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Prise en charge du poids en présence de diabète
Can J Diabetes 37 (2013) S453eS458
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Lignes directrices de pratique clinique
Prise en charge du poids en présence de diabète Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète La version préliminaire de ce chapitre a été préparée par Sean Wharton MD, FRCPC, PharmD, Arya M. Sharma MD, PhD, FRCPC, David C.W. Lau MD, PhD, FRCPC
MESSAGES CLÉS On estime que de 80 % à 90 % des personnes atteintes de diabète de type 2 ont un excès de poids ou sont obèses. Chez les personnes diabétiques, un indice de masse corporelle plus élevé est associé à une mortalité générale accrue. Une modeste perte de poids, soit de 5,0 % à 10,0 % par rapport au poids initial, peut entraîner une amélioration importante de la maîtrise glycémique et des facteurs de risque cardiovasculaires. Chez les personnes diabétiques ou prédisposées au diabète qui ont un excès de poids ou qui sont obèses, il faut mettre en œuvre un programme complêt d’interventions axées sur un mode de vie sain visant à prévenir un gain de poids et à atteindre et maintenir un poids santé. Plusieurs classes d’antihyperglycémiants sont associées à un gain de poids, alors que d’autres n’exercent aucun effet sur le poids ou sont associés à une perte de poids. Il faut tenir compte des effets des médicaments sur le poids corporel dans la prise en charge de la glycémie. La chirurgie bariatrique peut être envisagée chez certains patients quand d’autres interventions ne permettent pas d’atteindre les objectifs en matière de perte de poids.
Introduction On considère généralement que l’obésité est un problème de santé chronique, souvent évolutif et difficile à traiter. On estime que de 80 % à 90 % des personnes atteintes de diabète de type 2 ont un excès de poids ou sont obèses (1). La prévalence de l’obésité augmente aussi chez les personnes atteintes de diabète de type 1; selon une étude, elle est 7 fois plus importante qu’il y a 20 ans (2). En outre, l’insulinothérapie intensive, de même que certains antihyperglycémiants, est associée à un gain de poids (3,4). On a montré que la perte de poids améliorait la maîtrise glycémique en augmentant la sensibilité à l’insuline et l’utilisation du glucose et en réduisant la production hépatique de glucose (5). Un excès de masse adipeuse fait augmenter le risque de décès toutes causes confondues, de maladies cardiovasculaires et de certaines formes de cancer (6). En effet, on observe un lien entre l’accumulation croissante de tissus adipeux et les effets néfastes sur la santé chez l’ensemble des hommes et femmes de tous âges ayant un excès de poids ou qui sont obèses, y compris les personnes de 75 ans et plus (7). L’analyse, par le groupe Prospective Studies Collaboration, de 57 études prospectives menées auprès d’environ 900 000 adultes, a révélé que chaque tranche de 5 kg/m2 d’indice de masse corporelle (IMC) excédant 25 kg/m2 était associée à une hausse de 30 % de la mortalité générale (8). 1499-2671/$ e see front matter Ó 2013 Canadian Diabetes Association http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjd.2013.07.009
Évaluation du poids corporel et de l’obésité L’examen initial d’une personne atteinte de diabète doit porter sur les éléments suivants : sa taille, son poids, le calcul de son IMC (kg/m2) [tableau 1] (9) et la mesure de son tour de taille pour évaluer le degré d’adiposité abdominale (tableau 2) (9). On doit également évaluer la présence de troubles métaboliques concomitants, tels que l’hypertension artérielle, la dyslipidémie et les risques de maladies cardiovasculaires, car ils sont étroitement liés à l’augmentation de l’IMC (10,11). L’obésité abdominale est un prédicteur indépendant puissant des troubles métaboliques concomitants (12,13). Les lignes directrices élaborées par les experts fournissent des seuils différents en matière de tour de taille; le tableau 2 (14,15) présente les valeurs avancées par le National Cholesterol and Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III). La Fédération internationale du diabète a proposé des tours de taille seuils propres aux populations (tableau 3) (16). On n’a pas complètement validé ces lignes directrices en parallèle avec la survenue d’événements cliniques et de vastes études populationnelles sont nécessaires. L’évaluation des patients obèses ou présentant un excès de poids doit comprendre l’analyse de l’origine du bilan énergétique positif (actuel ou antérieur) ayant entraîné la prise de poids. Une analyse étiologique du ralentissement du métabolisme, portant entre autres sur la médication et les déséquilibres hormonaux, doit être envisagée (17). Souvent, les personnes diabétiques prennent des médicaments associés à un gain de poids, comme les antihyperglycémiants, les antihypertenseurs, les analgésiques et les antidépresseurs (18). Il faut également tenir compte des aspects psychologiques du comportement alimentaire (notamment la faim affective, la frénésie alimentaire et la dépression) (19) et des éléments physiques nuisant à l’activité (comme l’arthrose et la dyspnée) (20). La présence de maladies concomitantes (telles l’arthrose et l’apnée obstructive du sommeil) peut également affecter la capacité à perdre du poids (21); il faut donc évaluer et traiter ces maladies. Traitement de l’embonpoint et de l’obésité Les objectifs du traitement des personnes diabétiques qui ont un excès de poids ou qui sont obèses consistent à atteindre une maîtrise glycémique et métabolique optimale, d’abord au moyen d’interventions axées sur un mode de vie sain. Les objectifs à court et à long terme sont d’atteindre et de maintenir un poids santé et d’éviter la
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Tableau 1 Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids chez les adultes selon l’IMC(8) Classification
Catégorie de l’IMC* (kg/m2)
Risque de problèmes de santé
Poids insuffisant Poids normal Excès de poids Obésité Classe I Classe II Classe III
< 18,5 18,5 à 24,9 25,0 à 29,9 30,0 30,0 à 34,9 35,0 à 39,9 40,0
Accru Moindre Accru Élevé Très élevé Extrêmement élevé
* L’IMC est indépendant de l’âge et du sexe et peut ne pas être valable pour tous les groupes ethniques.
