tavolo operatorio (Fig. 1A) oppure a 30◦ (Fig. 2A) [29] . Le braccia sono posizionate a V, una su ciascun lato del braccio-camera e inclinate sullo stesso piano del braccio della lama del divaricatore (Fig. 2). I trocar porta-braccia sono incastrati nelle commissure labiali e divaricati al massimo l’uno dall’altro per evitare i conflitti. Il riferimento succitato (paragrafo “Sistema endoscopico e strumenti robotici”) consente di posizionare il trocar mentre si rendono sicuri i suoi rapporti con il paziente.

Un robot, due chirurghi Il chirurgo prende posto nella consolle robotica posizionata lontano dal paziente ma idealmente a portata di vista di quest’ultimo, in modo da poter controllare l’assenza di conflitto tra le braccia del robot e da scambiarsi facilmente con l’assistente chirurgo posto

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alla testa del paziente [30] (Fig. 1). Questo assistente è indispensabile e consente: • un’aspirazione continua (fumata durante la dissecazione, sanguinamento); • un’assistenza nella gestione della coagulazione (bipolare, clip, ecc.); • un’assistenza nella dissecazione, posizionando un terzo o un quarto strumento per facilitare l’escissione e la palpazione di alcuni reperi; • insieme a un controllo dell’assenza di conflitto tra le braccia del robot e, se necessario, al riposizionamento di quest’ultimo. Oltre ai due strumenti robotici, l’assistente può apportare fino a due strumenti aggiuntivi per facilitare la dissecazione e l’emostasi [24, 26] .

Tavolo di strumentazione Oltre ai succitati microstrumenti robotici (paragrafo “Sistema endoscopico e strumenti robotici”), l’assistente posizionato alla testa del paziente deve poter avere: • un sistema di aspirazione rigido; • degli strumenti di coagulazione: pinza bipolare o micropinza bipolare, aspirazione coagulante, pinza a clip endoscopica; • degli strumenti per aiutare la dissecazione (micropunti di microchirurgia endolaringea, per esempio). Infine, l’attrezzatura chirurgica necessaria per una conversione in accesso esterno o in una tracheotomia deve essere disponibile nella stanza.

 Laringectomia sovraglottica sotto assistenza robotica Concetti di base Le laringectomie sovraglottiche (LSG) espongono, nelle loro sequele, a delle false piste alimentari. Nella fase faringea della deglutizione, queste false piste sono fisiologicamente impedite dalla chiusura del piano glottico, dalla risalita della laringe e dalla sua copertura da parte dell’epiglottide, che consente alla laringe di essere posta sotto la base della lingua. Questi movimenti sono riflessi e il nervo laringeo superiore, responsabile della sensibilità della laringe, partecipa a questo ciclo [31] . Nel corso di una LSG, alcune di queste strutture vengono rese visibili, esternamente o transoralmente. L’importanza delle false piste è direttamente correlata alla posizione, alle dimensioni della resezione e alle strutture anatomiche resecate [32–36] . La LSG condotta per via transorale preserva importanti strutture coinvolte nei meccanismi della deglutizione: i muscoli infraioidei e costrittori faringei, l’osso ioide, la cartilagine tiroidea e i nervi laringei superiori [37] . Le prime LSG transorali sono state realizzate con il laser a partire dagli anni ’80 [38] . Rispetto alle vie esterne, le ripresealimentari sono più rapide, le degenze ospedaliere sono più brevi e le tracheotomie sono poco frequenti [39–43] . La limitazione delle false piste dopo laringectomia transorale diminuisce de facto il rischio di polmonite da inalazione [44] . I risultati oncologici tra la LSG transorale ed esterna sembrano equivalenti [42, 45, 46] , ma le LSG laser sono di realizzazione complessa, a causa delle limitazioni imposte dall’ergonomia degli strumenti utilizzati. Innanzitutto, il raggio laser è perfettamente efficace solo se è perpendicolare all’area trattata, il che è difficile da ottenere per un tumore di localizzazione sovraglottica. Gli strumenti tradizionali della microchirurgia laringea non sono orientabili, il che non consente un’ergonomia di buona qualità. È un intervento chirurgico che non può essere fatto realmente con “due mani”, perché una mano controlla il micromanipolatore del laser e l’altra mano utilizza uno strumento per mantenere e guidare il tumore, aspirare e così via. Per questi motivi, la chirurgia laser transorale si rivela complessa e lunga per dei tumori sovraglottici e richiede delle equipe avvezze a questa tecnica. Viceversa, le LSG transorali assistite da robot (LSG-TORS) sono tecnicamente molto di più facili da fare con una curva di apprendimento più veloce [24, 29] . I primi risultati sono stati pubblicati da Weinstein nel 2007 a proposito di tre pazienti [18] ; da allora le pubblicazioni

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si sono moltiplicate con sempre più LSG realizzate roboticamente. Pochi chirurghi eseguono delle cordectomie sotto assistenza robotica [47] . Alcune equipe eseguono anche delle laringectomie totali sotto assistenza robotica [48] . Dal momento che queste tecniche sono in corso di valutazione, non sono descritte qui.

