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Prise en charge nutritionnelle préopératoire
Nutrition clinique et métabolisme 24 (2010) 167–172
Revue générale
Prise en charge nutritionnelle préopératoire Preoperative nutritional support Pauline Coti-Bertrand a,∗ , Patrick Bachman b , André Petit c , Franc¸ois Sztark d b
a Service d’endocrinologie, nutrition clinique, CHUV, 46, rue du Bugnon, 1011 Lausanne, Suisse Unité de nutrition et diététique, département d’anesthésie–réanimation–nutrition, CRLCC Léon-Bérard, 69008 Lyon, France c Unité de nutrition clinique, hôpital Charles-Nicolle, CHU, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France d Service d’anesthésie réanimation 1, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, France
Rec¸u le 1er octobre 2010 ; accepté le 5 octobre 2010 Disponible sur Internet le 24 novembre 2010
Résumé La dénutrition représente un facteur indépendant de morbidité et mortalité postopératoire fréquemment rencontré dans les services de chirurgie. Un support nutritionnel préopératoire a pour objectif principal le soutien des fonctions immunitaires, musculaires, cognitives et de cicatrisation qui peuvent être compromises par le stress chirurgical. Ce support, pouvant aller de simples conseils diététiques à une nutrition entérale ou parentérale, doit être réservé à des groupes de patients spécifiques pour lesquels le pronostic vital et fonctionnel postopératoire peut être influencé : présence d’une dénutrition, acte chirurgical majeur et âge avancé. Lorsqu’elle est indiquée, une assistance nutritionnelle préopératoire doit durer au moins sept à dix jours. C’est au cours de la période préopératoire qu’il faut anticiper l’éventuelle assistance nutritionnelle postopératoire et la voie d’abord qui sera utilisée. Dans le contexte de l’urgence, la prise en charge nutritionnelle du patient sera réalisée si possible avant l’intervention, sinon dans les 48 premières heures postopératoires. Enfin d’une fac¸on générale en chirurgie réglée, la durée du jeûne préopératoire ne devrait pas excéder deux à trois heures pour les liquides clairs et six heures pour un repas léger. © 2010 Publi´e par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Évaluation nutritionnelle ; Chirurgie ; Urgence ; Nutrition préopératoire ; Jeûne préopératoire
Abstract Undernutrition is an independent factor of postoperative morbidity and mortality. The aim of a preoperative nutritional support is to enhance immune, muscular and cognitive functions, and to support wound healing. This nutritional support (e.g. dietary management, enteral or parenteral nutrition) should be limited to high-risk situations with a beneficial effect of nutrition for the patient: undernutrition, major surgery and elderly. Preoperative nutritional support should be scheduled for at least 7 to 10 days before the surgery. During the preoperative period, the type and route of an eventual postoperative nutritional assistance should be anticipated. In the case of emergency surgery, nutritional assessment of the patient should be done as soon as possible before surgery or in the 48-h postoperative period. Finally, in elective surgery, preoperative fasting should be limited to 2–3 hours for clear liquids and 6 hours for solids. © 2010 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Nutritional assessment; Surgery; Emergency; Preoperative nutrition; Preoperative fasting
1. Introduction L’évaluation nutritionnelle du patient devant bénéficier d’un acte chirurgical est faite habituellement en période préopé-
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Coti-Bertrand).
0985-0562/$ – see front matter © 2010 Publi´e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.nupar.2010.10.009
ratoire. Selon le grade nutritionnel (Tableau 1), un support nutritionnel préopératoire pourra être mis en place ; de même il faut anticiper avant l’intervention la prise en charge nutritionnelle postopératoire du patient, en particulier la voie d’administration qui pourra justifier un geste complémentaire pendant la chirurgie. La période préopératoire peut être l’enjeu d’altérations métaboliques induites non seulement par la pathologie du patient mais aussi par une réduction des apports
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Tableau 1 Grades nutritionnels. Grade nutritionnel 1 (GN 1)
Patient non dénutri ET chirurgie non à risque élevé de morbidité ET pas de facteur de risque de dénutrition
Grade nutritionnel 2 (GN 2)
Patient non dénutri ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité
Grade nutritionnel 3 (GN 3)
Patient dénutri ET chirurgie non à risque élevé de morbidité
Grade nutritionnel 4 (GN 4)
Patient dénutri ET chirurgie avec un risque élevé de morbidité
alimentaires. Un support nutritionnel préopératoire a pour objectif principal le soutien des fonctions immunitaires, musculaires, cognitives et de cicatrisation qui peuvent être compromises par le stress chirurgical. Il doit être réservé à des groupes de patients spécifiques pour lesquels le pronostic vital et fonctionnel postopératoire pourrait être influencé. La question du jeûne préopératoire avant une anesthésie pour chirurgie réglée est aussi abordée. 2. Prise en charge nutritionnelle préopératoire : pour quels patients ? La dénutrition représente un facteur indépendant de morbidité et mortalité postopératoire fréquemment rencontré dans les services de chirurgie, en particulier chez les patients oncologiques et lors d’insuffisance d’organe sévère [1]. Une nutrition artificielle préopératoire n’est pas pour autant recommandée en routine. Elle doit être réservée à des groupes de patients spécifiques pour lesquels le pronostic vital et fonctionnel postopératoire pourrait être influencé. Trois critères intégrés dans le grade nutritionnel, ont été identifiés par Bozetti et al. dans une population de 1400 patients chirurgicaux : la présence d’une dénutrition, un acte chirurgical majeur et un âge avancé [2]. Chez le patient de grade nutritionnel 1, une nutrition artificielle préopératoire n’est pas recommandée en l’absence de bénéfices démontrés voire même en raison d’une augmentation des risques infectieux [3–5]. En revanche, tout patient dont le grade nutritionnel est supérieur ou égal à 2 doit bénéficier d’une prise en charge nutritionnelle (conseils diététiques spécifiques et/ou nutrition artificielle) préopératoire. Chez le patient dénutri sévère dont le grade nutritionnel est égal à 4, une nutrition préopératoire parentérale ou entérale par sonde s’impose en cas de chirurgie majeure, en particulier pour cancer pancréatique, gastrique, œsophagien, hépatique et ORL [6–12]. Une réduction d’un tiers des complications postopératoires, de la durée de séjour et une tendance à la réduction de la mortalité postopératoire ont été obtenues après 10 jours de nutrition parentérale préopératoire [13].