reprise de poids. Règle générale, les personnes diabétiques obèses ont plus de difficulté à perdre du poids que les personnes non diabétiques de poids comparable (22). De nombreux antihyperglycémiants entraînent un gain de poids et, sans compromettre la maîtrise glycémique, il faut essayer de réduire la dose de ces médicaments ou les remplacer par d’autres qui n’entraînent pas de prise de poids (18). La prévention du gain de poids peut s’avérer être un objectif réaliste et durable pour de nombreux patients. Une modeste perte de poids, soit de 5 % à 10 % du poids initial, peut grandement améliorer la sensibilité à l’insuline, la maîtrise glycémique, la maîtrise de l’hypertension et la dyslipidémie (23e27). La vitesse optimale en matière de perte de poids est de 1 ou 2 kg par mois, mais elle est généralement automatiquement régulée par la contre-régulation de l’organisme (17,28). Habituellement, le déficit énergétique doit être de 500 kcal par jour pour que la perte de poids hebdomadaire soit de 0,45 kg (29). Afin d’éviter l’hypoglycémie, il peut être nécessaire d’ajuster la dose des antihyperglycémiants au fur et à mesure que le patient perd du poids. L’étude multicentrique Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), commanditée par le National Institutes of Health (NIH), était fondée en grande partie sur le programme américain de prévention du diabète, le Diabetes Prevention Program, et examinait les effets des changements apportés au style de vie sur le poids corporel et la forme physique, ainsi que sur les facteurs de risque d’événements cardiovasculaires chez les personnes atteintes de diabète de type 2 (30). Selon les données provisoires, rapportées sur un et sur quatre ans, une modeste perte de poids (5 % à 10 %) a des effets bénéfiques sur la maîtrise glycémique, la réduction des facteurs de risque cardiovasculaire, la tension artérielle et les taux lipidiques (30,31); les pertes de poids plus marquées se soldent par une amélioration accrue des facteurs de risque. On a observé une certaine prise de poids (prévue) à la quatrième année, mais les effets métaboliques bénéfiques ont persisté. Interventions axées sur un mode de vie sain Chez les patients diabétiques souffrant d’embonpoint ou d’obésité, les interventions axées sur le mode de vie visent l’amélioration générale de l’état de santé et de la qualité de vie (32,33).
Tableau 2 Tour de taille et risque de problèmes de santé selon le NCEP-ATP III (8) Seuils du tour de taille*,y
Risque de problèmes de santé
Hommes 102 cm (40 pouces) Femmes 88 cm (35 pouces)
Accru Accru
* Les seuils du tour de taille peuvent être inférieurs dans certaines populations (p. ex. personnes âgées et Asiatiques [voir le tableau 3]), surtout en présence du syndrome métabolique (p. ex. hypertriglycéridémie). y L’augmentation du tour de taille peut aussi être un marqueur de risque accru, même chez les personnes de poids normal.
Tableau 3 Seuils du tour de taille en fonction du groupe ethnique, selon la Fédération internationale du diabète (13) Groupe ethnique
Obésité centrale selon le tour de taille
Europoïdes* Sud-Asiatiques, Chinois, Japonais Sud-Américains et Centre-Américains
94 cm 80 cm 90 cm 80 cm Utiliser les valeurs seuils du groupe sud-asiatique jusqu’à l’obtention de données plus spécifiques Utiliser les valeurs seuils du groupe europoïde jusqu’à l’obtention de données plus spécifiques Utiliser les valeurs seuils du groupe europoïde jusqu’à l’obtention de données plus spécifiques
Hommes
Africains subsahariens
Populations de la Méditerranée orientale et du Moyen-Orient (Arabes)
Femmes
* Selon les lignes directrices du National Cholesterol and Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)11,12 et Santé Canada6, on parle d’obésité centrale quand le tour de taille est de 102 cm (40 pouces) ou plus chez les hommes, ou de 88 cm (35 pouces) ou plus chez les femmes.
