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Prise en charge de la maladie rénale chronique après transplantation rénale
Néphrologie & Thérapeutiques (2009) 5, Suppl. 4, S293—S296
Prise en charge de la maladie rénale chronique après transplantation rénale Medical care of chronic kidney disease after kidney transplantation L. Frimata,b*, J. Cridliga, N. Thillyb,c, M. Kesslera,b Service de néphrologie, CHU Nancy, France. EA 4003, Nancy, France cINSERM, CIC-EC CIE6, Nancy, France a
bNancy-Université,
Mots clés
Insuffisance rénale chronique ; Transplantation rénale
Keywords
Chronic Kidney Disease; Kidney transplantation
Résumé La transplantation rénale apporte un bénéfice important en termes de survie, de morbidité associée et de qualité de vie perçue par le patient. Grâce à l’amélioration des résultats, en France, plus de 20 000 personnes vivent avec un greffon fonctionnel. Toutefois, comparée à la santé de la population générale, il reste encore de nombreux progrès à obtenir. La prise en charge médicale optimale fait intervenir de nombreux praticiens, au premier rang desquels le médecin généraliste. Les actions sont multiples et nécessitent un suivi excluant toute inertie médicale. Les recommandations récemment publiées par la Haute Autorité de Santé permettent de baliser efficacement le terrain. © 2009 Elsevier Masson SAS et Association Société de Néphrologie. Tous droits réservés. Summary Kidney transplantation is the treatment of choice to enhance survival, morbidity and quality of life perceived by the patient. Despite improvements in short-term outcomes, a gap persists comparing with health of general population. A stringent collaboration between the family physician, the community nephrologists, the transplant center and others specialists is required. Recent recommendations have been published in France. © 2009 Elsevier Masson SAS et Association Société de Néphrologie. All rights reserved.
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] © 2009 Elsevier Masson SAS et Association Société de Néphrologie. Tous droits réservés.
S294
Depuis les années 1950 où quelques pionniers ont réalisé les premières, les résultats de la transplantation rénale ont beaucoup progressé. Ainsi, la durée de vie moyenne d’un greffon rénal est passée de 7,9 ans en 1988 à plus de 14 ans aujourd’hui. En France, plus de 20 000 personnes vivent avec un greffon fonctionnel. Les complications au cours des six premiers mois postgreffe relèvent le plus souvent d’une prise en charge spécialisée. Au-delà de cette période, l’état clinique se stabilise, le patient faisant alors l’objet d’un suivi proche de celui d’une maladie rénale chronique. La réussite au long terme passe par une collaboration étroite entre les soignants et le soigné pour gérer un capital de santé. Fréquemment, la décision médicale découle d’une appréciation fine des bénéfices et des risques, menée étroitement avec le patient. Un nombre croissant de soignants intervient auprès du transplanté : le médecin traitant, bien sûr, mais aussi le cardiologue, le dermatologue, le cancérologue, les infirmières… Aussi il est apparu nécessaire de standardiser les investigations de suivi. La Haute Autorité de Santé a publié en novembre 2007 des recommandations pour le suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de trois mois après transplantation qui seront prochainement publiées dans un supplément de la revue Néphrologie et Thérapeutique. Nous allons passer en revue quelques-unes car elles doivent servir de repères pour améliorer encore les résultats.
