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Protocolo diagnóstico de la astenia en el deportista
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA ASTENIA EN EL DEPORTISTA F. Drobnic Martíneza, J.M. González de Susoa y A. Córdova Martínezb a
Departamento de Fisiología del Deporte. CAR (Centro de Alto Rendimiento). Sant Cugat del Vallés. Barcelona. bDepartamento de Fisiología. Escuela Universitaria de Fisioterapia de Soria. Universidad de Valladolid. Equipo ciclista Kelme. Soria.
Introducción El término de astenia, aunque en clínica tiene su clara referencia y definición (debilidad o falta de fuerza), en Medicina de la Actividad Física y el Deporte lo consideramos como síndrome de fatiga del deportista. Al referirnos a este síndrome, nos encontramos ante un fenómeno complejo que abarca multitud de situaciones fisiológicas que implican un deterioro reversible y transitorio de la homeostasia con modificaciones en funciones orgánicas y celulares, estructurales y metabólicas. Estas variaciones homeostáticas se manifestan como depleción de sustratos metabólicos, cúmulo de metabolitos, alteraciones hidroelectrolíticas y térmicas, hipoxia relativa, desestructuración de la membrana y los componentes celulares, alteraciones mitocondriales, cambios en la permeabilidad de las membranas, necrosis celular, etc., que conducen a una disminución en la capacidad funcional y de trabajo físico referida como cansancio o fatiga. Ésta es cuantitativamente proporcional a la intensidad y duración del esfuerzo desarrollado, y cualitativamente diferente en función del tipo de ejercicio realizado (siendo mayor cuanto más grande sea la contribución de las contracciones excéntricas). Podemos encontrar estados de fatiga local cuando sólo se afecta a un músculo o grupo muscular, o general cuando repercute en todo el organismo. Ante la necesidad de definir este tipo de situaciones, de una forma general, hablamos de “fatiga cuando existe dificultad para mantener el nivel de fuerza esperado o requerido para realizar una tarea determinada ocasionando una disminución del rendimiento”. Es frecuente la consulta de un deportista que manifiesta síntomas de reducción de su rendimiento asociado a un estado de fatiga, que no se soluciona con el desMedicine 2002; 8(85):4606-4608
4606
canso. La dificultad en la orientación clínica correcta del cuadro reside en los dos pilares de la relación médico-enfermo. Por una parte, el paciente debe definir unas sensaciones insidiosas, de larga evolución, pertenecientes a una sintomatología no excesivamente nítida y variable; y por otro lado, el médico tendrá que elaborar un concienzudo diagnóstico diferencial basado en un sólido conocimiento de las causas que pueden producirla con objeto de realizar las preguntas adecuadas y solicitar las pruebas complementarias idóneas. Existen diferentes causas que pueden manifestar los síntomas principales de fatiga y disminución del rendimiento, y en función de la historia clínica debemos caminar hacia la exploración adecuada. En la tabla 1 se pueden encontrar las causas posibles de fatiga en el deportista, de carácter fisiológico o patológico. Las causas de fatiga fisiológica son aquéllas debidas a la cualidad intrínseca del paciente como deportista, relacionadas con el entrenamiento, la alimentación, el descanso, el número de competiciones, etc. La fatiga patológica incluye una serie de enfermedades comunes a todos los individuos que no deben obviarse y otras asociadas propiamente al deportista como son el síndrome de sobreentrenamiento o el síndrome miopático del deportista con fatiga crónica que se comentarán someramente.
una atención prioritaria se refieren al modo de aparición, duración e intensidad de la misma, presencia de síntomas o alteraciones sistémicas, cardiovasculares, gastrointestinales, respiratorias, neuromusculares, endocrinas, musculoesqueléticas, duración de los períodos de descanso y sueño, tipo de sueño, medicación u otras sustancias utilizadas, asociación a determinado clima, época del año, viajes, etc. Se debe prestar especial atención al entrenamiento, cuantificando las cargas de trabajo y su recuperación, también se repasarán los hábitos nutricionales, la hidratación y la utilización de ayudas ergogénicas y su procedencia.
Examen físico Deben descartarse adenopatías, ictericia, edemas distales, y se complementará con el examen exhaustivo de los aparatos y sistemas respiratorio, cardiocirculatorio, neuromuscular, endocrino, con el objetivo de orientar las pruebas complementarias que pretenderán descartar o confirmar el proceso. Unas medidas simples y fáciles de obtener en la primera visita, que ayudan a determinar el estado del paciente son la temperatura basal, el pulso y la presión arterial en reposo.
