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Protocolo diagnóstico de la sospecha de hiperfunción de la corteza suprarrenal
08 PROTOCOLO 951-953 7/9/04 16:31 Página 951
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la sospecha de hiperfunción de la corteza suprarrenal C. Villabona Artero, M. Sahún de la Vega y E. Solano Fraile Servei d’Endorcinologia i Nutrició. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Introducción .......................................................................................................................................................... Ante la presencia de signos o síntomas sugestivos de síndrome de Cushing (SC), una vez se ha descartado un
origen exógeno bien yatrogénico o bien facticio, se llevarán a cabo una serie de exploraciones de forma escalonada.
...........................................................................................................................................................................................
Pruebas de cribaje iniciales ambulatorias Inicialmente se realizarán pruebas de cribaje de alta sensibilidad y baja especificidad (fig. 1). Fundamentalmente la determinación de cortisol libre urinario con la determinación de creatinina en orina de 24 horas, al menos en 2 ocasiones. Junto a ello se efectuará la frenación nocturna con 1 mg de dexametasona. Estas pruebas son de realización sencilla y se llevan a cabo en régimen ambulatorio. La negatividad de ambas pruebas permite descartar en la mayor parte de los casos el SC. La positividad de ellas obliga a practicar pruebas que confirmen el SC, es decir se trata de realizar el diagnóstico sindrómico.
Pruebas hospitalarias. Diagnóstico sindrómico Es aconsejable la hospitalización del paciente para una evaluación completa y la práctica de la prueba de frenación simple con dexametasona, a lo largo de dos días. En los casos en que se plantee seriamente el diagnóstico diferencial entre el SC y los cuadros de pseudoCushing, se realizará la determinación del cortisol sérico nocturno, que exige unas condiciones rigurosas de apli71
cación. La normalidad de ambas pruebas permite descartar el SC. La positividad, por el contrario obliga a realizar estudios ulteriores para efectuar un diagnóstico etiológico del SC. En ocasiones, unos resultados equívocos hacen aconsejable la realización de la prueba combinada de frenación simple con dexametasona seguido de la estimulación con hormona liberadora de ACTH (CRH).
Diagnóstico etiológico Tras establecer el diagnóstico de SC, la determinación de ACTH plasmática basal, en 2 ocasiones junto con la frenación reforzada o fuerte con dexametasona, permite en la mayor parte de los casos categorizar el SC (fig. 2 y tabla 1). Una concentración plasmática baja de ACTH junto con la ausencia de frenación fuerte es compatible con una patología adrenal primaria
TABLA 1
Diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing Hipofisario
Adrenal
ACTH/CRH ectópica
Frenación reforzada con dexametasona
Supresión
No supresión
ACTH plasmática
Normal/elevada
Disminución/suprimida
No supresión Elevada
Prueba de estimulación con CRH (opcional)
Hiperrespuesta
No respuesta
No respuesta
TAC adrenal
Normal/aumentado
Tumor
Normal/aumentado
RM hipofisaria
Tumor/normal
Normal (no indicado)
Normal
Muestreo seno petrosos inferior central/periferia
Gradiente
No indicado
No gradiente
ACTH: corticotropina hipofisaria; CRH: hormona liberadora de ACTH; TAC: tomografía axial computarizada; RM: resonancia magnética. Medicine 2004; 9(15): 951-953
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Sospecha clínica de síndrome de Cushing Ambulatorio Cortisol libre urinario (2 ocasiones) Frenación nocturna con 1 mg de dexametasona Normal Anormal Se descarta síndrome de Cushing
Hospitalizado Frenación simple con dexametasona Cortisol sérico nocturno
Normal Anormal
Equívoco
Síndrome de Cushing
Prueba combinada dexametasona-CRH
Síndrome de pseudo Cushing
Depresión Alcoholismo PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1
Algoritmo diagnóstico del síndrome de Cushing Síndrome de Cushing establecido ACTH plasmática Prueba frenación reforzada con dexametasona
ACTH plasmática: suprimida Prueba frenación reforzada con dexametasona: no frenación
ACTH plasmática: normal/elevada Prueba frenación reforzada con dexametasona: frenación
Tumor adrenal
ACTH plasmática: elevada/muy elevada Prueba frenación reforzada con dexametasona: no frenación