Les interventions les plus efficaces sont celles qui allient modifications de l’alimentation, pratique régulière d’activité physique plus intense et thérapie comportementale (34e37). Ce sont les programmes interdisciplinaires structurés qui ont permis d’obtenir les meilleurs résultats à court et à long termes (36). Tout régime amaigrissant doit être bien équilibré et assez nutritif pour que l’état de santé soit optimal. Règle générale, un apport glucidique d’au moins 100 g par jour est nécessaire pour limiter la dégradation des protéines et l’atrophie musculaire et éviter de fortes variations du bilan hydrique et la cétose. Les aliments à forte teneur en fibres sont associés à une sensation de satiété plus marquée. Un apport protéique convenable est nécessaire au maintien de la masse maigre de l’organisme et des autres processus physiologiques essentiels. On doit mettre l’accent sur la réduction de l’apport en gras saturés et en aliments à forte densité énergétique. Les régimes très pauvres en calories (< 900 kcal/jour) ne sont pas recommandés, sauf sous surveillance médicale. Puisqu’il peut être difficile de comprendre et respecter les programmes nutritionnels sains et équilibrés, les personnes diabétiques doivent recevoir des conseils provenant de professionnels qualifiés en ce qui concerne les portions, l’apport en calories et en glucides et le choix d’aliments riches en nutriments (38,39). Deux vastes analyses portant sur plus de 100 études évaluant les techniques de modification du comportement appuient leur efficacité dans la promotion de la perte de poids (40,41). Tableau 4 Liste de vérification pour les programmes de prise en charge du poids corporel (46) 1. Le programme évalue et traite les troubles concomitants. 2. Le programme fournit des plans et des conseils personnalisés concernant la nutrition, l’activité physique et le comportement. 3. Les conseils nutritionnels sont offerts pas des experts qualifiés (p. ex., diététiste) et la diète fournit au moins 900 kcal/jour. 4. L’activité physique est encouragée, mais graduellement. 5. Des cibles raisonnables ont été fixées en matière de perte de poids (0,45 à 0,9 kg [1 à 2 lb] par semaine). 6. Le coût n’est pas prohibitif et aucun contrat financier n’a été conclu. 7. Le patient n’est pas contraint d’acheter des produits, des suppléments, des vitamines ou des injections. 8. Il n’y a aucune allégation non fondée. 9. Le programme comporte un volet de maintien du poids corporel établi.
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Tableau 5 Médicaments approuvés pour le traitement de l’obésité en présence de diabète de type 2 (36) Classe
Dénomination commune (marque)
Posologie recommandée
Inhibiteurs des lipases gastro-intestinales
Orlistat (XenicalÒ)
120 mg, 3 fois par jour (pendant chaque repas ou jusqu’à une heure après)
Les membres de l’équipe soignante doivent envisager une démarche structurée pour conseiller le patient sur l’activité physique, les habitudes alimentaires saines et la perte de poids et pour fournir une rétroaction (42e45). Les cliniques et les programmes spécialisés en perte de poids peuvent s’avérer bénéfiques, surtout s’ils respectent les critères énumérés au tableau 4 (46).
Pharmacothérapie L’orlistat est le seul médicament approuvé au Canada pour le traitement prolongé de l’obésité (tableau 5) (47). On a démontré que l’utilisation de l’orlistat chez les personnes diabétiques souffrant d’embonpoint ou d’obésité entraînait une amélioration de la maîtrise glycémique, de même qu’une réduction des doses d’antihyperglycémiants pouvant causer un gain de poids (47). Toutefois, les options pharmacologiques en matière de perte de poids sont limitées et de nombreux médicaments ont vu leur production interrompue par le fabricant, ou encore les organismes gouvernementaux d’approbation les ont rejetés en raison d’effets indésirables inacceptables (18). On peut envisager une pharmacothérapie quand l’IMC est de 30,0 kg/m2 ou plus chez une personne qui ne présente pas de troubles concomitants liés à l’obésité ni de facteurs de risque ou quand l’IMC est de 27,0 kg/m2 ou plus chez une personne qui présente des troubles concomitants liés à l’obésité ou des facteurs de risque (29). L’administration d’un médicament contre l’obésité peut aussi être envisagée comme traitement d’appoint à la thérapie nutritionnelle, à l’activité physique et à la modification du comportement pour favoriser une perte de poids de 5 % à 10 % par rapport au poids initial ainsi que le maintien du poids (32,48). Il est possible que plusieurs nouveaux médicaments contre l’obésité, qui pourraient avoir un effet bénéfique sur la prise en charge du diabète, fassent leur entrée sur le marché dans un avenir rapproché. L’orlistat entraîne une perte de poids encore plus importante lorsqu’il est associé aux interventions axées sur le mode de vie (47). Par ailleurs, ce médicament s’est révélé efficace chez des personnes obèses atteintes de diabète de type 2, ayant amélioré la maîtrise de
Tableau 6 Antihyperglycémiants et leurs effets sur le poids corporel (17) Gain de poids
Effet sur le poids (lbs)
Insuline (action rapide, NPH) (2) Thiazolidinédiones (TZD) (57) Sulfonylurées (2,57) Méglitinides (58)
þ þ þ þ
Sans effet sur le poids ou perte de poids
Effet sur le poids (lbs)
Insuline (analogues d’insuline basale, insulines détémir ou glargine) (59,60) Metformine (61) Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase (62,63) Inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) (64e65) Analogues du Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) (66,67)
0,22 à þ 0,88
8,8 à þ11,0 5,2 à þ 10,6 3,5 à þ 5,7 1,54 à þ 3,97
8,4 à þ 0,88 þ 0,0 à þ 0,44 þ 0,0 à þ 0,46 6,6 à 3,5
Action
Effets indésirables
Inhibition non systémique de la lipase pancréatique réduisant la digestion et l’absorption des graisses alimentaires par environ 30 %
Ballonnement, douleurs et crampes abdominales Stéatorrhée Incontinence fécale
la glycémie et du métabolisme (47,49,50). Chez les personnes obèses qui présentent une intolérance au glucose, l’orlistat améliore aussi la tolérance au glucose et ralentit la progression vers le diabète de type 2 (51). Les essais cliniques portant sur les médicaments contre l’obésité ont confirmé que la perte de poids était moindre en présence qu’en l’absence de diabète (22,38). L’orlistat doit être évité en présence de maladies inflammatoires de l’intestin ou d’autres maladies intestinales chroniques. Certains antihyperglycémiants sont associés à une prise de poids (insuline, sécrétagogues de l’insuline, thiazolidinédiones), dont l’importance peut varier de 4 à 9 kg ou plus (tableau 6) (18). L’insuline entraîne la prise de poids la plus substantielle, alors que la metformine, les inhibiteurs des glucosidases et les incrétines n’ont généralement aucun effet sur le poids corporel ou sont associés à une perte de poids d’environ 3 kg (18). Les autres médicaments contre l’obésité offerts sur le marché, comme le diéthylpropion et la phentermine, sont des anorexigènes à effet sympathomimétique et noradrénergique qui ne sont approuvés que pour le traitement de courte durée (quelques semaines). Ils ne sont pas recommandés en raison de leur faible efficacité et de leurs effets indésirables fréquents.
