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Prise en charge périopératoire de la cholécystectomie par voie laparoscopique chez l’enfant drépanocytaire homozygote
Rec¸u le : 26 fe´vrier 2007 Accepte´ le : 16 juin 2008 Disponible en ligne 30 aouˆt 2008
Me´moire original M. Diop Ndoye1,*, M. Diao Bah2, I. Ndiaye Pape2, E. Diouf2, O. Kane2, M. Be ` ye2, B. Fall3, B. Ka-Sall2 1 Re´sidence des me´decins e´trangers, CHU Nord, rue des Bourrely, 13015 Marseille, France 2 De´partement anesthesie–re´animation, CHU Aristide–Le Dantec, Dakar, Se´ne´gal 3 De´partement de chirurgie-ge´ne´rale, CHU Aristide–Le Dantec, Dakar, Se´ne´gal
Prise en charge pe´riope´ratoire de la chole´cystectomie par voie laparoscopique chez l’enfant dre´panocytaire homozygote
Perioperative management of laparoscopic cholecystectomy in children with homozygous sickle cell disease
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Summary
Re´sume´
Objective. Sickle cell disease is a public health problem in Africa. The aim of this prospective study was to evaluate per and postoperative complications of laparoscopic cholecystectomy in sickle cell children in Senegal. Methods. from January 1999 to December 2006, an anesthetic protocol was applied to 39 sickle cell children undergoing a cholecystectomy. Among them, 20 experienced laparoscopic cholecystectomy. Results. All these 20 patients had previously suffered from sickle cell visceral complications and were classified as ASA II (11 cases) and as ASA III (9 cases). Blood transfusion program aimed at sustaining haemoglobin level between 10 and 12 g/dl was implemented. The preoperative monitoring and anesthesia management were the same for these patients. During perioperative period, the prevention of pain, hypovolemia, hypothermia and acidosis was achieved. The mean insufflation duration of laparoscopy was 23 min (17–60 min), the mean surgery duration was 55 min (40–110 min), and the mean anesthesia duration was 78 min (88–135 min). Postoperative complications occurred in 9 patients: acute chest syndrome (n = 2), postoperative hemolysis (n = 5), vaso-occlusive crisis (n = 2). Conclusion. Laparoscopic cholecystectomy can be carried out in sickle cell children affected with gallstones, provided that general anaesthetic rules were respected. An appropriate pre-, per- and postoperative anaesthesia is mandatory to reduce postoperative complications in children with sickle cell disease. Searching for early diagnosis of gallstones before occurrence of visceral complications should allow further optimal laparoscopic surgery. ß 2008 Published by Elsevier Masson SAS.
But. La dre´panocytose est une affection qui pose un proble`me de sante´ publique en Afrique. Le but de cette e´tude prospective e´tait d’e´valuer les complications pe´riope´ratoires de la chole´cystectomie par voie laparoscopique chez l’enfant dre´panocytaire se´ne´galais. Me´thode. Depuis 1999, un protocole de prise en charge anesthe´sique a e´te´ e´labore´. Tous les enfants ayant eu une chole´cystectomie par laparotomie ou par laparoscopie de janvier 1999 a` de´cembre 2006 ont e´te´ inclus dans ce protocole. Re´sultats. Pendant cette pe´riode, 39 enfants ont eu une chole´cystectomie dont 20 par laparoscopie faisant l’objet de la pre´sente e´tude. Chez ces 20 enfants, les retentissements visce´raux de la dre´panocytose e´taient importants. Les patients e´taient classe´s ASA II (11 cas) et ASA III (9 cas). Un programme de transfusions simples e´tait adapte´ pour maintenir un taux d’he´moglobine entre 10 et 12 g/ dL. Le type de monitorage perope´ratoire et la technique d’anesthe´sie e´taient identiques pour tous les patients. Pendant la pe´riode pe´riope´ratoire, des mesures visant a` pre´venir la douleur, l’hypovole´mie, l’hypothermie, l’acidose e´taient mises en œuvre. La dure´e moyenne de l’insufflation abdominale e´tait de 23 min (17–60 min), celle de l’acte chirurgical de 55 min (40–110 min) et celle de l’anesthe´sie de 78 min (88–135 min). Des complications postope´ratoires ont e´te´ observe´es chez 9 patients : syndrome thoracique aigu (n = 2), he´molyse postope´ratoire (n = 5), crise vaso-occlusive (n = 2). Conclusion. La chole´cystectomie laparoscopique peut eˆtre propose´e aux dre´panocytaires en prenant soin de respecter les re`gles de l’anesthe´sie ge´ne´rale sur ce terrain particulier. Une bonne pre´paration de l’anesthe´sie et un suivi per et postope´ratoire ade´quat sont indispensables pour re´duire les complications postope´ratoires chez
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
1393 0929-693X/$ - see front matter ß 2008 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.arcped.2008.06.012 Archives de Pe´diatrie 2008;15:1393-1397
