- Email: [email protected]
Prothèses humérales simples pour le traitement des omarthroses avec rupture de la coiffe des rotateurs
OMARTHROSE EXCENTRÉE
3S51
Prothèses humérales simples pour le traitement des omarthroses avec rupture de la coiffe des rotateurs P. MANSAT *, Y. BELLUMORE *, M. MANSAT ** INTRODUCTION
La prothèse d’épaule représente un des traitements possibles de l’omarthrose excentrée associée à une rupture massive de la coiffe des rotateurs [Neer et al. (1), Arntz et al. (2), Laurence (3)]. L’utilisation d’une prothèse totale se complique fréquemment dans ce contexte d’un descellement de l’implant glénoïdien [Lohr et al. (4), Franklin et al. (5)]. Plusieurs auteurs ont préconisé l’utilisation d’une prothèse humérale simple pour le traitement de cette pathologie [Arntz et al. (6), Field et al. (7), Williams et Rockwood (8), Zuckerman et al. (9), Sanchez-Sotelo et al. (10)]. Cependant, les séries dans la littérature rapportent des cas isolés avec des résultats qui restent peu satisfaisants. Le but de cette étude est d’analyser le résultat des prothèses humérales simples, dans cette indication, à travers une étude multicentrique dans le cadre du symposium de la SO.F.C.O.T. sur les omarthroses excentrées.
12 cas (25 %) correspondant dans 10 cas à une réparation de la coiffe des rotateurs. Méthode d’évaluation clinique et radiographique Les patients ont été évalués cliniquement en préopératoire et en postopératoire en utilisant le score de Constant [Constant et Murley (11)]. Sur le plan radiographique, des radiographies standards de l’épaule permettaient de classer le type de lésion selon la classification de Hamada et Fukuda [Hamada et al. (12)]. L’usure de la glène a été évaluée dans le plan vertical selon la classification de Sirveaux et Favard [Sirveaux et al. (13)]. Une imagerie complémentaire par arthroscanner ou IRM a permis d’évaluer l’état des tendons de la coiffe des rotateurs et d’analyser l’indice de dégénérescence graisseuse selon Goutallier [Goutallier et al. (14)]. En postopératoire, seules des radiographies standards ont été effectuées pour évaluer le positionnement de l’implant, et rechercher d’éventuelles complications prothétiques.
PATIENTS ET MÉTHODES
Évaluation préopératoire
Patients
Les patients se plaignaient essentiellement d’une épaule douloureuse et limitée avec un manque important de force musculaire. Selon le score de Constant, la douleur était évaluée à 3,5 points (sur 15), l’activité à 6,2 points (sur 20) et la mobilité à 11,4 points (sur 40). La force était égale à 1,5 points (sur 25). Le score de Constant préopératoire était égal à 22 points pour un score pondéré égal à 32 %. L’arc de mobilité actif était de 73 degrés en élévation antérieure (30 °-120 °), de 10 degrés en rotation externe coude au corps (-30 °-70 °), de 2,5 degrés en rotation externe à 90 degrés d’abduction (0-15 °), avec une rotation interne de la main évaluée au niveau du sacrum (extrêmes, fesse et L1). L’imagerie préopératoire confirmait l’excentration de la tête humérale en retrouvant un espace acromio-huméral moyen égal à 2,5 mm (0-10 mm). L’acromion était aminci dans 16 cas, lysé ou fracturé dans 5 cas, hypertrophique dans 3, et normal dans 24 cas. Les tubérosités étaient érodées dans 20 cas. Selon la classification de Hamada et Fukuda [Hamada et al. (12)], il s’agissait d’un stade I dans un cas, d’un stade II dans 3 cas, d’un stade III dans 3 cas, d’un stade IV a dans 17 cas, d’un stade IV b dans 18 cas, et d’un stade V dans 3 cas. Dans 3 cas, il s’agissait d’une omarthrose centrée. La glène présentait dans le plan vertical [Sirveaux et al. (13)] une usure centrée dans 18 cas et excentrée dans 20 cas. Dans 10 cas, il n’y avait pas d’usure. Le bilan de la coiffe retrouvait une rupture du supra-épineux dans 42 cas, une rupture de l’infra-épineux dans 37 cas avec un index de dégénérescence graisseuse de 3 en
Critères d’inclusion Nous avons retenu dans cette revue multicentrique, les prothèses d’épaule anatomiques mises en place dans le cadre d’une rupture massive de la coiffe, associée ou non à une omarthrose. Nous avons exclu d’emblée de cette revue, les prothèses totales d’épaule qui étaient au nombre de 5, et qui dans 3 cas ont abouti à un mauvais résultat lié à une ascension de l’humérus et un descellement de la glène par effet « cheval à bascule ». Si l’analyse préopératoire et l’étude des complications ont été effectuées sur l’ensemble de la série des prothèses humérales répondant aux critères d’inclusion, les résultats postopératoires ont été analysés pour les prothèses ayant un recul minimum de 2 ans. Série Quarante-huit prothèses humérales ont pu être analysées. Il s’agissait de 30 femmes et 18 hommes de 73 ans de moyenne d’âge (53-99 ans). Le membre dominant était concerné dans 77 % des cas. Il s’agissait d’une population de retraité (87,5 % des cas) peu active (68 %). Un antécédent chirurgical était retrouvé sur l’épaule opérée dans * Service d’Orthopédie, CHU Purpan, place du Docteur Baylac, 31059 Toulouse cedex. ** Service d’orthopédie traumatologie, Hôpital Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse cedex.
