- Email: [email protected]
Essai prospectif randomisé à double insu entre la fundoplicature de Nissen et la fundoplicature partielle antérieure exécutées par voie laparoscopique
Analyses commentkes
le merite de chiffrer le risque de fistule apresCnucleation d’un adenomelocalise dansla t&e du pancreas(24 insulinomes et deux gastrinomesen particulier). Le taux de 15 % secompare favorablement avec la frequence signalee par ailleurs qui se situe aux alentours de 30 % apres enucleation et atteint 24 % apres DPC. 11montre surtout que l’enucleation est tres souvent possible au prix d’un risque de fistule qui n’est passuperieura celui de la DPC. 11confirme que le traitement de la fistule quand elle survient, et dont on sait que l’hyperinsulinisme est un facteur favorisant, peut Ctre conservateur en laissanten place le drainage, l’alimentation &ant maintenue ou non selon le debit de la fistule. Aucune information n’est donnte sur le benefice Q attendre de la somatostatineou de sesanalogues. Les auteurs signalentcependantdes cot&e-indications, qui paraissentde bon sens: lesion de plus de 4 cm de diametre, limite tumorale ma1definie, infiltrante, multiplicite desadenomes,enfin risque de blessuredu canal pancreatique. La prevention des fistules est possiblepar injection peroptratoire de stcretine et rep&age suivi de suturedescanaux pancreatiquesblesses.La fistule constitde, il n’est pas fait mention de la radiotherapie exteme qui en bloquant la secretionpancreatiquepeut permettre la gutrison de la fistule. Y. Chapuis Hopital Cochin, Paris, France
Essai prospectif randomi& A double insu entre la fundoplicature de Nissen et la fundoplicature partielle antkrieure exCcutCes par voie laparoscopique
Watson DI, JamiesonGG, Pike GK, Davies N, RichardsonM, Devitt PG. Prospective randomized double-blind trial between laparoscopicNissen fundoplication and anterior partial fundoplication. Br J Surg 1999 ; 86 : 123-30.
Depuis la description de la technique de fundoplicature de Nissen(FN) par voie laparoscopiqueen 1991, de nombreusesetudesont rapporte desresultatssimilairesa ceux de la chirurgie ouverte. Le taux plus ClevCde dysphagie postoperatoire(DPO) et de gas bloat syndromeg&&alement constate n’est pas modifie selon que l’on sectionne ou non les vaisseaux courts gastriques.Par ailleurs, trois essaisrandomisescontrol& comparant FN et fundoplica-
459
ture partielle en chirurgie ouverte et une en chirurgie laparoscopiquen’ont pas montre de reduction significative des taux de DPO apres fundoplicature partielle posterieure (FPP). Le suivi d’ttudes prospectives non controleesayant suggeredes avantagesa la fundoplicature partielle anterieure(FPA), les auteursont entrepris une etude prospective randomiseecontrolee a double insu. La randomisation, acceptee par tous les participants, Ctaitrealiseeen Salled’operation apresle debut de l’anesthesie.Tousles patients avaient subiune endoscopiecesophagienneet une manometrie.La pHmCtrie de 24 heures Ctaitrealide chez ceux qui n’avaient pasde reflux (RGO) indiscutable apresces deux examens.Dam le groupe laparoscopie, ttaient exclus les patients presentant un desordre moteur cesophagiensevere, une infection necessitant un gesteabdominalconcomitant, ou ceux qui avaient subi une chirurgie antireflux anttrieure. Les techniques operatoiresCtaient les suivantes : dans les deux cas, suture posterieure des piliers et preservation de la branche hepatique des nerfs vagues. L’operation de Nissencomportait une fundoplicature courte (deux points de suture) et llche (autour d’une bougie de 52 Fr). La FPA de 180” Ctait realide en fixant la paroi anterieure du fundus au bord lateral droit de l’cesophageabdominal, au pilier droit et a la suture posterieure des piliers, tandis que la paroi laterale gauchede l’aesophageCtait fixee au pilier gauche par cinq a six points. L’ampleur de la fundoplicature realisee Ctait inconnue des patients durant tout le suivi. Celui-ci Ctait assurepar un scientifique ignorant la randomisation de chaque patient, les donntes Ctaient entrees dansun ordinateur par un autre assistantde