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Principi di base e applicazioni cliniche del sistema Invisalign
Dossier: ortodonzia estetica
Principi di base e applicazioni cliniche del sistema Invisalign Ricevuto il:
Basic principles and clinical applications of the Invisalign system
20 febbraio 2009 Accettato il:
F. Garino*
16 aprile 2009 Disponibile online:
Specialista in Ortodonzia, Torino
26 febbraio 2010
Parole chiave:
[email protected]
Riassunto Obiettivi. Descrivere il sistema Invisalign che consente il trattamento ortodontico, in pazienti adulti, di malocclusioni in cui sia richiesto il puro movimento dentale per mezzo di allineatori trasparenti che avvolgono i denti, a differenza degli attacchi ortodontici e dei fili tradizionali. Materiali e metodi. Il principio innovativo del sistema sta nella visualizzazione virtuale dei movimenti ortodontici dentali con un sistema CAD e la realizzazione di allineatori trasparenti (fase CAM), utilizzando le più moderne tecnologie di produzione. Sono necessarie le analisi di studio che consentono all’ortodontista di formulare il primo piano di trattamento virtuale, cui seguirà una sua valutazione critica fino alla scelta del risultato finale. Risultati. Vengono illustrati due casi in dentizione permanente prima e dopo la cura che presentavano problematiche dento-alveolari. Inoltre, è presentato un caso di trattamento combinato, con apparecchiatura fissa convenzionale trasparente iniziale cui è seguita una fase finale con Invisalign. Infine, viene mostrato un caso a inizio cura, prima del finishing e due anni dopo la fine della cura. Conclusioni. Il tipo di malocclusione e la scelta del paziente che collabori nel portare gli allineatori giorno e notte sono i fattori più importanti per il successo in questo trattamento.
(F. Garino)
© 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
Ortodonzia estetica Sistema Invisalign Allineatori trasparenti Pazienti adulti Movimento dentale
Key words: Aesthetic orthodontia Invisalign system Clear aligners Adult patients Tooth movement
*Autore di riferimento:
0391-2000/$ - see front matter © 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. doi:10.1016/j.mor.2009.10.004
Abstract Objectives. To describe the Invisalign system that allows an esthetical orthodontic treatment in adult patients with malocclusions where pure tooth movement is required by orthodontic clear aligners. These appliances cover the whole teeth surface, unlike traditional orthodontic brackets and wires. Materials and methods. The innovation of this system is the virtual displaying of orthodontic tooth movement with a CAD system and the manufacturing of clear aligners (CAM stage) using the newest technologies. Study analyses are always needed to allow the orthodontist to devise the first virtual treatment plan followed by a critical evaluation before the selection of the final result. Results. Two cases with dentoalveolar problems in permanent dentition are reported with preand post-treatment records. A case of combined treatment with esthetical brackets and Invisalign is also reported. Finally, the author shows records of a case at the beginning, before finishing, and two years after treatment. Conclusions. The type of malocclusion and patient selection are the most important factors for a successful treatment with the Invisalign system, because patients must comply in wear ing aligners day and night. © 2009 Elsevier Srl. All rights reserved.
MONDO ORTODONTICO 2010;35(2):55-74 |
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F. Garino
Fig. 1 Impronte in polivinilsilossano superiore e inferiore.
Fig. 2 Registrazione del morso.
Introduzione
Materiali e metodi
Il sistema Invisalign rappresenta il primo metodo di trattamento ortodontico, sviluppato nel 1998 a opera di Align Technology, basato sulla tecnologia digitale tridimensionale. Il principio di spostare i denti con una serie di mascherine individuali trasparenti sulla base di un set-up tradizionale con i denti montati in cera cui seguiva un’apparecchiatura elastica risale a Kesling nel 1945 [1]: successivamente, altri autori, quali Ponitz [2] Mc Namara et al. [3], Sheridan et al. [4], Rinchuse e Rinchuse [5] e Lindauer e Shoff [6], hanno proposto sistematiche affini. I loro limiti risiedevano nella limitata entità degli spostamenti dentali dovuta alla difficoltà tecnica di trasferire manualmente notevoli spostamenti dentali mediante mascherine di estrema precisione. Il principio innovativo del sistema sta nella realizzazione di movimenti ortodontici dentali di estrema precisione grazie a una valutazione tridimensionale (fase CAD) e a un sistema di produzione di mascherine (fase CAM) che sfruttano le più moderne tecnologie di produzione. Zia Christi e Kelsey Wirth, studenti della Stanford University, sono i fondatori di Align Technology. Tre altre Università statunitensi, la University of Pacific San Francisco, la University of Florida e la University of Washington stanno migliorando i protocolli su cui si fonda il sistema con studi su pazienti adulti con diversi tipi di malocclusione. Anche in Europa alcune sedi universitarie, tra cui l’Italia con l’Università di Ferrara, stanno sviluppando altri protocolli di ricerca nell’intento di contribuire ai progressi di questo sistema.
Tutti i denti permanenti devono essere completamente erotti per il trattamento ortodontico con questo sistema. Non è possibile iniziare un caso in cui l’eruzione di alcuni elementi dentali non sia completa, così come non è possibile eseguire questo tipo di terapia in presenza di dentizione mista in cui sono attese significative modifiche della forma delle arcate dentali o si renda necessario ottenere modifiche scheletriche di tipo ortopedico. Pertanto, la tecnica è indicata per le malocclusioni in dentatura permanente in cui sia richiesto il puro movimento dentale. Il caso ortodontico pianificato “virtualmente” è la risultante di alcune analisi di studio che devono essere realizzate con estrema cura e precisione dall’ortodontista: • Le impronte delle due arcate dentali devono essere in polivinilsilossano (PVS) (fig. 1), da cui risulti una definizione delle corone dentali senza distorsione ed estese fino agli ultimi molari presenti in arcata. Le impronte devono essere estremamente dettagliate come altezza e anatomia delle corone dentali; costituiscono una delle componenti essenziali per ottenere una corretta visualizzazione delle arcate dentali virtuali in 3D (ClinCheck), nonché per la predisposizione delle mascherine (allineatori) che devono calzare le arcate dentali perfettamente all’inizio e durante il trattamento attivo. • La registrazione del morso (fig. 2), realiz zata in polivinilsilossano e in massima intercuspidazione. Fig. 2
Fig. 1
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Fig. 3
Fig. 3 Fotografie intraed extraorali.
Fig. 4 Panoramica.
Fig. 5 Teleradiografia.
• Le fotografie del viso nelle tre proiezioni (frontale, laterale destra e sinistra) e della bocca nelle sei proiezioni (frontale, laterale destrasinistra, occlusale superiore e inferiore, overjet) (fig. 3). • La panoramica delle arcate dentali (fig. 4). • La teleradiografia latero-laterale (fig. 5), importante nella valutazione della discrepanza dento-alveolare e dello spazio disponibile. • Il piano di trattamento preparato dall’ortodontista on-line, accedendo via internet, all’interno di un’area privata (figg. 6a-c). Questo studio del caso virtuale deve essere preparato direttamente dall’ortodontista e consiste nel rispondere a una sequenza di domande relative agli obiettivi del trattamento. Il piano viene pertanto compilato on-line e inviato via internet, mentre le impronte e la registrazione del morso vengono inviate via corriere direttamente ad Align Technology utilizzando scatole specifiche fornite dalla stessa Align. Il piano di trattamento accompagnerà tutte le fasi del trattamento ortodontico e rappresenta la documentazione virtuale, accessibile in ogni momento, in cui vengono memorizzate nel dettaglio le varie fasi del trattamento ortodontico. Non solo, all’interno del software esiste anche una pagina di commenti all’interno della quale sono memorizzati i colloqui on-line tra ortodontista e tecnico, comprese le ulteriori richieste di modifiche fatte dall’ortodontista dopo la ricezione del primo ClinCheck (fig. 7). Il colloquio on-line tra ortodontista e tecnico di Align Technology entra in gioco tanto nella fase iniziale, quando si definisce
Fig. 4
Fig. 5
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Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.
Fig. 6a
Attacchi (attachment)
Fig. 6 (a-c) Moduli dal piano di trattamento Invisalign.
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il piano di trattamento virtuale, sia nel corso di un’eventuale modifica del piano di trattamento in corso di terapia (correzione in corso di trattamento), che in genere si rende necessaria per la scarsa collaborazione del paziente o per un’errata valutazione diagnostica dello specialista. Inoltre, questo interscambio può anche avvenire alla fine del trattamento ortodontico previsto, nel caso in cui si renda necessario ricorrere a una fase di rifinitura con mascherine aggiuntive.
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Si presentano nel ClinCheck sotto forma di superfici geometriche, in genere trasparenti, disposte sulle superfici vestibolari di uno o più denti (in genere premolari e canini), perpendicolari alla direzione del movimento dentale (fig. 8). Esistono attachment di forme diverse: rotondi, rettangolari, rettangolari bisellati, rettangolari a semiluna (bisellati) e ovoidali; possono avere funzione di controllo del movimento dentale nella sua direzione (quali estrusione, rotazione, chiusura di spazi), di aumento della stabilità della mascherina sulle arcate dentali o, infine, di ancoraggio di trazioni elastiche. Negli allineatori, si presentano come rilievi in composito [7], applicati su determinati denti, indirettamente, attraverso l’impiego di una mascherina template che arriva insieme agli allineatori del trattamento, all’inizio della terapia. Il template, di 0,020 mm di spessore, viene riempito dall’ortodontista, in corrispondenza della nicchia dell’attachment, di un composito fotopolimerizzabile. Il template così preparato prima della seduta operativa alla poltrona, viene applicato sull’arcata dentale dopo che i denti interessati all’applicazione degli attachment sono stati mordenzati e sui quali successivamente è stato applicato l’adesivo: il tutto viene fotopolimerizzato. La necessità o meno degli attachment dipende dai movimenti ortodontici previsti dal piano di trattamento e che potrebbero superare le possibilità di movimento provenienti dal solo utilizzo delle mascherine. Dalla nascita della tecnica a oggi, i protocolli sull’uso di questi attachment sono cambiati notevolmente come forma, tempi di applicazione e performance. All’inizio degli anni 2000, gli unici attachment disponibili erano quelli ovoidali e venivano utilizzati come “rinforzo” all’uso delle mascherine per tutti i movimenti di rotazione, intrusione ed estrusione. Recentemente, grazie anche alla ricerca a livello sia clinico sia universitario negli Stati Uniti, si è giunti a un protocollo molto sofisticato sull’impiego
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degli attachment [8] sia per conferire stabilità alle mascherine sia per consentire movimenti difficili. Di regola, gli attachment devono essere posizionati perpendicolari alla direzione del movimento. Per la rotazione di denti con corone a superficie tonda, viene data preferenza alla forma verticale, rettangolare 1 × 2 mm, della massima lunghezza possibile, piazzati al centro della corona clinica, lasciando 2 mm di spazio mesiale e distale sulla mascherina stessa. Per il controllo della posizione assiale, uprighting, si preferiscono attachment verticali lungo la corona in senso verticale, per i movimenti estrusivi attachment orizzontali, rettangolari “a semiluna” (bisellati) 1 × 2 mm, mentre per corone piccole vengono proposti attachment ellissoidali (incisivi laterali) (fig. 9). Attualmente, di regola il tipo di attachment più frequente è quello orizzontale lungo 3, 4 o 5 mm × 2 mm di larghezza e 1,0 mm di altezza. Questo attachment si presenta inclinato sulla superficie del dente in modo che il bordo incisale presenti un’altezza di 0,25 mm mentre sul versante gengivale sia di 1,0 mm. La forma “a semiluna” permette un caricamento dell’allineatore più agevolato e altresì una più facile rimozione del medesimo. Gli attachment vanno rimossi mediante frese dedicate, al termine del trattamento, per evitare sottosquadri e, di conseguenza, una non perfetta aderenza tra allineatore di contenzione e corona dentale. Inoltre, la loro rimozione è prevista pri‑ ma di passare a un’eventuale rifinitura e in presen‑ za di correzione in corso di trattamento: entrambe le situazioni richiedono nuove impronte in silicone per un nuovo ClinCheck con possibilità di nuovi attachment sia come forma sia come dente sui quali vanno applicati. Per la contenzione, invece, è prevista la loro semplice rimozione, senza procedere a nuove impronte. La mascherina di contenzione viene prodotta in base all’ultimo allineatore.
