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Protocolo diagnóstico de la sospecha de astenia de origen endocrino
09 Protocolo 1228-1231 26/10/04 16:19 Página 1228
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la sospecha de astenia de origen endocrino F. Gómez Peralta, E. Santos Mazo, J.C. Galofré Ferrater y J. Salvador Rodríguez Departamento de Endocrinología y Nutrición. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.
Introducción .......................................................................................................................................................... La astenia se define como la sensación subjetiva de ausencia o disminución de energía. Debe diferenciarse de la debilidad y la fatiga, aunque el paciente pueda referir astenia utilizando estas palabras, ya que astenia en sí es un término exclusivamente médico. Una característica fundamental en el caso de la astenia es que se trata de una sensación que es apreciada incluso en reposo y desde primeras horas, aunque pueda aumentar con la actividad física o mental y con el transcurso del día. Ésta es una característica diferencial respecto a la debilidad, que es falta de fuerza neuromuscular y se manifiesta especialmente en una limitación para la actividad física, y a la fatiga, que se refiere como cansancio que aparece después o durante la actividad física. Evidentemente, debe distinguirse de la disnea, que en algunas regiones es también descrita como fatiga.
TABLA 1
Endocrinopatías que pueden cursar con astenia Hipotiroidismo Hipertiroidismo Insuficiencia suprarrenal Hipercortisolismo Diabetes mellitus Síndromes hipoglucémicos Hipogonadismo Hiperparatiroidismo (hipercalcemia) Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) (hiponatremia) Déficit de hormona de crecimiento Acromegalia Hiperaldosteronismo primario Malnutrición-desnutrición
TABLA 2
Síntomas y signos específicos orientativos del diagnóstico de astenia de origen endocrinológico Patología
Síntomas
Signos
Hipotiroidismo
Aumento de peso, intolerancia al frío, sequedad de piel, parestesias, estreñimiento
Hiporreflexia, mixedema (edema periorbitario, maleolar,...).
Hipertiroidismo
Pérdida de peso, debilidad muscular proximal, palpitaciones, intolerancia al calor, hiperhidrosis, piel caliente, hiperactividad-irritabilidad
Temblor fibrilar distal Enfermedad de Graves; exoftalmos, mixedema pretibial
Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)
Anorexia, pérdida de peso, náuseas y/o dolor abdominal
Hipotensión ortostática, hiperpigmentación cutánea (sobre todo en mucosas y flexuras)
Hipercortisolismo (síndrome de Cushing)
Miopatía esteroidea (proximal), aumento de peso
Obesidad centrípeta, facies de luna llena, acumulación de grasa retrocervical, estrías rojovinosas, hematomas, hipertensión arterial, hirsutismo.
Hiperglucemia (diabetes mellitus)
Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, visión borrosa
Aliento cetósico. Retraso estaturo-podenral (niños)
Hipoglucemia (astenia episódica y/o postcrítica)
Ansiedad, irritabilidad, taquicardia, hiperhidrosis, sensación de hambre, somnolencia-obnubilación, visión borrosa
Palidez, temblor, ataxia, disartria, convulsiones, coma
Hipogonadismo
Disminución de la líbido y de la percepción de bienestar físico
Impotencia-disfunción eréctil, ginecomastia, pérdida de vello, disminución de masa muscular y atrofia testicular (varón) Amenorrea (mujer) Infertilidad (ambos sexos)
Hipercalcemia (hiperparatiroidismo primario)
Debilidad muscular, pérdida de memoria, depresión, disminución del rendimiento intelectual, estreñimiento
Reflejos osteotendinosos lentos Miopatía proximal, hipertensión arterial
Deficiencia de hormona de crecimiento
Retraso de talla, escasa vitalidad, baja autoestima
Piel fina, aumento de grosor de panículo adiposo, signos de hipopituitarismo
Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina acromegalia
Anorexia, náuseas, cefalea, calambres musculares, vómitos, confusión, ataxia, coma
Acromegalia
Crecimiento de partes acras, cefalea, hiperhidrosis, disnea, intolerancia al ejercicio
Prognatismo, engrosamiento de la piel, manos y pies anchos, cifosis, hirsutismo
Hiperaldosteronismo primario
Debilidad muscular, calambres musculares, poliuria, nicturia
Hipertensión arterial, aumento de excitabilidad neuromuscular (signo de Trousseau)
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Medicine 2004; 9(19): 1228-1231
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA SOSPECHA DE ASTENIA DE ORIGEN ENDOCRINO
En la semiología médica, es posiblemente el síntoma más frecuente e inespecífico. La lista de endocrinopatías que pueden manifestarse con astenia, entre otros síntomas y signos, es extensa (tabla 1). Es la presencia de estos otros síntomas,
signos o datos personales más específicos lo que nos permite considerar en nuestro diagnóstico diferencial las patologías endocrinológicas y orientar los estudios iniciales a alguna de ellas en concreto (tabla 2).