Quelques études se sont intéressées au patient en attente de transplantation d’organe. L’état nutritionnel préopératoire influence le pronostic postopératoire [14–16] et une nutrition entérale préopératoire améliore le pronostic lors d’une greffe de foie ou de pancréas [17,18] ou d’une greffe de poumon [19]. Cependant la morbidité infectieuse postopératoire, la durée de séjour et la survie durant l’attente ou suivant la greffe ne sont pas modifiées. La personne âgée est considérée comme à haut risque nutritionnel. Le vieillissement modifie tant les capacités à s’alimenter qu’à se mobiliser. Le vieillissement peut s’accompagner d’une altération de l’état de santé physique et mentale, d’une augmentation du niveau de dépendance dans les activités de la vie quotidienne et d’un appauvrissement de l’environnement social et économique. La personne âgée se caractérise ainsi par un état de fragilité lié aux comorbidités fréquemment associées, par une sarcopénie ainsi que par une résistance à la renutrition. Ce contexte explique la prévalence élevée de la dénutrition qui peut concerner jusqu’à 60 % des patients âgés à l’hôpital. Les conséquences de cette dénutrition sont importantes car elle s’associe à une augmentation de la mortalité et des risques d’infections nosocomiales, d’escarres et de dépendance [20]. Globalement, le risque de complications postopératoires peut augmenter chez le sujet âgé [21,22] jusqu’à trois fois lors de chirurgie digestive oncologique [2]. Cependant, l’âge en soi ne semble pas représenter une contre-indication à une réhabilitation alimentaire précoce ni à une intervention chirurgicale majeure [23,24]. Une étude rétrospective récente de 412 résections pancréatiques montre que la morbidité postopératoire est accrue chez les 76 (18 %) patients âgés de plus de 75 ans uniquement pour les complications mineures (51 % versus 33 %, p = 0,003) qui n’ont pas d’effet mesurable sur le pronostic global ni sur les coûts de santé [25]. En revanche, concernant les complications majeures, leur incidence est inchangée mais leurs conséquences sur le pronostic postopératoire fonctionnel et sur le plan économique sont beaucoup plus graves que chez les sujets les plus jeunes. Il apparaît indiqué de proposer aux patients de plus de 75 ans lors d’une chirurgie majeure une consultation gériatrique systématique préopératoire ainsi qu’un suivi spécialisé postopératoire pour permettre non seulement une prise en charge précoce et spécifique des complications mineures (anorexie, état confusionnel, démence, dépression, polymédication...) mais aussi une orientation précoce et facilitée vers des centres de réhabilitation [23–25]. En pratique, lorsqu’elle est indiquée, une assistance nutritionnelle préopératoire d’au moins sept à dix jours permet de réduire de 10 % environ les complications postopératoires (infection, lâchage d’anastomose, fistules). Cette durée de nutrition doit être respectée et peut justifier le report de la chirurgie [3,6–8,26]. La voie entérale est à privilégier chez tout patient dont le tube digestif est fonctionnel car elle est associée à moins de complications. La nutrition parentérale n’est pas recommandée en période préopératoire sauf quand la voie entérale n’est pas tolérée [27–30]. L’immunonutrition préopératoire est abordée dans un chapitre spécifique.
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Recommandations R17 : Tout patient de grade nutritionnel 2 ou 3 doit probablement bénéficier d’une prise en charge nutritionnelle préopératoire : • conseils diététiques et compléments nutritionnels (GN 2) ; • compléments nutritionnels, nutrition entérale ou parentérale (GN 3). R18 : Tout patient de grade nutritionnel 4 (GN 4) doit recevoir une assistance nutritionnelle préopératoire (nutrition entérale ou nutrition parentérale) d’au moins sept à dix jours. R19 : Lorsqu’une assistance nutritionnelle préopératoire est indiquée, la nutrition entérale est à privilégier chez tout patient dont le tube digestif est fonctionnel ; dans ce cas, la nutrition parentérale n’est pas recommandée. R20 : Chez la personne âgée, les stratégies nutritionnelles préopératoires sont les mêmes que chez le sujet plus jeune. En raison de leur mauvaise adaptation à la dénutrition et de leur résistance à la renutrition, la surveillance de ces patients doit probablement être plus rapprochée.
3. Planification de la nutrition postopératoire : choix des voies d’abord en préopératoire La prise en charge nutritionnelle postopératoire doit être anticipée ; le bilan préopératoire doit en effet permettre de prévoir le type de support nutritionnel (nutrition parentérale ou entérale) qui sera prescrit et la voie d’abord (sonde, stomie, voie veineuse). La nutrition postopératoire précoce par voie entérale est possible dès les premières heures postopératoires et sans risque pour les anastomoses [31–39]. Une analyse rétrospective de 127 jéjunostomies prophylactiques montre que cette technique n’augmente ni la mortalité ni la morbidité postopératoire et que son taux d’échec de 7 % est faible lorsque les pratiques de soins sont standardisées [40]. Lorsqu’une nutrition entérale précoce est envisagée en phase postopératoire d’une chirurgie majeure sus-mésocolique, la jéjunostomie posée en peropératoire est la technique d’alimentation de choix [41]. Chez le patient oncologique ORL, en particulier lors de traitement combiné à la radiothérapie, la gastrostomie est la technique de choix. Elle doit être posée avant le début du traitement oncologique. La gastrostomie par voie radiologique devrait être privilégiée en cas de tumeur ORL. 4. Jeûne préopératoire et intérêt des boissons glucidiques Pour les patients sans risque, le volume et le pH du liquide gastrique après prise de liquides clairs jusqu’à deux heures avant
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R21 : La prise en charge nutritionnelle postopératoire doit être anticipée et le bilan préopératoire doit permettre de prévoir le type d’assistance nutritionnelle et la voie d’abord qui sera utilisée (sonde, stomie, voie veineuse). R22 : Lors de la chirurgie majeure susmésocolique, il faut choisir en préopératoire la voie d’abord digestive (sonde supra- ou transanastomotique, sonde de stomie) permettant de débuter une nutrition entérale précocement. R23 : En chirurgie oncologique ORL, en particulier lors de traitement combiné à la radiothérapie, la gastrostomie préthérapeutique est probablement la technique de choix. Elle est à poser avant le début du traitement oncologique.
l’induction anesthésique ne sont pas différents de ceux constatés en cas de jeûne prolongé depuis minuit [42] ; de même, le risque de complication pulmonaire et de mortalité n’est pas augmenté. Le volume de liquides clairs (150 à 400 ml) pris deux heures auparavant ne semble pas influencer le résidu gastrique lors de l’induction anesthésique. En revanche, la charge calorique pourrait influencer la vitesse de vidange gastrique plus que la viscosité du liquide et son volume [43]. L’impression de soif, de faim, la sécheresse buccale, l’existence de nausées ou vomissements, le confort et l’anxiété sont améliorés par la prise de liquides clairs jusqu’à deux heures avant l’intervention. Ainsi, plusieurs sociétés savantes, comme l’ASA ou l’ESPEN [28,44], préconisent aujourd’hui la prise de liquides clairs jusqu’à deux heures avant une intervention programmée en l’absence de risque. Par liquides clairs, on entend toute solution hydrique, calorique ou non, sans lipides ni alcool (eau, thé, café, jus de fruits sans pulpe, avec ou sans carbohydrates). Les situations à risque correspondent aux interventions en urgence, aux sujets porteurs d’un reflux gastro-œsophagien, de troubles de la vidange gastrique (dont le diabète et l’insuffisance rénale chronique), le tabagisme et la grossesse [45]. L’utilisation de morphinique [46] et peut-être de midazolam [47] en préméditation pourrait être un facteur de risque d’augmentation du volume résiduel gastrique mais d’autres études n’ont pas montré d’augmentation du risque avec les benzodiazépines [48]. Chez le diabétique de type 2, une étude, chez 25 patients sans signe de neuropathie périphérique ou de dysautonomie, ne montre pas de retard de la vidange gastrique mesurée par l’absorption intestinale du paracétamol après absorption d’une solution d’hydrates de carbone trois heures avant l’induction anesthésique [49]. L’obésité isolée ne doit pas être considérée comme un facteur de risque de régurgitation [42]. Chez 126 patients adultes, ASA I ou II, avec un IMC > 30 kg/m2 , programmés pour une intervention chirurgicale réglée sous anesthésie générale, randomisés soit pour boire 300 ml d’un liquide clair de leur
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choix deux heures avant l’heure prévue de chirurgie, soit pour rester à jeun, le volume de liquide gastrique mesuré n’est pas différent : de 30 (3–187) ml vs 26 (3–107) ml (p = 0,46), ni le pH [50]. Une étude observationnelle chez des enfants obèses (n = 133) ou en surpoids (n = 140) programmés pour une chirurgie ambulatoire donne un résultat identique [47]. Sur le plan qualitatif, il faut encourager le patient, sans risque de régurgitation, à la prise d’hydrates de carbone per os jusqu’à deux heures avant la chirurgie afin de limiter l’insulinorésistance et de réduire les conséquences métaboliques néfastes du jeûne prolongé ; en revanche la prise d’hydrates de carbone per os n’améliore pas de fac¸on certaine le confort, les nausées et vomissements, ni ne réduit l’anxiété préopératoire. L’insulinorésistance est un facteur délétère associé à la chirurgie ; pour certains, la durée moyenne de séjour semble liée au degré d’insulinorésistance [51]. L’insulinorésistance postopératoire est améliorée (d’environ 50 %) par la prise d’une solution à 12,5 % de maltodextrine : 800 ml la veille au soir et 400 ml deux heures avant la prémédication [52–56]. L’effet est également retrouvé lors de la prise matinale isolée d’hydrates de carbone per os en chirurgie ambulatoire [55,57]. L’effet favorable précoce (24 h) de ces solutions sur l’insulinorésistance est lié surtout à une moindre diminution du glucose dans les tissus périphériques associée à une meilleure oxydation [53]. Un effet sur la balance azotée, la masse et la fonction musculaire est également escompté après prise d’hydrates de carbone per os en préopératoire. La force musculaire du quadriceps tend à être moins réduite après prise d’hydrates de carbone per os dans un essai randomisé [58]. Une autre étude randomisée montre une moindre diminution de la circonférence musculaire brachiale après prise d’hydrates de carbone per os (800 ml la veille + 400 ml le matin) chez 31 patients comparés à 34 contrôles (−0,5 ± 0,16 cm versus −1,10 ± 0,15 cm ; p < 0,05) [59]. L’augmentation des taux d’IGF-1 après préparation préopératoire par des hydrates de carbone per os est une explication possible de la préservation de la masse maigre [60]. La balance protéique corporelle totale est mieux préservée par la préparation par d’hydrates de carbone per os [61]. L’expression (HLA)-DR antigénique leucocytaire a été étudiée dans une étude randomisée chez l’homme et semble maintenue en cas de prise préopératoire d’hydrates de carbone per os alors qu’elle est significativement réduite en cas de jeûne suggérant que cette préparation puisse s’opposer à l’immunodépression induite par la chirurgie et réduire le risque de complications infectieuses [62]. Enfin concernant les signes fonctionnels du jeûne, dans un essai randomisé versus placebo non calorique chez 80 patients (25 chirurgies colorectales, 55 cholécystectomie par laparoscopie), la prise de 800 ml d’hydrates de carbone per os la veille et 400 ml deux heures avant la prémédication, réduit l’inconfort lié à la faim, la soif et à l’anxiété sans augmenter le risque de nausées et vomissements [63]. L’effet n’est pas retrouvé dans un autre essai randomisé chez 86 patients opérés de cholécystectomie par cœlioscopie [64].