recherchequi n’ttait pas implique dans le suivi. L’analyse definitive ttait assureepar deux desauteurs.L’interrogatoire despatients pratique avant l’intervention puis un, trois et six mois apres,ttait fait a l’aide d’un questionnairestructure portant sur la presenceou I’absencede signesde reflux avec des scorespour les bKilures retrostemales,la dysphagie suivant neuf types de solideset liquides, la sensation de bien-Ctre et l’estimation globale de satisfaction. Des investigations objectives (manomttrie, pHmCtrie de 24 heures,endoscopieet etude desvidangescesophagiennes)etaient realistes trois a quatre mois apresl’optration. L’analyse statistique a Cvalut en prior&e la DPO et le controle dessymptomesde reflux. Cent patients devaient &tre recrutes afin de demontrer une difference de 20 % de ces mesuresa un niveau de signification de p < 0,05. De decembre 1995 a avril 1997, 107 patients subirent une chirurgie laparoscopiqueantireflux : 53 ont Ctt randomists dansle groupe N et 54 dansle groupe FPA. Cent six patients (99 %) furent control& un mois aprbsla chirurgie, 104, (97 %) a trois mois et 106 (99 %) a six mois. Les deux groupesCtaient similaires pour les caracteristiquesphysiques,leshabitudesde vie, la symptomatologie, le degre d’cesophagitepreoptratoire, la proportion de
460
Analyses
hemies hiatales associees,les donneesmanophmetriques et le pourcentage d’exposition acide de l’msophage a pH < 4. Sept chirurgiens participerent a l’etude. Deux patients randomisespour subir une FPA eurent un N et un patient randomist pour un N eQt une FPA 23 jours plus tard, en raison d’une DPO. Une hemie paracesophagiennesurvint dans le groupe FPA et necessitaa j3 une reprise laparoscopiqueet une transformation en N. Enfin quatre conversions dans le groupe FPA furent necessiteespour desraisonsdiverses(obesite, grossehemie hiatale, saignement hepatique, perforation cesophagienne). La duke operatoire Ctait de 32 a 184 minutes (mediane : 58) pour le groupe N, de 35 a 144 minutes (mediane : 60) pour le groupe FPA 0, = 0,lO). La duke de sejour (mediane: 3 jours) Ctait la memedans les deux groupes. Les complications postoperatoiresCtaient plus frequentes dans le groupe FPA (11 % vs 4 %) mais mineures, a l’exception de deux qui exigitrent une reprise laparoscopique Bj3 : la hernie para-aesophagiennedeja mentionnee et une DPO severe qui &da a l’ablation du point le plus ClevCde rapprochementdespiliers. Dans le groupe N, une dysphagie necessitaune reintervention et la transformation du montage en FPA et une collection sous-phreniquegaucheaj3 fut drainee souscontrole scanner. Aucune difference significative n’apparut dans le controle postoperatoireentre lesdeux groupesa un et trois mois, mais a six mois, en faveur du groupe FPA, on notait un meilleur score pour la DPO et la qualite d’ensemble desrtsultats, une normalite plus frequente destructations, un meilleur score visuel d’alimentation solide et un meilleur score de satisfaction. En revanche, les deux types de fudoplicature controlaient aussiefhcacement le reflux : deux reprises de symptomatologie dans chaque groupe (4 %) maisun seulRGO fut demontrepar les tests objectifs dans le groupe FPA. L’endoscopie postopbratoire pratiquee chez 47 patients (44 %) montrait trois petites herniespar glissementasymptomatiques(une dansle groupe FPA). Sept des 26 patients du mCme groupe avaient une msophagitepersistante(trois Barrett, une sttnose,quatre msophagitesgrade 1). Dansles 21 du groupe N, un avait un Barrett persistantet un une msophagitede grade 1. La manometrie(62 patients : 58 %) montrait des pressionsde repos du SIO significativement plus Clevees dans le groupe N et la pHm&ie de 24 heures(45 % des cas) montrait des normalisations des taux d’exposition acide chez 42 des48 patients examines, avec trois resultats anormaux dans chacun des deux groupes. Enfin le temps de vidange moyen de l’cesophageCtait significativement plus proche de la normale dansle groupe FPA que dans le groupe N. Les auteurs relevent qu’en depit de resultats encourageants a 6 mois apres FPA, le nombre legerement plus Cleve de patients conservant une cesophagitede grade 1, le temps moyen d’exposition acide ltgbrement plus Clew+
