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Prise en charge et prévention des risques nutritionnels
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www.masson.fr/revues/pm
Éditorial
Presse Med. 2006; 35: 561-2 © 2006, Masson, Paris
Prise en charge et prévention des risques nutritionnels Qu’attendons-nous des établissements d’hospitalisation ou d’hébergement accueillant des personnes âgées ? Isabelle Bourdel-Marchasson
Département de gériatrie, Hôpital Xavier Arnozan, CHU de Bordeaux, Pessac (33) UMR 5536 CNRS/Université Victor Segalen Bordeaux 2, Bordeaux (33)
Correspondance : Isabelle Bourdel-Marchasson, Département de gériatrie, Hôpital Xavier Arnozan, CHU de Bordeaux, 33604 Pessac Cedex. Tél. : 05 57 65 65 71 Fax : 05 57 65 65 60 [email protected]
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ans ce numéro de La Presse Médicale, une enquête transversale sur la prise en charge de la dénutrition dans les établissements hospitaliers et d’hébergement nous montre des résultats apparemment contradictoires [1]. Ces établissements se sentent concernés par le problème de la dénutrition, les autorités de tutelle également, mais les procédures de dépistage et de prévention peinent à se mettre en place. Derrière une apparente simplicité, la lutte contre la dénutrition demande, non seulement de la bonne volonté, mais aussi beaucoup de travail de la part de tous les acteurs de santé et de restauration.
L’hospitalisation facteur de dénutrition
tome 35 > n° 4 > avril 2006 > cahier 1
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En secteur d’hospitalisation, la dénutrition peut être préalable à l’admission, s’aggrave souvent du fait des pathologies, d’une anorexie fréquente, des périodes de jeûne imposées par les procédures diagnostiques et thérapeutiques et de la dépendance fonctionnelle. Il y a un peu plus de 10 ans, Mc Whirther et Pennington montraient qu’une perte de poids involontaire de plus de 10 % dans les 6 derniers mois précédant l’admission existait chez 13 % des patients et environ un tiers avait un indice de masse corporelle (IMC) < 20 kg/m2 dans des services de soins aigus dans un hôpital universitaire britannique [2]. Pendant l’hospitalisation, 75 % des sujets dénutris ont perdu du poids avec une aggravation de leur statut nutritionnel, tandis que seuls quelques individus en ont repris sans pouvoir être classés dans la catégorie des normonutris. Enfin, 40 % des sujets classés normonutris selon l’IMC et 70 % des sujets en surcharge pondérale ont maigri. La moitié des sujets dénutris n’étaient pas reconnus comme tels pendant leur séjour hospitalier. La situation s’est-elle améliorée ? Nous pouvons le penser au vu des résultats de Bailly et al. [1], puisque la plupart des établissements hospitaliers ont reconnu la nécessité d’évaluer l’état nutritionnel des patients et que les CLAN (Comité liaison alimentation nutrition) s’installent progressivement. Le texte définissant les missions des CLAN a été établi par l’arrêté portant création du Comité national de l’alimentation et de la nutrition des établissements de santé (CNANES) (29 mars 2002, paru au Journal Officiel de
Bourdel-Marchasson I
la République française du 18 avril 2002). Le caractère transversal et complexe de la problématique nutritionnelle justifie la création de ces comités. La plupart d’entre eux sont d’accord pour une procédure minimale de dépistage chez l’adulte, comportant la recherche d’une perte de poids involontaire et récente, d’un IMC de moins de 20 kg/m2 et l’observation du comportement alimentaire avant de mieux explorer et d’intervenir éventuellement. Ceci est d’autant plus important que la possibilité d’améliorer les pratiques de reconnaissance et de soutien nutritionnel a été montrée en service de court séjour gériatrique [3]. Parmi les patients hospitalisés, les personnes âgées sont celles qui sont les plus concernées selon un critère de fréquence mais aussi de gravité fonctionnelle et vitale, et enfin, de difficultés de retour à la normale. L’entrée en institution gériatrique est le résultat habituel d’une impossibilité médicale ou sociale ou le plus souvent combinées de rester au domicile personnel ou familial. Nous avions montré dans un court séjour gériatrique que le sexe féminin, la confusion mentale, des apports nutritionnels de moins de 600 kcal/J, une chute ou un accident vasculaire cérébral étaient des facteurs indépendants de risque d’entrée en institution gériatrique [4]. Il est demandé implicitement à l’établissement d’accueil de prendre en charge ces troubles et si possible mieux que le domicile ne le permettait. Ainsi la prévalence de la dénutrition en EHPAD (établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes) est certainement plus élevée qu’au domicile. Cette prévalence en France n’est pour l’instant pas vraiment connue mais estimée selon des enquêtes ponctuelles. Elle est certainement très variable d’un établissement à l’autre, dépendant comme dans les établissements de soins, de l’interaction patient/institution.
