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Prothèse totale de cheville – Prothèses de cheville dans l’ouest de la France : influence de la fréquence de pose sur les complications et les résultats cliniques
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2012) 98S, S29—S33
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
TRAVAUX DE LA SOCIÉTÉ D’ORTHOPÉDIE ET DE TRAUMATOLOGIE DE L’OUEST. RÉUNION DE LA BAULE, JUIN 2011. MÉMOIRE ORIGINAL
Prothèse totale de cheville — Prothèses de cheville dans l’ouest de la France : influence de la fréquence de pose sur les complications et les résultats cliniques夽 Total ankle arthroplasty — Total ankle arthroplasty in Western France: Influence of volume on complications and clinical outcome
N. Pinar a, E. Vernet b, P. Bizot a, J. Brilhault c,∗ a
UFR de médecine-pharmacie d’Angers, département d’orthopédie, CHRU d’Angers, 4, rue Larrey, 49000 Angers, France Département d’orthopédie, CHRU de Nantes, université de Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes, France c Service de chirurgie orthopédique 1, université Franc¸ois-Rabelais, CHRU de Tours, 37044 Tours cedex 9, France b
MOTS CLÉS Prothèse ; Cheville ; Arthrose
Résumé Introduction. — Les prothèses de cheville (PTC) sont devenues une alternative à l’arthrodèse dans le traitement de l’arthrose évoluée. « La difficulté de l’implantation d’une prothèse totale de cheville et de la courbe d’apprentissage qui en résulte » a fait proposer « de réserver l’arthroplastie de la cheville aux centres pratiquant un nombre minimum d’implantations de prothèses totales de cheville de dix par an, depuis au moins trois ans ». Nous avons cherché à étudier l’influence de la fréquence des poses sur les complications et les résultats de ces prothèses. Matériel et méthode. — Cette série rétrospective portait sur 183 cas opérés de 1997 à 2010 dans huit centres : trois centres réalisaient au moins cinq PTC par an (100 cas) et six centres réalisaient moins de cinq PTC par an (78 cas). Résultats. — L’évaluation clinique a porté sur 133 cas revus avec un recul moyen de 39 ± 29 mois. Le score AOFAS préopératoire était de 33 ± 4 et de 77 ± 15 au dernier recul. Le taux de survie était de 86 % à cinq ans. Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative entre les groupes pour le score AOFAS au dernier recul et la survie des prothèses. Les « poseurs réguliers » présentaient plus de complications (45 % vs 13 %) mais moins d’échecs liés à l’implant (8 % vs 13 %) que les « poseurs occasionnels ».
DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2012.04.004. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Brilhault). 夽
1877-0517/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rcot.2012.04.017
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N. Pinar et al. Discussion. — Le résultat d’une prothèse de cheville nous semble surtout dépendre de la pertinence de son indication et des gestes associés requis. Dès lors, plus qu’à réserver la PTC à certains centres référents, il nous semble que le travail en réseau permettrait une meilleure évaluation des cas et du degré de spécialisation requis pour la réalisation des PTC tout en garantissant un accès égal des patients à cette option thérapeutique. Niveau de preuve. — IV étude rétrospective. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction La préservation de la mobilité de la cheville permet une marche plus proche de la normale pour le patient et limite la surcharge des articulations adjacentes [1,2]. Pour autant, il s’agit d’une chirurgie peu rependue comme en témoignent les 516 prothèses de cheville (PTC) réalisées en France en 2009 opposées aux 1331 arthrodèses de cheville réalisées sur la même période (données PMSI 2009). À l’occasion de l’avis rendu le 23/03/10 sur la demande de renouvellement d’inscription sur la liste des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du Code de la Sécurité sociale de la PTC Salto® , la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé soulignant « la difficulté de l’implantation d’une prothèse totale de cheville et de la courbe d’apprentissage qui en résulte » a proposé « de réserver l’arthroplastie de la cheville aux centres pratiquant un nombre minimum d’implantations de prothèses totales de cheville de dix par an, depuis au moins trois ans » [3]. Lors de la table ronde sur les PTC réalisée à la demande de la Société d’orthopédie de l’ouest (SOO) pour son congrès de 2011, nous avons cherché à étudier l’influence de la fréquence de réalisation des PTC des opérateurs et/ou des centres sur les complications et les résultats de ces prothèses.