comment&s
dans ce m&me groupe, joints a une recidive de reflux prouvee sont autant d’elementsqui suggbrentque la FPA serait moins efficace que l’operation de Nissenqui, si elle restaure une meilleure competence,aboutit a une condition moinsphysiologique. 11sconcluent que leur essain’a pas resolu le probleme du pro&de antireflux le plus approprie a long terme et que seul le suivi a long terme apportera la reponse. Commentaires Be1 exemple de la montagne qui accouche d’une souris, telle est la premiere reaction que l’on tprouve en lisant cet article qui laisseau lecteur l’impressionque lesefforts meritoires pour realiserune etude remarquablesur le plan formel ne s’accompagnentpas d’une reflexion au m&me niveau sur la competence gastro-cesophagienne.Tenter d’expliquer pourquoi tout pro&de de fundoplicature quel qu’il soit s’accompagnede 10 a 15 % de recidives dans les meilleures mainsn’etait manifestementpasl’objet de l’etude. De plus, certainesaffirmations posent question : la FPA, qui embrassetoute la face anterieure de l’cesophage et qui est fixee en arriere non seulementau pilier droit mais a la suture rttro-cesophagienne des piliers, n’est-elle que de 180 ? Une intervention comportant autant de points de suture(suture despiliers, fixation de la FPA, fixation de l’oesophageabdominalau pilier gauche) peut-elle &tre executee en 35 minutes? Est-il certain que la section de la branche hepatique du vague soit susceptible d’affecter les suites de l’operation de Nissen? Peut-on faire dire aux memesauteurs[l] dans deux endroits differents de l’article d’une part, qu’ils <et d’autre part, qu’ils <
Analyses commentkes
RCfkence 1 Thor ICE%,Silander T. A long-term randomized prospective trial of the Nissen procedure versus a modified Toupet technique. Ann Surg 1989 ; 210 : 719-24.
P. Boutelier
Imagerie mbdicale dirigbe par Henri Nahum. Imagerie de l’appareil digestif 0pCrC
Marc Zins, Alain Sauvanet. Paris : Flammarion ; 1999. 180 pages. Ce livre envisagetous lesgrands chapitresde la chirurgie digestive, la chirurgie du tube digestif depuisl’msophage jusqu’au rectum, la chirurgie de l’hypertension portale. Dans chaque chapitre, sont ttudiees les indications aperatoires et les interventions chirurgicales habituellement pratiquees,l’evolution postoperatoirenormale et pathologique, l’imagerie postoperatoirenormale et pathologique. Chaque operation est parfaitement dessineeavec au besoin le schemades montages.Les reproductions des clichesradiologiques sont d’excellente qualite, les zonespathologiques flechees et les images pathologiques expliquees dansla legende.
461
Ce qui frappe le lecteur, c’est la transformation de l’imagerie postoperatoirequi est en constantemutation. 11 n’y a pas si longtemps,un tel livre Ctait centre sur l’opacification du tube digestif a la baryte ou aux hydrosolubles...Aujourd’hui l’echographie, le scanneret 1’IRM occupent le premier rang, les appareilssont de plus en plus performants et l’imagerie de plus en plus sophistiqde, parenchymateuse,canalaire, vasculaire, etc. L’imagerie postoperatoire est d’interpretation souvent difficile a causedesremaniementstrees par l’acte optratoire. Le radiologue entraine, mis au courant du deroulement et des difficultes de l’operation, est le plus apte a reconnaitre sur les cliches la complication postoperatoire. 11doit en plus participer a la discussiontherapeutique car danscertains casc’est a lui qu’on demanderad’assurerle traitement de cette complication pour Cviter une reintervention dangereuse. Ce livre est un plaidoyer en faveur du travail d’equipe qui nous a donnt beaucoup de satisfactions. Le couple medecin-chirurgienn’est plus sufftsant. La presenced’un radiologue est indispensable.L’union fait la force...C’est un &at d’esprit... C’est un mode de vie a la fois exigeant et rassurant. Ce livre de medecine,de chirurgie et de radiologie fait honneur a l’tcole fransake. Au moment oti l’edition fran9aiseest en peril, il devrait convaincre les jeunes auteurs de la necessitede maintenir en France une edition chirurgicale de qualite. J. Moreaux
