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Protocolli preventodontici per pazienti diabetici
Ricevuto: 4 giugno 2009 Accettato: 11 giugno 2009 Disponibile online: 17 ottobre 2009
Disponibile online su
www.sciencedirect.com
Parodontologia
Protocolli preventodontici per pazienti diabetici Prevention protocols for diabetic patients A. Scattarellaa, G. Espositob, R. Di Giorgioc, G.M. Nardib,* a
Dipartimento di Odontostomatologia, Universita` degli Studi di Bari (Direttore Prof. G. Rizzo) Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche, Universita` di Roma ‘‘La Sapienza’’ (Presidente Prof. A. Polimeni) c CLID Sede di Isernia, Universita` di Roma ‘‘La Sapienza’’ (Presidente Prof. R. Di Giorgio) b
Riassunto
Abstract
Obiettivi: Proporre un protocollo di trattamento per pazienti parodontopatici affetti da diabete e, in particolare, valutare l’efficacia dei batteri probiotici nel controllo di alcuni batteri responsabili della malattia parodontale. Materiali e metodi: Sono stati selezionati 10 pazienti affetti da diabete e da parodontopatia. Si e` ricorso alla PCR real time per ottenere una quantificazione precisa e affidabile dei batteri presenti nei campioni prelevati dalle tasche parodontali prima e dopo la terapia di mantenimento, effettuata anche con l’assunzione di batteri probiotici. Risultati: Dal confronto dei dati relativi alla conta batterica relativa prima e dopo l’attuazione del protocollo sperimentale, si e` evidenziata una riduzione maggiore della carica batterica nei pazienti che hanno assunto batteri probiotici. Conclusioni: L’impiego di batteri probiotici, in aggiunta all’uso regolare dello spazzolino, del filo interdentale e dei prodotti specifici, aiuta a riequilibrare la microflora orale. Un appropriato protocollo di mantenimento, al termine della terapia parodontale attiva, consente di ottenere ottimi risultati anche nei soggetti diabetici. ß 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
Objectives: To suggest a treatment protocol for diabetic patients with periodontal disease, and to assess the effectiveness of probiotic bacteria in controlling periodontal pathogens. Material and methods: Ten patients affected by diabetes and periodontal disease were selected. PCR real time was used for bacterial count in samples collected from periodontal pockets before and after the maintenance therapy, including the administration of probiotic bacteria. Results: A greater reduction of the bacterial count was observed in patient taking probiotic bacteria comparing the bacterial count before and after the experimental protocol. Conclusions: The administration of probiotic bacteria, together with the use of toothbrush, dental floss, and specific oral care products, may help to balance bacterial flora. At the end of an active therapy, an appropriate maintenance protocol allows excellent results in diabetic patients as well. ß 2009 Elsevier Srl. All rights reserved.
Parole chiave: Batteri probiotici, Diabete, Igiene orale, Lactobacillus reuteri, Parodontopatia
Keywords: Probiotic bacterium, Diabetes, Oral hygiene, Lactobacillus reuteri, Periodontal disease
Introduzione
propone di valutare l’efficacia dei batteri probiotici e, nello specifico, di Lactobacillus reuteri prodentis nel controllo di alcuni batteri responsabili della malattia parodontale [1]. Le relazioni tra malattia diabetica e malattia parodontale vengono studiate in maniera approfondita da tempo. Studi longitudinali a lungo termine condotti sull’uomo hanno evidenziato come la progressione della malattia parodontale nei pazienti diabetici sia sensibilmente maggiore rispetto ai
Il presente studio ha l’obiettivo di proporre un protocollo di trattamento per pazienti affetti da diabete; in particolare, si * Autore di riferimento: via Abbrescia 35 - 70100 Bari. e-mail: [email protected] (G.M. Nardi) 0393-9960/$ - see front matter ß 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. 10.1016/j.pad.2009.06.005 Prevenzione & Assistenza Dentale 2010;36:121-125