Patients et méthode Il s’agissait d’une étude rétrospective multicentrique et multi-opérateurs portant sur 183 cas (175 patients, huit cas bilatéraux) opérés de 1997 à 2010 dans huit centres (privés et publiques) de l’ouest de la France. Le recul minimum à la révision était de six mois. Il y avait 107 hommes et 72 femmes, l’âge moyen à l’intervention était de 64 ans ± 12 (27—88). Le diagnostic initial était une arthrose de cheville dans 87 % des cas : primitive pour 22 %, post traumatique pour 39 % et sur instabilité chronique pour 16 % des cas (autre cause d’arthrose 10 %). Dans 13 % des cas, il s’agissait d’une arthropathie rhumatoïde. La série comportait 91 Salto® , 39 Hintegra® , 20 AES® , 17 Coppelia® , 11 STAR® , quatre Ramses® et un Akile® . Les implants utilisés étaient tous de troisième génération, c’est-à-dire comportant un patin mobile. L’ancrage des PTC était biologique à l’exception des prothèses Coppelia® et Ramses® qui étaient cimentées. Nous avons réparti les centres en deux groupes selon qu’ils avaient réalisé plus ou moins de cinq PTC par année sur la période étudiée. Les trois centres « poseurs réguliers » réalisant plus de cinq PTC par an et regroupant
100 cas étaient : la Polyclinique de Bordeaux (Dr. Toullec), le CHRU de Tours (Dr. Brilhault) et la clinique St-Léonard de Trelazé (Dr. Chomarat). Six centres « poseurs occasionnels » réalisaient moins de six PTC et totalisaient 78 cas : les CHU d’Angers, de Brest, de Limoges et de Nantes, la polyclinique de Blois, de Poitiers et la clinique St-Léonard de Trélazé (deux opérateurs), Les patients ont été revus en consultation. Ils devaient remplir un questionnaire de satisfaction dans lequel ils devaient choisir entre « très satisfait », « satisfait », « moyennement satisfait », « déc ¸u » ou « très déc ¸u ». L’évaluation clinique était ensuite réalisée à l’aide du questionnaire cheville et arrière-pied de l’American Orthopaedic Foot and Ankle Society traduit en franc ¸ais [4]. Il s’agit d’un score sur 100 points (40 points pour la douleur, 50 points pour la fonction et dix points pour l’alignement). Le score préopératoire était calculé sur les données de l’observation clinique extraites du dossier du patient. Un score supérieur à 85 points était considéré comme « excellent », « bon » entre 75 et 85 points, « acceptable » entre 50 et 75 points et « mauvais » en dessous de 50 points. Enfin, il leur était proposé de réaliser un bilan radiographique en charge comportant : une incidence de cheville de face, une incidence de cheville de profil, une incidence de Méary ainsi que des clichés dynamiques de profil en flexion plantaire et flexion dorsale pied au sol. La survie des implants était analysée selon la méthode de Kaplan Meier. L’échec était défini comme « toute réintervention concernant tout ou partie de l’implant ». L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de tests paramétriques et non paramétriques en fonction de la taille des échantillons étudiés. Le risque « ␣ » était fixé à 0,05.
Résultats L’étude portait sur 183 cas opérés. Les données sont détaillées dans le Tableau 1. La population comportait 105 hommes et 70 femmes (huit cas bilatéraux) d’âge moyen 64 ans (± 12 ; 32 à 88). Soixante et un cas (33 %) ont présenté une ou plusieurs complications. Vingt-deux fractures malléolaires (12 %) sont survenues en peropératoire : 15 malléoles tibiales, quatre malléoles fibulaires, une malléole postérieure et deux malléoles non précisées). Vingt cas ont présenté (11 %) des complications cutanées dont quatre ont nécessité une réintervention : trois excision-sutures et un lambeau de couverture). Dix cas (5 %) ont présenté une complication neurologique : cinq syndromes du tunnel tarsien dont quatre ont nécessité une réintervention, deux lésions du nerf tibial postérieur dont un a nécessité une réintervention pour suture du nerf. Quatre patients sont décédés, 11 patients ont été perdus de vue, 12 dossiers
Prothèses de cheville : y a-t-il un effet centre ? Tableau 1
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Analyse selon les centres qui étaient « poseurs réguliers » ou « poseurs occasionnels ». Total
Centres réalisant plus de 5 PTC par an
Centres réalisant 5 PTC ou moins par an
Effectif Sexe Âge à l’intervention Diagnostic initial
183 cas 70 F/105 H 64 ans (± 12 ; 32 à 88)
Cas ayant présenté une ou plusieurs complications Fractures peropératoires Complications cutanées et infectieuses Échecs liés aux implants Décédés et perdus de vue Cas évalués en consultation Recul moyen à la révision
56 cas
97 cas (93 patients) 40 F/53 H 63 ans (± 12 ; 32 à 85) Arthrose : 86 cas PR : 11 cas 44 cas (45 %)
86 cas (82 patients) 30 F/52 H 67 ans (± 11 ; 32 à 88) Arthrose : 74 cas PR : 12 cas 12 cas (13 %)
22 cas 20 cas
13 cas (13 %) 16 cas (16 %)
9 cas (10 %) 4 cas (5 %)
0,702 0,015
23 cas 15 cas 133 cas 39 mois (± 29 ; 6 à 132) 33 points (± 4 ; 7 à 83)
8 cas (8 %) 9 cas (9 patients) (9 %) 71 cas 35 mois (± 25 ; 6 à 120) 31 points (± 13 ; 7 à 61) 75 points (± 17 ; 10 à 100) 88,40 %
15 cas (17 %) 6 cas (6 patients) (7 %) 62 cas 43 mois (± 43 ; 6 à 132) 34 points (± 15 ; 12 à 83) 79 points (± 13 ; 51 à 100) 84,90 %
0,005 0,766 0,999 0,100
Score préopératoire Score à la révision Survie à 5 ans
77 points (± 15 ; 10 à 100) 86 %
p
0,476 0,054 0,757 0,001
0,269 0,135 0,245
H : homme ; F : femme ; PR : polyarthrite rhumatoïde ; p : résultat de la comparaison statistique.
