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Prise en charge médicamenteuse des patients insuffisants rénaux chroniques hospitalisés en soins aigus dans un hôpital régional suisse
G Model
NEPHRO-752; No. of Pages 8 Ne´phrologie & The´rapeutique xxx (2014) xxx–xxx
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Article original
Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse Drug treatment of inpatients with chronic kidney disease in the acute care ward of a Swiss regional hospital Barbara Reutemann, Johnny Beney, Vera Jordan-von Gunten, Lucien Roulet * Service de pharmacie, hoˆpital du Valais, institut Central (ICHV), avenue du Grand-Champsec 86, 1951 Sion, Suisse
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 26 mars 2014 ˆ t 2014 Accepte´ le 16 aou Disponible sur Internet le xxx
Introduction. – L’optimisation de la prise en charge me´dicamenteuse (PECM) de l’insuffisance re´nale chronique (IRC) permet de ralentir sa progression et de re´duire les complications associe´es. Nous avons re´alise´ une e´tude observationnelle de la PECM des patients en IRC a` leur sortie de l’hoˆpital. Me´thode. – Il s’agit d’une e´tude re´trospective sur 2 mois non conse´cutifs dans 5 services de soins aigus d’un hoˆpital re´gional suisse, a` partir du dossier patient informatise´. Tout patient pre´sentant a` sa sortie de l’hoˆpital un de´bit de filtration glome´rulaire entre 15 et 60 mL/min/1,73 m2 e´tait e´ligible. Le crite`re de jugement principal e´tait une PECM optimale de l’IRC, de´finie par l’adaptation posologique du traitement me´dicamenteux, l’absence de traitement contre-indique´ avec l’IRC et la pre´sence d’un traitement pour toute comorbidite´/complication lie´e a` l’IRC, ou, a` de´faut, par la recommandation d’un suivi a` la sortie. Re´sultats. – Parmi les 71 patients inclus, 45,1 % sont sortis avec une PECM conforme a` l’ensemble des crite`res retenus, 29,6 % avec au moins une posologie non adapte´e a` la fonction re´nale, 9,9 % avec un me´dicament contre-indique´ en raison du degre´ de l’IRC, et 73,2 % avec au moins une comorbidite´/ complication non traite´e. L’ane´mie e´tait la comorbidite´ la plus fre´quente mais la moins souvent traite´e. Pour 39 des 56 patients ayant quitte´ l’hoˆpital avec un traitement non optimal, aucun suivi particulier n’e´tait pre´vu. Conclusion. – La PECM des patients pre´sentant une IRC peut eˆtre ame´liore´e dans notre e´tablissement, notamment le traitement des comorbidite´s/complications, ainsi que l’organisation du suivi en ambulatoire. ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Comorbidite´s E´tat des lieux Insuffisance re´nale chronique Patients hospitalise´s Pre´vention Traitement me´dicamenteux
A B S T R A C T
Keywords: Comorbidities Drug therapy Inpatients Prevention Renal insuffiency, chronic - Survey, baseline
Introduction. – Optimal drug treatment may slow down the progression of chronic kidney disease (CKD) and reduce the associated complications. We conducted a study to assess the drug treatment of inpatients with CKD at their discharge. Methods. – We retrospectively collected patient data from the electronic medical record of a Swiss regional hospital for two non-consecutive months. Patients were eligible if their glomerular filtration rate at discharge ranged between 15 and 60 mL/min/1.73 m2. Primary outcome was optimal CKD management, defined by drug treatment conforming to the following 3 criteria: (i) appropriate medication dosage relative to kidney function, (ii) absence of contraindicated medication, and (iii) treatment of any comorbidity/complication related to CKD; or alternatively by the recommendation of a kidney-specific follow-up. Results. – The primary outcome was achieved by 45.1% of the 71 patients included. A total of 29.6% had at least one inappropriate medication dosage at discharge, 9.9% left with a drug contraindicated in case
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Roulet). http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004 1769-7255/ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Reutemann B, et al. Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004
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of CKD, and 73.2% presented at least one untreated comorbidity/complication at discharge. The most common untreated comorbidity was anaemia. A proposition for a specific follow-up was lacking in 39 of the 56 patients discharged with a non-optimal treatment. Conclusion. – Drug treatment of patients with CKD may be improved in our setting, especially the treatment of comorbidities/complications related to CKD and the specific ambulatory follow-up. ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Abre´viations
ATC DdS e.t. GPR IEC IRA DFGMDRD PEC(M) ProFiL TAD TAS U-ACR
classification anatomique the´rapeutique et chimique des me´dicaments documents de sortie e´cart-type guides de Prescription et Rein inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine insuffisance re´nale aigue¨ Modification of Diet in Renal Disease prise en charge (me´dicamenteuse) programme de formation et de liaison en ne´phrologie tension arte´rielle diastolique tension arte´rielle systolique rapport albuminurie/cre´atininurie
2. Introduction L’insuffisance re´nale chronique (IRC) se de´finit par la persistance pendant plus de 3 mois d’une atteinte re´nale ou d’une baisse du de´bit de filtration glome´rulaire (DFG) < 60 mL/min/1,73 m2 de surface corporelle, inde´pendamment du type de ne´phropathie causale [1,2]. En Suisse, la pre´valence de l’IRC mode´re´e est estime´e a` 6,5 %, et celle de l’IRC se´ve`re a` 0,5 % [3]. Ces estimations sont tre`s proches de celles retrouve´es aux E´tats-Unis, ou` la National Health and Nutrition Examination Survey rapportait, pour la pe´riode 1999– 2004, une pre´valence de 7,7 % pour l’IRC mode´re´e et de 0,35 % pour l’IRC se´ve`re [4]. Elles se rapprochent e´galement des pre´valences estime´es en 2009 dans la population franc¸aise pour l’IRC mode´re´e (8,1 %) et pour l’IRC se´ve`re (0,11 %) [5]. Les principales complications de l’IRC (maladies cardiovasculaires, ane´mie, de´sordres de l’axe phosphocalcique et hyperkalie´mie) acce´le`rent la progression de l’IRC [6]. La prote´inurie et la pe´joration du DFG sont des facteurs de risque inde´pendants d’insuffisance re´nale et augmentent la mortalite´ ge´ne´rale ou cardiovasculaire [7]. La re´duction de la prote´inurie est corre´le´e avec un ralentissement de la de´te´rioration du DFG, ce qui fait de la prote´inurie une variable pronostique importante et une cible the´rapeutique de choix [8]. D’une manie`re plus ge´ne´rale, optimiser le traitement de l’IRC permet de ralentir sa progression et de re´duire les complications associe´es (en particulier le risque cardiovasculaire), pour au final ame´liorer la survie et la qualite´ de vie des patients concerne´s [2]. Malgre´ le be´ne´fice prouve´ d’une prise en charge me´dicamenteuse (PECM) pre´coce des patients en IRC [2] et l’existence de nombreuses recommandations [1,2,6,9–11], les donne´es manquent concernant l’utilisation concre`te de ces dernie`res et leur impact re´el [12]. L’implication des pharmaciens cliniciens dans la prise en charge me´dicamenteuse des patients en IRC est bien de´crite. La plupart de ces projets sont de´veloppe´s en Ame´rique du
Nord et concernent la prise en charge des patients he´modialyse´s dans le secteur ambulatoire. L’impact des activite´s de pharmacie clinique sur l’optimisation des traitements ralentissant la progression de la maladie reste a` de´montrer [13]. En tant que pharmaciens hospitaliers, nous sommes re´gulie`rement confronte´s a` des questions concernant la PECM des patients en IRC (adaptation posologique, utilite´, tole´rance). Cette expe´rience nous conforte dans l’ide´e que la PECM de ces patients pourrait eˆtre optimise´e dans notre environnement. Afin d’objectiver ce besoin et d’identifier d’e´ventuelles voies d’ame´lioration, nous avons re´alise´ une e´tude observationnelle de la PECM des patients en IRC dans notre e´tablissement. 3. Me´thode 3.1. Sche´ma d’e´tude Cette e´tude observationnelle s’est inte´resse´e a` la prise en charge des patients en IRC dans diffe´rents services de soins aigus d’un hoˆpital re´gional de Suisse romande (208 lits). Les donne´es ont e´te´ recueillies de manie`re re´trospective a` partir des informations disponibles dans le dossier patient informatise´, sur 2 mois non conse´cutifs afin de limiter le biais de saisonnalite´ (juillet 2011 et janvier 2012). Nous avons inclus 2 services de me´decine (me´decine interne, cardiologie) et 3 services de chirurgie (chirurgie ge´ne´rale, neurochirurgie, traumatologie). 3.2. Se´lection des sujets Tous les patients sortis des services se´lectionne´s pendant les pe´riodes d’inclusion e´taient e´ligibles. Pour eˆtre inclus, les patients devaient avoir 18 ans ou plus, avoir e´te´ hospitalise´s pendant au moins 48 heures, et pre´senter un DFG (estime´ selon la formule Modification of Diet in Renal Disease [MDRD]) compris entre 15 et 60 mL/min/1,73 m2 au moment de la sortie. Les crite`res d’exclusion suivants ont e´te´ applique´s :
absence des documents de sortie dans le dossier du patient ; notion d’insuffisance re´nale aigue¨ hors notion d’IRC ; patients avec moins de 2 valeurs de cre´atinine´mie disponibles ; patients dialyse´s ou greffe´s (greffe re´nale ou non re´nale) ; patients en fin de vie ou en soins palliatifs.
Les patients ont e´te´ se´lectionne´s a` l’aide d’une requeˆte informatique applique´e a` la base de donne´es des dossiers patients informatise´s de l’hoˆpital, puis de la consultation des documents de sortie correspondants. En cas de re´-hospitalisation au cours de la pe´riode d’inclusion, seul le premier e´pisode a e´te´ pris en compte. 3.3. Recueil des donne´es Les informations suivantes ont e´te´ recueillies : donne´es de´mographiques ; comorbidite´s et diagnostics secondaires en lien avec l’IRC ;
Pour citer cet article : Reutemann B, et al. Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004
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traitement me´dicamenteux a` la sortie de l’hoˆpital (code´s selon la classification anatomique, the´rapeutique et chimique des me´dicaments) ; re´sultats des examens de laboratoire (seul le re´sultat le plus proche de la sortie a e´te´ pris en compte).