Surveillance de la fonction rénale et du transplant Une étude par biopsie systématique a montré qu’à 10 ans, 100 % des greffons présentaient des lésions histologiques, dénommées néphropathie de l’allogreffe [1]. Une glomérulosclérose totale est retrouvée sur environ 40 % des glomérules, 25 % présentant des lésions partielles. Il est également noté une hyalinose segmentaire et focale liée à la réduction néphronique, une fibrose interstitielle, une atrophie tubulaire et une artériolopathie significatives. Par conséquent, l’évolution de la fonction rénale retient toute l’attention du clinicien et de son patient. L’estimation précise du débit de filtration glomérulaire (DFG) est plus délicate chez le transplanté rénal que chez les autres insuffisants rénaux chroniques. La fonction rénale moyenne un an après la transplantation se situe entre 50 et 60 ml/min/1,73m² de DFG. La progression de l’insuffisance rénale chronique (IRC) est considérée comme plus lente : perte moyenne entre 1,4 et 1,9 par an, contre 6,6 dans les autres néphropathies [2,3]. Toutefois, on doit souligner que, souvent, la dégradation s’accélère lorsque l’on se rapproche du stade terminal. Il faut avoir une démarche étiologique devant toute dégradation de la fonction du greffon, afin de mettre en place un traitement quand cela est envisageable. Une insuffisance rénale aiguë doit faire rechercher les mêmes étiologies pré- ou post-rénales que chez le patient non transplanté. Les origines de la néphropathie de l’allogreffe peuvent être reconnues sur la biopsie du greffon. Le rejet chronique correspond aux lésions d’origine immunologique. Mais le greffon peut aussi être le siège d’une artériosclérose, d’infection
L. Frimat et al.
chronique, d’une récidive de la néphropathie initiale… Une cause retient particulièrement l’attention des cliniciens : la néphrotoxicité des anticalcineurines. Pour limiter cet effet nocif, il convient de minimiser prudemment leur posologie, sous couvert d’autres molécules.
Protéinurie Étant donné les lésions histologiques présentes sur le greffon, il n’est pas surprenant qu’une protéinurie soit couramment présente. Dans les études observationnelles, la survie des patients ayant bénéficié d’une transplantation rénale, comme celle de leur greffon, est associée à un contrôle précoce et strict de la protéinurie, y compris de faible degré [4-8]. Paradoxalement, pour des raisons méthodologiques, il n’a pas été possible de mener à terme un essai randomisé, en double aveugle, pour confirmer l’impact positif du contrôle de la protéinurie sur l’évolution du patient et de son greffon [9]. Néanmoins, les recommandations de l’ANAES de septembre 2004 [10] sur les moyens thérapeutiques permettant de ralentir la progression de l’IRC chez les patients adultes atteints d’IRC modérée, c’est-à-dire avec un débit de filtration glomérulaire compris entre 30 et 60 ml/min, s’appliquent logiquement aux transplantés atteints d’IRC. En pratique, dans les semaines suivant la transplantation rénale, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) sont parfois difficiles à manipuler, car la survenue d’une insuffisance rénale aiguë est fréquente, ce qui peut contre-indiquer momentanément leur usage. Notre équipe a mené une étude sur les facteurs associés à la prescription de ces traitements au cours de la première année de transplantation [11]. La proportion de patient recevant ce traitement est faible : 26,9 %. D’abord, nous avons constaté que, dans la pratique clinique, la prescription est, effectivement, associée à la présence d’une protéinurie ou d’une hypertension. Ensuite, on note que des facteurs liés au greffon font obstacle à la prescription : âge du donneur élevé, nombre élevé d’incompatibilités HLA, ischémie froide longue. On peut évoquer une interférence du traitement avec une fonction rénale limite et une atteinte vasculaire, dues au donneur. De plus, il existe aussi un risque compétitif, c’est-à-dire que le traitement pour l’hypercholestérolémie sera prescrit avant celui pour la protéinurie. Enfin, la prescription d’un IEC ou d’un ARA2 est associée très significativement à une anémie. Cette étude peut servir de repère pour accroître la prescription de ces traitements.