Piano di trattamento Uno dei vantaggi del sistema è quello di offrire l’opportunità di far vedere, tanto all’ortodontista quanto al paziente, il risultato occlusale finale previsto (ClinCheck) prima di passare alla realizzazione degli allineatori.
Fig. 6b
Il primo elemento è la verifica, da parte dell’ortodontista, che l’occlusione iniziale sul ClinCheck corrisponda all’occlusione reale del paziente riportata nelle fotografie e nella registrazione del morso. In caso contrario, l’ortodontista deve rivalutare la correttezza della registrazione oppure l’operatore deve individuare la causa della mancata corrispondenza. Segue un’attenta valutazione delle analisi di studio che sono, come per gli altri sistemi ortodontici, la base per il piano di trattamento. MONDO ORTODONTICO 2/2010 |
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Fig. 6c
Fig. 7
Fig. 7 ClinCheck.
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Le voci presenti nel piano di trattamento seguono una sequenza ben definita, che passa dalla definizione dei rapporti di classe desiderata, alla scelta dei modi di correzione dei rapporti di morso incrociato, alla modalità di correzione di eventuali deviazioni delle linee mediane, ai rapporti occlusali finali a livello canino e molare. Le fotografie extra- e intraorali sono importanti per evidenziare la forma delle arcate, la posizione assiale iniziale dei denti, soprattutto delle zone premolare e molare, e la scelta tra una soluzione di espansione, riduzione interprossimale o estrattiva (fig. 10). La valutazione del sorriso nel contesto della tipologia facciale del paziente, la valutazione cefalometrica e la presenza dei triangoli neri sono altri elementi da valutare nella preparazione di un piano di trattamento. La valutazione clinica dell’altezza del morso, il rapporto verticale tra labbro superiore-bordo occlusale incisivo superiore, labbro inferiore-bordo occlusale incisivo inferiore e l’età cronologica del paziente sono altresì elementi da considerare per decidere se la correzione dell’altezza del morso debba essere più a carico del gruppo incisivo superiore o inferiore. La radiografia panoramica è importante per accertare l’eventuale presenza di agenesie, anomalie di forma e di posizione, la posizione assiale dei denti e la presenza degli ottavi. La teleradiografia si usa inoltre per evidenziare eventuali meccanismi di compensazione dento-alveolare di una discrepanza scheletrica, nonché la posizione assiale degli incisivi inferiori rispetto alla linea A/Pg e anche per decidere un’eventuale soluzione con o senza estrazioni di una discrepanza dento-alveolare [9,10]. Nella valutazione di una situazione di discrepanza dento-alveolare o dento-dentale, la riduzione interprossimale assume un ruolo importante nella scelta di una soluzione con o senza estrazioni (fig. 11). Il piano di trattamento si conclude con uno spazio riservato all’ortodontista per le note particolari, per l’arcata sia superiore sia inferiore. Vi è anche la possibilità di formulare un piano di trattamento limitato alla correzione di situazioni di discrepanza dento-alveolare nei distretti anteriori, da canino a canino, su entrambe le arcate dentali (“Invisalign anterior”). La sua indicazione è limitata come casistica e frequenza, non permette di sfruttare tutte
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le potenzialità del sistema e, talvolta, non consente di ottenere risultati finali stabili a distanza, dal punto di vista sia estetico sia funzionale. Alla ricezione, via internet, da parte di Align Technology del piano di trattamento formulato dall’ortodontista segue, di ritorno, nell’arco di due settimane circa, il primo ClinCheck con la visualizzazione dei movimenti dentali richiesti come tipo e direzione, con eventuali osservazioni da parte dell’operatore di Align sull’entità dei movimenti [11]. Nella visualizzazione del piano di trattamento e nel corso del monitoraggio dell’effetto degli allineatori sui denti, l’ortodontista ha a disposizione due strumenti, rispettivamente di “sovrapposizione” delle immagini dei denti, prima, durante e dopo trattamento, per identificare i movimenti dentali e di “griglia” per evidenziare la direzione del movimento. Questo momento della valutazione critica del ClinCheck da parte dell’ortodontista è molto importante perché, dopo l’accettazione del ClinCheck finale, il piano di trattamento non è più modificabile se non ricorrendo a una correzione in corso di trattamento con conseguente nuovo ClinCheck e nuovi allineatori con o senza attachment [12]. All’accettazione da parte dell’ortodontista della versione definitiva del ClinCheck segue la fase CAM, con la produzione degli allineatori (di 0,030 mm di spessore), che arriveranno via corriere in studio in buste preconfezionate e che riportano alcuni dati del paziente e la numerazione progressiva superiore e inferiore.
Correzione in corso di trattamento Qualora nel corso del trattamento si renda necessario, a opera dell’ortodontista, modificare il piano di trattamento a causa di un’insufficiente valutazione diagnostica iniziale o in presenza di una scarsa Fig. 9
Fig. 8
collaborazione da parte del paziente (in genere uso inadeguato delle mascherine, con conseguente mancata sovrapposizione tra le arcate dentali e i rispettivi allineatori), si deve procedere a una correzione in corso di trattamento [13]. Alla poltrona vengono rimossi gli attachment eventualmente presenti, si procede a nuove impronte
Fig. 8 Attachment: template.
Fig. 9 Attachment: proiezione intraorale.
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spostamenti. In genere, si tratta di una completa chiusura di spazi residui, espansione o intrusione, rotazioni residue di canini o premolari e apertura del morso che impongono alcuni spostamenti non richiesti nel primo ClinCheck, per cui è necessario procedere a questa rifinitura. Un’altra eventualità per procedere alla rifinitura è la presenza di alcuni denti che non si sono spostati con la stessa velocità riportata dagli allineatori, per cui vengono localizzate ed eliminate eventuali superfici di contatto tra dente e dente. Sono disponibili fino a tre fasi di rifinitura con numero di allineatori anche diversi, a seconda del movimento dentale in corso di ottimizzazione, a carico di una o entrambe le arcate. Per ognuna di queste situazioni, si rimuovono gli attachment, si eseguono le foto intra- ed extraorali e, soprattutto, si prendono nuove impronte in silicone che riportano la posizione degli elementi dentali non completamente corretti. Seguono poi un nuovo piano di trattamento con descrizione dettagliata degli spostamenti dentali richiesti, il ClinCheck e la valutazione critica a opera dell’ortodontista con relative modifiche, fino all’accettazione finale e alla produzione degli allineatori. Nel frattempo, la posizione dei denti fino ad allora ottenuta viene difesa con mascherine tradizionali, passive, realizzate cioè senza la fase CAD.
Fig. 10
Fig. 11
Riduzione interprossimale (IPR)
Fig. 10 ClinCheck iniziale-finale: caso di espansione.
Fig. 11 ClinCheck iniziale-finale: caso con riduzione interprossimale.
in polivinilsilossano (PVS), viene rifatta la documentazione fotografica e, soprattutto, si riformula il piano di trattamento. Ne derivano un nuovo ClinCheck, la successiva valutazione critica a opera dell’ortodontista con possibilità di visualizzare altri ClinCheck dello stesso caso fino ad arrivare all’accettazione finale. Seguirà la fase CAM, con realizzazione di nuovi allineatori e relativi template per nuovi attachment, se previsti, che possono essere diversi sia come forma sia come denti coinvolti.
Rifinitura Terminato il trattamento e in presenza di un perfetto caricamento dell’ultima mascherina, è probabile che si rendano ancora necessari alcuni 62
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La riduzione interprossimale (IPR) rappresenta uno degli aspetti che può far parte del trattamento ortodontico, soprattutto nel paziente adulto. Nel sistema Invisalign, la sua gestione risulta estremamente dettagliata e programmata, in sequenza ed entità. Come risultato delle analisi di studio, l’ortodontista, fin da quando prepara il piano di trattamento virtuale in 3D, deve dare indicazioni se, a suo giudizio, sia necessaria o meno la riduzione interprossimale su un’arcata o su entrambe le arcate [14]. Con i più recenti protocolli di trattamento con Invisalign (Best Practices Protocol, 2007) è prevista la preparazione di un primo piano di trattamento virtuale in 3D senza alcuna riduzione interprossimale. Solo successivamente, nel caso in cui i soli movimenti ortodontici non siano sufficienti, in eccesso o in difetto, a eliminare la discrepanza dento-alveolare, si dà indicazione allo stripping.
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Con la tecnica Invisalign, se la simulazione virtuale preveda la necessità di IPR, questa non solo viene segnalata visivamente sul ClinCheck, ma è anche possibile stampare un modulo che riproduce le arcate dentali del paziente e dove è indicata non solo la quantità di stripping previsto, ma anche in corrispondenza di quale allineatore. La quantità di stripping non supera mai 0,5 mm per singolo elemento dentale. Una qualunque richiesta che superi questa quantità è a discrezione dell’ortodontista, che ne può fare specifica richiesta. In simili casi sarebbe opportuno valutare una soluzione estrattiva come alternativa (fig. 12). Un’ulteriore indicazione alla riduzione interprossimale è costituita dalla presenza di triangoli neri, in particolare nella zona degli incisivi sia superiori sia inferiori. La loro presenza è molto frequente nei pazienti adulti e la loro eliminazione consente non solo di aumentare la superficie di contatto tra dente e dente, ma altresì di migliorare l’estetica frontale (figg. 13a-b). Spesso, in caso di affollamento marcato nel distretto incisivo, i triangoli neri non sono visibili all’inizio del trattamento, ma compaiono durante lo sviluppo del ClinCheck e in particolare alla fine del ClinCheck [15]. La riduzione interprossimale viene controllata con spessimetri graduati che consentono di verificare la corrispondenza tra ciò che è stato simulato virtualmente e ciò che è stato realizzato clinicamente. Per evitare di eccedere nella riduzione e per essere sicuri che alla fine del trattamento non risultino punti di contatto troppo liberi, è consigliabile stare 0,1 mm al di sotto di quanto prescritto nella tabella dell’IPR simulata virtualmente e controllare, con il filo interdentale, la scomparsa dei punti di contatto, che dovrebbe consentire il movimento dentale [16]. Questo al fine di evitare effetti collaterali da un uso non appropriato dello stripping, che si può tradurre in una non perfetta coincidenza nella calzata tra mascherine e denti. Un altro aspetto, nei casi in cui si renda necessaria l’IPR, è la valutazione anatomica degli elementi dentali per poter scegliere gli elementi da privilegiare nell’IPR. In genere, i premolari e gli incisivi laterali sono gli elementi dentali che presentano una variabilità individuale maggiore e, in particolare, i secondi premolari spesso hanno dimensioni al
Fig. 12
di fuori dei valori normali. È sempre l’ortodontista che determina la necessità, il momento e la zona dell’IPR, non il tecnico Align. Lo strumentario per realizzare IPR non prevede strisce abrasive perché possono provocare molto facilmente un surriscaldamento del dente che risulta molto più dannoso di un’azione meccanica sul dente stesso. Generalmente, si consiglia l’uso di dischetti lavoranti solo da un lato, di 0,2 mm di spessore, che permettono di creare la linea di taglio. Questi dischetti vengono montati su un micromotore a bassa velocità, passando contemporaneamente aria nella zona interessata. In seguito, si usano strumenti rotanti che consentono, laddove
Fig. 12
Fig. 13a
Fig. 13
Intraorale occlusale superiore prima e dopo riduzione interprossimale.
