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Proposition innovante de protocole diagnostic sous anesthésie régionale des poignets douloureux chroniques instables à propos des quinze premières réalisations
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Congrès annuel de la Société fran¸caise de chirurgie de la main / Chirurgie de la main 32 (2013) 426–491
the additive materials were removed in the same time, this second surgery can be a risk in the elderly and should be kept in mind. http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.10.032 CP031
Intérêts de la tomoscintigraphie dans la prise en charge des douleurs chroniques du poignet T. Kapandji a , T. Waitzenegger a,∗ , A. Mures b , F. Cavailloles b , N. Nasser b a SOS main Sud Parisien, clinique de l’Yvette, Longjumeau, France b Service de médecine nucléaire, hôpital privé d’Antony, Antony, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Waitzenegger) Mots clés : Tomoscintigraphie ; Poignet ; Douleur Introduction.– Les douleurs du poignet sont un défi diagnostique pour le chirurgien, car il est souvent difficile de localiser cliniquement l’origine de la douleur et l’imagerie radiologique ne parvient pas toujours à détecter la pathologie principale du patient. La scintigraphie osseuse est connue pour être sensible dans la détection des traumatismes du poignet, car elle permet la détection des modifications métaboliques de l’os. L’adjonction de la tomoscintigraphie offre l’avantage de distinguer individuellement les os du carpe et les petites articulations. Méthodes.– Nous présentons une étude de 25 patients atteints de douleurs chroniques aspécifiques du poignet et/ou présentant un doute diagnostique (22 patients) avec une autre pathologie. Le diagnostic a été fait par le chirurgien de la main basé sur les antécédents du patient, l’examen clinique, la radiographie et si nécessaire l’IRM ou l’arthroscanner. Dans 9 cas la pathologie principale était la rhizarthrose, 7 présentaient des lésions ligamentaires et 9 des pathologies osseuses à type de géodes ou lacunes du scaphoïde ou du lunatum. Une tomoscintigraphie a été effectuée pour chacun des patients. Résultats.– Dans le groupe rhizarthrose, 5 patients ont eu une fixation du traceur dans l’articulation TM confirmant l’indication chirurgicale, 2 étaient normales et 2 étaient aspécifiques. Dans les lésions ligamentaires, trois patients ne présentaient aucune fixation et l’indication chirurgicale a été écartée. Chez deux patients, la tomoscintigraphie a confirmé l’indication chirurgicale en montrant des changements ulno-carpiens dégénératifs. Dans 2 cas une algodystrophie était confirmée. Dans les pathologies osseuses, sur 5 cas de géodes du lunatum 2 montraient une hyperfixation et ont été opérées. Dans les 4 patients avec une géode du scaphoïde deux montraient une hyperfixation et ont été opérées. Les 2 autres étaient normaux et n’ont pas subi d’intervention chirurgicale. Dans les cas ou la tomoscintigraphie avait une concordance positive avec le diagnostic clinique supposé, le traitement chirurgical a permis d’obtenir une diminution significative des douleurs. Dans les cas de tomoscintigraphie négative, l’abstention thérapeutique a été efficace dans la majorité des cas. Dans tous les cas la tomoscintigraphie a permis d’éliminer la pathologie avec laquelle il existait un doute diagnostique. Discussion et conclusion.– Ainsi, la valeur supplémentaire importante de la tomoscintigraphie a été de confirmer le diagnostic vers la lésion cliniquement la plus pertinente tout en orientant la décision chirurgicale. Au contraire, dans le cas d’une scintigraphie osseuse négative, le chirurgien peut exclure les patients sans lésions causales avec confiance. Ainsi devant une symptomatologie douloureuse chronique du poignet aspécifique ou lorsqu’il peut exister un diagnostic alternatif, la tomoscintigraphie est un outil essentiel à la prise en charge du patient. http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.10.033 CP032
Proposition innovante de protocole diagnostic sous anesthésie régionale des poignets douloureux chroniques instables à propos des quinze premières réalisations