3.4. Analyse des donne´es 3.4.1. De´finition des stades d’IRC Conforme´ment aux recommandations de la National Kidney Foundation [1], nous avons conside´re´ les 3 stades d’IRC suivants : 2
45–59 mL/min/1,73 m (stade 3a) ; 30–44 mL/min/1,73 m2 (stade 3b) ; 15–29 mL/min/1,73 m2 (stade 4). Dans la suite de ce travail, nous de´signerons par « IRC mode´re´e » les stades 3a et 3b, et par « IRC se´ve`re » le stade 4. 3.4.2. E´valuation de l’adaptation posologique et du respect des contreindications par rapport a` l’insuffisance re´nale L’adaptation posologique des me´dicaments prescrits a` la fonction re´nale a e´te´ e´value´e sur la base des informations mentionne´es dans les guides de prescription et rein (GPR) [14], un outil de re´fe´rence franc¸ais pour l’adaptation posologique chez le patient en IRC disponible sur Internet pour les professionnels de sante´. Compare´ au Compendium1 Suisse des me´dicaments (e´quivalent du dictionnaire Vidal1 contenant l’information officielle sur les me´dicaments disponibles a` la prescription en Suisse), les GPR pre´sentent l’avantage d’utiliser une classification homoge`ne et valide´e des diffe´rents stades d’IRC dans toutes leurs monographies. En pratique, nous avons distingue´ 7 situations : A : il e´tait recommande´ de ne pas adapter la posologie a` la fonction re´nale (100 % de la dose normale) ; B : la posologie du me´dicament e´tait adapte´e selon les recommandations disponibles ; C : la posologie n’e´tait pas adapte´e en fonction des recommandations disponibles ; D : aucune adaptation posologique n’e´tait explicitement mentionne´e, mais le me´dicament e´tait contre-indique´ en cas d’insuffisance re´nale ; E : aucune adaptation posologique n’e´tait explicitement mentionne´e, mais il e´tait recommande´ d’eˆtre prudent ou de n’administrer le me´dicament qu’avec une surveillance accrue du patient en cas d’insuffisance re´nale ; F : aucune recommandation n’e´tait possible par un manque de donne´es pharmacocine´tiques ; G : aucune monographie GPR n’e´tait disponible. L’adaptation posologique a e´te´ juge´e ade´quate par de´faut pour les situations E, F et G (aucune recommandation disponible ou recommandation insuffisamment explicite). L’e´valuation des contre-indications en cas d’IRC s’est e´galement base´e sur les informations fournies par les recommandations GPR. 3.4.3. E´valuation de la prise en charge des comorbidite´s/complications en lien avec l’IRC Les comorbidite´s/complications en lien avec l’IRC et pour lesquelles une optimisation de la PECM est susceptible de ralentir la progression de l’IRC ont e´te´ compile´es d’apre`s les donne´es de la litte´rature [2,6] et sur la base d’un consensus avec les ne´phrologues de l’e´tablissement. Elles sont pre´sente´es dans l’Annexe 1, avec les traitements qui devraient leur eˆtre associe´s.
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Les comorbidite´s/complications ainsi retenues ont e´te´ identifie´es chez les patients inclus par croisement entre les re´sultats de laboratoire et les informations des documents de sortie. L’analyse des re´sultats biologiques s’est base´e sur les valeurs cibles pre´sente´es dans l’Annexe 2. Au final, une comorbidite´/complication e´tait juge´e pre´sente si elle e´tait mentionne´e par au moins l’une de ces sources (documents de sortie ou bilan biologique), et sa prise en charge e´tait conside´re´e optimale si au moins l’une des classes the´rapeutiques propose´es pour cette comorbidite´/complication dans l’Annexe 1 figurait dans le traitement prescrit a` la sortie. 3.4.4. Recommandations pour la suite de la prise en charge Les recommandations pour la suite de la prise en charge n’ont e´te´ e´value´es que chez les patients qui ne disposaient pas d’un traitement me´dicamenteux optimal a` la sortie. L’e´valuation a e´te´ re´alise´e sur la base des documents de sortie. Elle consistait a` e´valuer si le me´decin hospitalier invitait le me´decin traitant a` re´fe´rer son patient a` un ne´phrologue, ou, a` de´faut, s’il invitait le me´decin traitant a` assurer un suivi particulier relatif a` la fonction re´nale de son patient. 3.5. Crite`res de jugement 3.5.1. Crite`re de jugement principal Il a e´te´ de´fini comme la proportion de patients inclus dont la PECM e´tait conforme aux crite`res suivants : adaptation de la posologie de sortie a` la fonction re´nale (lorsque cela e´tait justifie´) ; et absence de me´dicament contre-indique´ en cas d’IRC mode´re´e ou se´ve`re dans le traitement de sortie ; et prescription d’un traitement de sortie conside´re´ comme optimal pour ralentir la progression de l’IRC en traitant les comorbidite´s/complications de l’IRC identifie´es chez les patients inclus ; ou a` de´faut de la mise en œuvre d’un des 3 points pre´ce´dents a` la sortie de l’hoˆpital, leur mention ou la recommandation d’une prise en charge spe´cialise´e dans les documents de sortie.
3.5.2. Crite`res de jugement secondaires Les crite`res de jugement secondaires consistaient en : l’identification des classes the´rapeutiques les plus fre´quemment administre´es a` une dose non approprie´e a` la fonction re´nale ; l’identification des classes the´rapeutiques contre-indique´es en cas d’IRC le plus fre´quemment retrouve´es chez les patients inclus ; les complications/comorbidite´s les plus souvent ne´glige´es dans la PECM.
3.5.3. Conside´rations e´thiques Il s’agit d’une e´tude re´trospective non interventionnelle dont le protocole de recherche a e´te´ approuve´ par la commission cantonale valaisanne d’e´thique me´dicale. 4. Re´sultats 4.1. Population d’e´tude Sur les 1067 patients ayant quitte´ les services se´lectionne´s pendant la pe´riode d’inclusion, 71 (6,7 %) ont e´te´ inclus (Fig. 1). Leurs principales caracte´ristiques sont pre´sente´es dans le
Pour citer cet article : Reutemann B, et al. Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004
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Fig. 1. Diagramme d’inclusion des patients. DFGMDRD : de´bit de filtration glome´rulaire, calcule´ selon MDRD ; IRA : insuffisance re´nale aigue¨ ; IRC : insuffisance re´nale chronique
Tableau 1. Les cas d’IRC mode´re´e repre´sentaient pre`s de 9 inclusions sur 10. Les comorbidite´s le plus fre´quemment retrouve´es chez les patients inclus e´taient l’ane´mie, l’hypertension arte´rielle, la dyslipide´mie et le diabe`te. Aucun patient n’e´tait connu pour une hyperparathyroı¨die selon les documents de sortie ou le bilan biologique. 4.2. Crite`re de jugement principal Le crite`re de jugement principal e´tait satisfait chez 45,1 % des patients inclus. Les re´sultats de´taille´s par stade d’IRC sont pre´sente´s dans le Tableau 2. L’analyse des diffe´rents sous-crite`res composant le crite`re de jugement principal a notamment montre´ les re´sultats suivants (Tableau 2) : les traitements prescrits a` la sortie n’e´taient pas adapte´s a` la fonction re´nale selon les recommandations disponibles chez 29,6 % des patients ; 9,9 % des patients sont sortis avec une prescription comportant un me´dicament contre-indique´ en cas d’IRC ; 73,2 % des patients pre´sentaient des comorbidite´s/complications non traite´es a` la sortie. Au total, 15 des 71 patients (21,1 %) remplissaient les trois souscrite`res de´finissant une prise en charge globalement optimale a` la sortie de l’hoˆpital. Parmi les 56 patients qui ne be´ne´ficiaient pas
de´ja` d’un traitement optimal a` la sortie, une suite de la prise en charge de l’insuffisance re´nale e´tait pre´vue pour 17 d’entre eux (30,4 %). 4.3. Crite`res de jugement secondaires Au total, 149 me´dicaments diffe´rents ont e´te´ recense´s dans les prescriptions de sortie. Le Tableau 3 pre´sente une synthe`se des recommandations propose´es par les GPR pour l’adaptation posologique et les contre-indications relatives a` ces me´dicaments. Tous stades d’IRC confondus, les me´dicaments de sortie dont la dose n’e´tait pas adapte´e repre´sentaient 3,7 % du nombre total de prescriptions de sortie (23/627). Au total, 6,0 % (9/149) de tous les me´dicaments pre´sents a` la sortie e´taient prescrits au moins une fois a` une dose non conforme aux recommandations. Le parace´tamol et le pe´rindopril repre´sentaient a` eux-seuls 65 % des prescriptions inade´quates du point de vue de l’adaptation posologique. Les deux seuls me´dicaments prescrits chez les patients inclus malgre´ une contre-indication relative a` l’insuffisance re´nale e´taient l’antidiabe´tique oral metformine et l’hypolipe´miant rosuvastatine. Ils repre´sentaient 1,1 % (7/627) du total des prescriptions (Tableau 4, Fig. 2). Parmi les 71 patients inclus, aucun n’est sorti avec plusieurs me´dicaments contre-indique´s. L’hypertension, la dyslipide´mie et le diabe`te e´taient traite´s chez la plupart des patients concerne´s (96,4, 82,8 et 70,6 % des patients respectivement), contre moins d’un quart des patients pour
Pour citer cet article : Reutemann B, et al. Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004
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Tableau 1 Caracte´ristiques de la population de l’e´tude. Total (n = 71)
IRC stade 3a (n = 46)
IRC stade 3b (n = 17)
IRC stade 4 (n = 8)
Aˆge moyen ( e.t.) Femmes, n (%) Notion d’IRC dans les DdS
76,1 (11,7) 35 (49,3) 36 (50,7)
76,9 (10,5) 24 (52,2) 16 (34,8)
78,8 (7,8) 9 (52,9) 14 (82,4)
65,4 (19,2) 2 (25,0) 6 (75,0)
Cre´atinine´mie (mmol/L) Valeur moyenne ( e.t.) [min–max]
131,8 (52,9) [84,0–409,0]
107,1 (17,0) [84,0–147,0]
145,9 (26,6) [112,0–200,0]
244,0 (75,1) [167,0–409,0]
DFGMDRD (mL/min/1,73 m2) Valeur moyenne ( e.t.) [min–max]
46,7 (11,3) [17,0–59,0]
53,9 (4,1) [45,0–59,0]
37,8 (4,4) [31,0–44,0]
24,4 (3,6) [17,0–28,0]
Traitement de sortie Nombre moyen de me´dicaments ( e.t.) [min–max]
8,8 (4,0) [2–24]
8,5 (4,4) [2–24]
9,1 (3,4) [4–15]
10,0 (2,9) [4–13]
Comorbidite´s/complicationsa Ane´mie, n (%) Hypertension, n (%) Dyslipide´mie, n (%) Diabe`te, n (%) Prote´inurie, n (%) Hyperurice´mie/goutte, n (%) Hyperphosphate´mie, n (%) Hyperkalie´mie, n (%) Hypocalce´mie, n (%) Oste´oporose, n (%)
55 (77,5) 55 (77,5) 29 (40,8) 17 (23,9) 5 (7,0) 5 (7,0) 5 (7,0) 5 (7,0) 3 (4,2) 1 (1,4)
32 (69,6) 34 (73,9) 18 (39,1) 8 (17,4) 1 (2,2) 3 (6,5) 4 (8,7) 4 (8,7) 2 (4,3) 1 (2,2)
17 (100,0) 13 (76,5) 6 (35,3) 5 (29,4) 1 (5,9) 2 (11,8) 0 1 (5,9) 1 (5,9) 0
6 8 5 4 3 0 1 0 0 0
(75,0) (100,0) (62,5) (50,0) (37,5) (12,5)
DdS : documents de sortie ; DFGMDRD : de´bit de filtration glome´rulaire, calcule´ selon MDRD ; e.t. : e´cart-type ; IRC : insuffisance re´nale chronique. a Les valeurs cibles utilise´es sont pre´sente´es en Annexe 2.