Hypertension artérielle, prévention du risque cardio-vasculaire Il faut insister sur le fait que l’hypertension artérielle est rencontrée chez 75 % des greffés. Elle est secondaire aux lésions vasculaires du greffon et aux immunosuppresseurs. Or, la survie des patients ayant bénéficié d’une transplantation rénale, comme celle de leur greffon, est associée à un
Prise en charge rénale chronique après transplantation rénale
contrôle tensionnel précoce et strict [12,13]. Par ailleurs, en raison de ses antériorités d’IRC, le transplanté est exposé à un risque cardio-vasculaire majeur. Tout ceci justifie une prise en charge médicale soutenue et évolutive, à l’opposé de l’inertie médicale. En effet, c’est en intervenant à ce niveau dans la durée qu’il sera possible d’améliorer encore la survie des transplantés, notamment en évitant l’apparition d’une rigidité artérielle. La prise en charge médicale de l’hypertension et des facteurs de risque cardio-vasculaire suit les mêmes règles que pour tout autre patient. Les cibles sont : pression artérielle 130/80 mmHg, cholestérol LDL < 1 g/l. Il faut souligner la place de tout premier plan des mesures hygiéno-diététiques. Activité physique régulière, consommation de sel alimentaire inférieure à 6-8 g/j, maîtrise du poids par des apports caloriques équilibrés, sevrage tabagique… contribuent, plus que jamais, à une bonne santé globale et du greffon. À titre d’exemple, une étude de Ducloux a montré qu’une prise pondérale importante suivant la transplantation était significativement associée à une perte plus fréquente de greffon [14]. Insistons sur le fait que cette action limite aussi le risque d’apparition d’un diabète. Le contrôle médicamenteux de l’hypertension artérielle peut nécessiter l’association de 3, voire 4, médicaments antihypertenseurs [12,13]. Une spécificité du patient transplanté réside dans la persistance fréquente de l’abord vasculaire, opérationnel pour la dialyse. La question se pose souvent de la fermeture ou non de ce shunt artério-veineux. Notre équipe a mené une étude cas-témoin sur l’impact échocardiographique de la fistule avec contrôle des facteurs de confusion [15]. Il en ressort que la masse myocardique et le débit cardiaque sont augmentés de 25 % en cas de shunt. Il existe également une relation significative entre le débit dans la fistule et l’intensité des lésions. Compte tenu de l’allongement de la demi-vie des greffons, ceci plaide pour une fermeture systématique après transplantation réussie, même si le patient est parfois réticent vis-à-vis de cette perspective.
Autres actions thérapeutiques Une étude européenne a montré qu’une anémie était présente chez 36,8 % des transplantés [16]. Elle est sévère (hémoglobine inférieure à 11 g/dl chez l’homme, à 10 chez la femme) dans 8,5 % des cas. Son origine est habituellement multifactorielle. Mais elle est spécialement associée à l’intensité de l’insuffisance rénale chronique, à l’âge élevé du donneur, à la prescription d’IEC ou d’ARA2, d’azathioprine ou de mycophénolate, à une infection récente. Les patients dont la maladie rénale chronique est une polykystose sont protégés de l’anémie. Les anomalies du métabolisme phosphocalcique sont constantes chez le greffé. Elles sont souvent complexes, associant ostéoporose et hyperparathyroïdie. Cette dernière peut persister après la greffe. En présence d’une fonction rénale satisfaisante, d’un calcium ionisé supérieur à la normale et d’un taux de parathormone anormalement augmenté dans ce contexte, il faut discuter la parathyroïdectomie. La réalisation de celle-ci est associée à un meilleur contrôle