R24 : Chez les patients sans risque de régurgitation, la durée du jeûne préopératoire avant une chirurgie programmée ne doit pas excéder deux à trois heures pour les liquides « clairs » et six heures pour un repas léger. R25 : Chez les patients sans risque de régurgitation, la prise de liquides clairs sucrés sous forme de solution de glucose ou de maltodextrines jusqu’à deux heures avant la prémédication est probablement recommandée.
R26 : L’état nutritionnel d’un patient opéré en urgence doit être évalué si possible avant l’intervention, sinon dans les 48 premières heures postopératoires, afin d’organiser sa prise en charge nutritionnelle postopératoire.
4.1. Cas de la chirurgie d’urgence Il n’existe pas de recommandations spécifiques pour la prise en charge de la nutrition en chirurgie d’urgence et l’on doit tenir compte des différents facteurs de risque de dénutrition. La chirurgie d’urgence regroupe des pathologies très diverses comme le polytraumatisme chez le sujet jeune sans antécédent et non dénutri mais soumis à une agression intense, la chirurgie digestive en urgence chez des sujets déjà plus ou moins dénutris, la fracture du col du fémur chez le vieillard (voir chapitre spécifique). Suivant la situation, il faudra, dès que possible, réunir les éléments permettant d’évaluer l’état nutritionnel du patient et anticiper avec le chirurgien et le réanimateur, la prise en charge nutritionnelle, la postopératoire (voie veineuse centrale, jéjunostomie. . .) [65]. Conflit d’intérêt P. Bachmann : Nutricia, Nestlè Clinical Nutrition France, Fresenius-Kabi France, Baxter SAS, B Braun Médical. F. Sztark : Conférences : invitations en qualité d’intervenant pour Fresenius-Kabi ; conférences : invitations en qualité d’auditeur pour Nutricia ; essais cliniques : en qualité de coinvestigateur pour l’étude EUDRACT 2009-A00898-49 pour Danone Research. .pCoti Bertrand : conférences : invitations en qualité d’intervenant pour Fresenius-Kabi, B Braun Médical, Nutricia. Références [1] Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence based approach to treatment. Wallingford: Oxon CABI Publishing; 2003. [2] Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di Carlo V, Mariani L. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr 2007;26:698–709.
P. Coti-Bertrand et al. / Nutrition clinique et métabolisme 24 (2010) 167–172 [3] Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med 1991; 325:525–32. [4] Von Meyenfeldt MF, Meijerink WJ, Rouflart MM, Builmaassen MT, Soeters PB. Perioperative nutritional support: a randomised clinical trial. Clin Nutr 1992;11:180–6. [5] MacFie J, Woodcock NP, Palmer MD, Walker A, Townsend S, Mitchell CJ. Oral dietary supplements in pre- and postoperative surgical patients: a prospective and randomized clinical trial. Nutrition 2000;16: 723–8. [6] Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, Hellerstein M, Murray M, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. Summary of a conference sponsored by the National Institutes of Health, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, and American Society for Clinical Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997;21:133– 56. [7] Torosian MH. Perioperative nutrition support for patients undergoing gastrointestinal surgery: critical analysis and recommendations. World J Surg 1999;23:565–9. [8] Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, Keefe L, Su XY, Drover JW. Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg 2001;44:102–11. [9] Koretz RL, Lipman TO, Klein S. American Gastroenterological Association AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology 2001;121:970–1001. [10] Wu GH, Liu ZH, Wu ZH, Wu ZG. Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients. World J Gastroenterol 2006;12:2441–4. [11] Ziegler TR. Perioperative nutritional support in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1996;20:91–2. [12] Goonetilleke KS, Siriwardena AK. Systematic review of peri-operative nutritional supplementation in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. JOP 2006;7:5–13. [13] Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L, Cozzaglio L, et al. Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000;24:7–14. [14] Selberg O, Böttcher J, Tusch G, Pichlmayr R, Henkel E, Müller MJ. Identification of high- and low-risk patients before liver transplantation: a prospective cohort study of nutritional and metabolic parameters in 150 patients. Hepatology 1997;25:652–7. [15] Harrison J, McKiernan J, Neuberger JM. A prospective study on the effect of recipient nutritional status on outcome in liver transplantation. Transpl Int 1997;10:369–74. [16] Figueiredo F, Dickson ER, Pasha T, Kasparova P, Therneau T, Malinchoc M, et al. Impact of nutritional status on outcomes after liver transplantation. Transplantation 2000;70:1347–52. [17] Plank LD, McCall JL, Gane EJ, Rafique M, Gillanders LK, McIlroy K, et al. Pre- and postoperative immunonutrition in patients undergoing liver transplantation: a pilot study of safety and efficacy. Clin Nutr 2005;24:288– 96. [18] Le Cornu KA, McKiernan FJ, Kapadia SA, Neuberger JM. A prospective randomized study of preoperative nutritional supplementation in patients awaiting elective orthotopic liver transplantation. Transplantation 2000;69:1364–9. [19] Førli L, Pedersen JI, Bjørtuft O, Vatn M, Boe J. Dietary support to underweight patients with end-stage pulmonary disease assessed for lung transplantation. Respiration 2001;68:51–7. [20] Recommandations professionnelles : Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Haute Autorité de santé. 2007. [21] Pessaux P, Msika S, Atalla D, Hay JM, Flamant Y. French Association for Surgical Research. Risk factors for postoperative infectious complications in noncolorectal abdominal surgery: a multivariate analysis based on a prospective multicenter study of 4718 patients Arch Surg 2003;138:314– 24.