(a) Intraorali con “triangoli neri”. (b) Intraorali senza “triangoli neri”.
Fig. 13b
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necessario, di aumentare la quantità di stripping, seguita poi dall’uso di particolari frese coniche che permettono di ristabilire la corretta forma dentale.
Allineatori: caratteristiche dei biomateriali Tutti gli apparecchi Invisalign sono realizzati con EX30, un polimero di grado medicale, testato per la sicurezza e la biocompatibilità ai sensi della Farmacopea degli Stati Uniti, Classe IV. Misura 0,030 (0,75 mm). Prima del settembre 2001, gli allineatori erano realizzati con PC30. Il materiale EX30 (fig. 14) possiede un’elasticità 1,5 volte maggiore di quella del PC30 e consente quindi una rimozione e un inserimento più semplici, pur mantenendo quasi lo stesso livello di rigidità e a spostare i denti con la stessa efficacia [17]. Questo materiale ha una durata doppia e produce allineatori con una capacità di adattabilità quattro volte maggiore rispetto al PC30 [18]. Recentemente, sono stati condotti studi per valutare gli effetti di allineatori 0,040 ed eventuali differenze rispetto all’uso di allineatori 0,030. La loro indicazione è riservata alla fase di contenzione [19]. Nei primi mesi del 2009, si è reso disponibile, con il nome di Invisalign Teen, un trattamento ortodontico con allineatori dedicato ad adolescenti che presentano ancora denti da latte. Questo tipo di trattamento possiede alcune peculiarità legate al tipo di paziente. Innanzitutto, all’interno delle mascherine incorpora indicatori di utilizzo (compliance indicator) e presenta sulla superficie
Fig. 14
Fig. 14
Allineatore.
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linguale delle mascherine superiori ausiliari per incrementare il torque radicolo-linguale degli incisivi superiori (power ridges). Inoltre, prevede un sistema di misurazione che consente l’eruzione degli ultimi denti permanenti, in particolare canini e secondi premolari (eruption compensation) ed è dotato di sei mascherine sostitutive (six free replacement aligners) per compensare eventuali smarrimenti da parte dell’adolescente.
Risultati Le figure 15a-c riportano un caso di discrepanza dento-alveolare superiore e inferiore in dentizione permanente prima e dopo trattamento con il rispettivo ClinCheck finale. Le figure 16a-c riportano un caso di affollamento sulle due arcate dentali prima e dopo il trattamento con il rispettivo ClinCheck finale.
Discussione Movimenti dentali: generalità I movimenti dentali con il sistema Invisalign si differenziano da quelli tradizionali con apparecchiatura fissa perché sono legati alla maggior superficie di applicazione delle forze sul dente e alla mancata intercuspidazione fra i denti di entrambe le arcate durante l’uso degli allineatori [20]. Uno degli scopi degli attachment è di impedire lo spostamento dell’allineatore affinché la parte attiva della mascherina si trovi a diretto contatto con il dente finché quest’ultimo assume la posizione prevista dall’allineatore [21]. Nell’ortodonzia fissa tradizionale, i denti che devono essere spostati devono essere messi a far parte del complesso fili e attacchi: nel sistema Invisalign, i denti che devono essere spostati non necessariamente devono avere un attachment; i denti che funzionano da ancoraggio non necessariamente sono quelli che devono essere spostati. La maggior parte degli esperti ha concluso che una media dell’80% del movimento dentale visualizzato nel ClinCheck può essere riscontrato clinicamente: pertanto, il finishing del caso con la rifinitura va preventivato.
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Fig. 15a
Fig. 15 (a) Intraorali inizio cura: affollamento, rotazioni sulle due arcate dentali ed eruzione ectopica del canino superiore sinistro. (b) ClinCheck: proiezione occlusale superiore e inferiore iniziale e finale. (c) Intraorali fine cura.
Fig. 15b
Fig. 15c
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Fig. 16
Fig. 16a
(a) Intraorali inizio cura: discrepanza dentoalveolare superiore e inferiore con dislocazione degli incisivi laterali superiori. (b) ClinCheck: proiezione occlusale superiore e inferiore iniziale e finale. (c) Intraorali fine cura.
Fig. 16b
Fig. 16c
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Movimento controllato della corona In presenza di inclinazione linguale, soprattutto della zona premolare e canina, la correzione dell’inclinazione attraverso un movimento controllato della corona di questi elementi concorre alla correzione della discrepanza dento-alveolare con l’aumento dello spazio disponibile. Pertanto, il recupero della forma delle arcate tramite la correzione della posizione assiale di questi elementi dentali è un movimento fortemente prevedibile con il sistema Invisalign.
Espansione Con questo sistema è possibile ottenere un’espansione buccale di 2-3 mm, specialmente sull’arcata superiore, per guadagnare spazio in situazione di discrepanza dento-alveolare dovuta ad arcate contratte in condizione di posizione trasversale nei limiti della norma nella zona premolare molare e nel rispetto della tipologia facciale del paziente. La riduzione interprossimale (IPR) programmata e selettiva, associata all’espansione, costituisce il trattamento di elezione nei casi di discrepanza dento-alveolare media.
Estrusione I movimenti dentali nella direzione verticale con gli allineatori presentano uno spazio tra la superficie dentale e i punti di contatto della mascherina. Sono movimenti meno predicibili, spesso associati a trazione elastica secondaria: talora ne deriva un’interferenza con la superficie vestibolare, risultandone una deviazione linguale come conseguenza delle forze generate dal sistema (allineatori, ancoraggio, trazione elastica). Il movimento di estrusione è possibile anche nella fase di rifinitura con la sistematica 3D: quasi sempre comporta la presenza di attachment sulla corona, orizzontali, perpendicolari alla linea di eruzione.
l’applicazione degli attachment sui denti posteriori, la mascherina è in grado di svolgere anche un’azione verticale a livello degli incisivi come conseguenza dell’intrusione sui quadranti posteriori.
Rotazione La rotazione di denti a forma cilindrica rappresenta una difficoltà, per la ridotta superficie interprossimale disponibile lungo il piano orizzontale dell’allineatore. La mascherina, in questi casi, tende a scivolare lungo il dente per cui la collocazione di un attachment ha lo scopo di creare punti di carico per favorire la rotazione durante il movimento dentale.
Movimento controllato della radice È un’altra indicazione all’applicazione clinica degli attachment. Per la riapertura di spazi estrattivi in ortodonzia preprotesica attraverso questo tipo di movimento e per favorire i movimenti di uprighting, la forza ortodontica deve generarsi a livello della zona gengivale del dente: in questo caso, si utilizzano attachment rettangolari perché il loro posizionamento crea un superficie di contatto ulteriore vicino al terzo gengivale del dente. Sono possibili movimenti di uprighting nei pazienti adulti per recuperare la posizione assiale di molari mesioinclinati. In questi casi gli allineatori riportano lo spazio presente nell’arcata, che aumenterà progressivamente con il progredire della correzione assiale e, nella sequenza degli allineatori, verrà caricato con materiale fotopolimerizzabile.
Movimenti corporei Nei casi estrattivi, si preferisce, a tutt’oggi, procedere con un’ortodonzia fissa tradizionale per poi passare a un sistema Invisalign negli stadi finali, salvo nei casi in cui siano necessarie estrazioni per una situazione di grossolani affollamenti: infatti, lo spazio reso disponibile dalle estrazioni viene occupato dai denti residui con movimenti controllati della corona.
Intrusione Forze L’uso di attachment sui denti posteriori aumenta l’ancoraggio della mascherina sui denti posteriori, che vengono a funzionare come ancoraggio. Dopo
Le forze esercitate con un’attivazione corrispondono a 0,25 mm e sono simili a forze leggere continue MONDO ORTODONTICO 2/2010 |
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che dipendono dalle proprietà elastiche delle mascherine e alla ridotta attivazione presente in ogni mascherina.
Velocità
Fig. 17 Movimenti sequenziali.
La velocità del movimento dentale è definita come velocità dello spostamento della corona: 0,25 mm per allineatore. La velocità del movimento dentale a livello coronale spesso non corrisponde a quello a livello della radice: pertanto, la proiezione a livello occlusale non è sufficiente a definire il movimento alla radice. Le variabili sono l’età, il sesso, l’angolazione del piano mandibolare e la presenza di parafunzioni. I vecchi protocolli Invisalign con movimenti dentali, definiti sequenziali (fig. 17), sono stati sostituiti da nuovi protocolli con movimenti simultanei
(fig. 18). Ne risulta una riduzione del numero degli allineatori, mentre i movimenti sequenziali vengono riservati solo ai movimenti di distalizzazione. Ne scaturiscono movimenti dentali più consoni ai limiti biologici, una riduzione della velocità dello spostamento dentale, maggior sicurezza sul controllo dello spostamento delle radici e riduzione delle ipercorrezioni [22]. L’associazione di due tipi o più di movimenti comporta sempre una riduzione della velocità [23]. Le vecchie velocità di spostamento dentale erano di 2-3 mm per allineatore, mentre le nuove sono scese ad un massimo di: • 0,25 mm per allineatore; • <2° per allineatore nei movimenti di rotazione; • 0,12 mm per movimenti di estrusione; • 1° di torque per allineatore; • 0,12 mm per movimento corporeo nella perdita di ancoraggio.
Fig. 17
Collision Detector È uno strumento informatico presente nel software utilizzato dai tecnici di Align in presenza di contatti interprossimali che non sono evidenziati nella sequenza del ClinCheck: si tratta di “microcollisioni” che frenano il movimento dentale. Occorre pertanto controllare ed evidenziare, in ogni visita alla poltrona, la presenza di un ritardo del movimento dentale previsto nel ClinCheck con filo interdentale ed eliminarlo. Infine, alcuni principi di base devono essere ben presenti all’ortodontista nella correzione di una discrepanza dento-alveolare: 1) Mantenere la forma dell’arcata nell’adulto e riservare l’espansione all’adolescente 2) Controllare il torque presente all’inizio, soprat tutto nella zona dei premolari 3) Valutare l’estetica del sorriso in rapporto all’età del paziente 4) Rilevare la presenza di triangoli neri nella zona frontale la cui correzione passa attraverso la modifica della forma a triangolo con base inferiore più larga. Inoltre, nell’ortodonzia dell’adulto, a differenza dell’ortodonzia nell’adolescente, il risultato finale può non rispettare i canoni tradizionali presenti nei risultati “idealistici” di correzione dell’altezza 68
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Principi di base e applicazioni cliniche del sistema Invisalign
del morso, i rapporti di classe molare e canina, la centratura delle linee mediane, il livellamento e la correzione dei difetti di posizione. Sono possibili risultati “realistici” dovuti a limiti legati a fattori occlusali, parodontali e protesici. L’età del paziente è un elemento determinante nella scelta dei due tipi di risultato.