Réduire de 20 % la prévalence de la dénutrition chez les personnes agées Dans les EHPAD et à domicile, la lutte contre la dénutrition des personnes âgées est déclarée une priorité depuis 2003, avec comme objectif annoncé de réduire de 20 % la prévalence de
la dénutrition dans ces EHPAD [5]. L’article de Bailly et al. montre que ces établissements sont sensibilisés à ce problème et pour beaucoup ont déjà mis en place des procédures ou projettent de le faire [1]. Cette préoccupation est en relation avec le caractère “médicalisé“ de la structure, et, on peut le supposer, avec le niveau de besoin de soins des résidants. Quelle procédure de dépistage pourrait-on conseiller en EHPAD ? La réalisation d’un MNA (Mini Nutritional Assessment) dans les premiers jours suivant l’admission paraît être ici adaptée [6]. En effet, cette échelle constitue un score de risque et a l’avantage de guider en partie l’enquête étiologique. Elle est habituellement intégrée à l’évaluation gérontologique standardisée [7]. Elle doit être complétée par une recherche éventuellement répétée de troubles de la déglutition en raison de leur fréquence, variant de 30 à 90 % selon les institutions [8]. Enfin, parmi les modes de prévention et de traitement de la dénutrition en EHPAD, la consultation par un praticien en chirurgie dentaire devrait être organisée. Elle se heurte au problème de la mobilité des résidants. Le dynamisme de nos confrères qui ont inventé la mallette de dentisterie portable pourrait permettre de surmonter quelques obstacles. N’oublions pas qu’un bon état dentaire est indispensable au plaisir de l’alimentation. La vie en EHPAD ne se limite pas à l’arrivée dans l’institution. Les années s’écoulent et le dépistage de la dénutrition se heurte à la routine. La courbe pondérale avec un minimum de 4 pesées par an doit entrer dans cette routine. Dans l’article présenté, une surveillance des apports alimentaires est annoncée dans la moitié des établissements, ce qui est plutôt encourageant. La motivation à se nourrir est le plaisir, essentiellement. Cependant, dans les établissements de santé, nous ne pouvons pas nous reposer sur les instincts des patients ou des résidants pour prévenir les risques. Soyons à la fois entreprenants et patients pour améliorer la qualité de la prise en charge nutritionnelle de ceux qui en tireront bénéfice.
Références 1
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Bailly L, Ladner J, Petit A, Carpentier MC, Baude C, Bohic-Peneau N et al. Prise en charge et prévention de la dénutrtion dans les établissements hospitaliers et institution d'hébergement. Une étude transversale dans 116 établissements de Haute Normandie. Presse Med. 2006; 35: 578-83. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ. 1994; 308: 945-8. Bourdel-Marchasson I, Barateau M, Sourgen C, Pinganaud G, Salle-Montaudon N, RichardHarston S et al. Prospective audits of quality of
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PEM recognition and nutritional support in critically ill elderly patients. Clin Nutr. 1999; 18: 233-40. Bourdel-Marchasson I, Vincent S, Germain C, Salles N, Jenn J, Rasoamanarivo E et al. Delirium symptoms and low dietary intake in older inpatients are independent predictors of institutionalization: a 1-year prospective populationbased study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004; 59: 350-4. Dénutrition du sujet âgé. Ministère de la santé, http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/losp /75denutrition_pa.pdf; 2003.