3S52
SYMPOSIUM SO.F.C.O.T. 2006
moyenne, et une rupture du subscapulaire dans 26 cas avec un index de dégénérescence graisseuse de 2 en moyenne. Le petit rond était jugé intact dans 18 cas. Le biceps n’était normal que dans 6 cas. Intervention chirurgicale L’intervention chirurgicale a été effectuée par voie deltopectorale dans tous les cas sauf un. Une prothèse humérale simple type Aequalis a été mise en place dans 29 cas et de type Neer dans 17 cas. Dans 2 cas, il s’agissait d’une prothèse différente. La prothèse était modulaire dans 36 cas avec une tête excentrique dans 23 cas. Le diamètre de la tête était de 47 mm en moyenne (36-56 mm) pour une épaisseur moyenne de 18 mm (14-22 mm). La tige était cimentée 46 fois. Le tendon du biceps était ténodésé dans 15 cas et ténotomisé dans 5 cas. Prise en charge postopératoire Les patients ont été immobilisés par une simple écharpe dans la majorité des cas (92 %) et rééduqués précocement en centre (52 %) ou à domicile (25 %) pendant 33 jours en moyenne (0-90 jours). La durée de l’immobilisation était de 35 jours (20-45 jours). Analyse statistique Une analyse statistique a permis de rechercher des corrélations entre les valeurs préopératoires et le résultat final (voir le chapitre Introduction). RÉSULTATS
Complications et reprises Sur les 48 prothèses initialement incluses, on ne retrouvait pas de complication liée à l’intervention chirurgicale et à l’implant. On ne retrouvait pas d’hématome postopératoire, d’infection, d’instabilité de la prothèse ou de complications neurologiques. Au recul, il existait une dégradation de la fonction, avec médialisation de la prothèse humérale et usure de la glène dans 11 cas (23 %), nécessitant une reprise chirurgicale 41 mois en moyenne après l’intervention initiale, 10 pour la mise en place d’une prothèse inversée et une limitée au changement de la taille de la tête humérale pour une taille inférieure (fig. 1). En excluant les 5 patients qui ont été repris avant la première année postopératoire, le patient décédé moins de 2 ans après l’intervention initiale, et les 5 patients présentant un recul inférieur à 24 mois, 37 patients ont été revus au recul minimum de 24 mois et moyen de 56,5 mois (24-132 mois). Résultats cliniques Sur le plan subjectif, les patients étaient très satisfaits de leur intervention dans 10 cas (33 %), satisfaits dans 13 cas
a b c d
FIG. 1. – Omarthrose excentrée (a) avec dégradation progressive de l’état clinique à 2 ans (b) et à 6 ans (c) avec ascension et médialisation de la prothèse humérale ayant abouti à la mise en place d’une prothèse inversée (d).
(43 %), déçus dans 6 cas (20 %) et mécontent dans un cas (3 %). Le score de Constant était égal à 44 points avec un score pondéré de 62 %. Il existait une amélioration du score de la douleur qui progressait de 3,6 à 9,6 points (sur 15), de l’activité qui passait de 6,3 à 11,7 points (sur 20) et de la mobilité qui progressait de 10 à 20 points (sur 40). Seule la force ne progressait quasiment pas puisque le score évoluait de 1,2 à 2,4 points (sur 25). L’arc de mobilité actif progressait également avec une élévation antérieure de 100 ° en moyenne (30-160 °), une rotation externe coude au corps de 24 ° (-30-80 °), une rotation externe à 90 ° d’élévation à 45 ° en moyenne (0-100 °), et une rotation interne en moyenne de la main évaluée au niveau de L5 (extrêmes, trochanter à T7). Résultats radiographiques Les résultats radiographiques confirmaient la présence d’un descellement de la tige humérale dans un cas n’ayant pas nécessité de reprise chirurgicale. Il existait toujours une excentration de l’humérus avec une distance acromio-
OMARTHROSE EXCENTRÉE
humérale de 2,5 mm en moyenne (0-15 mm). On constatait également une médialisation de l’humérus avec un bras de levier trochitérien égal à 3,8 mm en moyenne (-10-15 mm). Dans un cas, la migration supérieure de l’humérus a induit une fracture de l’acromion (fig. 2). Analyse statistiques Aucune corrélation n’a été retrouvée entre la survenue de complications, les caractéristiques du patient et les constantes préopératoires. Les antécédents chirurgicaux et notamment la chirurgie de la coiffe n’a pas eu d’influence sur le résultat final contrairement à ce que l’on peut lire dans la littérature. Cependant, si on isole uniquement les
a b c
3S53
usures de la glène, il semble que l’étiologie (p < 0,45), le Constant préopératoire (p < 0,05) et la classification de Hamada (p < 0,05) ait pu influencer la survenue de cette complication. L’influence de la taille de la tête humérale prothétique n’a pu être analysée compte-tenu du faible nombre dans chacun des groupes. DISCUSSION
Généralités La mise en place d’une prothèse d’épaule dans le cadre d’une omarthrose associée à une rupture irréparable de la coiffe des rotateurs constitue une solution discutée. Neer et al. (1) dans leur description initiale des cuff-tear arthropathy retrouvaient des résultats satisfaisants sur les 26 patients traités. Cependant, dans d’autres études Franklin et al. (5), puis Hawkins et al. (15) notaient une augmentation de l’incidence des descellements glénoïdiens lorsqu’une prothèse totale d’épaule avait été mise en place. Brownlee et Cofield (16) et Lohr et al. (4) ont comparé les résultats des prothèses totales d’épaule aux résultats des hémiarthroplasties dans cette indication et concluaient que si les prothèses d’épaule permettaient d’obtenir un meilleur résultat sur la douleur, le taux de complications était supérieur par rapport aux hémiarthroplasties. Dans une autre étude Pollock et al. (17) concluaient que le résultat sur la douleur était équivalent entre prothèse totale et prothèse humérale, et qu’une meilleure mobilité était obtenue avec la prothèse humérale. Sanchez-Sotelo et al. (10) confirmaient le résultat favorable sur la douleur des hémiarthroplasties dans 3/4 des cas, mais également les gains modestes obtenus en mobilité et en force. De plus, ils notaient une tendance à la médialisation de la tête humérale et l’usure de la glène avec le recul. Ils ont isolé 2 facteurs de mauvais pronostics : un antécédent de chirurgie de la coiffe, et une instabilité verticale de la tête humérale. Complications
FIG. 2. – Patient de 67 ans présentant une omarthrose (a) avec rupture de la coiffe des rotateurs (b). À 7 ans de recul, le résultat était satisfaisant avec un score de Constant à 65 points, une élévation antérieure active à 140 q, une rotation externe nulle, et une rotation interne la main au niveau de T10.
