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Prophylaxie des endophtalmies après chirurgie de cataracte
J Fr. Ophtalmol., 2007; 30, 10, 1027-1036
DOSSIER THÉMATIQUE — ENDOPHTALMIES — PARTIE I
© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Prophylaxie des endophtalmies après chirurgie de cataracte
F M C
A. Bron, C. Creuzot-Garcher Service d’Ophtalmologie, CHU, Hôpital Général, Dijon. Correspondance : A. Bron, Service d’Ophtalmologie, CHU, Hôpital Général, 21000 Dijon. E-mail : [email protected] Reçu le 17 août 2007. Accepté le 2 octobre 2007. Prophylaxis for postcataract endophthalmitis A. Bron, C. Creuzot-garcher J. Fr. Ophtalmol., 2007; 30, 10: 1027-1036 In this review, we report the most recent findings on antibiotic prophylaxis during cataract surgery. The ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgeons) has published the results of a study using a cefuroxime injection in the anterior chamber at the end of cataract surgery. It was found that this antibiotic injection reduced the rate of postoperative endophthalmitis fivefold. Based on the analysis of the available literature, we summarize the relevant information consistent with evidence-based medicine. Finally, we provide additional practical tips on antibiotic prophylaxis such as asepsis and antisepsis to decrease postcataract endophthalmitis.
Key-words: Cataract surgery, endophthalmitis, prevention, antibiotics, prophylaxis. Prophylaxie des endophtalmies après chirurgie de cataracte Dans cette revue, nous analysons les éléments les plus récents en matière d’antibioprophylaxie lors de la chirurgie de la cataracte. Ce domaine a bénéficié d’une vaste étude mise en place par l’ESCRS (European Society of Cataract and Refactive Surgeons) et publiée récemment ; l’injection intramcamérulaire de céfuroxime à la fin de l’intervention permettrait de diminuer le taux d’endophtalmie après chirurgie de la cataracte par un facteur de cinq. À partir d’une recherche bibliographique large, nous donnons les informations qui sont fondées sur la médecine basée sur les preuves. Enfin, nous livrons des éléments pratiques en associant les mesures d’asepsie et d’antisepsie pour une prévention globale des endophtalmies survenant après la chirurgie de la cataracte.
Mots-clés : Chirurgie de la cataracte, endophtalmie, prévention, antibioprophylaxie.
INTRODUCTION Les endophtalmies survenant après la chirurgie de la cataracte constituent la majorité des endophtalmies vu le nombre important de cataractes opérées chaque année (plus de 500 000 en France en 2006). D’après deux études françaises évaluant la prévalence de l’endophtalmie après chirurgie de cataracte de 0,2 à 0,3 % [1, 2], il est possible d’estimer le nombre d’endophtalmies survenant en France après chirurgie de cataracte de l’ordre de 1 000 par an. Ces chiffres sont en accord avec ce qui est observé dans d’autres pays ; ainsi un taux de 0,22 % a été rapporté aux ÉtatsUnis entre 1994 et 2001 [3]. Si l’on estime qu’une endophtalmie nécessite 10 jours en moyenne d’hospitalisation, le coût global est de l’ordre de 8 millions d’euros par an. Une étude récente a permis d’évaluer un surcoût moyen de plus de 1,5 fois les cas traités pour endophtalmie par rapport aux chirurgies de cataracte non compliquées d’infection [4]. À cela s’ajoutent les consultations et les procédures ultérieures (principalement sur la rétine), le montant des indemnisations en cas de procédure judiciaire, et le coût d’une éventuelle cécité. Diminuer la fréquence de ces endophtalmies constitue donc un objectif de santé publique en termes uniquement comptables. Le versant personnel et psychologique d’une telle complication tant pour le patient que pour le chirurgien n’est pas évaluable
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en euros, mais demeure une épreuve très difficile à traverser. La prévention des endophtalmies repose sur la connaissance des germes responsables, des facteurs de risque associés, et des méthodes médicales et chirurgicales utilisées. L’antibioprophylaxie n’est qu’un des éléments de la prévention et n’a de sens qu’après avoir respecté les règles simples dites règles Pasteuriennes, qui obéissent aux règles générales de l’hygiène et de la chirurgie en général. L’asepsie et l’antisepsie issues toutes les deux du e XIX siècle, constituent le socle le plus efficace de cette prévention.
ASEPSIE
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C’est par définition l’ensemble des moyens qui permettent de diminuer la contamination des germes de façon non spécifique. La vigilance est exigée de tout le personnel du bloc opératoire et « Le chirurgien par son attention qu’il porte au détail, doit être un modèle pour l’ensemble du personnel du bloc opératoire » [5]. Nous citons quelques éléments sans ambition d’exhaustivité.
Examen préopératoire Il permet la sélection des patients et le dépistage de ceux qui sont atteints d’une infection ou à risque de développer une infection postopératoire. Selon Forster, « l’examen préopératoire soigneux est certainement l’étape prophylactique la plus importante dans la prévention de l’endophtalmie » [6]. Il concerne non seulement le globe lui-même qui va bénéficier de la chirurgie, mais également l’œil adelphe. En effet, le port d’une lentille de contact ou d’une prothèse oculaire peut conduire à une contamination sur l’œil opéré [7], il est donc prudent de les enlever quelques jours avant la chirurgie en prescrivant localement un antiseptique éventuellement.
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Du côté à opérer, un examen soigneux de la peau et du bord libre des paupières et leur éventuelle malposition est nécessaire. S’il existe un problème d’imperméabilité des voies lacrymales, il faudra d’abord le traiter avant d’effectuer la chirurgie du segment antérieur. Le lavage préopératoire des voies lacrymales est néfaste car il libère à partir du sac de très nombreux germes qui vont coloniser les culsde-sac conjonctivaux. Cet examen locorégional est accompagné d’un interrogatoire à la recherche d’affections pouvant diminuer les défenses de l’opéré, comme des problèmes métaboliques généraux et plus particulièrement le diabète. Les patients traités à la cortisone au long court, atteints de bronchite, ou transplantés sont également exposés. Ainsi sur 30 cas d’endophtalmies du pseudophaque, 6 survenaient chez des patients diabétiques ou asthmatiques corticodépendants ou cirrhotiques [8]. La pratique de plus en plus étendue de la chirurgie ambulatoire fait que l’examen peut avoir été réalisé très à distance de la chirurgie. La survenue d’un chalazion devra être reconnue par le personnel non médical lors de l’instillation des collyres mydriatiques par exemple lors de l’entrée du patient le matin même de la chirurgie, pour éviter d’envoyer au bloc opératoire un patient exposé à un risque certain. L’éducation du patient et du personnel constitue donc des objectifs prioritaires pour cette prévention.
Bloc opératoire Un bloc réservé au seul usage ophtalmologique est plus que souhaitable. Le filtrage de l’air n’est pas absolument nécessaire, et un site chirurgical réservé à la spécialité est préférable à un flux laminaire. L’utilisation d’une pression positive pour l’air de la pièce est un bon compromis.
Déplacements au sein du bloc opératoire Ils doivent être réduits au minimum : en effet le nombre de germes aériens et de particules est proportionnel à ce « trafic ». Crawford et Kaufman [9] en réalisant des mesures lors des différentes phases de la préparation du patient, conseillent d’attendre un minimum de temps entre l’installation de l’opéré et l’incision. Les excès de gesticulation ou même les cris du chirurgien peuvent être également néfastes [10].
Lavage des mains Le lavage des mains est une étape très importante pour éviter la contamination peropératoire, de même que lors de la consultation, dont la technique est bien codifiée [11, 12]. Le lavage des mains à l’eau stérile et à la bétadine en deux étapes pendant un temps suffisant, était la règle [13]. Depuis quelques années, les solutions hydroalcooliques se sont imposées non seulement pour la décontamination des mains lors de la consultation, mais également pour le lavage chirurgical [14]. La tolérance surtout pour les lavages itératifs est meilleure, bien que des irritations surviennent, variables suivant les produits utilisés. Aujourd’hui les gants que nous utilisons sont livrés sans particules, comme le talc par exemple à l’origine de réactions inflammatoires à corps étrangers [15].
Microscope La protection par un sac à usage unique qui épouse parfaitement les reliefs du microscope est rationnelle, mais augmente les coûts, et demande du temps d’installation. Elle n’est pas indispensable, mais le réglage final par l’opérateur avec des compresses stériles avec ou sans changement des gants doit être évité.
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Champs Actuellement les champs à usage unique sont largement diffusés au sein de packs qui contiennent la plupart du matériel nécessaire à la chirurgie, ce qui diminue les fautes d’asepsie lors de l’ouverture des sachets de matériel. Un champ autocollant est coupé, puis rabattu sous les cils qui ne sont pas coupés ; en effet, il a été retrouvé 40 % de cultures positives sur la base des cils préalablement coupés [16].
Instruments La chasse aux particules et à la contamination en général inclut le nettoyage soigneux des instruments par ultrasons, rinçage à l’eau distillée et séchage par air sous pression, avant le procédé de stérilisation [17]. Les protocoles sont la règle, et la formation du personnel, essentielle pour répondre aux obligations de décontamination et de stérilisation préconisées par les CLIN (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales) présents dans chaque établissement de santé. La proportion de matériel à usage unique augmente régulièrement, accroissant certes les coûts, mais assurant en retour une plus grande fiabilité.