cliniques étaient incomplets et enfin il y a eu 23 échecs. L’évaluation clinique a porté sur 133 cas revus en consultation. Le recul moyen lors de la révision était de 39 mois (± 29 ; six à 132). Le score AOFAS préopératoire moyen était de 33 points (± 4 ; sept à 83) dont quatre points (± 8 ; zéro à 40) pour le score « douleur » et 22 points (± 9 ; dix à 41) points pour le score « fonction ». Le score au dernier recul était en moyenne de 77 points (± 15 ; dix à 100) pour le score global, 30 points (± 9 ; zéro à 40) pour le score « douleur » et 38 points (± 8 ; dix à 50) pour le score « fonction ». La progression était significative pour tous les items mais prédominait sur la douleur. Au dernier recul, 65 % des cas avaient un « excellent ou bon » résultat, 33 % avaient un résultat « moyen » et 4 % un « mauvais » résultat. 84 % des cas étaient « très satisfaits » ou « satisfaits » du résultat fonctionnel obtenu alors que 12 % des cas se déclaraient « moyennement satisfaits » ou « déc ¸us ». Le taux de survie global était de 86 % à cinq ans (Fig. 1).
Le groupe des cas opérés dans les centres « poseurs réguliers » Le groupe des cas opérés dans les centres « poseurs réguliers » comportait 97 cas chez 93 patients (40 femmes, 53 hommes, quatre cas bilatéraux) d’âge moyen 63 ans (± 12 ; 32 à 85). Le diagnostic initial ayant conduit à la PTC était l’arthrose primitive dans 15 cas, l’arthrose sur laxité chronique dans 22 cas, l’arthrose post-traumatique pour 44 cas et d’autres étiologies d’arthrose dans cinq cas. Dans 11 cas, il s’agissait de polyarthrite rhumatoïde. Ce groupe comportait huit échecs (réinterventions liées à la PTC) et 44 cas ont présenté une ou plusieurs complications :
Figure 1 Courbe de survie globale. L’évènement de sortie était l’ablation de la prothèse.
• 13 cas de fractures per opératoires : dix malléoles tibiales, deux malléoles fibulaires et un cas de siège non précisé. • 16 cas il y avait eu un retard de cicatrisation. • neuf avaient présenté des complications neurologiques : quatre syndromes du tunnel tarsien, deux déficits du nerf tibial postérieur, deux névralgies du nerf fibulaire superficiel et un lombosciatique. • les autres complications dans ce groupe étaient : quatre équins de cheville, deux infections du site opératoire, un
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N. Pinar et al. • trois retards de cicatrisation ; • un déficit du nerf tibial postérieur ; • deux infections du site opératoire.
Figure 2 Courbe de survie en fonction du volume de pose. L’évènement de sortie était l’ablation de la prothèse. La courbe des centres poseurs réguliers est marquée d’une étoile, celle des centres poseurs occasionnels d’une croix. La survie à cinq ans était de 88,4 % pour les poseurs réguliers et de 84,9 % pour les centres poseurs occasionnels.
algodystrophie, un raideur articulaire inexpliquée et une allergie au métal des implants. Les résultats fonctionnels ont été évalués sur les 71 cas ayant leurs implants d’origine en place au dernier recul et revus en consultation avec un dossier complet. Il y avait sept perdus de vue, deux patients décédés de cause indépendante de la PTC et 11 dossiers incomplets. L’évaluation clinique a porté sur 77 cas revus en consultation. Le recul moyen lors de la révision était de 35 mois (± 25 ; six à 120). Le score AOFAS préopératoire était de 31 points (± 13 ; sept à 61) avec une augmentation significative à 75 points (± 17 ; dix à 100) au dernier recul. La survie des implants de ce groupe était de 88,4 % à cinq ans (Fig. 2).
Le groupe des patients opérés dans les centres « poseurs occasionnels » Le groupe des patients opérés dans les centres « poseurs occasionnels » comportait 86 cas chez 82 patients (30 femmes et 52 hommes, quatre cas bilatéraux) d’âge moyen 67 ans (± 11 ; 32 à 88). Le diagnostic initial était l’arthrose essentielle dans 25 cas, post laxité dans huit cas, post-traumatique dans 27 cas et consécutive à une autre cause dans 14 cas. Il s’agissait de polyarthrite rhumatoïde dans 12 cas. Il y avait quatre perdus de vue, deux patients étaient décédés de cause indépendante de leur intervention et trois dossiers étaient incomplets. Ce groupe comportait 15 échecs et 12 cas ont présenté des complications : • fractures de malléole tibiale, deux fractures de malléole fibulaire, une fracture de la malléole postérieure, une fracture de siège non précisé ;
Le score AOFAS a été calculé pour les 62 cas qui avaient leur implant d’origine au dernier recul et revus en consultation avec un dossier complet. Le recul moyen lors de la révision était de 43 mois (± 33 ; 6 à 132). Le score AOFAS préopératoire était de 34 points (± 15 ; 12 à 83) et augmentait significativement à 79 points (± 13 ; 51 à 100) au dernier recul. La survie des implants dans ce groupe était de 84,9 % à cinq ans (Fig. 2). La répartition des cas entre les deux groupes étaient homogènes selon : l’effectif, la répartition du sexe, l’âge à l’intervention, le diagnostic initial, le score AOFAS préopératoire et le nombre de perdus de vue. Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative entre les groupes pour le score AOFAS au dernier recul et la survie des prothèses à cinq ans. Les centres « poseurs réguliers » présentaient plus de complications (44/97 cas ; 45 %) que les centres « poseurs occasionnels » (12/86 cas ; 13 %). À l’inverse, les centres « poseurs réguliers » présentaient moins d’échecs liés aux implants (8/97 cas ; 8 %) que les centres « poseurs occasionnels » (15/86 cas ; 17 %). Dans les deux cas de figure, nous n’avons pas mis en évidence de pathologies ou de comorbidités pouvant expliquer ces différences.