Il s’agit d’une intervention de faible morbidité. Dans la série de Sanchez-Sotelo et al. (10) sur 33 prothèses, un patient a présenté une fracture de la diaphyse humérale qui a consolidé spontanément, un patient a présenté un hématome, et un patient a été repris pour réparation partielle de la coiffe. Il n’y a pas eu d’autre complication ou d’autre reprise. Dans notre série, aucune complication n’est à déplorer. L’instabilité de la prothèse a été rapportée dans certaines séries. Dans la série d’Arntz et al. (6), une épaule a été reprise pour instabilité antérieure. Dans l’étude de Field et al. (7), 4 des 16 prothèses ont présenté une instabilité postopératoire nécessitant une reprise chirurgicale dans 2 cas. Zuckerman et al. (9) rapportent également un cas de cette complication et Sanchez-Sotelo et al. 7 cas sur 20 épaules. Sanchez-Sotelo et al. (10) ont bien montré la
3S54
SYMPOSIUM SO.F.C.O.T. 2006
corrélation de cette complication avec un antécédent chirurgical de décompression sous-acromiale. Taille de la tête prothétique La taille idéale de la tête humérale et la prise en charge des lésions tissulaires sont 2 points techniques qui doivent être soulignés. Une tête humérale de grande taille conduit théoriquement à une reconstruction plus stable en augmentant la tension des parties molles, et en s’articulant avec la glène et la voûte sous-acromiale. Cependant, cette mise en tension parfois excessive compromet toute réparation même partielle de la coiffe, notamment en avant, et augmente les contraintes articulaires à l’origine d’une usure accélérée de la glène. Si Sanchez-Sotelo et al. (10), ainsi que Postel et al. (18) conseillent l’utilisation d’un diamètre moyen de tête humérale, ils n’ont pas pu, dans leur série, montrer une corrélation entre la taille de la tête utilisée et le résultat final. Résultats cliniques Les résultats dans la littérature sont contradictoires. Les résultats favorables sur la douleur varient de 47 à 86 % selon les séries [Arntz et al. (6), Field et al. (7), Williams et Rockwood (8), Zuckerman et al. (9), Sanchez-Sotelo et al. (10), Postel et al. (18)] (tableau I), avec malgré tout un taux de satisfaction subjective élevé. Basés sur les critères d’objectifs limités décrits par Neer et al. (19), un résultat satisfaisant était obtenu dans 86 % des cas pour Williams et Rockwood (8), 67 % pour Sanchez-Sotelo et al. (10) et 63 % des cas pour Field et al. (7) (tableau I). Dans la littérature, la mobi-
lité progressait dans tous les secteurs, avec une élévation antérieure active moyenne variant de 86 à 120 °, et une rotation externe active coude au corps variant de 24 à 46 ° en moyenne. Seule la force ne progressait pas (tableau I). Résultats radiographiques L’usure glénoïdienne est une évolution potentielle des hémiarthroplasties avec le recul. Dans la série d’Arntz et al. (6) une usure symptomatique de la glène s’est développée sur 2 des 18 épaules traitées et une reprise chirurgicale a été nécessaire pour modifier la taille et la position de la tête humérale. Dans la série de Sanchez-Sotelo et al. (10), une usure progressive de la glène était notée au niveau de 8 des 33 épaules, et au niveau de l’acromion dans 16 cas, avec une fracture dans 2 cas. De plus, une encoche humérale a été notée dans 8 cas. Avec des reculs plus importants, l’apparition d’une usure progressive peut devenir le mode d’échec de ces hémiarthroplasties dans cette population. Dans notre série, 11 patients sur 48 ont dû être repris pour aggravation de l’état clinique avec médialisation de la tête humérale et usure de la glène. À l’inverse, le descellement de l’implant huméral ne semble pas représenter un problème dans les différentes études. CONCLUSION
La prothèse humérale dans l’omarthrose excentrée est une intervention à faible morbidité. Elle permet d’obtenir un résultat à objectif limité, avec une épaule peu douloureuse, présentant une mobilité fonctionnelle, mais sans
TABLEAU I. – Résultats dans la littérature des hémiarthroplasties dans le cadre d’une omarthrose avec rupture irréparable de la coiffe des rotateurs. Auteurs
N°
Age
Recul (an)
Indolence ou doul minime
EAA préop/postop (degrés)
RE préop/postop (degrés)
Arntz et al. (1993) (6)
18
71
3
11 (61 %)
66/112
24/36
-
1/3
Williams et Rockwood (1996) (8)
21
72
4
18 (86 %)
70/120
27/46
86 %
0/0
Field et al. (1997) (7)
16
74
3
13 (81 %)
60/100
16/30
63 %
1/2
Postel et al. (1999) (18)
20
74
2
11 (55 %)
57/98
0/25
Zuckerman et al. (2000) (9)
15
73
2
7 (47 %)
69/86
15/29
-
0/0
Sanchez-Sotelo (2001) (10)
33
69
5
24 (73 %)
72/91
36/41
67 %
2/2
SOFCOT 2006
37
73
5
23 (62 %)
73/100
10/24
76 %
0/11
EAA : élévation antérieure active. RE : rotation externe active coude au corps.
Résultats Complications/ satisfaisants Révisions
OMARTHROSE EXCENTRÉE
3S55
a b c
FIG. 3. – Patient de 69 ans avec une omarthrose excentrée (a et b). À 6 ans de recul, le résultat était satisfaisant avec un score de Constant à 68 points, une élévation antérieure active à 160 q, une rotation externe à 10 q, et une rotation interne la main au niveau de T7 (C).
force. Si les complications générales restaient absentes dans la série du symposium, la dégradation de l’état clinique et l’usure progressive de la glène avec le recul ont nécessité une reprise chirurgicale dans 23 % des cas. Dans notre pratique, nous réservons la prothèse humérale anatomique aux omarthroses centrées avec rupture de la coiffe, mais également aux omarthroses excentrées avec voûte acromiale préservée chez le sujet de moins de 70 ans. Cette indication est également retenue en cas de stock osseux insuffisant ne permettant pas de mettre en place une métaglène ou chez les patients particulièrement débilités et
douloureux. Dans les autres cas, une prothèse d’épaule inversée est le traitement de choix.