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pazienti non affetti da diabete [2–4]. Lo stato di iperglicemia contribuisce a ridurre la proliferazione e la crescita dei fibroblasti, con sintesi relativamente minore di collagene anche a livello della gengiva e del legamento parodontale, riducendo inoltre la produzione della matrice organica dell’osso per inibizione degli osteoblasti e aumento dell’attivita` collagenolitica [5]. L’iperglicemia protratta amplifica i processi di glicosilazione delle proteine strutturali e funzionali anche della compagine parodontale, portando alla formazione di composti detti AGEs (Advanced Glycation End products). Tali prodotti, accumulandosi nei tessuti, formano legami covalenti con le proteine della matrice extracellulare, le membrane basali dei capillari e i recettori dei polimorfonucleati, alterando la funzionalita` e l’efficienza di questi gruppi di cellule [6,7]. Nel trattare pazienti affetti da diabete e` necessario pertanto: assicurarsi che il paziente sia trattato e non in fase di scompenso; non interferire con la somministrazione degli antidiabetici; programmare interventi in prima mattinata, 1-3 ore dopo la colazione e dopo l’assunzione del farmaco (in modo da evitare stress e condizioni simili che possano modificare lo stato metabolico del soggetto); evitare farmaci come i salicilati, che interferiscono con gli antidiabetici orali; antisepsi accuratissima (per la maggior diatesi infettiva). La terapia meccanica non chirurgica costituisce il trattamento di base per la cura della malattia parodontale. I recenti orientamenti sul trattamento del paziente diabetico affetto da parodontite si sono orientati verso un trattamento di full mouth disinfection (FMD), una tecnica moderna di disinfezione completa della bocca che prevede l’ablazione del tartaro e la levigatura radicolare di entrambe le arcate in un arco di tempo di 24 ore, associando l’uso di un antisettico locale rappresentato dalla clorexidina [8]. Oltre alle terapie professionali e domiciliari diventa necessario il controllo della microflora parodontale. I batteri e i loro prodotti metabolici sono fattori determinanti la perdita tissutale parodontale. Non tutti i batteri presenti nelle tasche parodontali rivestono lo stesso significato. Le diagnostiche microbiologiche presentano un elevato valore prognostico e offrono un supporto essenziale per la scelta della terapia piu` idonea. Il metodo di determinazione microbiologica deve essere riproducibile e dimostrare un elevato livello di specificita` e sensibilita`, per fornire informazioni utili ai fini del trattamento parodontale.
Obiettivo del lavoro Scopo del presente lavoro e` proporre un protocollo di trattamento per pazienti parodontopatici affetti da diabete e, in particolare, valutare l’efficacia dei batteri probiotici nel controllo di alcuni batteri responsabili della malattia parodontale.
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Materiali e metodi In questo studio si e` ricorso alla PCR real time (meridol Perio Diagnostics) per ottenere una quantificazione precisa e affidabile dei batteri presenti nei campioni prelevati dalle tasche parodontali prima e dopo la terapia di mantenimento. In particolare, e` stata rilevata la presenza dei sei piu` importanti ceppi batterici che fungono da marker della parodontite [9], vale a dire: Actinobacillus actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis Tannerella forsythia Treponema denticola Fusobacterium nucleatum spp. Prevotella intermedia. L’assenza dei batteri marker puo` essere considerata un segno microbiologico di relativa stabilita`. La presenza di batteri marker, viceversa, comporta un rischio maggiore di disgregazione dei tessuti di sostegno. In uno dei due gruppi di studio, la terapia di mantenimento e` stata effettuata anche con il ricorso a Lactobacillus reuteri (Periobalance gum). Si tratta di batteri probiotici in grado di risiedere in bocca e nell’intestino e di aderire alla saliva e ai tessuti della bocca, assicurando una protezione di lunga durata. Periobalance gum e` l’unico probiotico in grado di produrre reuterina [10,11], un agente antibatterico naturale che aiuta a combattere i batteri responsabili delle malattie parodontali, delle carie e dell’alitosi. Aiuta inoltre a ridurre l’infiammazione delle gengive e a stimolare le difese immunitarie. E` assolutamente sicuro, non ha effetti collaterali e puo` essere assunto anche dai pazienti diabetici, in quanto le compresse non contengono zucchero [1,12]. Sono stati selezionati 10 pazienti (5 maschi e 5 femmine), di eta` media di 41 anni, affetti da diabete (sia di tipo I sia di tipo II) e da parodontopatia. Lo studio e` stato svolto in due Centri specialistici campani. E` stata redatta una cartella clinica, in duplice copia, per i rilievi eseguiti prima e dopo la terapia, contenente: dati anagrafici; formula dentaria; rilevazione al sondaggio; indice di placca (Plaque Index, PI); indice di sanguinamento (Bleeding On Probing, BOP); valutazione gengivale; fattori eziologici/rischio; flusso basale salivare; consistenza della saliva; pH salivare; flusso stimolato; capacita` tampone. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un esame radiografico (status parodontale) con sensore RVG.