ANTISEPSIE C’est par définition l’utilisation de substances toxiques contre les micro-organismes, qui d’une part agissent de façon non spécifique et d’autre part nécessitent des concentrations locales importantes pour être efficaces.
Décontamination de la peau et des paupières La polyvidone iodée (PVP) aqueuse (bétadine) à 10 % s’est imposée. La PVP est un polymère qui relargue progressivement l’iode qu’il contient, permettant la destruction des bactéries en 2 minutes [18]. Elle
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est active contre les bactéries, les virus y compris le HIV, les champignons, les protozoaires et les spores [19]. La faible concentration d’iode libre de la PVP de l’ordre de 0,0001 % permet de rendre compte de la rareté des dysthyroïdies induites par cet antiseptique. L’attention a été attirée chez le prématuré à cause du risque potentiel d’hypothyroïdie pour des surfaces d’application importantes et répétées [20]. Néanmoins, dans un rapport extensif sur les produits induisant une modification de la fonction thyroïdienne, la PVP n’est même pas mentionnée [21], ce qui est confirmé par des tests biologiques chez des sujets sains [22]. En ce qui concerne les réactions allergiques, un chiffre de 2 sur 5 000 applications a été rapporté chez le sujet sain et 2 sur 500 chez des patients ayant des antécédents d’allergie aux produits iodés [19]. En cas de problème suspecté (grand allergique connu et prouvé, dysthyroïdie majeure), il faudra peser les avantages et les risques d’appliquer la PVP. L’amukine a été proposée comme alternative. L’éducation du patient est primordiale car il faut le persuader de prendre une douche et un shampoing bétadinés la veille et le matin de la chirurgie [13], ce qui en chirurgie ambulatoire n’est pas vérifiable. Ensuite la décontamination cutanée doit être idéalement réalisée trois fois à la concentration de 10 % en laissant sécher à l’air libre, en prenant bien soin d’instiller un anesthésique de contact car tout contact avec la conjonctive est douloureux. On peut proposer par exemple cette décontamination cutanée à l’arrivée du patient dans le service lors de la mise en place des gouttes ou des dispositifs mydriatiques, lors de l’entrée en salle d’induction anesthésique et sur la table opératoire.
Application d’un antiseptique au niveau des culs-de-sac conjonctivaux Elle doit concilier d’une part, l’efficacité vis-à-vis des germes et d’autre
part, l’absence de toxicité pour la conjonctive et la cornée, combinée à un faible taux d’effets indésirables sur le plan général (allergie par exemple). L’irrigation simple des culs-de-sac conjonctivaux par du sérum salé ou tout autre soluté est à déconseiller car elle augmente les colonies et les germes [23]. Dans une étude comparative, la polyvidone iodée (PVP) à 10 % en solution (bétadine aqueuse) était la mieux tolérée par l’épithélium de la cornée [24]. En pratique, c’est la solution à 5 % qui est utilisée de nos jours pour les culs-de-sac conjonctivaux, avec une toxicité potentielle diminuée. Une irrigation de 10 ml de bétadine est plus efficace que l’instillation de deux gouttes [25]. Cependant, un contact direct avec l’endothélium cornéen est à éviter car la toxicité directe de la PVP sur des greffons cornéens a été démontrée, il est vrai après un temps de contact de 5 jours [26]. Une instillation à la fin de la chirurgie est préconisée par certains auteurs, à condition que l’incision soit suffisamment étanche afin d’éviter un reflux en chambre antérieure [27].
La PVP diminue les colonies de germes et le nombre des espèces Une dilution à 5 % diminue les colonies de 91 % et les espèces de 50 % quand la PVP est appliquée directement dans les culs-de-sac conjonctivaux [28]. Un chiffre voisin de l’ordre de 93,9 % a été retrouvé dans une étude française, en ce qui concerne la réduction des colonies [29]. Pour Isenberg et al. [30], la flore conjonctivale est fortement réduite aussi bien après trois jours d’une association antibiotique de polymixine, néomycine, gentamicine qu’après trois gouttes de PVP à 5 % immédiatement avant l’intervention. L’association des deux est encore plus efficace [31]. Cependant, l’éradication complète des germes est impossible à obtenir totalement même après instillation de PVP [32].
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La PVP diminue-t-elle le taux d’endophtalmies ? La preuve directe n’est pas facile à apporter, néanmoins sur des échantillons réduits [33] ou plus importants de l’ordre de 8 000, l’instillation de PVP à 5 % dans les culs-de-sac conjonctivaux en préopératoire permet d’abaisser la fréquence de l’endophtalmie de 24 pour 10 000 à 6 pour 10 000 [34]. Une étude rétrospective Allemande sur plus de 340 000 chirurgies de cataracte a montré une réduction d’environ la moitié des endophtalmies après application de PVP dans le cul-de-sac conjonctival [35].
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Très en vogue dans le passé et brandi par certains collègues comme le rempart ultime face à une procédure judiciaire, il est bien admis que son intérêt est très discutable. En effet, il doit être réalisé sur le patient en salle d’opération car la flore conjonctivale est très variable d’un jour à l’autre. Son coût n’est pas négligeable et son rendement médiocre : l’étude de la néo-humeur aqueuse prélevée en fin d’intervention chez les sujets que l’on pense à risque paraît mieux fondée [36].
ANTIBIOPROPHYLAXIE L’antibiothérapie prophylactique est actuellement assez largement utilisée par les ophtalmologistes avant pendant ou après la chirurgie. En pratique, les produits employés ainsi que les voies d’administration sont très variés, et ne répondent pas toujours à une approche rationnelle de ce problème complexe, comme l’a bien souligné Starr dans deux revues majeures [37, 38]. La passion l’emporte souvent sur ce qui est établi formellement, et un éditorialiste a pu récemment évoquer la ferveur qui entoure ce problème d’antibioprophylaxie [39].
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Règles générales Le but de l’antibiothérapie prophylactique lors de la chirurgie en général est de réduire l’infection postopératoire en prévenant la prolifération microbienne soit en diminuant les micro-organismes en surface, soit en apportant des taux d’antibiotiques suffisants pour les éradiquer dans le site opératoire lui-même [40]. À nouveau et il y a lieu d’insister, elle n’est qu’un complément après le respect des règles d’hygiène et d’asepsie peropératoire énoncées auparavant.
Exigences de l’antibiothérapie prophylactique L’antimicrobien idéal doit répondre à plusieurs critères [39] : – Il doit être actif sur les germes habituellement rencontrés lors de la chirurgie ; – il ne doit pas induire de résistances ; – il doit atteindre plusieurs fois la CMI des germes sensibles dans le foyer opératoire (notion d’index thérapeutique) ; – sa demi-vie doit être suffisamment longue pour permettre une administration unique ; – les effets secondaires doivent être réduits ; – son administration doit être facile ; – l’efficacité doit pouvoir être évaluée dans des études pertinentes ; – le rapport coût efficacité doit être considéré.
Prescription de l’antibiothérapie prophylactique – Elle doit précéder la chirurgie de quelques heures ; – elle doit durer un temps bref de l’ordre de 24 heures ; – la dose est souvent supérieure à la posologie usuelle (dose de charge) ; – elle est dirigée contre les germes prédominants et non pas sur la totalité des germes ; – elle doit être établie d’un commun accord avec les acteurs de santé locaux (chirurgien, anes-
thésiste, réanimateur, infectiologue, pharmacien) ; – elle doit être différente des produits utilisés pour le traitement curatif ; – elle doit être conforme aux recommandations des agences gouvernementales (AFSSAPS Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) et des sociétés savantes (SFO Société Française d’Ophtalmologie et SFAR Société Française d’Anesthésie-Réanimation).
Particularités de l’infection opératoire en ophtalmologie Les règles énoncées plus haut ne sont pas toutes applicables à l’ophtalmologie. En effet, toute antibioprophylaxie doit être évaluée quant à son efficacité ; toutefois, la faible fréquence de l’endophtalmie et les multiples paramètres intervenant dans son déclenchement rendent difficile toute évaluation à cause de la taille des cohortes de patients qui serait nécessaire pour un travail comparatif sur chacune des variables étudiées. À l’heure actuelle, une seule étude a démontré l’efficacité d’une antibiothérapie prophylactique [41]. Il est donc difficile d’établir des recommandations absolues.