M. Diop Ndoye et al.
Archives de Pe´diatrie 2008;15:1393-1397
l’enfant dre´panocytaire homozygote. Un de´pistage pre´coce de la lithiase biliaire, avant le stade des retentissements visce´raux, doit permettre une prise en charge chirurgicale optimale. ß 2008 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Dre´panocytose, Anesthe´sie, Chole´cystectomie, Cœlioscopie
1. Introduction La lithiase biliaire est une complication fre´quente de l’he´molyse chronique que provoque la dre´panocytose homozygote. Elle est souvent associe´e a` d’autres complications e´volutives de la maladie. La chole´cystectomie syste´matique est pre´conise´e de`s la de´couverte de la lithiase, afin d’en pre´venir les complications. Son indication re´sulte d’un compromis entre les risques notamment infectieux lie´s a` la lithiase, et ceux lie´s au risque pe´riope´ratoire. L’ave`nement de la chirurgie laparoscopique semble avoir diminue´ la fre´quence de ces complications pe´riope´ratoires, contribuant ainsi a` e´largir les indications chirurgicales. Cependant, cette technique est associe´e a` des re´percussions respiratoires et he´modynamiques perope´ratoires non ne´gligeables chez ces malades. L’anesthe´sie vient au 6e rang des causes de crises vasoocclusives [1]. Un protocole de prise en charge pe´riope´ratoire est institue´ depuis 1999 dans notre unite´ au CHU de Dakar (Se´ne´gal). Le but de notre travail e´tait d’e´tudier les complications pe´riope´ratoires rencontre´es.
2. Patients et me´thodes Il s’est agi d’une e´tude prospective de janvier 1999 a` de´cembre 2006 concernant tous les enfants dre´panocytaires homozygotes devant subir une chole´cystectomie laparoscopique pour lithiase biliaire. L’aˆge des patients e´tait de 5 mois a` 16 ans au moment du diagnostic de la dre´panocytose, et de 10 mois a` 22 ans au moment de la de´couverte de la lithiase biliaire. Les patients e´taient suivis re´gulie`rement dans le centre de suivi des enfants et adolescents porteurs de syndromes dre´panocytaires majeurs du meˆme service, avec une visite syste´matique tous les 2 mois. L’e´chographie abdominale e´tait demande´e devant une symptomatologie douloureuse. Les patients ayant une lithiase biliaire e´taient adresse´s en chirurgie pe´diatrique ou en chirurgie ge´ne´rale, ce choix e´tant laisse´ a` l’appre´ciation du pe´diatre. La chole´cystectomie par voie laparoscopique est re´alisable depuis 1999 dans notre centre, et seulement en chirurgie ge´ne´rale. 1394
Pour la prise en charge en anesthe´sie–re´animation, un protocole a e´te´ mis en place en 1999.
2.1. L’e´valuation pre´ope´ratoire Les parame`tres retenus permettant de de´finir le retentissement ge´ne´ral de la dre´panocytose e´taient les suivants : retentissement he´matologique : taux d’he´moglobine (Hb) infe´rieur a` 9 g/dl, hyperbilirubine´mie supe´rieure a` 12 mg/l, taux de prothrombine infe´rieur a` 50 % ; retentissement he´patique : transaminases supe´rieure a` 50 UI/l ; retentissement cardiaque : souffle cardiaque, dilatation du ventricule gauche hyperkine´tique ; retentissement pulmonaire : syndrome thoracique aigu associant douleur thoracique aigue ¨, dyspne´e et anomalies radiologiques a` type d’infiltrat interstitiel dans un contexte fe´brile ; he´molyse postope´ratoire : retenue devant un taux d’Hb infe´rieur a` 7 g/dl. La classification ASA qui est l’e´valuation de la mortalite´ lie´e a` l’anesthe´sie, en rapport avec l’e´tat pre´ope´ratoire des patients, faite par Saklad [2] sur la demande de l’ASA a e´te´ utilise´e. Les 4e cate´gories de risque sont : ASA 1 : Patient en bon e´tat ge´ne´ral ; ASA 2 : Patient pre´sentant une perturbation mode´re´e d’une grande fonction ; ASA 3 : Patient pre´sentant une perturbation se´ve`re d’une grande fonction ; ASA 4 : Patient courant un risque vital imme´diat. L’ane´mie he´molytique et l’hyperbilirubine´mie qui sont des perturbations associe´es a` la maladie, n’ont pas e´te´ analyse´es.