Protocolli preventodontici per pazienti diabetici
Per le rilevazioni riguardanti la saliva e` stato usato un kit per l’esame salivare (Saliva-Check, GC Corporation). I test salivari sono stati eseguiti tutti a un orario prestabilito, avendo chiesto ai pazienti di astenersi dall’igiene domiciliare e dall’assunzione di alimenti nell’ora precedente al test. E` stato eseguito il sondaggio parodontale e sono stati quindi rilevati PI e BOP. E` possibile riassumere i dati ottenuti come segue: non erano presenti edentulismi parziali e/o totali; non era presente mobilita` dentale; tutti i pazienti presentavano almeno una tasca >4 mm; tutti i pazienti presentavano gengivite diffusa; il flusso salivare sia basale sia stimolato era nella norma; il PI era compreso tra il 46% e il 51%; il BOP era compreso tra 38% e 41%. I 10 pazienti sono stati trattati con terapia parodontale meccanica in base alla diagnosi ottenuta dai precedenti rilevamenti. In particolare, sette pazienti sono stati sottoposti a debridement parodontale e tre pazienti a FMD, data la profondita` di alcune tasche e il grado di sanguinamento (BOP 40%, 40% e 41%). I pazienti sono stati dimessi con prescrizioni di mantenimento atte a proseguire il trattamento parodontale professionale. E` stata insegnata la tecnica di spazzolamento di Bass modificata. Sono stati prescritti sciacqui per 15 giorni con clorexidina allo 0,2%, in dosi di 10 ml due volte al giorno della durata di 30 secondi, alcuni minuti dopo aver lavato i denti. Per valutare i risultati di questa prima fase del trattamento, necessaria alla realizzazione della successiva parte sperimentale, e` stato chiesto ai pazienti di tornare dopo 15 giorni per un controllo. Al riesame, i 10 pazienti mostravano una riduzione del PI e del BOP in media del 10% rispetto ai rilievi iniziali. E` stato a questo punto eseguito un test biologico (figg. 1, 2), nello specifico il meridol Perio Diagnostics, in grado di rilevare la presenza dei 6 piu` importanti ceppi batterici che fungono da marker della parodontite. Il prelievo del campione e` stato effettuato in ciascun paziente dalle tasche con la maggiore profondita` di sondaggio. Le cartine con i campioni di placca subgengivale sono state inviate a GABA GmbH nelle apposite provette, servendosi della confezione originale. I risultati ottenuti sono mostrati nella tabella I. Dopo questa fase, i 10 pazienti sono stati suddivisi casualmente in due gruppi di cinque pazienti ciascuno: Gruppo A: pazienti 1, 3, 5, 8 e 10 Gruppo B: pazienti 2, 4, 6, 7 e 9 Al gruppo B e` stata prescritta una terapia di mantenimento domiciliare che, per convenzione, e` stata chiamata ‘‘standard’’: essa prevedeva il ricorso, come presidio chimico, a un collutorio contenente una combinazione fluoruro amminico/fluoruro stannoso (Meridol Collutorio) in dosi di 10 ml per due volte al giorno. Al gruppo A, invece, sottoposto alla
Figura 1. Prelievo dal solco gengivale.
Figura 2. Kit per l’esecuzione del test biologico.
terapia ‘‘sperimentale’’, e` stato richiesto, in aggiunta alla terapia di mantenimento ‘‘standard’’, di masticare, dopo le manovre di igiene orale, una volta al giorno (di sera) per almeno 10 minuti, un chewing-gum che contenesse Lactobacillus reuteri attivo (Periobalance gum, una miscela brevettata di due ceppi complementari, L. reuteri ATCC 55730 e L. reuteri ATCC PTA 5289 in uguale quantita`). Il successivo controllo e` stato fissato dopo 15 giorni. Al riesame si e` provveduto a prelevare dagli stessi siti scelti in precedenza nuovi campioni di placca subgengivale, successivamente inviati a GABA GmbH nelle apposite provette, servendosi della confezione originale. Gli autori dichiarano che lo studio presentato e` stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso informato e` stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.
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Tabella I Totale batterico relativo prima della terapia di supporto.
Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Porphyromonas gingivalis
Tannerella forsythia
Treponema denticola
Fusobacterium nucleatum ssp.
Prevotella intermedia
Totale batterico relativo
0,16 0,13 0,1 0,13 0,16 0,8 0,9 1,6 1,2 0,9
7 5,2 6 5,2 7 4 5,2 7,4 3,2 4
0,2 0,1 0,01 0,1 0,2 0,1 0,7 0,3 0,8 0,4
0,1 0,25 0,2 0,25 0,1 0,4 1,1 0,4 0,5 0,7
0,01 0,2 0,01 0,2 0,01 1,3 0,35 0,9 0,2 0,2
1,6 1,2 1,4 1,2 1,6 1 1,5 1,1 1,1 0,7
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Tabella II Totale batterico relativo dopo terapia di supporto.
Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Porphyromonas gingivalis
Tannerella forsythia
Treponema denticola
Fusobacterium nucleatum ssp.
Prevotella intermedia
Totale batterico relativo
0,05 0,1 0,05 0,1 0,05 0,8 0,5 1,2 1 0,8
5 5 5 5 5 3,9 4,9 7,5 2,5 3,7
0,1 0,1 0 0,1 0,1 0,2 0,2 0,3 0,4 0,5
0,08 0,08 0,08 0,08 0,08 0,5 1 0,1 0,4 0,6
0 0 0 0 0 1,1 0,3 1 0,1 0,1
1,1 1 1 1,1 1,1 0,7 1,2 1 0,9 0,5
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Risultati Dopo i 15 giorni di attuazione del protocollo sperimentale, i 10 pazienti sono stati visitati ed e` risultato che: non era presente mobilita` dentale; nessun paziente presentava segni clinici di gengivite; il PI era compreso tra il 16% e il 21%; il sanguinamento era assente. Dal confronto dei dati sulla conta batterica relativa prima e dopo l’attuazione del protocollo sperimentale, e` emerso come si sia avuta una riduzione maggiore della carica batterica nei pazienti che avevano assunto batteri probiotici. I risultati di questi test sono riportati nella tabella II.
Discussione e conclusioni I risultati dello studio evidenziano che tutti i pazienti trattati hanno risposto in modo ottimale alla terapia meccanica e di supporto. Se si ricorre a metodiche piu` specifiche per porre la diagnosi, quali il test PCR eseguito, e` possibile formulare valutazioni qualitative e quantitative della microflora parodontale che consentono di verificare la risposta ai nostri
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trattamenti. La determinazione della carica batterica totale permette di stimare il quadro microbiologico complessivo nella tasca parodontale. La quantificazione affidabile della conta batterica consente il monitoraggio del trattamento parodontale. In relazione ai risultati ottenuti nei gruppi A e B, e` possibile suggerire che l’uso di Lactobacillus reuteri inibisce selettivamente i batteri associati alla parodontite, con miglioramenti che non si limitano al distretto orale. L’impiego di batteri probiotici, in aggiunta all’uso regolare dello spazzolino, del filo interdentale e dei prodotti specifici, aiuta a riequilibrare la microflora orale, con potenziali effetti benefici per l’intero organismo [13,14]. Vari studi hanno dimostrato come Lactobacillus reuteri prodentis concorra a ridurre i livelli di citochine infiammatorie presenti nel fluido crevicolare gengivale [15]. I pazienti diabetici affetti da parodontiti vanno considerati una categoria a rischio; pertanto, e` necessario che lo staff odontoiatrico li segua con attenzione e dedizione. La scelta e l’attuazione del protocollo di trattamento FMD va fatta soprattutto in base alle condizioni psicofisiche, alle esigenze e al comfort del singolo paziente, con il fine di evitare l’insorgenza delle gia` note complicanze. Inoltre, la formazione del paziente e` una parte fondamentale nella gestione del
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diabete. E` necessario promuovere stili di vita appropriati, incoraggiare la familiarizzazione del soggetto con il tipo di diabete e con i farmaci specifici, far adottare un regime alimentare equilibrato, insegnare il controllo individuale della glicemia e informare sulle complicazioni che possono insorgere. Tutto cio` prevede un’azione sinergica tra diabetologo, odontoiatra, igienista e paziente [16]. La terapia parodontale non solo determina il miglioramento della situazione orale anche nel soggetto diabetico, ma probabilmente contribuisce al raggiungimento di un miglior controllo glicemico [17–19]. Un appropriato protocollo di mantenimento al termine della terapia parodontale attiva consente di ottenere ottimi risultati anche nei soggetti diabetici.
