- Email: [email protected]
Hépatectomie par voie laparoscopique robot-assistée : revue de la littérature
Modele +
ARTICLE IN PRESS
Journal de Chirurgie Viscérale (2016) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Hépatectomie par voie laparoscopique robot-assistée : revue de la littérature夽 Robot-assisted laparoscopic liver resection: A review C. Salloum , C. Lim , A. Malek , P. Compagnon , D. Azoulay ∗ Service de chirurgie hépatobiliaire, pancréatique et transplantation hépatique, hôpital Henri-Mondor, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil, France
MOTS CLÉS Hépatectomie ; Robotique ; Laparoscopie ; Coût ; Morbidité
KEYWORDS Hepatectomy; Robotic; Laparoscopic; Cost; Morbidity.
Résumé La chirurgie robotique est actuellement en plein essor. L’utilisation du robot dans les spécialités chirurgicales s’est considérément développée depuis l’autorisation de sa mise en service sur le marché médical international par la Food and Drug Administration en 2000. La première hépatectomie laparoscopique robot-assistée a été réalisée en 2002, soit 10 ans après la première hépatectomie par laparoscopie. En chirurgie hépatique, les études ne sont pas assez nombreuses et le manque de données pertinentes dans la littérature constitue un frein au développement de l’hépatectomie laparoscopique robot-assistée. Par une revue de la littérature, nous avons fait une mise au point sur les indications, les données per- et postopératoires, ainsi que sur les résultats oncologiques des hépatectomies laparoscopiques assistées du robot. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Summary Robotic surgery is currently emerging. Using the robot in surgery has greatly increased since its authorization in service on the international medical market by the Food and Drug Administration in 2000. The first hepatectomy by robotic approach was reported in 2002 — 10 years after the first laparoscopic hepatectomy. Yet, in hepatic surgery, series are scarce and the lack of relevant data in the literature is an obstacle to the development of the laparoscopic robot-assisted hepatectomy. Based on a review of the literature, this update focuses on current indications, short and oncologic outcomes related to robotic-assisted hepatic resections. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2016.08.005. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Azoulay). 夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2016.06.006 1878-786X/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
JCHIRV-688; No. of Pages 11
Modele +
ARTICLE IN PRESS
2
Introduction L’idée d’utiliser le robot en chirurgie est née d’un projet initié dans les années 1980 par l’armée américaine. Le but était de mettre au point des robots capables d’opérer à distance les soldats blessés en plein champ de bataille [1]. Finalement, le robot issu de ces travaux s’est révélé être trop volumineux et trop dépendant des humains pour être opérationnel sur le terrain (http://www.sri.com/engage/ products-solutions/m7-surgical-robot). En 1995, le projet est repris par une société américaine privée « Intuitive Surgical », et le premier prototype Da Vinci voit le jour deux ans plus tard. L’utilisation du robot en chirurgie digestive s’est considérément développée depuis l’autorisation de sa mise en service sur le marché médical international par la Food and Drug Administration en 2000. Il est cependant important de souligner que la dénomination de chirurgie robotique est inappropriée, et qu’il est préférable de parler de chirurgie laparoscopique assistée du robot, où le chirurgien en particulier l’assistant continue de contrôler l’intégralité du déroulement de l’intervention chirurgicale. La première hépatectomie par voie laparoscopique robot-assistée a été réalisée en 2002 par Giulianotti et al. [2], soit 10 ans après la première hépatectomie laparoscopique [3]. L’outil robotique présente, pour le chirurgien hépatique, des avantages : • une vision en trois dimensions haute définition ; • une console de commande qui permet de reproduire toute la mobilité de la main et des doigts en éliminant tout tremblement parasite ; • une meilleure ergonomie de travail où le chirurgien travaille assis et donc un confort qui lui permet d’être plus rapide, plus concentré et moins fatigué ; • les hépatectomies constituent une bonne indication pour l’utilisation du robot car elles nécessitent un champ opératoire fixe. Cependant, il n’existe actuellement pas de données qui prouvent que la robotique est supérieure à la laparoscopie en termes de réduction des pertes sanguines, de diminution des douleurs postopératoires, de récupération postopératoire plus rapide de l’alimentation et de l’activité, et qu’elle donne de meilleurs résultats oncologiques. Le but de cette mise au point était, par une revue de la littérature, de préciser les indications actuelles, les données per- et postopératoires, ainsi que sur les résultats oncologiques des hépatectomies laparoscopiques assistées du robot.
Méthodologie Les études de cette mise au point ont été identifiées dans la base de données Pubmed à l’aide des mots clés suivants : (« robot » or « robotic ») and (« liver surgery » or « liver resection » or « hepatic surgery » or « hepatic resection » or « hepatectomy »). Le principal critère d’inclusion était le suivant : études ≥ 10 patients. Les revues de la littérature, les séries < 10 cas, et toutes les études ne portant pas sur des hépatectomies robotiques ont été exclues de cette revue. Le travail de recherche bibliographique inclut la période de février 2011 à mars 2015. Quinze études rétrospectives ont été identifiées selon les critères d’inclusion, dont une qui a été récemment rapportée dans une revue de la littérature par Buchs et al. [4]. Une étude publiée par notre équipe a été incluse dans ce travail [5], portant à 19 le nombre total d’études
C. Salloum et al. potentiellement analysables dans cette mise au point (Fig. 1). Sur ces 19 études [4—22], 9 articles ont été publiés par 4 équipes (Tsung et al. [15,18], Lai et al. [12—14], Troisi et al. [6,17] et Giulianotti et al. [9,10]). Ainsi, seules les études les plus récentes de chaque équipe ont été prises en compte dans l’analyse de cette mise au point. Au total, 14 séries [4,5,7—9,11,14,16—22] ont été analysées, soit un total de 447 hépatectomies laparoscopiques assistées du robot. Enfin, 6 études ont comparé les hépatectomies laparoscopiques robot-assistées avec les hépatectomies laparoscopiques conventionnelles [16—19,21,22].
Indications et types d’hépatectomies L’âge moyen des patients était de 60 ans. Sur les 447 hépatectomies laparoscopiques assistées du robot, 319 (71 %) étaient indiquées pour des tumeurs malignes et 128 (29 %) pour des tumeurs bénignes. Les tumeurs malignes incluaient le carcinome hépatocellulaire dans 51 % des cas (n = 163) et les métastases hépatiques dans 30 % des cas (n = 97). Pour les tumeurs bénignes, il y avait majoritairement des angiomes (n = 29 ; 23 %), des hyperplasies nodulaires focales (n = 17 ; 13 %) et des adénomes (n = 9 ; 7 %) (Tableau 1). Sur ces 447 hépatectomies laparoscopiques robotassistées, 138 (31 %) étaient des hépatectomies majeures, 294 (66 %) des hépatectomies mineures et 8 (2 %) résections n’étaient pas renseignées (Tableau 2). Enfin concernant la localisation des lésions, en particulier celles des segments postérieurs et supérieurs du foie, peu d’études ont analysé ou comparé l’approche robotique par rapport à voie laparoscopique [17] (Tableau 3). La diversité des pathologies étudiées et l’hétérogénéité des procédures chirurgicales soulignent actuellement l’absence de standardisation de l’indication du robot en chirurgie hépatique.
Résultats peropératoires Sur les 6 études comparatives rétrospectives (Tableaux 2 et 3), deux études [17,19] ont montré que les pertes sanguines étaient significativement plus importantes dans le groupe robot que dans le groupe laparoscopie. Une étude [17] a rapporté un taux de conversion significativement plus important dans le groupe robot par rapport au groupe laparoscopie (20 % vs 7,6 %, respectivement). Enfin, deux études ont montré que la durée de l’intervention chirurgicale [18,19] et la durée d’occupation de la salle d’opération [18] étaient significativement plus longues dans le groupe robot que dans le groupe laparoscopie. On peut d’ailleurs souligner que l’étude de Tsung et al. est la seule à évaluer cette dernière variable. Cependant, cette étude américaine comporte plusieurs biais dont il conviendrait de citer : • la technique d’hépatotomie n’est pas précisée or celleci peut influencer les temps opératoires (en particulier si l’hépatectomie est réalisée à l’aide de pinces à agrafage mécanique) ; • le groupe laparoscopie est hétérogène (« hybrid », « handassisted » ou « pure ») et seulement 49 % des procédures dans le groupe laparoscopie étaient « pures » par rapport à 93 % des hépatectomies dans le groupe robotique (p < 0,001) ; • la libération des adhérences liées aux chirurgies abdominales antérieures étaient faite par laparoscopie avant le branchement du robot, ce qui remet en question les
Modele +
ARTICLE IN PRESS
Hépatectomie par voie laparoscopique robot-assistée : revue de la littérature
Figure 1.
3
Méthodologie et résultats de la recherche bibliographique.
93 % d’hépatectomies considérées comme « pure » dans le groupe robotique. Globalement on peut retenir que la qualité de ces études reste moyenne.
Morbidité et mortalité Sur les 14 articles portant sur les hépatectomies robotassistées, la mortalité était nulle et la morbidité globale était de 0 % à 43,3 % (Tableau 4). Lorsqu’on compare les deux techniques, le taux de morbidité après une hépatectomie robot-assistée est comparable à celui d’une hépatectomie par laparoscopie (Tableau 3). De même qu’en cas d’hépatectomie majeure le risque de la robotique est comparable à celui d’une résection par voie laparoscopique [16]. Il faut souligner que la morbidité après hépatectomie robot-assistée chez des patients ayant un carcinome hépatocellulaire [19] est de fac ¸on surprenante peu élevée (8 %). Cependant il convient de noter que cette étude taiwanaise ne définissait pas clairement la notion de morbidité, le taux de cirrhose et le taux de résection majeure. Enfin, la durée moyenne d’hospitalisation était comparable entre les deux techniques.
Résultats oncologiques La taille moyenne des lésions réséquées par voie robotique était de 39 mm (Tableau 5). Sur les 4 études comparatives
rétrospectives, une étude [19] a montré que les tumeurs réséquées par la voie robotique étaient significativement plus grosses que celles réséquées par voie laparoscopique (p = 0,02 ; 34 vs 25 mm). Concernant les marges, aucune des 6 études n’a objectivé de bénéfice pour le robot ou la laparoscopie. En termes de marges chirurgicales et de résection R1, il n’y avait pas de différence significative entre les deux techniques. Cependant, l’évaluation des marges de résection était réalisée aussi bien pour les tumeurs malignes que les tumeurs bénignes, ce qui rend difficile l’analyse et l’interprétation des données. Enfin, il n’existe pas encore de données dans la littérature qui permettent d’évaluer le taux de récidive et la survie à long terme de ces patients.