2.2. La pre´paration a` l’intervention Elle consistait en une transfusion simple. Cette technique de transfusion dont l’objectif principal e´tait d’obtenir un taux d’he´moglobine a` 10 g /dl avant l’intervention ne visait pas a` baisser de fac¸on importante le taux d’he´moglobine S (HbS).
Cholecystectomie par voie laparoscopique chez l’enfant dre´panocytaire
2.3. La pe´riode perope´ratoire Les patients e´taient ope´re´s sous anesthe´sie ge´ne´rale avec intubation trache´ale et ventilation me´canique. L’anesthe´sie e´tait standardise´e : injection intraveineuse de thiopental (5 mg/kg), associe´e au fentanyl (3 mg/kg), au ve´curonium (0,1 mg/kg) et a` l’halothane. L’anesthe´sie e´tait ensuite adapte´e durant l’intervention a` la re´activite´ du patient, et aux parame`tres de surveillance. Le meˆme type de monitorage perope´ratoire e´tait mis en place pour chaque patient, associant une surveillance continue de l’e´lectrocardiogramme, de la saturation en oxyge`ne et de la tension arte´rielle. La capnographie et le monitorage continu de la tempe´rature n’e´taient pas re´alisables dans notre centre. Les apports hydroe´lectrolytiques perope´ratoires e´taient assure´s par une perfusion de se´rum sale´ isotonique a` la dose de 10 ml/kg/h. Pendant la pe´riode pe´riope´ratoire, des mesures approprie´es visaient a` pre´venir la douleur, l’hypovole´mie, l’hypothermie, l’acidose. Les patients e´taient ventile´s en mode controˆle´ avec un volume courant a` 8 L/min et une fre´quence adapte´e a` l’aˆge. Cette fre´quence respiratoire e´tait augmente´e de`s qu’apparaissait une augmentation de la pression arte´rielle et du pouls apre`s avoir e´limine´ une analge´sie insuffisante. Ainsi, l’hypercapnie e´tait pre´venue par l’hyperventilation et l’hypothermie par le recouvrement. La pression d’insufflation du CO2 e´tait de 15 cm d’eau.
2.4. La pe´riode postope´ratoire Surveillance continue et pre´vention de la douleur, de l’hypovole´mie, de l’hypothermie et de l’acidose. Les parame`tres e´tudie´s e´taient: la classification de l’ASA, la dure´e de l’intervention, les incidents perope´ratoires et les complications postope´ratoires.
3. Re´sultats Trente neuf patients ont eu une chole´cystectomie. Les 20 patients ope´re´s par chirurgie laparoscopie ont e´te´ retenus dans cette e´tude. L’aˆge variait de 7 a` 17 ans avec une moyenne de 12,3 ans. Les enfants de plus de 11 ans e´taient majoritaires (62 %). Dans 13 cas, l’e´chographie avait e´te´ faite en raison d’une symptomatologie douloureuse, et la lithiase avait e´te´ de´couverte a` l’occasion d’une e´chographie syste´matique dans 7 cas. Une hyperbilirubine´mie e´tait pre´sente chez 14 patients (70 %). Le de´lai entre la de´couverte de la lithiase et la chole´cystectomie allait de 4 mois a` 3 ans. Les retentissements de la maladie sont repre´sente´s sur le Tableau I. L’association la plus fre´quente e´tait : cytolyse
Tableau I
Re´partition des retentissements visce´raux lors de la prise en charge pre´ope´ratoire. Retentissement
Nombre de cas
Pourcentage (%)
Baisse du taux de prothrombine Cytolyse he´patique Souffle cardiaque + HVG Infections respiratoires
4 7 3 6
20 35 15 30
HVG : hypertrophie ventriculaire gauche.