6. 7.
8.
9.
10.
11.
Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.
Finanziamento allo studio Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio.
12.
13.
14. 15.
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Obiettivi: Proporre un protocollo di trattamento per pazienti parodontopatici affetti da diabete e, in particolare, valutare l’efficacia dei batteri probiotici nel controllo di alcuni batteri responsabili della malattia parodontale. Materiali e metodi: Sono stati selezionati 10 pazienti affetti da diabete e da parodontopatia. Si e` ricorso alla PCR real time per ottenere una quantificazione precisa e affidabile dei batteri presenti nei campioni prelevati dalle tasche parodontali prima e dopo la terapia di mantenimento, effettuata anche con l’assunzione di batteri probiotici. Risultati: Dal confronto dei dati relativi alla conta batterica relativa prima e dopo l’attuazione del protocollo sperimentale, si e` evidenziata una riduzione maggiore della carica batterica nei pazienti che hanno assunto batteri probiotici. Conclusioni: L’impiego di batteri probiotici, in aggiunta all’uso regolare dello spazzolino, del filo interdentale e dei prodotti specifici, aiuta a riequilibrare la microflora orale. Un appropriato protocollo di mantenimento, al termine della terapia parodontale attiva, consente di ottenere ottimi risultati anche nei soggetti diabetici. ß 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.
Objectives: To suggest a treatment protocol for diabetic patients with periodontal disease, and to assess the effectiveness of probiotic bacteria in controlling periodontal pathogens. Material and methods: Ten patients affected by diabetes and periodontal disease were selected. PCR real time was used for bacterial count in samples collected from periodontal pockets before and after the maintenance therapy, including the administration of probiotic bacteria. Results: A greater reduction of the bacterial count was observed in patient taking probiotic bacteria comparing the bacterial count before and after the experimental protocol. Conclusions: The administration of probiotic bacteria, together with the use of toothbrush, dental floss, and specific oral care products, may help to balance bacterial flora. At the end of an active therapy, an appropriate maintenance protocol allows excellent results in diabetic patients as well. ß 2009 Elsevier Srl. All rights reserved.
Parole chiave: Batteri probiotici, Diabete, Igiene orale, Lactobacillus reuteri, Parodontopatia
Keywords: Probiotic bacterium, Diabetes, Oral hygiene, Lactobacillus reuteri, Periodontal disease
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propone di valutare l’efficacia dei batteri probiotici e, nello specifico, di Lactobacillus reuteri prodentis nel controllo di alcuni batteri responsabili della malattia parodontale [1]. Le relazioni tra malattia diabetica e malattia parodontale vengono studiate in maniera approfondita da tempo. Studi longitudinali a lungo termine condotti sull’uomo hanno evidenziato come la progressione della malattia parodontale nei pazienti diabetici sia sensibilmente maggiore rispetto ai
Il presente studio ha l’obiettivo di proporre un protocollo di trattamento per pazienti affetti da diabete; in particolare, si * Autore di riferimento: via Abbrescia 35 - 70100 Bari. e-mail: [email protected] (G.M. Nardi) 0393-9960/$ - see front matter ß 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. 10.1016/j.pad.2009.06.005 Prevenzione & Assistenza Dentale 2010;36:121-125
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A. Scattarella et al.