l’ane´mie (23,6 %). L’identification des troubles du me´tabolisme phosphocalcique et/ou des troubles e´lectrolytiques a e´te´ rendue difficile par la faible disponibilite´ des donne´es biologiques ne´cessaires a` cette identification.
5. Discussion 5.1. Crite`re de jugement principal Dans cette e´tude, nous avons trouve´ que le crite`re de jugement principal e´tait satisfait chez moins d’un patient inclus sur deux. Trois quarts des patients inclus pre´sentaient des comorbidite´s/ complications non traite´es a` la sortie, l’ane´mie e´tant celle qui e´tait la moins souvent traite´e a` la sortie. Une suite de la prise en charge e´tait pre´vue pour seulement un tiers des patients qui ne be´ne´ficiaient pas de´ja` d’un traitement optimal a` la sortie. La pre´valence de l’IRC (stades 3a a` 4) que nous avons retrouve´e dans cette e´tude (6,7 %) est tre`s proche de celle rapporte´e en Suisse [3] et dans d’autres pays occidentaux [4,15,16]. Ces re´sultats
permettent de penser que l’e´chantillon que nous avons se´lectionne´ e´tait repre´sentatif de la population ge´ne´rale. Nous avons choisi d’utiliser une de´finition large du crite`re de jugement principal pour prendre en compte les principaux facteurs qui influencent le pronostic et la vitesse de progression de la maladie re´nale. Les e´tudes que nous avons retrouve´es dans la litte´rature se focalisaient en ge´ne´ral sur un ou plusieurs des points suivants :
la prise en charge des comorbidite´s/complications [16,17] ; la pre´sence d’un traitement ne´phroprotecteur [18] ; l’absence de traitements contre-indique´s [18,19] ; l’adaptation des doses [19] ; l’analyse de la me´dication prescrite chez les patients en IRC [20] ; le suivi par un ne´phrologue [18] ; le suivi des parame`tres de laboratoire [18].
Un pre´ce´dent travail re´alise´ en France avait de´ja` explore´ de nombreux crite`res de la PECM dans l’IRC, mais chez des patients de´ja` diagnostique´s et suivis par un centre hospitalier de
Tableau 2 Proportion de patients dont le traitement de sortie e´tait conforme selon le crite`re de jugement principal.
PEC me´dicamenteuse de l’IRC conforme a` l’ensemble des crite`res e´value´s Adaptation des posologies selon les recommandations, n (%) Absence de prescription d’un me´dicament contre-indique´, n (%) Pre´sence d’un traitement pour toutes les comorbidite´s/complications identifie´es, n (%) Traitement non optimal mais suite de la prise en charge pre´vue dans les DdS, n (%) Par un ne´phrologue Par un me´decin traitant
Total (n = 71)
IRC stade 3a (n = 46)
IRC stade 3b (n = 17)
IRC stade 4 (n = 8)
32 (45,1) 50 (70,4) 64 (90,1) 19 (26,8) 17a (30,4) 7 10
21 (45,7) 36 (78,3) 43 (93,5) 16 (34,8) 8b (24,2) 2 6
3 (17,6) 10 (58,8) 14 (82,4) 1 (5,9) 2c (12,5) 1 1
8 (100,0) 4 (50,0) 7 (87,5) 2 (25,0) 7d (100,0) 4 3
DdS : documents de sortie ; IRC : insuffisance re´nale chronique ; PEC : prise en charge. a Parmi les 56 patients dont le traitement de sortie n’e´tait pas optimal. b Parmi les 33 patients en IRC stade 3a dont le traitement de sortie n’e´tait pas optimal. c Parmi les 16 patients en IRC stade 3b dont le traitement de sortie n’e´tait pas optimal. d Parmi les 7 patients en IRC stade 4 dont le traitement de sortie n’e´tait pas optimal.
Pour citer cet article : Reutemann B, et al. Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004
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Tableau 3 Recommandations disponibles dans les guides de prescription et rein (GPR) [14] pour le bon usage en cas d’insuffisance re´nale des 149 me´dicaments prescrits a` la sortie chez les patients inclus. Recommandation selon GPR (nombre de me´dicaments)
IRC stade 3
IRC stade 4
Aucune adaptation de la dose ne´cessaire (%) Adapter la dose (%) A` utiliser avec prudence en cas d’IR (%) Traitement contre-indique´ (%) Aucune recommandation possiblea (%) Aucune monographie disponible (%)
59 17 2 1 15 55
42 (28,2) 27 (18,1) 0 11 (7,4) 14 (9,4) 55 (36,9)
(39,6) (11,4) (1,3) (0,7) (10,1) (36,9)
GPR : guides de prescription et rein ; IR(C) : insuffisance re´nale (chronique). a Manque de donne´es pharmacocine´tiques
ne´phrologie [21]. A` notre connaissance, nous proposons la premie`re e´tude ayant cherche´ a` prendre en compte un large e´ventail de crite`res chez des patients tout-venant hospitalise´s dans des services de soins aigus d’un hoˆpital non universitaire. La PECM de l’IRC e´tait globalement insuffisante chez les patients inclus. En l’absence d’e´tudes ayant utilise´ la meˆme de´finition d’une prise en charge optimale, il est difficile de comparer le re´sultat principal de la pre´sente e´tude avec d’autres donne´es de la litte´rature. Toutefois, les e´tudes ciblant des crite`res similaires concluaient comme nous a` la ne´cessite´ d’optimiser la PECM des patients en IRC [16–21]. 5.2. Crite`res de jugement secondaires Le traitement des comorbidite´s/complications en lien avec l’IRC e´tait le moins respecte´ des 3 sous-crite`res de´finissant une prise en charge optimale de I’IRC, puisque seul 1 patient sur 4 be´ne´ficiait d’un traitement de sortie optimal pour ce crite`re. Parmi les comorbidite´s/complications le plus fre´quemment retrouve´es, l’hypertension arte´rielle, la dyslipide´mie et le diabe`te sucre´ e´taient traite´s chez la majorite´ des patients. A` l’inverse, l’ane´mie semblait expliquer en grande partie le re´sultat observe´, avec moins d’un patient ane´mique sur 4 traite´ a` sa sortie. Cette observation confirme les re´sultats de l’e´tude re´alise´e au CHU de Grenoble, qui identifiait le traitement de l’ane´mie comme un point d’ame´lioration prioritaire [21]. Un bilan du me´tabolisme phosphocalcique n’e´tait disponible que chez de rares patients, rendant difficile l’e´valuation de la prise en charge de ce type de complications dans notre population. Dans notre e´tude, 29,6 % des patients pre´sentaient au moins un traitement prescrit a` une dose non adapte´e a` la fonction re´nale
selon les recommandations disponibles. Cette fre´quence est supe´rieure a` celle retrouve´e dans une pre´ce´dente e´tude (21,1 %), ce qui s’explique vraisemblablement par le fait que cette dernie`re portait sur des patients be´ne´ficiant d’un suivi renforce´ en ne´phrologie [22]. Les me´dicaments concerne´s par la non-adaptation n’avaient pas de ne´phrotoxicite´ directe, a` l’exception de l’acide ace´tylsalicylique utilise´ a` dose antalgique [23]. Il s’agissait essentiellement de me´dicaments a` marge the´rapeutique large, voire d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), recommande´s en cas d’IRC, et pour lesquels l’adaptation posologique se fait alors en fonction de la tole´rance individuelle des patients. L’ensemble de ces re´sultats sugge`re que l’adaptation posologique par rapport a` la fonction re´nale ne constitue pas un proble`me prioritaire dans le cadre de l’optimisation de la PECM de l’IRC au sein de notre e´tablissement. L’analyse des interventions pharmaceutiques rapporte´es par le CHU de Grenoble tend a` montrer que l’adaptation posologique en fonction des objectifs the´rapeutiques doit eˆtre ame´liore´e chez les patients en IRC, notamment dans le traitement du diabe`te, de l’hypertension et de l’ane´mie [21]. Nous n’avons pas retrouve´ de proble`me particulier dans la PECM en lien avec le non-respect des contre-indications. Les deux seuls me´dicaments contre-indique´s selon les guides GPR prescrits chez les patients inclus e´taient la metformine et la rosuvastatine. Ne´anmoins, ceux-ci appartiennent a` des classes me´dicamenteuses recommande´es dans cette population pour traiter les comorbidite´s/complications, et leur contre-indication doit donc eˆtre relativise´e [6,9,11,24]. L’e´valuation de la PECM a e´te´ complique´e par l’absence de monographie GPR pour 55 des 149 me´dicaments (36,9 %) prescrits chez les patients inclus. Pour 23 de ces 55 me´dicaments, la monographie du Compendium1 ne contenait pas non plus de recommandation concernant l’utilisation en cas d’IRC. Pour la plupart de ces 55 me´dicaments, l’absence de donne´es correspond vraisemblablement a` une absence de pertinence du point de vue clinique (insulines, collyres, vitamines. . .). En revanche, ce manque de donne´es peut eˆtre conside´re´ comme proble´matique pour quelques me´dicaments, notamment pour ceux appartenant a` la classe des psychotropes (clozapine, que´tiapine, zolpidem, par exemple) qui repre´sentaient a` eux-seuls environ 10 % des me´dicaments sans monographie GPR. Une re´-analyse prenant comme re´fe´rence les monographies du Compendium1 suisse des me´dicaments a retrouve´ des re´sultats proches (donne´es non pre´sente´es). Cette analyse fait ressortir 3 proble´matiques propres aux monographies suisses officielles :
Tableau 4 Me´dicaments prescrits chez les patients inclus a` des doses non adapte´es a` la fonction re´nale. Stade d’IRC
De´faut d’adaptation de la dose a` la fonction re´nale 3a
3b 4 Non-respect de la contre-indication en cas d’insuffisance re´nale 3a 3b 4
Nombre de prescriptions inade´quates/nombre total de prescriptions (%)
Me´dicaments concerne´s
10/393 (2,5 %)
8/154 (5,2 %) 5/80 (6,3 %)
Parace´tamol (2), pramipexole (2), acide ace´tylsalicylique (dose antalgique ; 1), allopurinol (1), furose´mide (1), moxonidine (1), pe´rindopril (1), tramadol (1) Parace´tamol (5), pe´rindopril (2), sitagliptine (1) Pe´rindopril (3), parace´tamol (2)
3/393 (0,8 %) 3/154 (1,9 %) 1/80 (1,3 %)
Metformine (3) Metformine (3) Rosuvastatine (1)
IRC : insuffisance re´nale chronique.