Pruebas complementarias
Evaluación de la fatiga Para determinar la causa y orientar el mejor tratamiento a seguir en la fatiga, ante todo hay que determinar el patrón de fatiga presentado, y todos los factores causantes pueden y deben ser identificados (tabla 2 y fig. 1).
Historia clínica Es la pieza básica y fundamental del diagnóstico médico. Los datos que merecen
Se solicitarán en función de la historia clínica y la exploración física realizada. No es preciso esperar al resultado del análisis estándar, pues en la primera visita éste ya puede solicitarse bien orientado si se ha sabido o podido intuir la etiopatogenia del mismo. Cuando el paciente es un deportista sometido a un dilatado programa de entrenamiento, la conducta a seguir se centrará en el reconocimiento de un síndrome de exceso de entrenamiento, que en términos anglosajones se denomina síndrome
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA ASTENIA EN EL DEPORTISTA TABLA 1 Etiopatogenia de la sensación de fatiga en el individuo que practica una actividad deportiva con asiduidad Fatiga fisiológica Inducida por el entrenamiento Sobresolicitación: demasiada intensidad, duración y frecuencia del entrenamiento Muchas competiciones Poco reposo y deficientes recuperaciones Falta de sueño Viajes a través del huso horario Embarazo Factores ambientales (altitud, temperatura, etc.) Fatiga patológica Origen deportivo Exceso de entrenamiento Sobrecarga: dura 2-3 días y tiene poca afectación muscular Sobreesfuerzo muscular: puede durar 1-2 semanas y hay afectación muscular y general Síndrome de sobreentrenamiento: con gran afectación general y muscular Origen diverso Deficiencia nutricional: carbohidratos, proteínas, líquidos, vitaminas y micronutrientes Alteraciones metabólicas (fallo en el suministro de energía, cúmulo de metabolitos) Infecciosa: virus, bacterias o parásitos (hepatitis, mononucleosis, tuberculosis, VIH, brucelosis) Hematológica (anemia como principal causa o cualquier afectación medular) Cardíaca: arteriopatía coronaria, insuficiencia cardíaca, endocarditis, miocarditis, etc. Respiratoria: asma, procesos que alteren o dificulten el intercambio de gases, restrictivos, etc. Neurogénicas y neuromusculares: esclerosis múltiple, miopatías, miastenias, síndrome postcontusión, etc. Factores inmunológicos: inflamación y daño muscular Endocrinas: disfunción de las glándulas hormonosecretoras (diabetes, hipo/hipertiroidismo, Addison, hiperparatiroidismo, etc.) Psiquiátrica: ansiedad, depresión, neurosis, trastornos de la conducta alimentaria, etc. Oncológica Medicamentosa: bloqueadores beta, ciertos antihipertensivos, antihistamínicos, alcohol, medicación para el SNC, sustancias adelgazantes, etc. Otras: síndromes de malabsorción, enfermedades alérgicas, reumatológicas, etc. Origen mixto Síndrome de fatiga crónica Síndrome miopático del deportista VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; SNC: sistema nervioso central.
de sobreentrenamiento. Éste es un proceso complejo de inadaptación a las cargas de trabajo y de etiología muy diversa. Se trata, en general, de una suma de factores, debido a la mala o excesiva programación del entrenamiento (duración, intensidad, recuperaciones y frecuencia del entrenamiento), exceso de competiciones y controles, falta del necesario descanso y sueño, nutrición inadecuada a las necesidades requeridas, estrés emocional, sin olvidar
la asociación a otros procesos patológicos y que se pueden o no derivar del mismo sobreentrenamiento. Desde el punto de vista clínico, los síntomas y signos principales, aunque son muy diversos, presentan un pulso anormalmente acelerado o disminuido y una presión arterial aumentada en reposo, pérdida de peso, mala recuperación tras esfuerzos submáximos y máximos, disociación entre el nivel de lactato sanguíneo y la percepción subjetiva
TABLA 2 Protocolo de identificación de las causas de fatiga Interrogatorio acerca de cómo y cuándo comenzó y factores que hayan influido en su estado, es decir, cuándo se encontraba mejor y cuándo peor Tipo y grado de la enfermedad desencadenante, así como los síntomas relacionados con el tratamiento o los efectos secundarios, o ambos Historial de tratamiento y medicamentos que está tomando Patrones de sueño o vigilia o ambos. Hábitos de relajación Hábitos alimenticios y cualquier cambio de peso o apetito. Ayudas ergogénicas que consume (si lo hace) y de qué tipo y procedencia Aspectos sociales. Efectos de la fatiga en su forma de vida y las actividades cotidianas Perfil psicológico Examen físico completo de órganos y sistemas, pero que incluya además una evaluación de los patrones de caminar, postura y movimiento articular Valoración real del rendimiento físico desde que comenzó el síndrome de fatiga Implicaciones sistémicas de la fatiga: anemia, problemas respiratorios, depresión, ansiedad, dolor, deshidratación, deficiencias nutricionales, etc.