Tecnica operatoria L’esposizione operatoria può essere un fattore che limita il successo di una LSG transorale sotto assistenza robotica. Con un divaricatore dedicato, questa esposizione chirurgica deve essere controllata, prima della procedura, dal chirurgo che esegue la resezione. La presenza della sonda di intubazione deve essere presa in considerazione se l’endoscopia è stata condotta con ventilazione spontanea. Una lama piatta consente la sospensione basilinguale insieme a un’esposizione vallecolare e sovraglottica ottimali. L’uso di un endoscopio verticale a 30◦ offre spesso una visione ottimizzata e mantiene il sistema ottico lontano dal tumore e dagli strumenti robotici (Fig. 3). Rispetto alla LSG transorale al laser, il robot offre la possibilità di una resezione monoblocco [23, 49] . È, quindi, possibile che, per un’epiglottectomia, vengano eseguiti in un ordine indifferente i seguenti tempi operativi: • accesso transvallecolare della loggia iotiroepiglottica (HTE); • sezione delle pieghe ariepiglottiche nel rispetto dei margini carcinologici; • sezione delle bande ventricolari, che espone, così, il pavimento del ventricolo e la corda vocale su ciascun lato (Fig. 3). La resezione è, di solito, terminata dall’asportazione della giunzione piede-banda, con un approccio endolaringeo misto, e dalla loggia HTE. La dissecazione all’interno della loggia HTE è poco emorragica. Anche in assenza di feedback di forza e con l’esperienza, l’osso ioide e la cartilagine tiroidea possono essere identificati per semplice contatto e con la visione 3D. La resezione sovraglottica può essere estesa su richiesta a un’area delle tre pieghe (o due) oppure alle vallecole o, ancora, all’aritenoide oppure a una resezione parziale glottica. Durante una resezione della zona delle tre pieghe, si consiglia di effettuare un’emostasi preventiva del peduncolo laringeo superiore. Ciò richiede una meticolosa dissecazione e un’individualizzazione dell’arteria laringea superiore e di posizionare una clip (per alcuni autori) [29] . Si raccomandano sezioni trasversali o complementi di exeresi per confermare l’ottenimento di margini oncologici di sicurezza, idealmente tutto intorno al letto di exeresi [50] . Non è descritta nessuna ricostruzione dopo questo tipo di LSG, ma diverse equipe mantengono, con l’aiuto di punti semplici, l’angolo anteriore dei seni piriformi, quando la lassità mucosa permette una sutura senza tensione. Alcuni autori applicano della colla biologica sul letto di exeresi [29] .

Risultati oncologici I risultati oncologici delle LSG-TORS sono paragonabili a quelli ottenuti con la chirurgia laser transorale, con, tuttavia, delle serie pubblicate di bassa efficacia. Per quanto riguarda i margini carcinologici, i dati pubblicati mostrano margini negativi nella maggior parte dei casi e anche i tassi di controllo locale sono soddisfacenti o, almeno, paragonabili a quelli ottenuti nella chirurgia a cielo aperto [51–53] .

Risultati funzionali I risultati funzionali sono logicamente superiori a quelli ottenuti nella chirurgia a cielo aperto e sono sostanzialmente identici a quelli pubblicati per le LSG al laser [43] . Si trova un tasso di pazienti tracheotomizzati che va dallo 0% al 78% [52–54] con, nella serie più importante, solo il 24% dei pazienti che hanno richiesto una tracheotomia su 84 pazienti inclusi [23] , rispetto a un tasso che va dallo 0% al 32% per la chirurgia laser [39–42] e al 100% per le vie esterne. L’uso di una cannula tracheotomica, quando doveva essere posizionata, era in media solo di 9,2 giorni rispetto ai 13,7 giorni nelle LSG per via esterna [55] . Il rischio di polmonite da inalazione quando i pazienti vengono operati con il robot EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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Figura 3. Epiglottectomia transorale sotto assistenza robotica. A. Incisione bordo libero destro dell’epiglottide. B. Incisione vallecolare e, poi, dissecazione della loggia iotiroepiglottica. C. Incisione sopra la commissura anteriore e le corde vocali. D. Letto operatorio postdissecazione.

(0-23%) sembra equivalente a quello che esiste per quelli operati al laser (2-11,5%), anche in assenza di tracheotomia. In ogni caso, non è superiore a quello che può essere trovato in pazienti operati per via esterna, che possono arrivare fino al 40% dei casi [44] . L’ottimizzazione dei risultati funzionali richiede una riabilitazione ortofonica postoperatoria precoce. A seconda delle equipe e delle resezioni eseguite, vengono organizzati dei test di deglutizione nasofibroscopici e/o radiografici per assicurare la rialimentazione orale [29] .

 Orofaringectomie sotto assistenza robotica Concetti di base La chirurgia oncologica orofaringea per via transorale si basa sull’esperienza del Dottor Huet [56] . La resezione transorale di carcinomi orofaringei esposti dimostra buoni risultati oncologici e funzionali ed è il fondamento delle resezioni transorali in microchirurgia e anche sotto assistenza robotica [57, 58] . Rispetto alla via transorale sotto controllo visivo diretto o in microchirurgia, l’assistenza robotica migliora la visualizzazione dell’area operatoria (ingrandimento endoscopico, immagine 3D) e l’accessibilità ad aree di esposizione difficile [59] . Per i cancri orofaringei, le indicazioni preferenziali della TORS sono, attualmente, i tumori di stadio precoce T1-T2, qualunque sia la loro posizione, specialmente posteroinferiore (zona di giunzione, polo inferiore della tonsilla, base della lingua e vallecola) (Fig. 4) [60] . Uno dei principali interessi è quello di limitare l’uso di accessi cervicotransorali larghi o, persino, transmandibolari.