Voies et produits Voie topique Les produits employés, la fréquence et la durée des instillations varient considérablement suivant les chirurgiens et les pays. Les études historiques de Allen et Mangiaracine [42] et Christy et Sommer [43] avaient montré l’efficacité d’une antibiothérapie prophylactique topique (le chloramphénicol) par voie locale. Cependant dans des études plus modernes, cet avantage a été battu en brèche. En effet dans un rapport Australien, 80 % des patients atteints d’endophtalmie avaient bénéficié d’antibiotiques par voie locale avant ou après la chirurgie [44]. Dans la série menée par l’ESCRS (European
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Society for Cataract and Refractive Surgeons), la lévofloxacine prescrite par voie locale avant la chirurgie ne protégeait pas contre la survenue d’une endophtalmie [41]. L’antibiothérapie locale a même été retrouvée comme étant un facteur de risque de l’endophtalmie de l’ordre de 2,38 dans une étude rétrospective [35]. De plus, le risque de modifier la flore locale par ces instillations est bien réel, et la possibilité de développer des résistances, également. Ainsi dans une population d’enfants Népalais (qui ne sont pas soumis à une pression antibiotique comme en Occident), il est apparu qu’au bout de trois ans d’une instillation de cyclines en collyre deux fois par jour pendant 6 semaines par an, la résistance aux streptocoques nasopharyngés était doublée (16 à 31 %) [45]. Une alternative intéressante — bien que non évaluée — consisterait en l’instillation d’un antiseptique avant la chirurgie. De plus, les quinolones sont très souvent préconisées par nos collègues Américains et prescrites sans discernement dans notre pays. Pourtant le taux de résistances aux quinolones n’a pas cessé d’augmenter ces dernières années tant pour les germes de la surface oculaire [46] que pour ceux responsables d’endophtalmies postopératoires [47-49]. En bref, les résistances aux Gram + sont majeures pour les quinolones systémiques et topiques ; or les germes en cause dans les endophtalmies sont à plus de 80 % des Gram + [50]. Il a été rapporté que les nouvelles quinolones (gatifloxacine et moxifloxacine) affichent des résistances déjà marquées [51], et surtout les germes résistants à la ciprofloxacine le sont aussi pour ces molécules [52]. Dans l’étude de Deramo et al. [53], 74 % des patients présentant une endophtalmie avaient reçu de la gatifloxacine ou de la moxifloxacine ! Enfin l’administration topique d’antibiotiques avant la chirurgie ne répond pas à la définition de l’antibiothérapie prophylactique comme
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indiqué plus haut. En effet un tel antibiotique doit présenter une concentration très élevée sur le site opératoire. Or une revue récente démontre qu’aucun antibiotique de surface ne peut atteindre de tels objectifs [54]. Au mieux, l’antibiotique topique diminuera la fréquence des germes sur la surface oculaire ; au pire, il modifiera l’écologie locale, mais il ne pourra pénétrer dans l’humeur aqueuse à des taux thérapeutiques. En aucun cas, il ne peut se substituer à l’application locale de bétadine. En revanche, l’usage professionnel a consacré la prescription d’un antibiotique en postopératoire dont la durée est variable, de l’ordre de 1 à 4 semaines [55]. La encore les quinolones ne sont pas indiquées, principalement à cause des résistances très nombreuses et croissantes vis-à-vis des germes Gram +. Un antibiotique classique type aminoside associé à un corticostéroïde ou un AINS est un choix raisonné.
Voie sous-conjonctivale Une étude récente bien que rétrospective a mis en évidence le rôle bénéfique des injections sousconjonctivales d’antibiotiques dans la réduction des endophtalmies [44]. Cette voie garde encore la faveur de nombreux chirurgiens, mais elle demeure débattue [40]. Cependant, la toxicité des aminosides, antibiotiques les plus couramment utilisés par cette voie, a été décrite [56].
Voie intra-oculaire L’adjonction d’antibiotique dans le liquide de perfusion pendant la chirurgie de cataracte ou directement en chambre antérieure à la fin de l’intervention présente plusieurs avantages : – Une action exclusivement locale diminuant donc la sélection de germes et des résistances pouvant être rencontrés lors de l’administration de produits systémiques ; – des concentrations importantes très rapidement atteintes sur le site opératoire.
Les inconvénients potentiels sont représentés par l’éventuelle toxicité des produits, et notamment les dommages sur l’endothélium cornéen. L’usage de la vancomycine intracamérulaire seule ou associée à la gentamicine a été très répandu à une époque [57, 58]. Cependant il n’est plus possible pour des raisons de résistances aux entérocoques apparues d’abord aux États-Unis, puis en Europe [59], et pour des notions de cinétique [60] de proposer la vancomycine en perfusion oculaire qui a pourtant connu un grand succès [61]. Cette voie intra-oculaire a été à nouveau mise sous les feux de la rampe récemment par l’étude de l’ESCRS (European Society for Cataract and Refractive Surgery) qui a montré l’efficacité de la cefuroxime injectée en chambre antérieure dans la prévention de l’endophtalmie survenant après la chirurgie de cataracte [41]. Il s’agit d’une étude prospective, multicentrique, randomisée qui a tenté d’évaluer l’effet préventif de la lévofloxacine en collyre avant la chirurgie et de l’injection de cefuroxime, une céphalosporine de deuxième génération. En fait, l’idée de départ de la cefuroxime vient d’un pays où la bétadine n’était pas sur le marché, et Wedje et al. [62] avaient rapporté précédemment un taux bas d’endophtalmies en Suède en utilisant 1 mg de cefuroxime à la fin de la chirurgie de la cataracte en chambre antérieure. Sur 188 151 opérations de cataracte, le taux d’endophtalmie était de 5,3 pour 10 000 pour les patients ayant reçu la cefuroxime contre 22 pour 10 000 pour ceux n’en ayant pas bénéficié. Dans l’étude Européenne qui a donné lieu à plusieurs publications [63, 64], près de 16 000 patients correspondant exactement aux critères du protocole (per protocol analysis) ont été examinés. Sur un total de 29 endophtalmies présumées et 20 prouvées biologiquement [64], l’injection de cefuroxime en chambre antérieure a permis
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une réduction du taux d’endophtalmie par un facteur de 5. Il s’agit d’une étude majeure de par son ampleur ; cependant, l’application directe de ces résultats avec l’injection systématique de cefuroxime à tous les patients opérés de cataracte amène quelques commentaires : – L’étude a été arrêtée en cours de route, ce qui vu la faible fréquence de l’endophtalmie pose problème, quelques cas de plus faisant basculer les résultats dans un sens ou dans l’autre. – il s’agit d’une seule étude qui certes présente beaucoup de qualité mais qui mérite confirmation. – le surcoût d’une injection pour tous les patients n’est pas neutre si l’on estime à 2 500 000 par an le nombre des cataractes opérées en Europe [64]. – la cefuroxime n’est pas active sur les entérocoques [62] qui, selon les séries, peuvent représenter jusqu’à 20 % des germes identifiés [65]. – l’innocuité de la cefuroxime semble acceptable sur l’endothélium cornéen [66] mais mériterait là encore confirmation. Par ailleurs, ce produit peut provoquer de rares réactions allergiques générales [67]. – l’utilisation de ce produit se fera hors AMM (autorisation de mise sur le marché), et les erreurs d’asepsie et de dilution (qui n’est pas immédiate pour les présentations sur le marché) seront nombreuses, ce qui a été bien décrit pour les injections intra vitréennes [68, 69]. – donner une antibiothérapie à tous les patients sans discernement peut conduire à un relâchement des pratiques d’asepsie et d’antisepsie, les ophtalmologistes se croyant faussement protégés. – personne ne peut affirmer qu’à l’échelle d’un pays, on ne va pas augmenter les résistances des germes. L’effet de premier passage de toutes les substances administrées au niveau de l’œil quel que soit l’endroit, aboutit à une inondation de l’organisme de l’antibiotique sans biotransformation par le foie.
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Il faut noter que la céfazoline a été également proposée par la même voie, mais avec une démonstration plus limitée [70].
Voie systémique En pratique, et notamment en France, cette voie est souvent employée mais l’efficacité clinique demeure mal évaluée. Elle comporte deux risques majeurs : – La sélection de germes résistants ; – le coût au niveau d’un pays. Ainsi l’antibioprophylaxie représentait 30 à 40 % des dépenses globales liées à la prescription d’antibiotiques aux États-Unis en 1995 [38]. D’autre part, une antibiothérapie prophylactique systématique peut masquer et ou retarder l’apparition des signes d’une authentique endophtalmie [71]. Bien souvent cette antibiothérapie prophylactique est seulement constituée d’une seule fluoroquinolone. Les remarques énoncées plus haut sur les résistances aux quinolones laissent planer un doute sérieux sur l’efficacité d’une telle pratique [52, 53].
L’antibioprophylaxie pour qui ? Pour la chirurgie réglée, il n’est pas raisonnable de proposer une prophylaxie antibiotique systématique si les conditions d’asepsie et d’antisepsie énoncées plus haut sont respectées. En effet, si l’on s’en réfère à la médecine fondée sur les preuves, seule l’application de bétadine dans les culs-de-sac conjonctivaux possède une recommandation de niveau B, le niveau A étant réservé aux effets formellement démontrés et le niveau C (attribué aux pratiques d’antibioprophylaxie) pour les niveaux d’évidence les plus incertains [72]. En revanche, plusieurs études sont convergentes pour considérer les situations suivantes comme à risque d’augmenter la fréquence de survenue d’une endophtalmie après chirurgie de cataracte :
– Les complications, et notamment la rupture capsulaire et l’issue de vitré multiplieraient le taux d’endophtalmie par un facteur de 4 à 5 [64], ce qui a été confirmé par plusieurs études ; – le diabète qu’il soit insulinodépendant ou non a été retenu comme un facteur de risque [73], de même que l’immunodépression, les corticoïdes, etc. ; – la chirurgie de seconde intention dans la cataracte s’accompagnerait d’un taux plus élevé d’infection, 0,30 % contre 0,072 % dans la chirurgie de première intention [74] ; – enfin, d’autres facteurs comme l’âge, la saison, ont été rapportés. Si ces situations sont à risque, il semble donc opportun de diminuer cette probabilité accrue de développer une endophtalmie en mettant en place une antibiothérapie prophylactique. En revanche, il existe des confusions entre le risque accru de développer une endophtalmie et les conséquences si elle survient. La plus commune est celle qui concerne le patient monophtalme comme étant à risque de développer une endophtalmie. En fait et fort heureusement, la monophtalmie ne prédispose pas à l’endophtalmie ; mais, les conséquences sont désastreuses si elle se manifeste sur un œil unique.