Références 1. NEER CS 2nd, CRAIG EV, FUKUDA H : Cuff-tear arthropathy. J Bone Joint Surg (Am), 1983, 65, 1232-1244. 2. ARNTZ CT, MATSEN FA, JACKINS S : Surgical management of complex irreparable rotator cuff deficiency. J Arthroplasty, 1991, 6, 363-370.
3S56
SYMPOSIUM SO.F.C.O.T. 2006
3. LAURENCE M : Replacement arthroplasty of the rotator cuff deficient shoulder. J Bone Joint Surg (Br), 1991, 73, 916-919. 4. LOHR JF, COFIELD RH, UTHOFF HK : Glenoid component loosening in cuff tear arthroplaty. J Bone Joint Surg (Br), 1991, 73 (suppl. 2), 106. 5. FRANKLIN J, BARRETT W, JACKINS SE, MATSEN FA 3rd : Glenoid loosening in total shoulder arthroplasty. Association with rotator cuff deficiency. J Arthroplasty, 1988, 3, 39-46. 6. ARNTZ CT, JACKINS S, MATSEN FA : Prosthetic replacement of the shoulder for the treatment of defects in the rotator cuff and the surface of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg (Am), 1993, 75, 485-491. 7. FIELD LD, DINES DM, ZABINSKI SJ, WARREN RF : Hemiarthroplasty of the shoulder for rotator cuff arthropathy. J Shoulder Elbow Surg, 1997, 6, 18-23. 8. WILLIAMS GR JR, ROCKWOOD CA JR : Hemiarthroplasty in rotator cuff-deficient shoulders. J Shoulder Elbow Surg, 1996, 5, 362-367. 9. ZUCKERMAN JD, SCOTT AJ, GALLAGHER MA : Hemiarthroplasty for cuff tear arthropathy. J Shoulder Elbow Surg, 2000, 9, 169-172. 10. SANCHEZ-SOTELO J, COFIELD RH, ROWLAND CM : Shoulder hemiarthroplasty for glenohumeral arthritis associated with severe rotator cuff deficiency. J Bone Joint Surg (Am), 2001, 83, 1814-1822. 11. CONSTANT CR, MURLEY AH : A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop, 1987, 214, 160-164.
12. HAMADA K, FUKUDA H, MIKASA M, KOBAYASHI Y : Roentgenographic findings in massive rotator cuff tears. A long-term observation. Clin Orthop, 1990, 254, 92-96. 13. SIRVEAUX F, FAVARD L, OUDET D, HUQUET D, WALCH G, MOLÉ D : Grammont inverted total shoulder arthroplasty in the treatment of glenohumeral osteoarthritis with massive rupture of the cuff. Results of a multicenter study of 80 shoulders. J Bone Joint Surg (Br), 2004, 86, 388-395. 14. GOUTALLIER D, POSTEL JM, BERNAGEAU J, LAVAU L, VOISIN MC : Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop, 1994, 304, 78-83. 15. HAWKINS RJ, BELL RH, JALLAY B : Total shoulder arthroplasty. Clin Orthop, 1989, 242, 188-194. 16. BROWNLEE RC, COFIELD RH : Shoulder replacement in cuff tear arthropathy. Orthop Trans, 1986, 10, 230. 17. POLLOCK RG, DELIZ ED, MCILVEEN SJ, FLATOW EL, BIGLIANI LU : Prosthetic replacement in rotator cuff-deficient shoulders. J Shoulder Elbow Surg, 1992, 1, 173-186. 18. POSTEL JM, ALLAIN J, FAVARD L, GOUTALLIER D : Osteoarthritis with massive cuff-tear : Results of an unconstrained shoulder arthroplasty. In: G. Walch, P. Boileau. Shoulder Arthroplasty, Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1999, 271-275. 19. NEER CS 2nd, WATSON KC, STANTON FJ : Recent experience in total shoulder replacement. J Bone Joint Surg (Am), 1982, 64, 319-337.
Résultats de la prothèse à cupule mobile dans le traitement des omarthroses à coiffe détruite C. MAYNOU1, A. MULLIEZ 1, S. AUDEBERT 2, S. NAUDI 3, H. MESTDAGH 4 INTRODUCTION
Les prothèses bipolaires à cupule mobile ont été proposées au niveau de la hanche dans les années 70 afin d’éviter les usures cotyloïdiennes observées avec les prothèses monoblocs. En 1975, Swanson et al. (1) furent les premiers à développer un implant similaire pour l’épaule en lui attribuant de nombreux avantages théoriques. La présence d’une articulation intermédiaire diminuerait les contraintes à l’interface cupule/os limitant l’usure glé-
1
Service d’Orthopédie A, CHRU, 59037 Lille. Clinique du Cambraisis,102, boulevard Faidherbe, 59400 Cambrai. Service de chirurgie orthopédique A, CHU de Lille, avenue, Oscar-Lambret, 59000 Lille. 4 Service d’orthopédie traumatologie D, CHR de Lille, 59037 Lille cedex. 2 3
noïdale et le risque de glénoïdite. L’adjonction de la cupule mobile latéralise l’humérus et améliore le bras de levier deltoïdien facilitant l’élévation et l’abduction du membre supérieur qui seraient, par ailleurs, optimisées par la mobilité intraprothétique. Enfin, le centrage automatique de la cupule lors des mouvements et son volume amélioreraient la stabilité prothétique et harmoniseraient la répartition des contraintes avec la glène et la voûte acromio-coracoidienne. S’inspirant de ce concept, Worland [Worland et al. (2), Arredondo et Worland (3)] développe en 1990 la Bipolar Shoulder Hemiarthroplasty qu’il décline en plusieurs tailles de tige et de cupules adaptées à tous les types d’omarthroses et à une implantation cimentée ou sans ciment. Notre expérience initiale avec les prothèses inversées de première génération s’étant soldée par des échecs mécaniques à moyen terme, nous avons privilégié l’implant à cupule mobile de Worland pendant plusieurs années et rapportons dans ce travail les résultats à long terme de cette option thérapeutique.