Specificità della tecnica operatoria di orofaringectomia laterale robotica Questo intervento costituisce un passo fondamentale nella curva di apprendimento della chirurgia oncologica transorale EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

sotto assistenza robotica. Il divaricatore di Boyle-Davis può essere perfettamente sufficiente per l’orofaringectomia laterale sotto assistenza robotica. L’ottica è convenzionalmente di 0◦ . L’equipe dell’Università della Pennsylvania raccomanda l’uso di una pinza di Maryland sul lato opposto del tumore e di una spatola monopolare sul lato della lesione [15] . La dissecazione viene fatta in monoblocco (Fig. 4), con margini oncologici di sicurezza e, secondariamente, complementi di exeresi. Dall’alto verso il basso o dall’esterno verso l’interno, vengono, a loro volta, sezionati: • una porzione del velo palatino, una porzione mucosa del trigono retromolare; • i muscoli stiloglosso, costrittori e stilofaringeo; • la piega amigdaloglossa e una porzione limitata basilinguale. L’emostasi si effettua gradualmente. Se la resezione deve essere estesa a livello basilinguale, deve essere rivolta un’attenzione particolare all’arteria linguale, il cui tragitto si situa nel quarto laterale profondo della base linguale. Sono necessari una dissecazione prudente e un posizionamento preventivo di clip chirurgiche. Dopo la resezione e il taglio, è, generalmente, preferita una cicatrizzazione guidata. Tuttavia, a seconda dell’importanza dei difetti prodotti, è possibile eseguire una ricostruzione per ottimizzare e accelerare la cicatrizzazione. Un lembo di corpo adiposo della guancia (bolla di Bichat), un lembo di buccinatore, un lembo muscolomucoso peduncolato sull’arteria facciale o, anche, un lembo libero possono essere usati per riempire un’insufficienza velare oppure per un grande difetto in un paziente postradico o per il quale si teme una caduta di escara [61, 62] (Fig. 4).

Specificità della tecnica operatoria della basiglossectomia robotica L’esposizione operatoria è, generalmente, ottimale, con una trazione linguale con l’aiuto di un filo e di una lama piatta perforata o ricurva sul lato tumorale. Alcuni tumori anteriori possono essere esposti con un divaricatore di Boyle-Davis [14] .

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Figura 4. Orofaringectomia transorale laterale sinistra sotto assistenza robotica. A. Incisione mucosa sotto la fossetta subtonsillare estesa alla base della lingua. B. Incisione velare e piegamento anteriore dell’amigdala sinistra. C. Orofaringectomia laterale condotta dall’alto verso il basso con margini oncologici di sicurezza. D. Sutura di un lembo libero antibrachiale in questo paziente con una storia di radioterapia cervicale.

La principale difficoltà della basiglossectomia robotica risiede nell’assenza di ritorno di forza e, quindi, nell’impossibile palpazione dei limiti tumorali profondi durante la dissecazione. La dissecazione viene condotta sotto controllo ottico e coadiuvata dall’imaging, con rispetto al centimetro dei margini carcinologici. L’arteria linguale deve essere identificata e legata con l’aiuto di clip. Questa si situa, in esposizione transorale, a 1 cm dal bordo posterolaterale della base linguale, a 1,5-2 cm di profondità all’interno della muscolatura linguale [14, 63] . Il nervo ipoglosso è 1 cm sotto l’arteria linguale, in posizione di chirurgia transorale. La dissecazione viene condotta nelle tonsille linguali, nella muscolatura linguale e nel ricco reticolo vascolare basilinguale e vallecolare. Se necessario, la dissecazione può essere estesa lateralmente al solco amigdaloglosso e alla tonsilla. Controlateralmente, la base della lingua può essere parzialmente asportata, facendo attenzione a preservare l’arteria linguale controlaterale. Dopo l’escissione e il taglio, viene regolarmente intrapresa una cicatrizzazione guidata. Tuttavia, al fine di coprire l’arteria linguale e le sezioni muscolari, e di limitare il rischio di caduta di escara, vengono, talvolta, realizzati dei punti di avvicinamento o l’uso di lembi locali. Dopo l’intervento, l’ottimizzazione dei risultati funzionali richiede una riabilitazione ortofonica postoperatoria precoce. A seconda delle equipe e delle resezioni effettuate, vengono organizzati dei test nasofibroscopici e/o radiografici per assicurare la rialimentazione orale.