Coût de l’hépatectomie laparoscopique robot-assistée Le recours à la robotique dans la chirurgie hépatique demeure encore beaucoup trop cher. Dans l’étude de Ji et al. [11] qui prenait en compte le coût moyen d’une hépatectomie laparoscopique robot-assistée (matériel, activité générée, complications et durée d’hospitalisation), il apparaissait que l’hépatectomie laparoscopique robotassistée (12 406 $) coûtait plus cher qu’une hépatectomie par laparoscopie (7618 $). Lorsqu’on s’intéresse particulièrement au coût des instruments, il semble qu’il n’y ait pas de différence significative entre les deux
Hépatectomie laparoscopique robot-assistée : caractéristiques des patients.
Auteur, année
Pays
n patients
Âge, année (intervalle ou écart-type)
Sexe (H/F)
Indications
Bénin 3 patients [angiome (2), LIH (1)]
Non
13 patients [NC]
Oui
3 patients [HNF (1), kyste biliaire (1), LIH (1)] 4 patients [NC]
Oui
Felli et al., 2015 [20]
Italie
20
65 (47—81)
8/12
Tranchart et al., 2014 [21] Yu et al., 2014 [22]
France — Italie Corée
28
67 (42—84)
13/15
17 patients [CHC (6), MHCCR (7), MH de cancer du sein (1), MD de cancer du poumon (1), cystadénome (2)] 15 patients [NC]
13
50 (12)
7/6
10 patients, CHC (10)
Buchs et al., 2014 [4] Spampinato et al., 2014 [16]
Suisse
11
61 (16)
6/5
7 patients [CHC (6), MHCCR (1)]
Italie
25
63 (32—80)
13/12
Wu et al., 2014 [19]
Taiwan
52
60 (15)
NC
Tsung et al., 2014 [18] Salloum et al., 2014 [5]
États-Unis
57
58 (14)
24/33
France
20
62 (39—80)
14/6
17 patients [MHCCR (11), CHC (2), CIH (2), MH de cancer anal (1), autre (1)] 40 patients [CHC (38), MH (1), CH (1)] 38 patients [MHCCR (21), autre (10), CHC (7)] 14 patients [CHC (10), MHCCR (4)]
Lai et al., 2013 [14] Troisi et al., 2013 [17] Choi et al., 2012 [8]
Hong Kong Italie
41 40
61 (11) 64 (12,1)
31/10 27/13
Corée
30
52 (28—71)
14/16
Giulianotti et al., 2011 [9]
États-Unis
70
60 (21—84)
30/40
Chan et al., 2011 [7]
Chine
27
61 (37—85)
16/11
Ji et al., 2011 [11]
Chine
13
53 (39—79)
9/4
447
60 ans
21 patients [MHCCR (7), CHC (13), CVB (1)] 8 patients [CHC (6), CIH (1), CH (1)] 319 patients (71 %)
Oui
12 patients [HNF (7), angiome (2), LIH (2), donneur vivant (1)] 19 patients [NC]
Oui Oui Non
Non Oui Non Non
Non Non —
H : homme ; F : femme ; MHCCR : métastases hépatiques de cancer colorectal ; CHC : carcinome hépatocellulaire ; MH : métastases hépatiques ; CH : cholangiocarcinome hilaire ; CIH : cholangiocarcinome intrahépatique ; CVB : cancer de la vésicule biliaire ; HNF : hyperplasie nodulaire focale ; LIH : lithiase intrahépatique ; NC : non connu.
C. Salloum et al.
Total/moyenne
41 patients, CHC (41) 28 patients [MHCCR (24), CHC (3), cholangiocarcinome (1)] 21 patients [CHC (13), MHCCR (4), CIH (3), MH cancer du grêle (1)] 42 patients [MHCCR (16), CHC (13), CVB (3), CIH (1), CH (1), hépatoblastome (1), autre (7)]
Non
8 patients [adénome (1), angiome (5), autre (2)]
6 patients [nodule de régénération (2), HNF (1), angiome (1), adénome (1), granulome (1)] 0 12 patients [angiome (6), kyste hydatique (4), autre (2)] 9 patients [LIH (7), kyste biliaire (1), autre (1)] 28 patients [angiome (9), HNF (7), adénome (6), lésions kystiques (4), pseudotumeur inflammatoire (1), autre (1)] 6 patients [abcès angiocholitique (4), angiome (1), adénome (1)] 5 patients [angiome (3), HNF (1), LIH (1)] 128 patients (29 %)
ARTICLE IN PRESS
Malin
Étude comparant la robotique vs laparoscopie
Modele +
4
Tableau 1
Hépatectomie (n)
Non précisé
Conversion (n)
Pertes sanguines (mL)
Transfusion sanguine (n)
Durée opératoire (min)
Majeure
Mineure
20
2 (HG)
18 [HA (10), S (4), LG (4)]
—
0
50
1
141
28
0
—
Laparotomie (4)
200
4
210
13
3 (HG)
28 [LG (5), BS (1), S (7), HA (13), fenestration (2)] 3 (LG)
—
0
3
0
241
11
0
11 [NC]
—
0
200
1
329
25
25 [HD (n = 16), HG (n = 7), HDE (n = 1), TRIS (n = 1)]
0
—
Laparotomie (1)
250
11
430
52
32[BS (n = 24), S (n = 8)]
—
NC
NC
NC
NC
20
20 [HD (n = 12), HG (n = 6), HE (n = 1), TRIS (n = 1)] 0
20 [LG (n = 10), HA (n = 10)]
—
Laparotomie (1)
107
2
176,4
41
10 [HD (n = 7), HG (n = 3)]
—
NC
229,4
0
8
Laparotomie (2) Hand-assisted (1) Laparotomie (8)
412
40
330
NC
271
57
21 [NC]
31 [LG (n = 10), BS (n = 4), S (n = 7), HA (n = 10)] 32 [LG (n = 2), BS (n = 8), S (n = 7), HA (n = 15)] 36 [NC]
—
Laparotomie (4)
200
2
253
30
20 [HG (n = 14), HD (n = 6)]
—
Laparotomie (2)
343
4
507
70
—
Laparotomie (4)
262
15
270
27
27 [HD (n = 20), HG (n = 5), HDE (n = 2)] 1 [NC]
—
Hand-assisted (1)
50
0
200
13
9 [HG (n = 7), HD (n = 2)]
10 [LG (n = 4), S (n = 2), HA (4)] 43[LG (n = 9), BS (n = 10), S (n = 16), HA (n = 8)] 26 [LG (n = 17), S (n = 2), HA (n = 7)] 4 [LG (n = 4)]
—
0
280
0
338
138 hepatectomies majeures
294 hépatectomies mineures
447
Laparotomie (26) Hand-assisted (2)
HD : hépatectomie droite ; HG : hépatectomie gauche ; HDE : hépatectomie droite élargie ; TRIS : trisegmentectomie ; BS : bisegmentectomie ; S : segmentectomie ; LG : lobectomie gauche ; HA : hépatectomie atypique ; NC : non connu.
ARTICLE IN PRESS
Felli et al., 2015 [20] Tranchart et al., 2014 [21] Yu et al., 2014 [22] Buchs et al., 2014 [4] Spampinato et al., 2014 [16] Wu et al., 2014 [19] Salloum et al., 2014 [5] Lai et al., 2013 [14] Troisi et al., 2013 [17] Tsung et al., 2014 [18] Choi et al., 2012 [8] Giulianotti et al., 2011 [9] Chan et al., 2011 [7] Ji et al., 2011 [11] Total
n patients
Modele +
Hépatectomie laparoscopique robot-assistée : données peropératoires.
Auteur, année
Hépatectomie par voie laparoscopique robot-assistée : revue de la littérature
Tableau 2
5
Hépatectomie laparoscopique robot-assistée : études comparatives rétrospectives robot vs laparoscopie. Patients
Types d’hépatectomie
Durée opératoire
Pertes sanguines
Transfusion sanguine
Conversion
Marges
Taille
Morbi-mortalité
Durée hospitalisation
Yu et al., 2014 [22]
13 robot vs 17 cœlio
NS
NS
NS
0
NS
NS
Mortalité : 0 % Morbidité : NS 0 % (robot) vs 11,7 % (cœlio)
NS
Tranchart et al., 2014 [21]
28 robot vs 28 cœlio
Hépatectomie gauche (3 robot vs 11 cœlio) Lobectomie gauche (10 robot vs 6 cœlio) Pas d’hépatectomie majeure
NS
NS
NS
NS
NC
NS
Spampinato et al., 2014 [16]
25 robot vs 25 cœlio
Majeure
NS
NS
44 % (robot) vs 16 % (cœlio) (p = 0,031)
NS (1 conversion dans chaque groupe)
NS
NC
Wu et al., 2014a [19]
38 robot vs 41 cœlio
380 min robot vs 227 min (cœlio) (p = 0,04)
173 mL (robot) vs 325 mL (cœlio) (p = 0,03)
NC
NS 5 % (robots) vs 12,2 % (cœlio)
NC
34 mm (robot) vs 25 mm (cœlio) (p = 0,02)
Tsung et al., 2014 [18]
57 robot vs 114 cœlio
Résection ≥ 2 segments 3,4 segments (robot) vs 2,5 segments (cœlio) (p = 0,04) Pas de différence en termes d’hépatectomie majeure entre les 2 groupes
NS Mortalité : NS 0 % (robot) vs 3,6 % (cœlio) Morbidité : NS (18 % dans chaque groupe) Mortalité : NS 0 % NS (robot) vs 4 % (cœlio) Morbidité : NS 16 % (robot) vs 36 % (cœlio) NS Mortalité : NS (0 % dans chaque groupe) Morbidité : NS 8 % (robot) vs 10 % (cœlio)
NS
NS
NS 7 % (robot) vs 8,8 % (cœlio)
NS
NS
NS
Troisi et al., 2013 [17]
40 robot vs 223 cœlio
Durée opératoire 253 min (robot) vs 198,5 min (cœlio) (p = 0,001) Durée d’occupation salle 342 min (robot) vs 261,5 min (cœlio) (p < 0,001) NS
330 mL (robot) vs 174 mL (cœlio) (p < 0,001)
NC
20 % (robot) vs NS 7,6 % (cœlio) (p = 0,034)
NS
Mortalité : NS (0 % NS dans chaque groupe) Morbidité : NS 12,5 % (robot) vs 12,6 % (cœlio)
NS : non significatif ; NC : non connu. a Les données ne concernent que les CHC de la série