le merite de chiffrer le risque de fistule apresCnucleation d’un adenomelocalise dansla t&e du pancreas(24 insulinomes et deux gastrinomesen particulier). Le taux de 15 % secompare favorablement avec la frequence signalee par ailleurs qui se situe aux alentours de 30 % apres enucleation et atteint 24 % apres DPC. 11montre surtout que l’enucleation est tres souvent possible au prix d’un risque de fistule qui n’est passuperieura celui de la DPC. 11confirme que le traitement de la fistule quand elle survient, et dont on sait que l’hyperinsulinisme est un facteur favorisant, peut Ctre conservateur en laissanten place le drainage, l’alimentation &ant maintenue ou non selon le debit de la fistule. Aucune information n’est donnte sur le benefice Q attendre de la somatostatineou de sesanalogues. Les auteurs signalentcependantdes cot&e-indications, qui paraissentde bon sens: lesion de plus de 4 cm de diametre, limite tumorale ma1definie, infiltrante, multiplicite desadenomes,enfin risque de blessuredu canal pancreatique. La prevention des fistules est possiblepar injection peroptratoire de stcretine et rep&age suivi de suturedescanaux pancreatiquesblesses.La fistule constitde, il n’est pas fait mention de la radiotherapie exteme qui en bloquant la secretionpancreatiquepeut permettre la gutrison de la fistule. Y. Chapuis Hopital Cochin, Paris, France
Essai prospectif randomi& A double insu entre la fundoplicature de Nissen et la fundoplicature partielle antkrieure exCcutCes par voie laparoscopique
Watson DI, JamiesonGG, Pike GK, Davies N, RichardsonM, Devitt PG. Prospective randomized double-blind trial between laparoscopicNissen fundoplication and anterior partial fundoplication. Br J Surg 1999 ; 86 : 123-30.
Depuis la description de la technique de fundoplicature de Nissen(FN) par voie laparoscopiqueen 1991, de nombreusesetudesont rapporte desresultatssimilairesa ceux de la chirurgie ouverte. Le taux plus ClevCde dysphagie postoperatoire(DPO) et de gas bloat syndromeg&&alement constate n’est pas modifie selon que l’on sectionne ou non les vaisseaux courts gastriques.Par ailleurs, trois essaisrandomisescontrol& comparant FN et fundoplica-
459
ture partielle en chirurgie ouverte et une en chirurgie laparoscopiquen’ont pas montre de reduction significative des taux de DPO apres fundoplicature partielle posterieure (FPP). Le suivi d’ttudes prospectives non controleesayant suggeredes avantagesa la fundoplicature partielle anterieure(FPA), les auteursont entrepris une etude prospective randomiseecontrolee a double insu. La randomisation, acceptee par tous les participants, Ctaitrealiseeen Salled’operation apresle debut de l’anesthesie.Tousles patients avaient subiune endoscopiecesophagienneet une manometrie.La pHmCtrie de 24 heures Ctaitrealide chez ceux qui n’avaient pasde reflux (RGO) indiscutable apresces deux examens.Dam le groupe laparoscopie, ttaient exclus les patients presentant un desordre moteur cesophagiensevere, une infection necessitant un gesteabdominalconcomitant, ou ceux qui avaient subi une chirurgie antireflux anttrieure. Les techniques operatoiresCtaient les suivantes : dans les deux cas, suture posterieure des piliers et preservation de la branche hepatique des nerfs vagues. L’operation de Nissencomportait une fundoplicature courte (deux points de suture) et llche (autour d’une bougie de 52 Fr). La FPA de 180” Ctait realide en fixant la paroi anterieure du fundus au bord lateral droit de l’cesophageabdominal, au pilier droit et a la suture posterieure des piliers, tandis que la paroi laterale gauchede l’aesophageCtait fixee au pilier gauche par cinq a six points. L’ampleur de la fundoplicature realisee Ctait inconnue des patients durant tout le suivi. Celui-ci Ctait assurepar un scientifique ignorant la randomisation de chaque patient, les donntes Ctaient entrees dansun ordinateur par un autre assistantde recherchequi n’ttait pas implique dans le suivi. L’analyse definitive ttait assureepar