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Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France
Modele + JGYN-1037; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France Medical care and perinatal health in twin pregnancies: Situation in 2010 and recent trends in France C. Prunet a, F. Goffinet a,b, B. Blondel a,∗ a
Inserm, équipe de recherche en épidémiologie obstétricale, périnatale et pédiatrique (EPOPé), centre d’épidémiologie et biostatistiques (U1153), université Paris Descartes, 75014 Paris, France b Maternité Port-Royal, hôpital Cochin-Saint-Vincent-de-Paul, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 75014 Paris, France Rec ¸u le 21 novembre 2013 ; avis du comité de lecture le 17 f´ evrier 2014 ; définitivement accepté le 28 f´ evrier 2014
MOTS CLÉS Jumeaux ; Grossesse gémellaire ; Surveillance prénatale ; Accouchement ; Prématurité ; Évolution ; France
∗
Résumé But. — Comparer la prise en charge médicale et l’état de santé des jumeaux par rapport aux singletons en 2010 et étudier les évolutions entre 1995 et 2010 en France métropolitaine. Populations et méthodes. — Les données provenaient des enquêtes nationales périnatales de 1995 à 2010, sur des échantillons représentatifs des naissances, et comprenaient 14 460 singletons et 440 jumeaux en 2010. Les comparaisons entre groupes et entre années ont porté sur le suivi prénatal, l’accouchement et l’état de santé des enfants. Résultats. — En 2010, les mères de jumeaux avaient une prise en charge médicale plus intensive que les mères de singletons. Le taux de prématurité était plus élevé (42,7 % versus 6,3 %). La prise en charge des jumeaux s’est renforcée (par exemple 51 % des femmes avaient 11 visites prénatales ou plus en 2010 contre 26 % en 1995), suivant souvent la même tendance que les singletons. Les accouchements avec un début de travail non spontané ont globalement augmenté entre 1998 et 2003. Le taux de césariennes est passé de 42,2 % en 1995 à 54,8 % en 2010 chez les jumeaux, et de 15,2 % à 19,9 % chez les singletons. La prématurité n’a pas augmenté de manière claire, mais la part des jumeaux nés à 39 semaines d’aménorrhée ou plus a fortement diminué.
Auteur correspondant. Inserm U1153, maternité de Port-Royal, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected] (B. Blondel).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008 0368-2315/© 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Prunet C, et al. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008
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C. Prunet et al. Conclusion. — La prise en charge médicale tient compte des risques importants associés à la gémellité. Les jumeaux demeurent un groupe à risque médical préoccupant en raison de leur augmentation continue. © 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Twins; Twin pregnancy; Prenatal care; Delivery; Preterm birth; Trends; France
Summary Objective. — To compare medical care and health status of twins and singletons in 2010 and to describe the trends between 1995 and 2010 in metropolitan France. Populations and methods. — Data were derived from the national perinatal surveys from 1995 to 2010, on representative samples of births, and included 14,460 singletons and 440 twins in 2010. We compared prenatal care, childbirth and health status of children between twin and singleton pregnancies and between years. Results. — In 2010, mothers of twins had more intensive medical care than mothers of singletons. The preterm birth rate was higher (42.7% versus 6.3%). The medical care of twins has increased (for example 51% of women had 11 or more prenatal visits in 2010 versus 26% in 1995), often following the same trends as singletons. The proportion of non-spontaneous labors increased between 1998 and 2003. The cesarean section rate increased from 42.2% in 1995 to 54.8% in 2010 among twins, and from 15.2% to 19.9% among singletons. The preterm birth did not increase, but the proportion of twins born at 39 weeks of gestation or more declined significantly. Conclusion. — Medical care takes into account the high risks of twin pregnancies. Twins are still a medical cause for concern because of their continued increase. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction Le taux d’accouchements gémellaires a fortement augmenté en France depuis le début des années 1970. L’âge maternel a contribué à cette augmentation, en raison du report des naissances à des âges plus tardifs ; en effet, les mères âgées de 30 à 39 ans représentaient 19 % des naissances en 1975 au lieu de 49 % en 2010 [1,2]. Le deuxième facteur lié à cette augmentation est le recours aux traitements de l’infertilité, avec notamment le développement de la fécondation in vitro (FIV) à partir des années 1980 [1,3]. Les jumeaux représentent un groupe à haut risque en raison, notamment, du taux élevé de prématurité, de paralysies cérébrales ou de malformations congénitales observé chez ces enfants [4—6]. Les mères de jumeaux présentent également des risques plus élevés de complications pendant la grossesse et à l’accouchement [7,8]. Les objectifs de cette étude ont été de décrire l’évolution des taux d’accouchements gémellaires, d’analyser la prise en charge médicale et l’état de santé des jumeaux par rapport aux singletons en 2010, puis d’étudier les évolutions entre 1995 et 2010 en France métropolitaine. Cette étude a été réalisée à partir des données des quatre dernières enquêtes nationales périnatales et des statistiques d’état civil.
Populations et méthodes Les taux d’accouchements gémellaires provenaient des statistiques de l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) issues des bulletins de naissance, en métropole de 1970 à 2011 [9]. Ces bulletins incluent une
question sur le type de naissance (unique, gémellaire, triple. . .). Les taux ont été calculés en rapportant le nombre de femmes ayant accouché de jumeaux au nombre total de femmes ayant accouché la même année. L’étude de la prise en charge et de la santé des jumeaux a été réalisée à partir des enquêtes nationales périnatales de 1995, 1998, 2003 et 2010. Ces enquêtes portent sur l’ensemble des naissances survenues en France pendant une semaine, c’est-à-dire tous les enfants nés vivants ou mortnés, dans toutes les maternités publiques et privées, d’un âge gestationnel d’au moins 22 semaines d’aménorrhée (SA) ou qui pesaient au moins 500 g à la naissance [10]. Les données provenaient de l’interrogatoire des femmes en suites de couches, pour connaître les caractéristiques des femmes et leur suivi prénatal, et de leur dossier médical pour connaître le déroulement de l’accouchement et l’état de santé à la naissance. Un questionnaire rempli pour chaque service apportait des données sur les caractéristiques des maternités. Nous avons utilisé les données de la France métropolitaine car la Martinique n’a pas participé à l’enquête en 2010. Les triplés ont été exclus. Les effectifs par enquête étaient les suivants : 12 980 singletons et 326 jumeaux en 1995, 13 242 singletons et 464 jumeaux en 1998, 14 228 singletons et 506 jumeaux en 2003 et 14 460 singletons et 440 jumeaux en 2010. La première partie de l’analyse consistait à décrire graphiquement l’évolution du taux d’accouchements gémellaires à partir des données de l’INSEE. La deuxième partie reposait sur les données des enquêtes nationales périnatales. Nous avons tout d’abord étudié le rôle respectif de l’âge maternel et des traitements de l’infertilité sur la survenue d’une grossesse gémellaire en 2010, en analyse
Pour citer cet article : Prunet C, et al. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008
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Les grossesses gémellaires en France univariée, puis multivariée, pour tenir compte des effets conjoints de ces deux facteurs. En raison des effectifs limités en 2010 pour étudier les déterminants associés à la gémellité, nous avons répété l’analyse en combinant les données de toutes les enquêtes, à l’exception de celles de 1995 qui ne comportait pas de question sur les traitements de l’infertilité. Nous avons ensuite comparé le suivi prénatal, l’accouchement et l’état de santé des enfants entre les grossesses gémellaires et les grossesses uniques en 2010. Les effectifs portaient sur les grossesses pour la surveillance prénatale et le lieu d’accouchement et sur les enfants pour le mode d’accouchement et la santé périnatale. Les indicateurs de suivi et d’interventions médicales étudiés étaient le nombre de visites prénatales et d’échographies, les hospitalisations prénatales, le lieu d’accouchement (taille et type) et le mode d’accouchement. Les caractéristiques de santé étaient l’âge gestationnel, le petit poids pour l’âge gestationnel défini à partir des courbes de références de l’Audipog [11], le score d’Apgar et les transferts néonatals. Pour les échographies, nous avons recherché si le suivi correspondait aux recommandations existantes au moment de l’enquête de 2010 : trois échographies pour une grossesse unique [12] et une échographie par mois pour une grossesse gémellaire bichoriale biamniotique, représentant la recommandation minimale pour le suivi échographique des grossesses gémellaires [13]. Finalement nous avons étudié l’évolution de la prise en charge médicale et de la santé périnatale entre 1995 et 2010, séparément pour les grossesses gémellaires et les grossesses uniques, et nous avons recherché si les évolutions différaient entre ces deux groupes.