DIFFICULTÉS D’ÉVALUATION DES TRAITEMENTS ET D’IDENTIFICATION DES RISQUES La prudence dans les recommandations est la règle vu les difficultés méthodologiques rencontrées dès qu’il s’agit des endophtalmies. Compte tenu de la faible incidence des endophtalmies, il faut travailler sur des cohortes de grande envergure, ce qui pose des problèmes d’homogénéité vis-à-vis des pratiques d’asepsie, d’antisepsie et même de technique chirurgicale [39]. En effet, les endophtalmies dépendent de très nombreux fac-
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teurs, et il faudrait pour chacun d’entre eux pouvoir le tester de façon isolée, ce qui est impossible vu le nombre de patients requis [75]. D’autre part, il existe des facteurs de confusion car des paramètres sont intriqués entre eux. Ainsi lorsqu’un article paru dans une revue à bon impact factor titre que l’anesthésie topique est un facteur de risque possible pour l’endophtalmie postopératoire après chirurgie de cataracte [76], il est utile d’opposer que le drapage de la zone opératoire est plus difficile sous anesthésie topique à cause des mouvements palpébraux avec une moins bonne couverture des cils et une possible contamination [75]. Un autre sujet brûlant est celui des incisions cornéennes avec ou sans sutures [77]. La littérature abonde dans ce domaine avec des études qui montrent une causalité entre incisions en cornée et endophtalmie [64], et d’autres qui, au contraire, sont divergentes [78]. En fait, la construction de cette incision est souvent défectueuse [79], avec une hypotonie non corrigée en fin d’intervention [80] et souvent un décalage pour les droitiers vers la fente palpébrale et même le lac lacrymal qui expose alors considérablement l’œil aux germes présents dans les larmes [81]. C’est dire l’importance de la compréhension et de l’éducation pour de telles incisions [75].
RECOMMANDATIONS OFFICIELLES Conférence de consensus sur la cataracte, 1995 [55] Après analyse critique de la littérature, les experts de cette conférence de consensus avaient édité les recommandations suivantes : – Chirurgie de cataracte réglée, non compliquée chez un sujet que l’on juge sans facteurs de risque infectieux : Pas d’antibiothérapie sys-
Prophylaxie des endophtalmies après chirurgie de cataracte
témique. Aucune preuve de l’efficacité de l’antibiothérapie systémique, locale ou conjonctivale n’a été démontrée, aussi, dans le doute, si celle-ci est entreprise, elle doit l’être dans des conditions de prix très raisonnable. L’utilisation d’antibiotique dans le liquide de perfusion est conseillée mais reste à l’appréciation du chirurgien, de même que l’injection sous conjonctivale. – chirurgie de cataracte réglée, compliquée et ou chez un sujet que l’on pense propice à s’infecter : Antibiothérapie systémique à envisager selon le jugement du chirurgien, de même que l’injection sous conjonctivale. Après des recommandations sur les traumatismes oculaires hors du champ de cet article, les experts consultés mentionnaient : « En conclusion, les experts souhaitent ajouter que les recommandations figurant dans ce document et établies après une lecture consensuelle de la littérature et une prise en compte des pratiques et réalités cliniques de la profession, sont susceptibles de modifications dans le futur suivant l’avancement des connaissances et de l’état de l’art ».
LA SFAR, 1999 [82] La Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) notait les points suivants : – « La prescription de l’antibioprophylaxie fait partie intégrante de la consultation préopératoire ». – « Le risque infectieux majeur de la chirurgie de l’œil est représenté par l’endophtalmie dont l’incidence dans la chirurgie réglée a été évaluée en France à 3/1 000. L’antibiothérapie prophylactique ne doit pas s’envisager à l’exception de la mise en place d’implant de seconde intention et de la chirurgie de la cataracte chez le diabétique. L’antibioprophylaxie locale par quinolone n’a pas été validée. Bactéries cibles : staphylocoques (dont S. epidermidis), Haemophilus influenzae. »
L’ANAES, 2000 [83] L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) donnait les conseils suivants : « La prévention des endophtalmies par administration systématique d’antibiotiques locaux ou systémiques est débattue, et son efficacité ne semble pas rigoureusement démontrée. Il existe des arguments bactériologiques et pharmacologiques pour éviter l’utilisation systématique préventive de vancomycine […] et de préférer la gentamicine ou la tobramycine par voie intra-oculaire, ou d’autres antibiotiques par voie générale. Les études concernant l’efficacité de l’administration d’antibiotiques sous forme de collyres pour prévenir les endophtalmies ont donné des résultats contradictoires ».
L’ESCRS, 2005 [84] La European Society for Cataract and Refractive Surgeons recommandait : – Antibiothérapie prophylactique par voie générale : « L’antibioprophylaxie intraveineuse n’a pas fait la preuve de son efficacité contre l’endophtalmie postopératoire. L’antibioprophylaxie orale en routine n’est pas nécessaire pour la chirurgie de la cataracte, sauf si le patient est un atopique sévère avec une colonisation plus fréquente du bord libre des paupières par S. aureus » ; – antibiothérapie prophylactique ABP dans le liquide d’irrigation : « Aucune étude prospective n’a pu montrer une réduction de l’incidence de l’endophtalmie par cette voie même si des études évoquent un effet protecteur. La vancomycine et autres antibiotiques de réserve ne doivent pas être utilisés en prophylaxie ; – addition d’un antibiotique en injection intra-camérulaire a la fin de l’intervention : « Ceux qui utilisent cette voie rapportent de façon anecdotique la preuve de son efficacité dans la prévention de l’en-
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dophtalmie postopératoire, mais aucune étude scientifique n’a été entreprise ». C’était avant la publication des résultats de l’étude multicentrique de l’ESCRS publiée en 2006 [41] ; – antibioprophylaxie en injection sous-conjonctivale : « Largement utilisée ces 30 dernières années, cette technique a probablement un effet très faible dans la prévention de l’endophtalmie » ; – prophylaxie postopératoire : « Pour diminuer le risque d’infection, en particulier après incision en cornée claire, avant l’étanchéité complète de la cicatrice, l’antibiotique préopératoire peut être prescrit pendant une semaine après l’opération, sans efficacité prouvée. Une application plus longue (plus de 2 semaines) n’est pas recommandée, en dehors d’une autre indication médicale ».
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l’AAO, 2006 [85] L’American Academy of Ophthalmology (AAO) édite régulièrement des recommandations dans différents domaines, les Preffered Practice Pattern. En ce qui concerne la cataracte chez l’adulte on peut y lire : « Une solution de bétadine à 5 % dans le cul-de-sac conjonctival est recommandée pour prévenir l’infection. Étant donné l’absence d’une évidence indiscutable sur les bénéfices des autres mesures prophylactiques, c’est à l’ophtalmologiste de décider d’une stratégie en plus de la bétadine peropératoire. Néanmoins le chirurgien doit s’assurer que toutes les incisions sont bien étanches à la fin de la chirurgie ».
Bonne pratique de l’AFSSAPS, 2007 L’AFSSAPS en utilisant une méthodologie très rigoureuse (analyse de la littérature fondée sur la médecine par les preuves, groupe d’experts multidisciplinaire, d’écriture, de travail, de relecture etc.) a mis
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en place un document qui fera date. Il sera vraisemblablement disponible sur son propre site Internet en septembre 2007 et distribué à tous les professionnels concernés. C’est ce document et non les publications elles-mêmes, le plus souvent contradictoires, qui fera foi dans notre pays, notamment pour les aspects médico-légaux de l’endophtalmie.
CONCLUSION Notre profession est très investie dans l’amélioration des soins que nous pouvons prodiguer à nos patients. En témoignent les différentes actions menées tant par les Sociétés savantes que les Syndicats. La participation enthousiaste, et qui ne tarit pas, de très nombreux confrères aux DU (Diplômes d’Université) est le témoignage de l’engagement de notre communauté pour toujours faire mieux. D’ailleurs une enquête régionale récente a montré l’intérêt que portent les ophtalmologistes aux questions d’hygiène [86]. Il faut bien garder à l’esprit que l’antibiothérapie prophylactique n’est qu’un élément de toutes les précautions qui tendent à diminuer la fréquence de l’endophtalmie. Dans l’étude de Kattan et al. [74], tous les patients ayant développé une endophtalmie avaient reçu des antibiotiques en prophylaxie par différentes voies, et environ 30 % des germes retrouvés étaient résistants à ces antibiotiques. Si les modalités de cette prévention antibiotique peuvent évoluer, les mesures d’hygiène élémentaires, le respect des règles d’asepsie et d’asepsie demeurent la clé de voûte de la prévention des endophtalmies survenant après chirurgie de cataracte.