Risultati oncologici La fattibilità della TORS è indiscutibile, con tassi di resezione completa simili all’intervento chirurgico convenzionale. Lee et al., con 27 pazienti trattati con TORS e 30 pazienti trattati con chirurgia transorale o transmandibolare, riportano rispettivamente uno e tre casi di margini invasi [60] . La revisione di Kelly et al. ritrova il 2,9% di margini insufficienti su 173 carcinomi orofaringei T1 o T2 trattati con TORS [64] . In termini di efficacia oncologica, la revisione di Yeh et al. riflette la difficoltà di ottenere dei dati interpretabili: gli studi che

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valutano la radioterapia includono una proporzione più importante di tumori di stadio avanzato e quelli che valutano le TORS generalmente fanno uso di trattamenti adiuvanti [65] . Tuttavia, sembra non esserci alcuna differenza significativa tra TORS e chemioradioterapia sui tassi di sopravvivenza senza recidiva e in generale (77,8% contro 87,7% e 90% vs 100% rispettivamente, secondo uno studio comparativo prospettico non randomizzato di Genden et al.) [66] . Risultati simili si trovano in una revisione di de Almeida et al., che riunisce 20 studi condotti tra il 2006 e il 2012. Questi osservano, per cancri a tutti gli stadi trattati con TORS con o senza trattamento adiuvante, una sopravvivenza senza recidiva del 79% e una sopravvivenza globale dall’82 al 94% a due anni. A titolo di confronto, la radioterapia apporterebbe una sopravvivenza senza recidiva dell’82-90% e una sopravvivenza globale dell’84-95,5% [67] . Weinstein et al. propongono uno dei rari studi che valutano i pazienti trattati esclusivamente con TORS a tutti gli stadi. Su 30 pazienti, il tasso di controllo locale era del 97% e regionale del 90% e la sopravvivenza globale era del 100% a 18 mesi. Questo studio evidenzia l’assenza di recidiva locale nonostante l’assenza di radioterapia adiuvante in 16 pazienti (53%) agli stadi III e IV, la cui resezione era a margine sano [68] . Oltre ai benefici chirurgici e ai promettenti risultati oncologici, la TORS consente una stadiazione tumorale più precisa dopo delle analisi anatomopatologiche (pTNM), rispetto alla radioterapia esclusiva basata sulla clinica e sulla diagnostica per immagini (cTNM) [69] . Genden et al. riportano che, dopo l’intervento chirurgico, lo stadio di alcuni pazienti ha potuto essere rivalutato, evitando la radioterapia nel 17% dei casi e la chemioterapia nel 38% dei casi o riducendo la dose di radioterapia adiuvante di 10 Gy [66] . Allo stesso modo, uno studio di Walvekar et al. su 49 casi di tumori orofaringei cT1-2 cN0-N1 trattati chirurgicamente mostra una variazione dello stadio cTNM nel 40% dei casi [70] .

Risultati funzionali Fin dai primi lavori di Weinstein, che hanno stabilito la fattibilità della TORS, diversi studi hanno tentato di valutare i risultati di questa tecnica. Generalmente monocentrici, retrospettivi e con EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Principi generali della chirurgia robotica in cancerologia ORL: tecniche, indicazioni, risultati  I – 46-560

un numero limitato di pazienti (< 50), in stadi tumorali spesso confusi, presentano numerosi pregiudizi di selezione e confronti metodologicamente inappropriati tra le diverse modalità terapeutiche. In assenza di uno studio controllato randomizzato, questi studi essenzialmente descrittivi non forniscono una risposta formale alle domande poste: esiste una superiorità funzionale e/od oncologica della TORS rispetto alla chirurgia convenzionale? Alla radioterapia? Per quali sottolocalizzazioni? A che stadi? Sembrerebbe, tuttavia, che la TORS, in situazioni ben selezionate, apporti dei benefici funzionali ed estetici, senza alcun degrado del risultato oncologico. La TORS sembra limitare le complicanze funzionali preservando le strutture nervose, vascolari e muscoloscheletriche legate alla masticazione, alla deglutizione e alla fonazione [15] , rispetto alla chirurgia convenzionale [71, 72] o alla radioterapia [65, 73] . La TORS consente un rapido ritorno all’alimentazione orale adattata alle esigenze nutrizionali (97% dei pazienti a un mese [74] ). Il sondino nasogastrico non è sistematico, se non di breve durata (13,6 giorni secondo Olsen et al. [75] ) e ridotto di circa dieci giorni rispetto alla chirurgia convenzionale [60] . Sul piano respiratorio, la tracheotomia, ampiamente praticata lungo le vie cervicotransorali e transmandibolari, non sembrerebbe sempre necessaria in caso di TORS [64, 76] . Questa sembra anche limitare la perdita di sangue [77] e ridurre la durata dell’intervento, di soggiorno in rianimazione e di ospedalizzazione [60, 78, 79] . Inoltre, la radioterapia, a causa della sua tossicità locale, compromette l’alimentazione e spesso richiede l’introduzione di una nutrizione enterale [80] . Dello 0-2% in caso di TORS esclusiva, il tasso di dipendenza alla gastrostomia a un anno aumenta al 30% in caso di terapia adiuvante [67] . Il vantaggio funzionale della TORS è certo, almeno in assenza di un trattamento adiuvante [80] . Attraverso il suo carattere minimamente invasivo, lo sviluppo della TORS mette in discussione la scelta della radioterapia prima per Parsons et al. [64, 72] . Inoltre, la TORS offre dei vantaggi logistici, migliorando direttamente la qualità della vita dei pazienti: è una procedura unica con ospedalizzazione breve (da 1 a 9 giorni [76, 77] ) e un tasso di riammissione ospedaliera più basso (3% contro 17%) [67] . Nel trattamento dei carcinomi orofaringei allo stadio precoce, i risultati oncologici della TORS sembrano essere paragonabili a quelli della radioterapia, con un profilo di tossicità più favorevole. Con l’incidenza crescente dei carcinomi orofaringei human papillomavirus (HPV) indotti, che colpiscono una popolazione più giovane e più sana, la TORS è una prospettiva interessante, che combina efficacia terapeutica e conservazione della qualità della vita.