3 Des tests du Chi2 de Pearson ont été réalisés pour toutes les analyses univariées. L’étude du rôle respectif de l’âge maternel et des traitements de l’infertilité dans la survenue d’une grossesse gémellaire a été faite avec des modèles de régression logistique ; nous avons estimé les associations par des odds ratios ajustés et leur intervalle de confiance à 95 %, et testé leur signification à l’aide de tests de Wald. Pour savoir si l’évolution temporelle des soins différait entre les grossesses gémellaires et les grossesses uniques, nous avons utilisé des modèles logistiques et testé l’interaction entre l’année d’enquête et le type de grossesse (gémellaire ou unique) pour chaque indicateur de prise en charge et de santé étudié. Les seuils de signification choisis étaient de 5 %. L’analyse a été réalisée avec le logiciel SAS.
Résultats Évolution du taux d’accouchements gémellaires en France métropolitaine Le taux d’accouchements gémellaires a augmenté de manière continue depuis 1972 ; il était de 8,9 pour 1000 accouchements à cette date et de 17,4 pour 1000 accouchements en 2011, ce qui représentait une augmentation de 96 % durant cette période (Fig. 1).
Facteurs liés à la gémellité Les accouchements gémellaires étaient plus fréquents chez les mères de 35 ans ou plus, ainsi que chez celles qui avaient
Figure 1 Évolution du taux d’accouchements gémellaires en France de 1970 à 2011. Les données de 2006 à 2009 sont présentées en pointillé, le nombre des naissances multiples étant sous-estimé pour des raisons techniques. Trends in multiple birth rates in France between 1970 and 2011. Source : Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), France métropolitaine.
Pour citer cet article : Prunet C, et al. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008
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C. Prunet et al. Tableau 1 Accouchements gémellaires selon les caractéristiques des mères en 2010. Twin deliveries according to maternal characteristics in 2010. Accouchement gémellairea n Âge maternel (ans) < 25 25—29 30—34 ≥ 35 Traitement de l’infertilité Aucun Fécondation in vitro (avec ou sans ICSI) Autree
pb
%
2474 4815 4452 2785 (14 526)
0,9 1,4 1,5 2,3
12907 317 452 (13 676)
1,0 17,0 4,7
ORac
IC 95 %
pd
1 1,3 1,3 1,5
— 0,8—2,2 0,8—2,2 0,9—2,6
0,4568
1 18,7 4,6
— 13,2—26,7 2,9—7,4
0,0005
< 0,0001
< 0,0001
ICSI : intra cytoplasmic sperm injection. a Accouchement d’une grossesse gémellaire rapporté à l’ensemble des femmes ayant accouché pendant la semaine d’enquête en France métropolitaine. b Test du Chi2 . c OR ajustés sur l’âge et le traitement de l’infertilité, n = 13 663 femmes. d Test de Wald. e Insémination artificielle, inducteurs de l’ovulation.
eu recours à un traitement de l’infertilité (Tableau 1). En considérant ces deux facteurs simultanément, les traitements de l’infertilité étaient fortement liés à la survenue d’une grossesse gémellaire. L’association avec l’âge des mères n’était pas significative en 2010. Lorsque les données des trois dernières enquêtes étaient cumulées, l’âge maternel et les traitements de l’infertilité étaient significativement associés à la survenue d’une grossesse gémellaire ; l’odds ratio ajusté était de 16,8 (IC à 95 % : 13,5—20,8) pour les femmes ayant recouru à une FIV et il était de 1,7 (IC à 95 % : 1,2—2,3) pour les femmes âgées de 35 ans ou plus comparées aux femmes de moins de 25 ans (données non présentées).
Surveillance prénatale et accouchement des mères de jumeaux en 2010 La surveillance prénatale des mères de jumeaux était plus intensive que celle des mères de singletons (Tableau 2). Cependant, leur suivi échographique était plus souvent faible : 20 % au lieu de 2 % chez les mères de singletons. La grande majorité des grossesses gémellaires était suivie essentiellement par un gynécologue-obstétricien. Les mères de jumeaux ont plus fréquemment accouché au sein de maternités spécialisées et de grande taille comparées aux mères de singletons (Tableau 3). Un quart des mères de jumeaux a accouché dans une maternité réalisant moins de 1500 accouchements ; parmi ces femmes, 68,4 % ont accouché à terme, 66,7 % ont eu un début du travail non spontané, et 24,6 % ont eu une césarienne en urgence (données non présentées). Avant 37 semaines d’aménorrhée, les césariennes avant travail étaient plus fréquentes, et les déclenchements moins fréquents, en cas de grossesse gémellaire. À partir de
37 semaines d’aménorrhée, les césariennes avant travail et les déclenchements étaient plus importants chez les mères de jumeaux que chez les mères de singletons. Le mode d’accouchement pour l’ensemble des enfants (prématurés ou nés à terme) différait entre les jumeaux et les singletons : plus de la moitié des jumeaux étaient nés par césarienne alors que ce taux atteignait 20 % pour les singletons.
État de santé et prise en charge des jumeaux en 2010 Chez les jumeaux, la part des enfants mort-nés à la naissance était significativement plus importante que chez les singletons (Tableau 4). Parmi les jumeaux, 42,7 % sont nés avant 37 semaines d’aménorrhée au lieu de 6,3 % des singletons. La moitié des jumeaux pesaient moins de 2500 g à la naissance contre 6 % des singletons. Le pourcentage de poids pour l’âge gestationnel inférieur au 10e percentile était presque trois fois plus élevé chez les jumeaux. Les jumeaux étaient également plus fréquemment transférés que les singletons.
Évolution depuis 1995 En 15 ans, la surveillance prénatale des jumeaux s’est accrue, ainsi que celle des singletons. La part des mères de jumeaux qui ont eu 11 visites prénatales ou plus a pratiquement doublé de 1995 à 2010 (Tableau 5). Le même phénomène a été observé pour les échographies où 81 % des mères de jumeaux ont réalisé six échographies ou plus en 2010 contre 50 % en 1995. L’augmentation de la part des grossesses ayant eu un nombre d’échographies élevé entre 1995 et 2010 a évolué de fac ¸on significativement plus forte
Pour citer cet article : Prunet C, et al. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008
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Les grossesses gémellaires en France
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Tableau 2 Surveillance prénatale des mères de jumeaux et de singletons en 2010. Prenatal care of mothers of twins and singletons in 2010.
Visites prénatales <7 7—8 9—10 11—12 ≥ 13 Nombre d’échographies <3 3 4—5 6—7 ≥8 Suivi échographique faiblea Ensemble de la surveillance par Essentiellement un gynécologue-obstétricien Essentiellement un généraliste Essentiellement une sage-femme Professionnels de qualifications différentes
Mères de jumeaux (%)
Mères de singletons (%)
p
8,3 17,7 23,0 11,8 39,2 (204)
8,6 29,3 32,5 13,9 15,7 (13 545)
< 0,0001
0,5 3,3 15,3 23,0 57,9 (209)
1,8 31,6 38,7 13,8 14,1 (13 930)
< 0,0001
19,6 (209)
1,6 (13 928)
< 0,0001
80,1 1,0 1,9 17,0 (206)
66,6 4,7 11,9 16,8 (13 576)
< 0,0001
a Estimation suivant l’âge gestationnel à l’accouchement ; pour les grossesses uniques : moins de trois échographies pour un accouchement à terme ; pour les grossesses gémellaires : moins d’une échographie par mois à partir de l’échographie du premier trimestre.
chez les mères de jumeaux que chez les mères de singletons (p interaction = 0,004). Le taux d’hospitalisation prénatale a eu tendance à baisser entre les quatre enquêtes chez les mères de jumeaux, comme chez les mères de singletons. Par rapport à 2003, les mères de jumeaux ont plus souvent accouché dans des maternités de type III. Le même phénomène a été observé chez les mères de singletons, mais dans des proportions plus faibles, et le test comparant l’évolution entre les deux groupes était à la limite de la signification (p interaction = 0,06). Les accouchements avec un début de travail non spontané ont globalement augmenté entre 1998 et 2003, chez les mères de jumeaux et de singletons. Chez les jumeaux prématurés, ces accouchements n’ont pas suivi une évolution très claire, mais chez les jumeaux à terme, les accouchements sans travail spontané sont passés progressivement de 57 à 69 % (test de tendance : p = 0,03 ; données non présentées). Le taux de césariennes a augmenté chez les jumeaux et les singletons. La proportion de jumeaux nés à 37 et 38 semaines d’aménorrhée a augmenté en 15 ans, alors que celle des jumeaux nés à 39 semaines ou plus a diminué de près d’un tiers, passant de 17,9 % en 1995 à 5,2 % en 2010. L’évolution de la part des naissances à 39 semaines d’aménorrhée ou plus était significativement différente pour les jumeaux et les singletons (p interaction < 0,0001).