Fig. 18
Trattamenti combinati Sono sempre più frequenti trattamenti ortodontici combinati (Invisalign su un’arcata e ortodonzia fissa sull’arcata antagonista). Spesso, in questi casi, si finisce il trattamento su entrambe le arcate ricorrendo al finishing del caso con il sistema Invisalign. Si tratta di malocclusioni in cui spesso è prevista l’estrazione, in genere dei primi premolari, cui seguono un notevole movimento controllato della corona o movimenti corporei per chiudere gli spazi estrattivi. Altri casi di trattamento combinato presentano grossolane rotazioni (in genere canini inferiori) che possono essere corrette solo con apparecchiature fisse. L’obiettivo, in questi casi, è la riduzione totale della durata del trattamento e del numero totale delle visite di controllo. Talvolta, occorre trasformare il piano di trattamento in cui sono previsti movimenti difficilmente predicibili con il sistema Invisalign in un piano di trattamento a più alta possibilità di successo e ridurre al minimo il compromesso estetico e parodontale. Le figure 19a-c illustrano un caso di trattamento ortodontico combinato con eruzione palatale di un canino superiore, iniziato con apparecchiatura fissa, sistema straight-wire, e completato con sistema Invisalign. Il piano di trattamento può prevedere un approccio in tempi successivi o in contemporanea a Invisalign. Nel primo caso, al momento dello sbondaggio segue una contenzione con mascherine tipo Essix, limitata alla durata prevista per la realizzazione degli allineatori, naturalmente preceduta dal ClinCheck con le analisi di studio e la relativa valutazione dell’ortodontista. Nel secondo caso, il sistema prevede un set-up occlusale virtuale fin dall’inizio sull’arcata destinata all’ortodonzia fissa, mentre gli spostamenti con Invisalign vengono visualizzati sul confronto tra posizione iniziale e finale dei denti nel corso delle visite di controllo durante il trattamento.
Finishing con Invisalign
Fig. 18 Movimenti simultanei.
Negli anni ‘70, dopo l’introduzione del sistema straight-wire e i suoi concetti, nonché il trasferimento di questi principi nell’attacco ortodontico in cui lo slot riportava le prescrizioni di tip e torque, sembrava che le pieghe di primo, secondo e terzo ordine, fino ad allora modellate sui fili, potessero essere sostituite da questo nuovo tipo di attacco [24]. Tuttavia, si è visto che, sebbene questo tipo di attacchi riducesse il numero degli archi necessari in un trattamento ortodontico fisso tradizionale, le pieghe sugli archi finali restavano inevitabili per ottenere un risultato corretto, sia estetico sia funzionale. Il ribondaggio su alcuni elementi dentali veniva utilizzato per correggerne la posizione rispetto all’asse del dente verso la fine dell’ortodonzia tradizionale [25]. Fattori responsabili di queste condizioni erano un bondaggio non MONDO ORTODONTICO 2/2010 |
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F. Garino
Fig. 19
Fig. 19a
(a) Trattamento combinato: inizio cura “sistema straight-wire”. (b) Trattamento combinato: inizio Invisalign. (c) Trattamento combinato: fine cura.
Fig. 19b
Fig. 19c
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Principi di base e applicazioni cliniche del sistema Invisalign
accurato fin dall’inizio, cambiamenti nell’anatomia di alcuni denti rispetto alla norma e il gioco presente tra lo slot dell’attacco e il filo utilizzato. Sono rari i casi ultimati solo con il sistema straight-wire e i rispettivi archi, senza pieghe, soprattutto verso le fasi conclusive del trattamento ortodontico. Con il sistema Invisalign, numerosi fattori sono responsabili di un mancato finishing in cui non vi è corrispondenza perfetta tra la situazione reale e quella virtuale presente invece nel ClinCheck. Considerando la forma degli allineatori che avvolgono i denti, la loro anatomia ha un ruolo determinante in una discrepanza tra posizione reale finale e virtuale (irregolarità delle superfici vestibolari, forma inedita delle corone e forma delle corone sfavorevole possono richiedere movimenti aggiuntivi). Inoltre, i movimenti dentali dipendono dalla risposta dei tessuti parodontali a una determinata forza. Variazioni nella risposta biologica al movimento dentale sono legate alle proprietà viscoelastiche del legamento parodontale, le quali influiscono sul risultato finale. Questa caratteristica tissutale corrisponde al gioco tra lo slot e il filo ortodontico dell’apparecchiatura fissa tradizionale. Un secondo fattore va ricercato in questo meccanismo e sta nelle proprietà del materiale usato nella preparazione degli allineatori. Lo strumento virtuale della sovrapposizione consente di visualizzare, dal lato visivo, la qualità del trattamento e i rapporti occlusali. Un buon risultato dipende sempre dalla selezione dei casi, da un accurato piano di trattamento da parte dell’ortodontista e da un attento monitoraggio nel corso del trattamento (figg. 20a-c).
Contenzione Al termine del trattamento attivo e di eventuali rifiniture, si passa alla contenzione con una coppia di allineatori di spessore 0,040, che vengono indossati secondo un protocollo ben definito. A differenza della contenzione tradizionale, si procede alla contenzione ordinando direttamente on-line gli allineatori senza la documentazione di analisi di studio finali e impronte finali in silicone: si utilizzano le immagini virtuali corrispondenti all’ultimo allineatore del ClinCheck, dopo aver rimosso gli eventuali attachment. Per il primo mese si indossano, di giorno, le ultime mascherine usate, mentre di notte si portano le mascherine di contenzione a spessore maggiore.
Nel semestre successivo, le vecchie mascherine finali sono portate a giorni alterni, mentre di notte si continua a indossare le mascherine notturne. Nel semestre ancora successivo le mascherine vengono utilizzate solo di notte. Le visite di controllo hanno cadenza trimestrale. A differenza delle mascherine tradizionali passive, eventuali piccole recidive nei difetti di posizione possono essere recuperate portando le mascherine notturne anche di giorno. Il recupero si basa sul metodo di costruzione degli ultimi allineatori che ha, come punto di partenza, lo stadio finale del trattamento. Nel tempo, il paziente ha sempre in dotazione l’ultima mascherina, che dovrebbe indossare almeno due notti alla settimana.
Problemi durante il trattamento Una discrepanza tra l’occlusione abituale del paziente e quanto risulta dalla simulazione deve essere evidenziata subito dall’ortodontista. Una delle cause consiste in un uso insufficiente dell’allineatore nell’arco della giornata (almeno 20 ore al giorno), per cui si prolunga il tempo prima del passaggio alla mascherina successiva affinché possa essere recuperata la posizione. Le mascherine utilizzate non dovrebbero essere eliminate se non a distanza di almeno due mesi. In alcuni casi può essere utile rivedere il progetto per individuare lo stadio corrispettivo e ritornarvi. Le condizioni di igiene nel corso di trattamento con Invisalign migliorano: questo tipo di pazienti ha sempre condizioni di igiene buone e in genere migliori nel lungo periodo. In presenza di carie all’inizio del trattamento, occorre procedere alla loro sistemazione prima di eseguire le impronte in silicone. Analogamente, se compare una carie durante il trattamento ortodontico con Invisalign o si rende necessaria una cura canalare su un dente ricostruito, il dentista utilizza l’allineatore che il paziente sta indossando come template per definire la superficie, la forma e l’estensione della ricostruzione.
Conclusioni Nell’era dell’ortodonzia estetica, in cui è prevista una sequenza logica di immagini “prima” e “dopo” il trattamento, mostrando al paziente le varie possibilità MONDO ORTODONTICO 2/2010 |
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Fig. 20
Fig. 20a
(a) Intraorali inizio cura: biprotrusione dentoalveolare, assenza di guida incisiva e canina, affollamento e rotazioni nell’arcata inferiore. (b) Intraorali prima della rifinitura. (c) Intraorali due anni dopo la cura.
Fig. 20b
Fig. 20c
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Principi di base e applicazioni cliniche del sistema Invisalign
estetiche e di smile design disponibili con cui il paziente può migliorare il proprio sorriso e modificare tratti del viso con una manipolazione estetica della posizione, della grandezza, della forma e dei rapporti di antagonismo dei denti, il sistema Invisalign entra di diritto in questo tipo di ortodonzia. Per quanto riguarda la selezione dei casi, la sequenza diagnostica, la visualizzazione dei risultati e il mezzo utilizzato, in cui l’allineatore rispetta i canoni tanto dal lato estetico quanto di quello funzionale (la biomeccanica rimane sempre identica, cambia solo il mezzo con i suoi limiti), vengono anche rispettati i canoni dell’ortodonzia estetica. Nella correzione della discrepanza dento-alveolare e dento-dentale, i denti nel cavo orale assumono una posizione di equilibrio derivata dalle forze che agiscono sulle arcate dentali dall’interno e dall’esterno. Secondo alcuni autori, l’equilibrio dento-alveolare è influenzato da quattro fattori principali, cioè la pressione della lingua e delle labbra, le forze che scaturiscono dalle abitudini viziate, le forze masticatorie e le forze parodontali [26]. Anche con il sistema Invisalign, quando l’ortodontista valuta un piano di trattamento basato sull’ipotesi di modificare in modo significativo la posizione delle unità dentali, clinicamente deve realizzare modifiche di un’entità tale che garantisca la stabilità nel tempo dei risultati ottenuti [27]. In questo meccanismo di equilibrio vanno considerati tanto fattori genetici quanto fattori esterni [28]. L’indicazione o meno a una soluzione estrattiva in questo tipo di malocclusione è legata a un’attenta valutazione clinica del caso a opera dell’ortodontista che rispecchi le sue convinzioni tradizionali rispetto alla possibilità di modificare l’equilibrio dei fattori che influiscono sulla posizione degli elementi dentali [29,30]. Inoltre, anche le abitudini respiratorie influenzano la postura del capo e di conseguenza quella delle due basi ossee e della lingua che si riflettono sull’equilibrio posturale. Studi a lungo termine riferiscono come non solo la distanza intercanina inferiore, ma anche la morfologia dell’intera arcata mandibolare si stabilizzino molto precocemente. Pertanto, l’espansione dell’arcata inferiore è proponibile quando la malocclusione iniziale presenta elementi dentali fortemente inclinati in senso linguale, che vengono corretti con movimenti in direzione buccale, tipici del sistema Invisalign.
Nel paziente adulto, inoltre, la posizione degli incisivi inferiori rispetto alla linea A/Pg costituisce un valido elemento diagnostico. L’orientamento è di correggere una discrepanza dento-alveolare inferiore valutando la posizione degli incisivi rispetto a questa linea di riferimento sia in millimetri sia in gradi. Una loro posizione più vestibolare significa che la loro collocazione è superiore a quella consentita dalla muscolatura e presenta un elevato rischio di recidive. Con una terapia ortodontica con Invisalign, la forte espansione e la protrusione degli anteriori inferiori tendono a recidivare. Tale tendenza recidivante dipende da fattori individuali ed è tanto maggiore quanto più la morfologia dell’arcata dentale è stata modificata nel corso del trattamento.
Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.