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tensionnel et un meilleur contrôle lipidique ; néanmoins, elle occasionne une augmentation de la créatininémie de 15 % dans 2/3 des cas, consécutive à des modifications hémodynamiques sans lésions histologiques spécifiques [17]. Globalement, même si toutes ces perturbations du métabolisme minéral sont difficiles à prendre en charge, il ne faut pas les négliger ; car elles sont probablement associées à une augmentation du risque de complications vasculaires, mais aussi de cancer. Que ce soit immédiatement ou à distance de la transplantation, la survenue d’une acidose métabolique est fréquente. Elle est due soit à une acidose tubulaire distale liée aux anticalcineurines, soit à la diarrhée secondaire au mycophénolate, soit à l’insuffisance rénale chronique. Elle doit être contrôlée pour limiter son retentissement sur la nutrition, le métabolisme osseux… L’augmentation du risque ne concerne pas tous les cancers. Les épithéliomas cutanés sont très fréquents. On estime qu’au-delà de 20 ans de greffe, 100 % des greffés sont concernés. Les reins propres sont le siège d’une dégénérescence kystique qui peut devenir maligne chez un greffé sur quatre. Les cancers viro-induits sont plus fréquents : lymphome lié au virus EBV au cours de la première année, tumeurs génitales ou hépatiques. Les autres cancers ont une fréquence proche de celle de la population générale. Comme l’âge est un facteur de risque de cancer, le vieillissement de la population des transplantés est associé à une fréquence accrue de cancer. Tout ceci justifie un dépistage régulier pour intervenir précocement et obtenir une guérison. Lorsqu’un cancer survient, une modification du traitement immunosuppresseur est souvent décidée. Même au long terme, le risque infectieux reste une préoccupation. Des infections inhabituelles restent envisageables. L’une d’entre elles, l’infection urinaire à BK virus, justifie une attention particulière. Son nom ne doit pas la faire confondre avec la tuberculose. Il s’agit bien d’une infection virale localisée aux voies urinaires qui peut, dans sa forme sévère, détruire le greffon. Aujourd’hui, le risque d’apparition d’un diabète concerne un transplanté sur 4 [3]. Il est augmenté par différents facteurs. Certains sont liés au receveur : âge élevé, indice de masse corporelle supérieure à 30 kg/m², ethnie noire, antécédents familiaux de diabète, milieu socio-économique défavorisé, d’autres au donneur : donneur cadavérique, sexe masculin, d’autres à la transplantation : fréquence élevée de rejet aigu, nombre élevé d’incompatibilités HLA, hépatite C, immunosuppression par tacrolimus. Le transplanté retrouve une vie très proche de la normale. Il doit donc bénéficier d’une prise en charge des événements de la vie courante. La fonction sexuelle fait, en particulier, l’objet d’un suivi médical. La possibilité d’une grossesse est très augmentée grâce à la greffe. Pour que la réussite au long cours de la transplantation soit totale, le praticien ne doit pas omettre d’aborder avec le patient la question du suivi rigoureux du traitement immunosuppresseur. En effet, à côté de son efficacité, celui-ci pose souvent le problème d’effets secondaires importants qui interfèrent avec la qualité de vie du patient et peuvent altérer l’adhésion du patient à son traitement. En particulier, il faut tenir compte de ce qui peut retentir
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sur la physionomie, l’apparence et la sexualité, puisque plus de 50 % des transplantés signalent des difficultés à ce niveau [3].
Conflit d’intérêts J. Cridlig, N. Thilly et M. Kessler n’ont aucun conflit d’intérêts pour cet article. L. Frimat a participé à des essais cliniques en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal pour Amgen, AstraZeneca, Roche et Takeda. Il a également participé à des essais cliniques en qualité de coinvestigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude pour Astellas et Pfizer). Il a effectué des rapports d’expertise pour Amgen et Roche. L. Frimat a été invité en qualité d’intervenant à des conférences par Shire, Novartis, Gambro, Hemotech, Takeda et Roche. Il fait partie du comité éditorial Revue DP+ (Baxter) et du comité éditorial du Journal de Néphro-Cardiologie (Menarini).