del esfuerzo (RPE), alteraciones del sueño, falta de motivación, estado irritativo, disminución de la libido, e incluso pueden aparecer lesiones banales de repetición y una tendencia a padecer infecciones, de vías respiratorias altas sobre todo. En algunos deportistas “fatigados” se ha evidenciado una nueva entidad patológica y en la que coinciden ciertas características. Todos ellos poseen una historia deportiva de varios años de evolución que ofrece un volumen de entrenamiento muy elevado, una historia clínica de fatiga crónica asociada a molestias musculoesqueléticas diversas como agujetas de duración anormal, esguinces, contracturas e incluso calambres de repetición. Se les ha descartado una patología de origen orgánico, aspecto comprometido si no se descartan todas las infecciosas como las referenciadas en la tabla 1, y un síndrome de fatiga crónica según los criterios del Centers of Disease Control. Por último, son pacientes que han visitado varios profesionales de la salud en busca de un diagnóstico y un tratamiento definitivo sin satisfacción plena. La fatiga muscular se acompaña de cambios de la ultraestructura muscular que se siguen de una respuesta inflamatoria. Por ello, el síndrome de fatiga, cuando el sujeto está realmente sobreentrenado, presenta frecuentemente una patología conocida como síndrome miopático del deportista fatigado (SMDF) (fatigued athlete myopatic syndrome, en anglosajón). Ésta se fundamenta en los análisis histológicos inespecíficos pero comunes en las biopsias musculares de estos pacientes, donde se observa un tamaño y distribución irregular de las fibras musculares, alteraciones de la estructura mitocondrial con presencia ocasional de inclusiones en las mismas, y también inclusiones lipídicas citoplasmáticas. Si estas alteraciones son causa o efecto del síndrome, no se sabe todavía, lo cierto es que el aumento del estrés oxidativo originado durante un ejercicio intenso y de larga duración puede causar daño celular. Pero no todos los deportistas con fatiga crónica o sobreentrenamiento presentan estas alteraciones, y es interesante tener en cuenta que un 75% de los deportistas con estas alteraciones presentan serologías positivas al virus de Epstein Barr, lo que podría indicar un estado de fatiga postvírica, similar al que puede originar un síndrome de fatiga crónica. 4607
MEDICINA DEL DEPORTE
Fatiga
Anamnesis Historia clínica Estudio nutricional Diario de entrenamiento Examen físico Analítica estándar Hemograma completo VSG Sideremia Glucosa Función hepática Función renal
Fatiga fisiologica
Fatiga patológica
Analítica específica Otros electrólitos T3, T4, THS, Curva de glucemia Serología infecciosa Mioglobina en orina TNF Pruebas funcionales respiratorias Pruebas cardíacas complementarias Ecocardiograma Pruebas alérgicas Prick test, IgE totales y específicas Radiografía tórax y de la zona específica Gammagrafía ósea
Monitorización FC Reposo Cambios posturales Ejercicio Recuperación Rendimiento Prueba esfuerzo Submáxima Máxima Fuerza Análisis gases ECG Lactatemia Percepción subjetiva esfuerzo(RPE) Monitorización del estado de ánimo (POMS) Analítica específica Testosterona, cortisol, ACTH Catecolaminas, CK, LDH, Zn, Mg, K, ferritina, inmunoglobulinas, citocinas SMDF
Valoración de la función e histoquímica muscular Manifestaciones de la fuerza muscular: (fuerza, resistencia, potencia, índice de fatiga, etc.) EMG, RMN, biopsia muscular
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la fatiga del deportista. VSG: velocidad de sedimentación globular; FC: frecuencia cardíaca; ECG: electrocardiograma; ACTH: hormona adrenocorticotrópica; LDH: deshidrogenasa láctica, TSH: hormona estimulante del tiroides; TNF: factor de necrosis tumoral; SMDF: síndrome miopático del deportista fatigado; EMG: electromiograma; RMN: resonancia magnética nuclear; CK: creatincinasa.