Discussion Le taux d’accouchements gémellaires a augmenté de manière continue sur la période étudiée. La prise en charge médicale était plus intensive en cas de grossesse gémellaire qu’en cas de grossesse unique et elle a évolué depuis 1995 de manière similaire pour ces deux types de grossesse, pour la plupart des indicateurs étudiés. L’état de santé des jumeaux est beaucoup moins favorable que celui des singletons en 2010. Chez les jumeaux, il n’y a pas eu de tendance claire dans les variations du taux de prématurité ; en revanche, la proportion de naissances à 39 semaines ou plus a nettement diminué. Les enquêtes nationales périnatales permettent de disposer d’un échantillon représentatif des naissances en France et de dresser l’évolution d’indicateurs disponibles sur une période de 15 ans. Toutefois, les effectifs de jumeaux par enquête étaient faibles et pouvaient conduire à des fluctuations aléatoires et affecter les évolutions temporelles et les associations. Cette limite peut expliquer le fait que l’association entre l’âge maternel et la gémellité n’ait pas été retrouvée en 2010, alors que ce facteur était associé à la gémellité, avec un odds ratio similaire, lorsque les données des trois dernières enquêtes étaient cumulées. En raison des effectifs, une analyse stratifiée n’était pas réalisable suivant le rang des jumeaux ou suivant le type de grossesse gémellaire (monochoriale ou bichoriale) alors que
Pour citer cet article : Prunet C, et al. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008
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C. Prunet et al. Tableau 3 Accouchement des mères de jumeaux et de singletons en 2010. Delivery of mothers of twins and singletons in 2010.
Taille de la maternité < 1000 accouchements/an 1000—1499 1500—1999 2000—2999 ≥ 3000 Type de la maternité I IIA IIB III Début du travail Total Spontané Déclenché Césarienne Âge gestationnel ≤ 36 SA Spontané Déclenché Césarienne Âge gestationnel ≥ 37 SA Spontané Déclenché Césarienne Mode d’accouchementa Voie basse non opératoire Voie basse opératoire Césarienne a
Mères de jumeaux (%)
Mères de singletons (%)
p
10,0 15,9 12,3 31,8 30,0 (220)
17,4 20,7 14,0 29,2 18,7 (14 450)
< 0,0001
15,9 23,6 18,2 42,3 (220)
29,9 26,9 20,8 22,4 (14 451)
< 0,0001
39,1 26,8 34,1 (220)
66,9 22,6 10,5 (14 404)
< 0,0001
50,5 14,0 35,5 (93)
47,0 27,0 26,0 (898)
0,0142
30,7 36,2 33,1 (127)
68,2 22,3 9,5 (13 476)
< 0,0001
38,4 6,8 54,8 (438)
67,8 12,3 19,9 (14 290)
< 0,0001
Rapporté au nombre d’enfants.
ces caractéristiques représentent des niveaux de risque différents [14]. Cependant, une analyse centrée uniquement sur les grossesses bichoriales en 2010 montrait des résultats très voisins de ceux de l’ensemble des grossesses gémellaires pour le suivi prénatal, l’accouchement et l’état de santé des enfants. La France appartient au groupe des pays européens à taux élevé de grossesses gémellaires [15]. Parmi les pays voisins de la France, les taux sont également élevés au Danemark (20,9 pour 1000 accouchements), en Espagne (20,2 pour 1000 accouchements), dans la partie flamande de la Belgique (18,9 pour 1000 accouchements), en Allemagne (18,5 pour 1000 accouchements) et en Suisse (18,4 pour 1000 accouchements). Une augmentation des accouchements gémellaires est observée dans la plupart des pays en
Europe et en Amérique du Nord. Par exemple aux États-Unis, le taux de naissances gémellaires est passé de 18,9 pour 1000 naissances en 1980 à 33,1 pour 1000 naissances 30 ans plus tard [16]. En Europe cependant, le Danemark, la Norvège et les Pays-Bas, qui avaient les taux les plus élevés de grossesses gémellaires en 2004, ont diminué leur taux entre 2004 et 2010 et la Finlande et la Suède, qui avaient des taux assez bas en 2004, ont suivi une très faible augmentation [15]. L’âge maternel élevé est un facteur de risque de gémellité connu depuis longtemps, qui intervient indépendamment des traitements de l’infertilité [3]. L’augmentation régulière de l’âge depuis le début des années 1970 contribue à l’augmentation du taux de jumeaux, directement ou en raison du recours plus
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Les grossesses gémellaires en France
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Tableau 4 État de santé et prise en charge des jumeaux et des singletons en 2010. Health status and medical care of twins and singletons in 2010. Jumeaux (%)
Singletons (%)
p
98,2 1,4 0,4 0,0 (440)
99,1 0,4 0,1 0,4 (14 455)
0,0008
8,4 34,3 27,1 25,0 5,2 (440)
1,3 5,0 6,0 16,3 71,4 (14 407)
< 0,0001
20,8 29,3 39,5 10,4 (433)
2,2 3,6 18,9 75,3 (14 408)
< 0,0001
Poids pour l’âge gestationnel < 10e percentilea
22,4 (433)
8,7 (14 365)
< 0,0001
Apgar à 5 mn < 8b
3,3 (419)
1,6 (14 180)
0,0056
Transfert de l’enfantb
38,7 (424)
8,1 (14 122)
< 0,0001
État à la naissance Né vivant Mort-né avant travail Mort-né pendant travail Interruption médicale de grossesse Âge gestationnel (semaines) < 32 32—36 37 38 ≥ 39 Poids de naissance (g) < 2000 2000—2499 2500—2999 ≥ 3000
a b
Par rapport aux courbes de référence de l’Audipog 2008. Rapporté aux enfants né vivants.
fréquent aux traitements de l’infertilité [3,10]. Les traitements de l’infertilité représentent le déterminant majeur de la survenue d’une grossesse gémellaire, en particulier en cas de recours à la FIV [17]. Cette situation s’explique par un recours fréquent des femmes à ces méthodes et à un risque accru de grossesses multiples à l’issue de ces traitements. Par exemple en France, la part des grossesses gémellaires survenues après une FIV est passée de 16 à 26 % entre 1998 et 2010 (données non publiées). Pour limiter la part des accouchements gémellaires après FIV, les centres d’assistance médicale à la procréation de nombreux pays européens ont progressivement adopté des politiques d’implantation d’un seul embryon (frais ou congelé), tout d’abord en Finlande à partir du début des années 2000, par consensus entre les centres, et par mesure réglementaire en Suède [18,19]. En 2009, le taux d’implantation d’un seul embryon après une FIV ou intra cytoplasmic sperm injection (ICSI) était le plus élevé en Suède (70,7 %), en Finlande (65,7 %) et en Norvège (53,4 %) et le taux d’implantation de trois embryons ou plus ne dépassait pas 1 % dans ces trois pays ; en France en revanche, le taux d’implantation d’un seul embryon était de 27,1 % et le taux d’implantation de trois embryons ou plus était de 11,1 % [17]. Cette politique relative au nombre d’embryons implantés peut expliquer une partie
des variations internationales des taux d’accouchements gémellaires et la diminution ou la croissance très faible de ces taux dans les pays d’Europe du Nord précédemment cités [15]. Toutefois elle ne garantit pas la limitation du taux de jumeaux sur l’ensemble des naissances, comme le montre l’exemple de la Belgique où la réglementation sur le nombre d’embryons implantés a été bien suivie mais ses effets ont été compensés par une augmentation importante du nombre de femmes traitées [20]. La surveillance prénatale est plus intensive en cas de grossesse gémellaire qu’en cas de grossesse de singleton en raison des risques importants encourus par les mères et les enfants [21]. La prise en charge prénatale a suivi le plus souvent la même évolution pour les jumeaux et les singletons ; par exemple les hospitalisations prénatales ont diminué entre 1998 et 2003 dans les deux groupes, ce qui suggère que la prise en charge des complications est soumise aux mêmes logiques, probablement économiques et organisationnelles. Pour les échographies, la situation est différente. Le fait d’avoir un grand nombre d’échographies est devenu plus fréquent pour les jumeaux que pour les singletons. Cette tendance a permis un rapprochement des pratiques par rapport aux recommandations émises par le Collège national des gynécologues et obstétriciens franc ¸ais (CNGOF) en
Pour citer cet article : Prunet C, et al. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008
Mères de singletons
Années
p 1998 (%)
2003 (%)
2010 (%)
Visites prénatales ≥ 11a
26,4 (159)
32,9 (216)
35,6 (239)
51,0 (204)
Nombre d’échographies ≥ 6b
50,0 (160)
59,4 (219)
69,3 (238)
Hospitalisation pendant la grossessea
63,4 (161)
62,2 (225)
Accouchement en type IIIa
—
Début du travail non spontanéa Naissance par césariennea,c Âge gestationnelc (semaines) < 37 37 38 ≥ 39b a b c
p
1995 (%)
1998 (%)
2003 (%)
2010 (%)
< 0,0001
16,9 (12 549)
14,4 (12 707)
16,9 (13 521)
29,6 (13 545)
< 0,0001
80,9 (209)
< 0,0001
15,4 (12 629)
18,0 (12 854)
20,6 (13 701)
27,8 (13 930)
< 0,0001
52,2 (245)
55,4 (215)
0,0584
19,3 (12 703)
20,8 (12 933)
18,0 (13 723)
18,2 (14 066)
< 0,0001
—
29,6 (253)
42,3 (220)
0,0042
—
—
19,3 (14 217)
22,4 (14 451)
< 0,0001
50,9 (161)
47,4 (232)
61,4 (251)
60,9 (220)
0,0035
28,7 (12 872)
29,2 (13 190)
31,7 (14 194)
33,1 (14 404)
< 0,0001
42,2 (322)
47,7 (463)
50,2 (504)
54,8 (438)
0,0063
15,2 (12 863)
16,4 (13 174)
19,1 (14 189)
19,9 (14 290)
< 0,0001
40,8 22,2 19,1 17,9 (324)
47,9 21,1 20,7 10,3 (464)
44,8 18,6 26,3 10,3 (506)
42,7 27,1 25,0 5,2 (440)
< 0,0001
4,9 6,7 15,9 72,5 (12 869)
5,2 6,9 15,8 72,1 (13 178)
5,8 6,0 14,1 74,1 (14 160)
6,3 6,0 16,3 71,4 (14 407)
< 0,0001
ARTICLE IN PRESS
1995 (%)
Années
Modele +
Mères de jumeaux
JGYN-1037; No. of Pages 10
8
Comparaison de l’évolution entre les jumeaux et les singletons : différence non significative (p ≥ 5 %). Comparaison de l’évolution entre les jumeaux et les singletons : différence significative (p < 5 %). Rapporté au nombre d’enfants.