Références [1] Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CLS, O’Connell PJ, Allen RDM, Chapman JR. The natural history of chronic allograft nephropathy. N Engl J Med 2003;349:2326-33. [2] Djamali A. Le patient transplanté rénal est-il un insuffisant rénal chronique comme les autres ? Nephrol Ther 2008;4:S35-8. [3] Djamali A, Samaniego M, Muth B, Muehrer R, Hofmann RM, Pirsch J, et al. Medical care of kidney transplant recipients after the first posttransplant year. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:623-40. [4] Roodnat J, Mulder P, Rischen-Vos J, van Riemsdijk I, van Gelder T, Zietse R, et al. Proteinuria after renal transplantation affects not only graft survival but also patient survival. Transplantation 2001;72:438-44. [5] Omoto K, Tanabe K, Tokumoto T, Shimmura H, Ishida H, Toma H. Use of candesartan cilexetil decreases proteinuria in renal transplant patients with chronic allograft dysfunction. Transplantation 2003;76:1170-4.
L. Frimat et al.
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Prise en charge de la maladie rénale chronique après transplantation rénale Medical care of chronic kidney disease after kidney transplantation L. Frimata,b*, J. Cridliga, N. Thillyb,c, M. Kesslera,b Service de néphrologie, CHU Nancy, France. EA 4003, Nancy, France cINSERM, CIC-EC CIE6, Nancy, France a
bNancy-Université,
Mots clés
Insuffisance rénale chronique ; Transplantation rénale
Keywords
Chronic Kidney Disease; Kidney transplantation
Résumé La transplantation rénale apporte un bénéfice important en termes de survie, de morbidité associée et de qualité de vie perçue par le patient. Grâce à l’amélioration des résultats, en France, plus de 20 000 personnes vivent avec un greffon fonctionnel. Toutefois, comparée à la santé de la population générale, il reste encore de nombreux progrès à obtenir. La prise en charge médicale optimale fait intervenir de nombreux praticiens, au premier rang desquels le médecin généraliste. Les actions sont multiples et nécessitent un suivi excluant toute inertie médicale. Les recommandations récemment publiées par la Haute Autorité de Santé permettent de baliser efficacement le terrain. © 2009 Elsevier Masson SAS et Association Société de Néphrologie. Tous droits réservés. Summary Kidney transplantation is the treatment of choice to enhance survival, morbidity and quality of life perceived by the patient. Despite improvements in short-term outcomes, a gap persists comparing with health of general population. A stringent collaboration between the family physician, the community nephrologists, the transplant center and others specialists is required. Recent recommendations have been published in France. © 2009 Elsevier Masson SAS et Association Société de Néphrologie. All rights reserved.
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] © 2009 Elsevier Masson SAS et Association Société de Néphrologie. Tous droits réservés.
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Depuis les années 1950 où quelques pionniers ont réalisé les premières, les résultats de la transplantation rénale ont beaucoup progressé. Ainsi, la durée de vie moyenne d’un greffon rénal est passée de 7,9 ans en 1988 à plus de 14 ans aujourd’hui. En France, plus de 20 000 personnes vivent avec un greffon fonctionnel. Les complications au cours des six premiers mois postgreffe relèvent le plus souvent d’une prise en charge spécialisée. Au-delà de cette période, l’état clinique se stabilise, le patient faisant alors l’objet d’un suivi proche de celui d’une maladie rénale chronique. La réussite au long terme passe par une collaboration étroite entre les soignants et le soigné pour gérer un capital de santé. Fréquemment, la décision médicale découle d’une appréciation fine des bénéfices et des risques, menée étroitement avec le patient. Un nombre croissant de soignants intervient auprès du transplanté : le médecin traitant, bien sûr, mais aussi le cardiologue, le dermatologue, le cancérologue, les infirmières… Aussi il est apparu nécessaire de standardiser les investigations de suivi. La Haute Autorité de Santé a publié en novembre 2007 des recommandations pour le suivi ambulatoire de l’adulte transplanté rénal au-delà de trois mois après transplantation qui seront prochainement publiées dans un supplément de la revue Néphrologie et Thérapeutique. Nous allons passer en revue quelques-unes car elles doivent servir de repères pour améliorer encore les résultats.