Por último, no debemos olvidar que el proceso en cualquier caso es sistémico y la afectación de uno o diversos sistemas o aparatos precisará de la colaboración de un grupo de especialistas. Éste ayudará a conocer mejor la enfermedad en su conjunto, a solicitar las pruebas más adecuadas y establecer el tratamiento idóneo. Eso sí, debemos huir de aquellas pruebas inútiles, de las pruebas de “descarte”, del diagnóstico rápido y, en la medida de lo posible, del nombre de síndrome de fatiga crónica. Éste 4608
es un cajón de sastre que sólo indica la ausencia de conocimiento de la causa que lo produce y, como es sabido, el conocimiento de su padecimiento hace que la resolución del proceso sea más dificultosa.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Buchwald D. Defining Chronic Fatigue Syndrome. En: Strauss SE, editor. Chronic Fatigue Syndrome. NY: Marcel Dekker Inc; 1994. Córdova A. Fatiga Muscular en el rendimiento deportivo. Madrid: Ed. Síntesis; 1997.
Córdova A, Álvarez de Mon M. Aspectos fisiopatológicos del daño y la fatiga muscular. Medicine 1999;127:5989-94. Córdova A, Álvarez de Mon M. El exceso de entrenamiento o sobreentrenamiento. En: Córdova A, Álvarez.Mon M, editores. Inmunidad en el Deporte. Madrid: Editorial Gymnos; 2001. Fernández B, Terrados N. La fatiga deportiva: sobrecarga y sobreentrenamiento. Master en Alto Rendimiento Deportivo. Madrid: Centro Olímpico de Estudios Superiores (COE); 1997. Fitts RH. Cellular mechanisms of muscle fatigue. Physiological reviews. American Physiological Society 1994;74:49-94. Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM. Chronic fatigue syndrome: a working case definition. Ann Intern Med 1988;108:387-9. St Clair Gibson A, Lambert MI, Collins M, et al. Chronic exercise activity and fatigued athlete myopathic syndrome. Int Sport Med J 2000;3:222-6.
Departamento de Fisiología del Deporte. CAR (Centro de Alto Rendimiento). Sant Cugat del Vallés. Barcelona. bDepartamento de Fisiología. Escuela Universitaria de Fisioterapia de Soria. Universidad de Valladolid. Equipo ciclista Kelme. Soria.
Introducción El término de astenia, aunque en clínica tiene su clara referencia y definición (debilidad o falta de fuerza), en Medicina de la Actividad Física y el Deporte lo consideramos como síndrome de fatiga del deportista. Al referirnos a este síndrome, nos encontramos ante un fenómeno complejo que abarca multitud de situaciones fisiológicas que implican un deterioro reversible y transitorio de la homeostasia con modificaciones en funciones orgánicas y celulares, estructurales y metabólicas. Estas variaciones homeostáticas se manifestan como depleción de sustratos metabólicos, cúmulo de metabolitos, alteraciones hidroelectrolíticas y térmicas, hipoxia relativa, desestructuración de la membrana y los componentes celulares, alteraciones mitocondriales, cambios en la permeabilidad de las membranas, necrosis celular, etc., que conducen a una disminución en la capacidad funcional y de trabajo físico referida como cansancio o fatiga. Ésta es cuantitativamente proporcional a la intensidad y duración del esfuerzo desarrollado, y cualitativamente diferente en función del tipo de ejercicio realizado (siendo mayor cuanto más grande sea la contribución de las contracciones excéntricas). Podemos encontrar estados de fatiga local cuando sólo se afecta a un músculo o grupo muscular, o general cuando repercute en todo el organismo. Ante la necesidad de definir este tipo de situaciones, de una forma general, hablamos de “fatiga cuando existe dificultad para mantener el nivel de fuerza esperado o requerido para realizar una tarea determinada ocasionando una disminución del rendimiento”. Es frecuente la consulta de un deportista que manifiesta síntomas de reducción de su rendimiento asociado a un estado de fatiga, que no se soluciona con el desMedicine 2002; 8(85):4606-4608
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canso. La dificultad en la orientación clínica correcta del cuadro reside en los dos pilares de la relación médico-enfermo. Por una parte, el paciente debe definir unas sensaciones insidiosas, de larga evolución, pertenecientes a una sintomatología no excesivamente nítida y variable; y por otro lado, el médico tendrá que elaborar un concienzudo diagnóstico diferencial basado en un sólido conocimiento de las causas que pueden producirla con objeto de realizar las preguntas adecuadas y solicitar las pruebas complementarias idóneas. Existen diferentes causas que pueden manifestar los síntomas principales de fatiga y disminución del rendimiento, y en función de la historia clínica debemos caminar hacia la exploración adecuada. En la tabla 1 se pueden encontrar las causas posibles de fatiga en el deportista, de carácter fisiológico o patológico. Las causas de fatiga fisiológica son aquéllas debidas a la cualidad intrínseca del paciente como deportista, relacionadas con el entrenamiento, la alimentación, el descanso, el número de competiciones, etc. La fatiga patológica incluye una serie de enfermedades comunes a todos los individuos que no deben obviarse y otras asociadas propiamente al deportista como son el síndrome de sobreentrenamiento o el síndrome miopático del deportista con fatiga crónica que se comentarán someramente.