C. Prunet et al.
Pour citer cet article : Prunet C, et al. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008
Tableau 5 Évolution de la prise en charge et de la santé des grossesses gémellaires et uniques entre 1995 et 2010. Trends in health status and medical care of twin and singleton pregnancies between 1995 and 2010.
Modele + JGYN-1037; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Les grossesses gémellaires en France 2009 [13,22]. Il demeurait un écart en 2010 puisque 20 % des mères de jumeaux avaient moins d’une échographie par mois, alors qu’il est recommandé un suivi mensuel pour les grossesses gémellaires bichoriales biamniotiques [13] et un rythme plus soutenu pour les autres grossesses gémellaires [22]. Cependant, l’enquête nationale périnatale ne permettait pas d’évaluer l’impact des recommandations en raison du délai très court entre leur publication et la naissance des enfants inclus dans l’enquête. Les mères de jumeaux ont accouché plus fréquemment dans des maternités de type III ou de grande taille que les mères de singletons en 2010. D’après les recommandations de 2009 pour la pratique clinique, l’accouchement des grossesses gémellaires n’est pas limité aux maternités de type III, sauf pour les grossesses monochoriales monoamniotiques [23], mais il est recommandé qu’un gynécologue-obstétricien, un anesthésiste et une équipe pédiatrique soient disponibles immédiatement et en permanence lors de l’accouchement, du fait des risques de complications maternelles et néonatales [24], ce qui correspond aux conditions de fonctionnement des maternités de 1500 accouchements ou plus. On constate que près d’un quart des accouchements gémellaires ont eu lieu dans des maternités de plus petite taille ; cependant, dans la majeure partie des cas, il s’agissait d’accouchements planifiés, rendant possible la présence de l’équipe médicale au complet. La surveillance du taux de prématurité des jumeaux et la prévention de ces accouchements font l’objet de nombreux débats et recherches. Les moyens d’identifier les femmes à haut risque d’accoucher prématurément sont limités et on connaît mal les moyens de prévenir ces accouchements, ce qui limite les possibilités d’action [25,26]. Au début des années 2000, la France avait un taux de naissances multiples vivantes avant 37 semaines de 48,2 %, plutôt bas par rapport aux taux dans les autres pays européens où il variait de 42,2 % à 68,4 % [4]. La prématurité a beaucoup augmenté en France chez les jumeaux pendant les années 1980 [27] ; en revanche, cette tendance ne s’est pas poursuivie entre 1995 et 2010. En Europe sur cette dernière période, seuls la Suède, les Pays-Bas et la Finlande ont, comme la France, observé une stabilité du taux de prématurité des jumeaux, alors qu’il a augmenté dans les autres pays [28]. Cette stabilité pourrait s’expliquer, en partie, par une stagnation ou une augmentation très modérée des accouchements prématurés après décision de déclenchement ou de césarienne avant travail, et donc peut-être par un souci de poursuivre la grossesse au-delà de 36 semaines d’aménorrhée. Nous observons que les césariennes d’emblée sont fréquentes chez les jumeaux, par rapport aux singletons, en particulier pour les accouchements à terme. Les données de la littérature ne permettent pas de recommander une voie d’accouchement plutôt qu’une autre en cas de grossesse gémellaire bichoriale [29] ; un essai contrôlé randomisé en 2013 confirme cette position pour les accouchements entre 32 et 38 semaines et le premier jumeau en présentation céphalique [30]. Cependant, les pratiques de l’accouchement dans cet essai sont éloignées de ce qui est décrit en France [31] ; c’est pourquoi l’étude prospective nationale Jumoda menée en 2014 pourra apporter des résultats très utiles.
9 Il existe un débat depuis de nombreuses années concernant l’âge optimal pour une grossesse gémellaire. Il est difficile d’affirmer avec précision quel est cet âge gestationnel optimal à partir de la littérature existante, car les études sont rétrospectives, fondées sur des échantillons de taille souvent insuffisante et dépendent beaucoup des pratiques médicales en cours dans le pays étudié ; selon ces études rétrospectives, il serait entre 37 et 39 semaines pour les grossesses sans complication [32—35]. En 2009, le CNGOF recommandait un terme entre 36 SA et 38 SA + 6 jours pour les grossesses gémellaires monochoriales bioamniotiques non compliquées [22] et un terme de 38 SA et avant 40 SA pour les grossesses gémellaires bichoriales biamniotiques non compliquées [13]. Ces débats semblent avoir eu un impact sur les pratiques puisqu’on constate depuis 1995, une diminution très nette des naissances de jumeaux à 39 semaines d’aménorrhée ou plus et une augmentation des naissances à 37 et 38 semaines. Cette évolution pourrait expliquer en partie l’augmentation des accouchements après déclenchement ou césarienne avant travail parmi les jumeaux à terme. La part des accouchements à 38 semaines pourrait diminuer si les praticiens franc ¸ais adhèrent aux conclusions de l’essai contrôlé de Dodd et al. publié en 2012, qui montre une diminution de la morbidité néonatale en cas d’accouchement planifié à 37 semaines [36]. Toutefois les limites de cette étude pourraient en réduire l’impact [37,38].
Conclusion Les jumeaux représentent un groupe à risque médical préoccupant en raison de l’augmentation de leur fréquence et de l’importance des risques de morbidité, en particulier de prématurité, et actuellement la part des jumeaux dans l’ensemble de la prématurité devient importante dans la plupart des pays [28]. Les moyens pour atténuer le nombre de grossesses gémellaires sont très limités, à l’exception des actions en amont de la grossesse. Pendant la grossesse, les indicateurs de soins décrits par les enquêtes nationales périnatales montrent que la prise en charge est renforcée pour les jumeaux mais qu’il existe peut-être des décalages par rapport aux recommandations, avec moins d’échographies et probablement un peu plus de césariennes que ce qui est souhaité.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Les enquêtes nationales périnatales et cette étude ont été financées par le ministère de la Santé (la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques [DREES] et la Direction générale de la santé [DGS]). Les enquêtes sont réalisées grâce à la participation des services de protection maternelle et infantile (PMI), à l’ensemble des personnes impliquées dans le recueil des données et à toutes les femmes qui ont accepté de répondre aux questionnaires.
