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Protocolo diagnóstico del dolor torácico con sospecha de origen esofágico
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del dolor torácico con sospecha de origen esofágico A.M. García Albert Área de Aparato Digestivo. Sección de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía. Murcia. España.
Palabras Clave: - Reflujo gastroesofágico - Trastorno motor esofágico - Hiperalgesia esofágica - Panendoscopia oral - pHmetría esofágica - Manometría esofágica
Resumen El dolor torácico de origen esofágico es un síntoma que presenta una prevalencia en nuestro medio de más del 10%. La inervación esofágica y cardiaca tiene características y vías nocicepitvas comunes que obligan en gran parte de los casos a un diagnóstico diferencial de causas cardíacas fundamentalmente de la cardiopatía isquémica. Entre las causas digestivas, las más frecuentes son el reflujo gastroesofágico, los trastornos motores esofágicos y la hiperalgesia esofágica. No obstante, se debe hacer diagnóstico diferencial de otras patologías como las alteraciones musculoesqueléticas y las enfermedades pulmonares. La historia clínica seguida de exploración física orientarán en la toma de decisiones diagnósticas, pudiendo optar en los casos leves por un período de tratamiento de prueba con inhibidores de la bomba de protones en altas dosis durante 1 a 4 semanas, que ayudará a discriminar algunos casos de enfermedad por reflujo gastroesofágico y evitarán las siguientes exploraciones complementarias que incluyen la panendoscopia oral, la pHmetría esofágica de 24-48 horas y/ o la pHmetría por impedancia, pruebas de estimulación combinada con la manometría esofágica nos llevarán al diagnóstico definitivo en la mayor parte de los casos.
Keywords:
Abstract
- Gastroesophageal reflux
Diagnostic protocol of chest pain with suspicion of esophageal origin
- Esophageal motor disorder - Esophageal hiperalgesia - Oral panendoscopy - Esophageal pHmetry - Esophageal manometry
Chest pain with esophageal origin is a symptom whose prevalence is over 10% in our setting. Esophageal and cardiac innervation have common nociceptive pathways and characteristics that require a differential diagnosis for cardiac causes, fundamentally of the ischemic heart disease, in many of the cases. Among the digestive causes, the most frequent are gastroesophageal reflux, esophageal motor disorders and esophageal hyperalgesia. However, a differential diagnosis should be made of other conditions, such as musculoskeletal disorders and pulmonary diseases. The clinical history followed by physical examination will orient the diagnostic decision making, it being possible to choose a treatment test period with high proton pump inhibitors for 1-4 weeks in the mild cases. This will help to discriminate some cases of gastroesophageal reflux disease (GERD) and will avoid the following complementary tests that include oral panendoscopy, 24-48 hour esophageal pHmetry and/or impedance pHmetry, stimulation tests combined with the esophageal manometry that will lead to the final diagnosis in most of the cases.
Introducción El dolor torácico es causa de consulta médica en nuestro medio del 12,4% y del 22% cuando se asocia a pirosis1. Existen múltiples causas posibles para la presencia de dolor torácico (tabla 1). 60 Medicine. 2012;11(1):60-4
Se deben descartar inicialmente las causas más graves como las cardíacas. También hay que descartar la etiología musculoesquelética o pulmonar. El dolor torácico de origen esofágico puede ser indistinguible del dolor de origen coronario e incluso coexistir ambas causas etiológicas. Entre el 10 y el 30% de los pacientes con dolor torácico y sospecha de enfer-
Protocolo diagnóstico del dolor torácico con sospecha de origen esofágico
Exploración física
TABLA 1
Diagnósticos alternativos a la isquemia cardiaca para pacientes con dolor torácico Cardiovascular no isquémico
Pulmonar
Gastrointestinal
Disección aórtica*
Pleuritis
Biliar
Miocarditis
Neumonía
Colangitis
Pericarditis
Embolismo pulmonar*
Colecistitis
Neumotórax a tensión*
Coledocolitiasis Cólico
Pared torácica
Psiquiátrico
Esofágico
Patología discal cervical
Desórdenes afectivos (por ejemplo, depresión)
Esofagitis
Costocondritis
Trastorno de ansiedad
Espasmo
Fibrositis
Hiperventilación
Reflujo
Herpes zoster (previo al rash)
Pánico
Ruptura
Dolor neuropático
Ansiedad primaria
Pancreatitis
Fractura costal
Trastornos somatiformes
Artritis esterno-clavicular
Trastornos de personalidad
*Situaciones potencialmente de riesgo vital. Adaptada de Gibbons RJ, et al2.