3S51
Prothèses humérales simples pour le traitement des omarthroses avec rupture de la coiffe des rotateurs P. MANSAT *, Y. BELLUMORE *, M. MANSAT ** INTRODUCTION
La prothèse d’épaule représente un des traitements possibles de l’omarthrose excentrée associée à une rupture massive de la coiffe des rotateurs [Neer et al. (1), Arntz et al. (2), Laurence (3)]. L’utilisation d’une prothèse totale se complique fréquemment dans ce contexte d’un descellement de l’implant glénoïdien [Lohr et al. (4), Franklin et al. (5)]. Plusieurs auteurs ont préconisé l’utilisation d’une prothèse humérale simple pour le traitement de cette pathologie [Arntz et al. (6), Field et al. (7), Williams et Rockwood (8), Zuckerman et al. (9), Sanchez-Sotelo et al. (10)]. Cependant, les séries dans la littérature rapportent des cas isolés avec des résultats qui restent peu satisfaisants. Le but de cette étude est d’analyser le résultat des prothèses humérales simples, dans cette indication, à travers une étude multicentrique dans le cadre du symposium de la SO.F.C.O.T. sur les omarthroses excentrées.
12 cas (25 %) correspondant dans 10 cas à une réparation de la coiffe des rotateurs. Méthode d’évaluation clinique et radiographique Les patients ont été évalués cliniquement en préopératoire et en postopératoire en utilisant le score de Constant [Constant et Murley (11)]. Sur le plan radiographique, des radiographies standards de l’épaule permettaient de classer le type de lésion selon la classification de Hamada et Fukuda [Hamada et al. (12)]. L’usure de la glène a été évaluée dans le plan vertical selon la classification de Sirveaux et Favard [Sirveaux et al. (13)]. Une imagerie complémentaire par arthroscanner ou IRM a permis d’évaluer l’état des tendons de la coiffe des rotateurs et d’analyser l’indice de dégénérescence graisseuse selon Goutallier [Goutallier et al. (14)]. En postopératoire, seules des radiographies standards ont été effectuées pour évaluer le positionnement de l’implant, et rechercher d’éventuelles complications prothétiques.
PATIENTS ET MÉTHODES
Évaluation préopératoire
Patients
Les patients se plaignaient essentiellement d’une épaule douloureuse et limitée avec un manque important de force musculaire. Selon le score de Constant, la douleur était évaluée à 3,5 points (sur 15), l’activité à 6,2 points (sur 20) et la mobilité à 11,4 points (sur 40). La force était égale à 1,5 points (sur 25). Le score de Constant préopératoire était égal à 22 points pour un score pondéré égal à 32 %. L’arc de mobilité actif était de 73 degrés en élévation antérieure (30 °-120 °), de 10 degrés en rotation externe coude au corps (-30 °-70 °), de 2,5 degrés en rotation externe à 90 degrés d’abduction (0-15 °), avec une rotation interne de la main évaluée au niveau du sacrum (extrêmes, fesse et L1). L’imagerie préopératoire confirmait l’excentration de la tête humérale en retrouvant un espace acromio-huméral moyen égal à 2,5 mm (0-10 mm). L’acromion était aminci dans 16 cas, lysé ou fracturé dans 5 cas, hypertrophique dans 3, et normal dans 24 cas. Les tubérosités étaient érodées dans 20 cas. Selon la classification de Hamada et Fukuda [Hamada et al. (12)], il s’agissait d’un stade I dans un cas, d’un stade II dans 3 cas, d’un stade III dans 3 cas, d’un stade IV a dans 17 cas, d’un stade IV b dans 18 cas, et d’un stade V dans 3 cas. Dans 3 cas, il s’agissait d’une omarthrose centrée. La glène présentait dans le plan vertical [Sirveaux et al. (13)] une usure centrée dans 18 cas et excentrée dans 20 cas. Dans 10 cas, il n’y avait pas d’usure. Le bilan de la coiffe retrouvait une rupture du supra-épineux dans 42 cas, une rupture de l’infra-épineux dans 37 cas avec un index de dégénérescence graisseuse de 3 en
Critères d’inclusion Nous avons retenu dans cette revue multicentrique, les prothèses d’épaule anatomiques mises en place dans le cadre d’une rupture massive de la coiffe, associée ou non à une omarthrose. Nous avons exclu d’emblée de cette revue, les prothèses totales d’épaule qui étaient au nombre de 5, et qui dans 3 cas ont abouti à un mauvais résultat lié à une ascension de l’humérus et un descellement de la glène par effet « cheval à bascule ». Si l’analyse préopératoire et l’étude des complications ont été effectuées sur l’ensemble de la série des prothèses humérales répondant aux critères d’inclusion, les résultats postopératoires ont été analysés pour les prothèses ayant un recul minimum de 2 ans. Série Quarante-huit prothèses humérales ont pu être analysées. Il s’agissait de 30 femmes et 18 hommes de 73 ans de moyenne d’âge (53-99 ans). Le membre dominant était concerné dans 77 % des cas. Il s’agissait d’une population de retraité (87,5 % des cas) peu active (68 %). Un antécédent chirurgical était retrouvé sur l’épaule opérée dans * Service d’Orthopédie, CHU Purpan, place du Docteur Baylac, 31059 Toulouse cedex. ** Service d’orthopédie traumatologie, Hôpital Purpan, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse cedex.