Chirurgie Bariatrique La chirurgie bariatrique constitue une option novatrice dans la prise en charge du diabète de type 2. Ces interventions peuvent entraîner une perte de poids soutenue ainsi qu’une amélioration considérable des maladies concomitantes reliées à l’obésité (52). Elles sont habituellement réservées aux personnes qui présentent une obésité de classe III (IMC de 40,0 kg/m2 ou plus) ou une obésité de classe II (IMC de 35,0 à 39,9 kg/m2) et des troubles concomitants (52) et chez qui des interventions convenables axées sur le mode de vie n’ont pas permis d’atteindre les objectifs en matière de perte de poids. Les candidats aux interventions chirurgicales doivent être choisis avec soin après une évaluation par une équipe interdisciplinaire composée d’experts en médecine, en chirurgie, en psychiatrie et en nutrition. Dans la plupart des cas, un suivi médical à long terme ou à vie est nécessaire. Il existe trois classes de chirurgies bariatriques : les procédures restrictives, les procédures de malabsorption et les procédures restrictives et de malabsorption. Les procédures de dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale (figure 1), de pontage gastrique par la technique de Roux-en-Y (figure 2), de gastrectomie verticale (figure 3) et l’anneau gastrique ajustable par laparoscopie (figure 4) ont toutes démontrée qu’elles permettaient des améliorations importantes, voire la rémission, chez les patients atteints de diabète de type 2 (53e55).
Autres lignes directrices pertinentes Activité physique et diabète, p. S403 Thérapie nutritionnelle, p. S409
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Figure 1. Dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale. Réduction chirurgicale de l’estomac et du petit intestin de manière à ce que les nutriments soient absorbés par un « estomac tubaire » ne mesurant que 50 cm. (D’après Shukla A, Rubino F. Secretion and function of gastrointestinal hormones after bariatric surgery: their role in type 2 diabetes. Can J Diabetes. 2011;35:115e122.)
Figure 3. Gastrectomie verticale. Résection longitudinale de l’estomac (en forme de manchon) réduisant sa capacité fonctionnelle et éliminant la grosse tubérosité gastrique, source importante de ghréline. (D’après Shukla A, Rubino F. Secretion and function of gastrointestinal hormones after bariatric surgery: their role in type 2 diabetes. Can J Diabetes. 2011;35:115e122.)
Figure 2. Pontage gastrique par la technique de Roux-en-Y. Création d’une petite poche gastrique au moyen d’une agrafe chirurgicale. Les aliments ingérés court-circuitent 95 % de l’estomac, le duodénum entier et une partie du jéjunum. (D’après Shukla A, Rubino F. Secretion and function of gastrointestinal hormones after bariatric surgery: their role in type 2 diabetes. Can J Diabetes. 2011;35:115e122.)
Figure 4. Anneau gastrique ajustable. Tube placé autour de la partie supérieure de l’estomac. Le tube est empli d’une solution saline, dont la quantité peut être augmentée ou réduite (par injection) afin de resserrer ou relâcher l’anneau. (D’après Shukla A, Rubino F. Secretion and function of gastrointestinal hormones after bariatric surgery: their role in type 2 diabetes. Can J Diabetes. 2011;35:115e122.)
RECOMMANDATIONS 1. Chez les personnes diabétiques ou prédisposées au diabète qui souffrent d’embonpoint ou d’obésité, un programme interdisciplinaire de prise en charge du poids corporel (comprenant un régime alimentaire hypocalorique équilibré du point vue nutritionnel, de l’activité physique régulière, de l’éducation et des conseils) doit être instauré pour prévenir un gain de poids et pour atteindre et maintenir un poids santé moindre [catégorie A, niveau 1A (30,56)].
2. Chez les adultes atteints de diabète de type 2 souffrant d’embonpoint ou d’obésité, il faut tenir compte de l’effet des antihyperglycémiants sur le poids corporel [catégorie D, consensus]. 3. Chez les adultes atteints de diabète de type 2 qui présentent une obésité de classe II ou III (IMC de 35,0 kg/m2 ou plus), une chirurgie bariatrique peut être envisagée quand d’autres interventions axées sur le mode de vie ne permettent pas d’atteindre les objectifs en matière de perte de poids [catégorie B, niveau 2 (53e55)].