Surveillance de la fonction rénale et du transplant Une étude par biopsie systématique a montré qu’à 10 ans, 100 % des greffons présentaient des lésions histologiques, dénommées néphropathie de l’allogreffe [1]. Une glomérulosclérose totale est retrouvée sur environ 40 % des glomérules, 25 % présentant des lésions partielles. Il est également noté une hyalinose segmentaire et focale liée à la réduction néphronique, une fibrose interstitielle, une atrophie tubulaire et une artériolopathie significatives. Par conséquent, l’évolution de la fonction rénale retient toute l’attention du clinicien et de son patient. L’estimation précise du débit de filtration glomérulaire (DFG) est plus délicate chez le transplanté rénal que chez les autres insuffisants rénaux chroniques. La fonction rénale moyenne un an après la transplantation se situe entre 50 et 60 ml/min/1,73m² de DFG. La progression de l’insuffisance rénale chronique (IRC) est considérée comme plus lente : perte moyenne entre 1,4 et 1,9 par an, contre 6,6 dans les autres néphropathies [2,3]. Toutefois, on doit souligner que, souvent, la dégradation s’accélère lorsque l’on se rapproche du stade terminal. Il faut avoir une démarche étiologique devant toute dégradation de la fonction du greffon, afin de mettre en place un traitement quand cela est envisageable. Une insuffisance rénale aiguë doit faire rechercher les mêmes étiologies pré- ou post-rénales que chez le patient non transplanté. Les origines de la néphropathie de l’allogreffe peuvent être reconnues sur la biopsie du greffon. Le rejet chronique correspond aux lésions d’origine immunologique. Mais le greffon peut aussi être le siège d’une artériosclérose, d’infection
L. Frimat et al.
chronique, d’une récidive de la néphropathie initiale… Une cause retient particulièrement l’attention des cliniciens : la néphrotoxicité des anticalcineurines. Pour limiter cet effet nocif, il convient de minimiser prudemment leur posologie, sous couvert d’autres molécules.
Protéinurie Étant donné les lésions histologiques présentes sur le greffon, il n’est pas surprenant qu’une protéinurie soit couramment présente. Dans les études observationnelles, la survie des patients ayant bénéficié d’une transplantation rénale, comme celle de leur greffon, est associée à un contrôle précoce et strict de la protéinurie, y compris de faible degré [4-8]. Paradoxalement, pour des raisons méthodologiques, il n’a pas été possible de mener à terme un essai randomisé, en double aveugle, pour confirmer l’impact positif du contrôle de la protéinurie sur l’évolution du patient et de son greffon [9]. Néanmoins, les recommandations de l’ANAES de septembre 2004 [10] sur les moyens thérapeutiques permettant de ralentir la progression de l’IRC chez les patients adultes atteints d’IRC modérée, c’est-à-dire avec un débit de filtration glomérulaire compris entre 30 et 60 ml/min, s’appliquent logiquement aux transplantés atteints d’IRC. En pratique, dans les semaines suivant la transplantation rénale, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) sont parfois difficiles à manipuler, car la survenue d’une insuffisance rénale aiguë est fréquente, ce qui peut contre-indiquer momentanément leur usage. Notre équipe a mené une étude sur les facteurs associés à la prescription de ces traitements au cours de la première année de transplantation [11]. La proportion de patient recevant ce traitement est faible : 26,9 %. D’abord, nous avons constaté que, dans la pratique clinique, la prescription est, effectivement, associée à la présence d’une protéinurie ou d’une hypertension. Ensuite, on note que des facteurs liés au greffon font obstacle à la prescription : âge du donneur élevé, nombre élevé d’incompatibilités HLA, ischémie froide longue. On peut évoquer une interférence du traitement avec une fonction rénale limite et une atteinte vasculaire, dues au donneur. De plus, il existe aussi un risque compétitif, c’est-à-dire que le traitement pour l’hypercholestérolémie sera prescrit avant celui pour la protéinurie. Enfin, la prescription d’un IEC ou d’un ARA2 est associée très significativement à une anémie. Cette étude peut servir de repère pour accroître la prescription de ces traitements.