3S52
SYMPOSIUM SO.F.C.O.T. 2006
moyenne, et une rupture du subscapulaire dans 26 cas avec un index de dégénérescence graisseuse de 2 en moyenne. Le petit rond était jugé intact dans 18 cas. Le biceps n’était normal que dans 6 cas. Intervention chirurgicale L’intervention chirurgicale a été effectuée par voie deltopectorale dans tous les cas sauf un. Une prothèse humérale simple type Aequalis a été mise en place dans 29 cas et de type Neer dans 17 cas. Dans 2 cas, il s’agissait d’une prothèse différente. La prothèse était modulaire dans 36 cas avec une tête excentrique dans 23 cas. Le diamètre de la tête était de 47 mm en moyenne (36-56 mm) pour une épaisseur moyenne de 18 mm (14-22 mm). La tige était cimentée 46 fois. Le tendon du biceps était ténodésé dans 15 cas et ténotomisé dans 5 cas. Prise en charge postopératoire Les patients ont été immobilisés par une simple écharpe dans la majorité des cas (92 %) et rééduqués précocement en centre (52 %) ou à domicile (25 %) pendant 33 jours en moyenne (0-90 jours). La durée de l’immobilisation était de 35 jours (20-45 jours). Analyse statistique Une analyse statistique a permis de rechercher des corrélations entre les valeurs préopératoires et le résultat final (voir le chapitre Introduction). RÉSULTATS
Complications et reprises Sur les 48 prothèses initialement incluses, on ne retrouvait pas de complication liée à l’intervention chirurgicale et à l’implant. On ne retrouvait pas d’hématome postopératoire, d’infection, d’instabilité de la prothèse ou de complications neurologiques. Au recul, il existait une dégradation de la fonction, avec médialisation de la prothèse humérale et usure de la glène dans 11 cas (23 %), nécessitant une reprise chirurgicale 41 mois en moyenne après l’intervention initiale, 10 pour la mise en place d’une prothèse inversée et une limitée au changement de la taille de la tête humérale pour une taille inférieure (fig. 1). En excluant les 5 patients qui ont été repris avant la première année postopératoire, le patient décédé moins de 2 ans après l’intervention initiale, et les 5 patients présentant un recul inférieur à 24 mois, 37 patients ont été revus au recul minimum de 24 mois et moyen de 56,5 mois (24-132 mois). Résultats cliniques Sur le plan subjectif, les patients étaient très satisfaits de leur intervention dans 10 cas (33 %), satisfaits dans 13 cas
a b c d
FIG. 1. – Omarthrose excentrée (a) avec dégradation progressive de l’état clinique à 2 ans (b) et à 6 ans (c) avec ascension et médialisation de la prothèse humérale ayant abouti à la mise en place d’une prothèse inversée (d).
(43 %), déçus dans 6 cas (20 %) et mécontent dans un cas (3 %). Le score de Constant était égal à 44 points avec un score pondéré de 62 %. Il existait une amélioration du score de la douleur qui progressait de 3,6 à 9,6 points (sur 15), de l’activité qui passait de 6,3 à 11,7 points (sur 20) et de la mobilité qui progressait de 10 à 20 points (sur 40). Seule la force ne progressait quasiment pas puisque le score évoluait de 1,2 à 2,4 points (sur 25). L’arc de mobilité actif progressait également avec une élévation antérieure de 100 ° en moyenne (30-160 °), une rotation externe coude au corps de 24 ° (-30-80 °), une rotation externe à 90 ° d’élévation à 45 ° en moyenne (0-100 °), et une rotation interne en moyenne de la main évaluée au niveau de L5 (extrêmes, trochanter à T7). Résultats radiographiques Les résultats radiographiques confirmaient la présence d’un descellement de la tige humérale dans un cas n’ayant pas nécessité de reprise chirurgicale. Il existait toujours une excentration de l’humérus avec une distance acromio-
OMARTHROSE EXCENTRÉE
humérale de 2,5 mm en moyenne (0-15 mm). On constatait également une médialisation de l’humérus avec un bras de levier trochitérien égal à 3,8 mm en moyenne (-10-15 mm). Dans un cas, la migration supérieure de l’humérus a induit une fracture de l’acromion (fig. 2). Analyse statistiques Aucune corrélation n’a été retrouvée entre la survenue de complications, les caractéristiques du patient et les constantes préopératoires. Les antécédents chirurgicaux et notamment la chirurgie de la coiffe n’a pas eu d’influence sur le résultat final contrairement à ce que l’on peut lire dans la littérature. Cependant, si on isole uniquement les
a b c
3S53
usures de la glène, il semble que l’étiologie (p < 0,45), le Constant préopératoire (p < 0,05) et la classification de Hamada (p < 0,05) ait pu influencer la survenue de cette complication. L’influence de la taille de la tête humérale prothétique n’a pu être analysée compte-tenu du faible nombre dans chacun des groupes. DISCUSSION
Généralités La mise en place d’une prothèse d’épaule dans le cadre d’une omarthrose associée à une rupture irréparable de la coiffe des rotateurs constitue une solution discutée. Neer et al. (1) dans leur description initiale des cuff-tear arthropathy retrouvaient des résultats satisfaisants sur les 26 patients traités. Cependant, dans d’autres études Franklin et al. (5), puis Hawkins et al. (15) notaient une augmentation de l’incidence des descellements glénoïdiens lorsqu’une prothèse totale d’épaule avait été mise en place. Brownlee et Cofield (16) et Lohr et al. (4) ont comparé les résultats des prothèses totales d’épaule aux résultats des hémiarthroplasties dans cette indication et concluaient que si les prothèses d’épaule permettaient d’obtenir un meilleur résultat sur la douleur, le taux de complications était supérieur par rapport aux hémiarthroplasties. Dans une autre étude Pollock et al. (17) concluaient que le résultat sur la douleur était équivalent entre prothèse totale et prothèse humérale, et qu’une meilleure mobilité était obtenue avec la prothèse humérale. Sanchez-Sotelo et al. (10) confirmaient le résultat favorable sur la douleur des hémiarthroplasties dans 3/4 des cas, mais également les gains modestes obtenus en mobilité et en force. De plus, ils notaient une tendance à la médialisation de la tête humérale et l’usure de la glène avec le recul. Ils ont isolé 2 facteurs de mauvais pronostics : un antécédent de chirurgie de la coiffe, et une instabilité verticale de la tête humérale. Complications
FIG. 2. – Patient de 67 ans présentant une omarthrose (a) avec rupture de la coiffe des rotateurs (b). À 7 ans de recul, le résultat était satisfaisant avec un score de Constant à 65 points, une élévation antérieure active à 140 q, une rotation externe nulle, et une rotation interne la main au niveau de T10.