NS
C. Salloum et al.
Hépatectomie majeure 0 % (robot) vs 16,6 % (cœlio) (p = 0,011)
ARTICLE IN PRESS
Auteur, année
Modele +
6
Tableau 3
Collection Complications intra-abdominale (n) pulmonaires (n)
Autres complications rapportées (n)
Buchs et al., 2014 [4] Spampinato et al., 2014 [16] Wu et al., 2014 [19] Salloum et al., 2014 [5]
11
0
27,3
NC
NC
NC
NC
NC
NC
9,25
25
0
20
0
0
0
0
1
Fièvre (1), ascite (1), anémie (1), occlusion (1)
8
52
0
1a
0a
0a
20
0
0
0
0
Abcès sous-phrénique Pneumopathie (1)a (1)a 0 0
Lai et al., 2013 [14] Troisi et al., 2013 [17] Tsung et al., 2014 [18] Choi et al., 2012 [8]
41
0
7,1
2
0
0
40
0
12,5
2
1
0
Abcès intra-abdominal (1) 0
57
0
19,3
1
0
0
0
30
0
43,3
2
0
0
5 collections dont 1 abcès intra-abdominal
0
Giulianotti et al., 70 2011 [9]
0
21,4
2
0
2
Chan et al., 2011 27 [7] Ji et al., 2011 13 [11]
0
7,4
1
0
0
3 collections dont 1 nécessitant un drainage Bilome infecté (1)
0
8
1
0
0
0
8a 10
Durée d’hospitalisation (jours)
NC Thrombose portale segmentaire (1), fistule entéro-cutanée (1) Plaie vésicale (1)
6,5
Infection (1)
3,1 4
Empyème pleural (2)
Iléus, rétention urinaire, diarrhée, abcès de paroi Éventration (1), thrombose veineuse de la veine du segment 5 (1), abcès de paroi (2), fistule colique (1), réactivation virale B (1) Ascite (1), iléus (1), abcès de paroi (1), phlébite (2)
0
Plaie vésicale (1)
5,5
0
0
6,7
Épanchement pleural (2) 0
6,2
11,7
7
NC : non connu. a Les données ne concernent que 38 patients opérés de carcinome hépatocellulaire.
ARTICLE IN PRESS
n Mortalité Morbidité patients Taux (%) Fistule Hémorragie Insuffisance biliaire (n) (n) hépatique (n)
Modele +
Hépatectomie laparoscopique robot-assistée : données postopératoires.
Auteur, année
Hépatectomie par voie laparoscopique robot-assistée : revue de la littérature
Tableau 4
7
Taille tumorale (mm) Moyenne ± écart-type ou intervalle
Marges de résection (mm)
Suivi (mois)
Récidives (n)
NC
NC
Série entière : 11
NC
54
17 patients [CHC (6), MHCCR (7), MH de cancer du sein (1), MD de cancer du poumon (1), cystadénome (2)] 15 patients [NC]
35 (6—115)
NC
NC
NC
13 11
76,9 63,6
10 patients (CHC) 7 patients [CHC (6), MHCCR (1)]
25
68
NC Série entière : 12 CHC : 11,7 MHCCR : 14 NC
Wu et al., 2014 [19]
52
75
3,4 ± 1,7a
NC
5,1a
NC
Tsung et al., 2014 [18] Salloum et al., 2014 [5] Lai et al., 2013 [14]
57
70
3,15 (2,05—5)
Résection R0 (95 %)
NC
NC
20
70
17 patients [MHCCR (11), CHC (2), CIH (2), MH de cancer anal (1), autre (1)] 40 patients [CHC (38), MH (1), CH (1)] 38 patients [MHCCR (21), autre (10), CHC (7)] 14 patients [CHC (10), MHCCR (4)]
18,7 ± 9,9 Série entière : 8,8 ± 5,8 CHC : 9,6 ± 6,1 MHCCR : 5 Résection R0 (100 %)
NC Pas de récidive
Spampinato et al., 2014 [16]
31,1 ± 16 Série entière : 35,4 ± 14,1 CHC : 34,7 ± 15,3 MHCCR : 40 NC
34 ± 19
13 ± 9
14
NC
41
100
41 patients, CHC (41)
34 ± 19
NC
NC
Troisi et al., 2013 [17]
40
67
28 patients [MHCCR (24), CHC (3), cholangiocarcinome (1)]
Série entière : 51,8 ± 37,6
Résections R1 (3 patients) NC
NC
Choi et al., 2012 [8]
30
70
21 patients [CHC (13), MHCCR (4), CIH (3), MH cancer du grêle (1)]
Giulianotti et al., 2011 [9]
70
60
27
78
CHC : 21 (1—35) MH : NC CIH : NC MHCCR : 25 (5—70) CHC : 13 (1—20) Autres : NC NC
CHC : 11 MH : 12 CIH : 21 NC
Chan et al., 2011 [7]
NC
NC
Ji et al., 2011 [11]
13
62
42 patients [MHCCR (16), CHC (13), CVB (3), CIH (1), CH (1), hépatoblastome (1), autre (7)] 21 patients [MHCCR (7), CHC (13), CVB (1)] 8 patients [CHC (6), CIH (1), CH (1)]
CHC : 31 MH : NC CIH : NC MHCCR : 47 (12—110) CHC : 47 (11—97) Autres : NC NC
Série entière : résection R0 (92,5 %) MHCCR : 37 % de récidive CHC et CIH : NC CHC et CIH : pas de récidive MH : 1 récidive à 5 mois NC
63,5 (18—120)
Résection R0 (100 %)
NC
Pas de récidive
n patients
Felli et al., 2015 [20]
20
85
Tranchart et al., 2014 [21] Yu et al., 2014 [22] Buchs et al., 2014 [4]
28
% de lésions malignes
ARTICLE IN PRESS
Type de tumeur maligne
Auteur, année
NC
C. Salloum et al.
CHC : carcinome hépatocellulaire ; MHCCR : métastases hépatiques de cancer colorectal ; CIH : cholangiocarcinome intrahépatique ; MH : métastases hépatiques ; CH : cholangiocarcinome hilaire ; CVB : cancer de la vésicule biliaire ; NC : non connu. a Les données ne concernent que les CHC de la série
Modele +
Hépatectomie laparoscopique robot-assistée : résultats oncologiques.
8
Tableau 5
Modele +
ARTICLE IN PRESS
Hépatectomie par voie laparoscopique robot-assistée : revue de la littérature techniques. Dans l’étude de Packiam et al. [15] qui comparait la lobectomie gauche par laparoscopie à la lobectomie gauche par laparoscopie assistée du robot, il n’y avait pas de différence significative (4408 $ vs 5130 $, respectivement) en termes de coûts engendrés par l’utilisation du matériel chirurgical (instruments de laparoscopie, de robotique, agrafeuses mécaniques, et clips). Cependant, si on prend en compte le prix d’achat du robot (2 200 000 $) et le coût de la maintenance de ce dernier (150 000 $ par an), une hépatectomie laparoscopique robot-assistée est plus chère qu’une hépatectomie laparoscopique. Comme il n’existe pas d’avantages certains du robot sur la laparoscopie conventionnelle, l’utilisation des robots en chirurgie hépatique devrait être faite uniquement dans le cadre de protocoles d’évaluation dans des centres experts.
Discussion L’utilisation croissante de la chirurgie robotique depuis les années 2000 a montré un intérêt majeur dans des spécialités chirurgicales telles que la gynécologie et l’urologie et plus récemment en chirurgie digestive. Ce succès a probablement eu un impact positif pour la chirurgie hépatique en montrant qu’il était possible d’accéder avec le robot à des régions abdominales profondes, de faire des anastomoses robotiques et d’effectuer des contrôles vasculaires robotiques. Par contre la chirurgie robotique du foie n’en est qu’à ses débuts. Dans cette revue de la littérature, il a été recensé un peu moins de 400 hépatectomies robotiques dont un tiers (138 cas) étaient des résections majeures. Il est important de souligner que l’emploi des « staplers » peut en partie expliquer une tendance à épargner moins de parenchyme avec le robot. L’expérience la plus importante vient d’Asie (45 %) avec des séries chinoises et coréennes. À ce jour, il n’existe aucun avantage rapporté de l’hépatectomie robotique par rapport à l’hépatectomie Tableau 6
laparoscopique en termes de morbidité ou de marges chirurgicales. Il est aujourd’hui difficile d’établir de vraies indications et contre-indications des hépatectomies robotiques et encore moins de standardiser la technique des hépatectomies robotiques. Il est clair d’après notre expérience personnelle que la réalisation des résections des lésions situées à la partie postéro-supérieure du foie et des hépatectomies majeures est aujourd’hui freinée par l’absence de systèmes de dissecteurs à ultrasons spécifiquement intégrés au robot et d’agrafages mécaniques. Pour le moment il n’existe pas d’études randomisées ni d’études comparatives qui montrent une supériorité du robot dans l’accès et la réalisation des exérèses des segments postérieurs. L’essor et la standardisation des hépatectomies robotiques sont plus lents que pour les autres spécialités pour plusieurs raisons (Tableau 6) : • la variabilité anatomique et la vascularisation du foie ainsi que la gravité de certains malades (notamment cirrhotiques) rendent la réalisation d’un geste opératoire tel qu’une hépatectomie beaucoup plus difficile qu’une autre intervention de chirurgie abdominale. Ceci représente un obstacle pour la formation des chirurgiens et des internes à la chirurgie hépatobiliaire robotisée ; • l’accès limité aux robots surtout en raison de son coût représente un obstacle au développement d’une formation robotique hépatique standardisée ; • en cas d’hémorragie la conversion est plus longue en raison du temps dédié au débranchement des bras du robot, ceci constitue probablement un frein au développement des hépatectomies majeures. Quel peut être l’intérêt du patient avec l’abord robotique ? L’hépatectomie robotique a les mêmes avantages qu’une hépatectomie laparoscopique en termes de raccourcissement de la durée de séjour et de la période de convalescence [23]. Par ailleurs, le robot permet de réaliser des gestes qui sont plus difficiles en
Avantages et inconvénients du robot en chirurgie hépatique en 2016.