G. Hoël a,∗ , J.-Y. Travers b , J. Storey b , C. Paulus c , F. Paulus c a Chirurgie orthopédique et traumatologique, centre hospitalier universitaire de la Réunion site Félix Guyon, Saint Denis de la Réunion, Réunion b Service de radiologie, centre hospitalier universitaire de la Réunion site Félix Guyon, Saint Denis de la Réunion, Réunion c Service d’anesthésie réanimation, centre hospitalier universitaire de la Réunion site Félix Guyon, Saint Denis de la Réunion, Réunion ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Hoël) Mots clés : Instabilité ; Poignet ; Ligaments extrinsèques Pour simplifier la phase diagnostique lésionnelle des instabilités chroniques douloureuses du poignet, nous avons choisi de regrouper les examens para cliniques invasifs en une seule journée de prise en charge hospitalière ambulatoire et de les réaliser sous la même anesthésie locorégionale. Description du protocole.– Préparation du sujet à une intervention chirurgicale. Prise en charge en service de chirurgie ambulatoire. Réalisation d’un bloc plexique axillaire avec injection d’anesthésiques de longue durée, suivie d’une heure de surveillance en salle de soins postopératoires selon les recommandations de la Société franc¸aise d’anesthésie réanimation. Transfert du patient en service de radiologie. Réalisation de radiographies comparatives bilatérales avec application de contraintes (tiroirs) par le clinicien. Réalisation de l’arthroscanner par le radiologue. Transfert du patient au bloc opératoire pour une arthroscopie diagnostique avec palpation au crochet des différents ligaments extrinsèques. Patients.– Entre janvier 2011 et mai 2013, 15 patients ont été inclus selon les critères suivants : adultes souffrant du poignet depuis plus d’un an après le traumatisme, instabilité clinique de l’articulation, radiographies standard normales, inefficacité du traitement orthopédique (délai de un an raccourci en cas de déformation statique). Sujets ayant accepté l’intervention chirurgicale réparatrice. Méthode.– Évaluation de la pertinence du protocole par comparaison du diagnostic lésionnel retenu aux constatations opératoires et aux résultats cliniques objectifs et subjectifs, au recul minimum de six mois. Interrogatoire de satisfaction. Résultats.– Cinq femmes et dix hommes, 2 gauchers, moyenne d’âge à la prise en charge 38 ans et 7 mois avec des extrêmes de 23 ans à 59 ans, 6 côtés non dominants, délai de prise en charge après traumatisme : 1an et 11mois (27 ans à 7 mois). Douze accidents du travail (80 %). Nous déplorons 4 incidents au cours de la réalisation du protocole : 2 arthroscopies irréalisables, 1 arthroscanner illisible et une levée prématurée du bloc plexique. Treize protocoles complets ont pu être interprétés. Faisant foi aux 8 comptes rendus du radiologue, les lésions repérées à l’arthroscanner ont été retrouvées à l’arthroscopie 4 fois : il s’agissait dans tous les cas de lésions antéro-médiales. Elles étaient différentes 4 fois. Le diagnostic final retenu correspondait avec les constatations opératoires dans tous les cas. Résultats cliniques objectifs et subjectifs à propos de 12 patients ayant le recul postopératoire suffisant font état de 9 résultats satisfaisants (75 %) validant a posteriori le diagnostic et de 3 évolutions non conformes aux attentes. Tous les patients ont été satisfaits de la prise en charge diagnostique. Discussion.– Peu de publications concernent l’imagerie des lésions des ligaments extrinsèques du poignet. Aucune ne décrit une démarche diagnostique similaire. Peu de publications proposent la réalisation de radiographies avec application de contraintes. L’arthroscopie est indispensable au bilan préopératoire et justifie à elle seule la réalisation d’un bloc plexique dont on pourra profiter pour réaliser sans douleur l’arthroscanner et l’examen de la stabilité imagé par des radiographies. La douleur provoquée par l’examinateur lors des tests de provocation, limite l’obtention d’un diastasis significatif. Réaliser les examens radiologiques sous anesthésie potentialise leurs résultats. Le patient apprécie de n’avoir qu’un seul rendez-vous. Les praticiens apprécient de pouvoir réaliser les examens sans provoquer de douleurs. La méthode suppose une unité de lieu, une bonne collaboration entre les divers intervenants et une planification rigoureuse pour réaliser l’ensemble des gestes invasifs avant que l’anesthésie ne se lève. http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.10.034 CP033