Il s’agit d’une intervention de faible morbidité. Dans la série de Sanchez-Sotelo et al. (10) sur 33 prothèses, un patient a présenté une fracture de la diaphyse humérale qui a consolidé spontanément, un patient a présenté un hématome, et un patient a été repris pour réparation partielle de la coiffe. Il n’y a pas eu d’autre complication ou d’autre reprise. Dans notre série, aucune complication n’est à déplorer. L’instabilité de la prothèse a été rapportée dans certaines séries. Dans la série d’Arntz et al. (6), une épaule a été reprise pour instabilité antérieure. Dans l’étude de Field et al. (7), 4 des 16 prothèses ont présenté une instabilité postopératoire nécessitant une reprise chirurgicale dans 2 cas. Zuckerman et al. (9) rapportent également un cas de cette complication et Sanchez-Sotelo et al. 7 cas sur 20 épaules. Sanchez-Sotelo et al. (10) ont bien montré la
3S54
SYMPOSIUM SO.F.C.O.T. 2006
corrélation de cette complication avec un antécédent chirurgical de décompression sous-acromiale. Taille de la tête prothétique La taille idéale de la tête humérale et la prise en charge des lésions tissulaires sont 2 points techniques qui doivent être soulignés. Une tête humérale de grande taille conduit théoriquement à une reconstruction plus stable en augmentant la tension des parties molles, et en s’articulant avec la glène et la voûte sous-acromiale. Cependant, cette mise en tension parfois excessive compromet toute réparation même partielle de la coiffe, notamment en avant, et augmente les contraintes articulaires à l’origine d’une usure accélérée de la glène. Si Sanchez-Sotelo et al. (10), ainsi que Postel et al. (18) conseillent l’utilisation d’un diamètre moyen de tête humérale, ils n’ont pas pu, dans leur série, montrer une corrélation entre la taille de la tête utilisée et le résultat final. Résultats cliniques Les résultats dans la littérature sont contradictoires. Les résultats favorables sur la douleur varient de 47 à 86 % selon les séries [Arntz et al. (6), Field et al. (7), Williams et Rockwood (8), Zuckerman et al. (9), Sanchez-Sotelo et al. (10), Postel et al. (18)] (tableau I), avec malgré tout un taux de satisfaction subjective élevé. Basés sur les critères d’objectifs limités décrits par Neer et al. (19), un résultat satisfaisant était obtenu dans 86 % des cas pour Williams et Rockwood (8), 67 % pour Sanchez-Sotelo et al. (10) et 63 % des cas pour Field et al. (7) (tableau I). Dans la littérature, la mobi-
lité progressait dans tous les secteurs, avec une élévation antérieure active moyenne variant de 86 à 120 °, et une rotation externe active coude au corps variant de 24 à 46 ° en moyenne. Seule la force ne progressait pas (tableau I). Résultats radiographiques L’usure glénoïdienne est une évolution potentielle des hémiarthroplasties avec le recul. Dans la série d’Arntz et al. (6) une usure symptomatique de la glène s’est développée sur 2 des 18 épaules traitées et une reprise chirurgicale a été nécessaire pour modifier la taille et la position de la tête humérale. Dans la série de Sanchez-Sotelo et al. (10), une usure progressive de la glène était notée au niveau de 8 des 33 épaules, et au niveau de l’acromion dans 16 cas, avec une fracture dans 2 cas. De plus, une encoche humérale a été notée dans 8 cas. Avec des reculs plus importants, l’apparition d’une usure progressive peut devenir le mode d’échec de ces hémiarthroplasties dans cette population. Dans notre série, 11 patients sur 48 ont dû être repris pour aggravation de l’état clinique avec médialisation de la tête humérale et usure de la glène. À l’inverse, le descellement de l’implant huméral ne semble pas représenter un problème dans les différentes études. CONCLUSION
La prothèse humérale dans l’omarthrose excentrée est une intervention à faible morbidité. Elle permet d’obtenir un résultat à objectif limité, avec une épaule peu douloureuse, présentant une mobilité fonctionnelle, mais sans
TABLEAU I. – Résultats dans la littérature des hémiarthroplasties dans le cadre d’une omarthrose avec rupture irréparable de la coiffe des rotateurs. Auteurs
N°
Age
Recul (an)
Indolence ou doul minime
EAA préop/postop (degrés)
RE préop/postop (degrés)
Arntz et al. (1993) (6)
18
71
3
11 (61 %)
66/112
24/36
-
1/3
Williams et Rockwood (1996) (8)
21
72
4
18 (86 %)
70/120
27/46
86 %
0/0
Field et al. (1997) (7)
16
74
3
13 (81 %)
60/100
16/30
63 %
1/2
Postel et al. (1999) (18)
20
74
2
11 (55 %)
57/98
0/25
Zuckerman et al. (2000) (9)
15
73
2
7 (47 %)
69/86
15/29
-
0/0
Sanchez-Sotelo (2001) (10)
33
69
5
24 (73 %)
72/91
36/41
67 %
2/2
SOFCOT 2006
37
73
5
23 (62 %)
73/100
10/24
76 %
0/11
EAA : élévation antérieure active. RE : rotation externe active coude au corps.
Résultats Complications/ satisfaisants Révisions
OMARTHROSE EXCENTRÉE
3S55
a b c
FIG. 3. – Patient de 69 ans avec une omarthrose excentrée (a et b). À 6 ans de recul, le résultat était satisfaisant avec un score de Constant à 68 points, une élévation antérieure active à 160 q, une rotation externe à 10 q, et une rotation interne la main au niveau de T7 (C).
force. Si les complications générales restaient absentes dans la série du symposium, la dégradation de l’état clinique et l’usure progressive de la glène avec le recul ont nécessité une reprise chirurgicale dans 23 % des cas. Dans notre pratique, nous réservons la prothèse humérale anatomique aux omarthroses centrées avec rupture de la coiffe, mais également aux omarthroses excentrées avec voûte acromiale préservée chez le sujet de moins de 70 ans. Cette indication est également retenue en cas de stock osseux insuffisant ne permettant pas de mettre en place une métaglène ou chez les patients particulièrement débilités et
douloureux. Dans les autres cas, une prothèse d’épaule inversée est le traitement de choix.