Discussion Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative sur le résultat fonctionnel ou la survie des implants, selon la fréquence de réalisation des PTC selon les centres. Nous avons observé un taux de complications plus élevé, associé à un taux d’échecs des prothèses plus faible pour les centres coutumiers de cette chirurgie. Cela évoque l’hypothèse que les indications des PTC étaient plus poussées pour ces centres ce qui engendrait plus de complications, complications qui étaient cependant correctement prises en charge puisqu’elles ne majoraient pas le taux d’échecs. La courbe d’apprentissage des PTC a été étudiée par plusieurs auteurs pour lesquels 25 cas sont nécessaires pour obtenir une diminution du taux de malposition et de complications per opératoires [5,6]. Cependant, certaines complications comme les fractures malléolaires, si elles sont regrettables, ne péjorent pas le résultat fonctionnel à terme [7]. Si l’expérience de l’opérateur ne semble pas influencer le résultat fonctionnel final, il n’en est pas de même pour la survie de l’implant comme l’ont rapporté Reuver et al. [8] pour qui, la survie des PTC est significativement meilleure pour les prothèses réalisées dans des centres ayant une plus grande expérience de ce type d’intervention. Se pose alors la question de savoir, si c’est la réalisation technique de l’intervention ou l’indication opératoire qui fait alors la différence. La prothèse de cheville est une intervention qui reste rare en France et peu de centres en réalisent au moins dix par an. Il est dès lors difficile d’en évaluer la courbe d’apprentissage. Le « cap » des cinq prothèses réalisées par an que nous avons utilisé dans cette étude, ne nous a pas permis de mettre en évidence une différence sur le résultat fonctionnel final ou la survie à cinq ans.
Prothèses de cheville : y a-t-il un effet centre ? Les points faibles de cette étude étaient liés à son caractère rétrospectif et inhomogène du fait de la multiplicité des prothèses et des techniques chirurgicales utilisées. Le nombre de dossiers incomplets (13 cas), l’éparpillement géographique des patients, ont limité les possibilités de révision des cas et donc l’exploitation des données cliniques. Cependant, l’effectif étudié était important et comportait peu de perdus de vue. Cette étude a enfin pour elle son caractère indépendant puisqu’aucun des concepteurs n’a participé à sa réalisation. Le résultat d’une prothèse de cheville nous semble surtout dépendre de la pertinence de son indication. La place des comorbidités du patient et de la déformation de la cheville sont déjà des paramètres pronostics documentés [9—11]. Il y aurait donc des PTC accessibles à la plupart des chirurgiens orthopédistes et des PTC dont la réalisation exige des gestes associés pour lesquels une plus grande expérience en chirurgie du pied et de la cheville serait requise. Dès lors, plus qu’à réserver la PTC à certains centres référents, il nous semble que le travail en réseau et une évaluation collégiale des dossiers permettraient une meilleure évaluation des cas et du degré de spécialisation requis pour la réalisation des PTC tout en garantissant un accès égal des patients à cette option thérapeutique.
Déclaration d’intérêts Cette étude a été réalisée grâce à l’aide et au soutien financier de la Société d’orthopédie de l’ouest (SOO).
Remerciements Les auteurs remercient ici les participants à la table ronde sur « les prothèses de cheville dans l’ouest » : Pr. C. Mabit, Pr. S. Terver, Dr. M. Henry, Dr. P. Preyssas, Dr. E. Toullec, J.B. Néron. Ils remercient vivement leurs collègues, membres de la SOO qui leur ont confié leurs dossiers de prothèse de
S33 cheville et leur ont permis de revoir leurs patients : Pr. P. Massin, Pr. L. Pidhorz, Dr. O. Chomarat, Dr. P. Cronier, Dr. M. Desperiez, Dr. L. Hubert, Dr. P. Le Nay, Dr. A. Monod, Dr. P. Ridereau, Dr. G. Senly. Les auteurs remercient le Département de biostatistiques du CHRU d’Angers pour leur aide précieuse dans le traitement et l’analyse des données.