...........................................................................................................................................................................................
Síntomas y signos guía en la astenia de origen endocrinológico Hipotiroidismo En el hipotiroidismo se produce un enlentecimiento de numerosos procesos metabólicos que afectan entre otros sistemas a la utilización de substratos, eficacia neuronal y al ritmo intestinal. Todo ello puede ser experimentado por el paciente como astenia, quizá en una de sus manifestaciones más genuinas de sensación de falta de energía física y mental. Acompañando a la astenia en este caso pueden aparecer aumento de peso, intolerancia al frío, sequedad de piel, estreñimiento, hiporreflexia y una suma de manifestaciones tisulares de acumulación de ácido hialurónico y otros glucosaminoglicanos que originan edema en diversas localizaciones (edema periorbitario, en extremidades,...) que globalmente denominamos mixedema.
Hipertiroidismo La frecuencia de astenia en el hipertiroidismo ha sido cuantificada de forma muy variable (45%-85%) y en muchos casos puede definirse de forma más precisa como debilidad muscular, fatigabilidad o disminución de la capacidad física, ya que el aumento de hormonas tiroideas supone una aceleración de muchos procesos metabólicos y del funcionamiento de sistemas y órganos que termina causando catabolismo muscular y un funcionamiento ineficaz. Como máximo exponente de este último está el efecto cronotrópico positivo del hipertiroidismo que puede ocasionar fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca. El catabolismo aumentado conlleva pérdida de peso y debilidad muscular, sobre todo proximal. El aumento de la termogénesis se manifiesta como intolerancia al calor, hiperhidrosis y piel caliente. El temblor fibrilar (fino) distal y la hiperactividadirritabilidad son manifestaciones neurológicas notablemente específicas. En el caso del hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves pueden observarse manifestaciones sindrómicas específicas como la oftalmopatía tiroidea y el mixedema pretibial.
Insuficiencia suprarrenal También en el caso de la insuficiencia suprarrenal la astenia es frecuentemente el motivo de consulta o sospecha y, en cualquier caso, está presente en la práctica totalidad de los casos. 79
El déficit de cortisol, al tratarse de una hormona de estrés, no se manifiesta en algunas ocasiones hasta que se produce alguna circunstancia desencadenante (infección, traumatismo, procedimientos quirúrgicos,...) que incrementa sus requerimientos. Sin embargo, en otros casos la astenia se ha ido instalando progresivamente y tiene las características clásicas de este síndrome (constante, generalizada,...). En el momento de la consulta la existencia de otros síntomas o signos tales como hipotensión ortostática, hiperpigmentación cutánea (sobre todo en mucosas y flexuras), anorexia, pérdida de peso, náuseas y/o dolor abdominal puede hacernos sospechar esta etiología.
Hipercortisolismo En el síndrome de Cushing y otros tipos de hipercortisolismo el síntoma de afectación general más frecuente es la debilidad (56%-90%, según series), si bien la astenia como tal puede estar también presente en muchos casos. Los síntomas y signos guía en este caso son derivados fundamentalmente de la redistribución de la grasa corporal y del hipercatabolismo ocasionados por el exceso de cortisol: obesidad centrípeta, miopatía esteroidea (proximal), facies de luna llena, acumulación de grasa retrocervical, atrofia dérmica, fracturas óseas, estrías rojovinosas y hematomas. Además de éstos son también orientativos la presencia de edemas, hipertensión arterial e hirsutismo.