 Ipofaringectomie sotto assistenza robotica Specificità della tecnica operatoria della faringectomia posteriore robotica L’esposizione è ottimizzata utilizzando una sospensione basilinguale. Un endoscopio di 0◦ è più adatto alle resezioni della parete faringea posteriore all’altezza dell’orofaringe. Un endoscopio di 30◦ può essere utile per le resezioni ipofaringee. In contrasto con la resezione transorale al laser, i microstrumenti robotici possono facilmente delimitare il margine mucoso inferiore e la dissecazione è facile. Una difficoltà riguarda il margine profondo e la dissecazione prevertebrale. In situazione carcinologica, e qualunque sia l’approccio (cervicale o transorale), è riportato un rischio di complicanza secondaria tipo spondilodiscite [22, 81, 82] . Per le resezioni profonde o in una situazione postradica, alcuni autori raccomandano una copertura tramite lembo [62] .

Specificità della tecnica operatoria dell’ipofaringectomia robotica L’esposizione viene ottimizzata utilizzando una sospensione basilinguale lateralizzata. Lame lunghe e curve permettono di focalizzare l’area di lavoro sull’area delle tre pieghe e sul seno EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

piriforme ipsilaterale. L’emostasi preventiva del peduncolo laringeo superiore viene raccomandata durante la sezione della piega faringoepiglottica. La dissecazione è condotta classicamente da cima a fondo. Lateralmente, il pericondrio tiroideo può essere rimosso e può costituire un piano di scollamento laterale che aiuta la dissecazione [83] . Medialmente, la piega ariepiglottica e il muro faringolaringeo vengono asportati su richiesta. L’assistenza robotica consente una resezione monoblocco, raramente possibile in microchirurgia laser [84] . Alla fine dell’exeresi, il sito operato viene lasciato in cicatrizzazione guidata. I dati della letteratura sono ancora scarsi su questa localizzazione, ma viene riportato il miglioramento dei risultati funzionali senza perdita di chance oncologica [83, 84] .

Risultati I dati dalla letteratura sono scarsi su queste resezioni faringee posteriori e su quelle ipofaringee. Nel 2010, Park et al. hanno pubblicato una serie di dieci ipofaringectomie robotiche. In questo studio preliminare, tutti i pazienti erano stati tracheotomizzati e, poi, decannulati sei giorni più tardi. In media, la rialimentazione orale è stata reintrodotta a otto giorni [83] . La serie del gruppo francese di chirurgia robotica cervicofacciale su 23 pazienti operati di faringectomie posteriori robotiche (di cui dieci pazienti avevano una storia di radioterapia cervicale) e la serie di Canis di 25 resezioni in microchirurgia laser dimostrano l’efficacia oncologica di entrambi gli approcci e delle sequele funzionali delicate, con il ricorso a un sondino nasogastrico postoperatorio per 19 dei 23 pazienti e 21 dei 25 pazienti, rispettivamente [85] . Tutte le resezioni hanno potuto essere eseguite in monoblocco con l’assistenza robotica. L’impatto della sezione dei costrittori non deve essere sottovalutata e i pazienti devono essere informati che la reintegrazione orale può essere difficile dopo l’intervento. Ottimizzare i risultati funzionali richiede una riabilitazione precoce ortofonica postoperatoria. A seconda delle equipe e delle resezioni effettuate, vengono organizzate delle prove di deglutizione nasofibroscopiche e/o radiologiche, al fine di assicurare la rialimentazione orale.

 Indicazioni - controindicazioni L’indicazione di una resezione tumorale transorale sotto assistenza robotica viene, infine, posta in una riunione di consultazione multidisciplinare, di fronte ai dati della valutazione di operabilità (tenendo conto delle comorbilità del paziente) e ai dati del bilancio di resecabilità sul piano carcinologico e anatomico.

Criteri carcinologici L’indicazione ideale è un tumore allo stadio iniziale T1 o T2, piuttosto gemmante. Il progresso dell’equipe medicochirurgica nella sua curva di apprendimento nella chirurgia transorale robotica permette gradualmente di estendere le indicazioni. Per le localizzazioni laringee, deve essere preservata la mobilità glottica [50] . L’esecuzione di un curettage cervicale unilaterale o bilaterale può essere fatta perfettamente nello stesso tempo operatorio e i rischi di comunicazione cervicocofaringea devono essere anticipati [86] . Alcuni dissociano gli atti sul tumore e sui linfonodi per questo motivo [15, 87] . Per Weinstein et al., si osserva un ritardo di dieci giorni per limitare l’insorgenza della comunicazione cervicofaringea [15] . Gli esperti del gruppo francese di chirurgia robotica raccomandano una realizzazione nello stesso tempo operatorio, al fine di ottimizzare il numero di procedure e di anestesie generali, la durata e il tempo di gestione. Anche un progetto di radioterapia postoperatoria è compatibile con un progetto di prima resezione transorale sotto assistenza robotica. I tumori classificati T4b e/o M1, i tumori orofaringei fissi e l’esistenza di un’estensione linfatica non resecabile sono delle controindicazioni a una resezione transorale sotto assistenza robotica [88] .