Tableau II
Complications postope´ratoires chez 9 patients. Cas
ˆ ge A (anne´es)
Nombre de retentissements pre´ope´ratoires
Complications
1 2 3 4 5 6 7 8 9
11 14 13 16 17 12 11 13 16
4 5 3 4 3 6 5 6 5
STAa STAa He´molyse He´molyse He´molyse He´molyse He´molyse CVOb CVOb
a b
STA : syndrome thoracique aigu. CVO : crise vaso-occlusive.
he´patique – baisse du taux de prothrombine – infection respiratoire. Les patients e´taient de classe ASA II (11 cas) ou ASA III (9 cas). Tableau II. La chole´cystectomie laparoscopique e´tait re´alise´e en dehors de toute urgence. La dure´e moyenne d’insufflation de CO2 e´tait de 23 min (17–60 min), celle de la chirurgie de 55 min (40–90 min) et celle de l’anesthe´sie de 78 min (88–135 min). Une seule conversion en laparotomie a e´te´ ne´cessaire en raison d’une plaie de la convergence biliaire lie´e a` une dissection difficile du fait des le´sions de chole´cystite avec infiltration inflammatoire du pe´dicule he´patique. La dure´e moyenne du se´jour en re´animation a e´te´ de 3 j avec des extreˆmes de 2 et 7 j. Les complications postope´ratoires e´taient : un syndrome thoracique aigu (n = 2), une he´molyse postope´ratoire (n = 5), une crise vaso-occlusive (n = 2). Elles e´taient note´es chez les enfants de plus de 10 ans. L’e´volution en re´animation e´tait favorable.
4. Discussion La lithiase biliaire est une des complications fre´quentes de la dre´panocytose homozygote du fait de l’he´molyse chronique 1395
M. Diop Ndoye et al.
se´ve`re. Sa pre´valence chez l’enfant au Se´ne´gal a e´te´ estime´e a` 9,4 % [3]. La chole´cystectomie chez l’enfant dre´panocytaire repre´sente la 1re indication de la chirurgie laparoscopique dans notre structure. Cette chirurgie est re´alisable dans le centre hospitalo-universitaire de Dakar depuis 1999. Notre se´rie comporte une majorite´ d’enfants de plus de 10 ans. La recherche de la lithiase biliaire e´tait soit syste´matique, soit guide´e par l’existence d’une symptomatologie douloureuse abdominale, mais un de´pistage pre´coce pourrait permettre une prise en charge pre´coce. En effet, du fait de l’absence de programme de de´pistage syste´matique au Se´ne´gal, l’aˆge moyen au moment du diagnostic de la dre´panocytose est tardif. Beaucoup d’e´tudes ont confirme´ la survenue d’une lithiase biliaire de`s l’aˆge de 2 ans chez les dre´panocytaires majeurs [4]. Ce retard de de´pistage peut expliquer les complications pre´ope´ratoires retrouve´es dans notre se´rie. L’expression clinique de la maladie dre´panocytaire majeure est nettement modifie´e a` partir de l’aˆge de 5 ans, avec pour chaque organe une accumulation des le´sions ische´miques se´quellaires, conduisant progressivement a` une insuffisance fonctionnelle [1]. La transfusion pre´ope´ratoire, syste´matique dans notre se´rie, e´tait effectue´e dans 93 % des cas dans la se´rie de Koshv et al. [4], dans 97 % dans la se´rie de Vichinsky et al. [5]. Elle permet de re´duire la morbidite´ postope´ratoire [4,6]. Tous nos patients ont rec¸u une transfusion simple. Un des avantages de la chirurgie laparoscopique chez le dre´panocytaire est lie´ aux objectifs transfusionnels facilement atteints en rapport avec une dure´e d’intervention moins longue, et des pertes sanguines moins importantes que lors d’une chole´cystectomie par laparotomie classique [1,7]. Selon Vichinski et al. [5] et Charache [7], les transfusions importantes ramenant le taux d’Hb S a` 30 % sont associe´es a` une incidence de complications postope´ratoires comparable a` la transfusion simple ramenant le taux d’Hb S a` 60 %, mais avec un taux de complications lie´es a` la transfusion plus e´leve´. Les complications postope´ratoires sont domine´es dans notre se´rie par l’he´molyse. Une se´rie nord-ame´ricaine rapporte´e par Aker et al. portant sur 16 enfants fait e´tat de 2 syndromes thoraciques aigus, d’un cas de priapisme et d’un cas de crise douloureuse abdominale [8]. La fre´quence des complications postope´ratoires est de 39 % dans la se´rie de Haberkern et al. [9]. Certains facteurs favorisants sont connus : les retentissements visce´raux pre´ope´ratoires, l’hypothermie qui compliquait fre´quemment la pe´riode postope´ratoire imme´diate, des e´pisodes d’acidose respiratoire passe´s inaperc¸us. Les facteurs principaux de falciformation en perope´ratoire et au re´veil anesthe´sique restent l’hypothermie, l’hypoxie et 1396