TABLA 2
Características más frecuentes de los síntomas encontrados en pacientes con dolor torácico de origen esofágico Dolor provocado por la deglución Dolor provocado por cambios posturales Dolor que se alivia con antiácidos Relación inconsistente con el ejercicio Dolor subesternal que no irradia Episodios frecuentes de dolor espontáneo Dolor nocturno Inicio intenso del dolor, continuando con dolorimiento durante horas Dolor asociado a pirosis y regurgitación ácida en la boca Tomada de Davis HA, et al6.
medad coronaria presentan un estudio coronario normal en revisiones angiográficas. En una parte de ellas el origen del dolor será esofágico3. El reflujo gastroesofágico2 (RGE) seguido de los trastornos motores esofágicos (peristalsis esofágica sintomática o esófago en cascanueces) y la hipersensibilidad esofágica son las tres causas no cardíacas más frecuentes, sin descartar otras como las psiquiátricas4.
Diagnóstico Historia clínica Puede ser difícil diferenciar entre etiología cardiológica y esofágica, basándose únicamente en la historia clínica, pudiendo alcanzarse un diagnóstico adecuado sin otros estudios complementarios entre el 30 y el 40% para pacientes con cardiopatía isquémica y esofagitis por reflujo respectivamente5, pero hay datos clínicos que nos sugerirán una etiología esofágica del dolor torácico (tabla 2)6. La ausencia de estos síntomas no descarta una etiología esofágica.
Se evaluará la presencia de lesiones cutáneas, el dolor a la presión sobre las articulaciones condro-costales, áreas intercostales y apófisis espinosas. Se debe realizar una exploración cardio-pulmonar y abdominal.
Pruebas complementarias
Dependiendo de la sintomatología del paciente, puede ser adecuado realizar: hemograma y bioquímica Enfermedad ulcerosa péptica No perforante completa con creatincinasa (CK), Perforante* creatincinasa fracción MB (CKMB) y troponinas I o T; radiografía de tórax y electrocardiograma (EKG). Cuando la historia y la exploración física sugieran un origen cardíaco debe remitirse al paciente a la consulta de cardiología o al Servicio de Urgencias para su estudio. En el caso de que la evaluación inicial y la normalidad del estudio cardiológico sugieran una causa esofágica debe realizarse un estudio esofágico. Estudio esofágico Está recogido en la figura 1: 1. Pacientes con dolor torácico relevante sin causa conocida. 2. Paciente con enfermedad coronaria clínica persistente a pesar del tratamiento antianginoso. Esofagogastroscopia. Es obligada, incluyendo la toma de biopsias para realizar una histología o cultivos de las lesiones observadas para descartar lesiones esofágicas o gastro-duodenales y sus posibles complicaciones como estenosis esofágica, esófago de Barrett, neoplasia esofágica o gástrica, úlcera péptica, orientar sobre la presencia de un trastorno motor esofágico, esofagitis eosinofílica, infecciosa o química por fármacos8. En la mitad de los casos de RGE la exploración será normal9. Cuando se observe una lesión mucosa debida a RGE, se realizará un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP), consiguiendo el control de los síntomas en el 90% de los casos. En el caso de esofagogastroscopia normal, de esofagitis péptica por reflujo leve (grado I) o en aquellos con lesión endoscópica previa que no respondan a IBP en doble dosis diaria durante siete días, el estudio debería completarse con pHmetría de 24-48 horas4. Tránsito radiológico esófago-gastro-duodenal baritado. Se realizará eventualmente en los casos en que se sospeche un trastorno motor esofágico. pHmetría esofágica de 24-48 horas. Es el patrón oro para detectar el RGE patológico. Se realizará en los pacientes con sospecha clínica de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) (fig. 2) y esofagogastroscopia normal o esofagitis péptica leve (grado I). Es la exploración más sensible y específica para el diagnóstico de ERGE. En los pacientes con sospecha clínica de ERGE y pHmetría normal, el diagnóstico se realiza correMedicine. 2012;11(1):60-4 61
Enfermedades del aparato digestivo (I)
Paciente con dolor torácico de probable origen esofágico
Sí
¿Historia clínica y exploración física compatibles con etiología no esofágica?