Avantages
Inconvénients
Vision 3D
Temps d’installation du robot (qui diminue avec l’apprentissage) Nécessité d’instruments spécifiques à durée de vie limitée Absence de retour de force Impossibilité de changer la position de la table d’opération une fois le docking du robot fait Pas de systèmes de dissection ou de possibilités d’agrafages mécaniques, ce qui limite la réalisation des hépatectomies majeures ou lésions profondes ou postéro-supérieures L’hépatectomie robotique est dépendant de l’assistant pour l’hépatotomie et l’agrafage mécanique des vaisseaux Temps de conversion plus long en cas de saignement en raison du débranchement des bras et du robot Pas de possibilité de cholangiographie peropératoire
Mouvements dans tous les axes, dextérité et précision des gestes Possibilité d’opérer avec une configuration à 4 bras Pas de tremblement des mains du chirurgien Contrôle de l’optique par le chirurgien lui-même, stabilité de l’image
Diminution de la fréquence des souillures de la caméra par des mouvements inopinés de l’assistant Diminution de la fatigue et amélioration du confort du chirurgien Raccourcissement de la courbe d’apprentissage par rapport à l’hépatectomie laparoscopique Anesthésie identique à l’hépatectomie laparoscopique
9
Encombrement Coût Absence de formation robotique hépatique standardisée en raison de son accessibilité
Modele +
ARTICLE IN PRESS
10
C. Salloum et al.
laparoscopie conventionnelle comme la dissection des vaisseaux ou la réalisation d’une anastomose bilio-digestive [24]. L’apprentissage de la laparoscopie est plus rapide en chirurgie robotique en raison des mouvements plus agiles des poignets permettant 7 degrés de liberté. Il semblerait que la courbe d’apprentissage de l’hépatectomie robotique est plus courte que celle de l’hépatectomie laparoscopique y compris pour un chirurgien sans expérience en laparoscopie. Ceci n’est cependant possible qu’en présence d’un encadrement et d’une formation adaptés dans un centre expert et de l’application d’une technique standardisée. Dans cette optique, la lobectomie gauche pourrait être une bonne indication de l’approche robotique car c’est une intervention standardisée. On dit souvent qu’une nouvelle technologie entraîne la progression des anciennes technologies. Il en est ainsi de la vision 3D en laparoscopie qui permet d’améliorer la vision laparoscopique [25]. Cependant, la vision 3D qui reste un des atouts de la chirurgie robotique combinée à la possibilité de supprimer les mouvements parasites, de contrôler la caméra et le confort du chirurgien sont d’autant d’arguments qui continuent à séparer ces deux technologies. Enfin, la possibilité de combiner les mécanismes de fluorescence (sans éteindre la lumière d’ambiance de la salle d’opération) et la vision réelle en couleur du champ opératoire représente également un atout majeur [26]. De la 1re conférence de consensus de Louisville en 2009 [27] à la dernière de Morioka en 2015 [28], les choses ne semblent pas avoir évolué du côté de la robotique et ce malgré l’existence de données de la littérature qui montrent une supériorité ou l’absence d’infériorité de la robotique par rapport à laparoscopie conventionnelle. Cette dernière a mentionné l’importance de développer de nouveaux instruments et la nécessité de standardiser l’apprentissage.
Conclusions En chirurgie hépatique, l’utilisation de la robotique donne des résultats comparables à la laparoscopie, sans efficacité supérieure pour le moment. Même s’il existe quelques avantages pour le chirurgien et le patient, ils vont de pair avec une augmentation de la durée et du coût de l’hépatectomie. La chirurgie hépatique robotisée continue d’évoluer. L’accessibilité aux robots, le développement de nouveaux instruments intégrés au robot et l’instauration d’une formation robotique hépatique académique et standardisée sont autant d’atouts pour accélérer l’essor de cette nouvelle technologie en chirurgie hépatobiliaire.
Points forts • Une hépatectomie laparoscopique robot-assistée présente des avantages : une vision du champ opératoire en 3D avec possibilité de grossissement jusqu’à 15 à 20 fois, une vision à 360◦ , la possibilité de reproduire toute la mobilité de la main et des doigts, des mouvement précis (filtres antitremblement), et la moindre fatigue de l’opérateur.
• Les inconvénients de l’abord robotique pour une hépatectomie laparoscopique sont : l’absence de sensation tactile, l’absence de retour de force, la dépendance vis-à-vis de l’opérateur assistant notamment pour le contrôle des pédicules glissoniens et des veines hépatiques par agrafe mécanique, et la nécessité d’être associé à un assistant senior. • En chirurgie hépatique, l’utilisation du robot donne des résultats généralement équivalents à la laparoscopie en termes de durée d’hospitalisation et de complications postopératoires. • L’hépatectomie laparoscopique robot-assistée est cependant associée à une augmentation de la durée et du coût de l’intervention chirurgicale par rapport à la laparoscopie. • En termes de coût, l’hépatectomie laparoscopique est moins rentable qu’une robot-assistée hépatectomie laparoscopique. • Les résultats à long terme de l’hépatectomie laparoscopique robot-assistée sont encore en cours d’évaluation.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Maniscalco-Theberge ME, Elliott DC. Virtual reality, robotics, and other wizardry in 21st century trauma care. Surg Clin North Am 1999;79(6):1241—8. [2] Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, et al. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital. Arch Surg 2003;138(7):777—84. [3] Gagner M. Pioneers in laparoscopic solid organ surgery. Surg Endosc 2003;17(11):1853—4 [author reply 1855]. [4] Buchs NC, Oldani G, Orci LA, et al. Current status of robotic liver resection: a systematic review. Expert Rev Anticancer Ther 2014;14(2):237—46. [5] Salloum C, Subar D, Memeo R, et al. Laparoscopic robotic liver surgery: the Henri Mondor initial experience of 20 cases. J Robotic Surg 2014;8:119—24. [6] Casciola L, Patriti A, Ceccarelli G, et al. Robot-assisted liver surgery including lesions parenchymal-sparing located in the posterosuperior segments. Surg Endosc 2011;25(12):3815—24. [7] Chan OC, Tang CN, Lai EC, et al. Robotic hepatobiliary and pancreatic surgery: a cohort study. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011;18(4):471—80. [8] Choi GH, Choi SH, Kim SH, et al. Robotic liver resection: technique and results of 30 consecutive procedures. Surg Endosc 2012;26(8):2247—58. [9] Giulianotti PC, Coratti A, Sbrana F, et al. Robotic liver surgery: results for 70 resections. Surgery 2010;149(1):29—39. [10] Giulianotti PC, Sbrana F, Coratti A, et al. Totally robotic right hepatectomy: surgical technique and outcomes. Arch Surg 2011;146(7):844—50. [11] Ji WB, Wang HG, Zhao ZM, et al. Robotic-assisted laparoscopic anatomic hepatectomy in China: initial experience. Ann Surg 2011;253(2):342—8. [12] Lai EC, Tang CN, Li MK. Robot-assisted laparoscopic hemihepatectomy: technique and surgical outcomes. Int J Surg 2011;10(1):11—5.
Modele +
ARTICLE IN PRESS
Hépatectomie par voie laparoscopique robot-assistée : revue de la littérature [13] Lai EC, Tang CN, Yang GP, Li MK. Multimodality laparoscopic liver resection for hepatic malignancy–from conventional total laparoscopic approach to robot-assisted laparoscopic approach. Int J Surg 2011;9(4):324—8. [14] Lai EC, Yang GP, Tang CN. Robot-assisted laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma: short-term outcome. Am J Surg 2013;205(6):697—702. [15] Packiam V, Bartlett DL, Tohme S, et al. Minimally invasive liver resection: robotic versus laparoscopic left lateral sectionectomy. J Gastrointest Surg 2012;16(12):2233—8. [16] Spampinato MG, Coratti A, Bianco L, et al. Perioperative outcomes of laparoscopic and robot-assisted major hepatectomies: an Italian multi-institutional comparative study. Surg Endosc 2014;28(10):2973—9. [17] Troisi RI, Patriti A, Montalti R, Casciola L. Robot assistance in liver surgery: a real advantage over a fully laparoscopic approach? Results of a comparative bi-institutional analysis. Int J Med Robot 2013;9(2):160—6. [18] Tsung A, Geller DA, Sukato DC, et al. Robotic versus laparoscopic hepatectomy: a matched comparison. Ann Surg 2013;259(3):549—55. [19] Wu YM, Hu RH, Lai HS, Lee PH. Robotic-assisted minimally invasive liver resection. Asian J Surg 2014;37(2):53—7. [20] Felli E, Santoro R, Colasanti M, et al. Robotic liver surgery: preliminary experience in a tertiary hepato-biliary unit. Updates Surg 2015;67(1):27—32.
11
[21] Tranchart H, Ceribelli C, Ferretti S, et al. Traditional versus robot-assisted full laparoscopic liver resection: a matched-pair comparative study. World J Surg 2014;38(11): 2904—9. [22] Yu YD, Kim KH, Jung DH, et al. Robotic versus laparoscopic liver resection: a comparative study from a single center. Langenbecks Arch Surg 2014;399(8):1039—45. [23] Kingham TP, Leung U, Kuk D, et al. Robotic liver resection: a case-matched comparison. World J Surg 2016;40(6):1422—8, http://dx.doi.org/10.1007/s00268-016-3446-9. [24] Chang EY, Hong YJ, Chang HK, et al. Lessons and tips from the experience of pediatric robotic choledochal cyst resection. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012;22(6): 609—14. [25] Chan AC, Chung SC, Yim AP, et al. Comparison of twodimensional vs three-dimensional camera systems in laparoscopic surgery. Surg Endosc 1997;11(5):438—40. [26] Daskalaki D, Aguilera F, Patton K, Giulianotti PC. Fluorescence in robotic surgery. J Surg Oncol 2015;112(3):250—6. [27] Buell JF, Cherqui D, Geller DA, et al. The international position on laparoscopic liver surgery: the Louisville Statement, 2008. Ann Surg 2009;250(5):825—30. [28] Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka. Ann Surg 2015;261(4):619—29.