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DOSSIER THÉMATIQUE — ENDOPHTALMIES — PARTIE I
© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Prophylaxie des endophtalmies après chirurgie de cataracte
F M C
A. Bron, C. Creuzot-Garcher Service d’Ophtalmologie, CHU, Hôpital Général, Dijon. Correspondance : A. Bron, Service d’Ophtalmologie, CHU, Hôpital Général, 21000 Dijon. E-mail : [email protected] Reçu le 17 août 2007. Accepté le 2 octobre 2007. Prophylaxis for postcataract endophthalmitis A. Bron, C. Creuzot-garcher J. Fr. Ophtalmol., 2007; 30, 10: 1027-1036 In this review, we report the most recent findings on antibiotic prophylaxis during cataract surgery. The ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgeons) has published the results of a study using a cefuroxime injection in the anterior chamber at the end of cataract surgery. It was found that this antibiotic injection reduced the rate of postoperative endophthalmitis fivefold. Based on the analysis of the available literature, we summarize the relevant information consistent with evidence-based medicine. Finally, we provide additional practical tips on antibiotic prophylaxis such as asepsis and antisepsis to decrease postcataract endophthalmitis.
Key-words: Cataract surgery, endophthalmitis, prevention, antibiotics, prophylaxis. Prophylaxie des endophtalmies après chirurgie de cataracte Dans cette revue, nous analysons les éléments les plus récents en matière d’antibioprophylaxie lors de la chirurgie de la cataracte. Ce domaine a bénéficié d’une vaste étude mise en place par l’ESCRS (European Society of Cataract and Refactive Surgeons) et publiée récemment ; l’injection intramcamérulaire de céfuroxime à la fin de l’intervention permettrait de diminuer le taux d’endophtalmie après chirurgie de la cataracte par un facteur de cinq. À partir d’une recherche bibliographique large, nous donnons les informations qui sont fondées sur la médecine basée sur les preuves. Enfin, nous livrons des éléments pratiques en associant les mesures d’asepsie et d’antisepsie pour une prévention globale des endophtalmies survenant après la chirurgie de la cataracte.
Mots-clés : Chirurgie de la cataracte, endophtalmie, prévention, antibioprophylaxie.
INTRODUCTION Les endophtalmies survenant après la chirurgie de la cataracte constituent la majorité des endophtalmies vu le nombre important de cataractes opérées chaque année (plus de 500 000 en France en 2006). D’après deux études françaises évaluant la prévalence de l’endophtalmie après chirurgie de cataracte de 0,2 à 0,3 % [1, 2], il est possible d’estimer le nombre d’endophtalmies survenant en France après chirurgie de cataracte de l’ordre de 1 000 par an. Ces chiffres sont en accord avec ce qui est observé dans d’autres pays ; ainsi un taux de 0,22 % a été rapporté aux ÉtatsUnis entre 1994 et 2001 [3]. Si l’on estime qu’une endophtalmie nécessite 10 jours en moyenne d’hospitalisation, le coût global est de l’ordre de 8 millions d’euros par an. Une étude récente a permis d’évaluer un surcoût moyen de plus de 1,5 fois les cas traités pour endophtalmie par rapport aux chirurgies de cataracte non compliquées d’infection [4]. À cela s’ajoutent les consultations et les procédures ultérieures (principalement sur la rétine), le montant des indemnisations en cas de procédure judiciaire, et le coût d’une éventuelle cécité. Diminuer la fréquence de ces endophtalmies constitue donc un objectif de santé publique en termes uniquement comptables. Le versant personnel et psychologique d’une telle complication tant pour le patient que pour le chirurgien n’est pas évaluable
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en euros, mais demeure une épreuve très difficile à traverser. La prévention des endophtalmies repose sur la connaissance des germes responsables, des facteurs de risque associés, et des méthodes médicales et chirurgicales utilisées. L’antibioprophylaxie n’est qu’un des éléments de la prévention et n’a de sens qu’après avoir respecté les règles simples dites règles Pasteuriennes, qui obéissent aux règles générales de l’hygiène et de la chirurgie en général. L’asepsie et l’antisepsie issues toutes les deux du e XIX siècle, constituent le socle le plus efficace de cette prévention.
ASEPSIE
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C’est par définition l’ensemble des moyens qui permettent de diminuer la contamination des germes de façon non spécifique. La vigilance est exigée de tout le personnel du bloc opératoire et « Le chirurgien par son attention qu’il porte au détail, doit être un modèle pour l’ensemble du personnel du bloc opératoire » [5]. Nous citons quelques éléments sans ambition d’exhaustivité.
Examen préopératoire Il permet la sélection des patients et le dépistage de ceux qui sont atteints d’une infection ou à risque de développer une infection postopératoire. Selon Forster, « l’examen préopératoire soigneux est certainement l’étape prophylactique la plus importante dans la prévention de l’endophtalmie » [6]. Il concerne non seulement le globe lui-même qui va bénéficier de la chirurgie, mais également l’œil adelphe. En effet, le port d’une lentille de contact ou d’une prothèse oculaire peut conduire à une contamination sur l’œil opéré [7], il est donc prudent de les enlever quelques jours avant la chirurgie en prescrivant localement un antiseptique éventuellement.
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Du côté à opérer, un examen soigneux de la peau et du bord libre des paupières et leur éventuelle malposition est nécessaire. S’il existe un problème d’imperméabilité des voies lacrymales, il faudra d’abord le traiter avant d’effectuer la chirurgie du segment antérieur. Le lavage préopératoire des voies lacrymales est néfaste car il libère à partir du sac de très nombreux germes qui vont coloniser les culsde-sac conjonctivaux. Cet examen locorégional est accompagné d’un interrogatoire à la recherche d’affections pouvant diminuer les défenses de l’opéré, comme des problèmes métaboliques généraux et plus particulièrement le diabète. Les patients traités à la cortisone au long court, atteints de bronchite, ou transplantés sont également exposés. Ainsi sur 30 cas d’endophtalmies du pseudophaque, 6 survenaient chez des patients diabétiques ou asthmatiques corticodépendants ou cirrhotiques [8]. La pratique de plus en plus étendue de la chirurgie ambulatoire fait que l’examen peut avoir été réalisé très à distance de la chirurgie. La survenue d’un chalazion devra être reconnue par le personnel non médical lors de l’instillation des collyres mydriatiques par exemple lors de l’entrée du patient le matin même de la chirurgie, pour éviter d’envoyer au bloc opératoire un patient exposé à un risque certain. L’éducation du patient et du personnel constitue donc des objectifs prioritaires pour cette prévention.
Bloc opératoire Un bloc réservé au seul usage ophtalmologique est plus que souhaitable. Le filtrage de l’air n’est pas absolument nécessaire, et un site chirurgical réservé à la spécialité est préférable à un flux laminaire. L’utilisation d’une pression positive pour l’air de la pièce est un bon compromis.
Déplacements au sein du bloc opératoire Ils doivent être réduits au minimum : en effet le nombre de germes aériens et de particules est proportionnel à ce « trafic ». Crawford et Kaufman [9] en réalisant des mesures lors des différentes phases de la préparation du patient, conseillent d’attendre un minimum de temps entre l’installation de l’opéré et l’incision. Les excès de gesticulation ou même les cris du chirurgien peuvent être également néfastes [10].
Lavage des mains Le lavage des mains est une étape très importante pour éviter la contamination peropératoire, de même que lors de la consultation, dont la technique est bien codifiée [11, 12]. Le lavage des mains à l’eau stérile et à la bétadine en deux étapes pendant un temps suffisant, était la règle [13]. Depuis quelques années, les solutions hydroalcooliques se sont imposées non seulement pour la décontamination des mains lors de la consultation, mais également pour le lavage chirurgical [14]. La tolérance surtout pour les lavages itératifs est meilleure, bien que des irritations surviennent, variables suivant les produits utilisés. Aujourd’hui les gants que nous utilisons sont livrés sans particules, comme le talc par exemple à l’origine de réactions inflammatoires à corps étrangers [15].
Microscope La protection par un sac à usage unique qui épouse parfaitement les reliefs du microscope est rationnelle, mais augmente les coûts, et demande du temps d’installation. Elle n’est pas indispensable, mais le réglage final par l’opérateur avec des compresses stériles avec ou sans changement des gants doit être évité.
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Champs Actuellement les champs à usage unique sont largement diffusés au sein de packs qui contiennent la plupart du matériel nécessaire à la chirurgie, ce qui diminue les fautes d’asepsie lors de l’ouverture des sachets de matériel. Un champ autocollant est coupé, puis rabattu sous les cils qui ne sont pas coupés ; en effet, il a été retrouvé 40 % de cultures positives sur la base des cils préalablement coupés [16].
Instruments La chasse aux particules et à la contamination en général inclut le nettoyage soigneux des instruments par ultrasons, rinçage à l’eau distillée et séchage par air sous pression, avant le procédé de stérilisation [17]. Les protocoles sont la règle, et la formation du personnel, essentielle pour répondre aux obligations de décontamination et de stérilisation préconisées par les CLIN (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales) présents dans chaque établissement de santé. La proportion de matériel à usage unique augmente régulièrement, accroissant certes les coûts, mais assurant en retour une plus grande fiabilité.