171
[22] Sherlaw-Johnson C, Wilson AP, Keogh B, Gallivan S. Monitoring the occurrence of wound infections after cardiac surgery. J Hosp Infect 2007;65:307–13. [23] Bardram L, Funch-Jensen P, Jensen P, Crawford ME, Kehlet H. Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilisation. Lancet 1995;345:763–4. [24] Petersen MK, Madsen C, Andersen NT, Søballe K. Efficacy of multimodal optimization of mobilization and nutrition in patients undergoing hip replacement: a randomized clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:712–7. [25] Pratt WB, Gangavati A, Agarwal K, Schreiber R, Lipsitz LA, Callery MP, et al. Establishing standards of quality for elderly patients undergoing pancreatic resection. Arch Surg 2009;144:950–6. [26] Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol 2007;102:412–29. [27] Zaloga GP. Parenteral nutrition in adult inpatients with functioning gastrointestinal tracts: assessment of outcomes. Lancet 2006;367: 1101–11. [28] Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006;25:224–44. [29] Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: surgery. Clin Nutr 2009;28:378–86. [30] Mariette C, Alves A, Benoist S, Bretagnol F, Mabrut JY, Slim K. Perioperative care in digestive surgery. Guidelines for the French society of digestive surgery (SFCD). Ann Chir 2005;130:108–24. [31] Pacelli F, Bossola M, Papa V, Malerba M, Modesti C, Sgadari A, et al. Enteral vs parenteral nutrition after major abdominal surgery: an even match. Arch Surg 2001;136:933–6. [32] Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomised multicentre trial. Lancet 2001;358:1487–92. [33] Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Liotta S, Di Carlo V. Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine-year experience. Clin Nutr 2002;21:59–65. [34] Han-Geurts IJ, Hop WC, Verhoef C, Tran KT, Tilanus HW. Randomized clinical trial comparing feeding jejunostomy with nasoduodenal tube placement in patients undergoing oesophagectomy. Br J Surg 2007;94:31–5. [35] Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, Jamieson GG, Jagannath P, Hwang TL, et al. Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support. World J Surg 2006;30:1592–604. [36] Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic review and metaanalysis of controlled trials. BMJ 2001;323:773–6. [37] Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2009;13:569–75. [38] Charoenkwan K, Phillipson G, Vutyavanich T. Early versus delayed (traditional) oral fluids and food for reducing complications after major abdominal gynaecologic surgery. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD004508. [39] Mazaki T, Ebisawa K. Enteral versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in the English literature. J Gastrointest Surg 2008;12:739–55. [40] Ramamurthy A, Negi SS, Chaudhary A. Prophylactic tube jejunostomy: a worthwhile undertaking. Surg Today 2008;38:420–4. [41] Gupta V. Benefits versus risks: a prospective audit. Feeding jejunostomy during esophagectomy. World J Surg 2009;33:1432–8. [42] Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004423. [43] Lobo DN, Hendry PO, Rodrigues G, Marciani L, Totman JJ, Wright JW, et al. Gastric emptying of three liquid oral preoperative metabolic preconditioning regimens measured by magnetic resonance imaging in healthy adult volunteers: a randomised double-blind, crossover study. Clin Nutr 2009;28:636–41.
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[44] Warner MA, Kaplan RA, Epstein BS, Gibbs CP, Keller CE, Leak JA, et al. Practice Guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration : application to healthy patients undergoing elective procedures. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999;90:896–905. [45] Søreide E, Eriksson LI, Hirlekar G, Eriksson H, Henneberg SW, Sandin R, et al. Pre-operative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1041–7. [46] Maltby JR, Koehli N, Ewen A, Shaffer EA. Gastric fluid volume, pH, and emptying in elective inpatients. Influences of narcotic-atropine premedication, oral fluid, and ranitidine. Can J Anaesth 1988;35:562–6. [47] Cook-Sather SD, Gallagher PR, Kruge LE, Beus JM, Ciampa BP, Welch KC, et al. Overweight/obesity and gastric fluid characteristics in pediatric day surgery: implications for fasting guidelines and pulmonary aspiration risk. Anesth Analg 2009;109:727–36. [48] Søreide E, Holst Larsen H, Reite K, Mikkelsen H, Soreide JA, Steen PA. The effects of giving 25-450 ml of water with diazepam premedication 1-2 hours before general anesthesia. Br J Anaesth 1993;71:503–6. [49] Gustafsson UO, Nygren J, Thorell A, Soop M, Hellström PM, Ljungqvist O, et al. Pre-operative carbohydrate loading may be used in type 2 diabetes patients. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:946–51. [50] Maltby JR, Pytka S, Watson NC, Cowan RA, Fick GH. Drinking 300 mL of clear fluid two hours before surgery has no effect on gastric fluid volume and pH in fasting and non-fasting obese patients. Can J Anaesth 2004;51:111–5. [51] Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Insulin resistance: a marker of surgical stress. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999;2:69–78. [52] Nygren J, Soop M, Thorell A, Efendic S, Nair KS, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate administration reduces postoperative insulin resistance. Clin Nutr 1998;17:65–71. [53] Soop M, Nygren J, Myrenfors P, Thorell A, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001; 280:E576–83. [54] Soop M, Nygren J, Thorell A, Weidenhielm L, Lundberg M, Hammarqvist F, et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates endogenous glucose release 3 days after surgery. Clin Nutr 2004;23:733–41. [55] Svanfeldt M, Thorell A, Hausel J, Soop M, Nygren J, Ljungqvist O. Effect of “preoperative” oral carbohydrate treatment on insulin actiona randomised cross-over unblinded study in healthy subjects. Clin Nutr 2005;24:815–21.
[56] Ljungqvist O, Nygren J, Thorell A. Modulation of post-operative insulin resistance by pre-operative carbohydrate loading. Proc Nutr Soc 2002;61:329–36. [57] Faria MS, de Aguilar-Nascimento JE, Pimenta OS, Alvarenga Jr LC, Dock-Nascimento DB, Slhessarenko N. Preoperative fasting of 2 hours minimizes insulin resistance and organic response to trauma after videocholecystectomy: a randomized, controlled, clinical trial. World J Surg 2009;33:1158–64. [58] Henriksen MG, Hessov I, Dela F, Hansen HV, Haraldsted V, Rodt SA. Effects of preoperative oral carbohydrates and peptides on postoperative endocrine response, mobilization, nutrition and muscle function in abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:191–9. [59] Yuill KA, Richardson RA, Davidson HI, Garden OJ, Parks RW. The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively- a randomised clinical trial. Clin Nutr 2005;24:32–7. [60] Nygren J, Carlsson-Skwirut C, Brismar K, Thorell A, Ljungqvist O, Bang P. Insulin infusion increases levels of free IGF-1 and IGFBP-3 proteolytic activity in patients after surgery. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281:E736–41. [61] Svanfeldt M, Thorell A, Hausel J, Soop M, Rooyackers O, Nygren J, et al. Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on postoperative whole-body protein and glucose kinetics. Br J Surg 2007;94:1342–50. [62] Melis GC, van Leeuwen PA, von Blomberg-van der Flier BM, GoedhartHiddinga AC, Uitdehaag BM, Strack van Schijndel RJ, et al. A carbohydrate-rich beverage prior to surgery prevents surgery-induced immunodepression: a randomized, controlled, clinical trial. J Parenter Enteral Nutr 2006;30:21–6. [63] Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, Hellström PM, Hammarqvist F, Almström C, et al. A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesth Analg 2001;93:1344–50. [64] Bisgaard T, Kristiansen VB, Hjortsø NC, Jacobsen LS, Rosenberg J, Kehlet H. Randomized clinical trial comparing an oral carbohydrate beverage with placebo before laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2004;91: 151–8. [65] Tueux O, Petit L, Erny P, Sztark F. Nutrition des traumatisés graves. In: Traité de nutrition artificielle de l’adulte –. 3e éd. Édition Springer; 2007. p. 813–29 (Chapitre 61).