ARTICLE IN PRESS
Journal de Chirurgie Viscérale (2016) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Hépatectomie par voie laparoscopique robot-assistée : revue de la littérature夽 Robot-assisted laparoscopic liver resection: A review C. Salloum , C. Lim , A. Malek , P. Compagnon , D. Azoulay ∗ Service de chirurgie hépatobiliaire, pancréatique et transplantation hépatique, hôpital Henri-Mondor, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil, France
MOTS CLÉS Hépatectomie ; Robotique ; Laparoscopie ; Coût ; Morbidité
KEYWORDS Hepatectomy; Robotic; Laparoscopic; Cost; Morbidity.
Résumé La chirurgie robotique est actuellement en plein essor. L’utilisation du robot dans les spécialités chirurgicales s’est considérément développée depuis l’autorisation de sa mise en service sur le marché médical international par la Food and Drug Administration en 2000. La première hépatectomie laparoscopique robot-assistée a été réalisée en 2002, soit 10 ans après la première hépatectomie par laparoscopie. En chirurgie hépatique, les études ne sont pas assez nombreuses et le manque de données pertinentes dans la littérature constitue un frein au développement de l’hépatectomie laparoscopique robot-assistée. Par une revue de la littérature, nous avons fait une mise au point sur les indications, les données per- et postopératoires, ainsi que sur les résultats oncologiques des hépatectomies laparoscopiques assistées du robot. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Summary Robotic surgery is currently emerging. Using the robot in surgery has greatly increased since its authorization in service on the international medical market by the Food and Drug Administration in 2000. The first hepatectomy by robotic approach was reported in 2002 — 10 years after the first laparoscopic hepatectomy. Yet, in hepatic surgery, series are scarce and the lack of relevant data in the literature is an obstacle to the development of the laparoscopic robot-assisted hepatectomy. Based on a review of the literature, this update focuses on current indications, short and oncologic outcomes related to robotic-assisted hepatic resections. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2016.08.005. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Azoulay). 夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2016.06.006 1878-786X/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
JCHIRV-688; No. of Pages 11
Modele +
ARTICLE IN PRESS
2
Introduction L’idée d’utiliser le robot en chirurgie est née d’un projet initié dans les années 1980 par l’armée américaine. Le but était de mettre au point des robots capables d’opérer à distance les soldats blessés en plein champ de bataille [1]. Finalement, le robot issu de ces travaux s’est révélé être trop volumineux et trop dépendant des humains pour être opérationnel sur le terrain (http://www.sri.com/engage/ products-solutions/m7-surgical-robot). En 1995, le projet est repris par une société américaine privée « Intuitive Surgical », et le premier prototype Da Vinci voit le jour deux ans plus tard. L’utilisation du robot en chirurgie digestive s’est considérément développée depuis l’autorisation de sa mise en service sur le marché médical international par la Food and Drug Administration en 2000. Il est cependant important de souligner que la dénomination de chirurgie robotique est inappropriée, et qu’il est préférable de parler de chirurgie laparoscopique assistée du robot, où le chirurgien en particulier l’assistant continue de contrôler l’intégralité du déroulement de l’intervention chirurgicale. La première hépatectomie par voie laparoscopique robot-assistée a été réalisée en 2002 par Giulianotti et al. [2], soit 10 ans après la première hépatectomie laparoscopique [3]. L’outil robotique présente, pour le chirurgien hépatique, des avantages : • une vision en trois dimensions haute définition ; • une console de commande qui permet de reproduire toute la mobilité de la main et des doigts en éliminant tout tremblement parasite ; • une meilleure ergonomie de travail où le chirurgien travaille assis et donc un confort qui lui permet d’être plus rapide, plus concentré et moins fatigué ; • les hépatectomies constituent une bonne indication pour l’utilisation du robot car elles nécessitent un champ opératoire fixe. Cependant, il n’existe actuellement pas de données qui prouvent que la robotique est supérieure à la laparoscopie en termes de réduction des pertes sanguines, de diminution des douleurs postopératoires, de récupération postopératoire plus rapide de l’alimentation et de l’activité, et qu’elle donne de meilleurs résultats oncologiques. Le but de cette mise au point était, par une revue de la littérature, de préciser les indications actuelles, les données per- et postopératoires, ainsi que sur les résultats oncologiques des hépatectomies laparoscopiques assistées du robot.
Méthodologie Les études de cette mise au point ont été identifiées dans la base de données Pubmed à l’aide des mots clés suivants : (« robot » or « robotic ») and (« liver surgery » or « liver resection » or « hepatic surgery » or « hepatic resection » or « hepatectomy »). Le principal critère d’inclusion était le suivant : études ≥ 10 patients. Les revues de la littérature, les séries < 10 cas, et toutes les études ne portant pas sur des hépatectomies robotiques ont été exclues de cette revue. Le travail de recherche bibliographique inclut la période de février 2011 à mars 2015. Quinze études rétrospectives ont été identifiées selon les critères d’inclusion, dont une qui a été récemment rapportée dans une revue de la littérature par Buchs et al. [4]. Une étude publiée par notre équipe a été incluse dans ce travail [5], portant à 19 le nombre total d’études
C. Salloum et al. potentiellement analysables dans cette mise au point (Fig. 1). Sur ces 19 études [4—22], 9 articles ont été publiés par 4 équipes (Tsung et al. [15,18], Lai et al. [12—14], Troisi et al. [6,17] et Giulianotti et al. [9,10]). Ainsi, seules les études les plus récentes de chaque équipe ont été prises en compte dans l’analyse de cette mise au point. Au total, 14 séries [4,5,7—9,11,14,16—22] ont été analysées, soit un total de 447 hépatectomies laparoscopiques assistées du robot. Enfin, 6 études ont comparé les hépatectomies laparoscopiques robot-assistées avec les hépatectomies laparoscopiques conventionnelles [16—19,21,22].
Indications et types d’hépatectomies L’âge moyen des patients était de 60 ans. Sur les 447 hépatectomies laparoscopiques assistées du robot, 319 (71 %) étaient indiquées pour des tumeurs malignes et 128 (29 %) pour des tumeurs bénignes. Les tumeurs malignes incluaient le carcinome hépatocellulaire dans 51 % des cas (n = 163) et les métastases hépatiques dans 30 % des cas (n = 97). Pour les tumeurs bénignes, il y avait majoritairement des angiomes (n = 29 ; 23 %), des hyperplasies nodulaires focales (n = 17 ; 13 %) et des adénomes (n = 9 ; 7 %) (Tableau 1). Sur ces 447 hépatectomies laparoscopiques robotassistées, 138 (31 %) étaient des hépatectomies majeures, 294 (66 %) des hépatectomies mineures et 8 (2 %) résections n’étaient pas renseignées (Tableau 2). Enfin concernant la localisation des lésions, en particulier celles des segments postérieurs et supérieurs du foie, peu d’études ont analysé ou comparé l’approche robotique par rapport à voie laparoscopique [17] (Tableau 3). La diversité des pathologies étudiées et l’hétérogénéité des procédures chirurgicales soulignent actuellement l’absence de standardisation de l’indication du robot en chirurgie hépatique.
Résultats peropératoires Sur les 6 études comparatives rétrospectives (Tableaux 2 et 3), deux études [17,19] ont montré que les pertes sanguines étaient significativement plus importantes dans le groupe robot que dans le groupe laparoscopie. Une étude [17] a rapporté un taux de conversion significativement plus important dans le groupe robot par rapport au groupe laparoscopie (20 % vs 7,6 %, respectivement). Enfin, deux études ont montré que la durée de l’intervention chirurgicale [18,19] et la durée d’occupation de la salle d’opération [18] étaient significativement plus longues dans le groupe robot que dans le groupe laparoscopie. On peut d’ailleurs souligner que l’étude de Tsung et al. est la seule à évaluer cette dernière variable. Cependant, cette étude américaine comporte plusieurs biais dont il conviendrait de citer : • la technique d’hépatotomie n’est pas précisée or celleci peut influencer les temps opératoires (en particulier si l’hépatectomie est réalisée à l’aide de pinces à agrafage mécanique) ; • le groupe laparoscopie est hétérogène (« hybrid », « handassisted » ou « pure ») et seulement 49 % des procédures dans le groupe laparoscopie étaient « pures » par rapport à 93 % des hépatectomies dans le groupe robotique (p < 0,001) ; • la libération des adhérences liées aux chirurgies abdominales antérieures étaient faite par laparoscopie avant le branchement du robot, ce qui remet en question les
Modele +
ARTICLE IN PRESS
Hépatectomie par voie laparoscopique robot-assistée : revue de la littérature
Figure 1.
3
Méthodologie et résultats de la recherche bibliographique.
93 % d’hépatectomies considérées comme « pure » dans le groupe robotique. Globalement on peut retenir que la qualité de ces études reste moyenne.
Morbidité et mortalité Sur les 14 articles portant sur les hépatectomies robotassistées, la mortalité était nulle et la morbidité globale était de 0 % à 43,3 % (Tableau 4). Lorsqu’on compare les deux techniques, le taux de morbidité après une hépatectomie robot-assistée est comparable à celui d’une hépatectomie par laparoscopie (Tableau 3). De même qu’en cas d’hépatectomie majeure le risque de la robotique est comparable à celui d’une résection par voie laparoscopique [16]. Il faut souligner que la morbidité après hépatectomie robot-assistée chez des patients ayant un carcinome hépatocellulaire [19] est de fac ¸on surprenante peu élevée (8 %). Cependant il convient de noter que cette étude taiwanaise ne définissait pas clairement la notion de morbidité, le taux de cirrhose et le taux de résection majeure. Enfin, la durée moyenne d’hospitalisation était comparable entre les deux techniques.
Résultats oncologiques La taille moyenne des lésions réséquées par voie robotique était de 39 mm (Tableau 5). Sur les 4 études comparatives
rétrospectives, une étude [19] a montré que les tumeurs réséquées par la voie robotique étaient significativement plus grosses que celles réséquées par voie laparoscopique (p = 0,02 ; 34 vs 25 mm). Concernant les marges, aucune des 6 études n’a objectivé de bénéfice pour le robot ou la laparoscopie. En termes de marges chirurgicales et de résection R1, il n’y avait pas de différence significative entre les deux techniques. Cependant, l’évaluation des marges de résection était réalisée aussi bien pour les tumeurs malignes que les tumeurs bénignes, ce qui rend difficile l’analyse et l’interprétation des données. Enfin, il n’existe pas encore de données dans la littérature qui permettent d’évaluer le taux de récidive et la survie à long terme de ces patients.