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Criteri anatomici e funzionali L’esposizione chirurgica deve essere verificata in anestesia generale dall’ORL pratico in chirurgia robotica. Le resezioni sovraglottiche, ipofaringee e basilinguali possono basarsi su un’esposizione delicata o, addirittura, irraggiungibile. Una microtia, una micrognazia, una retrognazia, una macroglossia, l’anatomia dentaria e una rigidità cervicale sono limiti a un’esposizione operatoria ottimale per una resezione transorale [88] . Inoltre, la posizione del tumore primitivo può essere un freno a un progetto di escissione. Una carotide retrofaringea associata a un tumore orofaringeo posteriore o tonsillare, un tumore infiltrante basilinguale mediano (a rischio per entrambe le arterie linguali) o un tumore a contatto con l’arteria carotide interna o comune sono delle controindicazioni vascolari. Infine, per Weinstein et al., una resezione della muscolatura profonda basilinguale di oltre il 50%, una resezione della parete faringea posteriore superiore al 50% e una resezione della muscolatura profonda basilinguale fino al 50% associata a un’epiglottectomia sono controindicazioni funzionali [88] .

Considerazione delle comorbilità I risultati funzionali di un intervento chirurgico transorale sono superiori, ma, a tal fine, la realizzazione di una tracheotomia di sicurezza è, talvolta, giustificata di fronte a rischi respiratori o, anche, emorragici. L’esistenza di farmaci antiaggreganti e/o anticoagulanti, una storia di radioterapia cervicale e un’insufficienza respiratoria sono situazioni a rischio respiratorio, che giustificano la questione di una tracheotomia di sicurezza [24, 50] . Un’età superiore a 65 anni compare nello studio multicentrico francese di Aubry et al. come un fattore di rischio di complicanze [22] .

“ Punto importante Principali indicazioni della chirurgia robotica in oncologia ORL: • tumori iniziali T1-T2; • tumori esposti, più gemmanti che ulceroinfiltranti; • localizzazione: sovraglottica, orofaringea bassa (base della lingua), orofaringea laterale (polo tonsillare inferiore, solco amigdaloglosso), faringea posteriore, ipofaringea (parte superiore del seno piriforme) e così via.

tasso di sanguinamento postoperatorio riportato è compreso tra il 5% e il 18% dei casi in assistenza robotica, mentre tra il 9% e l’11,5% nella chirurgia laser [39, 41] . Nella coorte di 906 orofaringectomie transorali della Mayo Clinic, che mescola le resezioni dirette, al laser o con robot, il tasso di sanguinamento postoperatorio era del 5,4% [90] . Nella prevenzione, il chirurgo dispone di diversi metodi di emostasi: coagulazione, colla biologica, emostatici locali. La legatura selettiva con clip sembra l’atteggiamento più efficace. In caso di sanguinamento massivo incontrollabile, può essere necessaria la legatura arteriosa del ramo carotideo esterno mediante approccio cervicale [91] . Questa eventualità deve essere chiaramente considerata prima dell’intervento. La realizzazione concomitante di un curettage giugulocarotideo facilita questa procedura. Per Mandal et al., una legatura cervicale selettiva eseguita durante un curettage non ha ridotto il numero di emorragie. Esisteva, tuttavia, una tendenza a limitarne la gravità (p = 0,7%) [91] . Per Pollei, la legatura cervicale precauzionale è garantita per tumori di stadio elevato e interventi chirurgici di recupero e primitivi tonsillari [90] . Quando viene realizzata una ripresa chirurgica sotto anestesia generale, l’uso di un divaricatore specifico è il più delle volte richiesto.

Dispnea La protezione delle vie aeree superiori deve essere un’ossessione nella chirurgia robotica. Due meccanismi possono compromettere la funzione ventilatoria del paziente: l’edema postoperatorio e il sanguinamento. L’edema postoperatorio è difficile da controllare, aumenta durante le prime 48 ore e, poi, diminuisce gradualmente. La prescrizione di una terapia corticosteroidea iniziale endovenosa potrebbe limitare questo rischio. In questo contesto, a volte può essere necessario il ricorso a una tracheotomia temporanea. La decisione deve essere presa in consultazione con l’equipe di anestesia. Secondo il gruppo francese di chirurgia robotica [22] , una tracheotomia secondaria per distress respiratorio era eseguita nel 5% dei casi. Se viene decisa su base preventiva, la sua realizzazione fatta all’inizio dell’intervento consente di facilitare l’esposizione operatoria (rimuovendo la sonda d’intubazione). Alcuni dati possono guidare questa decisione: esperienza del chirurgo, durata della procedura, comorbilità associate, rischio emorragico, localizzazione e dimensioni del tumore e difficoltà di reintubazione prevedibile (punteggio di Cormack elevato). In assenza di tracheotomia, l’estubazione deve essere prudente e realizzata in presenza del chirurgo. Qualsiasi segno di difficoltà respiratoria porta, quindi, a una reintubazione con tracheotomia.