una atención prioritaria se refieren al modo de aparición, duración e intensidad de la misma, presencia de síntomas o alteraciones sistémicas, cardiovasculares, gastrointestinales, respiratorias, neuromusculares, endocrinas, musculoesqueléticas, duración de los períodos de descanso y sueño, tipo de sueño, medicación u otras sustancias utilizadas, asociación a determinado clima, época del año, viajes, etc. Se debe prestar especial atención al entrenamiento, cuantificando las cargas de trabajo y su recuperación, también se repasarán los hábitos nutricionales, la hidratación y la utilización de ayudas ergogénicas y su procedencia.
Examen físico Deben descartarse adenopatías, ictericia, edemas distales, y se complementará con el examen exhaustivo de los aparatos y sistemas respiratorio, cardiocirculatorio, neuromuscular, endocrino, con el objetivo de orientar las pruebas complementarias que pretenderán descartar o confirmar el proceso. Unas medidas simples y fáciles de obtener en la primera visita, que ayudan a determinar el estado del paciente son la temperatura basal, el pulso y la presión arterial en reposo.
Pruebas complementarias
Evaluación de la fatiga Para determinar la causa y orientar el mejor tratamiento a seguir en la fatiga, ante todo hay que determinar el patrón de fatiga presentado, y todos los factores causantes pueden y deben ser identificados (tabla 2 y fig. 1).
Historia clínica Es la pieza básica y fundamental del diagnóstico médico. Los datos que merecen
Se solicitarán en función de la historia clínica y la exploración física realizada. No es preciso esperar al resultado del análisis estándar, pues en la primera visita éste ya puede solicitarse bien orientado si se ha sabido o podido intuir la etiopatogenia del mismo. Cuando el paciente es un deportista sometido a un dilatado programa de entrenamiento, la conducta a seguir se centrará en el reconocimiento de un síndrome de exceso de entrenamiento, que en términos anglosajones se denomina síndrome
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA ASTENIA EN EL DEPORTISTA TABLA 1 Etiopatogenia de la sensación de fatiga en el individuo que practica una actividad deportiva con asiduidad Fatiga fisiológica Inducida por el entrenamiento Sobresolicitación: demasiada intensidad, duración y frecuencia del entrenamiento Muchas competiciones Poco reposo y deficientes recuperaciones Falta de sueño Viajes a través del huso horario Embarazo Factores ambientales (altitud, temperatura, etc.) Fatiga patológica Origen deportivo Exceso de entrenamiento Sobrecarga: dura 2-3 días y tiene poca afectación muscular Sobreesfuerzo muscular: puede durar 1-2 semanas y hay afectación muscular y general Síndrome de sobreentrenamiento: con gran afectación general y muscular Origen diverso Deficiencia nutricional: carbohidratos, proteínas, líquidos, vitaminas y micronutrientes Alteraciones metabólicas (fallo en el suministro de energía, cúmulo de metabolitos) Infecciosa: virus, bacterias o parásitos (hepatitis, mononucleosis, tuberculosis, VIH, brucelosis) Hematológica (anemia como principal causa o cualquier afectación medular) Cardíaca: arteriopatía coronaria, insuficiencia cardíaca, endocarditis, miocarditis, etc. Respiratoria: asma, procesos que alteren o dificulten el intercambio de gases, restrictivos, etc. Neurogénicas y neuromusculares: esclerosis múltiple, miopatías, miastenias, síndrome postcontusión, etc. Factores inmunológicos: inflamación y daño muscular Endocrinas: disfunción de las glándulas hormonosecretoras (diabetes, hipo/hipertiroidismo, Addison, hiperparatiroidismo, etc.) Psiquiátrica: ansiedad, depresión, neurosis, trastornos de la conducta alimentaria, etc. Oncológica Medicamentosa: bloqueadores beta, ciertos antihipertensivos, antihistamínicos, alcohol, medicación para el SNC, sustancias adelgazantes, etc. Otras: síndromes de malabsorción, enfermedades alérgicas, reumatológicas, etc. Origen mixto Síndrome de fatiga crónica Síndrome miopático del deportista VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; SNC: sistema nervioso central.