Références [1] Piriou P, Culpan P, Mullins M, Cardon JN, Pozzi D, Judet T. Ankle replacement versus arthrodesis: a comparative gait analysis study. Foot Ankle Int 2008;29:3—9. [2] Detrembleur C, Leemrijse T. The effects of total ankle replacement on gait disability: analysis of energetic and mechanical variables. Gait Posture 2009;29-2:270—4. [3] http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c 940806/saltocnedimts-du-23-mars-2010-2375. [4] Kitaoka H, Alexander I, Adelaar R, Nunley J, Myerson M, Sanders M. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int 1994;15: 349—53. [5] Kumar A, Dhar S. Total ankle replacement: Early results during learning period. Foot and Ankle Surgery 2007;13:19—23. [6] Lee KB, Cho SG, Hur CI, Yoon TR. Perioperative complications of HINTEGRA total ankle replacement: our initial 50 cases. Foot Ankle Int 2008;29-10:978—84. [7] Besse JL, Colombier JA, Asencio J, Bonnin M, Gaudot F, Jarde O, et al. Total ankle arthroplasty in France. Orthop Traumatol Surg Res 2010;96-3:291—303. [8] Reuver JM, Dayerizadeh N, Burger B, Elmans L, Hoelen M, Tulp N. Total ankle replacement outcome in low volume centers: short-term followup. Foot Ankle Int 2010;31-12:1064—8. [9] Raikin SM, Kane J, Ciminiello ME. Risk factors for incisionhealing complications following total ankle arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2010;92-12:2150—5. [10] Whalen JL, Spelsberg SC, Murray P. Wound breakdown after total ankle arthroplasty. Foot Ankle Int 2010;31-4:301—5. [11] Kim BS, Choi WJ, Kim YS, Lee JW. Total ankle replacement in moderate to severe varus deformity of the ankle. J Bone Joint Surg Br 2009;91-9:1183—90.
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TRAVAUX DE LA SOCIÉTÉ D’ORTHOPÉDIE ET DE TRAUMATOLOGIE DE L’OUEST. RÉUNION DE LA BAULE, JUIN 2011. MÉMOIRE ORIGINAL
Prothèse totale de cheville — Prothèses de cheville dans l’ouest de la France : influence de la fréquence de pose sur les complications et les résultats cliniques夽 Total ankle arthroplasty — Total ankle arthroplasty in Western France: Influence of volume on complications and clinical outcome
N. Pinar a, E. Vernet b, P. Bizot a, J. Brilhault c,∗ a
UFR de médecine-pharmacie d’Angers, département d’orthopédie, CHRU d’Angers, 4, rue Larrey, 49000 Angers, France Département d’orthopédie, CHRU de Nantes, université de Nantes, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes, France c Service de chirurgie orthopédique 1, université Franc¸ois-Rabelais, CHRU de Tours, 37044 Tours cedex 9, France b
MOTS CLÉS Prothèse ; Cheville ; Arthrose
Résumé Introduction. — Les prothèses de cheville (PTC) sont devenues une alternative à l’arthrodèse dans le traitement de l’arthrose évoluée. « La difficulté de l’implantation d’une prothèse totale de cheville et de la courbe d’apprentissage qui en résulte » a fait proposer « de réserver l’arthroplastie de la cheville aux centres pratiquant un nombre minimum d’implantations de prothèses totales de cheville de dix par an, depuis au moins trois ans ». Nous avons cherché à étudier l’influence de la fréquence des poses sur les complications et les résultats de ces prothèses. Matériel et méthode. — Cette série rétrospective portait sur 183 cas opérés de 1997 à 2010 dans huit centres : trois centres réalisaient au moins cinq PTC par an (100 cas) et six centres réalisaient moins de cinq PTC par an (78 cas). Résultats. — L’évaluation clinique a porté sur 133 cas revus avec un recul moyen de 39 ± 29 mois. Le score AOFAS préopératoire était de 33 ± 4 et de 77 ± 15 au dernier recul. Le taux de survie était de 86 % à cinq ans. Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative entre les groupes pour le score AOFAS au dernier recul et la survie des prothèses. Les « poseurs réguliers » présentaient plus de complications (45 % vs 13 %) mais moins d’échecs liés à l’implant (8 % vs 13 %) que les « poseurs occasionnels ».
DOI de l’article original : 10.1016/j.otsr.2012.04.004. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Brilhault). 夽
1877-0517/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rcot.2012.04.017
S30
N. Pinar et al. Discussion. — Le résultat d’une prothèse de cheville nous semble surtout dépendre de la pertinence de son indication et des gestes associés requis. Dès lors, plus qu’à réserver la PTC à certains centres référents, il nous semble que le travail en réseau permettrait une meilleure évaluation des cas et du degré de spécialisation requis pour la réalisation des PTC tout en garantissant un accès égal des patients à cette option thérapeutique. Niveau de preuve. — IV étude rétrospective. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction La préservation de la mobilité de la cheville permet une marche plus proche de la normale pour le patient et limite la surcharge des articulations adjacentes [1,2]. Pour autant, il s’agit d’une chirurgie peu rependue comme en témoignent les 516 prothèses de cheville (PTC) réalisées en France en 2009 opposées aux 1331 arthrodèses de cheville réalisées sur la même période (données PMSI 2009). À l’occasion de l’avis rendu le 23/03/10 sur la demande de renouvellement d’inscription sur la liste des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 du Code de la Sécurité sociale de la PTC Salto® , la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé soulignant « la difficulté de l’implantation d’une prothèse totale de cheville et de la courbe d’apprentissage qui en résulte » a proposé « de réserver l’arthroplastie de la cheville aux centres pratiquant un nombre minimum d’implantations de prothèses totales de cheville de dix par an, depuis au moins trois ans » [3]. Lors de la table ronde sur les PTC réalisée à la demande de la Société d’orthopédie de l’ouest (SOO) pour son congrès de 2011, nous avons cherché à étudier l’influence de la fréquence de réalisation des PTC des opérateurs et/ou des centres sur les complications et les résultats de ces prothèses.