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Lignes directrices de pratique clinique
Prise en charge du poids en présence de diabète Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète La version préliminaire de ce chapitre a été préparée par Sean Wharton MD, FRCPC, PharmD, Arya M. Sharma MD, PhD, FRCPC, David C.W. Lau MD, PhD, FRCPC
MESSAGES CLÉS On estime que de 80 % à 90 % des personnes atteintes de diabète de type 2 ont un excès de poids ou sont obèses. Chez les personnes diabétiques, un indice de masse corporelle plus élevé est associé à une mortalité générale accrue. Une modeste perte de poids, soit de 5,0 % à 10,0 % par rapport au poids initial, peut entraîner une amélioration importante de la maîtrise glycémique et des facteurs de risque cardiovasculaires. Chez les personnes diabétiques ou prédisposées au diabète qui ont un excès de poids ou qui sont obèses, il faut mettre en œuvre un programme complêt d’interventions axées sur un mode de vie sain visant à prévenir un gain de poids et à atteindre et maintenir un poids santé. Plusieurs classes d’antihyperglycémiants sont associées à un gain de poids, alors que d’autres n’exercent aucun effet sur le poids ou sont associés à une perte de poids. Il faut tenir compte des effets des médicaments sur le poids corporel dans la prise en charge de la glycémie. La chirurgie bariatrique peut être envisagée chez certains patients quand d’autres interventions ne permettent pas d’atteindre les objectifs en matière de perte de poids.
Introduction On considère généralement que l’obésité est un problème de santé chronique, souvent évolutif et difficile à traiter. On estime que de 80 % à 90 % des personnes atteintes de diabète de type 2 ont un excès de poids ou sont obèses (1). La prévalence de l’obésité augmente aussi chez les personnes atteintes de diabète de type 1; selon une étude, elle est 7 fois plus importante qu’il y a 20 ans (2). En outre, l’insulinothérapie intensive, de même que certains antihyperglycémiants, est associée à un gain de poids (3,4). On a montré que la perte de poids améliorait la maîtrise glycémique en augmentant la sensibilité à l’insuline et l’utilisation du glucose et en réduisant la production hépatique de glucose (5). Un excès de masse adipeuse fait augmenter le risque de décès toutes causes confondues, de maladies cardiovasculaires et de certaines formes de cancer (6). En effet, on observe un lien entre l’accumulation croissante de tissus adipeux et les effets néfastes sur la santé chez l’ensemble des hommes et femmes de tous âges ayant un excès de poids ou qui sont obèses, y compris les personnes de 75 ans et plus (7). L’analyse, par le groupe Prospective Studies Collaboration, de 57 études prospectives menées auprès d’environ 900 000 adultes, a révélé que chaque tranche de 5 kg/m2 d’indice de masse corporelle (IMC) excédant 25 kg/m2 était associée à une hausse de 30 % de la mortalité générale (8). 1499-2671/$ e see front matter Ó 2013 Canadian Diabetes Association http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjd.2013.07.009
Évaluation du poids corporel et de l’obésité L’examen initial d’une personne atteinte de diabète doit porter sur les éléments suivants : sa taille, son poids, le calcul de son IMC (kg/m2) [tableau 1] (9) et la mesure de son tour de taille pour évaluer le degré d’adiposité abdominale (tableau 2) (9). On doit également évaluer la présence de troubles métaboliques concomitants, tels que l’hypertension artérielle, la dyslipidémie et les risques de maladies cardiovasculaires, car ils sont étroitement liés à l’augmentation de l’IMC (10,11). L’obésité abdominale est un prédicteur indépendant puissant des troubles métaboliques concomitants (12,13). Les lignes directrices élaborées par les experts fournissent des seuils différents en matière de tour de taille; le tableau 2 (14,15) présente les valeurs avancées par le National Cholesterol and Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III). La Fédération internationale du diabète a proposé des tours de taille seuils propres aux populations (tableau 3) (16). On n’a pas complètement validé ces lignes directrices en parallèle avec la survenue d’événements cliniques et de vastes études populationnelles sont nécessaires. L’évaluation des patients obèses ou présentant un excès de poids doit comprendre l’analyse de l’origine du bilan énergétique positif (actuel ou antérieur) ayant entraîné la prise de poids. Une analyse étiologique du ralentissement du métabolisme, portant entre autres sur la médication et les déséquilibres hormonaux, doit être envisagée (17). Souvent, les personnes diabétiques prennent des médicaments associés à un gain de poids, comme les antihyperglycémiants, les antihypertenseurs, les analgésiques et les antidépresseurs (18). Il faut également tenir compte des aspects psychologiques du comportement alimentaire (notamment la faim affective, la frénésie alimentaire et la dépression) (19) et des éléments physiques nuisant à l’activité (comme l’arthrose et la dyspnée) (20). La présence de maladies concomitantes (telles l’arthrose et l’apnée obstructive du sommeil) peut également affecter la capacité à perdre du poids (21); il faut donc évaluer et traiter ces maladies. Traitement de l’embonpoint et de l’obésité Les objectifs du traitement des personnes diabétiques qui ont un excès de poids ou qui sont obèses consistent à atteindre une maîtrise glycémique et métabolique optimale, d’abord au moyen d’interventions axées sur un mode de vie sain. Les objectifs à court et à long terme sont d’atteindre et de maintenir un poids santé et d’éviter la
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Tableau 1 Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids chez les adultes selon l’IMC(8) Classification
Catégorie de l’IMC* (kg/m2)
Risque de problèmes de santé
Poids insuffisant Poids normal Excès de poids Obésité Classe I Classe II Classe III
< 18,5 18,5 à 24,9 25,0 à 29,9 30,0 30,0 à 34,9 35,0 à 39,9 40,0
Accru Moindre Accru Élevé Très élevé Extrêmement élevé
* L’IMC est indépendant de l’âge et du sexe et peut ne pas être valable pour tous les groupes ethniques.