Archives de Pe´diatrie 2008;15:1393-1397
l’acidose respiratoire qui est plus fre´quente au cours de la chirurgie laparoscopique [10–12]. La capnographie, le monitorage continu de la tempe´rature et le re´chauffement actif sont indispensables. En s’assurant d’une maıˆtrise de ces facteurs de risque, la chirurgie laparoscopique est conside´re´e comme la technique de choix pour la cure des lithiases biliaires chez le dre´panocytaire [13,14]. Sa morbidite´ est moins importante que celle de la laparotomie qui a une dure´e d’hospitalisation 2 fois plus longue et des complications telles que douleur intense ou syndrome thoracique aigu 3 fois plus fre´quentes [15]. La re´cupe´ration ventilatoire postope´ratoire y est significativement supe´rieure et des avantages sont rapporte´s dans la gestion de la douleur postope´ratoire, la consommation des me´dicaments antalgiques, la dure´e d’hospitalisation et le retour a` des activite´s normales [13,16]. Une conversion en laparotomie sur chole´cystite aigue ¨ a e´te´ ne´cessaire dans notre se´rie. Il est rapporte´ un taux de conversion allant de 4,1 a` 6,3 % dans la chole´cystectomie simple [17], et de 33 % en cas de chole´cystite aigue ¨ [18].
5. Conclusion La prise en charge pe´riope´ratoire du patient dre´panocytaire pour chole´cystectomie par voie laparoscopique comporte des risques. La prise en charge pre´ope´ratoire doit permettre une e´valuation des retentissements visce´raux et une pre´paration guide´e par des protocoles. Le monitorage perope´ratoire doit eˆtre adapte´ aux retentissements visce´raux et pre´venir les facteurs de falciformation. Un de´pistage pre´coce de la lithiase biliaire pourrait permettre une prise en charge chirurgicale optimale avant le stade des retentissements visce´raux.
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Cholecystectomie par voie laparoscopique chez l’enfant dre´panocytaire
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* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
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M. Diop Ndoye et al.
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l’enfant dre´panocytaire homozygote. Un de´pistage pre´coce de la lithiase biliaire, avant le stade des retentissements visce´raux, doit permettre une prise en charge chirurgicale optimale. ß 2008 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Dre´panocytose, Anesthe´sie, Chole´cystectomie, Cœlioscopie
1. Introduction La lithiase biliaire est une complication fre´quente de l’he´molyse chronique que provoque la dre´panocytose homozygote. Elle est souvent associe´e a` d’autres complications e´volutives de la maladie. La chole´cystectomie syste´matique est pre´conise´e de`s la de´couverte de la lithiase, afin d’en pre´venir les complications. Son indication re´sulte d’un compromis entre les risques notamment infectieux lie´s a` la lithiase, et ceux lie´s au risque pe´riope´ratoire. L’ave`nement de la chirurgie laparoscopique semble avoir diminue´ la fre´quence de ces complications pe´riope´ratoires, contribuant ainsi a` e´largir les indications chirurgicales. Cependant, cette technique est associe´e a` des re´percussions respiratoires et he´modynamiques perope´ratoires non ne´gligeables chez ces malades. L’anesthe´sie vient au 6e rang des causes de crises vasoocclusives [1]. Un protocole de prise en charge pe´riope´ratoire est institue´ depuis 1999 dans notre unite´ au CHU de Dakar (Se´ne´gal). Le but de notre travail e´tait d’e´tudier les complications pe´riope´ratoires rencontre´es.