Finanziamento allo studio Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio. Bibliografia 1. Kesling HD. The philosophy of the tooth positioning appliance. Am J Orthod 1945;31:297-304. 2. Ponitz RJ. Invisible retainers. Am J Orthod 1971;59:26672. 3. McNamara JA, Kramer KL, Juenker JP. Invisible retainers. J Clin Orthod 1985;19:570-8. 4. Sheridan JJ, Ledoux W, McMinn R. Essix retainers: fabrication and supervision for permanent retention. J Clin Orthod 1993;27:37-45. 5. Rinchuse DJ, Rinchuse DJ. Active tooth movement with Essix based appliances. J Clin Orthod 1997;31:109-12. 6. Lindauer SJ, Shoff RC. Comparison of Essix and Hawley retainers. J Clin Orthod 1998;32:95-7. 7. Kuo E, Duong T. Invisalign attachments: materials. In: Tuncay OC, editor. The Invisalign system. New Malden UK: Quintessence Publishing Co. Ltd; 2006. p. 91-8. 8. Wheeler T. Evaluation of different attachments used in Invisalign treatment. Presented at the 105th Annual Session
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Principi di base e applicazioni cliniche del sistema Invisalign Ricevuto il:
Basic principles and clinical applications of the Invisalign system
20 febbraio 2009 Accettato il:
F. Garino*
16 aprile 2009 Disponibile online:
Specialista in Ortodonzia, Torino
26 febbraio 2010
Parole chiave:
[email protected]
Riassunto Obiettivi. Descrivere il sistema Invisalign che consente il trattamento ortodontico, in pazienti adulti, di malocclusioni in cui sia richiesto il puro movimento dentale per mezzo di allineatori trasparenti che avvolgono i denti, a differenza degli attacchi ortodontici e dei fili tradizionali. Materiali e metodi. Il principio innovativo del sistema sta nella visualizzazione virtuale dei movimenti ortodontici dentali con un sistema CAD e la realizzazione di allineatori trasparenti (fase CAM), utilizzando le più moderne tecnologie di produzione. Sono necessarie le analisi di studio che consentono all’ortodontista di formulare il primo piano di trattamento virtuale, cui seguirà una sua valutazione critica fino alla scelta del risultato finale. Risultati. Vengono illustrati due casi in dentizione permanente prima e dopo la cura che presentavano problematiche dento-alveolari. Inoltre, è presentato un caso di trattamento combinato, con apparecchiatura fissa convenzionale trasparente iniziale cui è seguita una fase finale con Invisalign. Infine, viene mostrato un caso a inizio cura, prima del finishing e due anni dopo la fine della cura. Conclusioni. Il tipo di malocclusione e la scelta del paziente che collabori nel portare gli allineatori giorno e notte sono i fattori più importanti per il successo in questo trattamento.
(F. Garino)
© 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
Ortodonzia estetica Sistema Invisalign Allineatori trasparenti Pazienti adulti Movimento dentale
Key words: Aesthetic orthodontia Invisalign system Clear aligners Adult patients Tooth movement
*Autore di riferimento:
0391-2000/$ - see front matter © 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. doi:10.1016/j.mor.2009.10.004
Abstract Objectives. To describe the Invisalign system that allows an esthetical orthodontic treatment in adult patients with malocclusions where pure tooth movement is required by orthodontic clear aligners. These appliances cover the whole teeth surface, unlike traditional orthodontic brackets and wires. Materials and methods. The innovation of this system is the virtual displaying of orthodontic tooth movement with a CAD system and the manufacturing of clear aligners (CAM stage) using the newest technologies. Study analyses are always needed to allow the orthodontist to devise the first virtual treatment plan followed by a critical evaluation before the selection of the final result. Results. Two cases with dentoalveolar problems in permanent dentition are reported with preand post-treatment records. A case of combined treatment with esthetical brackets and Invisalign is also reported. Finally, the author shows records of a case at the beginning, before finishing, and two years after treatment. Conclusions. The type of malocclusion and patient selection are the most important factors for a successful treatment with the Invisalign system, because patients must comply in wear ing aligners day and night. © 2009 Elsevier Srl. All rights reserved.
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F. Garino
Fig. 1 Impronte in polivinilsilossano superiore e inferiore.
Fig. 2 Registrazione del morso.
Introduzione
Materiali e metodi
Il sistema Invisalign rappresenta il primo metodo di trattamento ortodontico, sviluppato nel 1998 a opera di Align Technology, basato sulla tecnologia digitale tridimensionale. Il principio di spostare i denti con una serie di mascherine individuali trasparenti sulla base di un set-up tradizionale con i denti montati in cera cui seguiva un’apparecchiatura elastica risale a Kesling nel 1945 [1]: successivamente, altri autori, quali Ponitz [2] Mc Namara et al. [3], Sheridan et al. [4], Rinchuse e Rinchuse [5] e Lindauer e Shoff [6], hanno proposto sistematiche affini. I loro limiti risiedevano nella limitata entità degli spostamenti dentali dovuta alla difficoltà tecnica di trasferire manualmente notevoli spostamenti dentali mediante mascherine di estrema precisione. Il principio innovativo del sistema sta nella realizzazione di movimenti ortodontici dentali di estrema precisione grazie a una valutazione tridimensionale (fase CAD) e a un sistema di produzione di mascherine (fase CAM) che sfruttano le più moderne tecnologie di produzione. Zia Christi e Kelsey Wirth, studenti della Stanford University, sono i fondatori di Align Technology. Tre altre Università statunitensi, la University of Pacific San Francisco, la University of Florida e la University of Washington stanno migliorando i protocolli su cui si fonda il sistema con studi su pazienti adulti con diversi tipi di malocclusione. Anche in Europa alcune sedi universitarie, tra cui l’Italia con l’Università di Ferrara, stanno sviluppando altri protocolli di ricerca nell’intento di contribuire ai progressi di questo sistema.
Tutti i denti permanenti devono essere completamente erotti per il trattamento ortodontico con questo sistema. Non è possibile iniziare un caso in cui l’eruzione di alcuni elementi dentali non sia completa, così come non è possibile eseguire questo tipo di terapia in presenza di dentizione mista in cui sono attese significative modifiche della forma delle arcate dentali o si renda necessario ottenere modifiche scheletriche di tipo ortopedico. Pertanto, la tecnica è indicata per le malocclusioni in dentatura permanente in cui sia richiesto il puro movimento dentale. Il caso ortodontico pianificato “virtualmente” è la risultante di alcune analisi di studio che devono essere realizzate con estrema cura e precisione dall’ortodontista: • Le impronte delle due arcate dentali devono essere in polivinilsilossano (PVS) (fig. 1), da cui risulti una definizione delle corone dentali senza distorsione ed estese fino agli ultimi molari presenti in arcata. Le impronte devono essere estremamente dettagliate come altezza e anatomia delle corone dentali; costituiscono una delle componenti essenziali per ottenere una corretta visualizzazione delle arcate dentali virtuali in 3D (ClinCheck), nonché per la predisposizione delle mascherine (allineatori) che devono calzare le arcate dentali perfettamente all’inizio e durante il trattamento attivo. • La registrazione del morso (fig. 2), realiz zata in polivinilsilossano e in massima intercuspidazione. Fig. 2
Fig. 1
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Fig. 3
Fig. 3 Fotografie intraed extraorali.
Fig. 4 Panoramica.
Fig. 5 Teleradiografia.
• Le fotografie del viso nelle tre proiezioni (frontale, laterale destra e sinistra) e della bocca nelle sei proiezioni (frontale, laterale destrasinistra, occlusale superiore e inferiore, overjet) (fig. 3). • La panoramica delle arcate dentali (fig. 4). • La teleradiografia latero-laterale (fig. 5), importante nella valutazione della discrepanza dento-alveolare e dello spazio disponibile. • Il piano di trattamento preparato dall’ortodontista on-line, accedendo via internet, all’interno di un’area privata (figg. 6a-c). Questo studio del caso virtuale deve essere preparato direttamente dall’ortodontista e consiste nel rispondere a una sequenza di domande relative agli obiettivi del trattamento. Il piano viene pertanto compilato on-line e inviato via internet, mentre le impronte e la registrazione del morso vengono inviate via corriere direttamente ad Align Technology utilizzando scatole specifiche fornite dalla stessa Align. Il piano di trattamento accompagnerà tutte le fasi del trattamento ortodontico e rappresenta la documentazione virtuale, accessibile in ogni momento, in cui vengono memorizzate nel dettaglio le varie fasi del trattamento ortodontico. Non solo, all’interno del software esiste anche una pagina di commenti all’interno della quale sono memorizzati i colloqui on-line tra ortodontista e tecnico, comprese le ulteriori richieste di modifiche fatte dall’ortodontista dopo la ricezione del primo ClinCheck (fig. 7). Il colloquio on-line tra ortodontista e tecnico di Align Technology entra in gioco tanto nella fase iniziale, quando si definisce
Fig. 4
Fig. 5
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F. Garino
Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.
Fig. 6a
Attacchi (attachment)
Fig. 6 (a-c) Moduli dal piano di trattamento Invisalign.
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il piano di trattamento virtuale, sia nel corso di un’eventuale modifica del piano di trattamento in corso di terapia (correzione in corso di trattamento), che in genere si rende necessaria per la scarsa collaborazione del paziente o per un’errata valutazione diagnostica dello specialista. Inoltre, questo interscambio può anche avvenire alla fine del trattamento ortodontico previsto, nel caso in cui si renda necessario ricorrere a una fase di rifinitura con mascherine aggiuntive.
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Si presentano nel ClinCheck sotto forma di superfici geometriche, in genere trasparenti, disposte sulle superfici vestibolari di uno o più denti (in genere premolari e canini), perpendicolari alla direzione del movimento dentale (fig. 8). Esistono attachment di forme diverse: rotondi, rettangolari, rettangolari bisellati, rettangolari a semiluna (bisellati) e ovoidali; possono avere funzione di controllo del movimento dentale nella sua direzione (quali estrusione, rotazione, chiusura di spazi), di aumento della stabilità della mascherina sulle arcate dentali o, infine, di ancoraggio di trazioni elastiche. Negli allineatori, si presentano come rilievi in composito [7], applicati su determinati denti, indirettamente, attraverso l’impiego di una mascherina template che arriva insieme agli allineatori del trattamento, all’inizio della terapia. Il template, di 0,020 mm di spessore, viene riempito dall’ortodontista, in corrispondenza della nicchia dell’attachment, di un composito fotopolimerizzabile. Il template così preparato prima della seduta operativa alla poltrona, viene applicato sull’arcata dentale dopo che i denti interessati all’applicazione degli attachment sono stati mordenzati e sui quali successivamente è stato applicato l’adesivo: il tutto viene fotopolimerizzato. La necessità o meno degli attachment dipende dai movimenti ortodontici previsti dal piano di trattamento e che potrebbero superare le possibilità di movimento provenienti dal solo utilizzo delle mascherine. Dalla nascita della tecnica a oggi, i protocolli sull’uso di questi attachment sono cambiati notevolmente come forma, tempi di applicazione e performance. All’inizio degli anni 2000, gli unici attachment disponibili erano quelli ovoidali e venivano utilizzati come “rinforzo” all’uso delle mascherine per tutti i movimenti di rotazione, intrusione ed estrusione. Recentemente, grazie anche alla ricerca a livello sia clinico sia universitario negli Stati Uniti, si è giunti a un protocollo molto sofisticato sull’impiego
Principi di base e applicazioni cliniche del sistema Invisalign
degli attachment [8] sia per conferire stabilità alle mascherine sia per consentire movimenti difficili. Di regola, gli attachment devono essere posizionati perpendicolari alla direzione del movimento. Per la rotazione di denti con corone a superficie tonda, viene data preferenza alla forma verticale, rettangolare 1 × 2 mm, della massima lunghezza possibile, piazzati al centro della corona clinica, lasciando 2 mm di spazio mesiale e distale sulla mascherina stessa. Per il controllo della posizione assiale, uprighting, si preferiscono attachment verticali lungo la corona in senso verticale, per i movimenti estrusivi attachment orizzontali, rettangolari “a semiluna” (bisellati) 1 × 2 mm, mentre per corone piccole vengono proposti attachment ellissoidali (incisivi laterali) (fig. 9). Attualmente, di regola il tipo di attachment più frequente è quello orizzontale lungo 3, 4 o 5 mm × 2 mm di larghezza e 1,0 mm di altezza. Questo attachment si presenta inclinato sulla superficie del dente in modo che il bordo incisale presenti un’altezza di 0,25 mm mentre sul versante gengivale sia di 1,0 mm. La forma “a semiluna” permette un caricamento dell’allineatore più agevolato e altresì una più facile rimozione del medesimo. Gli attachment vanno rimossi mediante frese dedicate, al termine del trattamento, per evitare sottosquadri e, di conseguenza, una non perfetta aderenza tra allineatore di contenzione e corona dentale. Inoltre, la loro rimozione è prevista pri‑ ma di passare a un’eventuale rifinitura e in presen‑ za di correzione in corso di trattamento: entrambe le situazioni richiedono nuove impronte in silicone per un nuovo ClinCheck con possibilità di nuovi attachment sia come forma sia come dente sui quali vanno applicati. Per la contenzione, invece, è prevista la loro semplice rimozione, senza procedere a nuove impronte. La mascherina di contenzione viene prodotta in base all’ultimo allineatore.