Altre complicanze

 Complicanze e limiti Emorragie L’emorragia è una complicanza classica e, talvolta, temibile nella chirurgia transorale. Nella coorte di 2 015 resezioni robotiche transorali pubblicate da Chia et al., sono stati segnalati sei decessi e tutti erano legati a un’emorragia postoperatoria [89] . Le emorragie interessano, il più delle volte, i rami collaterali dell’arteria carotide esterna: l’arteria linguale e l’arteria faringea ascendente. L’arteria carotide interna può anche essere lesa, in particolare in caso di variazione anatomica (carotide retrofaringea). In tutti i casi, la valutazione preoperatoria deve riconoscere pienamente i rapporti del tumore con i vasi carotidei [88] . Questi sanguinamenti possono verificarsi durante l’iIntervento e richiedere una coagulazione immediata (o il posizionamento di una clip) da parte dell’aiuto, ma anche ritardata, che realizza la classica caduta dell’escara. Il tempo medio di sanguinamento secondario era di nove giorni e una terapia anticoagulante o antiaggregante era significativamente correlata a questo rischio nella serie di Aubry et al., per cui la complicanza emorragica era la più comune (18,5%) [22] . Altre serie ritrovano un tasso di ripresa dell’emorragia intorno all’8%. Se ci concentriamo sulla LSG, il

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In tutte le localizzazioni, delle pneumopatie da inalazione si trovano nel 15,5% dei casi [22] . In questa serie, la localizzazione del tumore laringeo è un fattore di rischio per l’insorgenza secondaria di polmonite da inalazione, come lo stadio avanzato del tumore T3-T4. L’exeresi tumorale con margine di sicurezza espone il paziente a un rischio di comunicazione cervicofaringea. Questo rischio è particolarmente importante nell’orofaringe laterale e nell’ipofaringe. Deve essere anticipata la gestione di una significativa perdita di sostanza con comunicazione cervicofaringea, e questa comunicazione deve essere ricercata e suturata durante l’intervento. La diagnosi postoperatoria di una comunicazione cervicofaringea può giustificare una semplice cura locale che combina medicazioni assorbenti e compressive, ma una ripresa chirurgica è, talvolta, necessaria, in certe situazioni. Nella serie del gruppo francese, un faringostoma è stato rilevato secondariamente nell’1,1% dei casi [22] . Possono essere notati dei ritardi di cicatrizzazione a causa del frequente ricorso a una cicatrizzazione guidata, cosa che ritarda la rialimentazione orale e la dimissione dall’ospedale. Ciò è particolarmente significativo in caso di storia di radioterapia cervicale, che contrasta la troficità dei tessuti rimanenti e, quindi, un progetto di cicatrizzazione guidata. L’uso di una copertura del sito di exeresi è, quindi, auspicabile. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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Sono disponibili, per il chirurgo, diverse possibilità: • sutura diretta; • lembi locali peduncolati di tipo sottoioideo e buccinatore, corpo adiposo della guancia o FAMM flap (lembo muscolomucoso centrato sull’arteria facciale); • lembi liberi microanastomizzati. Il loro uso non compromette un progetto di chirurgia mini-invasiva. Apportano una copertura di grandi difetti e il peduncolo può spostarsi attraverso una piccola comunicazione cervicofaringea. L’ancoraggio più basso e più profondo della tavolozza può essere realizzato con il robot, mentre i punti più anteriori e superiori sono, talvolta, accessibili per via transorale diretta (Fig. 4). Possono verificarsi delle spondilodisciti durante interventi chirurgici esterni o transorali di carcinomi faringei posteriori e un lembo di copertura dovrebbe limitarne il rischio di insorgenza [22, 82] .

De Almeida et al. hanno dimostrato che il trattamento dei carcinomi orofaringei iniziali con chirurgia esclusiva e assistenza robotica era meno costoso di una radio(chemio)terapia esclusiva (risparmio di 1 366 dollari). L’associazione della chirurgia robotica con un trattamento adiuvante tramite radio(chemio)terapia era, logicamente, più costosa [98] . Lo sviluppo della chirurgia transorale sotto assistenza robotica limita le conseguenze funzionali e il danno estetico del trattamento chirurgico dei tumori delle vie aerodigestive superiori in fase iniziale, garantendo, nel contempo, dei risultati oncologici equivalenti ad altri approcci chirurgici. L’attrattiva di questa tecnica innovativa non deve, tuttavia, far dimenticare i suoi limiti, tra cui i suoi costi, il rigoroso rispetto della curva di apprendimento e le sue indicazioni.

“ Punti importanti

Analisi istopatologica

• Selezione rigorosa dei pazienti: prendere in considerazione le comorbilità e anticipare i rischi respiratori ed emorragici (indicazione di tracheotomia? Gesti preventivi a scopo emostatico?). • Selezione rigorosa dei tumori: rispettare la curva di apprendimento. • Verifica, a monte di un’endoscopia in anestesia generale, dell’esposizione operatoria con il divaricatore dedicato da parte di un chirurgo esperto in robotica. • Equipe chirurgica ottimizzata (idealmente due chirurghi senior, specialmente all’inizio della curva di apprendimento). • Uso di ritagli e complementi di exeresi (margini facilmente artefatti con spatola monopolare e pezzi facilmente danneggiati durante la dissecazione). • Equipe medicochirurgica e pazienti preparati a un’eventuale conversione, se la chirurgia robotica non poteva essere portata a termine.