reprise de poids. Règle générale, les personnes diabétiques obèses ont plus de difficulté à perdre du poids que les personnes non diabétiques de poids comparable (22). De nombreux antihyperglycémiants entraînent un gain de poids et, sans compromettre la maîtrise glycémique, il faut essayer de réduire la dose de ces médicaments ou les remplacer par d’autres qui n’entraînent pas de prise de poids (18). La prévention du gain de poids peut s’avérer être un objectif réaliste et durable pour de nombreux patients. Une modeste perte de poids, soit de 5 % à 10 % du poids initial, peut grandement améliorer la sensibilité à l’insuline, la maîtrise glycémique, la maîtrise de l’hypertension et la dyslipidémie (23e27). La vitesse optimale en matière de perte de poids est de 1 ou 2 kg par mois, mais elle est généralement automatiquement régulée par la contre-régulation de l’organisme (17,28). Habituellement, le déficit énergétique doit être de 500 kcal par jour pour que la perte de poids hebdomadaire soit de 0,45 kg (29). Afin d’éviter l’hypoglycémie, il peut être nécessaire d’ajuster la dose des antihyperglycémiants au fur et à mesure que le patient perd du poids. L’étude multicentrique Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), commanditée par le National Institutes of Health (NIH), était fondée en grande partie sur le programme américain de prévention du diabète, le Diabetes Prevention Program, et examinait les effets des changements apportés au style de vie sur le poids corporel et la forme physique, ainsi que sur les facteurs de risque d’événements cardiovasculaires chez les personnes atteintes de diabète de type 2 (30). Selon les données provisoires, rapportées sur un et sur quatre ans, une modeste perte de poids (5 % à 10 %) a des effets bénéfiques sur la maîtrise glycémique, la réduction des facteurs de risque cardiovasculaire, la tension artérielle et les taux lipidiques (30,31); les pertes de poids plus marquées se soldent par une amélioration accrue des facteurs de risque. On a observé une certaine prise de poids (prévue) à la quatrième année, mais les effets métaboliques bénéfiques ont persisté. Interventions axées sur un mode de vie sain Chez les patients diabétiques souffrant d’embonpoint ou d’obésité, les interventions axées sur le mode de vie visent l’amélioration générale de l’état de santé et de la qualité de vie (32,33).
Tableau 2 Tour de taille et risque de problèmes de santé selon le NCEP-ATP III (8) Seuils du tour de taille*,y
Risque de problèmes de santé
Hommes 102 cm (40 pouces) Femmes 88 cm (35 pouces)
Accru Accru
* Les seuils du tour de taille peuvent être inférieurs dans certaines populations (p. ex. personnes âgées et Asiatiques [voir le tableau 3]), surtout en présence du syndrome métabolique (p. ex. hypertriglycéridémie). y L’augmentation du tour de taille peut aussi être un marqueur de risque accru, même chez les personnes de poids normal.
Tableau 3 Seuils du tour de taille en fonction du groupe ethnique, selon la Fédération internationale du diabète (13) Groupe ethnique
Obésité centrale selon le tour de taille
Europoïdes* Sud-Asiatiques, Chinois, Japonais Sud-Américains et Centre-Américains
94 cm 80 cm 90 cm 80 cm Utiliser les valeurs seuils du groupe sud-asiatique jusqu’à l’obtention de données plus spécifiques Utiliser les valeurs seuils du groupe europoïde jusqu’à l’obtention de données plus spécifiques Utiliser les valeurs seuils du groupe europoïde jusqu’à l’obtention de données plus spécifiques
Hommes
Africains subsahariens
Populations de la Méditerranée orientale et du Moyen-Orient (Arabes)
Femmes
* Selon les lignes directrices du National Cholesterol and Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)11,12 et Santé Canada6, on parle d’obésité centrale quand le tour de taille est de 102 cm (40 pouces) ou plus chez les hommes, ou de 88 cm (35 pouces) ou plus chez les femmes.