Estudio y tratamiento indicado Patológica: Cardiopatía isquémica. Pericarditis
No ¿Riesgo de etiología cardíaca?
Sí
Evaluación cardiológica
Normal
No Prueba terapéutica con inhibidor de la bomba de protones (IBP) 2 veces al día durante 4 semanas
Esofagogastroscopia ± biopsia
Normal
¿Control del dolor torácico?
Sí
No
Enfermedad por reflujo con dolor torácico: ajustar tratamiento con IBP
Dolor torácico asociado a trastorno psiquiátrico: tratamiento específico
PH-metría de 24 horas o pH-impedancia (con suspensión de IBP)
Dolor torácico funcional de presumible origen esofágico No No No ¿Criterios para trastorno motor esofágico?
Manometría esofágica
No Esofagitis péptica grado I-IV Esofagitis por fármacos Esofagitis infecciosa Esofagitis eosinofílica
¿Exposición anormal del No esófago al ácido?
Probabilidad de asociación con los síntomas (Roma III) (dolor durante la pHmetría)
Sí
Sí Esófago en cascanueces Espasmo esofágico difuso Acalasia Trastornos motores inespecíficos
Sí
Enfermedad por reflujo ácido no erosiva
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico del dolor torácico de probable origen esofágico.
Modificada de Kahrilas J, et al7. lacionando la presencia de reflujo, mediante registro, con la aparición del dolor retroesternal. Existe una pequeña proporción de pacientes con dolor retroesternal y reflujo no ácido4; también en estos casos se debe sospechar hiperalgesia esofágica (presente en algunos pacientes portadores de síndrome cardíaco X) relacionada con un bajo umbral para la percepción del dolor esofágico en relación con la alteración en los receptores de tensión de la pared esofágica, demostrado en estudios de intolerancia frente a la distensión con balón esofágico4,6,10. 62 Medicine. 2012;11(1):60-4
Pruebas de provocación. Están diseñadas para reproducir el dolor torácico de origen esofágico con estímulos químicos o mecánicos. Pruebas de provocación y reflujo gastroesofágico. Test de Bernstein o de infusión ácida. Tiene una sensibilidad del 30% y una especificidad del 90% para reproducir dolor torácico. Pruebas farmacológicas. 1. Colinérgicos (cloruro de edrefonio). Reproduce el dolor torácico en el 18%-55% de los pa-
Protocolo diagnóstico del dolor torácico con sospecha de origen esofágico
La ERGE es una condición que se produce cuando el contenido del reflujo ácido gástrico ocasiona síntomas molestos y/o complicaciones
Síndromes esofágicos
Síndromes extraesofágicos
Síndromes sintomáticos
Síndromes con lesión esofágica
Asociación establecida
Síndrome típico de reflujo Síndrome de reflujo con dolor torácico
Esofagitis por reflujo Estenosis por reflujo Esófago de Barrett Adenocarcinoma
Tos por reflujo Laringitis por reflujo Erosiones dentales por reflujo
Asociación propuesta Sinusitis Fibrosis pulmonar Faringitis Otitis media recurrente
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Definición de Montreal de ERGE. La definición general obliga a que los síntomas molestos y/o las lesiones estén presentes, independientemente de que el/los síndromes presentes sean causados por reflujo.