Pour citer cet article : Reutemann B, et al. Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004
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6. Conclusion Les re´sultats de ce travail montrent que la PECM des patients souffrant d’IRC doit eˆtre optimise´e dans notre e´tablissement. Ils nous rappellent que la prescription de sortie repre´sente un enjeu majeur en termes de continuite´ des soins, l’hoˆpital ayant par ce biais un impact important sur la qualite´ de la PECM dans le milieu ambulatoire. Le principal point d’ame´lioration concerne la PECM des comorbidite´s/complications en lien avec l’IRC. Cette prise en charge devrait impliquer une e´quipe pluridisciplinaire de´passant le seul cadre hospitalier (me´decin traitant, ne´phrologue, pharmacien hospitalier et ambulatoire, personnel soignant), et prendre en compte l’ensemble des comorbidite´s/complications en lien avec l’IRC. De´claration d’inte´reˆts Fig. 2. Analyse du respect des re`gles de bon usage en cas d’insuffisance re´nale chronique (IRC) pour les 627 prescriptions de sortie des patients inclus (selon les recommandations disponibles dans les guides de prescription et rein [GPR]). A. Me´dicaments pour lesquels il n’est pas ne´cessaire d’adapter la posologie. B. Me´dicaments adapte´s selon les recommandations disponibles. C. Me´dicaments non adapte´s malgre´ des recommandations disponibles. D. Me´dicaments contreindique´s en cas d’IRC. E. Me´dicaments a` utiliser avec prudence chez les patients en IRC. F. Me´dicaments pour lesquels aucune recommandation n’est possible par manque de donne´es. G. Me´dicaments pour lesquels aucune monographie GPR n’existe.
l’absence fre´quente de recommandation pour l’utilisation en cas d’IRC ; le manque relatif de pertinence clinique des recommandations disponibles ; l’absence d’une utilisation uniforme des termes IRC (mode´re´e ou se´ve`re) dans les monographies.
5.2.1. Limites et biais Le caracte`re monocentrique de cette e´tude rend difficile l’extrapolation de ses re´sultats a` une plus grande e´chelle, en particulier hors du contexte hospitalier : il est en effet probable que la population de l’e´tude soit plus aˆge´e que la population ge´ne´rale, avec une plus grande pre´valence de comorbidite´s et de polyme´dication. Cependant, la comparaison de nos donne´es a` la litte´rature tend a` montrer que notre e´chantillon e´tait repre´sentatif de la population suisse. Les patients ont e´te´ inclus dans des services de diffe´rentes spe´cialite´s, ce qui peut avoir influence´ les re´sultats. Il est en effet connu que l’IRC est plus fre´quemment diagnostique´e chez les patients hospitalise´s dans un service de me´decine que chez ceux hospitalise´s dans un service de chirurgie [25]. La pre´valence de certains traitements ou de certaines comorbidite´s/ complications pouvait e´galement varier selon le service d’inclusion (par exemple, IEC ou statines en cardiologie, ane´mie en chirurgie). L’e´valuation de la qualite´ de la prise en charge des comorbidite´s/complications s’est base´e uniquement sur la prescription ou non des classes me´dicamenteuses recommande´es pour ces comorbidite´s/complications. Il aurait e´te´ inte´ressant d’utiliser des crite`res e´valuant directement l’efficacite´ des traitements choisis et pas seulement leur pre´sence ou leur absence. L’e´valuation de l’adaptation posologique et du respect des contre-indications s’est base´e sur les donne´es des GPR. Aucune recommandation pour l’utilisation en cas d’IRC n’e´tait disponible pour presque la moitie´ des me´dicaments prescrits chez les patients inclus. Pour tous ces me´dicaments, la posologie a e´te´ juge´e adapte´e a` la fonction re´nale par de´faut, conduisant vraisemblablement a` me´sestimer la fre´quence de ce crite`re de jugement.
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs remercient le Dr Pascal Meier pour son aide a` la conception de l’e´tude, Carole Grandjean pour son expertise sur l’utilisation des me´dicaments chez les patients en insuffisance re´nale chronique, et Mathieu Giotta pour l’identification des patients de l’e´tude. Ce travail a e´te´ effectue´ dans le cadre d’une formation postgradue´e en pharmacie clinique en partie finance´e par pharmaSuisse. Annexe 1. Classes the´rapeutiques utiles pour optimiser la PECM des patients souffrant d’insuffisance re´nale chronique en fonction de leurs comorbidite´s/complications. Comorbidite´/ complication
Classes the´rapeutiques participant a` l’optimisation du traitement ATC
Description
Diabe`te Hypertension arte´rielle
A10 C02 C03 C07 C08 C09
Dyslipide´mie
C10
Ane´mie Prote´inurie
B03 C09
Hyperurice´mie/goutte Hyperparathyroı¨die
M04 A11CC A12AA A12AX V03AE02 V03AE03
Hypocalce´mie
A11CC A12AX
Hyperphosphate´mie
A12AA V03AE02 V03AE03 A12AX M05B
Antidiabe´tiques Antihypertenseurs Diure´tiques Beˆtabloquants Inhibiteurs calciques Substances agissant sur le syste`me re´nine-angiotensine Agents modifiant le me´tabolisme lipidique Antiane´miques Substances agissant sur le syste`me re´nine-angiotensine Antigoutteux Vitamine D et analogues Calcium Calcium, pre´parations compose´es Se´ve´lamer Carbonate de lanthane III Vitamine D et analogues Calcium, pre´parations compose´es Calcium Se´ve´lamer Carbonate de lanthane III Calcium, pre´parations compose´es Me´dicaments agissant sur la structure osseuse et sur la mine´ralisation Sulfonate de polystyre`ne
Oste´oporose
Hyperkalie´mie
V03AE01
ATC : classification anatomique, the´rapeutique et chimique des me´dicaments ; PECM : prise en charge me´dicamenteuse.
Pour citer cet article : Reutemann B, et al. Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004
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Annexe 2. Valeurs cibles des diffe´rents parame`tres biologiques utiles pour effectuer le suivi des patients souffrant d’insuffisance re´nale chronique [1,2,6]. Parame`tre
He´moglobine´mie Calce´mie corrige´e Phosphate´mie Parathormone´mie U-ACR He´moglobine glyque´e Kalie´mie Urice´mie Concentration se´rique de choleste´rol total Concentration se´rique de LDL-choleste´rol Concentration se´rique de HDL-choleste´rol Rapport choleste´rol/HDL Concentration se´rique de triglyce´rides TAS/TAD
Unite´
Valeur cible Femme
Homme
g/L mmoL/L mmoL/L pmoL/L mg/g % mmoL/L mmoL/L mmoL/L
117 2,10 1,45 6,8 30 6,9 5,10 350 < 5,0
133
mmoL/L
< 2,6
mmoL/L
1,3
– mmoL/L
< 5,0 < 1,7
mmHg
< 130/80
420
1,0
TAS : tension arte´rielle systolique ; TAD : tension arte´rielle diastolique ; U-ACR : rapport albuminurie/cre´atininurie.
Re´fe´rences [1] National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl. 1):1–266. [2] Levey AS, Coresh J. Chronic kidney disease. Lancet 2012;379:165–80. [3] Tomonaga Y, Szucs T, Risch L. Prevalence of reduced renal function in Switzerland–results of a multicenter, cross-sectional study [abstract]. Swiss Med Wkly 2011;141(Suppl.):191–9. [4] Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW, Eggers P, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA 2007;298:2038–47. [5] Bongard V, Dallongeville J, Arveiler D, Ruidavets JB, Cottel D, Wagner A, et al. [Assessment and characteristics of chronic renal insufficiency in France]. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 2012;61:239–44. [6] Lalonde L, Lord A, Bell R. Guide clinique ProFiL. (Programme de formation et liaison en ne´phrologie). Laval: Universite´ de Montre´al; 2010. [7] Matshushita K, van de Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS, de Jong PE, et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010;375:2073–81. [8] James MT, Hemmelgarn BR, Tonelli M. Early recognition and prevention of chronic kidney disease. Lancet 2010;375:1296–309.