Hiperglucemia La astenia se encuentra también entre los síntomas cardinales de la hiperglucemia. En este caso suele acompañarse de poliuria, polidipsia y polifagia. Cuando la descompensación es crónica se produce pérdida de peso y de masa muscular, y en el caso de niños con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 puede apreciarse una desaceleración del desarrollo estaturoponderal reversible con el tratamiento.
Hipoglucemia La hipoglucemia es una situación muy invalidante y potencialmente mortal si no se aplica el tratamiento oportuno. Por ello, el cuadro clínico que acompaña a la hipoglucemia es necesariamente agudo o postcrítico y debe ser limitado en el tiempo tanto en el caso de las hipoglucemias diabéticas como en los síndromes hipoglucémicos no diabéticos. La astenia producida por la hipoglucemia puede mantenerse durante horas e incluso días después de resuelta ésta si ha sido modeMedicine 2004; 9(19): 1228-1231
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Astenia
Aumento de peso, intolerancia al frío, sequedad de piel, parestesias, estreñimiento
Pérdida de peso, debilidad muscular proximal, palpitaciones, intolerancia al calor, hiperhidrosis, piel caliente, hiperactividad -irritabilidad
Hiporreflexia, mixedema (edema periorbitario, maleolar,...)
Hipotiroidismo
Anorexia pérdida de peso, náuseas y/o dolor abdominal
Miopatía esteroidea (proximal), aumento de peso
Hipotensión ortostática, hiperpigmentación cutánea (sobre todo en mucosas y flexuras)
Obesidad centrípeta, facies luna llena, acúmulo graso retrocervical, estrías, hematomas, HTA, hirsutismo
Temblor fibrilar distal, exoftalmos, mixedema pretibial
Hipertiroidismo
TSH
Insuficiencia suprarenal
Hipercortisolismo
Cortisol plasmnático a las 8 h
Cortisol libre urinario Prueba de Nugent
Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, visión borrosa Aliento cetósico Retraso estaturoponderal (niños)
Ansiedad, irritabilidad, taquicardia, hiperhidrosis, sensación de hambre, somnolenciaobnubilación, visión borrosa Palidez, temblor, ataxia, disartria, convulsiones, coma
Disminución de la líbido y de la percepción de bienestar físico Impotenciadisfunción eréctil, ginecomastia, pérdida de vello, disminución de masa muscular, atrofia testicular (varón) Amenorrea (mujer) Infertilidad (ambos sexos)
Hiperglucemia Hipoglucemia
Glucemia
Hipotiroidismo
Testosterona (varón) Estradiol (mujer)
Debilidad muscular pérdida de memoria, depresión disminución del rendimiento intelectual HTA
Hiperparatiroidismo
Calcemia
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico para orientar la astenia de posible origen endocrinológico.
HTA: hipertensión arterial; TSH: hormona estimulante del tiroides.
rada o intensa. Los síntomas y signos típicos de un episodio hipoglucémico son clásicamente diferenciados en adrenérgicos (ansiedad, irritabilidad, palidez, taquicardia, temblor, hiperhidrosis, sensación de hambre) y neuroglucopénicos (somnolencia – obnubilación, visión borrosa, ataxia, disartria, convulsiones, coma).
Hipogonadismo El hipogonadismo, masculino y femenino, puede manifestarse como astenia asociada a disminución de la libido y de la percepción subjetiva de bienestar físico, junto con signos físicos como impotencia-disfunción eréctil, ginecomastia, 1230
Medicine 2004; 9(19): 1228-1231
pérdida de vello, disminución de masa muscular y atrofia testicular en el varón, amenorrea en la mujer e infertilidad en ambos.