Resultados equívocos
Cateterismo senos petrosos
Enfermedad de Cushing
Gradiente
No gradiente
Síndrome de ACTH ectópica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2 952
Algoritmo etiológico del síndrome de Cushing Medicine 2004; 9(15): 951-953
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA SOSPECHA DE HIPERFUNCIÓN DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
responsable del SC. La concentración plasmática de ACTH dentro del rango de la normalidad o ligeramente elevada junto con frenación, en la mayor parte de los casos, en la prueba de frenación reforzada con dexametasona es sugestivo de un origen hipofisario del SC, es decir, de enfermedad de Cushing. Por el contrario, las concentraciones plasmáticas de ACTH elevadas y una positividad en la prueba de frenación fuerte con dexametasona orienta a un origen ectópico de ACTH. No obstante, existen en ocasiones resultados equívocos entre la enfermedad de Cushing y el síndrome de ACTH ectópico, especialmente en ausencia de imágenes de lesiones hipofisarias o bien si son menores de 5 mm. En esta situación el cateterismo de ambos senos petrosos inferiores con determinación de ACTH plasmática en estado basal y tras el estímulo con CRH permitirá establecer la presencia o no de un gradiente entre los senos petrosos y la sangre periférica. La primera circunstancia indica un origen hipofisario de la ACTH, mientras que la segunda,es compatible con el síndrome de ACTH ectópica (fig. 2 y tabla 1).
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Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, Bertagna X, Cavagnini F, Chrousos •• GP, et al. Diagnosis and complications of Cushing’s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5593-602.
Raft H, Findling JW. A physiologic approach to diagnosis of Cushing’s •• syndrome. Ann Intern Med 2003;138:980-91. Findling JW, Raff H. Diagnosis and differential diagnosis of Cushing’s •• syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30:729-47. Nieman LK, Orth DN. Establishing the diagnosis of Cushing’s syndro•• me. Up To Date 2003;11(3):1-9. Nieman LK, Orth DN. Establishing the cause of Cushing’s syndrome •• Up To Date 2003;11(3):1-6.
Medicine 2004; 9(15): 951-953
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Protocolo diagnóstico de la sospecha de hiperfunción de la corteza suprarrenal C. Villabona Artero, M. Sahún de la Vega y E. Solano Fraile Servei d’Endorcinologia i Nutrició. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Introducción .......................................................................................................................................................... Ante la presencia de signos o síntomas sugestivos de síndrome de Cushing (SC), una vez se ha descartado un
origen exógeno bien yatrogénico o bien facticio, se llevarán a cabo una serie de exploraciones de forma escalonada.
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Pruebas de cribaje iniciales ambulatorias Inicialmente se realizarán pruebas de cribaje de alta sensibilidad y baja especificidad (fig. 1). Fundamentalmente la determinación de cortisol libre urinario con la determinación de creatinina en orina de 24 horas, al menos en 2 ocasiones. Junto a ello se efectuará la frenación nocturna con 1 mg de dexametasona. Estas pruebas son de realización sencilla y se llevan a cabo en régimen ambulatorio. La negatividad de ambas pruebas permite descartar en la mayor parte de los casos el SC. La positividad de ellas obliga a practicar pruebas que confirmen el SC, es decir se trata de realizar el diagnóstico sindrómico.
Pruebas hospitalarias. Diagnóstico sindrómico Es aconsejable la hospitalización del paciente para una evaluación completa y la práctica de la prueba de frenación simple con dexametasona, a lo largo de dos días. En los casos en que se plantee seriamente el diagnóstico diferencial entre el SC y los cuadros de pseudoCushing, se realizará la determinación del cortisol sérico nocturno, que exige unas condiciones rigurosas de apli71
cación. La normalidad de ambas pruebas permite descartar el SC. La positividad, por el contrario obliga a realizar estudios ulteriores para efectuar un diagnóstico etiológico del SC. En ocasiones, unos resultados equívocos hacen aconsejable la realización de la prueba combinada de frenación simple con dexametasona seguido de la estimulación con hormona liberadora de ACTH (CRH).