Patients et méthode Il s’agissait d’une étude rétrospective multicentrique et multi-opérateurs portant sur 183 cas (175 patients, huit cas bilatéraux) opérés de 1997 à 2010 dans huit centres (privés et publiques) de l’ouest de la France. Le recul minimum à la révision était de six mois. Il y avait 107 hommes et 72 femmes, l’âge moyen à l’intervention était de 64 ans ± 12 (27—88). Le diagnostic initial était une arthrose de cheville dans 87 % des cas : primitive pour 22 %, post traumatique pour 39 % et sur instabilité chronique pour 16 % des cas (autre cause d’arthrose 10 %). Dans 13 % des cas, il s’agissait d’une arthropathie rhumatoïde. La série comportait 91 Salto® , 39 Hintegra® , 20 AES® , 17 Coppelia® , 11 STAR® , quatre Ramses® et un Akile® . Les implants utilisés étaient tous de troisième génération, c’est-à-dire comportant un patin mobile. L’ancrage des PTC était biologique à l’exception des prothèses Coppelia® et Ramses® qui étaient cimentées. Nous avons réparti les centres en deux groupes selon qu’ils avaient réalisé plus ou moins de cinq PTC par année sur la période étudiée. Les trois centres « poseurs réguliers » réalisant plus de cinq PTC par an et regroupant
100 cas étaient : la Polyclinique de Bordeaux (Dr. Toullec), le CHRU de Tours (Dr. Brilhault) et la clinique St-Léonard de Trelazé (Dr. Chomarat). Six centres « poseurs occasionnels » réalisaient moins de six PTC et totalisaient 78 cas : les CHU d’Angers, de Brest, de Limoges et de Nantes, la polyclinique de Blois, de Poitiers et la clinique St-Léonard de Trélazé (deux opérateurs), Les patients ont été revus en consultation. Ils devaient remplir un questionnaire de satisfaction dans lequel ils devaient choisir entre « très satisfait », « satisfait », « moyennement satisfait », « déc ¸u » ou « très déc ¸u ». L’évaluation clinique était ensuite réalisée à l’aide du questionnaire cheville et arrière-pied de l’American Orthopaedic Foot and Ankle Society traduit en franc ¸ais [4]. Il s’agit d’un score sur 100 points (40 points pour la douleur, 50 points pour la fonction et dix points pour l’alignement). Le score préopératoire était calculé sur les données de l’observation clinique extraites du dossier du patient. Un score supérieur à 85 points était considéré comme « excellent », « bon » entre 75 et 85 points, « acceptable » entre 50 et 75 points et « mauvais » en dessous de 50 points. Enfin, il leur était proposé de réaliser un bilan radiographique en charge comportant : une incidence de cheville de face, une incidence de cheville de profil, une incidence de Méary ainsi que des clichés dynamiques de profil en flexion plantaire et flexion dorsale pied au sol. La survie des implants était analysée selon la méthode de Kaplan Meier. L’échec était défini comme « toute réintervention concernant tout ou partie de l’implant ». L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de tests paramétriques et non paramétriques en fonction de la taille des échantillons étudiés. Le risque « ␣ » était fixé à 0,05.
Résultats L’étude portait sur 183 cas opérés. Les données sont détaillées dans le Tableau 1. La population comportait 105 hommes et 70 femmes (huit cas bilatéraux) d’âge moyen 64 ans (± 12 ; 32 à 88). Soixante et un cas (33 %) ont présenté une ou plusieurs complications. Vingt-deux fractures malléolaires (12 %) sont survenues en peropératoire : 15 malléoles tibiales, quatre malléoles fibulaires, une malléole postérieure et deux malléoles non précisées). Vingt cas ont présenté (11 %) des complications cutanées dont quatre ont nécessité une réintervention : trois excision-sutures et un lambeau de couverture). Dix cas (5 %) ont présenté une complication neurologique : cinq syndromes du tunnel tarsien dont quatre ont nécessité une réintervention, deux lésions du nerf tibial postérieur dont un a nécessité une réintervention pour suture du nerf. Quatre patients sont décédés, 11 patients ont été perdus de vue, 12 dossiers
Prothèses de cheville : y a-t-il un effet centre ? Tableau 1
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Analyse selon les centres qui étaient « poseurs réguliers » ou « poseurs occasionnels ». Total
Centres réalisant plus de 5 PTC par an
Centres réalisant 5 PTC ou moins par an
Effectif Sexe Âge à l’intervention Diagnostic initial
183 cas 70 F/105 H 64 ans (± 12 ; 32 à 88)
Cas ayant présenté une ou plusieurs complications Fractures peropératoires Complications cutanées et infectieuses Échecs liés aux implants Décédés et perdus de vue Cas évalués en consultation Recul moyen à la révision
56 cas
97 cas (93 patients) 40 F/53 H 63 ans (± 12 ; 32 à 85) Arthrose : 86 cas PR : 11 cas 44 cas (45 %)
86 cas (82 patients) 30 F/52 H 67 ans (± 11 ; 32 à 88) Arthrose : 74 cas PR : 12 cas 12 cas (13 %)
22 cas 20 cas
13 cas (13 %) 16 cas (16 %)
9 cas (10 %) 4 cas (5 %)
0,702 0,015
23 cas 15 cas 133 cas 39 mois (± 29 ; 6 à 132) 33 points (± 4 ; 7 à 83)
8 cas (8 %) 9 cas (9 patients) (9 %) 71 cas 35 mois (± 25 ; 6 à 120) 31 points (± 13 ; 7 à 61) 75 points (± 17 ; 10 à 100) 88,40 %
15 cas (17 %) 6 cas (6 patients) (7 %) 62 cas 43 mois (± 43 ; 6 à 132) 34 points (± 15 ; 12 à 83) 79 points (± 13 ; 51 à 100) 84,90 %
0,005 0,766 0,999 0,100
Score préopératoire Score à la révision Survie à 5 ans
77 points (± 15 ; 10 à 100) 86 %
p
0,476 0,054 0,757 0,001
0,269 0,135 0,245
H : homme ; F : femme ; PR : polyarthrite rhumatoïde ; p : résultat de la comparaison statistique.