Fig. 2.
Tomada de Vakil N, et al9. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
cientes. Betanecol y metacolina no son utilizados por sus efectos secundarios. 2. Simpaticomiméticos. No se utilizan en la actualidad. La ergonovina reproduce el dolor torácico en el 30%-60% de los pacientes con alta especificidad pero está contraindicado en los pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica. Pruebas físicas. Distensión mecánica esofágica con sondabalón. Está relacionada con el umbral de percepción del dolor. Tiene una alta especificidad y una baja sensibilidad entre 38 y 48%. Presenta un alto valor diagnóstico, aunque tiene limitaciones por falsos positivos. En el grupo de pacientes en el que se descarta la ERGE y sin lesión endoscópica, hasta un 75% darán positivo con esta exploración por hiperalgesia esofágica, en probable relación con una disfunción en la comunicación entre los receptores esofágicos y el cerebro4,10. pHmetría por impedancia. Evalúa tanto reflujo ácido como no ácido. Es una exploración no utilizada aún de forma generalizada en los pacientes con dolor torácico. Puede combinarse con pHmetría convencional. Ecoendoscopia esofágica. Utilizada sólo como estudio mecánico en investigación para conocer el mecanismo del dolor torácico esofágico. Se ha observado un acortamiento significativo del músculo longitudinal de la pared esofágica4.
Manometría esofágica. Una vez descartada en la endoscopia una patología esofágica y tras o junto a una pHmetría de 24 horas, se debe realizar una manometría esofágica, teniendo en cuenta que sólo una pequeña parte de los pacientes con dolor torácico de origen esofágico presentan una alteración en la motilidad esofágica, y que la mayor parte de los pacientes con trastorno motor durante el registro manométrico no presenta dolor simultáneo, por lo que puede ser difícil la relación entre ambos3,11. Realizada de forma ambulatoria puede relacionar el trastorno motor registrado con actividades diarias de los pacientes. Si se realiza en un centro hospitalario permite combinar la manometría con pruebas de provocación. Los trastornos motores esofágicos más frecuentes asociados a dolor torácico son: 1. Esófago en cascanueces con contracciones de gran amplitud y prolongadas en cuerpo esofágico con el resto del registro normal. 2. Espasmo esofágico difuso (EED). 3. Acalasia. 4. Alteraciones inespecíficas de la motilidad esofágica como peristalsis sintomática o hipertonía del esfínter esofágico inferior. Ecografía o tomografía computadorizada abdominal. Se realizará eventualmente en caso de sospecha de patología bilio-pancreática. Medicine. 2012;11(1):60-4 63
Enfermedades del aparato digestivo (I)
Valoración psiquiátrica. Trata de evaluar la posible asociación de crisis de ansiedad, pánico o depresión con la presentación del dolor torácico. Si se observa una patología psiquiátrica relevante se remitirá al paciente a la consulta de psiquiatría para su estudio y tratamiento.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Díaz-Rubio M, Moreno Elola-Olaso C, Rey E, Locke GR 3rd, Rodrí✔ guez-Artalejo F. Symptoms of gastro-oesofageal reflux: prevalence, seve-
64 Medicine. 2012;11(1):60-4
2. ✔
rity, duration and associated factors in a Spanish population. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:95-105. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, Douglas JS, Fihn SD, Gardin JM, et al. ACC/AHA/ACP guidelines for the management of patients with chronic stable angina. J Am Coll Cardiol. 1999;33(7):2092-197. Alcalá MJ, Mearin F. Dolor torácico de origen esofágico. En: Protocolos diagnóstico-terapéuticos en la patología digestiva. Barcelona: Prous Science ed; 1998. p. 29-35. Rao SS. Diagnosis and management of esophageal chest pain. Gastroenterol Hepatol. 2011;7(1):50-2. Voskuil JH, Cramer MJ, Breumelhof R, Timmer R, Smout AJ. Prevalence of esophageal disorders in patients with chest pain newly referred to the cardiologist. Chest. 1996;109:1210-9. Davies HA, Jones DB, Rhodes J, Newcombe RG. Angina-like esophageal pain: differentiation from cardiac pain by history. J Clin Gastroenterology. 1985;7:477. Kahrilas J, Smouth AJPM. Trastornos esofágicos. En: Kellow JE, Drossman DA, editores. Algoritmos de la Fundación de Roma para síntomas gastrointestinales en español. Mexico: Elsevier; 2010. p. 453-62. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. NEJM. 2008; 359(16):1700-7. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease (A global evidence-based consensus). Am J Gastroenterol. 2006;101:1900-20. Rao SS, Gregersen H, Hayek B, Summers RW, Christensen J. Unexplained chest pain: the hypersensitive, hiperreactive and poorly compliant esophagus. Ann Med Intern. 1996;124:950. Ahnen DJ. Dolor torácico. En: Levine JS editor. Procesos diagnósticos en gastroenterologí., BcDecker: Ontario (Canada); 1985. p. 24-5.