Revue générale
Prise en charge nutritionnelle préopératoire Preoperative nutritional support Pauline Coti-Bertrand a,∗ , Patrick Bachman b , André Petit c , Franc¸ois Sztark d b
a Service d’endocrinologie, nutrition clinique, CHUV, 46, rue du Bugnon, 1011 Lausanne, Suisse Unité de nutrition et diététique, département d’anesthésie–réanimation–nutrition, CRLCC Léon-Bérard, 69008 Lyon, France c Unité de nutrition clinique, hôpital Charles-Nicolle, CHU, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France d Service d’anesthésie réanimation 1, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux cedex, France
Rec¸u le 1er octobre 2010 ; accepté le 5 octobre 2010 Disponible sur Internet le 24 novembre 2010
Résumé La dénutrition représente un facteur indépendant de morbidité et mortalité postopératoire fréquemment rencontré dans les services de chirurgie. Un support nutritionnel préopératoire a pour objectif principal le soutien des fonctions immunitaires, musculaires, cognitives et de cicatrisation qui peuvent être compromises par le stress chirurgical. Ce support, pouvant aller de simples conseils diététiques à une nutrition entérale ou parentérale, doit être réservé à des groupes de patients spécifiques pour lesquels le pronostic vital et fonctionnel postopératoire peut être influencé : présence d’une dénutrition, acte chirurgical majeur et âge avancé. Lorsqu’elle est indiquée, une assistance nutritionnelle préopératoire doit durer au moins sept à dix jours. C’est au cours de la période préopératoire qu’il faut anticiper l’éventuelle assistance nutritionnelle postopératoire et la voie d’abord qui sera utilisée. Dans le contexte de l’urgence, la prise en charge nutritionnelle du patient sera réalisée si possible avant l’intervention, sinon dans les 48 premières heures postopératoires. Enfin d’une fac¸on générale en chirurgie réglée, la durée du jeûne préopératoire ne devrait pas excéder deux à trois heures pour les liquides clairs et six heures pour un repas léger. © 2010 Publi´e par Elsevier Masson SAS. Mots clés : Évaluation nutritionnelle ; Chirurgie ; Urgence ; Nutrition préopératoire ; Jeûne préopératoire
Abstract Undernutrition is an independent factor of postoperative morbidity and mortality. The aim of a preoperative nutritional support is to enhance immune, muscular and cognitive functions, and to support wound healing. This nutritional support (e.g. dietary management, enteral or parenteral nutrition) should be limited to high-risk situations with a beneficial effect of nutrition for the patient: undernutrition, major surgery and elderly. Preoperative nutritional support should be scheduled for at least 7 to 10 days before the surgery. During the preoperative period, the type and route of an eventual postoperative nutritional assistance should be anticipated. In the case of emergency surgery, nutritional assessment of the patient should be done as soon as possible before surgery or in the 48-h postoperative period. Finally, in elective surgery, preoperative fasting should be limited to 2–3 hours for clear liquids and 6 hours for solids. © 2010 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Nutritional assessment; Surgery; Emergency; Preoperative nutrition; Preoperative fasting
1. Introduction L’évaluation nutritionnelle du patient devant bénéficier d’un acte chirurgical est faite habituellement en période préopé-
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Coti-Bertrand).
0985-0562/$ – see front matter © 2010 Publi´e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.nupar.2010.10.009
ratoire. Selon le grade nutritionnel (Tableau 1), un support nutritionnel préopératoire pourra être mis en place ; de même il faut anticiper avant l’intervention la prise en charge nutritionnelle postopératoire du patient, en particulier la voie d’administration qui pourra justifier un geste complémentaire pendant la chirurgie. La période préopératoire peut être l’enjeu d’altérations métaboliques induites non seulement par la pathologie du patient mais aussi par une réduction des apports
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Tableau 1 Grades nutritionnels. Grade nutritionnel 1 (GN 1)
Patient non dénutri ET chirurgie non à risque élevé de morbidité ET pas de facteur de risque de dénutrition
Grade nutritionnel 2 (GN 2)
Patient non dénutri ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité
Grade nutritionnel 3 (GN 3)
Patient dénutri ET chirurgie non à risque élevé de morbidité
Grade nutritionnel 4 (GN 4)
Patient dénutri ET chirurgie avec un risque élevé de morbidité
alimentaires. Un support nutritionnel préopératoire a pour objectif principal le soutien des fonctions immunitaires, musculaires, cognitives et de cicatrisation qui peuvent être compromises par le stress chirurgical. Il doit être réservé à des groupes de patients spécifiques pour lesquels le pronostic vital et fonctionnel postopératoire pourrait être influencé. La question du jeûne préopératoire avant une anesthésie pour chirurgie réglée est aussi abordée. 2. Prise en charge nutritionnelle préopératoire : pour quels patients ? La dénutrition représente un facteur indépendant de morbidité et mortalité postopératoire fréquemment rencontré dans les services de chirurgie, en particulier chez les patients oncologiques et lors d’insuffisance d’organe sévère [1]. Une nutrition artificielle préopératoire n’est pas pour autant recommandée en routine. Elle doit être réservée à des groupes de patients spécifiques pour lesquels le pronostic vital et fonctionnel postopératoire pourrait être influencé. Trois critères intégrés dans le grade nutritionnel, ont été identifiés par Bozetti et al. dans une population de 1400 patients chirurgicaux : la présence d’une dénutrition, un acte chirurgical majeur et un âge avancé [2]. Chez le patient de grade nutritionnel 1, une nutrition artificielle préopératoire n’est pas recommandée en l’absence de bénéfices démontrés voire même en raison d’une augmentation des risques infectieux [3–5]. En revanche, tout patient dont le grade nutritionnel est supérieur ou égal à 2 doit bénéficier d’une prise en charge nutritionnelle (conseils diététiques spécifiques et/ou nutrition artificielle) préopératoire. Chez le patient dénutri sévère dont le grade nutritionnel est égal à 4, une nutrition préopératoire parentérale ou entérale par sonde s’impose en cas de chirurgie majeure, en particulier pour cancer pancréatique, gastrique, œsophagien, hépatique et ORL [6–12]. Une réduction d’un tiers des complications postopératoires, de la durée de séjour et une tendance à la réduction de la mortalité postopératoire ont été obtenues après 10 jours de nutrition parentérale préopératoire [13].
Quelques études se sont intéressées au patient en attente de transplantation d’organe. L’état nutritionnel préopératoire influence le pronostic postopératoire [14–16] et une nutrition entérale préopératoire améliore le pronostic lors d’une greffe de foie ou de pancréas [17,18] ou d’une greffe de poumon [19]. Cependant la morbidité infectieuse postopératoire, la durée de séjour et la survie durant l’attente ou suivant la greffe ne sont pas modifiées. La personne âgée est considérée comme à haut risque nutritionnel. Le vieillissement modifie tant les capacités à s’alimenter qu’à se mobiliser. Le vieillissement peut s’accompagner d’une altération de l’état de santé physique et mentale, d’une augmentation du niveau de dépendance dans les activités de la vie quotidienne et d’un appauvrissement de l’environnement social et économique. La personne âgée se caractérise ainsi par un état de fragilité lié aux comorbidités fréquemment associées, par une sarcopénie ainsi que par une résistance à la renutrition. Ce contexte explique la prévalence élevée de la dénutrition qui peut concerner jusqu’à 60 % des patients âgés à l’hôpital. Les conséquences de cette dénutrition sont importantes car elle s’associe à une augmentation de la mortalité et des risques d’infections nosocomiales, d’escarres et de dépendance [20]. Globalement, le risque de complications postopératoires peut augmenter chez le sujet âgé [21,22] jusqu’à trois fois lors de chirurgie digestive oncologique [2]. Cependant, l’âge en soi ne semble pas représenter une contre-indication à une réhabilitation alimentaire précoce ni à une intervention chirurgicale majeure [23,24]. Une étude rétrospective récente de 412 résections pancréatiques montre que la morbidité postopératoire est accrue chez les 76 (18 %) patients âgés de plus de 75 ans uniquement pour les complications mineures (51 % versus 33 %, p = 0,003) qui n’ont pas d’effet mesurable sur le pronostic global ni sur les coûts de santé [25]. En revanche, concernant les complications majeures, leur incidence est inchangée mais leurs conséquences sur le pronostic postopératoire fonctionnel et sur le plan économique sont beaucoup plus graves que chez les sujets les plus jeunes. Il apparaît indiqué de proposer aux patients de plus de 75 ans lors d’une chirurgie majeure une consultation gériatrique systématique préopératoire ainsi qu’un suivi spécialisé postopératoire pour permettre non seulement une prise en charge précoce et spécifique des complications mineures (anorexie, état confusionnel, démence, dépression, polymédication...) mais aussi une orientation précoce et facilitée vers des centres de réhabilitation [23–25]. En pratique, lorsqu’elle est indiquée, une assistance nutritionnelle préopératoire d’au moins sept à dix jours permet de réduire de 10 % environ les complications postopératoires (infection, lâchage d’anastomose, fistules). Cette durée de nutrition doit être respectée et peut justifier le report de la chirurgie [3,6–8,26]. La voie entérale est à privilégier chez tout patient dont le tube digestif est fonctionnel car elle est associée à moins de complications. La nutrition parentérale n’est pas recommandée en période préopératoire sauf quand la voie entérale n’est pas tolérée [27–30]. L’immunonutrition préopératoire est abordée dans un chapitre spécifique.