pazienti non affetti da diabete [2–4]. Lo stato di iperglicemia contribuisce a ridurre la proliferazione e la crescita dei fibroblasti, con sintesi relativamente minore di collagene anche a livello della gengiva e del legamento parodontale, riducendo inoltre la produzione della matrice organica dell’osso per inibizione degli osteoblasti e aumento dell’attivita` collagenolitica [5]. L’iperglicemia protratta amplifica i processi di glicosilazione delle proteine strutturali e funzionali anche della compagine parodontale, portando alla formazione di composti detti AGEs (Advanced Glycation End products). Tali prodotti, accumulandosi nei tessuti, formano legami covalenti con le proteine della matrice extracellulare, le membrane basali dei capillari e i recettori dei polimorfonucleati, alterando la funzionalita` e l’efficienza di questi gruppi di cellule [6,7]. Nel trattare pazienti affetti da diabete e` necessario pertanto: assicurarsi che il paziente sia trattato e non in fase di scompenso; non interferire con la somministrazione degli antidiabetici; programmare interventi in prima mattinata, 1-3 ore dopo la colazione e dopo l’assunzione del farmaco (in modo da evitare stress e condizioni simili che possano modificare lo stato metabolico del soggetto); evitare farmaci come i salicilati, che interferiscono con gli antidiabetici orali; antisepsi accuratissima (per la maggior diatesi infettiva). La terapia meccanica non chirurgica costituisce il trattamento di base per la cura della malattia parodontale. I recenti orientamenti sul trattamento del paziente diabetico affetto da parodontite si sono orientati verso un trattamento di full mouth disinfection (FMD), una tecnica moderna di disinfezione completa della bocca che prevede l’ablazione del tartaro e la levigatura radicolare di entrambe le arcate in un arco di tempo di 24 ore, associando l’uso di un antisettico locale rappresentato dalla clorexidina [8]. Oltre alle terapie professionali e domiciliari diventa necessario il controllo della microflora parodontale. I batteri e i loro prodotti metabolici sono fattori determinanti la perdita tissutale parodontale. Non tutti i batteri presenti nelle tasche parodontali rivestono lo stesso significato. Le diagnostiche microbiologiche presentano un elevato valore prognostico e offrono un supporto essenziale per la scelta della terapia piu` idonea. Il metodo di determinazione microbiologica deve essere riproducibile e dimostrare un elevato livello di specificita` e sensibilita`, per fornire informazioni utili ai fini del trattamento parodontale.
Obiettivo del lavoro Scopo del presente lavoro e` proporre un protocollo di trattamento per pazienti parodontopatici affetti da diabete e, in particolare, valutare l’efficacia dei batteri probiotici nel controllo di alcuni batteri responsabili della malattia parodontale.
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Prevenzione & Assistenza Dentale 2010;36:121-125
Materiali e metodi In questo studio si e` ricorso alla PCR real time (meridol Perio Diagnostics) per ottenere una quantificazione precisa e affidabile dei batteri presenti nei campioni prelevati dalle tasche parodontali prima e dopo la terapia di mantenimento. In particolare, e` stata rilevata la presenza dei sei piu` importanti ceppi batterici che fungono da marker della parodontite [9], vale a dire: Actinobacillus actinomycetemcomitans Porphyromonas gingivalis Tannerella forsythia Treponema denticola Fusobacterium nucleatum spp. Prevotella intermedia. L’assenza dei batteri marker puo` essere considerata un segno microbiologico di relativa stabilita`. La presenza di batteri marker, viceversa, comporta un rischio maggiore di disgregazione dei tessuti di sostegno. In uno dei due gruppi di studio, la terapia di mantenimento e` stata effettuata anche con il ricorso a Lactobacillus reuteri (Periobalance gum). Si tratta di batteri probiotici in grado di risiedere in bocca e nell’intestino e di aderire alla saliva e ai tessuti della bocca, assicurando una protezione di lunga durata. Periobalance gum e` l’unico probiotico in grado di produrre reuterina [10,11], un agente antibatterico naturale che aiuta a combattere i batteri responsabili delle malattie parodontali, delle carie e dell’alitosi. Aiuta inoltre a ridurre l’infiammazione delle gengive e a stimolare le difese immunitarie. E` assolutamente sicuro, non ha effetti collaterali e puo` essere assunto anche dai pazienti diabetici, in quanto le compresse non contengono zucchero [1,12]. Sono stati selezionati 10 pazienti (5 maschi e 5 femmine), di eta` media di 41 anni, affetti da diabete (sia di tipo I sia di tipo II) e da parodontopatia. Lo studio e` stato svolto in due Centri specialistici campani. E` stata redatta una cartella clinica, in duplice copia, per i rilievi eseguiti prima e dopo la terapia, contenente: dati anagrafici; formula dentaria; rilevazione al sondaggio; indice di placca (Plaque Index, PI); indice di sanguinamento (Bleeding On Probing, BOP); valutazione gengivale; fattori eziologici/rischio; flusso basale salivare; consistenza della saliva; pH salivare; flusso stimolato; capacita` tampone. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un esame radiografico (status parodontale) con sensore RVG.