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Pour citer cet article : Reutemann B, et al. Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse Drug treatment of inpatients with chronic kidney disease in the acute care ward of a Swiss regional hospital Barbara Reutemann, Johnny Beney, Vera Jordan-von Gunten, Lucien Roulet * Service de pharmacie, hoˆpital du Valais, institut Central (ICHV), avenue du Grand-Champsec 86, 1951 Sion, Suisse
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 26 mars 2014 ˆ t 2014 Accepte´ le 16 aou Disponible sur Internet le xxx
Introduction. – L’optimisation de la prise en charge me´dicamenteuse (PECM) de l’insuffisance re´nale chronique (IRC) permet de ralentir sa progression et de re´duire les complications associe´es. Nous avons re´alise´ une e´tude observationnelle de la PECM des patients en IRC a` leur sortie de l’hoˆpital. Me´thode. – Il s’agit d’une e´tude re´trospective sur 2 mois non conse´cutifs dans 5 services de soins aigus d’un hoˆpital re´gional suisse, a` partir du dossier patient informatise´. Tout patient pre´sentant a` sa sortie de l’hoˆpital un de´bit de filtration glome´rulaire entre 15 et 60 mL/min/1,73 m2 e´tait e´ligible. Le crite`re de jugement principal e´tait une PECM optimale de l’IRC, de´finie par l’adaptation posologique du traitement me´dicamenteux, l’absence de traitement contre-indique´ avec l’IRC et la pre´sence d’un traitement pour toute comorbidite´/complication lie´e a` l’IRC, ou, a` de´faut, par la recommandation d’un suivi a` la sortie. Re´sultats. – Parmi les 71 patients inclus, 45,1 % sont sortis avec une PECM conforme a` l’ensemble des crite`res retenus, 29,6 % avec au moins une posologie non adapte´e a` la fonction re´nale, 9,9 % avec un me´dicament contre-indique´ en raison du degre´ de l’IRC, et 73,2 % avec au moins une comorbidite´/ complication non traite´e. L’ane´mie e´tait la comorbidite´ la plus fre´quente mais la moins souvent traite´e. Pour 39 des 56 patients ayant quitte´ l’hoˆpital avec un traitement non optimal, aucun suivi particulier n’e´tait pre´vu. Conclusion. – La PECM des patients pre´sentant une IRC peut eˆtre ame´liore´e dans notre e´tablissement, notamment le traitement des comorbidite´s/complications, ainsi que l’organisation du suivi en ambulatoire. ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Comorbidite´s E´tat des lieux Insuffisance re´nale chronique Patients hospitalise´s Pre´vention Traitement me´dicamenteux
A B S T R A C T
Keywords: Comorbidities Drug therapy Inpatients Prevention Renal insuffiency, chronic - Survey, baseline
Introduction. – Optimal drug treatment may slow down the progression of chronic kidney disease (CKD) and reduce the associated complications. We conducted a study to assess the drug treatment of inpatients with CKD at their discharge. Methods. – We retrospectively collected patient data from the electronic medical record of a Swiss regional hospital for two non-consecutive months. Patients were eligible if their glomerular filtration rate at discharge ranged between 15 and 60 mL/min/1.73 m2. Primary outcome was optimal CKD management, defined by drug treatment conforming to the following 3 criteria: (i) appropriate medication dosage relative to kidney function, (ii) absence of contraindicated medication, and (iii) treatment of any comorbidity/complication related to CKD; or alternatively by the recommendation of a kidney-specific follow-up. Results. – The primary outcome was achieved by 45.1% of the 71 patients included. A total of 29.6% had at least one inappropriate medication dosage at discharge, 9.9% left with a drug contraindicated in case
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Roulet). http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004 1769-7255/ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Pour citer cet article : Reutemann B, et al. Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004
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of CKD, and 73.2% presented at least one untreated comorbidity/complication at discharge. The most common untreated comorbidity was anaemia. A proposition for a specific follow-up was lacking in 39 of the 56 patients discharged with a non-optimal treatment. Conclusion. – Drug treatment of patients with CKD may be improved in our setting, especially the treatment of comorbidities/complications related to CKD and the specific ambulatory follow-up. ß 2014 Association Socie´te´ de ne´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Abre´viations
ATC DdS e.t. GPR IEC IRA DFGMDRD PEC(M) ProFiL TAD TAS U-ACR
classification anatomique the´rapeutique et chimique des me´dicaments documents de sortie e´cart-type guides de Prescription et Rein inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine insuffisance re´nale aigue¨ Modification of Diet in Renal Disease prise en charge (me´dicamenteuse) programme de formation et de liaison en ne´phrologie tension arte´rielle diastolique tension arte´rielle systolique rapport albuminurie/cre´atininurie
2. Introduction L’insuffisance re´nale chronique (IRC) se de´finit par la persistance pendant plus de 3 mois d’une atteinte re´nale ou d’une baisse du de´bit de filtration glome´rulaire (DFG) < 60 mL/min/1,73 m2 de surface corporelle, inde´pendamment du type de ne´phropathie causale [1,2]. En Suisse, la pre´valence de l’IRC mode´re´e est estime´e a` 6,5 %, et celle de l’IRC se´ve`re a` 0,5 % [3]. Ces estimations sont tre`s proches de celles retrouve´es aux E´tats-Unis, ou` la National Health and Nutrition Examination Survey rapportait, pour la pe´riode 1999– 2004, une pre´valence de 7,7 % pour l’IRC mode´re´e et de 0,35 % pour l’IRC se´ve`re [4]. Elles se rapprochent e´galement des pre´valences estime´es en 2009 dans la population franc¸aise pour l’IRC mode´re´e (8,1 %) et pour l’IRC se´ve`re (0,11 %) [5]. Les principales complications de l’IRC (maladies cardiovasculaires, ane´mie, de´sordres de l’axe phosphocalcique et hyperkalie´mie) acce´le`rent la progression de l’IRC [6]. La prote´inurie et la pe´joration du DFG sont des facteurs de risque inde´pendants d’insuffisance re´nale et augmentent la mortalite´ ge´ne´rale ou cardiovasculaire [7]. La re´duction de la prote´inurie est corre´le´e avec un ralentissement de la de´te´rioration du DFG, ce qui fait de la prote´inurie une variable pronostique importante et une cible the´rapeutique de choix [8]. D’une manie`re plus ge´ne´rale, optimiser le traitement de l’IRC permet de ralentir sa progression et de re´duire les complications associe´es (en particulier le risque cardiovasculaire), pour au final ame´liorer la survie et la qualite´ de vie des patients concerne´s [2]. Malgre´ le be´ne´fice prouve´ d’une prise en charge me´dicamenteuse (PECM) pre´coce des patients en IRC [2] et l’existence de nombreuses recommandations [1,2,6,9–11], les donne´es manquent concernant l’utilisation concre`te de ces dernie`res et leur impact re´el [12]. L’implication des pharmaciens cliniciens dans la prise en charge me´dicamenteuse des patients en IRC est bien de´crite. La plupart de ces projets sont de´veloppe´s en Ame´rique du
Nord et concernent la prise en charge des patients he´modialyse´s dans le secteur ambulatoire. L’impact des activite´s de pharmacie clinique sur l’optimisation des traitements ralentissant la progression de la maladie reste a` de´montrer [13]. En tant que pharmaciens hospitaliers, nous sommes re´gulie`rement confronte´s a` des questions concernant la PECM des patients en IRC (adaptation posologique, utilite´, tole´rance). Cette expe´rience nous conforte dans l’ide´e que la PECM de ces patients pourrait eˆtre optimise´e dans notre environnement. Afin d’objectiver ce besoin et d’identifier d’e´ventuelles voies d’ame´lioration, nous avons re´alise´ une e´tude observationnelle de la PECM des patients en IRC dans notre e´tablissement. 3. Me´thode 3.1. Sche´ma d’e´tude Cette e´tude observationnelle s’est inte´resse´e a` la prise en charge des patients en IRC dans diffe´rents services de soins aigus d’un hoˆpital re´gional de Suisse romande (208 lits). Les donne´es ont e´te´ recueillies de manie`re re´trospective a` partir des informations disponibles dans le dossier patient informatise´, sur 2 mois non conse´cutifs afin de limiter le biais de saisonnalite´ (juillet 2011 et janvier 2012). Nous avons inclus 2 services de me´decine (me´decine interne, cardiologie) et 3 services de chirurgie (chirurgie ge´ne´rale, neurochirurgie, traumatologie). 3.2. Se´lection des sujets Tous les patients sortis des services se´lectionne´s pendant les pe´riodes d’inclusion e´taient e´ligibles. Pour eˆtre inclus, les patients devaient avoir 18 ans ou plus, avoir e´te´ hospitalise´s pendant au moins 48 heures, et pre´senter un DFG (estime´ selon la formule Modification of Diet in Renal Disease [MDRD]) compris entre 15 et 60 mL/min/1,73 m2 au moment de la sortie. Les crite`res d’exclusion suivants ont e´te´ applique´s :
absence des documents de sortie dans le dossier du patient ; notion d’insuffisance re´nale aigue¨ hors notion d’IRC ; patients avec moins de 2 valeurs de cre´atinine´mie disponibles ; patients dialyse´s ou greffe´s (greffe re´nale ou non re´nale) ; patients en fin de vie ou en soins palliatifs.