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Recommandations R17 : Tout patient de grade nutritionnel 2 ou 3 doit probablement bénéficier d’une prise en charge nutritionnelle préopératoire : • conseils diététiques et compléments nutritionnels (GN 2) ; • compléments nutritionnels, nutrition entérale ou parentérale (GN 3). R18 : Tout patient de grade nutritionnel 4 (GN 4) doit recevoir une assistance nutritionnelle préopératoire (nutrition entérale ou nutrition parentérale) d’au moins sept à dix jours. R19 : Lorsqu’une assistance nutritionnelle préopératoire est indiquée, la nutrition entérale est à privilégier chez tout patient dont le tube digestif est fonctionnel ; dans ce cas, la nutrition parentérale n’est pas recommandée. R20 : Chez la personne âgée, les stratégies nutritionnelles préopératoires sont les mêmes que chez le sujet plus jeune. En raison de leur mauvaise adaptation à la dénutrition et de leur résistance à la renutrition, la surveillance de ces patients doit probablement être plus rapprochée.
3. Planification de la nutrition postopératoire : choix des voies d’abord en préopératoire La prise en charge nutritionnelle postopératoire doit être anticipée ; le bilan préopératoire doit en effet permettre de prévoir le type de support nutritionnel (nutrition parentérale ou entérale) qui sera prescrit et la voie d’abord (sonde, stomie, voie veineuse). La nutrition postopératoire précoce par voie entérale est possible dès les premières heures postopératoires et sans risque pour les anastomoses [31–39]. Une analyse rétrospective de 127 jéjunostomies prophylactiques montre que cette technique n’augmente ni la mortalité ni la morbidité postopératoire et que son taux d’échec de 7 % est faible lorsque les pratiques de soins sont standardisées [40]. Lorsqu’une nutrition entérale précoce est envisagée en phase postopératoire d’une chirurgie majeure sus-mésocolique, la jéjunostomie posée en peropératoire est la technique d’alimentation de choix [41]. Chez le patient oncologique ORL, en particulier lors de traitement combiné à la radiothérapie, la gastrostomie est la technique de choix. Elle doit être posée avant le début du traitement oncologique. La gastrostomie par voie radiologique devrait être privilégiée en cas de tumeur ORL. 4. Jeûne préopératoire et intérêt des boissons glucidiques Pour les patients sans risque, le volume et le pH du liquide gastrique après prise de liquides clairs jusqu’à deux heures avant
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R21 : La prise en charge nutritionnelle postopératoire doit être anticipée et le bilan préopératoire doit permettre de prévoir le type d’assistance nutritionnelle et la voie d’abord qui sera utilisée (sonde, stomie, voie veineuse). R22 : Lors de la chirurgie majeure susmésocolique, il faut choisir en préopératoire la voie d’abord digestive (sonde supra- ou transanastomotique, sonde de stomie) permettant de débuter une nutrition entérale précocement. R23 : En chirurgie oncologique ORL, en particulier lors de traitement combiné à la radiothérapie, la gastrostomie préthérapeutique est probablement la technique de choix. Elle est à poser avant le début du traitement oncologique.
l’induction anesthésique ne sont pas différents de ceux constatés en cas de jeûne prolongé depuis minuit [42] ; de même, le risque de complication pulmonaire et de mortalité n’est pas augmenté. Le volume de liquides clairs (150 à 400 ml) pris deux heures auparavant ne semble pas influencer le résidu gastrique lors de l’induction anesthésique. En revanche, la charge calorique pourrait influencer la vitesse de vidange gastrique plus que la viscosité du liquide et son volume [43]. L’impression de soif, de faim, la sécheresse buccale, l’existence de nausées ou vomissements, le confort et l’anxiété sont améliorés par la prise de liquides clairs jusqu’à deux heures avant l’intervention. Ainsi, plusieurs sociétés savantes, comme l’ASA ou l’ESPEN [28,44], préconisent aujourd’hui la prise de liquides clairs jusqu’à deux heures avant une intervention programmée en l’absence de risque. Par liquides clairs, on entend toute solution hydrique, calorique ou non, sans lipides ni alcool (eau, thé, café, jus de fruits sans pulpe, avec ou sans carbohydrates). Les situations à risque correspondent aux interventions en urgence, aux sujets porteurs d’un reflux gastro-œsophagien, de troubles de la vidange gastrique (dont le diabète et l’insuffisance rénale chronique), le tabagisme et la grossesse [45]. L’utilisation de morphinique [46] et peut-être de midazolam [47] en préméditation pourrait être un facteur de risque d’augmentation du volume résiduel gastrique mais d’autres études n’ont pas montré d’augmentation du risque avec les benzodiazépines [48]. Chez le diabétique de type 2, une étude, chez 25 patients sans signe de neuropathie périphérique ou de dysautonomie, ne montre pas de retard de la vidange gastrique mesurée par l’absorption intestinale du paracétamol après absorption d’une solution d’hydrates de carbone trois heures avant l’induction anesthésique [49]. L’obésité isolée ne doit pas être considérée comme un facteur de risque de régurgitation [42]. Chez 126 patients adultes, ASA I ou II, avec un IMC > 30 kg/m2 , programmés pour une intervention chirurgicale réglée sous anesthésie générale, randomisés soit pour boire 300 ml d’un liquide clair de leur
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choix deux heures avant l’heure prévue de chirurgie, soit pour rester à jeun, le volume de liquide gastrique mesuré n’est pas différent : de 30 (3–187) ml vs 26 (3–107) ml (p = 0,46), ni le pH [50]. Une étude observationnelle chez des enfants obèses (n = 133) ou en surpoids (n = 140) programmés pour une chirurgie ambulatoire donne un résultat identique [47]. Sur le plan qualitatif, il faut encourager le patient, sans risque de régurgitation, à la prise d’hydrates de carbone per os jusqu’à deux heures avant la chirurgie afin de limiter l’insulinorésistance et de réduire les conséquences métaboliques néfastes du jeûne prolongé ; en revanche la prise d’hydrates de carbone per os n’améliore pas de fac¸on certaine le confort, les nausées et vomissements, ni ne réduit l’anxiété préopératoire. L’insulinorésistance est un facteur délétère associé à la chirurgie ; pour certains, la durée moyenne de séjour semble liée au degré d’insulinorésistance [51]. L’insulinorésistance postopératoire est améliorée (d’environ 50 %) par la prise d’une solution à 12,5 % de maltodextrine : 800 ml la veille au soir et 400 ml deux heures avant la prémédication [52–56]. L’effet est également retrouvé lors de la prise matinale isolée d’hydrates de carbone per os en chirurgie ambulatoire [55,57]. L’effet favorable précoce (24 h) de ces solutions sur l’insulinorésistance est lié surtout à une moindre diminution du glucose dans les tissus périphériques associée à une meilleure oxydation [53]. Un effet sur la balance azotée, la masse et la fonction musculaire est également escompté après prise d’hydrates de carbone per os en préopératoire. La force musculaire du quadriceps tend à être moins réduite après prise d’hydrates de carbone per os dans un essai randomisé [58]. Une autre étude randomisée montre une moindre diminution de la circonférence musculaire brachiale après prise d’hydrates de carbone per os (800 ml la veille + 400 ml le matin) chez 31 patients comparés à 34 contrôles (−0,5 ± 0,16 cm versus −1,10 ± 0,15 cm ; p < 0,05) [59]. L’augmentation des taux d’IGF-1 après préparation préopératoire par des hydrates de carbone per os est une explication possible de la préservation de la masse maigre [60]. La balance protéique corporelle totale est mieux préservée par la préparation par d’hydrates de carbone per os [61]. L’expression (HLA)-DR antigénique leucocytaire a été étudiée dans une étude randomisée chez l’homme et semble maintenue en cas de prise préopératoire d’hydrates de carbone per os alors qu’elle est significativement réduite en cas de jeûne suggérant que cette préparation puisse s’opposer à l’immunodépression induite par la chirurgie et réduire le risque de complications infectieuses [62]. Enfin concernant les signes fonctionnels du jeûne, dans un essai randomisé versus placebo non calorique chez 80 patients (25 chirurgies colorectales, 55 cholécystectomie par laparoscopie), la prise de 800 ml d’hydrates de carbone per os la veille et 400 ml deux heures avant la prémédication, réduit l’inconfort lié à la faim, la soif et à l’anxiété sans augmenter le risque de nausées et vomissements [63]. L’effet n’est pas retrouvé dans un autre essai randomisé chez 86 patients opérés de cholécystectomie par cœlioscopie [64].