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Per le rilevazioni riguardanti la saliva e` stato usato un kit per l’esame salivare (Saliva-Check, GC Corporation). I test salivari sono stati eseguiti tutti a un orario prestabilito, avendo chiesto ai pazienti di astenersi dall’igiene domiciliare e dall’assunzione di alimenti nell’ora precedente al test. E` stato eseguito il sondaggio parodontale e sono stati quindi rilevati PI e BOP. E` possibile riassumere i dati ottenuti come segue: non erano presenti edentulismi parziali e/o totali; non era presente mobilita` dentale; tutti i pazienti presentavano almeno una tasca >4 mm; tutti i pazienti presentavano gengivite diffusa; il flusso salivare sia basale sia stimolato era nella norma; il PI era compreso tra il 46% e il 51%; il BOP era compreso tra 38% e 41%. I 10 pazienti sono stati trattati con terapia parodontale meccanica in base alla diagnosi ottenuta dai precedenti rilevamenti. In particolare, sette pazienti sono stati sottoposti a debridement parodontale e tre pazienti a FMD, data la profondita` di alcune tasche e il grado di sanguinamento (BOP 40%, 40% e 41%). I pazienti sono stati dimessi con prescrizioni di mantenimento atte a proseguire il trattamento parodontale professionale. E` stata insegnata la tecnica di spazzolamento di Bass modificata. Sono stati prescritti sciacqui per 15 giorni con clorexidina allo 0,2%, in dosi di 10 ml due volte al giorno della durata di 30 secondi, alcuni minuti dopo aver lavato i denti. Per valutare i risultati di questa prima fase del trattamento, necessaria alla realizzazione della successiva parte sperimentale, e` stato chiesto ai pazienti di tornare dopo 15 giorni per un controllo. Al riesame, i 10 pazienti mostravano una riduzione del PI e del BOP in media del 10% rispetto ai rilievi iniziali. E` stato a questo punto eseguito un test biologico (figg. 1, 2), nello specifico il meridol Perio Diagnostics, in grado di rilevare la presenza dei 6 piu` importanti ceppi batterici che fungono da marker della parodontite. Il prelievo del campione e` stato effettuato in ciascun paziente dalle tasche con la maggiore profondita` di sondaggio. Le cartine con i campioni di placca subgengivale sono state inviate a GABA GmbH nelle apposite provette, servendosi della confezione originale. I risultati ottenuti sono mostrati nella tabella I. Dopo questa fase, i 10 pazienti sono stati suddivisi casualmente in due gruppi di cinque pazienti ciascuno: Gruppo A: pazienti 1, 3, 5, 8 e 10 Gruppo B: pazienti 2, 4, 6, 7 e 9 Al gruppo B e` stata prescritta una terapia di mantenimento domiciliare che, per convenzione, e` stata chiamata ‘‘standard’’: essa prevedeva il ricorso, come presidio chimico, a un collutorio contenente una combinazione fluoruro amminico/fluoruro stannoso (Meridol Collutorio) in dosi di 10 ml per due volte al giorno. Al gruppo A, invece, sottoposto alla
Figura 1. Prelievo dal solco gengivale.
Figura 2. Kit per l’esecuzione del test biologico.
terapia ‘‘sperimentale’’, e` stato richiesto, in aggiunta alla terapia di mantenimento ‘‘standard’’, di masticare, dopo le manovre di igiene orale, una volta al giorno (di sera) per almeno 10 minuti, un chewing-gum che contenesse Lactobacillus reuteri attivo (Periobalance gum, una miscela brevettata di due ceppi complementari, L. reuteri ATCC 55730 e L. reuteri ATCC PTA 5289 in uguale quantita`). Il successivo controllo e` stato fissato dopo 15 giorni. Al riesame si e` provveduto a prelevare dagli stessi siti scelti in precedenza nuovi campioni di placca subgengivale, successivamente inviati a GABA GmbH nelle apposite provette, servendosi della confezione originale. Gli autori dichiarano che lo studio presentato e` stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso informato e` stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio.
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A. Scattarella et al.
Prevenzione & Assistenza Dentale 2010;36:121-125
Tabella I Totale batterico relativo prima della terapia di supporto.
Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Porphyromonas gingivalis
Tannerella forsythia
Treponema denticola
Fusobacterium nucleatum ssp.