Pour citer cet article : Prunet C, et al. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008
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10
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Pour citer cet article : Prunet C, et al. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008
ARTICLE IN PRESS
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
TRAVAIL ORIGINAL
Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France Medical care and perinatal health in twin pregnancies: Situation in 2010 and recent trends in France C. Prunet a, F. Goffinet a,b, B. Blondel a,∗ a
Inserm, équipe de recherche en épidémiologie obstétricale, périnatale et pédiatrique (EPOPé), centre d’épidémiologie et biostatistiques (U1153), université Paris Descartes, 75014 Paris, France b Maternité Port-Royal, hôpital Cochin-Saint-Vincent-de-Paul, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 75014 Paris, France Rec ¸u le 21 novembre 2013 ; avis du comité de lecture le 17 f´ evrier 2014 ; définitivement accepté le 28 f´ evrier 2014
MOTS CLÉS Jumeaux ; Grossesse gémellaire ; Surveillance prénatale ; Accouchement ; Prématurité ; Évolution ; France
∗
Résumé But. — Comparer la prise en charge médicale et l’état de santé des jumeaux par rapport aux singletons en 2010 et étudier les évolutions entre 1995 et 2010 en France métropolitaine. Populations et méthodes. — Les données provenaient des enquêtes nationales périnatales de 1995 à 2010, sur des échantillons représentatifs des naissances, et comprenaient 14 460 singletons et 440 jumeaux en 2010. Les comparaisons entre groupes et entre années ont porté sur le suivi prénatal, l’accouchement et l’état de santé des enfants. Résultats. — En 2010, les mères de jumeaux avaient une prise en charge médicale plus intensive que les mères de singletons. Le taux de prématurité était plus élevé (42,7 % versus 6,3 %). La prise en charge des jumeaux s’est renforcée (par exemple 51 % des femmes avaient 11 visites prénatales ou plus en 2010 contre 26 % en 1995), suivant souvent la même tendance que les singletons. Les accouchements avec un début de travail non spontané ont globalement augmenté entre 1998 et 2003. Le taux de césariennes est passé de 42,2 % en 1995 à 54,8 % en 2010 chez les jumeaux, et de 15,2 % à 19,9 % chez les singletons. La prématurité n’a pas augmenté de manière claire, mais la part des jumeaux nés à 39 semaines d’aménorrhée ou plus a fortement diminué.
Auteur correspondant. Inserm U1153, maternité de Port-Royal, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected] (B. Blondel).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008 0368-2315/© 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Prunet C, et al. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008
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ARTICLE IN PRESS
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C. Prunet et al. Conclusion. — La prise en charge médicale tient compte des risques importants associés à la gémellité. Les jumeaux demeurent un groupe à risque médical préoccupant en raison de leur augmentation continue. © 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Twins; Twin pregnancy; Prenatal care; Delivery; Preterm birth; Trends; France
Summary Objective. — To compare medical care and health status of twins and singletons in 2010 and to describe the trends between 1995 and 2010 in metropolitan France. Populations and methods. — Data were derived from the national perinatal surveys from 1995 to 2010, on representative samples of births, and included 14,460 singletons and 440 twins in 2010. We compared prenatal care, childbirth and health status of children between twin and singleton pregnancies and between years. Results. — In 2010, mothers of twins had more intensive medical care than mothers of singletons. The preterm birth rate was higher (42.7% versus 6.3%). The medical care of twins has increased (for example 51% of women had 11 or more prenatal visits in 2010 versus 26% in 1995), often following the same trends as singletons. The proportion of non-spontaneous labors increased between 1998 and 2003. The cesarean section rate increased from 42.2% in 1995 to 54.8% in 2010 among twins, and from 15.2% to 19.9% among singletons. The preterm birth did not increase, but the proportion of twins born at 39 weeks of gestation or more declined significantly. Conclusion. — Medical care takes into account the high risks of twin pregnancies. Twins are still a medical cause for concern because of their continued increase. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction Le taux d’accouchements gémellaires a fortement augmenté en France depuis le début des années 1970. L’âge maternel a contribué à cette augmentation, en raison du report des naissances à des âges plus tardifs ; en effet, les mères âgées de 30 à 39 ans représentaient 19 % des naissances en 1975 au lieu de 49 % en 2010 [1,2]. Le deuxième facteur lié à cette augmentation est le recours aux traitements de l’infertilité, avec notamment le développement de la fécondation in vitro (FIV) à partir des années 1980 [1,3]. Les jumeaux représentent un groupe à haut risque en raison, notamment, du taux élevé de prématurité, de paralysies cérébrales ou de malformations congénitales observé chez ces enfants [4—6]. Les mères de jumeaux présentent également des risques plus élevés de complications pendant la grossesse et à l’accouchement [7,8]. Les objectifs de cette étude ont été de décrire l’évolution des taux d’accouchements gémellaires, d’analyser la prise en charge médicale et l’état de santé des jumeaux par rapport aux singletons en 2010, puis d’étudier les évolutions entre 1995 et 2010 en France métropolitaine. Cette étude a été réalisée à partir des données des quatre dernières enquêtes nationales périnatales et des statistiques d’état civil.
Populations et méthodes Les taux d’accouchements gémellaires provenaient des statistiques de l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) issues des bulletins de naissance, en métropole de 1970 à 2011 [9]. Ces bulletins incluent une
question sur le type de naissance (unique, gémellaire, triple. . .). Les taux ont été calculés en rapportant le nombre de femmes ayant accouché de jumeaux au nombre total de femmes ayant accouché la même année. L’étude de la prise en charge et de la santé des jumeaux a été réalisée à partir des enquêtes nationales périnatales de 1995, 1998, 2003 et 2010. Ces enquêtes portent sur l’ensemble des naissances survenues en France pendant une semaine, c’est-à-dire tous les enfants nés vivants ou mortnés, dans toutes les maternités publiques et privées, d’un âge gestationnel d’au moins 22 semaines d’aménorrhée (SA) ou qui pesaient au moins 500 g à la naissance [10]. Les données provenaient de l’interrogatoire des femmes en suites de couches, pour connaître les caractéristiques des femmes et leur suivi prénatal, et de leur dossier médical pour connaître le déroulement de l’accouchement et l’état de santé à la naissance. Un questionnaire rempli pour chaque service apportait des données sur les caractéristiques des maternités. Nous avons utilisé les données de la France métropolitaine car la Martinique n’a pas participé à l’enquête en 2010. Les triplés ont été exclus. Les effectifs par enquête étaient les suivants : 12 980 singletons et 326 jumeaux en 1995, 13 242 singletons et 464 jumeaux en 1998, 14 228 singletons et 506 jumeaux en 2003 et 14 460 singletons et 440 jumeaux en 2010. La première partie de l’analyse consistait à décrire graphiquement l’évolution du taux d’accouchements gémellaires à partir des données de l’INSEE. La deuxième partie reposait sur les données des enquêtes nationales périnatales. Nous avons tout d’abord étudié le rôle respectif de l’âge maternel et des traitements de l’infertilité sur la survenue d’une grossesse gémellaire en 2010, en analyse
Pour citer cet article : Prunet C, et al. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008
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Les grossesses gémellaires en France univariée, puis multivariée, pour tenir compte des effets conjoints de ces deux facteurs. En raison des effectifs limités en 2010 pour étudier les déterminants associés à la gémellité, nous avons répété l’analyse en combinant les données de toutes les enquêtes, à l’exception de celles de 1995 qui ne comportait pas de question sur les traitements de l’infertilité. Nous avons ensuite comparé le suivi prénatal, l’accouchement et l’état de santé des enfants entre les grossesses gémellaires et les grossesses uniques en 2010. Les effectifs portaient sur les grossesses pour la surveillance prénatale et le lieu d’accouchement et sur les enfants pour le mode d’accouchement et la santé périnatale. Les indicateurs de suivi et d’interventions médicales étudiés étaient le nombre de visites prénatales et d’échographies, les hospitalisations prénatales, le lieu d’accouchement (taille et type) et le mode d’accouchement. Les caractéristiques de santé étaient l’âge gestationnel, le petit poids pour l’âge gestationnel défini à partir des courbes de références de l’Audipog [11], le score d’Apgar et les transferts néonatals. Pour les échographies, nous avons recherché si le suivi correspondait aux recommandations existantes au moment de l’enquête de 2010 : trois échographies pour une grossesse unique [12] et une échographie par mois pour une grossesse gémellaire bichoriale biamniotique, représentant la recommandation minimale pour le suivi échographique des grossesses gémellaires [13]. Finalement nous avons étudié l’évolution de la prise en charge médicale et de la santé périnatale entre 1995 et 2010, séparément pour les grossesses gémellaires et les grossesses uniques, et nous avons recherché si les évolutions différaient entre ces deux groupes.