Hypertension artérielle, prévention du risque cardio-vasculaire Il faut insister sur le fait que l’hypertension artérielle est rencontrée chez 75 % des greffés. Elle est secondaire aux lésions vasculaires du greffon et aux immunosuppresseurs. Or, la survie des patients ayant bénéficié d’une transplantation rénale, comme celle de leur greffon, est associée à un
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contrôle tensionnel précoce et strict [12,13]. Par ailleurs, en raison de ses antériorités d’IRC, le transplanté est exposé à un risque cardio-vasculaire majeur. Tout ceci justifie une prise en charge médicale soutenue et évolutive, à l’opposé de l’inertie médicale. En effet, c’est en intervenant à ce niveau dans la durée qu’il sera possible d’améliorer encore la survie des transplantés, notamment en évitant l’apparition d’une rigidité artérielle. La prise en charge médicale de l’hypertension et des facteurs de risque cardio-vasculaire suit les mêmes règles que pour tout autre patient. Les cibles sont : pression artérielle 130/80 mmHg, cholestérol LDL < 1 g/l. Il faut souligner la place de tout premier plan des mesures hygiéno-diététiques. Activité physique régulière, consommation de sel alimentaire inférieure à 6-8 g/j, maîtrise du poids par des apports caloriques équilibrés, sevrage tabagique… contribuent, plus que jamais, à une bonne santé globale et du greffon. À titre d’exemple, une étude de Ducloux a montré qu’une prise pondérale importante suivant la transplantation était significativement associée à une perte plus fréquente de greffon [14]. Insistons sur le fait que cette action limite aussi le risque d’apparition d’un diabète. Le contrôle médicamenteux de l’hypertension artérielle peut nécessiter l’association de 3, voire 4, médicaments antihypertenseurs [12,13]. Une spécificité du patient transplanté réside dans la persistance fréquente de l’abord vasculaire, opérationnel pour la dialyse. La question se pose souvent de la fermeture ou non de ce shunt artério-veineux. Notre équipe a mené une étude cas-témoin sur l’impact échocardiographique de la fistule avec contrôle des facteurs de confusion [15]. Il en ressort que la masse myocardique et le débit cardiaque sont augmentés de 25 % en cas de shunt. Il existe également une relation significative entre le débit dans la fistule et l’intensité des lésions. Compte tenu de l’allongement de la demi-vie des greffons, ceci plaide pour une fermeture systématique après transplantation réussie, même si le patient est parfois réticent vis-à-vis de cette perspective.
Autres actions thérapeutiques Une étude européenne a montré qu’une anémie était présente chez 36,8 % des transplantés [16]. Elle est sévère (hémoglobine inférieure à 11 g/dl chez l’homme, à 10 chez la femme) dans 8,5 % des cas. Son origine est habituellement multifactorielle. Mais elle est spécialement associée à l’intensité de l’insuffisance rénale chronique, à l’âge élevé du donneur, à la prescription d’IEC ou d’ARA2, d’azathioprine ou de mycophénolate, à une infection récente. Les patients dont la maladie rénale chronique est une polykystose sont protégés de l’anémie. Les anomalies du métabolisme phosphocalcique sont constantes chez le greffé. Elles sont souvent complexes, associant ostéoporose et hyperparathyroïdie. Cette dernière peut persister après la greffe. En présence d’une fonction rénale satisfaisante, d’un calcium ionisé supérieur à la normale et d’un taux de parathormone anormalement augmenté dans ce contexte, il faut discuter la parathyroïdectomie. La réalisation de celle-ci est associée à un meilleur contrôle