ANTISEPSIE C’est par définition l’utilisation de substances toxiques contre les micro-organismes, qui d’une part agissent de façon non spécifique et d’autre part nécessitent des concentrations locales importantes pour être efficaces.
Décontamination de la peau et des paupières La polyvidone iodée (PVP) aqueuse (bétadine) à 10 % s’est imposée. La PVP est un polymère qui relargue progressivement l’iode qu’il contient, permettant la destruction des bactéries en 2 minutes [18]. Elle
Prophylaxie des endophtalmies après chirurgie de cataracte
est active contre les bactéries, les virus y compris le HIV, les champignons, les protozoaires et les spores [19]. La faible concentration d’iode libre de la PVP de l’ordre de 0,0001 % permet de rendre compte de la rareté des dysthyroïdies induites par cet antiseptique. L’attention a été attirée chez le prématuré à cause du risque potentiel d’hypothyroïdie pour des surfaces d’application importantes et répétées [20]. Néanmoins, dans un rapport extensif sur les produits induisant une modification de la fonction thyroïdienne, la PVP n’est même pas mentionnée [21], ce qui est confirmé par des tests biologiques chez des sujets sains [22]. En ce qui concerne les réactions allergiques, un chiffre de 2 sur 5 000 applications a été rapporté chez le sujet sain et 2 sur 500 chez des patients ayant des antécédents d’allergie aux produits iodés [19]. En cas de problème suspecté (grand allergique connu et prouvé, dysthyroïdie majeure), il faudra peser les avantages et les risques d’appliquer la PVP. L’amukine a été proposée comme alternative. L’éducation du patient est primordiale car il faut le persuader de prendre une douche et un shampoing bétadinés la veille et le matin de la chirurgie [13], ce qui en chirurgie ambulatoire n’est pas vérifiable. Ensuite la décontamination cutanée doit être idéalement réalisée trois fois à la concentration de 10 % en laissant sécher à l’air libre, en prenant bien soin d’instiller un anesthésique de contact car tout contact avec la conjonctive est douloureux. On peut proposer par exemple cette décontamination cutanée à l’arrivée du patient dans le service lors de la mise en place des gouttes ou des dispositifs mydriatiques, lors de l’entrée en salle d’induction anesthésique et sur la table opératoire.
Application d’un antiseptique au niveau des culs-de-sac conjonctivaux Elle doit concilier d’une part, l’efficacité vis-à-vis des germes et d’autre
part, l’absence de toxicité pour la conjonctive et la cornée, combinée à un faible taux d’effets indésirables sur le plan général (allergie par exemple). L’irrigation simple des culs-de-sac conjonctivaux par du sérum salé ou tout autre soluté est à déconseiller car elle augmente les colonies et les germes [23]. Dans une étude comparative, la polyvidone iodée (PVP) à 10 % en solution (bétadine aqueuse) était la mieux tolérée par l’épithélium de la cornée [24]. En pratique, c’est la solution à 5 % qui est utilisée de nos jours pour les culs-de-sac conjonctivaux, avec une toxicité potentielle diminuée. Une irrigation de 10 ml de bétadine est plus efficace que l’instillation de deux gouttes [25]. Cependant, un contact direct avec l’endothélium cornéen est à éviter car la toxicité directe de la PVP sur des greffons cornéens a été démontrée, il est vrai après un temps de contact de 5 jours [26]. Une instillation à la fin de la chirurgie est préconisée par certains auteurs, à condition que l’incision soit suffisamment étanche afin d’éviter un reflux en chambre antérieure [27].
La PVP diminue les colonies de germes et le nombre des espèces Une dilution à 5 % diminue les colonies de 91 % et les espèces de 50 % quand la PVP est appliquée directement dans les culs-de-sac conjonctivaux [28]. Un chiffre voisin de l’ordre de 93,9 % a été retrouvé dans une étude française, en ce qui concerne la réduction des colonies [29]. Pour Isenberg et al. [30], la flore conjonctivale est fortement réduite aussi bien après trois jours d’une association antibiotique de polymixine, néomycine, gentamicine qu’après trois gouttes de PVP à 5 % immédiatement avant l’intervention. L’association des deux est encore plus efficace [31]. Cependant, l’éradication complète des germes est impossible à obtenir totalement même après instillation de PVP [32].
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La PVP diminue-t-elle le taux d’endophtalmies ? La preuve directe n’est pas facile à apporter, néanmoins sur des échantillons réduits [33] ou plus importants de l’ordre de 8 000, l’instillation de PVP à 5 % dans les culs-de-sac conjonctivaux en préopératoire permet d’abaisser la fréquence de l’endophtalmie de 24 pour 10 000 à 6 pour 10 000 [34]. Une étude rétrospective Allemande sur plus de 340 000 chirurgies de cataracte a montré une réduction d’environ la moitié des endophtalmies après application de PVP dans le cul-de-sac conjonctival [35].
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Très en vogue dans le passé et brandi par certains collègues comme le rempart ultime face à une procédure judiciaire, il est bien admis que son intérêt est très discutable. En effet, il doit être réalisé sur le patient en salle d’opération car la flore conjonctivale est très variable d’un jour à l’autre. Son coût n’est pas négligeable et son rendement médiocre : l’étude de la néo-humeur aqueuse prélevée en fin d’intervention chez les sujets que l’on pense à risque paraît mieux fondée [36].
ANTIBIOPROPHYLAXIE L’antibiothérapie prophylactique est actuellement assez largement utilisée par les ophtalmologistes avant pendant ou après la chirurgie. En pratique, les produits employés ainsi que les voies d’administration sont très variés, et ne répondent pas toujours à une approche rationnelle de ce problème complexe, comme l’a bien souligné Starr dans deux revues majeures [37, 38]. La passion l’emporte souvent sur ce qui est établi formellement, et un éditorialiste a pu récemment évoquer la ferveur qui entoure ce problème d’antibioprophylaxie [39].
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Règles générales Le but de l’antibiothérapie prophylactique lors de la chirurgie en général est de réduire l’infection postopératoire en prévenant la prolifération microbienne soit en diminuant les micro-organismes en surface, soit en apportant des taux d’antibiotiques suffisants pour les éradiquer dans le site opératoire lui-même [40]. À nouveau et il y a lieu d’insister, elle n’est qu’un complément après le respect des règles d’hygiène et d’asepsie peropératoire énoncées auparavant.
Exigences de l’antibiothérapie prophylactique L’antimicrobien idéal doit répondre à plusieurs critères [39] : – Il doit être actif sur les germes habituellement rencontrés lors de la chirurgie ; – il ne doit pas induire de résistances ; – il doit atteindre plusieurs fois la CMI des germes sensibles dans le foyer opératoire (notion d’index thérapeutique) ; – sa demi-vie doit être suffisamment longue pour permettre une administration unique ; – les effets secondaires doivent être réduits ; – son administration doit être facile ; – l’efficacité doit pouvoir être évaluée dans des études pertinentes ; – le rapport coût efficacité doit être considéré.
Prescription de l’antibiothérapie prophylactique – Elle doit précéder la chirurgie de quelques heures ; – elle doit durer un temps bref de l’ordre de 24 heures ; – la dose est souvent supérieure à la posologie usuelle (dose de charge) ; – elle est dirigée contre les germes prédominants et non pas sur la totalité des germes ; – elle doit être établie d’un commun accord avec les acteurs de santé locaux (chirurgien, anes-
thésiste, réanimateur, infectiologue, pharmacien) ; – elle doit être différente des produits utilisés pour le traitement curatif ; – elle doit être conforme aux recommandations des agences gouvernementales (AFSSAPS Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) et des sociétés savantes (SFO Société Française d’Ophtalmologie et SFAR Société Française d’Anesthésie-Réanimation).
Particularités de l’infection opératoire en ophtalmologie Les règles énoncées plus haut ne sont pas toutes applicables à l’ophtalmologie. En effet, toute antibioprophylaxie doit être évaluée quant à son efficacité ; toutefois, la faible fréquence de l’endophtalmie et les multiples paramètres intervenant dans son déclenchement rendent difficile toute évaluation à cause de la taille des cohortes de patients qui serait nécessaire pour un travail comparatif sur chacune des variables étudiées. À l’heure actuelle, une seule étude a démontré l’efficacité d’une antibiothérapie prophylactique [41]. Il est donc difficile d’établir des recommandations absolues.