Coût de l’hépatectomie laparoscopique robot-assistée Le recours à la robotique dans la chirurgie hépatique demeure encore beaucoup trop cher. Dans l’étude de Ji et al. [11] qui prenait en compte le coût moyen d’une hépatectomie laparoscopique robot-assistée (matériel, activité générée, complications et durée d’hospitalisation), il apparaissait que l’hépatectomie laparoscopique robotassistée (12 406 $) coûtait plus cher qu’une hépatectomie par laparoscopie (7618 $). Lorsqu’on s’intéresse particulièrement au coût des instruments, il semble qu’il n’y ait pas de différence significative entre les deux
Hépatectomie laparoscopique robot-assistée : caractéristiques des patients.
Auteur, année
Pays
n patients
Âge, année (intervalle ou écart-type)
Sexe (H/F)
Indications
Bénin 3 patients [angiome (2), LIH (1)]
Non
13 patients [NC]
Oui
3 patients [HNF (1), kyste biliaire (1), LIH (1)] 4 patients [NC]
Oui
Felli et al., 2015 [20]
Italie
20
65 (47—81)
8/12
Tranchart et al., 2014 [21] Yu et al., 2014 [22]
France — Italie Corée
28
67 (42—84)
13/15
17 patients [CHC (6), MHCCR (7), MH de cancer du sein (1), MD de cancer du poumon (1), cystadénome (2)] 15 patients [NC]
13
50 (12)
7/6
10 patients, CHC (10)
Buchs et al., 2014 [4] Spampinato et al., 2014 [16]
Suisse
11
61 (16)
6/5
7 patients [CHC (6), MHCCR (1)]
Italie
25
63 (32—80)
13/12
Wu et al., 2014 [19]
Taiwan
52
60 (15)
NC
Tsung et al., 2014 [18] Salloum et al., 2014 [5]
États-Unis
57
58 (14)
24/33
France
20
62 (39—80)
14/6
17 patients [MHCCR (11), CHC (2), CIH (2), MH de cancer anal (1), autre (1)] 40 patients [CHC (38), MH (1), CH (1)] 38 patients [MHCCR (21), autre (10), CHC (7)] 14 patients [CHC (10), MHCCR (4)]
Lai et al., 2013 [14] Troisi et al., 2013 [17] Choi et al., 2012 [8]
Hong Kong Italie
41 40
61 (11) 64 (12,1)
31/10 27/13
Corée
30
52 (28—71)
14/16
Giulianotti et al., 2011 [9]
États-Unis
70
60 (21—84)
30/40
Chan et al., 2011 [7]
Chine
27
61 (37—85)
16/11
Ji et al., 2011 [11]
Chine
13
53 (39—79)
9/4
447
60 ans
21 patients [MHCCR (7), CHC (13), CVB (1)] 8 patients [CHC (6), CIH (1), CH (1)] 319 patients (71 %)
Oui
12 patients [HNF (7), angiome (2), LIH (2), donneur vivant (1)] 19 patients [NC]
Oui Oui Non
Non Oui Non Non
Non Non —
H : homme ; F : femme ; MHCCR : métastases hépatiques de cancer colorectal ; CHC : carcinome hépatocellulaire ; MH : métastases hépatiques ; CH : cholangiocarcinome hilaire ; CIH : cholangiocarcinome intrahépatique ; CVB : cancer de la vésicule biliaire ; HNF : hyperplasie nodulaire focale ; LIH : lithiase intrahépatique ; NC : non connu.
C. Salloum et al.
Total/moyenne
41 patients, CHC (41) 28 patients [MHCCR (24), CHC (3), cholangiocarcinome (1)] 21 patients [CHC (13), MHCCR (4), CIH (3), MH cancer du grêle (1)] 42 patients [MHCCR (16), CHC (13), CVB (3), CIH (1), CH (1), hépatoblastome (1), autre (7)]
Non
8 patients [adénome (1), angiome (5), autre (2)]
6 patients [nodule de régénération (2), HNF (1), angiome (1), adénome (1), granulome (1)] 0 12 patients [angiome (6), kyste hydatique (4), autre (2)] 9 patients [LIH (7), kyste biliaire (1), autre (1)] 28 patients [angiome (9), HNF (7), adénome (6), lésions kystiques (4), pseudotumeur inflammatoire (1), autre (1)] 6 patients [abcès angiocholitique (4), angiome (1), adénome (1)] 5 patients [angiome (3), HNF (1), LIH (1)] 128 patients (29 %)
ARTICLE IN PRESS
Malin
Étude comparant la robotique vs laparoscopie
Modele +
4
Tableau 1
Hépatectomie (n)
Non précisé
Conversion (n)
Pertes sanguines (mL)
Transfusion sanguine (n)
Durée opératoire (min)
Majeure
Mineure
20
2 (HG)
18 [HA (10), S (4), LG (4)]
—
0
50
1
141
28
0
—
Laparotomie (4)
200
4
210
13
3 (HG)
28 [LG (5), BS (1), S (7), HA (13), fenestration (2)] 3 (LG)
—
0
3
0
241
11
0
11 [NC]
—
0
200
1
329
25
25 [HD (n = 16), HG (n = 7), HDE (n = 1), TRIS (n = 1)]
0
—
Laparotomie (1)
250
11
430
52
32[BS (n = 24), S (n = 8)]
—
NC
NC
NC
NC
20
20 [HD (n = 12), HG (n = 6), HE (n = 1), TRIS (n = 1)] 0
20 [LG (n = 10), HA (n = 10)]
—
Laparotomie (1)
107
2
176,4
41
10 [HD (n = 7), HG (n = 3)]
—
NC
229,4
0
8
Laparotomie (2) Hand-assisted (1) Laparotomie (8)
412
40
330
NC
271
57
21 [NC]
31 [LG (n = 10), BS (n = 4), S (n = 7), HA (n = 10)] 32 [LG (n = 2), BS (n = 8), S (n = 7), HA (n = 15)] 36 [NC]
—
Laparotomie (4)
200
2
253
30
20 [HG (n = 14), HD (n = 6)]
—
Laparotomie (2)
343
4
507
70
—
Laparotomie (4)
262
15
270
27
27 [HD (n = 20), HG (n = 5), HDE (n = 2)] 1 [NC]
—
Hand-assisted (1)
50
0
200
13
9 [HG (n = 7), HD (n = 2)]
10 [LG (n = 4), S (n = 2), HA (4)] 43[LG (n = 9), BS (n = 10), S (n = 16), HA (n = 8)] 26 [LG (n = 17), S (n = 2), HA (n = 7)] 4 [LG (n = 4)]
—
0
280
0
338
138 hepatectomies majeures
294 hépatectomies mineures
447
Laparotomie (26) Hand-assisted (2)
HD : hépatectomie droite ; HG : hépatectomie gauche ; HDE : hépatectomie droite élargie ; TRIS : trisegmentectomie ; BS : bisegmentectomie ; S : segmentectomie ; LG : lobectomie gauche ; HA : hépatectomie atypique ; NC : non connu.
ARTICLE IN PRESS
Felli et al., 2015 [20] Tranchart et al., 2014 [21] Yu et al., 2014 [22] Buchs et al., 2014 [4] Spampinato et al., 2014 [16] Wu et al., 2014 [19] Salloum et al., 2014 [5] Lai et al., 2013 [14] Troisi et al., 2013 [17] Tsung et al., 2014 [18] Choi et al., 2012 [8] Giulianotti et al., 2011 [9] Chan et al., 2011 [7] Ji et al., 2011 [11] Total
n patients
Modele +
Hépatectomie laparoscopique robot-assistée : données peropératoires.
Auteur, année
Hépatectomie par voie laparoscopique robot-assistée : revue de la littérature
Tableau 2
5
Hépatectomie laparoscopique robot-assistée : études comparatives rétrospectives robot vs laparoscopie. Patients
Types d’hépatectomie
Durée opératoire
Pertes sanguines
Transfusion sanguine
Conversion
Marges
Taille
Morbi-mortalité
Durée hospitalisation
Yu et al., 2014 [22]
13 robot vs 17 cœlio
NS
NS
NS
0
NS
NS
Mortalité : 0 % Morbidité : NS 0 % (robot) vs 11,7 % (cœlio)
NS
Tranchart et al., 2014 [21]
28 robot vs 28 cœlio
Hépatectomie gauche (3 robot vs 11 cœlio) Lobectomie gauche (10 robot vs 6 cœlio) Pas d’hépatectomie majeure
NS
NS
NS
NS
NC
NS
Spampinato et al., 2014 [16]
25 robot vs 25 cœlio
Majeure
NS
NS
44 % (robot) vs 16 % (cœlio) (p = 0,031)
NS (1 conversion dans chaque groupe)
NS
NC
Wu et al., 2014a [19]
38 robot vs 41 cœlio
380 min robot vs 227 min (cœlio) (p = 0,04)
173 mL (robot) vs 325 mL (cœlio) (p = 0,03)
NC
NS 5 % (robots) vs 12,2 % (cœlio)
NC
34 mm (robot) vs 25 mm (cœlio) (p = 0,02)
Tsung et al., 2014 [18]
57 robot vs 114 cœlio
Résection ≥ 2 segments 3,4 segments (robot) vs 2,5 segments (cœlio) (p = 0,04) Pas de différence en termes d’hépatectomie majeure entre les 2 groupes
NS Mortalité : NS 0 % (robot) vs 3,6 % (cœlio) Morbidité : NS (18 % dans chaque groupe) Mortalité : NS 0 % NS (robot) vs 4 % (cœlio) Morbidité : NS 16 % (robot) vs 36 % (cœlio) NS Mortalité : NS (0 % dans chaque groupe) Morbidité : NS 8 % (robot) vs 10 % (cœlio)
NS
NS
NS 7 % (robot) vs 8,8 % (cœlio)
NS
NS
NS
Troisi et al., 2013 [17]
40 robot vs 223 cœlio
Durée opératoire 253 min (robot) vs 198,5 min (cœlio) (p = 0,001) Durée d’occupation salle 342 min (robot) vs 261,5 min (cœlio) (p < 0,001) NS
330 mL (robot) vs 174 mL (cœlio) (p < 0,001)
NC
20 % (robot) vs NS 7,6 % (cœlio) (p = 0,034)
NS
Mortalité : NS (0 % NS dans chaque groupe) Morbidité : NS 12,5 % (robot) vs 12,6 % (cœlio)
NS : non significatif ; NC : non connu. a Les données ne concernent que les CHC de la série