Les interventions les plus efficaces sont celles qui allient modifications de l’alimentation, pratique régulière d’activité physique plus intense et thérapie comportementale (34e37). Ce sont les programmes interdisciplinaires structurés qui ont permis d’obtenir les meilleurs résultats à court et à long termes (36). Tout régime amaigrissant doit être bien équilibré et assez nutritif pour que l’état de santé soit optimal. Règle générale, un apport glucidique d’au moins 100 g par jour est nécessaire pour limiter la dégradation des protéines et l’atrophie musculaire et éviter de fortes variations du bilan hydrique et la cétose. Les aliments à forte teneur en fibres sont associés à une sensation de satiété plus marquée. Un apport protéique convenable est nécessaire au maintien de la masse maigre de l’organisme et des autres processus physiologiques essentiels. On doit mettre l’accent sur la réduction de l’apport en gras saturés et en aliments à forte densité énergétique. Les régimes très pauvres en calories (< 900 kcal/jour) ne sont pas recommandés, sauf sous surveillance médicale. Puisqu’il peut être difficile de comprendre et respecter les programmes nutritionnels sains et équilibrés, les personnes diabétiques doivent recevoir des conseils provenant de professionnels qualifiés en ce qui concerne les portions, l’apport en calories et en glucides et le choix d’aliments riches en nutriments (38,39). Deux vastes analyses portant sur plus de 100 études évaluant les techniques de modification du comportement appuient leur efficacité dans la promotion de la perte de poids (40,41). Tableau 4 Liste de vérification pour les programmes de prise en charge du poids corporel (46) 1. Le programme évalue et traite les troubles concomitants. 2. Le programme fournit des plans et des conseils personnalisés concernant la nutrition, l’activité physique et le comportement. 3. Les conseils nutritionnels sont offerts pas des experts qualifiés (p. ex., diététiste) et la diète fournit au moins 900 kcal/jour. 4. L’activité physique est encouragée, mais graduellement. 5. Des cibles raisonnables ont été fixées en matière de perte de poids (0,45 à 0,9 kg [1 à 2 lb] par semaine). 6. Le coût n’est pas prohibitif et aucun contrat financier n’a été conclu. 7. Le patient n’est pas contraint d’acheter des produits, des suppléments, des vitamines ou des injections. 8. Il n’y a aucune allégation non fondée. 9. Le programme comporte un volet de maintien du poids corporel établi.
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Tableau 5 Médicaments approuvés pour le traitement de l’obésité en présence de diabète de type 2 (36) Classe
Dénomination commune (marque)
Posologie recommandée
Inhibiteurs des lipases gastro-intestinales
Orlistat (XenicalÒ)
120 mg, 3 fois par jour (pendant chaque repas ou jusqu’à une heure après)
Les membres de l’équipe soignante doivent envisager une démarche structurée pour conseiller le patient sur l’activité physique, les habitudes alimentaires saines et la perte de poids et pour fournir une rétroaction (42e45). Les cliniques et les programmes spécialisés en perte de poids peuvent s’avérer bénéfiques, surtout s’ils respectent les critères énumérés au tableau 4 (46).
Pharmacothérapie L’orlistat est le seul médicament approuvé au Canada pour le traitement prolongé de l’obésité (tableau 5) (47). On a démontré que l’utilisation de l’orlistat chez les personnes diabétiques souffrant d’embonpoint ou d’obésité entraînait une amélioration de la maîtrise glycémique, de même qu’une réduction des doses d’antihyperglycémiants pouvant causer un gain de poids (47). Toutefois, les options pharmacologiques en matière de perte de poids sont limitées et de nombreux médicaments ont vu leur production interrompue par le fabricant, ou encore les organismes gouvernementaux d’approbation les ont rejetés en raison d’effets indésirables inacceptables (18). On peut envisager une pharmacothérapie quand l’IMC est de 30,0 kg/m2 ou plus chez une personne qui ne présente pas de troubles concomitants liés à l’obésité ni de facteurs de risque ou quand l’IMC est de 27,0 kg/m2 ou plus chez une personne qui présente des troubles concomitants liés à l’obésité ou des facteurs de risque (29). L’administration d’un médicament contre l’obésité peut aussi être envisagée comme traitement d’appoint à la thérapie nutritionnelle, à l’activité physique et à la modification du comportement pour favoriser une perte de poids de 5 % à 10 % par rapport au poids initial ainsi que le maintien du poids (32,48). Il est possible que plusieurs nouveaux médicaments contre l’obésité, qui pourraient avoir un effet bénéfique sur la prise en charge du diabète, fassent leur entrée sur le marché dans un avenir rapproché. L’orlistat entraîne une perte de poids encore plus importante lorsqu’il est associé aux interventions axées sur le mode de vie (47). Par ailleurs, ce médicament s’est révélé efficace chez des personnes obèses atteintes de diabète de type 2, ayant amélioré la maîtrise de
Tableau 6 Antihyperglycémiants et leurs effets sur le poids corporel (17) Gain de poids
Effet sur le poids (lbs)
Insuline (action rapide, NPH) (2) Thiazolidinédiones (TZD) (57) Sulfonylurées (2,57) Méglitinides (58)
þ þ þ þ
Sans effet sur le poids ou perte de poids
Effet sur le poids (lbs)
Insuline (analogues d’insuline basale, insulines détémir ou glargine) (59,60) Metformine (61) Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase (62,63) Inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) (64e65) Analogues du Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) (66,67)
0,22 à þ 0,88
8,8 à þ11,0 5,2 à þ 10,6 3,5 à þ 5,7 1,54 à þ 3,97
8,4 à þ 0,88 þ 0,0 à þ 0,44 þ 0,0 à þ 0,46 6,6 à 3,5
Action
Effets indésirables
Inhibition non systémique de la lipase pancréatique réduisant la digestion et l’absorption des graisses alimentaires par environ 30 %
Ballonnement, douleurs et crampes abdominales Stéatorrhée Incontinence fécale
la glycémie et du métabolisme (47,49,50). Chez les personnes obèses qui présentent une intolérance au glucose, l’orlistat améliore aussi la tolérance au glucose et ralentit la progression vers le diabète de type 2 (51). Les essais cliniques portant sur les médicaments contre l’obésité ont confirmé que la perte de poids était moindre en présence qu’en l’absence de diabète (22,38). L’orlistat doit être évité en présence de maladies inflammatoires de l’intestin ou d’autres maladies intestinales chroniques. Certains antihyperglycémiants sont associés à une prise de poids (insuline, sécrétagogues de l’insuline, thiazolidinédiones), dont l’importance peut varier de 4 à 9 kg ou plus (tableau 6) (18). L’insuline entraîne la prise de poids la plus substantielle, alors que la metformine, les inhibiteurs des glucosidases et les incrétines n’ont généralement aucun effet sur le poids corporel ou sont associés à une perte de poids d’environ 3 kg (18). Les autres médicaments contre l’obésité offerts sur le marché, comme le diéthylpropion et la phentermine, sont des anorexigènes à effet sympathomimétique et noradrénergique qui ne sont approuvés que pour le traitement de courte durée (quelques semaines). Ils ne sont pas recommandés en raison de leur faible efficacité et de leurs effets indésirables fréquents.