2. Patients et me´thodes Il s’est agi d’une e´tude prospective de janvier 1999 a` de´cembre 2006 concernant tous les enfants dre´panocytaires homozygotes devant subir une chole´cystectomie laparoscopique pour lithiase biliaire. L’aˆge des patients e´tait de 5 mois a` 16 ans au moment du diagnostic de la dre´panocytose, et de 10 mois a` 22 ans au moment de la de´couverte de la lithiase biliaire. Les patients e´taient suivis re´gulie`rement dans le centre de suivi des enfants et adolescents porteurs de syndromes dre´panocytaires majeurs du meˆme service, avec une visite syste´matique tous les 2 mois. L’e´chographie abdominale e´tait demande´e devant une symptomatologie douloureuse. Les patients ayant une lithiase biliaire e´taient adresse´s en chirurgie pe´diatrique ou en chirurgie ge´ne´rale, ce choix e´tant laisse´ a` l’appre´ciation du pe´diatre. La chole´cystectomie par voie laparoscopique est re´alisable depuis 1999 dans notre centre, et seulement en chirurgie ge´ne´rale. 1394
Pour la prise en charge en anesthe´sie–re´animation, un protocole a e´te´ mis en place en 1999.
2.1. L’e´valuation pre´ope´ratoire Les parame`tres retenus permettant de de´finir le retentissement ge´ne´ral de la dre´panocytose e´taient les suivants : retentissement he´matologique : taux d’he´moglobine (Hb) infe´rieur a` 9 g/dl, hyperbilirubine´mie supe´rieure a` 12 mg/l, taux de prothrombine infe´rieur a` 50 % ; retentissement he´patique : transaminases supe´rieure a` 50 UI/l ; retentissement cardiaque : souffle cardiaque, dilatation du ventricule gauche hyperkine´tique ; retentissement pulmonaire : syndrome thoracique aigu associant douleur thoracique aigue ¨, dyspne´e et anomalies radiologiques a` type d’infiltrat interstitiel dans un contexte fe´brile ; he´molyse postope´ratoire : retenue devant un taux d’Hb infe´rieur a` 7 g/dl. La classification ASA qui est l’e´valuation de la mortalite´ lie´e a` l’anesthe´sie, en rapport avec l’e´tat pre´ope´ratoire des patients, faite par Saklad [2] sur la demande de l’ASA a e´te´ utilise´e. Les 4e cate´gories de risque sont : ASA 1 : Patient en bon e´tat ge´ne´ral ; ASA 2 : Patient pre´sentant une perturbation mode´re´e d’une grande fonction ; ASA 3 : Patient pre´sentant une perturbation se´ve`re d’une grande fonction ; ASA 4 : Patient courant un risque vital imme´diat. L’ane´mie he´molytique et l’hyperbilirubine´mie qui sont des perturbations associe´es a` la maladie, n’ont pas e´te´ analyse´es.
2.2. La pre´paration a` l’intervention Elle consistait en une transfusion simple. Cette technique de transfusion dont l’objectif principal e´tait d’obtenir un taux d’he´moglobine a` 10 g /dl avant l’intervention ne visait pas a` baisser de fac¸on importante le taux d’he´moglobine S (HbS).
Cholecystectomie par voie laparoscopique chez l’enfant dre´panocytaire
2.3. La pe´riode perope´ratoire Les patients e´taient ope´re´s sous anesthe´sie ge´ne´rale avec intubation trache´ale et ventilation me´canique. L’anesthe´sie e´tait standardise´e : injection intraveineuse de thiopental (5 mg/kg), associe´e au fentanyl (3 mg/kg), au ve´curonium (0,1 mg/kg) et a` l’halothane. L’anesthe´sie e´tait ensuite adapte´e durant l’intervention a` la re´activite´ du patient, et aux parame`tres de surveillance. Le meˆme type de monitorage perope´ratoire e´tait mis en place pour chaque patient, associant une surveillance continue de l’e´lectrocardiogramme, de la saturation en oxyge`ne et de la tension arte´rielle. La capnographie et le monitorage continu de la tempe´rature n’e´taient pas re´alisables dans notre centre. Les apports hydroe´lectrolytiques perope´ratoires e´taient assure´s par une perfusion de se´rum sale´ isotonique a` la dose de 10 ml/kg/h. Pendant la pe´riode pe´riope´ratoire, des mesures approprie´es visaient a` pre´venir la douleur, l’hypovole´mie, l’hypothermie, l’acidose. Les patients e´taient ventile´s en mode controˆle´ avec un volume courant a` 8 L/min et une fre´quence adapte´e a` l’aˆge. Cette fre´quence respiratoire e´tait augmente´e de`s qu’apparaissait une augmentation de la pression arte´rielle et du pouls apre`s avoir e´limine´ une analge´sie insuffisante. Ainsi, l’hypercapnie e´tait pre´venue par l’hyperventilation et l’hypothermie par le recouvrement. La pression d’insufflation du CO2 e´tait de 15 cm d’eau.