3 Des tests du Chi2 de Pearson ont été réalisés pour toutes les analyses univariées. L’étude du rôle respectif de l’âge maternel et des traitements de l’infertilité dans la survenue d’une grossesse gémellaire a été faite avec des modèles de régression logistique ; nous avons estimé les associations par des odds ratios ajustés et leur intervalle de confiance à 95 %, et testé leur signification à l’aide de tests de Wald. Pour savoir si l’évolution temporelle des soins différait entre les grossesses gémellaires et les grossesses uniques, nous avons utilisé des modèles logistiques et testé l’interaction entre l’année d’enquête et le type de grossesse (gémellaire ou unique) pour chaque indicateur de prise en charge et de santé étudié. Les seuils de signification choisis étaient de 5 %. L’analyse a été réalisée avec le logiciel SAS.
Résultats Évolution du taux d’accouchements gémellaires en France métropolitaine Le taux d’accouchements gémellaires a augmenté de manière continue depuis 1972 ; il était de 8,9 pour 1000 accouchements à cette date et de 17,4 pour 1000 accouchements en 2011, ce qui représentait une augmentation de 96 % durant cette période (Fig. 1).
Facteurs liés à la gémellité Les accouchements gémellaires étaient plus fréquents chez les mères de 35 ans ou plus, ainsi que chez celles qui avaient
Figure 1 Évolution du taux d’accouchements gémellaires en France de 1970 à 2011. Les données de 2006 à 2009 sont présentées en pointillé, le nombre des naissances multiples étant sous-estimé pour des raisons techniques. Trends in multiple birth rates in France between 1970 and 2011. Source : Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), France métropolitaine.
Pour citer cet article : Prunet C, et al. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008
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C. Prunet et al. Tableau 1 Accouchements gémellaires selon les caractéristiques des mères en 2010. Twin deliveries according to maternal characteristics in 2010. Accouchement gémellairea n Âge maternel (ans) < 25 25—29 30—34 ≥ 35 Traitement de l’infertilité Aucun Fécondation in vitro (avec ou sans ICSI) Autree
pb
%
2474 4815 4452 2785 (14 526)
0,9 1,4 1,5 2,3
12907 317 452 (13 676)
1,0 17,0 4,7
ORac
IC 95 %
pd
1 1,3 1,3 1,5
— 0,8—2,2 0,8—2,2 0,9—2,6
0,4568
1 18,7 4,6
— 13,2—26,7 2,9—7,4
0,0005
< 0,0001
< 0,0001
ICSI : intra cytoplasmic sperm injection. a Accouchement d’une grossesse gémellaire rapporté à l’ensemble des femmes ayant accouché pendant la semaine d’enquête en France métropolitaine. b Test du Chi2 . c OR ajustés sur l’âge et le traitement de l’infertilité, n = 13 663 femmes. d Test de Wald. e Insémination artificielle, inducteurs de l’ovulation.
eu recours à un traitement de l’infertilité (Tableau 1). En considérant ces deux facteurs simultanément, les traitements de l’infertilité étaient fortement liés à la survenue d’une grossesse gémellaire. L’association avec l’âge des mères n’était pas significative en 2010. Lorsque les données des trois dernières enquêtes étaient cumulées, l’âge maternel et les traitements de l’infertilité étaient significativement associés à la survenue d’une grossesse gémellaire ; l’odds ratio ajusté était de 16,8 (IC à 95 % : 13,5—20,8) pour les femmes ayant recouru à une FIV et il était de 1,7 (IC à 95 % : 1,2—2,3) pour les femmes âgées de 35 ans ou plus comparées aux femmes de moins de 25 ans (données non présentées).
Surveillance prénatale et accouchement des mères de jumeaux en 2010 La surveillance prénatale des mères de jumeaux était plus intensive que celle des mères de singletons (Tableau 2). Cependant, leur suivi échographique était plus souvent faible : 20 % au lieu de 2 % chez les mères de singletons. La grande majorité des grossesses gémellaires était suivie essentiellement par un gynécologue-obstétricien. Les mères de jumeaux ont plus fréquemment accouché au sein de maternités spécialisées et de grande taille comparées aux mères de singletons (Tableau 3). Un quart des mères de jumeaux a accouché dans une maternité réalisant moins de 1500 accouchements ; parmi ces femmes, 68,4 % ont accouché à terme, 66,7 % ont eu un début du travail non spontané, et 24,6 % ont eu une césarienne en urgence (données non présentées). Avant 37 semaines d’aménorrhée, les césariennes avant travail étaient plus fréquentes, et les déclenchements moins fréquents, en cas de grossesse gémellaire. À partir de
37 semaines d’aménorrhée, les césariennes avant travail et les déclenchements étaient plus importants chez les mères de jumeaux que chez les mères de singletons. Le mode d’accouchement pour l’ensemble des enfants (prématurés ou nés à terme) différait entre les jumeaux et les singletons : plus de la moitié des jumeaux étaient nés par césarienne alors que ce taux atteignait 20 % pour les singletons.
État de santé et prise en charge des jumeaux en 2010 Chez les jumeaux, la part des enfants mort-nés à la naissance était significativement plus importante que chez les singletons (Tableau 4). Parmi les jumeaux, 42,7 % sont nés avant 37 semaines d’aménorrhée au lieu de 6,3 % des singletons. La moitié des jumeaux pesaient moins de 2500 g à la naissance contre 6 % des singletons. Le pourcentage de poids pour l’âge gestationnel inférieur au 10e percentile était presque trois fois plus élevé chez les jumeaux. Les jumeaux étaient également plus fréquemment transférés que les singletons.
Évolution depuis 1995 En 15 ans, la surveillance prénatale des jumeaux s’est accrue, ainsi que celle des singletons. La part des mères de jumeaux qui ont eu 11 visites prénatales ou plus a pratiquement doublé de 1995 à 2010 (Tableau 5). Le même phénomène a été observé pour les échographies où 81 % des mères de jumeaux ont réalisé six échographies ou plus en 2010 contre 50 % en 1995. L’augmentation de la part des grossesses ayant eu un nombre d’échographies élevé entre 1995 et 2010 a évolué de fac ¸on significativement plus forte
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Tableau 2 Surveillance prénatale des mères de jumeaux et de singletons en 2010. Prenatal care of mothers of twins and singletons in 2010.
Visites prénatales <7 7—8 9—10 11—12 ≥ 13 Nombre d’échographies <3 3 4—5 6—7 ≥8 Suivi échographique faiblea Ensemble de la surveillance par Essentiellement un gynécologue-obstétricien Essentiellement un généraliste Essentiellement une sage-femme Professionnels de qualifications différentes
Mères de jumeaux (%)
Mères de singletons (%)
p
8,3 17,7 23,0 11,8 39,2 (204)
8,6 29,3 32,5 13,9 15,7 (13 545)
< 0,0001
0,5 3,3 15,3 23,0 57,9 (209)
1,8 31,6 38,7 13,8 14,1 (13 930)
< 0,0001
19,6 (209)
1,6 (13 928)
< 0,0001
80,1 1,0 1,9 17,0 (206)
66,6 4,7 11,9 16,8 (13 576)
< 0,0001
a Estimation suivant l’âge gestationnel à l’accouchement ; pour les grossesses uniques : moins de trois échographies pour un accouchement à terme ; pour les grossesses gémellaires : moins d’une échographie par mois à partir de l’échographie du premier trimestre.
chez les mères de jumeaux que chez les mères de singletons (p interaction = 0,004). Le taux d’hospitalisation prénatale a eu tendance à baisser entre les quatre enquêtes chez les mères de jumeaux, comme chez les mères de singletons. Par rapport à 2003, les mères de jumeaux ont plus souvent accouché dans des maternités de type III. Le même phénomène a été observé chez les mères de singletons, mais dans des proportions plus faibles, et le test comparant l’évolution entre les deux groupes était à la limite de la signification (p interaction = 0,06). Les accouchements avec un début de travail non spontané ont globalement augmenté entre 1998 et 2003, chez les mères de jumeaux et de singletons. Chez les jumeaux prématurés, ces accouchements n’ont pas suivi une évolution très claire, mais chez les jumeaux à terme, les accouchements sans travail spontané sont passés progressivement de 57 à 69 % (test de tendance : p = 0,03 ; données non présentées). Le taux de césariennes a augmenté chez les jumeaux et les singletons. La proportion de jumeaux nés à 37 et 38 semaines d’aménorrhée a augmenté en 15 ans, alors que celle des jumeaux nés à 39 semaines ou plus a diminué de près d’un tiers, passant de 17,9 % en 1995 à 5,2 % en 2010. L’évolution de la part des naissances à 39 semaines d’aménorrhée ou plus était significativement différente pour les jumeaux et les singletons (p interaction < 0,0001).