NS
C. Salloum et al.
Hépatectomie majeure 0 % (robot) vs 16,6 % (cœlio) (p = 0,011)
ARTICLE IN PRESS
Auteur, année
Modele +
6
Tableau 3
Collection Complications intra-abdominale (n) pulmonaires (n)
Autres complications rapportées (n)
Buchs et al., 2014 [4] Spampinato et al., 2014 [16] Wu et al., 2014 [19] Salloum et al., 2014 [5]
11
0
27,3
NC
NC
NC
NC
NC
NC
9,25
25
0
20
0
0
0
0
1
Fièvre (1), ascite (1), anémie (1), occlusion (1)
8
52
0
1a
0a
0a
20
0
0
0
0
Abcès sous-phrénique Pneumopathie (1)a (1)a 0 0
Lai et al., 2013 [14] Troisi et al., 2013 [17] Tsung et al., 2014 [18] Choi et al., 2012 [8]
41
0
7,1
2
0
0
40
0
12,5
2
1
0
Abcès intra-abdominal (1) 0
57
0
19,3
1
0
0
0
30
0
43,3
2
0
0
5 collections dont 1 abcès intra-abdominal
0
Giulianotti et al., 70 2011 [9]
0
21,4
2
0
2
Chan et al., 2011 27 [7] Ji et al., 2011 13 [11]
0
7,4
1
0
0
3 collections dont 1 nécessitant un drainage Bilome infecté (1)
0
8
1
0
0
0
8a 10
Durée d’hospitalisation (jours)
NC Thrombose portale segmentaire (1), fistule entéro-cutanée (1) Plaie vésicale (1)
6,5
Infection (1)
3,1 4
Empyème pleural (2)
Iléus, rétention urinaire, diarrhée, abcès de paroi Éventration (1), thrombose veineuse de la veine du segment 5 (1), abcès de paroi (2), fistule colique (1), réactivation virale B (1) Ascite (1), iléus (1), abcès de paroi (1), phlébite (2)
0
Plaie vésicale (1)
5,5
0
0
6,7
Épanchement pleural (2) 0
6,2
11,7
7
NC : non connu. a Les données ne concernent que 38 patients opérés de carcinome hépatocellulaire.
ARTICLE IN PRESS
n Mortalité Morbidité patients Taux (%) Fistule Hémorragie Insuffisance biliaire (n) (n) hépatique (n)
Modele +
Hépatectomie laparoscopique robot-assistée : données postopératoires.
Auteur, année
Hépatectomie par voie laparoscopique robot-assistée : revue de la littérature
Tableau 4
7
Taille tumorale (mm) Moyenne ± écart-type ou intervalle
Marges de résection (mm)
Suivi (mois)
Récidives (n)
NC
NC
Série entière : 11
NC
54
17 patients [CHC (6), MHCCR (7), MH de cancer du sein (1), MD de cancer du poumon (1), cystadénome (2)] 15 patients [NC]
35 (6—115)
NC
NC
NC
13 11
76,9 63,6
10 patients (CHC) 7 patients [CHC (6), MHCCR (1)]
25
68
NC Série entière : 12 CHC : 11,7 MHCCR : 14 NC
Wu et al., 2014 [19]
52
75
3,4 ± 1,7a
NC
5,1a
NC
Tsung et al., 2014 [18] Salloum et al., 2014 [5] Lai et al., 2013 [14]
57
70
3,15 (2,05—5)
Résection R0 (95 %)
NC
NC
20
70
17 patients [MHCCR (11), CHC (2), CIH (2), MH de cancer anal (1), autre (1)] 40 patients [CHC (38), MH (1), CH (1)] 38 patients [MHCCR (21), autre (10), CHC (7)] 14 patients [CHC (10), MHCCR (4)]
18,7 ± 9,9 Série entière : 8,8 ± 5,8 CHC : 9,6 ± 6,1 MHCCR : 5 Résection R0 (100 %)
NC Pas de récidive
Spampinato et al., 2014 [16]
31,1 ± 16 Série entière : 35,4 ± 14,1 CHC : 34,7 ± 15,3 MHCCR : 40 NC
34 ± 19
13 ± 9
14
NC
41
100
41 patients, CHC (41)
34 ± 19
NC
NC
Troisi et al., 2013 [17]
40
67
28 patients [MHCCR (24), CHC (3), cholangiocarcinome (1)]
Série entière : 51,8 ± 37,6
Résections R1 (3 patients) NC
NC
Choi et al., 2012 [8]
30
70
21 patients [CHC (13), MHCCR (4), CIH (3), MH cancer du grêle (1)]
Giulianotti et al., 2011 [9]
70
60
27
78
CHC : 21 (1—35) MH : NC CIH : NC MHCCR : 25 (5—70) CHC : 13 (1—20) Autres : NC NC
CHC : 11 MH : 12 CIH : 21 NC
Chan et al., 2011 [7]
NC
NC
Ji et al., 2011 [11]
13
62
42 patients [MHCCR (16), CHC (13), CVB (3), CIH (1), CH (1), hépatoblastome (1), autre (7)] 21 patients [MHCCR (7), CHC (13), CVB (1)] 8 patients [CHC (6), CIH (1), CH (1)]
CHC : 31 MH : NC CIH : NC MHCCR : 47 (12—110) CHC : 47 (11—97) Autres : NC NC
Série entière : résection R0 (92,5 %) MHCCR : 37 % de récidive CHC et CIH : NC CHC et CIH : pas de récidive MH : 1 récidive à 5 mois NC
63,5 (18—120)
Résection R0 (100 %)
NC
Pas de récidive
n patients
Felli et al., 2015 [20]
20
85
Tranchart et al., 2014 [21] Yu et al., 2014 [22] Buchs et al., 2014 [4]
28
% de lésions malignes
ARTICLE IN PRESS
Type de tumeur maligne
Auteur, année
NC
C. Salloum et al.
CHC : carcinome hépatocellulaire ; MHCCR : métastases hépatiques de cancer colorectal ; CIH : cholangiocarcinome intrahépatique ; MH : métastases hépatiques ; CH : cholangiocarcinome hilaire ; CVB : cancer de la vésicule biliaire ; NC : non connu. a Les données ne concernent que les CHC de la série
Modele +
Hépatectomie laparoscopique robot-assistée : résultats oncologiques.
8
Tableau 5
Modele +
ARTICLE IN PRESS
Hépatectomie par voie laparoscopique robot-assistée : revue de la littérature techniques. Dans l’étude de Packiam et al. [15] qui comparait la lobectomie gauche par laparoscopie à la lobectomie gauche par laparoscopie assistée du robot, il n’y avait pas de différence significative (4408 $ vs 5130 $, respectivement) en termes de coûts engendrés par l’utilisation du matériel chirurgical (instruments de laparoscopie, de robotique, agrafeuses mécaniques, et clips). Cependant, si on prend en compte le prix d’achat du robot (2 200 000 $) et le coût de la maintenance de ce dernier (150 000 $ par an), une hépatectomie laparoscopique robot-assistée est plus chère qu’une hépatectomie laparoscopique. Comme il n’existe pas d’avantages certains du robot sur la laparoscopie conventionnelle, l’utilisation des robots en chirurgie hépatique devrait être faite uniquement dans le cadre de protocoles d’évaluation dans des centres experts.
Discussion L’utilisation croissante de la chirurgie robotique depuis les années 2000 a montré un intérêt majeur dans des spécialités chirurgicales telles que la gynécologie et l’urologie et plus récemment en chirurgie digestive. Ce succès a probablement eu un impact positif pour la chirurgie hépatique en montrant qu’il était possible d’accéder avec le robot à des régions abdominales profondes, de faire des anastomoses robotiques et d’effectuer des contrôles vasculaires robotiques. Par contre la chirurgie robotique du foie n’en est qu’à ses débuts. Dans cette revue de la littérature, il a été recensé un peu moins de 400 hépatectomies robotiques dont un tiers (138 cas) étaient des résections majeures. Il est important de souligner que l’emploi des « staplers » peut en partie expliquer une tendance à épargner moins de parenchyme avec le robot. L’expérience la plus importante vient d’Asie (45 %) avec des séries chinoises et coréennes. À ce jour, il n’existe aucun avantage rapporté de l’hépatectomie robotique par rapport à l’hépatectomie Tableau 6
laparoscopique en termes de morbidité ou de marges chirurgicales. Il est aujourd’hui difficile d’établir de vraies indications et contre-indications des hépatectomies robotiques et encore moins de standardiser la technique des hépatectomies robotiques. Il est clair d’après notre expérience personnelle que la réalisation des résections des lésions situées à la partie postéro-supérieure du foie et des hépatectomies majeures est aujourd’hui freinée par l’absence de systèmes de dissecteurs à ultrasons spécifiquement intégrés au robot et d’agrafages mécaniques. Pour le moment il n’existe pas d’études randomisées ni d’études comparatives qui montrent une supériorité du robot dans l’accès et la réalisation des exérèses des segments postérieurs. L’essor et la standardisation des hépatectomies robotiques sont plus lents que pour les autres spécialités pour plusieurs raisons (Tableau 6) : • la variabilité anatomique et la vascularisation du foie ainsi que la gravité de certains malades (notamment cirrhotiques) rendent la réalisation d’un geste opératoire tel qu’une hépatectomie beaucoup plus difficile qu’une autre intervention de chirurgie abdominale. Ceci représente un obstacle pour la formation des chirurgiens et des internes à la chirurgie hépatobiliaire robotisée ; • l’accès limité aux robots surtout en raison de son coût représente un obstacle au développement d’une formation robotique hépatique standardisée ; • en cas d’hémorragie la conversion est plus longue en raison du temps dédié au débranchement des bras du robot, ceci constitue probablement un frein au développement des hépatectomies majeures. Quel peut être l’intérêt du patient avec l’abord robotique ? L’hépatectomie robotique a les mêmes avantages qu’une hépatectomie laparoscopique en termes de raccourcissement de la durée de séjour et de la période de convalescence [23]. Par ailleurs, le robot permet de réaliser des gestes qui sont plus difficiles en
Avantages et inconvénients du robot en chirurgie hépatique en 2016.