cliniques étaient incomplets et enfin il y a eu 23 échecs. L’évaluation clinique a porté sur 133 cas revus en consultation. Le recul moyen lors de la révision était de 39 mois (± 29 ; six à 132). Le score AOFAS préopératoire moyen était de 33 points (± 4 ; sept à 83) dont quatre points (± 8 ; zéro à 40) pour le score « douleur » et 22 points (± 9 ; dix à 41) points pour le score « fonction ». Le score au dernier recul était en moyenne de 77 points (± 15 ; dix à 100) pour le score global, 30 points (± 9 ; zéro à 40) pour le score « douleur » et 38 points (± 8 ; dix à 50) pour le score « fonction ». La progression était significative pour tous les items mais prédominait sur la douleur. Au dernier recul, 65 % des cas avaient un « excellent ou bon » résultat, 33 % avaient un résultat « moyen » et 4 % un « mauvais » résultat. 84 % des cas étaient « très satisfaits » ou « satisfaits » du résultat fonctionnel obtenu alors que 12 % des cas se déclaraient « moyennement satisfaits » ou « déc ¸us ». Le taux de survie global était de 86 % à cinq ans (Fig. 1).
Le groupe des cas opérés dans les centres « poseurs réguliers » Le groupe des cas opérés dans les centres « poseurs réguliers » comportait 97 cas chez 93 patients (40 femmes, 53 hommes, quatre cas bilatéraux) d’âge moyen 63 ans (± 12 ; 32 à 85). Le diagnostic initial ayant conduit à la PTC était l’arthrose primitive dans 15 cas, l’arthrose sur laxité chronique dans 22 cas, l’arthrose post-traumatique pour 44 cas et d’autres étiologies d’arthrose dans cinq cas. Dans 11 cas, il s’agissait de polyarthrite rhumatoïde. Ce groupe comportait huit échecs (réinterventions liées à la PTC) et 44 cas ont présenté une ou plusieurs complications :
Figure 1 Courbe de survie globale. L’évènement de sortie était l’ablation de la prothèse.
• 13 cas de fractures per opératoires : dix malléoles tibiales, deux malléoles fibulaires et un cas de siège non précisé. • 16 cas il y avait eu un retard de cicatrisation. • neuf avaient présenté des complications neurologiques : quatre syndromes du tunnel tarsien, deux déficits du nerf tibial postérieur, deux névralgies du nerf fibulaire superficiel et un lombosciatique. • les autres complications dans ce groupe étaient : quatre équins de cheville, deux infections du site opératoire, un
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N. Pinar et al. • trois retards de cicatrisation ; • un déficit du nerf tibial postérieur ; • deux infections du site opératoire.
Figure 2 Courbe de survie en fonction du volume de pose. L’évènement de sortie était l’ablation de la prothèse. La courbe des centres poseurs réguliers est marquée d’une étoile, celle des centres poseurs occasionnels d’une croix. La survie à cinq ans était de 88,4 % pour les poseurs réguliers et de 84,9 % pour les centres poseurs occasionnels.
algodystrophie, un raideur articulaire inexpliquée et une allergie au métal des implants. Les résultats fonctionnels ont été évalués sur les 71 cas ayant leurs implants d’origine en place au dernier recul et revus en consultation avec un dossier complet. Il y avait sept perdus de vue, deux patients décédés de cause indépendante de la PTC et 11 dossiers incomplets. L’évaluation clinique a porté sur 77 cas revus en consultation. Le recul moyen lors de la révision était de 35 mois (± 25 ; six à 120). Le score AOFAS préopératoire était de 31 points (± 13 ; sept à 61) avec une augmentation significative à 75 points (± 17 ; dix à 100) au dernier recul. La survie des implants de ce groupe était de 88,4 % à cinq ans (Fig. 2).