3. • ✔
4. •• ✔ 5. • ✔ 6. •• ✔ 7. •• ✔ 8. •• ✔ 9. •• ✔ 10. • ✔ 11. • ✔
Protocolo diagnóstico del dolor torácico con sospecha de origen esofágico A.M. García Albert Área de Aparato Digestivo. Sección de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía. Murcia. España.
Palabras Clave: - Reflujo gastroesofágico - Trastorno motor esofágico - Hiperalgesia esofágica - Panendoscopia oral - pHmetría esofágica - Manometría esofágica
Resumen El dolor torácico de origen esofágico es un síntoma que presenta una prevalencia en nuestro medio de más del 10%. La inervación esofágica y cardiaca tiene características y vías nocicepitvas comunes que obligan en gran parte de los casos a un diagnóstico diferencial de causas cardíacas fundamentalmente de la cardiopatía isquémica. Entre las causas digestivas, las más frecuentes son el reflujo gastroesofágico, los trastornos motores esofágicos y la hiperalgesia esofágica. No obstante, se debe hacer diagnóstico diferencial de otras patologías como las alteraciones musculoesqueléticas y las enfermedades pulmonares. La historia clínica seguida de exploración física orientarán en la toma de decisiones diagnósticas, pudiendo optar en los casos leves por un período de tratamiento de prueba con inhibidores de la bomba de protones en altas dosis durante 1 a 4 semanas, que ayudará a discriminar algunos casos de enfermedad por reflujo gastroesofágico y evitarán las siguientes exploraciones complementarias que incluyen la panendoscopia oral, la pHmetría esofágica de 24-48 horas y/ o la pHmetría por impedancia, pruebas de estimulación combinada con la manometría esofágica nos llevarán al diagnóstico definitivo en la mayor parte de los casos.
Keywords:
Abstract
- Gastroesophageal reflux
Diagnostic protocol of chest pain with suspicion of esophageal origin
- Esophageal motor disorder - Esophageal hiperalgesia - Oral panendoscopy - Esophageal pHmetry - Esophageal manometry
Chest pain with esophageal origin is a symptom whose prevalence is over 10% in our setting. Esophageal and cardiac innervation have common nociceptive pathways and characteristics that require a differential diagnosis for cardiac causes, fundamentally of the ischemic heart disease, in many of the cases. Among the digestive causes, the most frequent are gastroesophageal reflux, esophageal motor disorders and esophageal hyperalgesia. However, a differential diagnosis should be made of other conditions, such as musculoskeletal disorders and pulmonary diseases. The clinical history followed by physical examination will orient the diagnostic decision making, it being possible to choose a treatment test period with high proton pump inhibitors for 1-4 weeks in the mild cases. This will help to discriminate some cases of gastroesophageal reflux disease (GERD) and will avoid the following complementary tests that include oral panendoscopy, 24-48 hour esophageal pHmetry and/or impedance pHmetry, stimulation tests combined with the esophageal manometry that will lead to the final diagnosis in most of the cases.