Voies et produits Voie topique Les produits employés, la fréquence et la durée des instillations varient considérablement suivant les chirurgiens et les pays. Les études historiques de Allen et Mangiaracine [42] et Christy et Sommer [43] avaient montré l’efficacité d’une antibiothérapie prophylactique topique (le chloramphénicol) par voie locale. Cependant dans des études plus modernes, cet avantage a été battu en brèche. En effet dans un rapport Australien, 80 % des patients atteints d’endophtalmie avaient bénéficié d’antibiotiques par voie locale avant ou après la chirurgie [44]. Dans la série menée par l’ESCRS (European
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Society for Cataract and Refractive Surgeons), la lévofloxacine prescrite par voie locale avant la chirurgie ne protégeait pas contre la survenue d’une endophtalmie [41]. L’antibiothérapie locale a même été retrouvée comme étant un facteur de risque de l’endophtalmie de l’ordre de 2,38 dans une étude rétrospective [35]. De plus, le risque de modifier la flore locale par ces instillations est bien réel, et la possibilité de développer des résistances, également. Ainsi dans une population d’enfants Népalais (qui ne sont pas soumis à une pression antibiotique comme en Occident), il est apparu qu’au bout de trois ans d’une instillation de cyclines en collyre deux fois par jour pendant 6 semaines par an, la résistance aux streptocoques nasopharyngés était doublée (16 à 31 %) [45]. Une alternative intéressante — bien que non évaluée — consisterait en l’instillation d’un antiseptique avant la chirurgie. De plus, les quinolones sont très souvent préconisées par nos collègues Américains et prescrites sans discernement dans notre pays. Pourtant le taux de résistances aux quinolones n’a pas cessé d’augmenter ces dernières années tant pour les germes de la surface oculaire [46] que pour ceux responsables d’endophtalmies postopératoires [47-49]. En bref, les résistances aux Gram + sont majeures pour les quinolones systémiques et topiques ; or les germes en cause dans les endophtalmies sont à plus de 80 % des Gram + [50]. Il a été rapporté que les nouvelles quinolones (gatifloxacine et moxifloxacine) affichent des résistances déjà marquées [51], et surtout les germes résistants à la ciprofloxacine le sont aussi pour ces molécules [52]. Dans l’étude de Deramo et al. [53], 74 % des patients présentant une endophtalmie avaient reçu de la gatifloxacine ou de la moxifloxacine ! Enfin l’administration topique d’antibiotiques avant la chirurgie ne répond pas à la définition de l’antibiothérapie prophylactique comme
Prophylaxie des endophtalmies après chirurgie de cataracte
indiqué plus haut. En effet un tel antibiotique doit présenter une concentration très élevée sur le site opératoire. Or une revue récente démontre qu’aucun antibiotique de surface ne peut atteindre de tels objectifs [54]. Au mieux, l’antibiotique topique diminuera la fréquence des germes sur la surface oculaire ; au pire, il modifiera l’écologie locale, mais il ne pourra pénétrer dans l’humeur aqueuse à des taux thérapeutiques. En aucun cas, il ne peut se substituer à l’application locale de bétadine. En revanche, l’usage professionnel a consacré la prescription d’un antibiotique en postopératoire dont la durée est variable, de l’ordre de 1 à 4 semaines [55]. La encore les quinolones ne sont pas indiquées, principalement à cause des résistances très nombreuses et croissantes vis-à-vis des germes Gram +. Un antibiotique classique type aminoside associé à un corticostéroïde ou un AINS est un choix raisonné.
Voie sous-conjonctivale Une étude récente bien que rétrospective a mis en évidence le rôle bénéfique des injections sousconjonctivales d’antibiotiques dans la réduction des endophtalmies [44]. Cette voie garde encore la faveur de nombreux chirurgiens, mais elle demeure débattue [40]. Cependant, la toxicité des aminosides, antibiotiques les plus couramment utilisés par cette voie, a été décrite [56].
Voie intra-oculaire L’adjonction d’antibiotique dans le liquide de perfusion pendant la chirurgie de cataracte ou directement en chambre antérieure à la fin de l’intervention présente plusieurs avantages : – Une action exclusivement locale diminuant donc la sélection de germes et des résistances pouvant être rencontrés lors de l’administration de produits systémiques ; – des concentrations importantes très rapidement atteintes sur le site opératoire.
Les inconvénients potentiels sont représentés par l’éventuelle toxicité des produits, et notamment les dommages sur l’endothélium cornéen. L’usage de la vancomycine intracamérulaire seule ou associée à la gentamicine a été très répandu à une époque [57, 58]. Cependant il n’est plus possible pour des raisons de résistances aux entérocoques apparues d’abord aux États-Unis, puis en Europe [59], et pour des notions de cinétique [60] de proposer la vancomycine en perfusion oculaire qui a pourtant connu un grand succès [61]. Cette voie intra-oculaire a été à nouveau mise sous les feux de la rampe récemment par l’étude de l’ESCRS (European Society for Cataract and Refractive Surgery) qui a montré l’efficacité de la cefuroxime injectée en chambre antérieure dans la prévention de l’endophtalmie survenant après la chirurgie de cataracte [41]. Il s’agit d’une étude prospective, multicentrique, randomisée qui a tenté d’évaluer l’effet préventif de la lévofloxacine en collyre avant la chirurgie et de l’injection de cefuroxime, une céphalosporine de deuxième génération. En fait, l’idée de départ de la cefuroxime vient d’un pays où la bétadine n’était pas sur le marché, et Wedje et al. [62] avaient rapporté précédemment un taux bas d’endophtalmies en Suède en utilisant 1 mg de cefuroxime à la fin de la chirurgie de la cataracte en chambre antérieure. Sur 188 151 opérations de cataracte, le taux d’endophtalmie était de 5,3 pour 10 000 pour les patients ayant reçu la cefuroxime contre 22 pour 10 000 pour ceux n’en ayant pas bénéficié. Dans l’étude Européenne qui a donné lieu à plusieurs publications [63, 64], près de 16 000 patients correspondant exactement aux critères du protocole (per protocol analysis) ont été examinés. Sur un total de 29 endophtalmies présumées et 20 prouvées biologiquement [64], l’injection de cefuroxime en chambre antérieure a permis
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une réduction du taux d’endophtalmie par un facteur de 5. Il s’agit d’une étude majeure de par son ampleur ; cependant, l’application directe de ces résultats avec l’injection systématique de cefuroxime à tous les patients opérés de cataracte amène quelques commentaires : – L’étude a été arrêtée en cours de route, ce qui vu la faible fréquence de l’endophtalmie pose problème, quelques cas de plus faisant basculer les résultats dans un sens ou dans l’autre. – il s’agit d’une seule étude qui certes présente beaucoup de qualité mais qui mérite confirmation. – le surcoût d’une injection pour tous les patients n’est pas neutre si l’on estime à 2 500 000 par an le nombre des cataractes opérées en Europe [64]. – la cefuroxime n’est pas active sur les entérocoques [62] qui, selon les séries, peuvent représenter jusqu’à 20 % des germes identifiés [65]. – l’innocuité de la cefuroxime semble acceptable sur l’endothélium cornéen [66] mais mériterait là encore confirmation. Par ailleurs, ce produit peut provoquer de rares réactions allergiques générales [67]. – l’utilisation de ce produit se fera hors AMM (autorisation de mise sur le marché), et les erreurs d’asepsie et de dilution (qui n’est pas immédiate pour les présentations sur le marché) seront nombreuses, ce qui a été bien décrit pour les injections intra vitréennes [68, 69]. – donner une antibiothérapie à tous les patients sans discernement peut conduire à un relâchement des pratiques d’asepsie et d’antisepsie, les ophtalmologistes se croyant faussement protégés. – personne ne peut affirmer qu’à l’échelle d’un pays, on ne va pas augmenter les résistances des germes. L’effet de premier passage de toutes les substances administrées au niveau de l’œil quel que soit l’endroit, aboutit à une inondation de l’organisme de l’antibiotique sans biotransformation par le foie.
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Il faut noter que la céfazoline a été également proposée par la même voie, mais avec une démonstration plus limitée [70].
Voie systémique En pratique, et notamment en France, cette voie est souvent employée mais l’efficacité clinique demeure mal évaluée. Elle comporte deux risques majeurs : – La sélection de germes résistants ; – le coût au niveau d’un pays. Ainsi l’antibioprophylaxie représentait 30 à 40 % des dépenses globales liées à la prescription d’antibiotiques aux États-Unis en 1995 [38]. D’autre part, une antibiothérapie prophylactique systématique peut masquer et ou retarder l’apparition des signes d’une authentique endophtalmie [71]. Bien souvent cette antibiothérapie prophylactique est seulement constituée d’une seule fluoroquinolone. Les remarques énoncées plus haut sur les résistances aux quinolones laissent planer un doute sérieux sur l’efficacité d’une telle pratique [52, 53].
L’antibioprophylaxie pour qui ? Pour la chirurgie réglée, il n’est pas raisonnable de proposer une prophylaxie antibiotique systématique si les conditions d’asepsie et d’antisepsie énoncées plus haut sont respectées. En effet, si l’on s’en réfère à la médecine fondée sur les preuves, seule l’application de bétadine dans les culs-de-sac conjonctivaux possède une recommandation de niveau B, le niveau A étant réservé aux effets formellement démontrés et le niveau C (attribué aux pratiques d’antibioprophylaxie) pour les niveaux d’évidence les plus incertains [72]. En revanche, plusieurs études sont convergentes pour considérer les situations suivantes comme à risque d’augmenter la fréquence de survenue d’une endophtalmie après chirurgie de cataracte :
– Les complications, et notamment la rupture capsulaire et l’issue de vitré multiplieraient le taux d’endophtalmie par un facteur de 4 à 5 [64], ce qui a été confirmé par plusieurs études ; – le diabète qu’il soit insulinodépendant ou non a été retenu comme un facteur de risque [73], de même que l’immunodépression, les corticoïdes, etc. ; – la chirurgie de seconde intention dans la cataracte s’accompagnerait d’un taux plus élevé d’infection, 0,30 % contre 0,072 % dans la chirurgie de première intention [74] ; – enfin, d’autres facteurs comme l’âge, la saison, ont été rapportés. Si ces situations sont à risque, il semble donc opportun de diminuer cette probabilité accrue de développer une endophtalmie en mettant en place une antibiothérapie prophylactique. En revanche, il existe des confusions entre le risque accru de développer une endophtalmie et les conséquences si elle survient. La plus commune est celle qui concerne le patient monophtalme comme étant à risque de développer une endophtalmie. En fait et fort heureusement, la monophtalmie ne prédispose pas à l’endophtalmie ; mais, les conséquences sont désastreuses si elle se manifeste sur un œil unique.