Les patients ont e´te´ se´lectionne´s a` l’aide d’une requeˆte informatique applique´e a` la base de donne´es des dossiers patients informatise´s de l’hoˆpital, puis de la consultation des documents de sortie correspondants. En cas de re´-hospitalisation au cours de la pe´riode d’inclusion, seul le premier e´pisode a e´te´ pris en compte. 3.3. Recueil des donne´es Les informations suivantes ont e´te´ recueillies : donne´es de´mographiques ; comorbidite´s et diagnostics secondaires en lien avec l’IRC ;
Pour citer cet article : Reutemann B, et al. Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004
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traitement me´dicamenteux a` la sortie de l’hoˆpital (code´s selon la classification anatomique, the´rapeutique et chimique des me´dicaments) ; re´sultats des examens de laboratoire (seul le re´sultat le plus proche de la sortie a e´te´ pris en compte).
3.4. Analyse des donne´es 3.4.1. De´finition des stades d’IRC Conforme´ment aux recommandations de la National Kidney Foundation [1], nous avons conside´re´ les 3 stades d’IRC suivants : 2
45–59 mL/min/1,73 m (stade 3a) ; 30–44 mL/min/1,73 m2 (stade 3b) ; 15–29 mL/min/1,73 m2 (stade 4). Dans la suite de ce travail, nous de´signerons par « IRC mode´re´e » les stades 3a et 3b, et par « IRC se´ve`re » le stade 4. 3.4.2. E´valuation de l’adaptation posologique et du respect des contreindications par rapport a` l’insuffisance re´nale L’adaptation posologique des me´dicaments prescrits a` la fonction re´nale a e´te´ e´value´e sur la base des informations mentionne´es dans les guides de prescription et rein (GPR) [14], un outil de re´fe´rence franc¸ais pour l’adaptation posologique chez le patient en IRC disponible sur Internet pour les professionnels de sante´. Compare´ au Compendium1 Suisse des me´dicaments (e´quivalent du dictionnaire Vidal1 contenant l’information officielle sur les me´dicaments disponibles a` la prescription en Suisse), les GPR pre´sentent l’avantage d’utiliser une classification homoge`ne et valide´e des diffe´rents stades d’IRC dans toutes leurs monographies. En pratique, nous avons distingue´ 7 situations : A : il e´tait recommande´ de ne pas adapter la posologie a` la fonction re´nale (100 % de la dose normale) ; B : la posologie du me´dicament e´tait adapte´e selon les recommandations disponibles ; C : la posologie n’e´tait pas adapte´e en fonction des recommandations disponibles ; D : aucune adaptation posologique n’e´tait explicitement mentionne´e, mais le me´dicament e´tait contre-indique´ en cas d’insuffisance re´nale ; E : aucune adaptation posologique n’e´tait explicitement mentionne´e, mais il e´tait recommande´ d’eˆtre prudent ou de n’administrer le me´dicament qu’avec une surveillance accrue du patient en cas d’insuffisance re´nale ; F : aucune recommandation n’e´tait possible par un manque de donne´es pharmacocine´tiques ; G : aucune monographie GPR n’e´tait disponible. L’adaptation posologique a e´te´ juge´e ade´quate par de´faut pour les situations E, F et G (aucune recommandation disponible ou recommandation insuffisamment explicite). L’e´valuation des contre-indications en cas d’IRC s’est e´galement base´e sur les informations fournies par les recommandations GPR. 3.4.3. E´valuation de la prise en charge des comorbidite´s/complications en lien avec l’IRC Les comorbidite´s/complications en lien avec l’IRC et pour lesquelles une optimisation de la PECM est susceptible de ralentir la progression de l’IRC ont e´te´ compile´es d’apre`s les donne´es de la litte´rature [2,6] et sur la base d’un consensus avec les ne´phrologues de l’e´tablissement. Elles sont pre´sente´es dans l’Annexe 1, avec les traitements qui devraient leur eˆtre associe´s.
3
Les comorbidite´s/complications ainsi retenues ont e´te´ identifie´es chez les patients inclus par croisement entre les re´sultats de laboratoire et les informations des documents de sortie. L’analyse des re´sultats biologiques s’est base´e sur les valeurs cibles pre´sente´es dans l’Annexe 2. Au final, une comorbidite´/complication e´tait juge´e pre´sente si elle e´tait mentionne´e par au moins l’une de ces sources (documents de sortie ou bilan biologique), et sa prise en charge e´tait conside´re´e optimale si au moins l’une des classes the´rapeutiques propose´es pour cette comorbidite´/complication dans l’Annexe 1 figurait dans le traitement prescrit a` la sortie. 3.4.4. Recommandations pour la suite de la prise en charge Les recommandations pour la suite de la prise en charge n’ont e´te´ e´value´es que chez les patients qui ne disposaient pas d’un traitement me´dicamenteux optimal a` la sortie. L’e´valuation a e´te´ re´alise´e sur la base des documents de sortie. Elle consistait a` e´valuer si le me´decin hospitalier invitait le me´decin traitant a` re´fe´rer son patient a` un ne´phrologue, ou, a` de´faut, s’il invitait le me´decin traitant a` assurer un suivi particulier relatif a` la fonction re´nale de son patient. 3.5. Crite`res de jugement 3.5.1. Crite`re de jugement principal Il a e´te´ de´fini comme la proportion de patients inclus dont la PECM e´tait conforme aux crite`res suivants : adaptation de la posologie de sortie a` la fonction re´nale (lorsque cela e´tait justifie´) ; et absence de me´dicament contre-indique´ en cas d’IRC mode´re´e ou se´ve`re dans le traitement de sortie ; et prescription d’un traitement de sortie conside´re´ comme optimal pour ralentir la progression de l’IRC en traitant les comorbidite´s/complications de l’IRC identifie´es chez les patients inclus ; ou a` de´faut de la mise en œuvre d’un des 3 points pre´ce´dents a` la sortie de l’hoˆpital, leur mention ou la recommandation d’une prise en charge spe´cialise´e dans les documents de sortie.
3.5.2. Crite`res de jugement secondaires Les crite`res de jugement secondaires consistaient en : l’identification des classes the´rapeutiques les plus fre´quemment administre´es a` une dose non approprie´e a` la fonction re´nale ; l’identification des classes the´rapeutiques contre-indique´es en cas d’IRC le plus fre´quemment retrouve´es chez les patients inclus ; les complications/comorbidite´s les plus souvent ne´glige´es dans la PECM.
3.5.3. Conside´rations e´thiques Il s’agit d’une e´tude re´trospective non interventionnelle dont le protocole de recherche a e´te´ approuve´ par la commission cantonale valaisanne d’e´thique me´dicale. 4. Re´sultats 4.1. Population d’e´tude Sur les 1067 patients ayant quitte´ les services se´lectionne´s pendant la pe´riode d’inclusion, 71 (6,7 %) ont e´te´ inclus (Fig. 1). Leurs principales caracte´ristiques sont pre´sente´es dans le
Pour citer cet article : Reutemann B, et al. Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004
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Fig. 1. Diagramme d’inclusion des patients. DFGMDRD : de´bit de filtration glome´rulaire, calcule´ selon MDRD ; IRA : insuffisance re´nale aigue¨ ; IRC : insuffisance re´nale chronique
Tableau 1. Les cas d’IRC mode´re´e repre´sentaient pre`s de 9 inclusions sur 10. Les comorbidite´s le plus fre´quemment retrouve´es chez les patients inclus e´taient l’ane´mie, l’hypertension arte´rielle, la dyslipide´mie et le diabe`te. Aucun patient n’e´tait connu pour une hyperparathyroı¨die selon les documents de sortie ou le bilan biologique. 4.2. Crite`re de jugement principal Le crite`re de jugement principal e´tait satisfait chez 45,1 % des patients inclus. Les re´sultats de´taille´s par stade d’IRC sont pre´sente´s dans le Tableau 2. L’analyse des diffe´rents sous-crite`res composant le crite`re de jugement principal a notamment montre´ les re´sultats suivants (Tableau 2) : les traitements prescrits a` la sortie n’e´taient pas adapte´s a` la fonction re´nale selon les recommandations disponibles chez 29,6 % des patients ; 9,9 % des patients sont sortis avec une prescription comportant un me´dicament contre-indique´ en cas d’IRC ; 73,2 % des patients pre´sentaient des comorbidite´s/complications non traite´es a` la sortie. Au total, 15 des 71 patients (21,1 %) remplissaient les trois souscrite`res de´finissant une prise en charge globalement optimale a` la sortie de l’hoˆpital. Parmi les 56 patients qui ne be´ne´ficiaient pas
de´ja` d’un traitement optimal a` la sortie, une suite de la prise en charge de l’insuffisance re´nale e´tait pre´vue pour 17 d’entre eux (30,4 %). 4.3. Crite`res de jugement secondaires Au total, 149 me´dicaments diffe´rents ont e´te´ recense´s dans les prescriptions de sortie. Le Tableau 3 pre´sente une synthe`se des recommandations propose´es par les GPR pour l’adaptation posologique et les contre-indications relatives a` ces me´dicaments. Tous stades d’IRC confondus, les me´dicaments de sortie dont la dose n’e´tait pas adapte´e repre´sentaient 3,7 % du nombre total de prescriptions de sortie (23/627). Au total, 6,0 % (9/149) de tous les me´dicaments pre´sents a` la sortie e´taient prescrits au moins une fois a` une dose non conforme aux recommandations. Le parace´tamol et le pe´rindopril repre´sentaient a` eux-seuls 65 % des prescriptions inade´quates du point de vue de l’adaptation posologique. Les deux seuls me´dicaments prescrits chez les patients inclus malgre´ une contre-indication relative a` l’insuffisance re´nale e´taient l’antidiabe´tique oral metformine et l’hypolipe´miant rosuvastatine. Ils repre´sentaient 1,1 % (7/627) du total des prescriptions (Tableau 4, Fig. 2). Parmi les 71 patients inclus, aucun n’est sorti avec plusieurs me´dicaments contre-indique´s. L’hypertension, la dyslipide´mie et le diabe`te e´taient traite´s chez la plupart des patients concerne´s (96,4, 82,8 et 70,6 % des patients respectivement), contre moins d’un quart des patients pour
Pour citer cet article : Reutemann B, et al. Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004
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Tableau 1 Caracte´ristiques de la population de l’e´tude. Total (n = 71)
IRC stade 3a (n = 46)
IRC stade 3b (n = 17)
IRC stade 4 (n = 8)
Aˆge moyen ( e.t.) Femmes, n (%) Notion d’IRC dans les DdS
76,1 (11,7) 35 (49,3) 36 (50,7)
76,9 (10,5) 24 (52,2) 16 (34,8)
78,8 (7,8) 9 (52,9) 14 (82,4)
65,4 (19,2) 2 (25,0) 6 (75,0)
Cre´atinine´mie (mmol/L) Valeur moyenne ( e.t.) [min–max]
131,8 (52,9) [84,0–409,0]
107,1 (17,0) [84,0–147,0]
145,9 (26,6) [112,0–200,0]
244,0 (75,1) [167,0–409,0]
DFGMDRD (mL/min/1,73 m2) Valeur moyenne ( e.t.) [min–max]
46,7 (11,3) [17,0–59,0]
53,9 (4,1) [45,0–59,0]
37,8 (4,4) [31,0–44,0]
24,4 (3,6) [17,0–28,0]
Traitement de sortie Nombre moyen de me´dicaments ( e.t.) [min–max]
8,8 (4,0) [2–24]
8,5 (4,4) [2–24]
9,1 (3,4) [4–15]
10,0 (2,9) [4–13]
Comorbidite´s/complicationsa Ane´mie, n (%) Hypertension, n (%) Dyslipide´mie, n (%) Diabe`te, n (%) Prote´inurie, n (%) Hyperurice´mie/goutte, n (%) Hyperphosphate´mie, n (%) Hyperkalie´mie, n (%) Hypocalce´mie, n (%) Oste´oporose, n (%)
55 (77,5) 55 (77,5) 29 (40,8) 17 (23,9) 5 (7,0) 5 (7,0) 5 (7,0) 5 (7,0) 3 (4,2) 1 (1,4)
32 (69,6) 34 (73,9) 18 (39,1) 8 (17,4) 1 (2,2) 3 (6,5) 4 (8,7) 4 (8,7) 2 (4,3) 1 (2,2)
17 (100,0) 13 (76,5) 6 (35,3) 5 (29,4) 1 (5,9) 2 (11,8) 0 1 (5,9) 1 (5,9) 0
6 8 5 4 3 0 1 0 0 0
(75,0) (100,0) (62,5) (50,0) (37,5) (12,5)
DdS : documents de sortie ; DFGMDRD : de´bit de filtration glome´rulaire, calcule´ selon MDRD ; e.t. : e´cart-type ; IRC : insuffisance re´nale chronique. a Les valeurs cibles utilise´es sont pre´sente´es en Annexe 2.