Introducción El dolor torácico es causa de consulta médica en nuestro medio del 12,4% y del 22% cuando se asocia a pirosis1. Existen múltiples causas posibles para la presencia de dolor torácico (tabla 1). 60 Medicine. 2012;11(1):60-4
Se deben descartar inicialmente las causas más graves como las cardíacas. También hay que descartar la etiología musculoesquelética o pulmonar. El dolor torácico de origen esofágico puede ser indistinguible del dolor de origen coronario e incluso coexistir ambas causas etiológicas. Entre el 10 y el 30% de los pacientes con dolor torácico y sospecha de enfer-
Protocolo diagnóstico del dolor torácico con sospecha de origen esofágico
Exploración física
TABLA 1
Diagnósticos alternativos a la isquemia cardiaca para pacientes con dolor torácico Cardiovascular no isquémico
Pulmonar
Gastrointestinal
Disección aórtica*
Pleuritis
Biliar
Miocarditis
Neumonía
Colangitis
Pericarditis
Embolismo pulmonar*
Colecistitis
Neumotórax a tensión*
Coledocolitiasis Cólico
Pared torácica
Psiquiátrico
Esofágico
Patología discal cervical
Desórdenes afectivos (por ejemplo, depresión)
Esofagitis
Costocondritis
Trastorno de ansiedad
Espasmo
Fibrositis
Hiperventilación
Reflujo
Herpes zoster (previo al rash)
Pánico
Ruptura
Dolor neuropático
Ansiedad primaria
Pancreatitis
Fractura costal
Trastornos somatiformes
Artritis esterno-clavicular
Trastornos de personalidad
*Situaciones potencialmente de riesgo vital. Adaptada de Gibbons RJ, et al2.
TABLA 2
Características más frecuentes de los síntomas encontrados en pacientes con dolor torácico de origen esofágico Dolor provocado por la deglución Dolor provocado por cambios posturales Dolor que se alivia con antiácidos Relación inconsistente con el ejercicio Dolor subesternal que no irradia Episodios frecuentes de dolor espontáneo Dolor nocturno Inicio intenso del dolor, continuando con dolorimiento durante horas Dolor asociado a pirosis y regurgitación ácida en la boca Tomada de Davis HA, et al6.
medad coronaria presentan un estudio coronario normal en revisiones angiográficas. En una parte de ellas el origen del dolor será esofágico3. El reflujo gastroesofágico2 (RGE) seguido de los trastornos motores esofágicos (peristalsis esofágica sintomática o esófago en cascanueces) y la hipersensibilidad esofágica son las tres causas no cardíacas más frecuentes, sin descartar otras como las psiquiátricas4.
Diagnóstico Historia clínica Puede ser difícil diferenciar entre etiología cardiológica y esofágica, basándose únicamente en la historia clínica, pudiendo alcanzarse un diagnóstico adecuado sin otros estudios complementarios entre el 30 y el 40% para pacientes con cardiopatía isquémica y esofagitis por reflujo respectivamente5, pero hay datos clínicos que nos sugerirán una etiología esofágica del dolor torácico (tabla 2)6. La ausencia de estos síntomas no descarta una etiología esofágica.
Se evaluará la presencia de lesiones cutáneas, el dolor a la presión sobre las articulaciones condro-costales, áreas intercostales y apófisis espinosas. Se debe realizar una exploración cardio-pulmonar y abdominal.