Références 1. NEER CS 2nd, CRAIG EV, FUKUDA H : Cuff-tear arthropathy. J Bone Joint Surg (Am), 1983, 65, 1232-1244. 2. ARNTZ CT, MATSEN FA, JACKINS S : Surgical management of complex irreparable rotator cuff deficiency. J Arthroplasty, 1991, 6, 363-370.
3S56
SYMPOSIUM SO.F.C.O.T. 2006
3. LAURENCE M : Replacement arthroplasty of the rotator cuff deficient shoulder. J Bone Joint Surg (Br), 1991, 73, 916-919. 4. LOHR JF, COFIELD RH, UTHOFF HK : Glenoid component loosening in cuff tear arthroplaty. J Bone Joint Surg (Br), 1991, 73 (suppl. 2), 106. 5. FRANKLIN J, BARRETT W, JACKINS SE, MATSEN FA 3rd : Glenoid loosening in total shoulder arthroplasty. Association with rotator cuff deficiency. J Arthroplasty, 1988, 3, 39-46. 6. ARNTZ CT, JACKINS S, MATSEN FA : Prosthetic replacement of the shoulder for the treatment of defects in the rotator cuff and the surface of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg (Am), 1993, 75, 485-491. 7. FIELD LD, DINES DM, ZABINSKI SJ, WARREN RF : Hemiarthroplasty of the shoulder for rotator cuff arthropathy. J Shoulder Elbow Surg, 1997, 6, 18-23. 8. WILLIAMS GR JR, ROCKWOOD CA JR : Hemiarthroplasty in rotator cuff-deficient shoulders. J Shoulder Elbow Surg, 1996, 5, 362-367. 9. ZUCKERMAN JD, SCOTT AJ, GALLAGHER MA : Hemiarthroplasty for cuff tear arthropathy. J Shoulder Elbow Surg, 2000, 9, 169-172. 10. SANCHEZ-SOTELO J, COFIELD RH, ROWLAND CM : Shoulder hemiarthroplasty for glenohumeral arthritis associated with severe rotator cuff deficiency. J Bone Joint Surg (Am), 2001, 83, 1814-1822. 11. CONSTANT CR, MURLEY AH : A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop, 1987, 214, 160-164.
12. HAMADA K, FUKUDA H, MIKASA M, KOBAYASHI Y : Roentgenographic findings in massive rotator cuff tears. A long-term observation. Clin Orthop, 1990, 254, 92-96. 13. SIRVEAUX F, FAVARD L, OUDET D, HUQUET D, WALCH G, MOLÉ D : Grammont inverted total shoulder arthroplasty in the treatment of glenohumeral osteoarthritis with massive rupture of the cuff. Results of a multicenter study of 80 shoulders. J Bone Joint Surg (Br), 2004, 86, 388-395. 14. GOUTALLIER D, POSTEL JM, BERNAGEAU J, LAVAU L, VOISIN MC : Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop, 1994, 304, 78-83. 15. HAWKINS RJ, BELL RH, JALLAY B : Total shoulder arthroplasty. Clin Orthop, 1989, 242, 188-194. 16. BROWNLEE RC, COFIELD RH : Shoulder replacement in cuff tear arthropathy. Orthop Trans, 1986, 10, 230. 17. POLLOCK RG, DELIZ ED, MCILVEEN SJ, FLATOW EL, BIGLIANI LU : Prosthetic replacement in rotator cuff-deficient shoulders. J Shoulder Elbow Surg, 1992, 1, 173-186. 18. POSTEL JM, ALLAIN J, FAVARD L, GOUTALLIER D : Osteoarthritis with massive cuff-tear : Results of an unconstrained shoulder arthroplasty. In: G. Walch, P. Boileau. Shoulder Arthroplasty, Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1999, 271-275. 19. NEER CS 2nd, WATSON KC, STANTON FJ : Recent experience in total shoulder replacement. J Bone Joint Surg (Am), 1982, 64, 319-337.
Résultats de la prothèse à cupule mobile dans le traitement des omarthroses à coiffe détruite C. MAYNOU1, A. MULLIEZ 1, S. AUDEBERT 2, S. NAUDI 3, H. MESTDAGH 4 INTRODUCTION
Les prothèses bipolaires à cupule mobile ont été proposées au niveau de la hanche dans les années 70 afin d’éviter les usures cotyloïdiennes observées avec les prothèses monoblocs. En 1975, Swanson et al. (1) furent les premiers à développer un implant similaire pour l’épaule en lui attribuant de nombreux avantages théoriques. La présence d’une articulation intermédiaire diminuerait les contraintes à l’interface cupule/os limitant l’usure glé-
1
Service d’Orthopédie A, CHRU, 59037 Lille. Clinique du Cambraisis,102, boulevard Faidherbe, 59400 Cambrai. Service de chirurgie orthopédique A, CHU de Lille, avenue, Oscar-Lambret, 59000 Lille. 4 Service d’orthopédie traumatologie D, CHR de Lille, 59037 Lille cedex. 2 3
noïdale et le risque de glénoïdite. L’adjonction de la cupule mobile latéralise l’humérus et améliore le bras de levier deltoïdien facilitant l’élévation et l’abduction du membre supérieur qui seraient, par ailleurs, optimisées par la mobilité intraprothétique. Enfin, le centrage automatique de la cupule lors des mouvements et son volume amélioreraient la stabilité prothétique et harmoniseraient la répartition des contraintes avec la glène et la voûte acromio-coracoidienne. S’inspirant de ce concept, Worland [Worland et al. (2), Arredondo et Worland (3)] développe en 1990 la Bipolar Shoulder Hemiarthroplasty qu’il décline en plusieurs tailles de tige et de cupules adaptées à tous les types d’omarthroses et à une implantation cimentée ou sans ciment. Notre expérience initiale avec les prothèses inversées de première génération s’étant soldée par des échecs mécaniques à moyen terme, nous avons privilégié l’implant à cupule mobile de Worland pendant plusieurs années et rapportons dans ce travail les résultats à long terme de cette option thérapeutique.