deux desauteurs.L’interrogatoire despatients pratique avant l’intervention puis un, trois et six mois apres,ttait fait a l’aide d’un questionnairestructure portant sur la presenceou I’absencede signesde reflux avec des scorespour les bKilures retrostemales,la dysphagie suivant neuf types de solideset liquides, la sensation de bien-Ctre et l’estimation globale de satisfaction. Des investigations objectives (manomttrie, pHmCtrie de 24 heures,endoscopieet etude desvidangescesophagiennes)etaient realistes trois a quatre mois apresl’optration. L’analyse statistique a Cvalut en prior&e la DPO et le controle dessymptomesde reflux. Cent patients devaient &tre recrutes afin de demontrer une difference de 20 % de ces mesuresa un niveau de signification de p < 0,05. De decembre 1995 a avril 1997, 107 patients subirent une chirurgie laparoscopiqueantireflux : 53 ont Ctt randomists dansle groupe N et 54 dansle groupe FPA. Cent six patients (99 %) furent control& un mois aprbsla chirurgie, 104, (97 %) a trois mois et 106 (99 %) a six mois. Les deux groupesCtaient similaires pour les caracteristiquesphysiques,leshabitudesde vie, la symptomatologie, le degre d’cesophagitepreoptratoire, la proportion de
460
Analyses
hemies hiatales associees,les donneesmanophmetriques et le pourcentage d’exposition acide de l’msophage a pH < 4. Sept chirurgiens participerent a l’etude. Deux patients randomisespour subir une FPA eurent un N et un patient randomist pour un N eQt une FPA 23 jours plus tard, en raison d’une DPO. Une hemie paracesophagiennesurvint dans le groupe FPA et necessitaa j3 une reprise laparoscopiqueet une transformation en N. Enfin quatre conversions dans le groupe FPA furent necessiteespour desraisonsdiverses(obesite, grossehemie hiatale, saignement hepatique, perforation cesophagienne). La duke operatoire Ctait de 32 a 184 minutes (mediane : 58) pour le groupe N, de 35 a 144 minutes (mediane : 60) pour le groupe FPA 0, = 0,lO). La duke de sejour (mediane: 3 jours) Ctait la memedans les deux groupes. Les complications postoperatoiresCtaient plus frequentes dans le groupe FPA (11 % vs 4 %) mais mineures, a l’exception de deux qui exigitrent une reprise laparoscopique Bj3 : la hernie para-aesophagiennedeja mentionnee et une DPO severe qui &da a l’ablation du point le plus ClevCde rapprochementdespiliers. Dans le groupe N, une dysphagie necessitaune reintervention et la transformation du montage en FPA et une collection sous-phreniquegaucheaj3 fut drainee souscontrole scanner. Aucune difference significative n’apparut dans le controle postoperatoireentre lesdeux groupesa un et trois mois, mais a six mois, en faveur du groupe FPA, on notait un meilleur score pour la DPO et la qualite d’ensemble desrtsultats, une normalite plus frequente destructations, un meilleur score visuel d’alimentation solide et un meilleur score de satisfaction. En revanche, les deux types de fudoplicature controlaient aussiefhcacement le reflux : deux reprises de symptomatologie dans chaque groupe (4 %) maisun seulRGO fut demontrepar les tests objectifs dans le groupe FPA. L’endoscopie postopbratoire pratiquee chez 47 patients (44 %) montrait trois petites herniespar glissementasymptomatiques(une dansle groupe FPA). Sept des 26 patients du mCme groupe avaient une msophagitepersistante(trois Barrett, une sttnose,quatre msophagitesgrade 1). Dansles 21 du groupe N, un avait un Barrett persistantet un une msophagitede grade 1. La manometrie(62 patients : 58 %) montrait des pressionsde repos du SIO significativement plus Clevees dans le groupe N et la pHm&ie de 24 heures(45 % des cas) montrait des normalisations des taux d’exposition acide chez 42 des48 patients examines, avec trois resultats anormaux dans chacun des deux groupes. Enfin le temps de vidange moyen de l’cesophageCtait significativement plus proche de la normale dansle groupe FPA que dans le groupe N. Les auteurs relevent qu’en depit de resultats encourageants a 6 mois apres FPA, le nombre legerement plus Cleve de patients conservant une cesophagitede grade 1, le temps moyen d’exposition acide ltgbrement plus Clew+