Le groupe des patients opérés dans les centres « poseurs occasionnels » Le groupe des patients opérés dans les centres « poseurs occasionnels » comportait 86 cas chez 82 patients (30 femmes et 52 hommes, quatre cas bilatéraux) d’âge moyen 67 ans (± 11 ; 32 à 88). Le diagnostic initial était l’arthrose essentielle dans 25 cas, post laxité dans huit cas, post-traumatique dans 27 cas et consécutive à une autre cause dans 14 cas. Il s’agissait de polyarthrite rhumatoïde dans 12 cas. Il y avait quatre perdus de vue, deux patients étaient décédés de cause indépendante de leur intervention et trois dossiers étaient incomplets. Ce groupe comportait 15 échecs et 12 cas ont présenté des complications : • fractures de malléole tibiale, deux fractures de malléole fibulaire, une fracture de la malléole postérieure, une fracture de siège non précisé ;
Le score AOFAS a été calculé pour les 62 cas qui avaient leur implant d’origine au dernier recul et revus en consultation avec un dossier complet. Le recul moyen lors de la révision était de 43 mois (± 33 ; 6 à 132). Le score AOFAS préopératoire était de 34 points (± 15 ; 12 à 83) et augmentait significativement à 79 points (± 13 ; 51 à 100) au dernier recul. La survie des implants dans ce groupe était de 84,9 % à cinq ans (Fig. 2). La répartition des cas entre les deux groupes étaient homogènes selon : l’effectif, la répartition du sexe, l’âge à l’intervention, le diagnostic initial, le score AOFAS préopératoire et le nombre de perdus de vue. Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative entre les groupes pour le score AOFAS au dernier recul et la survie des prothèses à cinq ans. Les centres « poseurs réguliers » présentaient plus de complications (44/97 cas ; 45 %) que les centres « poseurs occasionnels » (12/86 cas ; 13 %). À l’inverse, les centres « poseurs réguliers » présentaient moins d’échecs liés aux implants (8/97 cas ; 8 %) que les centres « poseurs occasionnels » (15/86 cas ; 17 %). Dans les deux cas de figure, nous n’avons pas mis en évidence de pathologies ou de comorbidités pouvant expliquer ces différences.
Discussion Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative sur le résultat fonctionnel ou la survie des implants, selon la fréquence de réalisation des PTC selon les centres. Nous avons observé un taux de complications plus élevé, associé à un taux d’échecs des prothèses plus faible pour les centres coutumiers de cette chirurgie. Cela évoque l’hypothèse que les indications des PTC étaient plus poussées pour ces centres ce qui engendrait plus de complications, complications qui étaient cependant correctement prises en charge puisqu’elles ne majoraient pas le taux d’échecs. La courbe d’apprentissage des PTC a été étudiée par plusieurs auteurs pour lesquels 25 cas sont nécessaires pour obtenir une diminution du taux de malposition et de complications per opératoires [5,6]. Cependant, certaines complications comme les fractures malléolaires, si elles sont regrettables, ne péjorent pas le résultat fonctionnel à terme [7]. Si l’expérience de l’opérateur ne semble pas influencer le résultat fonctionnel final, il n’en est pas de même pour la survie de l’implant comme l’ont rapporté Reuver et al. [8] pour qui, la survie des PTC est significativement meilleure pour les prothèses réalisées dans des centres ayant une plus grande expérience de ce type d’intervention. Se pose alors la question de savoir, si c’est la réalisation technique de l’intervention ou l’indication opératoire qui fait alors la différence. La prothèse de cheville est une intervention qui reste rare en France et peu de centres en réalisent au moins dix par an. Il est dès lors difficile d’en évaluer la courbe d’apprentissage. Le « cap » des cinq prothèses réalisées par an que nous avons utilisé dans cette étude, ne nous a pas permis de mettre en évidence une différence sur le résultat fonctionnel final ou la survie à cinq ans.
Prothèses de cheville : y a-t-il un effet centre ? Les points faibles de cette étude étaient liés à son caractère rétrospectif et inhomogène du fait de la multiplicité des prothèses et des techniques chirurgicales utilisées. Le nombre de dossiers incomplets (13 cas), l’éparpillement géographique des patients, ont limité les possibilités de révision des cas et donc l’exploitation des données cliniques. Cependant, l’effectif étudié était important et comportait peu de perdus de vue. Cette étude a enfin pour elle son caractère indépendant puisqu’aucun des concepteurs n’a participé à sa réalisation. Le résultat d’une prothèse de cheville nous semble surtout dépendre de la pertinence de son indication. La place des comorbidités du patient et de la déformation de la cheville sont déjà des paramètres pronostics documentés [9—11]. Il y aurait donc des PTC accessibles à la plupart des chirurgiens orthopédistes et des PTC dont la réalisation exige des gestes associés pour lesquels une plus grande expérience en chirurgie du pied et de la cheville serait requise. Dès lors, plus qu’à réserver la PTC à certains centres référents, il nous semble que le travail en réseau et une évaluation collégiale des dossiers permettraient une meilleure évaluation des cas et du degré de spécialisation requis pour la réalisation des PTC tout en garantissant un accès égal des patients à cette option thérapeutique.
Déclaration d’intérêts Cette étude a été réalisée grâce à l’aide et au soutien financier de la Société d’orthopédie de l’ouest (SOO).
Remerciements Les auteurs remercient ici les participants à la table ronde sur « les prothèses de cheville dans l’ouest » : Pr. C. Mabit, Pr. S. Terver, Dr. M. Henry, Dr. P. Preyssas, Dr. E. Toullec, J.B. Néron. Ils remercient vivement leurs collègues, membres de la SOO qui leur ont confié leurs dossiers de prothèse de
S33 cheville et leur ont permis de revoir leurs patients : Pr. P. Massin, Pr. L. Pidhorz, Dr. O. Chomarat, Dr. P. Cronier, Dr. M. Desperiez, Dr. L. Hubert, Dr. P. Le Nay, Dr. A. Monod, Dr. P. Ridereau, Dr. G. Senly. Les auteurs remercient le Département de biostatistiques du CHRU d’Angers pour leur aide précieuse dans le traitement et l’analyse des données.
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