Hipercalcemia En la actualidad, la hipercalcemia se diagnostica de forma casual en exploraciones rutinarias en aproximadamente el 80% de los casos. La mayoría de éstos son asintomáticos. En los casos en los que existen manifestaciones clínicas la astenia se asocia a debilidad muscular, pérdida de memoria, depresión y disminución del rendimiento intelectual. La hipertensión arterial no es un signo físico útil por su alta prevalencia en las 80
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA SOSPECHA DE ASTENIA DE ORIGEN ENDOCRINO
edades habituales de presentación del hiperparatiroidismo primario (causa más frecuente de hipercalcemia). El resto de la exploración física es anodina.
Hiponatremia La hiponatremia inducida por el síndrome de secreción inadecuada de vasopresina caracteriza a un trastorno hidroelectrolítico que produce astenia y alteraciones neuromusculares y del sistema nervioso central.
Otras endocrinopatías Otras entidades endocrinológicas menos frecuentes que se manifiestan con astenia son la deficiencia de hormona de crecimiento, que en muchos casos se ve asociada a otras alteraciones de la función hipofisaria, la acromegalia y el hiperaldosteronismo primario, que cursa con hipopotasemia y la consiguiente disfunción muscular.
Proceso diagnóstico La identificación de síntomas o signos guía acompañando la astenia permite orientar el estudio diagnóstico hacia la prueba de despistaje adecuada (fig. 1).
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Groot LJ, Jameson JL. Endocrinology. 4th ed. Philadelphia: •• De Saunders Company, 2001. Diabetes Association Diagnosis and classification of dia•• American betes mellitus. Diabetes Care 2004;27 Suppl 1:S5-S10. PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, •• Ladenson et al. American Thyroid Association Guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000;160:1573-5.
J, Trainer P, Besser M, Grossman A. The diagnosis •• Newell-Price and differential diagnosis of Cushing’s syndrome and pseudo-Cushing’s states. Endocr Rev 1998;19:647-72.
W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med 1996;335:1206-12. •• Oelkers FJ. Hypoglycemic disorders. N Engl J Med 1995;332(17): •• Service 1144-52.
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la sospecha de astenia de origen endocrino F. Gómez Peralta, E. Santos Mazo, J.C. Galofré Ferrater y J. Salvador Rodríguez Departamento de Endocrinología y Nutrición. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.
Introducción .......................................................................................................................................................... La astenia se define como la sensación subjetiva de ausencia o disminución de energía. Debe diferenciarse de la debilidad y la fatiga, aunque el paciente pueda referir astenia utilizando estas palabras, ya que astenia en sí es un término exclusivamente médico. Una característica fundamental en el caso de la astenia es que se trata de una sensación que es apreciada incluso en reposo y desde primeras horas, aunque pueda aumentar con la actividad física o mental y con el transcurso del día. Ésta es una característica diferencial respecto a la debilidad, que es falta de fuerza neuromuscular y se manifiesta especialmente en una limitación para la actividad física, y a la fatiga, que se refiere como cansancio que aparece después o durante la actividad física. Evidentemente, debe distinguirse de la disnea, que en algunas regiones es también descrita como fatiga.
TABLA 1
Endocrinopatías que pueden cursar con astenia Hipotiroidismo Hipertiroidismo Insuficiencia suprarrenal Hipercortisolismo Diabetes mellitus Síndromes hipoglucémicos Hipogonadismo Hiperparatiroidismo (hipercalcemia) Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) (hiponatremia) Déficit de hormona de crecimiento Acromegalia Hiperaldosteronismo primario Malnutrición-desnutrición
TABLA 2
Síntomas y signos específicos orientativos del diagnóstico de astenia de origen endocrinológico Patología
Síntomas
Signos
Hipotiroidismo
Aumento de peso, intolerancia al frío, sequedad de piel, parestesias, estreñimiento
Hiporreflexia, mixedema (edema periorbitario, maleolar,...).