Diagnóstico etiológico Tras establecer el diagnóstico de SC, la determinación de ACTH plasmática basal, en 2 ocasiones junto con la frenación reforzada o fuerte con dexametasona, permite en la mayor parte de los casos categorizar el SC (fig. 2 y tabla 1). Una concentración plasmática baja de ACTH junto con la ausencia de frenación fuerte es compatible con una patología adrenal primaria
TABLA 1
Diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing Hipofisario
Adrenal
ACTH/CRH ectópica
Frenación reforzada con dexametasona
Supresión
No supresión
ACTH plasmática
Normal/elevada
Disminución/suprimida
No supresión Elevada
Prueba de estimulación con CRH (opcional)
Hiperrespuesta
No respuesta
No respuesta
TAC adrenal
Normal/aumentado
Tumor
Normal/aumentado
RM hipofisaria
Tumor/normal
Normal (no indicado)
Normal
Muestreo seno petrosos inferior central/periferia
Gradiente
No indicado
No gradiente
ACTH: corticotropina hipofisaria; CRH: hormona liberadora de ACTH; TAC: tomografía axial computarizada; RM: resonancia magnética. Medicine 2004; 9(15): 951-953
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Sospecha clínica de síndrome de Cushing Ambulatorio Cortisol libre urinario (2 ocasiones) Frenación nocturna con 1 mg de dexametasona Normal Anormal Se descarta síndrome de Cushing
Hospitalizado Frenación simple con dexametasona Cortisol sérico nocturno
Normal Anormal
Equívoco
Síndrome de Cushing
Prueba combinada dexametasona-CRH
Síndrome de pseudo Cushing
Depresión Alcoholismo PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1
Algoritmo diagnóstico del síndrome de Cushing Síndrome de Cushing establecido ACTH plasmática Prueba frenación reforzada con dexametasona
ACTH plasmática: suprimida Prueba frenación reforzada con dexametasona: no frenación
ACTH plasmática: normal/elevada Prueba frenación reforzada con dexametasona: frenación
Tumor adrenal
ACTH plasmática: elevada/muy elevada Prueba frenación reforzada con dexametasona: no frenación
Resultados equívocos
Cateterismo senos petrosos
Enfermedad de Cushing
Gradiente
No gradiente
Síndrome de ACTH ectópica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2 952
Algoritmo etiológico del síndrome de Cushing Medicine 2004; 9(15): 951-953
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA SOSPECHA DE HIPERFUNCIÓN DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
responsable del SC. La concentración plasmática de ACTH dentro del rango de la normalidad o ligeramente elevada junto con frenación, en la mayor parte de los casos, en la prueba de frenación reforzada con dexametasona es sugestivo de un origen hipofisario del SC, es decir, de enfermedad de Cushing. Por el contrario, las concentraciones plasmáticas de ACTH elevadas y una positividad en la prueba de frenación fuerte con dexametasona orienta a un origen ectópico de ACTH. No obstante, existen en ocasiones resultados equívocos entre la enfermedad de Cushing y el síndrome de ACTH ectópico, especialmente en ausencia de imágenes de lesiones hipofisarias o bien si son menores de 5 mm. En esta situación el cateterismo de ambos senos petrosos inferiores con determinación de ACTH plasmática en estado basal y tras el estímulo con CRH permitirá establecer la presencia o no de un gradiente entre los senos petrosos y la sangre periférica. La primera circunstancia indica un origen hipofisario de la ACTH, mientras que la segunda,es compatible con el síndrome de ACTH ectópica (fig. 2 y tabla 1).
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Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, Bertagna X, Cavagnini F, Chrousos •• GP, et al. Diagnosis and complications of Cushing’s syndrome: a consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5593-602.
Raft H, Findling JW. A physiologic approach to diagnosis of Cushing’s •• syndrome. Ann Intern Med 2003;138:980-91. Findling JW, Raff H. Diagnosis and differential diagnosis of Cushing’s •• syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30:729-47. Nieman LK, Orth DN. Establishing the diagnosis of Cushing’s syndro•• me. Up To Date 2003;11(3):1-9. Nieman LK, Orth DN. Establishing the cause of Cushing’s syndrome •• Up To Date 2003;11(3):1-6.
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