Examen cliniques des ligaments extrinsèques du poignet
Congrès annuel de la Société fran¸caise de chirurgie de la main / Chirurgie de la main 32 (2013) 426–491
the additive materials were removed in the same time, this second surgery can be a risk in the elderly and should be kept in mind. http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.10.032 CP031
Intérêts de la tomoscintigraphie dans la prise en charge des douleurs chroniques du poignet T. Kapandji a , T. Waitzenegger a,∗ , A. Mures b , F. Cavailloles b , N. Nasser b a SOS main Sud Parisien, clinique de l’Yvette, Longjumeau, France b Service de médecine nucléaire, hôpital privé d’Antony, Antony, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (T. Waitzenegger) Mots clés : Tomoscintigraphie ; Poignet ; Douleur Introduction.– Les douleurs du poignet sont un défi diagnostique pour le chirurgien, car il est souvent difficile de localiser cliniquement l’origine de la douleur et l’imagerie radiologique ne parvient pas toujours à détecter la pathologie principale du patient. La scintigraphie osseuse est connue pour être sensible dans la détection des traumatismes du poignet, car elle permet la détection des modifications métaboliques de l’os. L’adjonction de la tomoscintigraphie offre l’avantage de distinguer individuellement les os du carpe et les petites articulations. Méthodes.– Nous présentons une étude de 25 patients atteints de douleurs chroniques aspécifiques du poignet et/ou présentant un doute diagnostique (22 patients) avec une autre pathologie. Le diagnostic a été fait par le chirurgien de la main basé sur les antécédents du patient, l’examen clinique, la radiographie et si nécessaire l’IRM ou l’arthroscanner. Dans 9 cas la pathologie principale était la rhizarthrose, 7 présentaient des lésions ligamentaires et 9 des pathologies osseuses à type de géodes ou lacunes du scaphoïde ou du lunatum. Une tomoscintigraphie a été effectuée pour chacun des patients. Résultats.– Dans le groupe rhizarthrose, 5 patients ont eu une fixation du traceur dans l’articulation TM confirmant l’indication chirurgicale, 2 étaient normales et 2 étaient aspécifiques. Dans les lésions ligamentaires, trois patients ne présentaient aucune fixation et l’indication chirurgicale a été écartée. Chez deux patients, la tomoscintigraphie a confirmé l’indication chirurgicale en montrant des changements ulno-carpiens dégénératifs. Dans 2 cas une algodystrophie était confirmée. Dans les pathologies osseuses, sur 5 cas de géodes du lunatum 2 montraient une hyperfixation et ont été opérées. Dans les 4 patients avec une géode du scaphoïde deux montraient une hyperfixation et ont été opérées. Les 2 autres étaient normaux et n’ont pas subi d’intervention chirurgicale. Dans les cas ou la tomoscintigraphie avait une concordance positive avec le diagnostic clinique supposé, le traitement chirurgical a permis d’obtenir une diminution significative des douleurs. Dans les cas de tomoscintigraphie négative, l’abstention thérapeutique a été efficace dans la majorité des cas. Dans tous les cas la tomoscintigraphie a permis d’éliminer la pathologie avec laquelle il existait un doute diagnostique. Discussion et conclusion.– Ainsi, la valeur supplémentaire importante de la tomoscintigraphie a été de confirmer le diagnostic vers la lésion cliniquement la plus pertinente tout en orientant la décision chirurgicale. Au contraire, dans le cas d’une scintigraphie osseuse négative, le chirurgien peut exclure les patients sans lésions causales avec confiance. Ainsi devant une symptomatologie douloureuse chronique du poignet aspécifique ou lorsqu’il peut exister un diagnostic alternatif, la tomoscintigraphie est un outil essentiel à la prise en charge du patient. http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.10.033 CP032
Proposition innovante de protocole diagnostic sous anesthésie régionale des poignets douloureux chroniques instables à propos des quinze premières réalisations