de sobreentrenamiento. Éste es un proceso complejo de inadaptación a las cargas de trabajo y de etiología muy diversa. Se trata, en general, de una suma de factores, debido a la mala o excesiva programación del entrenamiento (duración, intensidad, recuperaciones y frecuencia del entrenamiento), exceso de competiciones y controles, falta del necesario descanso y sueño, nutrición inadecuada a las necesidades requeridas, estrés emocional, sin olvidar
la asociación a otros procesos patológicos y que se pueden o no derivar del mismo sobreentrenamiento. Desde el punto de vista clínico, los síntomas y signos principales, aunque son muy diversos, presentan un pulso anormalmente acelerado o disminuido y una presión arterial aumentada en reposo, pérdida de peso, mala recuperación tras esfuerzos submáximos y máximos, disociación entre el nivel de lactato sanguíneo y la percepción subjetiva
TABLA 2 Protocolo de identificación de las causas de fatiga Interrogatorio acerca de cómo y cuándo comenzó y factores que hayan influido en su estado, es decir, cuándo se encontraba mejor y cuándo peor Tipo y grado de la enfermedad desencadenante, así como los síntomas relacionados con el tratamiento o los efectos secundarios, o ambos Historial de tratamiento y medicamentos que está tomando Patrones de sueño o vigilia o ambos. Hábitos de relajación Hábitos alimenticios y cualquier cambio de peso o apetito. Ayudas ergogénicas que consume (si lo hace) y de qué tipo y procedencia Aspectos sociales. Efectos de la fatiga en su forma de vida y las actividades cotidianas Perfil psicológico Examen físico completo de órganos y sistemas, pero que incluya además una evaluación de los patrones de caminar, postura y movimiento articular Valoración real del rendimiento físico desde que comenzó el síndrome de fatiga Implicaciones sistémicas de la fatiga: anemia, problemas respiratorios, depresión, ansiedad, dolor, deshidratación, deficiencias nutricionales, etc.
del esfuerzo (RPE), alteraciones del sueño, falta de motivación, estado irritativo, disminución de la libido, e incluso pueden aparecer lesiones banales de repetición y una tendencia a padecer infecciones, de vías respiratorias altas sobre todo. En algunos deportistas “fatigados” se ha evidenciado una nueva entidad patológica y en la que coinciden ciertas características. Todos ellos poseen una historia deportiva de varios años de evolución que ofrece un volumen de entrenamiento muy elevado, una historia clínica de fatiga crónica asociada a molestias musculoesqueléticas diversas como agujetas de duración anormal, esguinces, contracturas e incluso calambres de repetición. Se les ha descartado una patología de origen orgánico, aspecto comprometido si no se descartan todas las infecciosas como las referenciadas en la tabla 1, y un síndrome de fatiga crónica según los criterios del Centers of Disease Control. Por último, son pacientes que han visitado varios profesionales de la salud en busca de un diagnóstico y un tratamiento definitivo sin satisfacción plena. La fatiga muscular se acompaña de cambios de la ultraestructura muscular que se siguen de una respuesta inflamatoria. Por ello, el síndrome de fatiga, cuando el sujeto está realmente sobreentrenado, presenta frecuentemente una patología conocida como síndrome miopático del deportista fatigado (SMDF) (fatigued athlete myopatic syndrome, en anglosajón). Ésta se fundamenta en los análisis histológicos inespecíficos pero comunes en las biopsias musculares de estos pacientes, donde se observa un tamaño y distribución irregular de las fibras musculares, alteraciones de la estructura mitocondrial con presencia ocasional de inclusiones en las mismas, y también inclusiones lipídicas citoplasmáticas. Si estas alteraciones son causa o efecto del síndrome, no se sabe todavía, lo cierto es que el aumento del estrés oxidativo originado durante un ejercicio intenso y de larga duración puede causar daño celular. Pero no todos los deportistas con fatiga crónica o sobreentrenamiento presentan estas alteraciones, y es interesante tener en cuenta que un 75% de los deportistas con estas alteraciones presentan serologías positivas al virus de Epstein Barr, lo que podría indicar un estado de fatiga postvírica, similar al que puede originar un síndrome de fatiga crónica. 4607