Prevotella intermedia
Totale batterico relativo
0,16 0,13 0,1 0,13 0,16 0,8 0,9 1,6 1,2 0,9
7 5,2 6 5,2 7 4 5,2 7,4 3,2 4
0,2 0,1 0,01 0,1 0,2 0,1 0,7 0,3 0,8 0,4
0,1 0,25 0,2 0,25 0,1 0,4 1,1 0,4 0,5 0,7
0,01 0,2 0,01 0,2 0,01 1,3 0,35 0,9 0,2 0,2
1,6 1,2 1,4 1,2 1,6 1 1,5 1,1 1,1 0,7
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Tabella II Totale batterico relativo dopo terapia di supporto.
Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz. Paz.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Porphyromonas gingivalis
Tannerella forsythia
Treponema denticola
Fusobacterium nucleatum ssp.
Prevotella intermedia
Totale batterico relativo
0,05 0,1 0,05 0,1 0,05 0,8 0,5 1,2 1 0,8
5 5 5 5 5 3,9 4,9 7,5 2,5 3,7
0,1 0,1 0 0,1 0,1 0,2 0,2 0,3 0,4 0,5
0,08 0,08 0,08 0,08 0,08 0,5 1 0,1 0,4 0,6
0 0 0 0 0 1,1 0,3 1 0,1 0,1
1,1 1 1 1,1 1,1 0,7 1,2 1 0,9 0,5
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Risultati Dopo i 15 giorni di attuazione del protocollo sperimentale, i 10 pazienti sono stati visitati ed e` risultato che: non era presente mobilita` dentale; nessun paziente presentava segni clinici di gengivite; il PI era compreso tra il 16% e il 21%; il sanguinamento era assente. Dal confronto dei dati sulla conta batterica relativa prima e dopo l’attuazione del protocollo sperimentale, e` emerso come si sia avuta una riduzione maggiore della carica batterica nei pazienti che avevano assunto batteri probiotici. I risultati di questi test sono riportati nella tabella II.
Discussione e conclusioni I risultati dello studio evidenziano che tutti i pazienti trattati hanno risposto in modo ottimale alla terapia meccanica e di supporto. Se si ricorre a metodiche piu` specifiche per porre la diagnosi, quali il test PCR eseguito, e` possibile formulare valutazioni qualitative e quantitative della microflora parodontale che consentono di verificare la risposta ai nostri
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trattamenti. La determinazione della carica batterica totale permette di stimare il quadro microbiologico complessivo nella tasca parodontale. La quantificazione affidabile della conta batterica consente il monitoraggio del trattamento parodontale. In relazione ai risultati ottenuti nei gruppi A e B, e` possibile suggerire che l’uso di Lactobacillus reuteri inibisce selettivamente i batteri associati alla parodontite, con miglioramenti che non si limitano al distretto orale. L’impiego di batteri probiotici, in aggiunta all’uso regolare dello spazzolino, del filo interdentale e dei prodotti specifici, aiuta a riequilibrare la microflora orale, con potenziali effetti benefici per l’intero organismo [13,14]. Vari studi hanno dimostrato come Lactobacillus reuteri prodentis concorra a ridurre i livelli di citochine infiammatorie presenti nel fluido crevicolare gengivale [15]. I pazienti diabetici affetti da parodontiti vanno considerati una categoria a rischio; pertanto, e` necessario che lo staff odontoiatrico li segua con attenzione e dedizione. La scelta e l’attuazione del protocollo di trattamento FMD va fatta soprattutto in base alle condizioni psicofisiche, alle esigenze e al comfort del singolo paziente, con il fine di evitare l’insorgenza delle gia` note complicanze. Inoltre, la formazione del paziente e` una parte fondamentale nella gestione del
Protocolli preventodontici per pazienti diabetici
diabete. E` necessario promuovere stili di vita appropriati, incoraggiare la familiarizzazione del soggetto con il tipo di diabete e con i farmaci specifici, far adottare un regime alimentare equilibrato, insegnare il controllo individuale della glicemia e informare sulle complicazioni che possono insorgere. Tutto cio` prevede un’azione sinergica tra diabetologo, odontoiatra, igienista e paziente [16]. La terapia parodontale non solo determina il miglioramento della situazione orale anche nel soggetto diabetico, ma probabilmente contribuisce al raggiungimento di un miglior controllo glicemico [17–19]. Un appropriato protocollo di mantenimento al termine della terapia parodontale attiva consente di ottenere ottimi risultati anche nei soggetti diabetici.
6. 7.
8.
9.
10.
11.
Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.
Finanziamento allo studio Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio.
12.
13.
14. 15.
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