l’ane´mie (23,6 %). L’identification des troubles du me´tabolisme phosphocalcique et/ou des troubles e´lectrolytiques a e´te´ rendue difficile par la faible disponibilite´ des donne´es biologiques ne´cessaires a` cette identification.
5. Discussion 5.1. Crite`re de jugement principal Dans cette e´tude, nous avons trouve´ que le crite`re de jugement principal e´tait satisfait chez moins d’un patient inclus sur deux. Trois quarts des patients inclus pre´sentaient des comorbidite´s/ complications non traite´es a` la sortie, l’ane´mie e´tant celle qui e´tait la moins souvent traite´e a` la sortie. Une suite de la prise en charge e´tait pre´vue pour seulement un tiers des patients qui ne be´ne´ficiaient pas de´ja` d’un traitement optimal a` la sortie. La pre´valence de l’IRC (stades 3a a` 4) que nous avons retrouve´e dans cette e´tude (6,7 %) est tre`s proche de celle rapporte´e en Suisse [3] et dans d’autres pays occidentaux [4,15,16]. Ces re´sultats
permettent de penser que l’e´chantillon que nous avons se´lectionne´ e´tait repre´sentatif de la population ge´ne´rale. Nous avons choisi d’utiliser une de´finition large du crite`re de jugement principal pour prendre en compte les principaux facteurs qui influencent le pronostic et la vitesse de progression de la maladie re´nale. Les e´tudes que nous avons retrouve´es dans la litte´rature se focalisaient en ge´ne´ral sur un ou plusieurs des points suivants :
la prise en charge des comorbidite´s/complications [16,17] ; la pre´sence d’un traitement ne´phroprotecteur [18] ; l’absence de traitements contre-indique´s [18,19] ; l’adaptation des doses [19] ; l’analyse de la me´dication prescrite chez les patients en IRC [20] ; le suivi par un ne´phrologue [18] ; le suivi des parame`tres de laboratoire [18].
Un pre´ce´dent travail re´alise´ en France avait de´ja` explore´ de nombreux crite`res de la PECM dans l’IRC, mais chez des patients de´ja` diagnostique´s et suivis par un centre hospitalier de
Tableau 2 Proportion de patients dont le traitement de sortie e´tait conforme selon le crite`re de jugement principal.
PEC me´dicamenteuse de l’IRC conforme a` l’ensemble des crite`res e´value´s Adaptation des posologies selon les recommandations, n (%) Absence de prescription d’un me´dicament contre-indique´, n (%) Pre´sence d’un traitement pour toutes les comorbidite´s/complications identifie´es, n (%) Traitement non optimal mais suite de la prise en charge pre´vue dans les DdS, n (%) Par un ne´phrologue Par un me´decin traitant
Total (n = 71)
IRC stade 3a (n = 46)
IRC stade 3b (n = 17)
IRC stade 4 (n = 8)
32 (45,1) 50 (70,4) 64 (90,1) 19 (26,8) 17a (30,4) 7 10
21 (45,7) 36 (78,3) 43 (93,5) 16 (34,8) 8b (24,2) 2 6
3 (17,6) 10 (58,8) 14 (82,4) 1 (5,9) 2c (12,5) 1 1
8 (100,0) 4 (50,0) 7 (87,5) 2 (25,0) 7d (100,0) 4 3
DdS : documents de sortie ; IRC : insuffisance re´nale chronique ; PEC : prise en charge. a Parmi les 56 patients dont le traitement de sortie n’e´tait pas optimal. b Parmi les 33 patients en IRC stade 3a dont le traitement de sortie n’e´tait pas optimal. c Parmi les 16 patients en IRC stade 3b dont le traitement de sortie n’e´tait pas optimal. d Parmi les 7 patients en IRC stade 4 dont le traitement de sortie n’e´tait pas optimal.
Pour citer cet article : Reutemann B, et al. Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004
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Tableau 3 Recommandations disponibles dans les guides de prescription et rein (GPR) [14] pour le bon usage en cas d’insuffisance re´nale des 149 me´dicaments prescrits a` la sortie chez les patients inclus. Recommandation selon GPR (nombre de me´dicaments)
IRC stade 3
IRC stade 4
Aucune adaptation de la dose ne´cessaire (%) Adapter la dose (%) A` utiliser avec prudence en cas d’IR (%) Traitement contre-indique´ (%) Aucune recommandation possiblea (%) Aucune monographie disponible (%)
59 17 2 1 15 55
42 (28,2) 27 (18,1) 0 11 (7,4) 14 (9,4) 55 (36,9)
(39,6) (11,4) (1,3) (0,7) (10,1) (36,9)
GPR : guides de prescription et rein ; IR(C) : insuffisance re´nale (chronique). a Manque de donne´es pharmacocine´tiques
ne´phrologie [21]. A` notre connaissance, nous proposons la premie`re e´tude ayant cherche´ a` prendre en compte un large e´ventail de crite`res chez des patients tout-venant hospitalise´s dans des services de soins aigus d’un hoˆpital non universitaire. La PECM de l’IRC e´tait globalement insuffisante chez les patients inclus. En l’absence d’e´tudes ayant utilise´ la meˆme de´finition d’une prise en charge optimale, il est difficile de comparer le re´sultat principal de la pre´sente e´tude avec d’autres donne´es de la litte´rature. Toutefois, les e´tudes ciblant des crite`res similaires concluaient comme nous a` la ne´cessite´ d’optimiser la PECM des patients en IRC [16–21]. 5.2. Crite`res de jugement secondaires Le traitement des comorbidite´s/complications en lien avec l’IRC e´tait le moins respecte´ des 3 sous-crite`res de´finissant une prise en charge optimale de I’IRC, puisque seul 1 patient sur 4 be´ne´ficiait d’un traitement de sortie optimal pour ce crite`re. Parmi les comorbidite´s/complications le plus fre´quemment retrouve´es, l’hypertension arte´rielle, la dyslipide´mie et le diabe`te sucre´ e´taient traite´s chez la majorite´ des patients. A` l’inverse, l’ane´mie semblait expliquer en grande partie le re´sultat observe´, avec moins d’un patient ane´mique sur 4 traite´ a` sa sortie. Cette observation confirme les re´sultats de l’e´tude re´alise´e au CHU de Grenoble, qui identifiait le traitement de l’ane´mie comme un point d’ame´lioration prioritaire [21]. Un bilan du me´tabolisme phosphocalcique n’e´tait disponible que chez de rares patients, rendant difficile l’e´valuation de la prise en charge de ce type de complications dans notre population. Dans notre e´tude, 29,6 % des patients pre´sentaient au moins un traitement prescrit a` une dose non adapte´e a` la fonction re´nale
selon les recommandations disponibles. Cette fre´quence est supe´rieure a` celle retrouve´e dans une pre´ce´dente e´tude (21,1 %), ce qui s’explique vraisemblablement par le fait que cette dernie`re portait sur des patients be´ne´ficiant d’un suivi renforce´ en ne´phrologie [22]. Les me´dicaments concerne´s par la non-adaptation n’avaient pas de ne´phrotoxicite´ directe, a` l’exception de l’acide ace´tylsalicylique utilise´ a` dose antalgique [23]. Il s’agissait essentiellement de me´dicaments a` marge the´rapeutique large, voire d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), recommande´s en cas d’IRC, et pour lesquels l’adaptation posologique se fait alors en fonction de la tole´rance individuelle des patients. L’ensemble de ces re´sultats sugge`re que l’adaptation posologique par rapport a` la fonction re´nale ne constitue pas un proble`me prioritaire dans le cadre de l’optimisation de la PECM de l’IRC au sein de notre e´tablissement. L’analyse des interventions pharmaceutiques rapporte´es par le CHU de Grenoble tend a` montrer que l’adaptation posologique en fonction des objectifs the´rapeutiques doit eˆtre ame´liore´e chez les patients en IRC, notamment dans le traitement du diabe`te, de l’hypertension et de l’ane´mie [21]. Nous n’avons pas retrouve´ de proble`me particulier dans la PECM en lien avec le non-respect des contre-indications. Les deux seuls me´dicaments contre-indique´s selon les guides GPR prescrits chez les patients inclus e´taient la metformine et la rosuvastatine. Ne´anmoins, ceux-ci appartiennent a` des classes me´dicamenteuses recommande´es dans cette population pour traiter les comorbidite´s/complications, et leur contre-indication doit donc eˆtre relativise´e [6,9,11,24]. L’e´valuation de la PECM a e´te´ complique´e par l’absence de monographie GPR pour 55 des 149 me´dicaments (36,9 %) prescrits chez les patients inclus. Pour 23 de ces 55 me´dicaments, la monographie du Compendium1 ne contenait pas non plus de recommandation concernant l’utilisation en cas d’IRC. Pour la plupart de ces 55 me´dicaments, l’absence de donne´es correspond vraisemblablement a` une absence de pertinence du point de vue clinique (insulines, collyres, vitamines. . .). En revanche, ce manque de donne´es peut eˆtre conside´re´ comme proble´matique pour quelques me´dicaments, notamment pour ceux appartenant a` la classe des psychotropes (clozapine, que´tiapine, zolpidem, par exemple) qui repre´sentaient a` eux-seuls environ 10 % des me´dicaments sans monographie GPR. Une re´-analyse prenant comme re´fe´rence les monographies du Compendium1 suisse des me´dicaments a retrouve´ des re´sultats proches (donne´es non pre´sente´es). Cette analyse fait ressortir 3 proble´matiques propres aux monographies suisses officielles :
Tableau 4 Me´dicaments prescrits chez les patients inclus a` des doses non adapte´es a` la fonction re´nale. Stade d’IRC
De´faut d’adaptation de la dose a` la fonction re´nale 3a
3b 4 Non-respect de la contre-indication en cas d’insuffisance re´nale 3a 3b 4
Nombre de prescriptions inade´quates/nombre total de prescriptions (%)
Me´dicaments concerne´s
10/393 (2,5 %)
8/154 (5,2 %) 5/80 (6,3 %)
Parace´tamol (2), pramipexole (2), acide ace´tylsalicylique (dose antalgique ; 1), allopurinol (1), furose´mide (1), moxonidine (1), pe´rindopril (1), tramadol (1) Parace´tamol (5), pe´rindopril (2), sitagliptine (1) Pe´rindopril (3), parace´tamol (2)
3/393 (0,8 %) 3/154 (1,9 %) 1/80 (1,3 %)
Metformine (3) Metformine (3) Rosuvastatine (1)
IRC : insuffisance re´nale chronique.