R24 : Chez les patients sans risque de régurgitation, la durée du jeûne préopératoire avant une chirurgie programmée ne doit pas excéder deux à trois heures pour les liquides « clairs » et six heures pour un repas léger. R25 : Chez les patients sans risque de régurgitation, la prise de liquides clairs sucrés sous forme de solution de glucose ou de maltodextrines jusqu’à deux heures avant la prémédication est probablement recommandée.
R26 : L’état nutritionnel d’un patient opéré en urgence doit être évalué si possible avant l’intervention, sinon dans les 48 premières heures postopératoires, afin d’organiser sa prise en charge nutritionnelle postopératoire.
4.1. Cas de la chirurgie d’urgence Il n’existe pas de recommandations spécifiques pour la prise en charge de la nutrition en chirurgie d’urgence et l’on doit tenir compte des différents facteurs de risque de dénutrition. La chirurgie d’urgence regroupe des pathologies très diverses comme le polytraumatisme chez le sujet jeune sans antécédent et non dénutri mais soumis à une agression intense, la chirurgie digestive en urgence chez des sujets déjà plus ou moins dénutris, la fracture du col du fémur chez le vieillard (voir chapitre spécifique). Suivant la situation, il faudra, dès que possible, réunir les éléments permettant d’évaluer l’état nutritionnel du patient et anticiper avec le chirurgien et le réanimateur, la prise en charge nutritionnelle, la postopératoire (voie veineuse centrale, jéjunostomie. . .) [65]. Conflit d’intérêt P. Bachmann : Nutricia, Nestlè Clinical Nutrition France, Fresenius-Kabi France, Baxter SAS, B Braun Médical. F. Sztark : Conférences : invitations en qualité d’intervenant pour Fresenius-Kabi ; conférences : invitations en qualité d’auditeur pour Nutricia ; essais cliniques : en qualité de coinvestigateur pour l’étude EUDRACT 2009-A00898-49 pour Danone Research. .pCoti Bertrand : conférences : invitations en qualité d’intervenant pour Fresenius-Kabi, B Braun Médical, Nutricia. Références [1] Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence based approach to treatment. Wallingford: Oxon CABI Publishing; 2003. [2] Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di Carlo V, Mariani L. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr 2007;26:698–709.
P. Coti-Bertrand et al. / Nutrition clinique et métabolisme 24 (2010) 167–172 [3] Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med 1991; 325:525–32. [4] Von Meyenfeldt MF, Meijerink WJ, Rouflart MM, Builmaassen MT, Soeters PB. Perioperative nutritional support: a randomised clinical trial. Clin Nutr 1992;11:180–6. [5] MacFie J, Woodcock NP, Palmer MD, Walker A, Townsend S, Mitchell CJ. Oral dietary supplements in pre- and postoperative surgical patients: a prospective and randomized clinical trial. Nutrition 2000;16: 723–8. [6] Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, Hellerstein M, Murray M, et al. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions. Summary of a conference sponsored by the National Institutes of Health, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, and American Society for Clinical Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997;21:133– 56. [7] Torosian MH. Perioperative nutrition support for patients undergoing gastrointestinal surgery: critical analysis and recommendations. World J Surg 1999;23:565–9. [8] Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, Keefe L, Su XY, Drover JW. Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg 2001;44:102–11. [9] Koretz RL, Lipman TO, Klein S. American Gastroenterological Association AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology 2001;121:970–1001. [10] Wu GH, Liu ZH, Wu ZH, Wu ZG. Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients. World J Gastroenterol 2006;12:2441–4. [11] Ziegler TR. Perioperative nutritional support in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1996;20:91–2. [12] Goonetilleke KS, Siriwardena AK. Systematic review of peri-operative nutritional supplementation in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. JOP 2006;7:5–13. [13] Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L, Cozzaglio L, et al. Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000;24:7–14. [14] Selberg O, Böttcher J, Tusch G, Pichlmayr R, Henkel E, Müller MJ. Identification of high- and low-risk patients before liver transplantation: a prospective cohort study of nutritional and metabolic parameters in 150 patients. Hepatology 1997;25:652–7. [15] Harrison J, McKiernan J, Neuberger JM. A prospective study on the effect of recipient nutritional status on outcome in liver transplantation. Transpl Int 1997;10:369–74. [16] Figueiredo F, Dickson ER, Pasha T, Kasparova P, Therneau T, Malinchoc M, et al. Impact of nutritional status on outcomes after liver transplantation. Transplantation 2000;70:1347–52. [17] Plank LD, McCall JL, Gane EJ, Rafique M, Gillanders LK, McIlroy K, et al. Pre- and postoperative immunonutrition in patients undergoing liver transplantation: a pilot study of safety and efficacy. Clin Nutr 2005;24:288– 96. [18] Le Cornu KA, McKiernan FJ, Kapadia SA, Neuberger JM. A prospective randomized study of preoperative nutritional supplementation in patients awaiting elective orthotopic liver transplantation. Transplantation 2000;69:1364–9. [19] Førli L, Pedersen JI, Bjørtuft O, Vatn M, Boe J. Dietary support to underweight patients with end-stage pulmonary disease assessed for lung transplantation. Respiration 2001;68:51–7. [20] Recommandations professionnelles : Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée. Haute Autorité de santé. 2007. [21] Pessaux P, Msika S, Atalla D, Hay JM, Flamant Y. French Association for Surgical Research. Risk factors for postoperative infectious complications in noncolorectal abdominal surgery: a multivariate analysis based on a prospective multicenter study of 4718 patients Arch Surg 2003;138:314– 24.