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tensionnel et un meilleur contrôle lipidique ; néanmoins, elle occasionne une augmentation de la créatininémie de 15 % dans 2/3 des cas, consécutive à des modifications hémodynamiques sans lésions histologiques spécifiques [17]. Globalement, même si toutes ces perturbations du métabolisme minéral sont difficiles à prendre en charge, il ne faut pas les négliger ; car elles sont probablement associées à une augmentation du risque de complications vasculaires, mais aussi de cancer. Que ce soit immédiatement ou à distance de la transplantation, la survenue d’une acidose métabolique est fréquente. Elle est due soit à une acidose tubulaire distale liée aux anticalcineurines, soit à la diarrhée secondaire au mycophénolate, soit à l’insuffisance rénale chronique. Elle doit être contrôlée pour limiter son retentissement sur la nutrition, le métabolisme osseux… L’augmentation du risque ne concerne pas tous les cancers. Les épithéliomas cutanés sont très fréquents. On estime qu’au-delà de 20 ans de greffe, 100 % des greffés sont concernés. Les reins propres sont le siège d’une dégénérescence kystique qui peut devenir maligne chez un greffé sur quatre. Les cancers viro-induits sont plus fréquents : lymphome lié au virus EBV au cours de la première année, tumeurs génitales ou hépatiques. Les autres cancers ont une fréquence proche de celle de la population générale. Comme l’âge est un facteur de risque de cancer, le vieillissement de la population des transplantés est associé à une fréquence accrue de cancer. Tout ceci justifie un dépistage régulier pour intervenir précocement et obtenir une guérison. Lorsqu’un cancer survient, une modification du traitement immunosuppresseur est souvent décidée. Même au long terme, le risque infectieux reste une préoccupation. Des infections inhabituelles restent envisageables. L’une d’entre elles, l’infection urinaire à BK virus, justifie une attention particulière. Son nom ne doit pas la faire confondre avec la tuberculose. Il s’agit bien d’une infection virale localisée aux voies urinaires qui peut, dans sa forme sévère, détruire le greffon. Aujourd’hui, le risque d’apparition d’un diabète concerne un transplanté sur 4 [3]. Il est augmenté par différents facteurs. Certains sont liés au receveur : âge élevé, indice de masse corporelle supérieure à 30 kg/m², ethnie noire, antécédents familiaux de diabète, milieu socio-économique défavorisé, d’autres au donneur : donneur cadavérique, sexe masculin, d’autres à la transplantation : fréquence élevée de rejet aigu, nombre élevé d’incompatibilités HLA, hépatite C, immunosuppression par tacrolimus. Le transplanté retrouve une vie très proche de la normale. Il doit donc bénéficier d’une prise en charge des événements de la vie courante. La fonction sexuelle fait, en particulier, l’objet d’un suivi médical. La possibilité d’une grossesse est très augmentée grâce à la greffe. Pour que la réussite au long cours de la transplantation soit totale, le praticien ne doit pas omettre d’aborder avec le patient la question du suivi rigoureux du traitement immunosuppresseur. En effet, à côté de son efficacité, celui-ci pose souvent le problème d’effets secondaires importants qui interfèrent avec la qualité de vie du patient et peuvent altérer l’adhésion du patient à son traitement. En particulier, il faut tenir compte de ce qui peut retentir
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sur la physionomie, l’apparence et la sexualité, puisque plus de 50 % des transplantés signalent des difficultés à ce niveau [3].
Conflit d’intérêts J. Cridlig, N. Thilly et M. Kessler n’ont aucun conflit d’intérêts pour cet article. L. Frimat a participé à des essais cliniques en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal pour Amgen, AstraZeneca, Roche et Takeda. Il a également participé à des essais cliniques en qualité de coinvestigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude pour Astellas et Pfizer). Il a effectué des rapports d’expertise pour Amgen et Roche. L. Frimat a été invité en qualité d’intervenant à des conférences par Shire, Novartis, Gambro, Hemotech, Takeda et Roche. Il fait partie du comité éditorial Revue DP+ (Baxter) et du comité éditorial du Journal de Néphro-Cardiologie (Menarini).
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