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Éditorial
Presse Med. 2006; 35: 561-2 © 2006, Masson, Paris
Prise en charge et prévention des risques nutritionnels Qu’attendons-nous des établissements d’hospitalisation ou d’hébergement accueillant des personnes âgées ? Isabelle Bourdel-Marchasson
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Correspondance : Isabelle Bourdel-Marchasson, Département de gériatrie, Hôpital Xavier Arnozan, CHU de Bordeaux, 33604 Pessac Cedex. Tél. : 05 57 65 65 71 Fax : 05 57 65 65 60 [email protected]
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ans ce numéro de La Presse Médicale, une enquête transversale sur la prise en charge de la dénutrition dans les établissements hospitaliers et d’hébergement nous montre des résultats apparemment contradictoires [1]. Ces établissements se sentent concernés par le problème de la dénutrition, les autorités de tutelle également, mais les procédures de dépistage et de prévention peinent à se mettre en place. Derrière une apparente simplicité, la lutte contre la dénutrition demande, non seulement de la bonne volonté, mais aussi beaucoup de travail de la part de tous les acteurs de santé et de restauration.
L’hospitalisation facteur de dénutrition
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En secteur d’hospitalisation, la dénutrition peut être préalable à l’admission, s’aggrave souvent du fait des pathologies, d’une anorexie fréquente, des périodes de jeûne imposées par les procédures diagnostiques et thérapeutiques et de la dépendance fonctionnelle. Il y a un peu plus de 10 ans, Mc Whirther et Pennington montraient qu’une perte de poids involontaire de plus de 10 % dans les 6 derniers mois précédant l’admission existait chez 13 % des patients et environ un tiers avait un indice de masse corporelle (IMC) < 20 kg/m2 dans des services de soins aigus dans un hôpital universitaire britannique [2]. Pendant l’hospitalisation, 75 % des sujets dénutris ont perdu du poids avec une aggravation de leur statut nutritionnel, tandis que seuls quelques individus en ont repris sans pouvoir être classés dans la catégorie des normonutris. Enfin, 40 % des sujets classés normonutris selon l’IMC et 70 % des sujets en surcharge pondérale ont maigri. La moitié des sujets dénutris n’étaient pas reconnus comme tels pendant leur séjour hospitalier. La situation s’est-elle améliorée ? Nous pouvons le penser au vu des résultats de Bailly et al. [1], puisque la plupart des établissements hospitaliers ont reconnu la nécessité d’évaluer l’état nutritionnel des patients et que les CLAN (Comité liaison alimentation nutrition) s’installent progressivement. Le texte définissant les missions des CLAN a été établi par l’arrêté portant création du Comité national de l’alimentation et de la nutrition des établissements de santé (CNANES) (29 mars 2002, paru au Journal Officiel de
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la République française du 18 avril 2002). Le caractère transversal et complexe de la problématique nutritionnelle justifie la création de ces comités. La plupart d’entre eux sont d’accord pour une procédure minimale de dépistage chez l’adulte, comportant la recherche d’une perte de poids involontaire et récente, d’un IMC de moins de 20 kg/m2 et l’observation du comportement alimentaire avant de mieux explorer et d’intervenir éventuellement. Ceci est d’autant plus important que la possibilité d’améliorer les pratiques de reconnaissance et de soutien nutritionnel a été montrée en service de court séjour gériatrique [3]. Parmi les patients hospitalisés, les personnes âgées sont celles qui sont les plus concernées selon un critère de fréquence mais aussi de gravité fonctionnelle et vitale, et enfin, de difficultés de retour à la normale. L’entrée en institution gériatrique est le résultat habituel d’une impossibilité médicale ou sociale ou le plus souvent combinées de rester au domicile personnel ou familial. Nous avions montré dans un court séjour gériatrique que le sexe féminin, la confusion mentale, des apports nutritionnels de moins de 600 kcal/J, une chute ou un accident vasculaire cérébral étaient des facteurs indépendants de risque d’entrée en institution gériatrique [4]. Il est demandé implicitement à l’établissement d’accueil de prendre en charge ces troubles et si possible mieux que le domicile ne le permettait. Ainsi la prévalence de la dénutrition en EHPAD (établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes) est certainement plus élevée qu’au domicile. Cette prévalence en France n’est pour l’instant pas vraiment connue mais estimée selon des enquêtes ponctuelles. Elle est certainement très variable d’un établissement à l’autre, dépendant comme dans les établissements de soins, de l’interaction patient/institution.