Piano di trattamento Uno dei vantaggi del sistema è quello di offrire l’opportunità di far vedere, tanto all’ortodontista quanto al paziente, il risultato occlusale finale previsto (ClinCheck) prima di passare alla realizzazione degli allineatori.
Fig. 6b
Il primo elemento è la verifica, da parte dell’ortodontista, che l’occlusione iniziale sul ClinCheck corrisponda all’occlusione reale del paziente riportata nelle fotografie e nella registrazione del morso. In caso contrario, l’ortodontista deve rivalutare la correttezza della registrazione oppure l’operatore deve individuare la causa della mancata corrispondenza. Segue un’attenta valutazione delle analisi di studio che sono, come per gli altri sistemi ortodontici, la base per il piano di trattamento. MONDO ORTODONTICO 2/2010 |
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Fig. 6c
Fig. 7
Fig. 7 ClinCheck.
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Le voci presenti nel piano di trattamento seguono una sequenza ben definita, che passa dalla definizione dei rapporti di classe desiderata, alla scelta dei modi di correzione dei rapporti di morso incrociato, alla modalità di correzione di eventuali deviazioni delle linee mediane, ai rapporti occlusali finali a livello canino e molare. Le fotografie extra- e intraorali sono importanti per evidenziare la forma delle arcate, la posizione assiale iniziale dei denti, soprattutto delle zone premolare e molare, e la scelta tra una soluzione di espansione, riduzione interprossimale o estrattiva (fig. 10). La valutazione del sorriso nel contesto della tipologia facciale del paziente, la valutazione cefalometrica e la presenza dei triangoli neri sono altri elementi da valutare nella preparazione di un piano di trattamento. La valutazione clinica dell’altezza del morso, il rapporto verticale tra labbro superiore-bordo occlusale incisivo superiore, labbro inferiore-bordo occlusale incisivo inferiore e l’età cronologica del paziente sono altresì elementi da considerare per decidere se la correzione dell’altezza del morso debba essere più a carico del gruppo incisivo superiore o inferiore. La radiografia panoramica è importante per accertare l’eventuale presenza di agenesie, anomalie di forma e di posizione, la posizione assiale dei denti e la presenza degli ottavi. La teleradiografia si usa inoltre per evidenziare eventuali meccanismi di compensazione dento-alveolare di una discrepanza scheletrica, nonché la posizione assiale degli incisivi inferiori rispetto alla linea A/Pg e anche per decidere un’eventuale soluzione con o senza estrazioni di una discrepanza dento-alveolare [9,10]. Nella valutazione di una situazione di discrepanza dento-alveolare o dento-dentale, la riduzione interprossimale assume un ruolo importante nella scelta di una soluzione con o senza estrazioni (fig. 11). Il piano di trattamento si conclude con uno spazio riservato all’ortodontista per le note particolari, per l’arcata sia superiore sia inferiore. Vi è anche la possibilità di formulare un piano di trattamento limitato alla correzione di situazioni di discrepanza dento-alveolare nei distretti anteriori, da canino a canino, su entrambe le arcate dentali (“Invisalign anterior”). La sua indicazione è limitata come casistica e frequenza, non permette di sfruttare tutte
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le potenzialità del sistema e, talvolta, non consente di ottenere risultati finali stabili a distanza, dal punto di vista sia estetico sia funzionale. Alla ricezione, via internet, da parte di Align Technology del piano di trattamento formulato dall’ortodontista segue, di ritorno, nell’arco di due settimane circa, il primo ClinCheck con la visualizzazione dei movimenti dentali richiesti come tipo e direzione, con eventuali osservazioni da parte dell’operatore di Align sull’entità dei movimenti [11]. Nella visualizzazione del piano di trattamento e nel corso del monitoraggio dell’effetto degli allineatori sui denti, l’ortodontista ha a disposizione due strumenti, rispettivamente di “sovrapposizione” delle immagini dei denti, prima, durante e dopo trattamento, per identificare i movimenti dentali e di “griglia” per evidenziare la direzione del movimento. Questo momento della valutazione critica del ClinCheck da parte dell’ortodontista è molto importante perché, dopo l’accettazione del ClinCheck finale, il piano di trattamento non è più modificabile se non ricorrendo a una correzione in corso di trattamento con conseguente nuovo ClinCheck e nuovi allineatori con o senza attachment [12]. All’accettazione da parte dell’ortodontista della versione definitiva del ClinCheck segue la fase CAM, con la produzione degli allineatori (di 0,030 mm di spessore), che arriveranno via corriere in studio in buste preconfezionate e che riportano alcuni dati del paziente e la numerazione progressiva superiore e inferiore.
Correzione in corso di trattamento Qualora nel corso del trattamento si renda necessario, a opera dell’ortodontista, modificare il piano di trattamento a causa di un’insufficiente valutazione diagnostica iniziale o in presenza di una scarsa Fig. 9
Fig. 8
collaborazione da parte del paziente (in genere uso inadeguato delle mascherine, con conseguente mancata sovrapposizione tra le arcate dentali e i rispettivi allineatori), si deve procedere a una correzione in corso di trattamento [13]. Alla poltrona vengono rimossi gli attachment eventualmente presenti, si procede a nuove impronte
Fig. 8 Attachment: template.
Fig. 9 Attachment: proiezione intraorale.
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spostamenti. In genere, si tratta di una completa chiusura di spazi residui, espansione o intrusione, rotazioni residue di canini o premolari e apertura del morso che impongono alcuni spostamenti non richiesti nel primo ClinCheck, per cui è necessario procedere a questa rifinitura. Un’altra eventualità per procedere alla rifinitura è la presenza di alcuni denti che non si sono spostati con la stessa velocità riportata dagli allineatori, per cui vengono localizzate ed eliminate eventuali superfici di contatto tra dente e dente. Sono disponibili fino a tre fasi di rifinitura con numero di allineatori anche diversi, a seconda del movimento dentale in corso di ottimizzazione, a carico di una o entrambe le arcate. Per ognuna di queste situazioni, si rimuovono gli attachment, si eseguono le foto intra- ed extraorali e, soprattutto, si prendono nuove impronte in silicone che riportano la posizione degli elementi dentali non completamente corretti. Seguono poi un nuovo piano di trattamento con descrizione dettagliata degli spostamenti dentali richiesti, il ClinCheck e la valutazione critica a opera dell’ortodontista con relative modifiche, fino all’accettazione finale e alla produzione degli allineatori. Nel frattempo, la posizione dei denti fino ad allora ottenuta viene difesa con mascherine tradizionali, passive, realizzate cioè senza la fase CAD.
Fig. 10
Fig. 11
Riduzione interprossimale (IPR)
Fig. 10 ClinCheck iniziale-finale: caso di espansione.
Fig. 11 ClinCheck iniziale-finale: caso con riduzione interprossimale.
in polivinilsilossano (PVS), viene rifatta la documentazione fotografica e, soprattutto, si riformula il piano di trattamento. Ne derivano un nuovo ClinCheck, la successiva valutazione critica a opera dell’ortodontista con possibilità di visualizzare altri ClinCheck dello stesso caso fino ad arrivare all’accettazione finale. Seguirà la fase CAM, con realizzazione di nuovi allineatori e relativi template per nuovi attachment, se previsti, che possono essere diversi sia come forma sia come denti coinvolti.
Rifinitura Terminato il trattamento e in presenza di un perfetto caricamento dell’ultima mascherina, è probabile che si rendano ancora necessari alcuni 62
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La riduzione interprossimale (IPR) rappresenta uno degli aspetti che può far parte del trattamento ortodontico, soprattutto nel paziente adulto. Nel sistema Invisalign, la sua gestione risulta estremamente dettagliata e programmata, in sequenza ed entità. Come risultato delle analisi di studio, l’ortodontista, fin da quando prepara il piano di trattamento virtuale in 3D, deve dare indicazioni se, a suo giudizio, sia necessaria o meno la riduzione interprossimale su un’arcata o su entrambe le arcate [14]. Con i più recenti protocolli di trattamento con Invisalign (Best Practices Protocol, 2007) è prevista la preparazione di un primo piano di trattamento virtuale in 3D senza alcuna riduzione interprossimale. Solo successivamente, nel caso in cui i soli movimenti ortodontici non siano sufficienti, in eccesso o in difetto, a eliminare la discrepanza dento-alveolare, si dà indicazione allo stripping.
Principi di base e applicazioni cliniche del sistema Invisalign
Con la tecnica Invisalign, se la simulazione virtuale preveda la necessità di IPR, questa non solo viene segnalata visivamente sul ClinCheck, ma è anche possibile stampare un modulo che riproduce le arcate dentali del paziente e dove è indicata non solo la quantità di stripping previsto, ma anche in corrispondenza di quale allineatore. La quantità di stripping non supera mai 0,5 mm per singolo elemento dentale. Una qualunque richiesta che superi questa quantità è a discrezione dell’ortodontista, che ne può fare specifica richiesta. In simili casi sarebbe opportuno valutare una soluzione estrattiva come alternativa (fig. 12). Un’ulteriore indicazione alla riduzione interprossimale è costituita dalla presenza di triangoli neri, in particolare nella zona degli incisivi sia superiori sia inferiori. La loro presenza è molto frequente nei pazienti adulti e la loro eliminazione consente non solo di aumentare la superficie di contatto tra dente e dente, ma altresì di migliorare l’estetica frontale (figg. 13a-b). Spesso, in caso di affollamento marcato nel distretto incisivo, i triangoli neri non sono visibili all’inizio del trattamento, ma compaiono durante lo sviluppo del ClinCheck e in particolare alla fine del ClinCheck [15]. La riduzione interprossimale viene controllata con spessimetri graduati che consentono di verificare la corrispondenza tra ciò che è stato simulato virtualmente e ciò che è stato realizzato clinicamente. Per evitare di eccedere nella riduzione e per essere sicuri che alla fine del trattamento non risultino punti di contatto troppo liberi, è consigliabile stare 0,1 mm al di sotto di quanto prescritto nella tabella dell’IPR simulata virtualmente e controllare, con il filo interdentale, la scomparsa dei punti di contatto, che dovrebbe consentire il movimento dentale [16]. Questo al fine di evitare effetti collaterali da un uso non appropriato dello stripping, che si può tradurre in una non perfetta coincidenza nella calzata tra mascherine e denti. Un altro aspetto, nei casi in cui si renda necessaria l’IPR, è la valutazione anatomica degli elementi dentali per poter scegliere gli elementi da privilegiare nell’IPR. In genere, i premolari e gli incisivi laterali sono gli elementi dentali che presentano una variabilità individuale maggiore e, in particolare, i secondi premolari spesso hanno dimensioni al
Fig. 12
di fuori dei valori normali. È sempre l’ortodontista che determina la necessità, il momento e la zona dell’IPR, non il tecnico Align. Lo strumentario per realizzare IPR non prevede strisce abrasive perché possono provocare molto facilmente un surriscaldamento del dente che risulta molto più dannoso di un’azione meccanica sul dente stesso. Generalmente, si consiglia l’uso di dischetti lavoranti solo da un lato, di 0,2 mm di spessore, che permettono di creare la linea di taglio. Questi dischetti vengono montati su un micromotore a bassa velocità, passando contemporaneamente aria nella zona interessata. In seguito, si usano strumenti rotanti che consentono, laddove
Fig. 12
Fig. 13a
Fig. 13
Intraorale occlusale superiore prima e dopo riduzione interprossimale.