Hipertiroidismo
Pérdida de peso, debilidad muscular proximal, palpitaciones, intolerancia al calor, hiperhidrosis, piel caliente, hiperactividad-irritabilidad
Temblor fibrilar distal Enfermedad de Graves; exoftalmos, mixedema pretibial
Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)
Anorexia, pérdida de peso, náuseas y/o dolor abdominal
Hipotensión ortostática, hiperpigmentación cutánea (sobre todo en mucosas y flexuras)
Hipercortisolismo (síndrome de Cushing)
Miopatía esteroidea (proximal), aumento de peso
Obesidad centrípeta, facies de luna llena, acumulación de grasa retrocervical, estrías rojovinosas, hematomas, hipertensión arterial, hirsutismo.
Hiperglucemia (diabetes mellitus)
Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, visión borrosa
Aliento cetósico. Retraso estaturo-podenral (niños)
Hipoglucemia (astenia episódica y/o postcrítica)
Ansiedad, irritabilidad, taquicardia, hiperhidrosis, sensación de hambre, somnolencia-obnubilación, visión borrosa
Palidez, temblor, ataxia, disartria, convulsiones, coma
Hipogonadismo
Disminución de la líbido y de la percepción de bienestar físico
Impotencia-disfunción eréctil, ginecomastia, pérdida de vello, disminución de masa muscular y atrofia testicular (varón) Amenorrea (mujer) Infertilidad (ambos sexos)
Hipercalcemia (hiperparatiroidismo primario)
Debilidad muscular, pérdida de memoria, depresión, disminución del rendimiento intelectual, estreñimiento
Reflejos osteotendinosos lentos Miopatía proximal, hipertensión arterial
Deficiencia de hormona de crecimiento
Retraso de talla, escasa vitalidad, baja autoestima
Piel fina, aumento de grosor de panículo adiposo, signos de hipopituitarismo
Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina acromegalia
Anorexia, náuseas, cefalea, calambres musculares, vómitos, confusión, ataxia, coma
Acromegalia
Crecimiento de partes acras, cefalea, hiperhidrosis, disnea, intolerancia al ejercicio
Prognatismo, engrosamiento de la piel, manos y pies anchos, cifosis, hirsutismo
Hiperaldosteronismo primario
Debilidad muscular, calambres musculares, poliuria, nicturia
Hipertensión arterial, aumento de excitabilidad neuromuscular (signo de Trousseau)
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Medicine 2004; 9(19): 1228-1231
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA SOSPECHA DE ASTENIA DE ORIGEN ENDOCRINO
En la semiología médica, es posiblemente el síntoma más frecuente e inespecífico. La lista de endocrinopatías que pueden manifestarse con astenia, entre otros síntomas y signos, es extensa (tabla 1). Es la presencia de estos otros síntomas,
signos o datos personales más específicos lo que nos permite considerar en nuestro diagnóstico diferencial las patologías endocrinológicas y orientar los estudios iniciales a alguna de ellas en concreto (tabla 2).
...........................................................................................................................................................................................
Síntomas y signos guía en la astenia de origen endocrinológico Hipotiroidismo En el hipotiroidismo se produce un enlentecimiento de numerosos procesos metabólicos que afectan entre otros sistemas a la utilización de substratos, eficacia neuronal y al ritmo intestinal. Todo ello puede ser experimentado por el paciente como astenia, quizá en una de sus manifestaciones más genuinas de sensación de falta de energía física y mental. Acompañando a la astenia en este caso pueden aparecer aumento de peso, intolerancia al frío, sequedad de piel, estreñimiento, hiporreflexia y una suma de manifestaciones tisulares de acumulación de ácido hialurónico y otros glucosaminoglicanos que originan edema en diversas localizaciones (edema periorbitario, en extremidades,...) que globalmente denominamos mixedema.