Chirurgie Bariatrique La chirurgie bariatrique constitue une option novatrice dans la prise en charge du diabète de type 2. Ces interventions peuvent entraîner une perte de poids soutenue ainsi qu’une amélioration considérable des maladies concomitantes reliées à l’obésité (52). Elles sont habituellement réservées aux personnes qui présentent une obésité de classe III (IMC de 40,0 kg/m2 ou plus) ou une obésité de classe II (IMC de 35,0 à 39,9 kg/m2) et des troubles concomitants (52) et chez qui des interventions convenables axées sur le mode de vie n’ont pas permis d’atteindre les objectifs en matière de perte de poids. Les candidats aux interventions chirurgicales doivent être choisis avec soin après une évaluation par une équipe interdisciplinaire composée d’experts en médecine, en chirurgie, en psychiatrie et en nutrition. Dans la plupart des cas, un suivi médical à long terme ou à vie est nécessaire. Il existe trois classes de chirurgies bariatriques : les procédures restrictives, les procédures de malabsorption et les procédures restrictives et de malabsorption. Les procédures de dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale (figure 1), de pontage gastrique par la technique de Roux-en-Y (figure 2), de gastrectomie verticale (figure 3) et l’anneau gastrique ajustable par laparoscopie (figure 4) ont toutes démontrée qu’elles permettaient des améliorations importantes, voire la rémission, chez les patients atteints de diabète de type 2 (53e55).
Autres lignes directrices pertinentes Activité physique et diabète, p. S403 Thérapie nutritionnelle, p. S409
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Figure 1. Dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale. Réduction chirurgicale de l’estomac et du petit intestin de manière à ce que les nutriments soient absorbés par un « estomac tubaire » ne mesurant que 50 cm. (D’après Shukla A, Rubino F. Secretion and function of gastrointestinal hormones after bariatric surgery: their role in type 2 diabetes. Can J Diabetes. 2011;35:115e122.)
Figure 3. Gastrectomie verticale. Résection longitudinale de l’estomac (en forme de manchon) réduisant sa capacité fonctionnelle et éliminant la grosse tubérosité gastrique, source importante de ghréline. (D’après Shukla A, Rubino F. Secretion and function of gastrointestinal hormones after bariatric surgery: their role in type 2 diabetes. Can J Diabetes. 2011;35:115e122.)
Figure 2. Pontage gastrique par la technique de Roux-en-Y. Création d’une petite poche gastrique au moyen d’une agrafe chirurgicale. Les aliments ingérés court-circuitent 95 % de l’estomac, le duodénum entier et une partie du jéjunum. (D’après Shukla A, Rubino F. Secretion and function of gastrointestinal hormones after bariatric surgery: their role in type 2 diabetes. Can J Diabetes. 2011;35:115e122.)
Figure 4. Anneau gastrique ajustable. Tube placé autour de la partie supérieure de l’estomac. Le tube est empli d’une solution saline, dont la quantité peut être augmentée ou réduite (par injection) afin de resserrer ou relâcher l’anneau. (D’après Shukla A, Rubino F. Secretion and function of gastrointestinal hormones after bariatric surgery: their role in type 2 diabetes. Can J Diabetes. 2011;35:115e122.)
RECOMMANDATIONS 1. Chez les personnes diabétiques ou prédisposées au diabète qui souffrent d’embonpoint ou d’obésité, un programme interdisciplinaire de prise en charge du poids corporel (comprenant un régime alimentaire hypocalorique équilibré du point vue nutritionnel, de l’activité physique régulière, de l’éducation et des conseils) doit être instauré pour prévenir un gain de poids et pour atteindre et maintenir un poids santé moindre [catégorie A, niveau 1A (30,56)].
2. Chez les adultes atteints de diabète de type 2 souffrant d’embonpoint ou d’obésité, il faut tenir compte de l’effet des antihyperglycémiants sur le poids corporel [catégorie D, consensus]. 3. Chez les adultes atteints de diabète de type 2 qui présentent une obésité de classe II ou III (IMC de 35,0 kg/m2 ou plus), une chirurgie bariatrique peut être envisagée quand d’autres interventions axées sur le mode de vie ne permettent pas d’atteindre les objectifs en matière de perte de poids [catégorie B, niveau 2 (53e55)].
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