(a) Intraorali con “triangoli neri”. (b) Intraorali senza “triangoli neri”.
Fig. 13b
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necessario, di aumentare la quantità di stripping, seguita poi dall’uso di particolari frese coniche che permettono di ristabilire la corretta forma dentale.
Allineatori: caratteristiche dei biomateriali Tutti gli apparecchi Invisalign sono realizzati con EX30, un polimero di grado medicale, testato per la sicurezza e la biocompatibilità ai sensi della Farmacopea degli Stati Uniti, Classe IV. Misura 0,030 (0,75 mm). Prima del settembre 2001, gli allineatori erano realizzati con PC30. Il materiale EX30 (fig. 14) possiede un’elasticità 1,5 volte maggiore di quella del PC30 e consente quindi una rimozione e un inserimento più semplici, pur mantenendo quasi lo stesso livello di rigidità e a spostare i denti con la stessa efficacia [17]. Questo materiale ha una durata doppia e produce allineatori con una capacità di adattabilità quattro volte maggiore rispetto al PC30 [18]. Recentemente, sono stati condotti studi per valutare gli effetti di allineatori 0,040 ed eventuali differenze rispetto all’uso di allineatori 0,030. La loro indicazione è riservata alla fase di contenzione [19]. Nei primi mesi del 2009, si è reso disponibile, con il nome di Invisalign Teen, un trattamento ortodontico con allineatori dedicato ad adolescenti che presentano ancora denti da latte. Questo tipo di trattamento possiede alcune peculiarità legate al tipo di paziente. Innanzitutto, all’interno delle mascherine incorpora indicatori di utilizzo (compliance indicator) e presenta sulla superficie
Fig. 14
Fig. 14
Allineatore.
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linguale delle mascherine superiori ausiliari per incrementare il torque radicolo-linguale degli incisivi superiori (power ridges). Inoltre, prevede un sistema di misurazione che consente l’eruzione degli ultimi denti permanenti, in particolare canini e secondi premolari (eruption compensation) ed è dotato di sei mascherine sostitutive (six free replacement aligners) per compensare eventuali smarrimenti da parte dell’adolescente.
Risultati Le figure 15a-c riportano un caso di discrepanza dento-alveolare superiore e inferiore in dentizione permanente prima e dopo trattamento con il rispettivo ClinCheck finale. Le figure 16a-c riportano un caso di affollamento sulle due arcate dentali prima e dopo il trattamento con il rispettivo ClinCheck finale.
Discussione Movimenti dentali: generalità I movimenti dentali con il sistema Invisalign si differenziano da quelli tradizionali con apparecchiatura fissa perché sono legati alla maggior superficie di applicazione delle forze sul dente e alla mancata intercuspidazione fra i denti di entrambe le arcate durante l’uso degli allineatori [20]. Uno degli scopi degli attachment è di impedire lo spostamento dell’allineatore affinché la parte attiva della mascherina si trovi a diretto contatto con il dente finché quest’ultimo assume la posizione prevista dall’allineatore [21]. Nell’ortodonzia fissa tradizionale, i denti che devono essere spostati devono essere messi a far parte del complesso fili e attacchi: nel sistema Invisalign, i denti che devono essere spostati non necessariamente devono avere un attachment; i denti che funzionano da ancoraggio non necessariamente sono quelli che devono essere spostati. La maggior parte degli esperti ha concluso che una media dell’80% del movimento dentale visualizzato nel ClinCheck può essere riscontrato clinicamente: pertanto, il finishing del caso con la rifinitura va preventivato.
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Fig. 15a
Fig. 15 (a) Intraorali inizio cura: affollamento, rotazioni sulle due arcate dentali ed eruzione ectopica del canino superiore sinistro. (b) ClinCheck: proiezione occlusale superiore e inferiore iniziale e finale. (c) Intraorali fine cura.
Fig. 15b
Fig. 15c
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Fig. 16
Fig. 16a
(a) Intraorali inizio cura: discrepanza dentoalveolare superiore e inferiore con dislocazione degli incisivi laterali superiori. (b) ClinCheck: proiezione occlusale superiore e inferiore iniziale e finale. (c) Intraorali fine cura.
Fig. 16b
Fig. 16c
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Movimento controllato della corona In presenza di inclinazione linguale, soprattutto della zona premolare e canina, la correzione dell’inclinazione attraverso un movimento controllato della corona di questi elementi concorre alla correzione della discrepanza dento-alveolare con l’aumento dello spazio disponibile. Pertanto, il recupero della forma delle arcate tramite la correzione della posizione assiale di questi elementi dentali è un movimento fortemente prevedibile con il sistema Invisalign.
Espansione Con questo sistema è possibile ottenere un’espansione buccale di 2-3 mm, specialmente sull’arcata superiore, per guadagnare spazio in situazione di discrepanza dento-alveolare dovuta ad arcate contratte in condizione di posizione trasversale nei limiti della norma nella zona premolare molare e nel rispetto della tipologia facciale del paziente. La riduzione interprossimale (IPR) programmata e selettiva, associata all’espansione, costituisce il trattamento di elezione nei casi di discrepanza dento-alveolare media.
Estrusione I movimenti dentali nella direzione verticale con gli allineatori presentano uno spazio tra la superficie dentale e i punti di contatto della mascherina. Sono movimenti meno predicibili, spesso associati a trazione elastica secondaria: talora ne deriva un’interferenza con la superficie vestibolare, risultandone una deviazione linguale come conseguenza delle forze generate dal sistema (allineatori, ancoraggio, trazione elastica). Il movimento di estrusione è possibile anche nella fase di rifinitura con la sistematica 3D: quasi sempre comporta la presenza di attachment sulla corona, orizzontali, perpendicolari alla linea di eruzione.
l’applicazione degli attachment sui denti posteriori, la mascherina è in grado di svolgere anche un’azione verticale a livello degli incisivi come conseguenza dell’intrusione sui quadranti posteriori.
Rotazione La rotazione di denti a forma cilindrica rappresenta una difficoltà, per la ridotta superficie interprossimale disponibile lungo il piano orizzontale dell’allineatore. La mascherina, in questi casi, tende a scivolare lungo il dente per cui la collocazione di un attachment ha lo scopo di creare punti di carico per favorire la rotazione durante il movimento dentale.
Movimento controllato della radice È un’altra indicazione all’applicazione clinica degli attachment. Per la riapertura di spazi estrattivi in ortodonzia preprotesica attraverso questo tipo di movimento e per favorire i movimenti di uprighting, la forza ortodontica deve generarsi a livello della zona gengivale del dente: in questo caso, si utilizzano attachment rettangolari perché il loro posizionamento crea un superficie di contatto ulteriore vicino al terzo gengivale del dente. Sono possibili movimenti di uprighting nei pazienti adulti per recuperare la posizione assiale di molari mesioinclinati. In questi casi gli allineatori riportano lo spazio presente nell’arcata, che aumenterà progressivamente con il progredire della correzione assiale e, nella sequenza degli allineatori, verrà caricato con materiale fotopolimerizzabile.
Movimenti corporei Nei casi estrattivi, si preferisce, a tutt’oggi, procedere con un’ortodonzia fissa tradizionale per poi passare a un sistema Invisalign negli stadi finali, salvo nei casi in cui siano necessarie estrazioni per una situazione di grossolani affollamenti: infatti, lo spazio reso disponibile dalle estrazioni viene occupato dai denti residui con movimenti controllati della corona.
Intrusione Forze L’uso di attachment sui denti posteriori aumenta l’ancoraggio della mascherina sui denti posteriori, che vengono a funzionare come ancoraggio. Dopo
Le forze esercitate con un’attivazione corrispondono a 0,25 mm e sono simili a forze leggere continue MONDO ORTODONTICO 2/2010 |
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che dipendono dalle proprietà elastiche delle mascherine e alla ridotta attivazione presente in ogni mascherina.
Velocità
Fig. 17 Movimenti sequenziali.
La velocità del movimento dentale è definita come velocità dello spostamento della corona: 0,25 mm per allineatore. La velocità del movimento dentale a livello coronale spesso non corrisponde a quello a livello della radice: pertanto, la proiezione a livello occlusale non è sufficiente a definire il movimento alla radice. Le variabili sono l’età, il sesso, l’angolazione del piano mandibolare e la presenza di parafunzioni. I vecchi protocolli Invisalign con movimenti dentali, definiti sequenziali (fig. 17), sono stati sostituiti da nuovi protocolli con movimenti simultanei
(fig. 18). Ne risulta una riduzione del numero degli allineatori, mentre i movimenti sequenziali vengono riservati solo ai movimenti di distalizzazione. Ne scaturiscono movimenti dentali più consoni ai limiti biologici, una riduzione della velocità dello spostamento dentale, maggior sicurezza sul controllo dello spostamento delle radici e riduzione delle ipercorrezioni [22]. L’associazione di due tipi o più di movimenti comporta sempre una riduzione della velocità [23]. Le vecchie velocità di spostamento dentale erano di 2-3 mm per allineatore, mentre le nuove sono scese ad un massimo di: • 0,25 mm per allineatore; • <2° per allineatore nei movimenti di rotazione; • 0,12 mm per movimenti di estrusione; • 1° di torque per allineatore; • 0,12 mm per movimento corporeo nella perdita di ancoraggio.
Fig. 17
Collision Detector È uno strumento informatico presente nel software utilizzato dai tecnici di Align in presenza di contatti interprossimali che non sono evidenziati nella sequenza del ClinCheck: si tratta di “microcollisioni” che frenano il movimento dentale. Occorre pertanto controllare ed evidenziare, in ogni visita alla poltrona, la presenza di un ritardo del movimento dentale previsto nel ClinCheck con filo interdentale ed eliminarlo. Infine, alcuni principi di base devono essere ben presenti all’ortodontista nella correzione di una discrepanza dento-alveolare: 1) Mantenere la forma dell’arcata nell’adulto e riservare l’espansione all’adolescente 2) Controllare il torque presente all’inizio, soprat tutto nella zona dei premolari 3) Valutare l’estetica del sorriso in rapporto all’età del paziente 4) Rilevare la presenza di triangoli neri nella zona frontale la cui correzione passa attraverso la modifica della forma a triangolo con base inferiore più larga. Inoltre, nell’ortodonzia dell’adulto, a differenza dell’ortodonzia nell’adolescente, il risultato finale può non rispettare i canoni tradizionali presenti nei risultati “idealistici” di correzione dell’altezza 68
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Principi di base e applicazioni cliniche del sistema Invisalign
del morso, i rapporti di classe molare e canina, la centratura delle linee mediane, il livellamento e la correzione dei difetti di posizione. Sono possibili risultati “realistici” dovuti a limiti legati a fattori occlusali, parodontali e protesici. L’età del paziente è un elemento determinante nella scelta dei due tipi di risultato.