Discussion Le taux d’accouchements gémellaires a augmenté de manière continue sur la période étudiée. La prise en charge médicale était plus intensive en cas de grossesse gémellaire qu’en cas de grossesse unique et elle a évolué depuis 1995 de manière similaire pour ces deux types de grossesse, pour la plupart des indicateurs étudiés. L’état de santé des jumeaux est beaucoup moins favorable que celui des singletons en 2010. Chez les jumeaux, il n’y a pas eu de tendance claire dans les variations du taux de prématurité ; en revanche, la proportion de naissances à 39 semaines ou plus a nettement diminué. Les enquêtes nationales périnatales permettent de disposer d’un échantillon représentatif des naissances en France et de dresser l’évolution d’indicateurs disponibles sur une période de 15 ans. Toutefois, les effectifs de jumeaux par enquête étaient faibles et pouvaient conduire à des fluctuations aléatoires et affecter les évolutions temporelles et les associations. Cette limite peut expliquer le fait que l’association entre l’âge maternel et la gémellité n’ait pas été retrouvée en 2010, alors que ce facteur était associé à la gémellité, avec un odds ratio similaire, lorsque les données des trois dernières enquêtes étaient cumulées. En raison des effectifs, une analyse stratifiée n’était pas réalisable suivant le rang des jumeaux ou suivant le type de grossesse gémellaire (monochoriale ou bichoriale) alors que
Pour citer cet article : Prunet C, et al. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008
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C. Prunet et al. Tableau 3 Accouchement des mères de jumeaux et de singletons en 2010. Delivery of mothers of twins and singletons in 2010.
Taille de la maternité < 1000 accouchements/an 1000—1499 1500—1999 2000—2999 ≥ 3000 Type de la maternité I IIA IIB III Début du travail Total Spontané Déclenché Césarienne Âge gestationnel ≤ 36 SA Spontané Déclenché Césarienne Âge gestationnel ≥ 37 SA Spontané Déclenché Césarienne Mode d’accouchementa Voie basse non opératoire Voie basse opératoire Césarienne a
Mères de jumeaux (%)
Mères de singletons (%)
p
10,0 15,9 12,3 31,8 30,0 (220)
17,4 20,7 14,0 29,2 18,7 (14 450)
< 0,0001
15,9 23,6 18,2 42,3 (220)
29,9 26,9 20,8 22,4 (14 451)
< 0,0001
39,1 26,8 34,1 (220)
66,9 22,6 10,5 (14 404)
< 0,0001
50,5 14,0 35,5 (93)
47,0 27,0 26,0 (898)
0,0142
30,7 36,2 33,1 (127)
68,2 22,3 9,5 (13 476)
< 0,0001
38,4 6,8 54,8 (438)
67,8 12,3 19,9 (14 290)
< 0,0001
Rapporté au nombre d’enfants.
ces caractéristiques représentent des niveaux de risque différents [14]. Cependant, une analyse centrée uniquement sur les grossesses bichoriales en 2010 montrait des résultats très voisins de ceux de l’ensemble des grossesses gémellaires pour le suivi prénatal, l’accouchement et l’état de santé des enfants. La France appartient au groupe des pays européens à taux élevé de grossesses gémellaires [15]. Parmi les pays voisins de la France, les taux sont également élevés au Danemark (20,9 pour 1000 accouchements), en Espagne (20,2 pour 1000 accouchements), dans la partie flamande de la Belgique (18,9 pour 1000 accouchements), en Allemagne (18,5 pour 1000 accouchements) et en Suisse (18,4 pour 1000 accouchements). Une augmentation des accouchements gémellaires est observée dans la plupart des pays en
Europe et en Amérique du Nord. Par exemple aux États-Unis, le taux de naissances gémellaires est passé de 18,9 pour 1000 naissances en 1980 à 33,1 pour 1000 naissances 30 ans plus tard [16]. En Europe cependant, le Danemark, la Norvège et les Pays-Bas, qui avaient les taux les plus élevés de grossesses gémellaires en 2004, ont diminué leur taux entre 2004 et 2010 et la Finlande et la Suède, qui avaient des taux assez bas en 2004, ont suivi une très faible augmentation [15]. L’âge maternel élevé est un facteur de risque de gémellité connu depuis longtemps, qui intervient indépendamment des traitements de l’infertilité [3]. L’augmentation régulière de l’âge depuis le début des années 1970 contribue à l’augmentation du taux de jumeaux, directement ou en raison du recours plus
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Tableau 4 État de santé et prise en charge des jumeaux et des singletons en 2010. Health status and medical care of twins and singletons in 2010. Jumeaux (%)
Singletons (%)
p
98,2 1,4 0,4 0,0 (440)
99,1 0,4 0,1 0,4 (14 455)
0,0008
8,4 34,3 27,1 25,0 5,2 (440)
1,3 5,0 6,0 16,3 71,4 (14 407)
< 0,0001
20,8 29,3 39,5 10,4 (433)
2,2 3,6 18,9 75,3 (14 408)
< 0,0001
Poids pour l’âge gestationnel < 10e percentilea
22,4 (433)
8,7 (14 365)
< 0,0001
Apgar à 5 mn < 8b
3,3 (419)
1,6 (14 180)
0,0056
Transfert de l’enfantb
38,7 (424)
8,1 (14 122)
< 0,0001
État à la naissance Né vivant Mort-né avant travail Mort-né pendant travail Interruption médicale de grossesse Âge gestationnel (semaines) < 32 32—36 37 38 ≥ 39 Poids de naissance (g) < 2000 2000—2499 2500—2999 ≥ 3000
a b
Par rapport aux courbes de référence de l’Audipog 2008. Rapporté aux enfants né vivants.
fréquent aux traitements de l’infertilité [3,10]. Les traitements de l’infertilité représentent le déterminant majeur de la survenue d’une grossesse gémellaire, en particulier en cas de recours à la FIV [17]. Cette situation s’explique par un recours fréquent des femmes à ces méthodes et à un risque accru de grossesses multiples à l’issue de ces traitements. Par exemple en France, la part des grossesses gémellaires survenues après une FIV est passée de 16 à 26 % entre 1998 et 2010 (données non publiées). Pour limiter la part des accouchements gémellaires après FIV, les centres d’assistance médicale à la procréation de nombreux pays européens ont progressivement adopté des politiques d’implantation d’un seul embryon (frais ou congelé), tout d’abord en Finlande à partir du début des années 2000, par consensus entre les centres, et par mesure réglementaire en Suède [18,19]. En 2009, le taux d’implantation d’un seul embryon après une FIV ou intra cytoplasmic sperm injection (ICSI) était le plus élevé en Suède (70,7 %), en Finlande (65,7 %) et en Norvège (53,4 %) et le taux d’implantation de trois embryons ou plus ne dépassait pas 1 % dans ces trois pays ; en France en revanche, le taux d’implantation d’un seul embryon était de 27,1 % et le taux d’implantation de trois embryons ou plus était de 11,1 % [17]. Cette politique relative au nombre d’embryons implantés peut expliquer une partie
des variations internationales des taux d’accouchements gémellaires et la diminution ou la croissance très faible de ces taux dans les pays d’Europe du Nord précédemment cités [15]. Toutefois elle ne garantit pas la limitation du taux de jumeaux sur l’ensemble des naissances, comme le montre l’exemple de la Belgique où la réglementation sur le nombre d’embryons implantés a été bien suivie mais ses effets ont été compensés par une augmentation importante du nombre de femmes traitées [20]. La surveillance prénatale est plus intensive en cas de grossesse gémellaire qu’en cas de grossesse de singleton en raison des risques importants encourus par les mères et les enfants [21]. La prise en charge prénatale a suivi le plus souvent la même évolution pour les jumeaux et les singletons ; par exemple les hospitalisations prénatales ont diminué entre 1998 et 2003 dans les deux groupes, ce qui suggère que la prise en charge des complications est soumise aux mêmes logiques, probablement économiques et organisationnelles. Pour les échographies, la situation est différente. Le fait d’avoir un grand nombre d’échographies est devenu plus fréquent pour les jumeaux que pour les singletons. Cette tendance a permis un rapprochement des pratiques par rapport aux recommandations émises par le Collège national des gynécologues et obstétriciens franc ¸ais (CNGOF) en
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Mères de singletons
Années
p 1998 (%)
2003 (%)
2010 (%)
Visites prénatales ≥ 11a
26,4 (159)
32,9 (216)
35,6 (239)
51,0 (204)
Nombre d’échographies ≥ 6b
50,0 (160)
59,4 (219)
69,3 (238)
Hospitalisation pendant la grossessea
63,4 (161)
62,2 (225)
Accouchement en type IIIa
—
Début du travail non spontanéa Naissance par césariennea,c Âge gestationnelc (semaines) < 37 37 38 ≥ 39b a b c
p
1995 (%)
1998 (%)
2003 (%)
2010 (%)
< 0,0001
16,9 (12 549)
14,4 (12 707)
16,9 (13 521)
29,6 (13 545)
< 0,0001
80,9 (209)
< 0,0001
15,4 (12 629)
18,0 (12 854)
20,6 (13 701)
27,8 (13 930)
< 0,0001
52,2 (245)
55,4 (215)
0,0584
19,3 (12 703)
20,8 (12 933)
18,0 (13 723)
18,2 (14 066)
< 0,0001
—
29,6 (253)
42,3 (220)
0,0042
—
—
19,3 (14 217)
22,4 (14 451)
< 0,0001
50,9 (161)
47,4 (232)
61,4 (251)
60,9 (220)
0,0035
28,7 (12 872)
29,2 (13 190)
31,7 (14 194)
33,1 (14 404)
< 0,0001
42,2 (322)
47,7 (463)
50,2 (504)
54,8 (438)
0,0063
15,2 (12 863)
16,4 (13 174)
19,1 (14 189)
19,9 (14 290)
< 0,0001
40,8 22,2 19,1 17,9 (324)
47,9 21,1 20,7 10,3 (464)
44,8 18,6 26,3 10,3 (506)
42,7 27,1 25,0 5,2 (440)
< 0,0001
4,9 6,7 15,9 72,5 (12 869)
5,2 6,9 15,8 72,1 (13 178)
5,8 6,0 14,1 74,1 (14 160)
6,3 6,0 16,3 71,4 (14 407)
< 0,0001
ARTICLE IN PRESS
1995 (%)
Années
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Mères de jumeaux
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Comparaison de l’évolution entre les jumeaux et les singletons : différence non significative (p ≥ 5 %). Comparaison de l’évolution entre les jumeaux et les singletons : différence significative (p < 5 %). Rapporté au nombre d’enfants.