G. Hoël a,∗ , J.-Y. Travers b , J. Storey b , C. Paulus c , F. Paulus c a Chirurgie orthopédique et traumatologique, centre hospitalier universitaire de la Réunion site Félix Guyon, Saint Denis de la Réunion, Réunion b Service de radiologie, centre hospitalier universitaire de la Réunion site Félix Guyon, Saint Denis de la Réunion, Réunion c Service d’anesthésie réanimation, centre hospitalier universitaire de la Réunion site Félix Guyon, Saint Denis de la Réunion, Réunion ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Hoël) Mots clés : Instabilité ; Poignet ; Ligaments extrinsèques Pour simplifier la phase diagnostique lésionnelle des instabilités chroniques douloureuses du poignet, nous avons choisi de regrouper les examens para cliniques invasifs en une seule journée de prise en charge hospitalière ambulatoire et de les réaliser sous la même anesthésie locorégionale. Description du protocole.– Préparation du sujet à une intervention chirurgicale. Prise en charge en service de chirurgie ambulatoire. Réalisation d’un bloc plexique axillaire avec injection d’anesthésiques de longue durée, suivie d’une heure de surveillance en salle de soins postopératoires selon les recommandations de la Société franc¸aise d’anesthésie réanimation. Transfert du patient en service de radiologie. Réalisation de radiographies comparatives bilatérales avec application de contraintes (tiroirs) par le clinicien. Réalisation de l’arthroscanner par le radiologue. Transfert du patient au bloc opératoire pour une arthroscopie diagnostique avec palpation au crochet des différents ligaments extrinsèques. Patients.– Entre janvier 2011 et mai 2013, 15 patients ont été inclus selon les critères suivants : adultes souffrant du poignet depuis plus d’un an après le traumatisme, instabilité clinique de l’articulation, radiographies standard normales, inefficacité du traitement orthopédique (délai de un an raccourci en cas de déformation statique). Sujets ayant accepté l’intervention chirurgicale réparatrice. Méthode.– Évaluation de la pertinence du protocole par comparaison du diagnostic lésionnel retenu aux constatations opératoires et aux résultats cliniques objectifs et subjectifs, au recul minimum de six mois. Interrogatoire de satisfaction. Résultats.– Cinq femmes et dix hommes, 2 gauchers, moyenne d’âge à la prise en charge 38 ans et 7 mois avec des extrêmes de 23 ans à 59 ans, 6 côtés non dominants, délai de prise en charge après traumatisme : 1an et 11mois (27 ans à 7 mois). Douze accidents du travail (80 %). Nous déplorons 4 incidents au cours de la réalisation du protocole : 2 arthroscopies irréalisables, 1 arthroscanner illisible et une levée prématurée du bloc plexique. Treize protocoles complets ont pu être interprétés. Faisant foi aux 8 comptes rendus du radiologue, les lésions repérées à l’arthroscanner ont été retrouvées à l’arthroscopie 4 fois : il s’agissait dans tous les cas de lésions antéro-médiales. Elles étaient différentes 4 fois. Le diagnostic final retenu correspondait avec les constatations opératoires dans tous les cas. Résultats cliniques objectifs et subjectifs à propos de 12 patients ayant le recul postopératoire suffisant font état de 9 résultats satisfaisants (75 %) validant a posteriori le diagnostic et de 3 évolutions non conformes aux attentes. Tous les patients ont été satisfaits de la prise en charge diagnostique. Discussion.– Peu de publications concernent l’imagerie des lésions des ligaments extrinsèques du poignet. Aucune ne décrit une démarche diagnostique similaire. Peu de publications proposent la réalisation de radiographies avec application de contraintes. L’arthroscopie est indispensable au bilan préopératoire et justifie à elle seule la réalisation d’un bloc plexique dont on pourra profiter pour réaliser sans douleur l’arthroscanner et l’examen de la stabilité imagé par des radiographies. La douleur provoquée par l’examinateur lors des tests de provocation, limite l’obtention d’un diastasis significatif. Réaliser les examens radiologiques sous anesthésie potentialise leurs résultats. Le patient apprécie de n’avoir qu’un seul rendez-vous. Les praticiens apprécient de pouvoir réaliser les examens sans provoquer de douleurs. La méthode suppose une unité de lieu, une bonne collaboration entre les divers intervenants et une planification rigoureuse pour réaliser l’ensemble des gestes invasifs avant que l’anesthésie ne se lève. http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2013.10.034 CP033
Examen cliniques des ligaments extrinsèques du poignet