Réduire de 20 % la prévalence de la dénutrition chez les personnes agées Dans les EHPAD et à domicile, la lutte contre la dénutrition des personnes âgées est déclarée une priorité depuis 2003, avec comme objectif annoncé de réduire de 20 % la prévalence de
la dénutrition dans ces EHPAD [5]. L’article de Bailly et al. montre que ces établissements sont sensibilisés à ce problème et pour beaucoup ont déjà mis en place des procédures ou projettent de le faire [1]. Cette préoccupation est en relation avec le caractère “médicalisé“ de la structure, et, on peut le supposer, avec le niveau de besoin de soins des résidants. Quelle procédure de dépistage pourrait-on conseiller en EHPAD ? La réalisation d’un MNA (Mini Nutritional Assessment) dans les premiers jours suivant l’admission paraît être ici adaptée [6]. En effet, cette échelle constitue un score de risque et a l’avantage de guider en partie l’enquête étiologique. Elle est habituellement intégrée à l’évaluation gérontologique standardisée [7]. Elle doit être complétée par une recherche éventuellement répétée de troubles de la déglutition en raison de leur fréquence, variant de 30 à 90 % selon les institutions [8]. Enfin, parmi les modes de prévention et de traitement de la dénutrition en EHPAD, la consultation par un praticien en chirurgie dentaire devrait être organisée. Elle se heurte au problème de la mobilité des résidants. Le dynamisme de nos confrères qui ont inventé la mallette de dentisterie portable pourrait permettre de surmonter quelques obstacles. N’oublions pas qu’un bon état dentaire est indispensable au plaisir de l’alimentation. La vie en EHPAD ne se limite pas à l’arrivée dans l’institution. Les années s’écoulent et le dépistage de la dénutrition se heurte à la routine. La courbe pondérale avec un minimum de 4 pesées par an doit entrer dans cette routine. Dans l’article présenté, une surveillance des apports alimentaires est annoncée dans la moitié des établissements, ce qui est plutôt encourageant. La motivation à se nourrir est le plaisir, essentiellement. Cependant, dans les établissements de santé, nous ne pouvons pas nous reposer sur les instincts des patients ou des résidants pour prévenir les risques. Soyons à la fois entreprenants et patients pour améliorer la qualité de la prise en charge nutritionnelle de ceux qui en tireront bénéfice.
Références 1
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Bailly L, Ladner J, Petit A, Carpentier MC, Baude C, Bohic-Peneau N et al. Prise en charge et prévention de la dénutrtion dans les établissements hospitaliers et institution d'hébergement. Une étude transversale dans 116 établissements de Haute Normandie. Presse Med. 2006; 35: 578-83. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ. 1994; 308: 945-8. Bourdel-Marchasson I, Barateau M, Sourgen C, Pinganaud G, Salle-Montaudon N, RichardHarston S et al. Prospective audits of quality of
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tome 35 > n° 4 > avril 2006 > cahier 1