C. Prunet et al.
Pour citer cet article : Prunet C, et al. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008
Tableau 5 Évolution de la prise en charge et de la santé des grossesses gémellaires et uniques entre 1995 et 2010. Trends in health status and medical care of twin and singleton pregnancies between 1995 and 2010.
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Les grossesses gémellaires en France 2009 [13,22]. Il demeurait un écart en 2010 puisque 20 % des mères de jumeaux avaient moins d’une échographie par mois, alors qu’il est recommandé un suivi mensuel pour les grossesses gémellaires bichoriales biamniotiques [13] et un rythme plus soutenu pour les autres grossesses gémellaires [22]. Cependant, l’enquête nationale périnatale ne permettait pas d’évaluer l’impact des recommandations en raison du délai très court entre leur publication et la naissance des enfants inclus dans l’enquête. Les mères de jumeaux ont accouché plus fréquemment dans des maternités de type III ou de grande taille que les mères de singletons en 2010. D’après les recommandations de 2009 pour la pratique clinique, l’accouchement des grossesses gémellaires n’est pas limité aux maternités de type III, sauf pour les grossesses monochoriales monoamniotiques [23], mais il est recommandé qu’un gynécologue-obstétricien, un anesthésiste et une équipe pédiatrique soient disponibles immédiatement et en permanence lors de l’accouchement, du fait des risques de complications maternelles et néonatales [24], ce qui correspond aux conditions de fonctionnement des maternités de 1500 accouchements ou plus. On constate que près d’un quart des accouchements gémellaires ont eu lieu dans des maternités de plus petite taille ; cependant, dans la majeure partie des cas, il s’agissait d’accouchements planifiés, rendant possible la présence de l’équipe médicale au complet. La surveillance du taux de prématurité des jumeaux et la prévention de ces accouchements font l’objet de nombreux débats et recherches. Les moyens d’identifier les femmes à haut risque d’accoucher prématurément sont limités et on connaît mal les moyens de prévenir ces accouchements, ce qui limite les possibilités d’action [25,26]. Au début des années 2000, la France avait un taux de naissances multiples vivantes avant 37 semaines de 48,2 %, plutôt bas par rapport aux taux dans les autres pays européens où il variait de 42,2 % à 68,4 % [4]. La prématurité a beaucoup augmenté en France chez les jumeaux pendant les années 1980 [27] ; en revanche, cette tendance ne s’est pas poursuivie entre 1995 et 2010. En Europe sur cette dernière période, seuls la Suède, les Pays-Bas et la Finlande ont, comme la France, observé une stabilité du taux de prématurité des jumeaux, alors qu’il a augmenté dans les autres pays [28]. Cette stabilité pourrait s’expliquer, en partie, par une stagnation ou une augmentation très modérée des accouchements prématurés après décision de déclenchement ou de césarienne avant travail, et donc peut-être par un souci de poursuivre la grossesse au-delà de 36 semaines d’aménorrhée. Nous observons que les césariennes d’emblée sont fréquentes chez les jumeaux, par rapport aux singletons, en particulier pour les accouchements à terme. Les données de la littérature ne permettent pas de recommander une voie d’accouchement plutôt qu’une autre en cas de grossesse gémellaire bichoriale [29] ; un essai contrôlé randomisé en 2013 confirme cette position pour les accouchements entre 32 et 38 semaines et le premier jumeau en présentation céphalique [30]. Cependant, les pratiques de l’accouchement dans cet essai sont éloignées de ce qui est décrit en France [31] ; c’est pourquoi l’étude prospective nationale Jumoda menée en 2014 pourra apporter des résultats très utiles.
9 Il existe un débat depuis de nombreuses années concernant l’âge optimal pour une grossesse gémellaire. Il est difficile d’affirmer avec précision quel est cet âge gestationnel optimal à partir de la littérature existante, car les études sont rétrospectives, fondées sur des échantillons de taille souvent insuffisante et dépendent beaucoup des pratiques médicales en cours dans le pays étudié ; selon ces études rétrospectives, il serait entre 37 et 39 semaines pour les grossesses sans complication [32—35]. En 2009, le CNGOF recommandait un terme entre 36 SA et 38 SA + 6 jours pour les grossesses gémellaires monochoriales bioamniotiques non compliquées [22] et un terme de 38 SA et avant 40 SA pour les grossesses gémellaires bichoriales biamniotiques non compliquées [13]. Ces débats semblent avoir eu un impact sur les pratiques puisqu’on constate depuis 1995, une diminution très nette des naissances de jumeaux à 39 semaines d’aménorrhée ou plus et une augmentation des naissances à 37 et 38 semaines. Cette évolution pourrait expliquer en partie l’augmentation des accouchements après déclenchement ou césarienne avant travail parmi les jumeaux à terme. La part des accouchements à 38 semaines pourrait diminuer si les praticiens franc ¸ais adhèrent aux conclusions de l’essai contrôlé de Dodd et al. publié en 2012, qui montre une diminution de la morbidité néonatale en cas d’accouchement planifié à 37 semaines [36]. Toutefois les limites de cette étude pourraient en réduire l’impact [37,38].
Conclusion Les jumeaux représentent un groupe à risque médical préoccupant en raison de l’augmentation de leur fréquence et de l’importance des risques de morbidité, en particulier de prématurité, et actuellement la part des jumeaux dans l’ensemble de la prématurité devient importante dans la plupart des pays [28]. Les moyens pour atténuer le nombre de grossesses gémellaires sont très limités, à l’exception des actions en amont de la grossesse. Pendant la grossesse, les indicateurs de soins décrits par les enquêtes nationales périnatales montrent que la prise en charge est renforcée pour les jumeaux mais qu’il existe peut-être des décalages par rapport aux recommandations, avec moins d’échographies et probablement un peu plus de césariennes que ce qui est souhaité.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements Les enquêtes nationales périnatales et cette étude ont été financées par le ministère de la Santé (la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques [DREES] et la Direction générale de la santé [DGS]). Les enquêtes sont réalisées grâce à la participation des services de protection maternelle et infantile (PMI), à l’ensemble des personnes impliquées dans le recueil des données et à toutes les femmes qui ont accepté de répondre aux questionnaires.
Pour citer cet article : Prunet C, et al. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008
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Pour citer cet article : Prunet C, et al. Prise en charge et santé périnatale en cas de grossesse gémellaire : situation en 2010 et évolution récente en France. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.02.008