MEDICINA DEL DEPORTE
Fatiga
Anamnesis Historia clínica Estudio nutricional Diario de entrenamiento Examen físico Analítica estándar Hemograma completo VSG Sideremia Glucosa Función hepática Función renal
Fatiga fisiologica
Fatiga patológica
Analítica específica Otros electrólitos T3, T4, THS, Curva de glucemia Serología infecciosa Mioglobina en orina TNF Pruebas funcionales respiratorias Pruebas cardíacas complementarias Ecocardiograma Pruebas alérgicas Prick test, IgE totales y específicas Radiografía tórax y de la zona específica Gammagrafía ósea
Monitorización FC Reposo Cambios posturales Ejercicio Recuperación Rendimiento Prueba esfuerzo Submáxima Máxima Fuerza Análisis gases ECG Lactatemia Percepción subjetiva esfuerzo(RPE) Monitorización del estado de ánimo (POMS) Analítica específica Testosterona, cortisol, ACTH Catecolaminas, CK, LDH, Zn, Mg, K, ferritina, inmunoglobulinas, citocinas SMDF
Valoración de la función e histoquímica muscular Manifestaciones de la fuerza muscular: (fuerza, resistencia, potencia, índice de fatiga, etc.) EMG, RMN, biopsia muscular
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la fatiga del deportista. VSG: velocidad de sedimentación globular; FC: frecuencia cardíaca; ECG: electrocardiograma; ACTH: hormona adrenocorticotrópica; LDH: deshidrogenasa láctica, TSH: hormona estimulante del tiroides; TNF: factor de necrosis tumoral; SMDF: síndrome miopático del deportista fatigado; EMG: electromiograma; RMN: resonancia magnética nuclear; CK: creatincinasa.
Por último, no debemos olvidar que el proceso en cualquier caso es sistémico y la afectación de uno o diversos sistemas o aparatos precisará de la colaboración de un grupo de especialistas. Éste ayudará a conocer mejor la enfermedad en su conjunto, a solicitar las pruebas más adecuadas y establecer el tratamiento idóneo. Eso sí, debemos huir de aquellas pruebas inútiles, de las pruebas de “descarte”, del diagnóstico rápido y, en la medida de lo posible, del nombre de síndrome de fatiga crónica. Éste 4608
es un cajón de sastre que sólo indica la ausencia de conocimiento de la causa que lo produce y, como es sabido, el conocimiento de su padecimiento hace que la resolución del proceso sea más dificultosa.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Buchwald D. Defining Chronic Fatigue Syndrome. En: Strauss SE, editor. Chronic Fatigue Syndrome. NY: Marcel Dekker Inc; 1994. Córdova A. Fatiga Muscular en el rendimiento deportivo. Madrid: Ed. Síntesis; 1997.
Córdova A, Álvarez de Mon M. Aspectos fisiopatológicos del daño y la fatiga muscular. Medicine 1999;127:5989-94. Córdova A, Álvarez de Mon M. El exceso de entrenamiento o sobreentrenamiento. En: Córdova A, Álvarez.Mon M, editores. Inmunidad en el Deporte. Madrid: Editorial Gymnos; 2001. Fernández B, Terrados N. La fatiga deportiva: sobrecarga y sobreentrenamiento. Master en Alto Rendimiento Deportivo. Madrid: Centro Olímpico de Estudios Superiores (COE); 1997. Fitts RH. Cellular mechanisms of muscle fatigue. Physiological reviews. American Physiological Society 1994;74:49-94. Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM. Chronic fatigue syndrome: a working case definition. Ann Intern Med 1988;108:387-9. St Clair Gibson A, Lambert MI, Collins M, et al. Chronic exercise activity and fatigued athlete myopathic syndrome. Int Sport Med J 2000;3:222-6.