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La dissecazione con il sistema robotico Da Vinci è classicamente realizzata con la spatola monopolare oppure con una fibra laser. La prensione viene eseguita con una pinza di Maryland, uno strumento che può ferire il pezzo di exeresi. A causa di questi vincoli strumentali, i margini di escissione su pezzo vengono facilmente artefatti e sono difficili da analizzare da parte dell’anatomopatologo. Il gruppo francese di chirurgia robotica cervicofacciale consiglia la realizzazione di grandi tagli trasversali in maniera cardinale intorno al letto di exeresi, al fine di dimostrare il carattere completo o meno della resezione [50] . L’uso intraoperatorio di analisi estemporanee viene effettuato da parte di numerosi autori [49, 92] .

Curva di apprendimento La resezione transorale di carcinomi del tratto aerodigestivo superiore sotto assistenza robotica può portare a complicanze nei pazienti affetti da comorbilità [24] . Di conseguenza, la stretta aderenza alla curva di apprendimento è essenziale. L’apprendimento raccomandato include la formazione teorica on-line sul sistema robotizzato, seguita da un addestramento pratico per familiarizzare con l’installazione e la gestione del sistema. Infine, le resezioni sono condotte sul corpo fresco o sul modello animale. Si consiglia un’osservazione del caso in un centro specializzato. La presenza di un tutor esperto è raccomandata per i primi pazienti. Nel programma di apprendimento promosso dall’equipe pioniera di Philadelphia, i seguenti interventi sono considerati, in ordine crescente di difficoltà: tonsillectomia (benigna o biopsia), orofaringectomia laterale, basiglossectomia e, poi, laringectomia sovraglottica. Oltre alla curva di apprendimento, i tempi operatori e di ospedalizzazione diminuivano significativamente, nell’esperienza di White et al. [93] .

Ringraziamenti: Gli autori ringraziano Michel Gadiou, equipe operatoria dell’Institut Universitaire du cancer de Toulouse-Oncopole, per le immagini video e per le foto.

 Riferimenti bibliografici [1] [2]

Valutazione medicoeconomica L’uso di un sistema robotico per eseguire una chirurgia transorale comporta costi aggiuntivi legati agli strumenti utilizzati e all’acquisto e alla manutenzione del robot, che, a prima vista, sembrano importanti. Sebbene sia difficile trasporre i calcoli di costo da un paese all’altro, è possibile stimare che questi costi aggiuntivi siano dell’ordine di 1 200-2 500 euro per procedura [94, 95] . Queste cifre devono, tuttavia, essere ponderate attraverso una riduzione della durata dell’intervento con robot rispetto al laser, che è, in media, di 1 h 30, in gran parte a favore della chirurgia robotica [96] . Questa durata è importante da considerare nell’uso ottimale di una sala operatoria il cui costo orario è elevato. Bisogna anche fare affidamento su una riduzione delle degenze ospedaliere rispetto alla chirurgia a cielo aperto, costo che è particolarmente alto in Francia nel servizio pubblico. Lo studio caso-controllo di Hammoudi et al. ha mostrato un risparmio totale di 7 124 dollari in media con la chirurgia robotica rispetto alle resezioni per via esterna degli stessi tumori [43] . Questo è coerente con lo studio americano di Chung et al., riguardante le resezioni orofaringee [97] . EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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Per saperne di più Magnuson JS, Genden E, Kuppersmith R. Robotic Head and Neck Surgery: the essential guide. Thieme, 2015, 208 p. Lombard B, Ceruse P. Robotics and Digital guidance in ENT-Head and Neck Surgery: rapport SFORL 2017. Elsevier Health Science, 264p.

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I – 46-560  Principi generali della chirurgia robotica in cancerologia ORL: tecniche, indicazioni, risultati

S. Vergez, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Département de chirurgie ORL, Institut universitaire du cancer Toulouse-Oncopole, 1, avenue Irène-Joliot-Curie, 31059 Toulouse cedex 9, France. Service d’ORL et de chirurgie cervicofaciale, CHU de Rangueil-Larrey, 24, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse cedex 9, France. P. Céruse, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service d’ORL et de chirurgie cervicofaciale, CHU Lyon Sud, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite, France. B. Lallemant, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service d’ORL et de chirurgie maxillofaciale, CHU Carémeau, place du Pr-Debré, 30029 Nîmes cedex 9, France. S. Morinière, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service d’ORL et de chirurgie cervicofaciale, CHU Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex 9, France. B. Vairel, Praticien hospitalier. Département de chirurgie ORL, Institut universitaire du cancer Toulouse-Oncopole, 1, avenue Irène-Joliot-Curie, 31059 Toulouse cedex 9, France. Service d’ORL et de chirurgie cervicofaciale, CHU de Rangueil-Larrey, 24, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse cedex 9, France. A. Dupret-Bories, Praticien hospitalier. Département de chirurgie ORL, Institut universitaire du cancer Toulouse-Oncopole, 1, avenue Irène-Joliot-Curie, 31059 Toulouse cedex 9, France. G. de Bonnecaze, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier. Service d’ORL et de chirurgie cervicofaciale, CHU de Rangueil-Larrey, 24, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse cedex 9, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Vergez S, Céruse P, Lallemant B, Morinière S, Vairel B, Dupret-Bories A, et al. Principi generali della chirurgia robotica in cancerologia ORL: tecniche, indicazioni, risultati. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale 2019;23(1):1-12 [Articolo I – 46-560].

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