Hipertiroidismo La frecuencia de astenia en el hipertiroidismo ha sido cuantificada de forma muy variable (45%-85%) y en muchos casos puede definirse de forma más precisa como debilidad muscular, fatigabilidad o disminución de la capacidad física, ya que el aumento de hormonas tiroideas supone una aceleración de muchos procesos metabólicos y del funcionamiento de sistemas y órganos que termina causando catabolismo muscular y un funcionamiento ineficaz. Como máximo exponente de este último está el efecto cronotrópico positivo del hipertiroidismo que puede ocasionar fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca. El catabolismo aumentado conlleva pérdida de peso y debilidad muscular, sobre todo proximal. El aumento de la termogénesis se manifiesta como intolerancia al calor, hiperhidrosis y piel caliente. El temblor fibrilar (fino) distal y la hiperactividadirritabilidad son manifestaciones neurológicas notablemente específicas. En el caso del hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves pueden observarse manifestaciones sindrómicas específicas como la oftalmopatía tiroidea y el mixedema pretibial.
Insuficiencia suprarrenal También en el caso de la insuficiencia suprarrenal la astenia es frecuentemente el motivo de consulta o sospecha y, en cualquier caso, está presente en la práctica totalidad de los casos. 79
El déficit de cortisol, al tratarse de una hormona de estrés, no se manifiesta en algunas ocasiones hasta que se produce alguna circunstancia desencadenante (infección, traumatismo, procedimientos quirúrgicos,...) que incrementa sus requerimientos. Sin embargo, en otros casos la astenia se ha ido instalando progresivamente y tiene las características clásicas de este síndrome (constante, generalizada,...). En el momento de la consulta la existencia de otros síntomas o signos tales como hipotensión ortostática, hiperpigmentación cutánea (sobre todo en mucosas y flexuras), anorexia, pérdida de peso, náuseas y/o dolor abdominal puede hacernos sospechar esta etiología.
Hipercortisolismo En el síndrome de Cushing y otros tipos de hipercortisolismo el síntoma de afectación general más frecuente es la debilidad (56%-90%, según series), si bien la astenia como tal puede estar también presente en muchos casos. Los síntomas y signos guía en este caso son derivados fundamentalmente de la redistribución de la grasa corporal y del hipercatabolismo ocasionados por el exceso de cortisol: obesidad centrípeta, miopatía esteroidea (proximal), facies de luna llena, acumulación de grasa retrocervical, atrofia dérmica, fracturas óseas, estrías rojovinosas y hematomas. Además de éstos son también orientativos la presencia de edemas, hipertensión arterial e hirsutismo.
Hiperglucemia La astenia se encuentra también entre los síntomas cardinales de la hiperglucemia. En este caso suele acompañarse de poliuria, polidipsia y polifagia. Cuando la descompensación es crónica se produce pérdida de peso y de masa muscular, y en el caso de niños con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 puede apreciarse una desaceleración del desarrollo estaturoponderal reversible con el tratamiento.
Hipoglucemia La hipoglucemia es una situación muy invalidante y potencialmente mortal si no se aplica el tratamiento oportuno. Por ello, el cuadro clínico que acompaña a la hipoglucemia es necesariamente agudo o postcrítico y debe ser limitado en el tiempo tanto en el caso de las hipoglucemias diabéticas como en los síndromes hipoglucémicos no diabéticos. La astenia producida por la hipoglucemia puede mantenerse durante horas e incluso días después de resuelta ésta si ha sido modeMedicine 2004; 9(19): 1228-1231
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Astenia
Aumento de peso, intolerancia al frío, sequedad de piel, parestesias, estreñimiento
Pérdida de peso, debilidad muscular proximal, palpitaciones, intolerancia al calor, hiperhidrosis, piel caliente, hiperactividad -irritabilidad
Hiporreflexia, mixedema (edema periorbitario, maleolar,...)