2.4. La pe´riode postope´ratoire Surveillance continue et pre´vention de la douleur, de l’hypovole´mie, de l’hypothermie et de l’acidose. Les parame`tres e´tudie´s e´taient: la classification de l’ASA, la dure´e de l’intervention, les incidents perope´ratoires et les complications postope´ratoires.
3. Re´sultats Trente neuf patients ont eu une chole´cystectomie. Les 20 patients ope´re´s par chirurgie laparoscopie ont e´te´ retenus dans cette e´tude. L’aˆge variait de 7 a` 17 ans avec une moyenne de 12,3 ans. Les enfants de plus de 11 ans e´taient majoritaires (62 %). Dans 13 cas, l’e´chographie avait e´te´ faite en raison d’une symptomatologie douloureuse, et la lithiase avait e´te´ de´couverte a` l’occasion d’une e´chographie syste´matique dans 7 cas. Une hyperbilirubine´mie e´tait pre´sente chez 14 patients (70 %). Le de´lai entre la de´couverte de la lithiase et la chole´cystectomie allait de 4 mois a` 3 ans. Les retentissements de la maladie sont repre´sente´s sur le Tableau I. L’association la plus fre´quente e´tait : cytolyse
Tableau I
Re´partition des retentissements visce´raux lors de la prise en charge pre´ope´ratoire. Retentissement
Nombre de cas
Pourcentage (%)
Baisse du taux de prothrombine Cytolyse he´patique Souffle cardiaque + HVG Infections respiratoires
4 7 3 6
20 35 15 30
HVG : hypertrophie ventriculaire gauche.
Tableau II
Complications postope´ratoires chez 9 patients. Cas
ˆ ge A (anne´es)
Nombre de retentissements pre´ope´ratoires
Complications
1 2 3 4 5 6 7 8 9
11 14 13 16 17 12 11 13 16
4 5 3 4 3 6 5 6 5
STAa STAa He´molyse He´molyse He´molyse He´molyse He´molyse CVOb CVOb
a b
STA : syndrome thoracique aigu. CVO : crise vaso-occlusive.
he´patique – baisse du taux de prothrombine – infection respiratoire. Les patients e´taient de classe ASA II (11 cas) ou ASA III (9 cas). Tableau II. La chole´cystectomie laparoscopique e´tait re´alise´e en dehors de toute urgence. La dure´e moyenne d’insufflation de CO2 e´tait de 23 min (17–60 min), celle de la chirurgie de 55 min (40–90 min) et celle de l’anesthe´sie de 78 min (88–135 min). Une seule conversion en laparotomie a e´te´ ne´cessaire en raison d’une plaie de la convergence biliaire lie´e a` une dissection difficile du fait des le´sions de chole´cystite avec infiltration inflammatoire du pe´dicule he´patique. La dure´e moyenne du se´jour en re´animation a e´te´ de 3 j avec des extreˆmes de 2 et 7 j. Les complications postope´ratoires e´taient : un syndrome thoracique aigu (n = 2), une he´molyse postope´ratoire (n = 5), une crise vaso-occlusive (n = 2). Elles e´taient note´es chez les enfants de plus de 10 ans. L’e´volution en re´animation e´tait favorable.
4. Discussion La lithiase biliaire est une des complications fre´quentes de la dre´panocytose homozygote du fait de l’he´molyse chronique 1395