Fig. 18
Trattamenti combinati Sono sempre più frequenti trattamenti ortodontici combinati (Invisalign su un’arcata e ortodonzia fissa sull’arcata antagonista). Spesso, in questi casi, si finisce il trattamento su entrambe le arcate ricorrendo al finishing del caso con il sistema Invisalign. Si tratta di malocclusioni in cui spesso è prevista l’estrazione, in genere dei primi premolari, cui seguono un notevole movimento controllato della corona o movimenti corporei per chiudere gli spazi estrattivi. Altri casi di trattamento combinato presentano grossolane rotazioni (in genere canini inferiori) che possono essere corrette solo con apparecchiature fisse. L’obiettivo, in questi casi, è la riduzione totale della durata del trattamento e del numero totale delle visite di controllo. Talvolta, occorre trasformare il piano di trattamento in cui sono previsti movimenti difficilmente predicibili con il sistema Invisalign in un piano di trattamento a più alta possibilità di successo e ridurre al minimo il compromesso estetico e parodontale. Le figure 19a-c illustrano un caso di trattamento ortodontico combinato con eruzione palatale di un canino superiore, iniziato con apparecchiatura fissa, sistema straight-wire, e completato con sistema Invisalign. Il piano di trattamento può prevedere un approccio in tempi successivi o in contemporanea a Invisalign. Nel primo caso, al momento dello sbondaggio segue una contenzione con mascherine tipo Essix, limitata alla durata prevista per la realizzazione degli allineatori, naturalmente preceduta dal ClinCheck con le analisi di studio e la relativa valutazione dell’ortodontista. Nel secondo caso, il sistema prevede un set-up occlusale virtuale fin dall’inizio sull’arcata destinata all’ortodonzia fissa, mentre gli spostamenti con Invisalign vengono visualizzati sul confronto tra posizione iniziale e finale dei denti nel corso delle visite di controllo durante il trattamento.
Finishing con Invisalign
Fig. 18 Movimenti simultanei.
Negli anni ‘70, dopo l’introduzione del sistema straight-wire e i suoi concetti, nonché il trasferimento di questi principi nell’attacco ortodontico in cui lo slot riportava le prescrizioni di tip e torque, sembrava che le pieghe di primo, secondo e terzo ordine, fino ad allora modellate sui fili, potessero essere sostituite da questo nuovo tipo di attacco [24]. Tuttavia, si è visto che, sebbene questo tipo di attacchi riducesse il numero degli archi necessari in un trattamento ortodontico fisso tradizionale, le pieghe sugli archi finali restavano inevitabili per ottenere un risultato corretto, sia estetico sia funzionale. Il ribondaggio su alcuni elementi dentali veniva utilizzato per correggerne la posizione rispetto all’asse del dente verso la fine dell’ortodonzia tradizionale [25]. Fattori responsabili di queste condizioni erano un bondaggio non MONDO ORTODONTICO 2/2010 |
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Fig. 19
Fig. 19a
(a) Trattamento combinato: inizio cura “sistema straight-wire”. (b) Trattamento combinato: inizio Invisalign. (c) Trattamento combinato: fine cura.
Fig. 19b
Fig. 19c
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accurato fin dall’inizio, cambiamenti nell’anatomia di alcuni denti rispetto alla norma e il gioco presente tra lo slot dell’attacco e il filo utilizzato. Sono rari i casi ultimati solo con il sistema straight-wire e i rispettivi archi, senza pieghe, soprattutto verso le fasi conclusive del trattamento ortodontico. Con il sistema Invisalign, numerosi fattori sono responsabili di un mancato finishing in cui non vi è corrispondenza perfetta tra la situazione reale e quella virtuale presente invece nel ClinCheck. Considerando la forma degli allineatori che avvolgono i denti, la loro anatomia ha un ruolo determinante in una discrepanza tra posizione reale finale e virtuale (irregolarità delle superfici vestibolari, forma inedita delle corone e forma delle corone sfavorevole possono richiedere movimenti aggiuntivi). Inoltre, i movimenti dentali dipendono dalla risposta dei tessuti parodontali a una determinata forza. Variazioni nella risposta biologica al movimento dentale sono legate alle proprietà viscoelastiche del legamento parodontale, le quali influiscono sul risultato finale. Questa caratteristica tissutale corrisponde al gioco tra lo slot e il filo ortodontico dell’apparecchiatura fissa tradizionale. Un secondo fattore va ricercato in questo meccanismo e sta nelle proprietà del materiale usato nella preparazione degli allineatori. Lo strumento virtuale della sovrapposizione consente di visualizzare, dal lato visivo, la qualità del trattamento e i rapporti occlusali. Un buon risultato dipende sempre dalla selezione dei casi, da un accurato piano di trattamento da parte dell’ortodontista e da un attento monitoraggio nel corso del trattamento (figg. 20a-c).
Contenzione Al termine del trattamento attivo e di eventuali rifiniture, si passa alla contenzione con una coppia di allineatori di spessore 0,040, che vengono indossati secondo un protocollo ben definito. A differenza della contenzione tradizionale, si procede alla contenzione ordinando direttamente on-line gli allineatori senza la documentazione di analisi di studio finali e impronte finali in silicone: si utilizzano le immagini virtuali corrispondenti all’ultimo allineatore del ClinCheck, dopo aver rimosso gli eventuali attachment. Per il primo mese si indossano, di giorno, le ultime mascherine usate, mentre di notte si portano le mascherine di contenzione a spessore maggiore.
Nel semestre successivo, le vecchie mascherine finali sono portate a giorni alterni, mentre di notte si continua a indossare le mascherine notturne. Nel semestre ancora successivo le mascherine vengono utilizzate solo di notte. Le visite di controllo hanno cadenza trimestrale. A differenza delle mascherine tradizionali passive, eventuali piccole recidive nei difetti di posizione possono essere recuperate portando le mascherine notturne anche di giorno. Il recupero si basa sul metodo di costruzione degli ultimi allineatori che ha, come punto di partenza, lo stadio finale del trattamento. Nel tempo, il paziente ha sempre in dotazione l’ultima mascherina, che dovrebbe indossare almeno due notti alla settimana.
Problemi durante il trattamento Una discrepanza tra l’occlusione abituale del paziente e quanto risulta dalla simulazione deve essere evidenziata subito dall’ortodontista. Una delle cause consiste in un uso insufficiente dell’allineatore nell’arco della giornata (almeno 20 ore al giorno), per cui si prolunga il tempo prima del passaggio alla mascherina successiva affinché possa essere recuperata la posizione. Le mascherine utilizzate non dovrebbero essere eliminate se non a distanza di almeno due mesi. In alcuni casi può essere utile rivedere il progetto per individuare lo stadio corrispettivo e ritornarvi. Le condizioni di igiene nel corso di trattamento con Invisalign migliorano: questo tipo di pazienti ha sempre condizioni di igiene buone e in genere migliori nel lungo periodo. In presenza di carie all’inizio del trattamento, occorre procedere alla loro sistemazione prima di eseguire le impronte in silicone. Analogamente, se compare una carie durante il trattamento ortodontico con Invisalign o si rende necessaria una cura canalare su un dente ricostruito, il dentista utilizza l’allineatore che il paziente sta indossando come template per definire la superficie, la forma e l’estensione della ricostruzione.
Conclusioni Nell’era dell’ortodonzia estetica, in cui è prevista una sequenza logica di immagini “prima” e “dopo” il trattamento, mostrando al paziente le varie possibilità MONDO ORTODONTICO 2/2010 |
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Fig. 20
Fig. 20a
(a) Intraorali inizio cura: biprotrusione dentoalveolare, assenza di guida incisiva e canina, affollamento e rotazioni nell’arcata inferiore. (b) Intraorali prima della rifinitura. (c) Intraorali due anni dopo la cura.
Fig. 20b
Fig. 20c
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Principi di base e applicazioni cliniche del sistema Invisalign
estetiche e di smile design disponibili con cui il paziente può migliorare il proprio sorriso e modificare tratti del viso con una manipolazione estetica della posizione, della grandezza, della forma e dei rapporti di antagonismo dei denti, il sistema Invisalign entra di diritto in questo tipo di ortodonzia. Per quanto riguarda la selezione dei casi, la sequenza diagnostica, la visualizzazione dei risultati e il mezzo utilizzato, in cui l’allineatore rispetta i canoni tanto dal lato estetico quanto di quello funzionale (la biomeccanica rimane sempre identica, cambia solo il mezzo con i suoi limiti), vengono anche rispettati i canoni dell’ortodonzia estetica. Nella correzione della discrepanza dento-alveolare e dento-dentale, i denti nel cavo orale assumono una posizione di equilibrio derivata dalle forze che agiscono sulle arcate dentali dall’interno e dall’esterno. Secondo alcuni autori, l’equilibrio dento-alveolare è influenzato da quattro fattori principali, cioè la pressione della lingua e delle labbra, le forze che scaturiscono dalle abitudini viziate, le forze masticatorie e le forze parodontali [26]. Anche con il sistema Invisalign, quando l’ortodontista valuta un piano di trattamento basato sull’ipotesi di modificare in modo significativo la posizione delle unità dentali, clinicamente deve realizzare modifiche di un’entità tale che garantisca la stabilità nel tempo dei risultati ottenuti [27]. In questo meccanismo di equilibrio vanno considerati tanto fattori genetici quanto fattori esterni [28]. L’indicazione o meno a una soluzione estrattiva in questo tipo di malocclusione è legata a un’attenta valutazione clinica del caso a opera dell’ortodontista che rispecchi le sue convinzioni tradizionali rispetto alla possibilità di modificare l’equilibrio dei fattori che influiscono sulla posizione degli elementi dentali [29,30]. Inoltre, anche le abitudini respiratorie influenzano la postura del capo e di conseguenza quella delle due basi ossee e della lingua che si riflettono sull’equilibrio posturale. Studi a lungo termine riferiscono come non solo la distanza intercanina inferiore, ma anche la morfologia dell’intera arcata mandibolare si stabilizzino molto precocemente. Pertanto, l’espansione dell’arcata inferiore è proponibile quando la malocclusione iniziale presenta elementi dentali fortemente inclinati in senso linguale, che vengono corretti con movimenti in direzione buccale, tipici del sistema Invisalign.
Nel paziente adulto, inoltre, la posizione degli incisivi inferiori rispetto alla linea A/Pg costituisce un valido elemento diagnostico. L’orientamento è di correggere una discrepanza dento-alveolare inferiore valutando la posizione degli incisivi rispetto a questa linea di riferimento sia in millimetri sia in gradi. Una loro posizione più vestibolare significa che la loro collocazione è superiore a quella consentita dalla muscolatura e presenta un elevato rischio di recidive. Con una terapia ortodontica con Invisalign, la forte espansione e la protrusione degli anteriori inferiori tendono a recidivare. Tale tendenza recidivante dipende da fattori individuali ed è tanto maggiore quanto più la morfologia dell’arcata dentale è stata modificata nel corso del trattamento.
Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.
Finanziamento allo studio Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio. Bibliografia 1. Kesling HD. The philosophy of the tooth positioning appliance. Am J Orthod 1945;31:297-304. 2. Ponitz RJ. Invisible retainers. Am J Orthod 1971;59:26672. 3. McNamara JA, Kramer KL, Juenker JP. Invisible retainers. J Clin Orthod 1985;19:570-8. 4. Sheridan JJ, Ledoux W, McMinn R. Essix retainers: fabrication and supervision for permanent retention. J Clin Orthod 1993;27:37-45. 5. Rinchuse DJ, Rinchuse DJ. Active tooth movement with Essix based appliances. J Clin Orthod 1997;31:109-12. 6. Lindauer SJ, Shoff RC. Comparison of Essix and Hawley retainers. J Clin Orthod 1998;32:95-7. 7. Kuo E, Duong T. Invisalign attachments: materials. In: Tuncay OC, editor. The Invisalign system. New Malden UK: Quintessence Publishing Co. Ltd; 2006. p. 91-8. 8. Wheeler T. Evaluation of different attachments used in Invisalign treatment. Presented at the 105th Annual Session
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