Hipotiroidismo
Anorexia pérdida de peso, náuseas y/o dolor abdominal
Miopatía esteroidea (proximal), aumento de peso
Hipotensión ortostática, hiperpigmentación cutánea (sobre todo en mucosas y flexuras)
Obesidad centrípeta, facies luna llena, acúmulo graso retrocervical, estrías, hematomas, HTA, hirsutismo
Temblor fibrilar distal, exoftalmos, mixedema pretibial
Hipertiroidismo
TSH
Insuficiencia suprarenal
Hipercortisolismo
Cortisol plasmnático a las 8 h
Cortisol libre urinario Prueba de Nugent
Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, visión borrosa Aliento cetósico Retraso estaturoponderal (niños)
Ansiedad, irritabilidad, taquicardia, hiperhidrosis, sensación de hambre, somnolenciaobnubilación, visión borrosa Palidez, temblor, ataxia, disartria, convulsiones, coma
Disminución de la líbido y de la percepción de bienestar físico Impotenciadisfunción eréctil, ginecomastia, pérdida de vello, disminución de masa muscular, atrofia testicular (varón) Amenorrea (mujer) Infertilidad (ambos sexos)
Hiperglucemia Hipoglucemia
Glucemia
Hipotiroidismo
Testosterona (varón) Estradiol (mujer)
Debilidad muscular pérdida de memoria, depresión disminución del rendimiento intelectual HTA
Hiperparatiroidismo
Calcemia
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico para orientar la astenia de posible origen endocrinológico.
HTA: hipertensión arterial; TSH: hormona estimulante del tiroides.
rada o intensa. Los síntomas y signos típicos de un episodio hipoglucémico son clásicamente diferenciados en adrenérgicos (ansiedad, irritabilidad, palidez, taquicardia, temblor, hiperhidrosis, sensación de hambre) y neuroglucopénicos (somnolencia – obnubilación, visión borrosa, ataxia, disartria, convulsiones, coma).
Hipogonadismo El hipogonadismo, masculino y femenino, puede manifestarse como astenia asociada a disminución de la libido y de la percepción subjetiva de bienestar físico, junto con signos físicos como impotencia-disfunción eréctil, ginecomastia, 1230
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pérdida de vello, disminución de masa muscular y atrofia testicular en el varón, amenorrea en la mujer e infertilidad en ambos.
Hipercalcemia En la actualidad, la hipercalcemia se diagnostica de forma casual en exploraciones rutinarias en aproximadamente el 80% de los casos. La mayoría de éstos son asintomáticos. En los casos en los que existen manifestaciones clínicas la astenia se asocia a debilidad muscular, pérdida de memoria, depresión y disminución del rendimiento intelectual. La hipertensión arterial no es un signo físico útil por su alta prevalencia en las 80
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA SOSPECHA DE ASTENIA DE ORIGEN ENDOCRINO
edades habituales de presentación del hiperparatiroidismo primario (causa más frecuente de hipercalcemia). El resto de la exploración física es anodina.
Hiponatremia La hiponatremia inducida por el síndrome de secreción inadecuada de vasopresina caracteriza a un trastorno hidroelectrolítico que produce astenia y alteraciones neuromusculares y del sistema nervioso central.
Otras endocrinopatías Otras entidades endocrinológicas menos frecuentes que se manifiestan con astenia son la deficiencia de hormona de crecimiento, que en muchos casos se ve asociada a otras alteraciones de la función hipofisaria, la acromegalia y el hiperaldosteronismo primario, que cursa con hipopotasemia y la consiguiente disfunción muscular.
Proceso diagnóstico La identificación de síntomas o signos guía acompañando la astenia permite orientar el estudio diagnóstico hacia la prueba de despistaje adecuada (fig. 1).
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Groot LJ, Jameson JL. Endocrinology. 4th ed. Philadelphia: •• De Saunders Company, 2001. Diabetes Association Diagnosis and classification of dia•• American betes mellitus. Diabetes Care 2004;27 Suppl 1:S5-S10. PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, •• Ladenson et al. American Thyroid Association Guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000;160:1573-5.
J, Trainer P, Besser M, Grossman A. The diagnosis •• Newell-Price and differential diagnosis of Cushing’s syndrome and pseudo-Cushing’s states. Endocr Rev 1998;19:647-72.
W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med 1996;335:1206-12. •• Oelkers FJ. Hypoglycemic disorders. N Engl J Med 1995;332(17): •• Service 1144-52.
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