Pour citer cet article : Reutemann B, et al. Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004
G Model
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6. Conclusion Les re´sultats de ce travail montrent que la PECM des patients souffrant d’IRC doit eˆtre optimise´e dans notre e´tablissement. Ils nous rappellent que la prescription de sortie repre´sente un enjeu majeur en termes de continuite´ des soins, l’hoˆpital ayant par ce biais un impact important sur la qualite´ de la PECM dans le milieu ambulatoire. Le principal point d’ame´lioration concerne la PECM des comorbidite´s/complications en lien avec l’IRC. Cette prise en charge devrait impliquer une e´quipe pluridisciplinaire de´passant le seul cadre hospitalier (me´decin traitant, ne´phrologue, pharmacien hospitalier et ambulatoire, personnel soignant), et prendre en compte l’ensemble des comorbidite´s/complications en lien avec l’IRC. De´claration d’inte´reˆts Fig. 2. Analyse du respect des re`gles de bon usage en cas d’insuffisance re´nale chronique (IRC) pour les 627 prescriptions de sortie des patients inclus (selon les recommandations disponibles dans les guides de prescription et rein [GPR]). A. Me´dicaments pour lesquels il n’est pas ne´cessaire d’adapter la posologie. B. Me´dicaments adapte´s selon les recommandations disponibles. C. Me´dicaments non adapte´s malgre´ des recommandations disponibles. D. Me´dicaments contreindique´s en cas d’IRC. E. Me´dicaments a` utiliser avec prudence chez les patients en IRC. F. Me´dicaments pour lesquels aucune recommandation n’est possible par manque de donne´es. G. Me´dicaments pour lesquels aucune monographie GPR n’existe.
l’absence fre´quente de recommandation pour l’utilisation en cas d’IRC ; le manque relatif de pertinence clinique des recommandations disponibles ; l’absence d’une utilisation uniforme des termes IRC (mode´re´e ou se´ve`re) dans les monographies.
5.2.1. Limites et biais Le caracte`re monocentrique de cette e´tude rend difficile l’extrapolation de ses re´sultats a` une plus grande e´chelle, en particulier hors du contexte hospitalier : il est en effet probable que la population de l’e´tude soit plus aˆge´e que la population ge´ne´rale, avec une plus grande pre´valence de comorbidite´s et de polyme´dication. Cependant, la comparaison de nos donne´es a` la litte´rature tend a` montrer que notre e´chantillon e´tait repre´sentatif de la population suisse. Les patients ont e´te´ inclus dans des services de diffe´rentes spe´cialite´s, ce qui peut avoir influence´ les re´sultats. Il est en effet connu que l’IRC est plus fre´quemment diagnostique´e chez les patients hospitalise´s dans un service de me´decine que chez ceux hospitalise´s dans un service de chirurgie [25]. La pre´valence de certains traitements ou de certaines comorbidite´s/ complications pouvait e´galement varier selon le service d’inclusion (par exemple, IEC ou statines en cardiologie, ane´mie en chirurgie). L’e´valuation de la qualite´ de la prise en charge des comorbidite´s/complications s’est base´e uniquement sur la prescription ou non des classes me´dicamenteuses recommande´es pour ces comorbidite´s/complications. Il aurait e´te´ inte´ressant d’utiliser des crite`res e´valuant directement l’efficacite´ des traitements choisis et pas seulement leur pre´sence ou leur absence. L’e´valuation de l’adaptation posologique et du respect des contre-indications s’est base´e sur les donne´es des GPR. Aucune recommandation pour l’utilisation en cas d’IRC n’e´tait disponible pour presque la moitie´ des me´dicaments prescrits chez les patients inclus. Pour tous ces me´dicaments, la posologie a e´te´ juge´e adapte´e a` la fonction re´nale par de´faut, conduisant vraisemblablement a` me´sestimer la fre´quence de ce crite`re de jugement.
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs remercient le Dr Pascal Meier pour son aide a` la conception de l’e´tude, Carole Grandjean pour son expertise sur l’utilisation des me´dicaments chez les patients en insuffisance re´nale chronique, et Mathieu Giotta pour l’identification des patients de l’e´tude. Ce travail a e´te´ effectue´ dans le cadre d’une formation postgradue´e en pharmacie clinique en partie finance´e par pharmaSuisse. Annexe 1. Classes the´rapeutiques utiles pour optimiser la PECM des patients souffrant d’insuffisance re´nale chronique en fonction de leurs comorbidite´s/complications. Comorbidite´/ complication
Classes the´rapeutiques participant a` l’optimisation du traitement ATC
Description
Diabe`te Hypertension arte´rielle
A10 C02 C03 C07 C08 C09
Dyslipide´mie
C10
Ane´mie Prote´inurie
B03 C09
Hyperurice´mie/goutte Hyperparathyroı¨die
M04 A11CC A12AA A12AX V03AE02 V03AE03
Hypocalce´mie
A11CC A12AX
Hyperphosphate´mie
A12AA V03AE02 V03AE03 A12AX M05B
Antidiabe´tiques Antihypertenseurs Diure´tiques Beˆtabloquants Inhibiteurs calciques Substances agissant sur le syste`me re´nine-angiotensine Agents modifiant le me´tabolisme lipidique Antiane´miques Substances agissant sur le syste`me re´nine-angiotensine Antigoutteux Vitamine D et analogues Calcium Calcium, pre´parations compose´es Se´ve´lamer Carbonate de lanthane III Vitamine D et analogues Calcium, pre´parations compose´es Calcium Se´ve´lamer Carbonate de lanthane III Calcium, pre´parations compose´es Me´dicaments agissant sur la structure osseuse et sur la mine´ralisation Sulfonate de polystyre`ne
Oste´oporose
Hyperkalie´mie
V03AE01
ATC : classification anatomique, the´rapeutique et chimique des me´dicaments ; PECM : prise en charge me´dicamenteuse.
Pour citer cet article : Reutemann B, et al. Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004
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Annexe 2. Valeurs cibles des diffe´rents parame`tres biologiques utiles pour effectuer le suivi des patients souffrant d’insuffisance re´nale chronique [1,2,6]. Parame`tre
He´moglobine´mie Calce´mie corrige´e Phosphate´mie Parathormone´mie U-ACR He´moglobine glyque´e Kalie´mie Urice´mie Concentration se´rique de choleste´rol total Concentration se´rique de LDL-choleste´rol Concentration se´rique de HDL-choleste´rol Rapport choleste´rol/HDL Concentration se´rique de triglyce´rides TAS/TAD
Unite´
Valeur cible Femme
Homme
g/L mmoL/L mmoL/L pmoL/L mg/g % mmoL/L mmoL/L mmoL/L
117 2,10 1,45 6,8 30 6,9 5,10 350 < 5,0
133
mmoL/L
< 2,6
mmoL/L
1,3
– mmoL/L
< 5,0 < 1,7
mmHg
< 130/80
420
1,0
TAS : tension arte´rielle systolique ; TAD : tension arte´rielle diastolique ; U-ACR : rapport albuminurie/cre´atininurie.
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Pour citer cet article : Reutemann B, et al. Prise en charge me´dicamenteuse des patients insuffisants re´naux chroniques hospitalise´s en soins aigus dans un hoˆpital re´gional suisse. Ne´phrol ther (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2014.08.004