Pruebas complementarias
Dependiendo de la sintomatología del paciente, puede ser adecuado realizar: hemograma y bioquímica Enfermedad ulcerosa péptica No perforante completa con creatincinasa (CK), Perforante* creatincinasa fracción MB (CKMB) y troponinas I o T; radiografía de tórax y electrocardiograma (EKG). Cuando la historia y la exploración física sugieran un origen cardíaco debe remitirse al paciente a la consulta de cardiología o al Servicio de Urgencias para su estudio. En el caso de que la evaluación inicial y la normalidad del estudio cardiológico sugieran una causa esofágica debe realizarse un estudio esofágico. Estudio esofágico Está recogido en la figura 1: 1. Pacientes con dolor torácico relevante sin causa conocida. 2. Paciente con enfermedad coronaria clínica persistente a pesar del tratamiento antianginoso. Esofagogastroscopia. Es obligada, incluyendo la toma de biopsias para realizar una histología o cultivos de las lesiones observadas para descartar lesiones esofágicas o gastro-duodenales y sus posibles complicaciones como estenosis esofágica, esófago de Barrett, neoplasia esofágica o gástrica, úlcera péptica, orientar sobre la presencia de un trastorno motor esofágico, esofagitis eosinofílica, infecciosa o química por fármacos8. En la mitad de los casos de RGE la exploración será normal9. Cuando se observe una lesión mucosa debida a RGE, se realizará un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP), consiguiendo el control de los síntomas en el 90% de los casos. En el caso de esofagogastroscopia normal, de esofagitis péptica por reflujo leve (grado I) o en aquellos con lesión endoscópica previa que no respondan a IBP en doble dosis diaria durante siete días, el estudio debería completarse con pHmetría de 24-48 horas4. Tránsito radiológico esófago-gastro-duodenal baritado. Se realizará eventualmente en los casos en que se sospeche un trastorno motor esofágico. pHmetría esofágica de 24-48 horas. Es el patrón oro para detectar el RGE patológico. Se realizará en los pacientes con sospecha clínica de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) (fig. 2) y esofagogastroscopia normal o esofagitis péptica leve (grado I). Es la exploración más sensible y específica para el diagnóstico de ERGE. En los pacientes con sospecha clínica de ERGE y pHmetría normal, el diagnóstico se realiza correMedicine. 2012;11(1):60-4 61
Enfermedades del aparato digestivo (I)
Paciente con dolor torácico de probable origen esofágico
Sí
¿Historia clínica y exploración física compatibles con etiología no esofágica?
Estudio y tratamiento indicado Patológica: Cardiopatía isquémica. Pericarditis
No ¿Riesgo de etiología cardíaca?
Sí
Evaluación cardiológica
Normal
No Prueba terapéutica con inhibidor de la bomba de protones (IBP) 2 veces al día durante 4 semanas
Esofagogastroscopia ± biopsia
Normal
¿Control del dolor torácico?
Sí
No
Enfermedad por reflujo con dolor torácico: ajustar tratamiento con IBP
Dolor torácico asociado a trastorno psiquiátrico: tratamiento específico
PH-metría de 24 horas o pH-impedancia (con suspensión de IBP)
Dolor torácico funcional de presumible origen esofágico No No No ¿Criterios para trastorno motor esofágico?
Manometría esofágica
No Esofagitis péptica grado I-IV Esofagitis por fármacos Esofagitis infecciosa Esofagitis eosinofílica
¿Exposición anormal del No esófago al ácido?
Probabilidad de asociación con los síntomas (Roma III) (dolor durante la pHmetría)
Sí
Sí Esófago en cascanueces Espasmo esofágico difuso Acalasia Trastornos motores inespecíficos
Sí
Enfermedad por reflujo ácido no erosiva
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico del dolor torácico de probable origen esofágico.