Avantages
Inconvénients
Vision 3D
Temps d’installation du robot (qui diminue avec l’apprentissage) Nécessité d’instruments spécifiques à durée de vie limitée Absence de retour de force Impossibilité de changer la position de la table d’opération une fois le docking du robot fait Pas de systèmes de dissection ou de possibilités d’agrafages mécaniques, ce qui limite la réalisation des hépatectomies majeures ou lésions profondes ou postéro-supérieures L’hépatectomie robotique est dépendant de l’assistant pour l’hépatotomie et l’agrafage mécanique des vaisseaux Temps de conversion plus long en cas de saignement en raison du débranchement des bras et du robot Pas de possibilité de cholangiographie peropératoire
Mouvements dans tous les axes, dextérité et précision des gestes Possibilité d’opérer avec une configuration à 4 bras Pas de tremblement des mains du chirurgien Contrôle de l’optique par le chirurgien lui-même, stabilité de l’image
Diminution de la fréquence des souillures de la caméra par des mouvements inopinés de l’assistant Diminution de la fatigue et amélioration du confort du chirurgien Raccourcissement de la courbe d’apprentissage par rapport à l’hépatectomie laparoscopique Anesthésie identique à l’hépatectomie laparoscopique
9
Encombrement Coût Absence de formation robotique hépatique standardisée en raison de son accessibilité
Modele +
ARTICLE IN PRESS
10
C. Salloum et al.
laparoscopie conventionnelle comme la dissection des vaisseaux ou la réalisation d’une anastomose bilio-digestive [24]. L’apprentissage de la laparoscopie est plus rapide en chirurgie robotique en raison des mouvements plus agiles des poignets permettant 7 degrés de liberté. Il semblerait que la courbe d’apprentissage de l’hépatectomie robotique est plus courte que celle de l’hépatectomie laparoscopique y compris pour un chirurgien sans expérience en laparoscopie. Ceci n’est cependant possible qu’en présence d’un encadrement et d’une formation adaptés dans un centre expert et de l’application d’une technique standardisée. Dans cette optique, la lobectomie gauche pourrait être une bonne indication de l’approche robotique car c’est une intervention standardisée. On dit souvent qu’une nouvelle technologie entraîne la progression des anciennes technologies. Il en est ainsi de la vision 3D en laparoscopie qui permet d’améliorer la vision laparoscopique [25]. Cependant, la vision 3D qui reste un des atouts de la chirurgie robotique combinée à la possibilité de supprimer les mouvements parasites, de contrôler la caméra et le confort du chirurgien sont d’autant d’arguments qui continuent à séparer ces deux technologies. Enfin, la possibilité de combiner les mécanismes de fluorescence (sans éteindre la lumière d’ambiance de la salle d’opération) et la vision réelle en couleur du champ opératoire représente également un atout majeur [26]. De la 1re conférence de consensus de Louisville en 2009 [27] à la dernière de Morioka en 2015 [28], les choses ne semblent pas avoir évolué du côté de la robotique et ce malgré l’existence de données de la littérature qui montrent une supériorité ou l’absence d’infériorité de la robotique par rapport à laparoscopie conventionnelle. Cette dernière a mentionné l’importance de développer de nouveaux instruments et la nécessité de standardiser l’apprentissage.
Conclusions En chirurgie hépatique, l’utilisation de la robotique donne des résultats comparables à la laparoscopie, sans efficacité supérieure pour le moment. Même s’il existe quelques avantages pour le chirurgien et le patient, ils vont de pair avec une augmentation de la durée et du coût de l’hépatectomie. La chirurgie hépatique robotisée continue d’évoluer. L’accessibilité aux robots, le développement de nouveaux instruments intégrés au robot et l’instauration d’une formation robotique hépatique académique et standardisée sont autant d’atouts pour accélérer l’essor de cette nouvelle technologie en chirurgie hépatobiliaire.
Points forts • Une hépatectomie laparoscopique robot-assistée présente des avantages : une vision du champ opératoire en 3D avec possibilité de grossissement jusqu’à 15 à 20 fois, une vision à 360◦ , la possibilité de reproduire toute la mobilité de la main et des doigts, des mouvement précis (filtres antitremblement), et la moindre fatigue de l’opérateur.
• Les inconvénients de l’abord robotique pour une hépatectomie laparoscopique sont : l’absence de sensation tactile, l’absence de retour de force, la dépendance vis-à-vis de l’opérateur assistant notamment pour le contrôle des pédicules glissoniens et des veines hépatiques par agrafe mécanique, et la nécessité d’être associé à un assistant senior. • En chirurgie hépatique, l’utilisation du robot donne des résultats généralement équivalents à la laparoscopie en termes de durée d’hospitalisation et de complications postopératoires. • L’hépatectomie laparoscopique robot-assistée est cependant associée à une augmentation de la durée et du coût de l’intervention chirurgicale par rapport à la laparoscopie. • En termes de coût, l’hépatectomie laparoscopique est moins rentable qu’une robot-assistée hépatectomie laparoscopique. • Les résultats à long terme de l’hépatectomie laparoscopique robot-assistée sont encore en cours d’évaluation.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Maniscalco-Theberge ME, Elliott DC. Virtual reality, robotics, and other wizardry in 21st century trauma care. Surg Clin North Am 1999;79(6):1241—8. [2] Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, et al. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital. Arch Surg 2003;138(7):777—84. [3] Gagner M. Pioneers in laparoscopic solid organ surgery. Surg Endosc 2003;17(11):1853—4 [author reply 1855]. [4] Buchs NC, Oldani G, Orci LA, et al. Current status of robotic liver resection: a systematic review. Expert Rev Anticancer Ther 2014;14(2):237—46. [5] Salloum C, Subar D, Memeo R, et al. Laparoscopic robotic liver surgery: the Henri Mondor initial experience of 20 cases. J Robotic Surg 2014;8:119—24. [6] Casciola L, Patriti A, Ceccarelli G, et al. Robot-assisted liver surgery including lesions parenchymal-sparing located in the posterosuperior segments. Surg Endosc 2011;25(12):3815—24. [7] Chan OC, Tang CN, Lai EC, et al. Robotic hepatobiliary and pancreatic surgery: a cohort study. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011;18(4):471—80. [8] Choi GH, Choi SH, Kim SH, et al. Robotic liver resection: technique and results of 30 consecutive procedures. Surg Endosc 2012;26(8):2247—58. [9] Giulianotti PC, Coratti A, Sbrana F, et al. Robotic liver surgery: results for 70 resections. Surgery 2010;149(1):29—39. [10] Giulianotti PC, Sbrana F, Coratti A, et al. Totally robotic right hepatectomy: surgical technique and outcomes. Arch Surg 2011;146(7):844—50. [11] Ji WB, Wang HG, Zhao ZM, et al. Robotic-assisted laparoscopic anatomic hepatectomy in China: initial experience. Ann Surg 2011;253(2):342—8. [12] Lai EC, Tang CN, Li MK. Robot-assisted laparoscopic hemihepatectomy: technique and surgical outcomes. Int J Surg 2011;10(1):11—5.
Modele +
ARTICLE IN PRESS
Hépatectomie par voie laparoscopique robot-assistée : revue de la littérature [13] Lai EC, Tang CN, Yang GP, Li MK. Multimodality laparoscopic liver resection for hepatic malignancy–from conventional total laparoscopic approach to robot-assisted laparoscopic approach. Int J Surg 2011;9(4):324—8. [14] Lai EC, Yang GP, Tang CN. Robot-assisted laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma: short-term outcome. Am J Surg 2013;205(6):697—702. [15] Packiam V, Bartlett DL, Tohme S, et al. Minimally invasive liver resection: robotic versus laparoscopic left lateral sectionectomy. J Gastrointest Surg 2012;16(12):2233—8. [16] Spampinato MG, Coratti A, Bianco L, et al. Perioperative outcomes of laparoscopic and robot-assisted major hepatectomies: an Italian multi-institutional comparative study. Surg Endosc 2014;28(10):2973—9. [17] Troisi RI, Patriti A, Montalti R, Casciola L. Robot assistance in liver surgery: a real advantage over a fully laparoscopic approach? Results of a comparative bi-institutional analysis. Int J Med Robot 2013;9(2):160—6. [18] Tsung A, Geller DA, Sukato DC, et al. Robotic versus laparoscopic hepatectomy: a matched comparison. Ann Surg 2013;259(3):549—55. [19] Wu YM, Hu RH, Lai HS, Lee PH. Robotic-assisted minimally invasive liver resection. Asian J Surg 2014;37(2):53—7. [20] Felli E, Santoro R, Colasanti M, et al. Robotic liver surgery: preliminary experience in a tertiary hepato-biliary unit. Updates Surg 2015;67(1):27—32.
11
[21] Tranchart H, Ceribelli C, Ferretti S, et al. Traditional versus robot-assisted full laparoscopic liver resection: a matched-pair comparative study. World J Surg 2014;38(11): 2904—9. [22] Yu YD, Kim KH, Jung DH, et al. Robotic versus laparoscopic liver resection: a comparative study from a single center. Langenbecks Arch Surg 2014;399(8):1039—45. [23] Kingham TP, Leung U, Kuk D, et al. Robotic liver resection: a case-matched comparison. World J Surg 2016;40(6):1422—8, http://dx.doi.org/10.1007/s00268-016-3446-9. [24] Chang EY, Hong YJ, Chang HK, et al. Lessons and tips from the experience of pediatric robotic choledochal cyst resection. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012;22(6): 609—14. [25] Chan AC, Chung SC, Yim AP, et al. Comparison of twodimensional vs three-dimensional camera systems in laparoscopic surgery. Surg Endosc 1997;11(5):438—40. [26] Daskalaki D, Aguilera F, Patton K, Giulianotti PC. Fluorescence in robotic surgery. J Surg Oncol 2015;112(3):250—6. [27] Buell JF, Cherqui D, Geller DA, et al. The international position on laparoscopic liver surgery: the Louisville Statement, 2008. Ann Surg 2009;250(5):825—30. [28] Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka. Ann Surg 2015;261(4):619—29.