M. Diop Ndoye et al.
se´ve`re. Sa pre´valence chez l’enfant au Se´ne´gal a e´te´ estime´e a` 9,4 % [3]. La chole´cystectomie chez l’enfant dre´panocytaire repre´sente la 1re indication de la chirurgie laparoscopique dans notre structure. Cette chirurgie est re´alisable dans le centre hospitalo-universitaire de Dakar depuis 1999. Notre se´rie comporte une majorite´ d’enfants de plus de 10 ans. La recherche de la lithiase biliaire e´tait soit syste´matique, soit guide´e par l’existence d’une symptomatologie douloureuse abdominale, mais un de´pistage pre´coce pourrait permettre une prise en charge pre´coce. En effet, du fait de l’absence de programme de de´pistage syste´matique au Se´ne´gal, l’aˆge moyen au moment du diagnostic de la dre´panocytose est tardif. Beaucoup d’e´tudes ont confirme´ la survenue d’une lithiase biliaire de`s l’aˆge de 2 ans chez les dre´panocytaires majeurs [4]. Ce retard de de´pistage peut expliquer les complications pre´ope´ratoires retrouve´es dans notre se´rie. L’expression clinique de la maladie dre´panocytaire majeure est nettement modifie´e a` partir de l’aˆge de 5 ans, avec pour chaque organe une accumulation des le´sions ische´miques se´quellaires, conduisant progressivement a` une insuffisance fonctionnelle [1]. La transfusion pre´ope´ratoire, syste´matique dans notre se´rie, e´tait effectue´e dans 93 % des cas dans la se´rie de Koshv et al. [4], dans 97 % dans la se´rie de Vichinsky et al. [5]. Elle permet de re´duire la morbidite´ postope´ratoire [4,6]. Tous nos patients ont rec¸u une transfusion simple. Un des avantages de la chirurgie laparoscopique chez le dre´panocytaire est lie´ aux objectifs transfusionnels facilement atteints en rapport avec une dure´e d’intervention moins longue, et des pertes sanguines moins importantes que lors d’une chole´cystectomie par laparotomie classique [1,7]. Selon Vichinski et al. [5] et Charache [7], les transfusions importantes ramenant le taux d’Hb S a` 30 % sont associe´es a` une incidence de complications postope´ratoires comparable a` la transfusion simple ramenant le taux d’Hb S a` 60 %, mais avec un taux de complications lie´es a` la transfusion plus e´leve´. Les complications postope´ratoires sont domine´es dans notre se´rie par l’he´molyse. Une se´rie nord-ame´ricaine rapporte´e par Aker et al. portant sur 16 enfants fait e´tat de 2 syndromes thoraciques aigus, d’un cas de priapisme et d’un cas de crise douloureuse abdominale [8]. La fre´quence des complications postope´ratoires est de 39 % dans la se´rie de Haberkern et al. [9]. Certains facteurs favorisants sont connus : les retentissements visce´raux pre´ope´ratoires, l’hypothermie qui compliquait fre´quemment la pe´riode postope´ratoire imme´diate, des e´pisodes d’acidose respiratoire passe´s inaperc¸us. Les facteurs principaux de falciformation en perope´ratoire et au re´veil anesthe´sique restent l’hypothermie, l’hypoxie et 1396
Archives de Pe´diatrie 2008;15:1393-1397
l’acidose respiratoire qui est plus fre´quente au cours de la chirurgie laparoscopique [10–12]. La capnographie, le monitorage continu de la tempe´rature et le re´chauffement actif sont indispensables. En s’assurant d’une maıˆtrise de ces facteurs de risque, la chirurgie laparoscopique est conside´re´e comme la technique de choix pour la cure des lithiases biliaires chez le dre´panocytaire [13,14]. Sa morbidite´ est moins importante que celle de la laparotomie qui a une dure´e d’hospitalisation 2 fois plus longue et des complications telles que douleur intense ou syndrome thoracique aigu 3 fois plus fre´quentes [15]. La re´cupe´ration ventilatoire postope´ratoire y est significativement supe´rieure et des avantages sont rapporte´s dans la gestion de la douleur postope´ratoire, la consommation des me´dicaments antalgiques, la dure´e d’hospitalisation et le retour a` des activite´s normales [13,16]. Une conversion en laparotomie sur chole´cystite aigue ¨ a e´te´ ne´cessaire dans notre se´rie. Il est rapporte´ un taux de conversion allant de 4,1 a` 6,3 % dans la chole´cystectomie simple [17], et de 33 % en cas de chole´cystite aigue ¨ [18].
5. Conclusion La prise en charge pe´riope´ratoire du patient dre´panocytaire pour chole´cystectomie par voie laparoscopique comporte des risques. La prise en charge pre´ope´ratoire doit permettre une e´valuation des retentissements visce´raux et une pre´paration guide´e par des protocoles. Le monitorage perope´ratoire doit eˆtre adapte´ aux retentissements visce´raux et pre´venir les facteurs de falciformation. Un de´pistage pre´coce de la lithiase biliaire pourrait permettre une prise en charge chirurgicale optimale avant le stade des retentissements visce´raux.
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Cholecystectomie par voie laparoscopique chez l’enfant dre´panocytaire
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