comment&s
dans ce m&me groupe, joints a une recidive de reflux prouvee sont autant d’elementsqui suggbrentque la FPA serait moins efficace que l’operation de Nissenqui, si elle restaure une meilleure competence,aboutit a une condition moinsphysiologique. 11sconcluent que leur essain’a pas resolu le probleme du pro&de antireflux le plus approprie a long terme et que seul le suivi a long terme apportera la reponse. Commentaires Be1 exemple de la montagne qui accouche d’une souris, telle est la premiere reaction que l’on tprouve en lisant cet article qui laisseau lecteur l’impressionque lesefforts meritoires pour realiserune etude remarquablesur le plan formel ne s’accompagnentpas d’une reflexion au m&me niveau sur la competence gastro-cesophagienne.Tenter d’expliquer pourquoi tout pro&de de fundoplicature quel qu’il soit s’accompagnede 10 a 15 % de recidives dans les meilleures mainsn’etait manifestementpasl’objet de l’etude. De plus, certainesaffirmations posent question : la FPA, qui embrassetoute la face anterieure de l’cesophage et qui est fixee en arriere non seulementau pilier droit mais a la suture rttro-cesophagienne des piliers, n’est-elle que de 180 ? Une intervention comportant autant de points de suture(suture despiliers, fixation de la FPA, fixation de l’oesophageabdominalau pilier gauche) peut-elle &tre executee en 35 minutes? Est-il certain que la section de la branche hepatique du vague soit susceptible d’affecter les suites de l’operation de Nissen? Peut-on faire dire aux memesauteurs[l] dans deux endroits differents de l’article d’une part, qu’ils <
Analyses commentkes
RCfkence 1 Thor ICE%,Silander T. A long-term randomized prospective trial of the Nissen procedure versus a modified Toupet technique. Ann Surg 1989 ; 210 : 719-24.
P. Boutelier
Imagerie mbdicale dirigbe par Henri Nahum. Imagerie de l’appareil digestif 0pCrC
Marc Zins, Alain Sauvanet. Paris : Flammarion ; 1999. 180 pages. Ce livre envisagetous lesgrands chapitresde la chirurgie digestive, la chirurgie du tube digestif depuisl’msophage jusqu’au rectum, la chirurgie de l’hypertension portale. Dans chaque chapitre, sont ttudiees les indications aperatoires et les interventions chirurgicales habituellement pratiquees,l’evolution postoperatoirenormale et pathologique, l’imagerie postoperatoirenormale et pathologique. Chaque operation est parfaitement dessineeavec au besoin le schemades montages.Les reproductions des clichesradiologiques sont d’excellente qualite, les zonespathologiques flechees et les images pathologiques expliquees dansla legende.
461
Ce qui frappe le lecteur, c’est la transformation de l’imagerie postoperatoirequi est en constantemutation. 11 n’y a pas si longtemps,un tel livre Ctait centre sur l’opacification du tube digestif a la baryte ou aux hydrosolubles...Aujourd’hui l’echographie, le scanneret 1’IRM occupent le premier rang, les appareilssont de plus en plus performants et l’imagerie de plus en plus sophistiqde, parenchymateuse,canalaire, vasculaire, etc. L’imagerie postoperatoire est d’interpretation souvent difficile a causedesremaniementstrees par l’acte optratoire. Le radiologue entraine, mis au courant du deroulement et des difficultes de l’operation, est le plus apte a reconnaitre sur les cliches la complication postoperatoire. 11doit en plus participer a la discussiontherapeutique car danscertains casc’est a lui qu’on demanderad’assurerle traitement de cette complication pour Cviter une reintervention dangereuse. Ce livre est un plaidoyer en faveur du travail d’equipe qui nous a donnt beaucoup de satisfactions. Le couple medecin-chirurgienn’est plus sufftsant. La presenced’un radiologue est indispensable.L’union fait la force...C’est un &at d’esprit... C’est un mode de vie a la fois exigeant et rassurant. Ce livre de medecine,de chirurgie et de radiologie fait honneur a l’tcole fransake. Au moment oti l’edition fran9aiseest en peril, il devrait convaincre les jeunes auteurs de la necessitede maintenir en France une edition chirurgicale de qualite. J. Moreaux