Modificada de Kahrilas J, et al7. lacionando la presencia de reflujo, mediante registro, con la aparición del dolor retroesternal. Existe una pequeña proporción de pacientes con dolor retroesternal y reflujo no ácido4; también en estos casos se debe sospechar hiperalgesia esofágica (presente en algunos pacientes portadores de síndrome cardíaco X) relacionada con un bajo umbral para la percepción del dolor esofágico en relación con la alteración en los receptores de tensión de la pared esofágica, demostrado en estudios de intolerancia frente a la distensión con balón esofágico4,6,10. 62 Medicine. 2012;11(1):60-4
Pruebas de provocación. Están diseñadas para reproducir el dolor torácico de origen esofágico con estímulos químicos o mecánicos. Pruebas de provocación y reflujo gastroesofágico. Test de Bernstein o de infusión ácida. Tiene una sensibilidad del 30% y una especificidad del 90% para reproducir dolor torácico. Pruebas farmacológicas. 1. Colinérgicos (cloruro de edrefonio). Reproduce el dolor torácico en el 18%-55% de los pa-
Protocolo diagnóstico del dolor torácico con sospecha de origen esofágico
La ERGE es una condición que se produce cuando el contenido del reflujo ácido gástrico ocasiona síntomas molestos y/o complicaciones
Síndromes esofágicos
Síndromes extraesofágicos
Síndromes sintomáticos
Síndromes con lesión esofágica
Asociación establecida
Síndrome típico de reflujo Síndrome de reflujo con dolor torácico
Esofagitis por reflujo Estenosis por reflujo Esófago de Barrett Adenocarcinoma
Tos por reflujo Laringitis por reflujo Erosiones dentales por reflujo
Asociación propuesta Sinusitis Fibrosis pulmonar Faringitis Otitis media recurrente
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Definición de Montreal de ERGE. La definición general obliga a que los síntomas molestos y/o las lesiones estén presentes, independientemente de que el/los síndromes presentes sean causados por reflujo.
Fig. 2.
Tomada de Vakil N, et al9. ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
cientes. Betanecol y metacolina no son utilizados por sus efectos secundarios. 2. Simpaticomiméticos. No se utilizan en la actualidad. La ergonovina reproduce el dolor torácico en el 30%-60% de los pacientes con alta especificidad pero está contraindicado en los pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica. Pruebas físicas. Distensión mecánica esofágica con sondabalón. Está relacionada con el umbral de percepción del dolor. Tiene una alta especificidad y una baja sensibilidad entre 38 y 48%. Presenta un alto valor diagnóstico, aunque tiene limitaciones por falsos positivos. En el grupo de pacientes en el que se descarta la ERGE y sin lesión endoscópica, hasta un 75% darán positivo con esta exploración por hiperalgesia esofágica, en probable relación con una disfunción en la comunicación entre los receptores esofágicos y el cerebro4,10. pHmetría por impedancia. Evalúa tanto reflujo ácido como no ácido. Es una exploración no utilizada aún de forma generalizada en los pacientes con dolor torácico. Puede combinarse con pHmetría convencional. Ecoendoscopia esofágica. Utilizada sólo como estudio mecánico en investigación para conocer el mecanismo del dolor torácico esofágico. Se ha observado un acortamiento significativo del músculo longitudinal de la pared esofágica4.
Manometría esofágica. Una vez descartada en la endoscopia una patología esofágica y tras o junto a una pHmetría de 24 horas, se debe realizar una manometría esofágica, teniendo en cuenta que sólo una pequeña parte de los pacientes con dolor torácico de origen esofágico presentan una alteración en la motilidad esofágica, y que la mayor parte de los pacientes con trastorno motor durante el registro manométrico no presenta dolor simultáneo, por lo que puede ser difícil la relación entre ambos3,11. Realizada de forma ambulatoria puede relacionar el trastorno motor registrado con actividades diarias de los pacientes. Si se realiza en un centro hospitalario permite combinar la manometría con pruebas de provocación. Los trastornos motores esofágicos más frecuentes asociados a dolor torácico son: 1. Esófago en cascanueces con contracciones de gran amplitud y prolongadas en cuerpo esofágico con el resto del registro normal. 2. Espasmo esofágico difuso (EED). 3. Acalasia. 4. Alteraciones inespecíficas de la motilidad esofágica como peristalsis sintomática o hipertonía del esfínter esofágico inferior. Ecografía o tomografía computadorizada abdominal. Se realizará eventualmente en caso de sospecha de patología bilio-pancreática. Medicine. 2012;11(1):60-4 63
Enfermedades del aparato digestivo (I)
Valoración psiquiátrica. Trata de evaluar la posible asociación de crisis de ansiedad, pánico o depresión con la presentación del dolor torácico. Si se observa una patología psiquiátrica relevante se remitirá al paciente a la consulta de psiquiatría para su estudio y tratamiento.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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