DIFFICULTÉS D’ÉVALUATION DES TRAITEMENTS ET D’IDENTIFICATION DES RISQUES La prudence dans les recommandations est la règle vu les difficultés méthodologiques rencontrées dès qu’il s’agit des endophtalmies. Compte tenu de la faible incidence des endophtalmies, il faut travailler sur des cohortes de grande envergure, ce qui pose des problèmes d’homogénéité vis-à-vis des pratiques d’asepsie, d’antisepsie et même de technique chirurgicale [39]. En effet, les endophtalmies dépendent de très nombreux fac-
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teurs, et il faudrait pour chacun d’entre eux pouvoir le tester de façon isolée, ce qui est impossible vu le nombre de patients requis [75]. D’autre part, il existe des facteurs de confusion car des paramètres sont intriqués entre eux. Ainsi lorsqu’un article paru dans une revue à bon impact factor titre que l’anesthésie topique est un facteur de risque possible pour l’endophtalmie postopératoire après chirurgie de cataracte [76], il est utile d’opposer que le drapage de la zone opératoire est plus difficile sous anesthésie topique à cause des mouvements palpébraux avec une moins bonne couverture des cils et une possible contamination [75]. Un autre sujet brûlant est celui des incisions cornéennes avec ou sans sutures [77]. La littérature abonde dans ce domaine avec des études qui montrent une causalité entre incisions en cornée et endophtalmie [64], et d’autres qui, au contraire, sont divergentes [78]. En fait, la construction de cette incision est souvent défectueuse [79], avec une hypotonie non corrigée en fin d’intervention [80] et souvent un décalage pour les droitiers vers la fente palpébrale et même le lac lacrymal qui expose alors considérablement l’œil aux germes présents dans les larmes [81]. C’est dire l’importance de la compréhension et de l’éducation pour de telles incisions [75].
RECOMMANDATIONS OFFICIELLES Conférence de consensus sur la cataracte, 1995 [55] Après analyse critique de la littérature, les experts de cette conférence de consensus avaient édité les recommandations suivantes : – Chirurgie de cataracte réglée, non compliquée chez un sujet que l’on juge sans facteurs de risque infectieux : Pas d’antibiothérapie sys-
Prophylaxie des endophtalmies après chirurgie de cataracte
témique. Aucune preuve de l’efficacité de l’antibiothérapie systémique, locale ou conjonctivale n’a été démontrée, aussi, dans le doute, si celle-ci est entreprise, elle doit l’être dans des conditions de prix très raisonnable. L’utilisation d’antibiotique dans le liquide de perfusion est conseillée mais reste à l’appréciation du chirurgien, de même que l’injection sous conjonctivale. – chirurgie de cataracte réglée, compliquée et ou chez un sujet que l’on pense propice à s’infecter : Antibiothérapie systémique à envisager selon le jugement du chirurgien, de même que l’injection sous conjonctivale. Après des recommandations sur les traumatismes oculaires hors du champ de cet article, les experts consultés mentionnaient : « En conclusion, les experts souhaitent ajouter que les recommandations figurant dans ce document et établies après une lecture consensuelle de la littérature et une prise en compte des pratiques et réalités cliniques de la profession, sont susceptibles de modifications dans le futur suivant l’avancement des connaissances et de l’état de l’art ».
LA SFAR, 1999 [82] La Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) notait les points suivants : – « La prescription de l’antibioprophylaxie fait partie intégrante de la consultation préopératoire ». – « Le risque infectieux majeur de la chirurgie de l’œil est représenté par l’endophtalmie dont l’incidence dans la chirurgie réglée a été évaluée en France à 3/1 000. L’antibiothérapie prophylactique ne doit pas s’envisager à l’exception de la mise en place d’implant de seconde intention et de la chirurgie de la cataracte chez le diabétique. L’antibioprophylaxie locale par quinolone n’a pas été validée. Bactéries cibles : staphylocoques (dont S. epidermidis), Haemophilus influenzae. »
L’ANAES, 2000 [83] L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) donnait les conseils suivants : « La prévention des endophtalmies par administration systématique d’antibiotiques locaux ou systémiques est débattue, et son efficacité ne semble pas rigoureusement démontrée. Il existe des arguments bactériologiques et pharmacologiques pour éviter l’utilisation systématique préventive de vancomycine […] et de préférer la gentamicine ou la tobramycine par voie intra-oculaire, ou d’autres antibiotiques par voie générale. Les études concernant l’efficacité de l’administration d’antibiotiques sous forme de collyres pour prévenir les endophtalmies ont donné des résultats contradictoires ».
L’ESCRS, 2005 [84] La European Society for Cataract and Refractive Surgeons recommandait : – Antibiothérapie prophylactique par voie générale : « L’antibioprophylaxie intraveineuse n’a pas fait la preuve de son efficacité contre l’endophtalmie postopératoire. L’antibioprophylaxie orale en routine n’est pas nécessaire pour la chirurgie de la cataracte, sauf si le patient est un atopique sévère avec une colonisation plus fréquente du bord libre des paupières par S. aureus » ; – antibiothérapie prophylactique ABP dans le liquide d’irrigation : « Aucune étude prospective n’a pu montrer une réduction de l’incidence de l’endophtalmie par cette voie même si des études évoquent un effet protecteur. La vancomycine et autres antibiotiques de réserve ne doivent pas être utilisés en prophylaxie ; – addition d’un antibiotique en injection intra-camérulaire a la fin de l’intervention : « Ceux qui utilisent cette voie rapportent de façon anecdotique la preuve de son efficacité dans la prévention de l’en-
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dophtalmie postopératoire, mais aucune étude scientifique n’a été entreprise ». C’était avant la publication des résultats de l’étude multicentrique de l’ESCRS publiée en 2006 [41] ; – antibioprophylaxie en injection sous-conjonctivale : « Largement utilisée ces 30 dernières années, cette technique a probablement un effet très faible dans la prévention de l’endophtalmie » ; – prophylaxie postopératoire : « Pour diminuer le risque d’infection, en particulier après incision en cornée claire, avant l’étanchéité complète de la cicatrice, l’antibiotique préopératoire peut être prescrit pendant une semaine après l’opération, sans efficacité prouvée. Une application plus longue (plus de 2 semaines) n’est pas recommandée, en dehors d’une autre indication médicale ».
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l’AAO, 2006 [85] L’American Academy of Ophthalmology (AAO) édite régulièrement des recommandations dans différents domaines, les Preffered Practice Pattern. En ce qui concerne la cataracte chez l’adulte on peut y lire : « Une solution de bétadine à 5 % dans le cul-de-sac conjonctival est recommandée pour prévenir l’infection. Étant donné l’absence d’une évidence indiscutable sur les bénéfices des autres mesures prophylactiques, c’est à l’ophtalmologiste de décider d’une stratégie en plus de la bétadine peropératoire. Néanmoins le chirurgien doit s’assurer que toutes les incisions sont bien étanches à la fin de la chirurgie ».
Bonne pratique de l’AFSSAPS, 2007 L’AFSSAPS en utilisant une méthodologie très rigoureuse (analyse de la littérature fondée sur la médecine par les preuves, groupe d’experts multidisciplinaire, d’écriture, de travail, de relecture etc.) a mis
J. Fr. Ophtalmol.
en place un document qui fera date. Il sera vraisemblablement disponible sur son propre site Internet en septembre 2007 et distribué à tous les professionnels concernés. C’est ce document et non les publications elles-mêmes, le plus souvent contradictoires, qui fera foi dans notre pays, notamment pour les aspects médico-légaux de l’endophtalmie.
CONCLUSION Notre profession est très investie dans l’amélioration des soins que nous pouvons prodiguer à nos patients. En témoignent les différentes actions menées tant par les Sociétés savantes que les Syndicats. La participation enthousiaste, et qui ne tarit pas, de très nombreux confrères aux DU (Diplômes d’Université) est le témoignage de l’engagement de notre communauté pour toujours faire mieux. D’ailleurs une enquête régionale récente a montré l’intérêt que portent les ophtalmologistes aux questions d’hygiène [86]. Il faut bien garder à l’esprit que l’antibiothérapie prophylactique n’est qu’un élément de toutes les précautions qui tendent à diminuer la fréquence de l’endophtalmie. Dans l’étude de Kattan et al. [74], tous les patients ayant développé une endophtalmie avaient reçu des antibiotiques en prophylaxie par différentes voies, et environ 30 % des germes retrouvés étaient résistants à ces antibiotiques. Si les modalités de cette prévention antibiotique peuvent évoluer, les mesures d’hygiène élémentaires, le respect des règles d’asepsie et d’asepsie demeurent la clé de voûte de la prévention des endophtalmies survenant après chirurgie de cataracte.
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