171
[22] Sherlaw-Johnson C, Wilson AP, Keogh B, Gallivan S. Monitoring the occurrence of wound infections after cardiac surgery. J Hosp Infect 2007;65:307–13. [23] Bardram L, Funch-Jensen P, Jensen P, Crawford ME, Kehlet H. Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilisation. Lancet 1995;345:763–4. [24] Petersen MK, Madsen C, Andersen NT, Søballe K. Efficacy of multimodal optimization of mobilization and nutrition in patients undergoing hip replacement: a randomized clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:712–7. [25] Pratt WB, Gangavati A, Agarwal K, Schreiber R, Lipsitz LA, Callery MP, et al. Establishing standards of quality for elderly patients undergoing pancreatic resection. Arch Surg 2009;144:950–6. [26] Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol 2007;102:412–29. [27] Zaloga GP. Parenteral nutrition in adult inpatients with functioning gastrointestinal tracts: assessment of outcomes. Lancet 2006;367: 1101–11. [28] Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006;25:224–44. [29] Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: surgery. Clin Nutr 2009;28:378–86. [30] Mariette C, Alves A, Benoist S, Bretagnol F, Mabrut JY, Slim K. Perioperative care in digestive surgery. Guidelines for the French society of digestive surgery (SFCD). Ann Chir 2005;130:108–24. [31] Pacelli F, Bossola M, Papa V, Malerba M, Modesti C, Sgadari A, et al. Enteral vs parenteral nutrition after major abdominal surgery: an even match. Arch Surg 2001;136:933–6. [32] Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomised multicentre trial. Lancet 2001;358:1487–92. [33] Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Liotta S, Di Carlo V. Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine-year experience. Clin Nutr 2002;21:59–65. [34] Han-Geurts IJ, Hop WC, Verhoef C, Tran KT, Tilanus HW. Randomized clinical trial comparing feeding jejunostomy with nasoduodenal tube placement in patients undergoing oesophagectomy. Br J Surg 2007;94:31–5. [35] Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, Jamieson GG, Jagannath P, Hwang TL, et al. Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support. World J Surg 2006;30:1592–604. [36] Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic review and metaanalysis of controlled trials. BMJ 2001;323:773–6. [37] Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2009;13:569–75. [38] Charoenkwan K, Phillipson G, Vutyavanich T. Early versus delayed (traditional) oral fluids and food for reducing complications after major abdominal gynaecologic surgery. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD004508. [39] Mazaki T, Ebisawa K. Enteral versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in the English literature. J Gastrointest Surg 2008;12:739–55. [40] Ramamurthy A, Negi SS, Chaudhary A. Prophylactic tube jejunostomy: a worthwhile undertaking. Surg Today 2008;38:420–4. [41] Gupta V. Benefits versus risks: a prospective audit. Feeding jejunostomy during esophagectomy. World J Surg 2009;33:1432–8. [42] Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004423. [43] Lobo DN, Hendry PO, Rodrigues G, Marciani L, Totman JJ, Wright JW, et al. Gastric emptying of three liquid oral preoperative metabolic preconditioning regimens measured by magnetic resonance imaging in healthy adult volunteers: a randomised double-blind, crossover study. Clin Nutr 2009;28:636–41.
172
P. Coti-Bertrand et al. / Nutrition clinique et métabolisme 24 (2010) 167–172
[44] Warner MA, Kaplan RA, Epstein BS, Gibbs CP, Keller CE, Leak JA, et al. Practice Guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration : application to healthy patients undergoing elective procedures. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999;90:896–905. [45] Søreide E, Eriksson LI, Hirlekar G, Eriksson H, Henneberg SW, Sandin R, et al. Pre-operative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1041–7. [46] Maltby JR, Koehli N, Ewen A, Shaffer EA. Gastric fluid volume, pH, and emptying in elective inpatients. Influences of narcotic-atropine premedication, oral fluid, and ranitidine. Can J Anaesth 1988;35:562–6. [47] Cook-Sather SD, Gallagher PR, Kruge LE, Beus JM, Ciampa BP, Welch KC, et al. Overweight/obesity and gastric fluid characteristics in pediatric day surgery: implications for fasting guidelines and pulmonary aspiration risk. Anesth Analg 2009;109:727–36. [48] Søreide E, Holst Larsen H, Reite K, Mikkelsen H, Soreide JA, Steen PA. The effects of giving 25-450 ml of water with diazepam premedication 1-2 hours before general anesthesia. Br J Anaesth 1993;71:503–6. [49] Gustafsson UO, Nygren J, Thorell A, Soop M, Hellström PM, Ljungqvist O, et al. Pre-operative carbohydrate loading may be used in type 2 diabetes patients. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:946–51. [50] Maltby JR, Pytka S, Watson NC, Cowan RA, Fick GH. Drinking 300 mL of clear fluid two hours before surgery has no effect on gastric fluid volume and pH in fasting and non-fasting obese patients. Can J Anaesth 2004;51:111–5. [51] Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Insulin resistance: a marker of surgical stress. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999;2:69–78. [52] Nygren J, Soop M, Thorell A, Efendic S, Nair KS, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate administration reduces postoperative insulin resistance. Clin Nutr 1998;17:65–71. [53] Soop M, Nygren J, Myrenfors P, Thorell A, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001; 280:E576–83. [54] Soop M, Nygren J, Thorell A, Weidenhielm L, Lundberg M, Hammarqvist F, et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates endogenous glucose release 3 days after surgery. Clin Nutr 2004;23:733–41. [55] Svanfeldt M, Thorell A, Hausel J, Soop M, Nygren J, Ljungqvist O. Effect of “preoperative” oral carbohydrate treatment on insulin actiona randomised cross-over unblinded study in healthy subjects. Clin Nutr 2005;24:815–21.
[56] Ljungqvist O, Nygren J, Thorell A. Modulation of post-operative insulin resistance by pre-operative carbohydrate loading. Proc Nutr Soc 2002;61:329–36. [57] Faria MS, de Aguilar-Nascimento JE, Pimenta OS, Alvarenga Jr LC, Dock-Nascimento DB, Slhessarenko N. Preoperative fasting of 2 hours minimizes insulin resistance and organic response to trauma after videocholecystectomy: a randomized, controlled, clinical trial. World J Surg 2009;33:1158–64. [58] Henriksen MG, Hessov I, Dela F, Hansen HV, Haraldsted V, Rodt SA. Effects of preoperative oral carbohydrates and peptides on postoperative endocrine response, mobilization, nutrition and muscle function in abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:191–9. [59] Yuill KA, Richardson RA, Davidson HI, Garden OJ, Parks RW. The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively- a randomised clinical trial. Clin Nutr 2005;24:32–7. [60] Nygren J, Carlsson-Skwirut C, Brismar K, Thorell A, Ljungqvist O, Bang P. Insulin infusion increases levels of free IGF-1 and IGFBP-3 proteolytic activity in patients after surgery. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281:E736–41. [61] Svanfeldt M, Thorell A, Hausel J, Soop M, Rooyackers O, Nygren J, et al. Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohydrate treatment on postoperative whole-body protein and glucose kinetics. Br J Surg 2007;94:1342–50. [62] Melis GC, van Leeuwen PA, von Blomberg-van der Flier BM, GoedhartHiddinga AC, Uitdehaag BM, Strack van Schijndel RJ, et al. A carbohydrate-rich beverage prior to surgery prevents surgery-induced immunodepression: a randomized, controlled, clinical trial. J Parenter Enteral Nutr 2006;30:21–6. [63] Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, Hellström PM, Hammarqvist F, Almström C, et al. A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesth Analg 2001;93:1344–50. [64] Bisgaard T, Kristiansen VB, Hjortsø NC, Jacobsen LS, Rosenberg J, Kehlet H. Randomized clinical trial comparing an oral carbohydrate beverage with placebo before laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2004;91: 151–8. [65] Tueux O, Petit L, Erny P, Sztark F. Nutrition des traumatisés graves. In: Traité de nutrition artificielle de l’adulte –. 3e éd. Édition Springer; 2007. p. 813–29 (Chapitre 61).