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Protocolo diagnóstico del dolor abdominal de posible origen pancreático. Criterios de sospecha. Estrategia diagnóstica
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del dolor abdominal de posible origen pancreático. Criterios de sospecha. Estrategia diagnóstica A.M. García Albert FEA de Digestivo. Hospital General de Hellín. Hellín. Albacete.
Introducción .......................................................................................................................................................... Clásicamente, se han diferenciado dos tipos de dolor abdominal: el dolor de carácter cólico procedente de víscera hueca y el dolor de carácter continuo, procedente de órganos sólidos. Dentro de esta clasificación, el dolor abdominal de origen pancreático es de carácter continuo. El tipo y densidad de los nervios aferentes hacen que la localización del dolor visceral sea imprecisa, pero al ser percibida en el segmento de la médula espinal en que los nervios viscerales aferentes entran en ella, la propia localización del dolor nos puede indicar la procedencia del mismo, si bien distintos órganos comparten los mismos dermatomas. El dolor referido se localiza en los dermatomas cutáneos que comparten el mismo nivel de introducción de la información de la sensibilidad visceral a la médula espinal. La hiperalgesia cutánea, característica del dolor pancreático en el caso de la pancreatitis aguda, viene determinada por el nivel de las vías de entrada de la sensibilidad nociceptiva a la médula espinal. En el caso del páncreas las áreas características de presentación del dolor corresponden a los dermatomas T6-T9, que anatómicamente se localizan en el plano anterior en ambos hipocondrios, epigastrio, mesogastrio y ambos vacíos y en el plano posterior las regiones subcostales (predominando en la región subcostal izquierda). Otras características específicas del dolor de origen pancreático vienen determinadas por la posición de la glándula pancreática en situación retroperitoneal, próxima al ganglio celíaco, lo que hace que una vez iniciado el dolor, éste se alivia con la posición en ventroflexión en sedestación. Asímismo, el tratamiento del dolor de origen pancreático crónico en ocasiones pasa por la alcoholización o enucleación quirúrgica del ganglio celíaco. El dolor de origen pancreático presenta características bien diferenciadas entre el dolor de origen agudo en la pancreatitis aguda y el dolor crónico pancreático en el caso de la pancreatitis crónica o el cáncer de páncreas.
TABLA 1
Causas de dolor abdominal según localización Cuadrante superior derecho
Cuadrante superior izquierdo
Hepatitis
Absceso esplénico
Colecistitis
Infarto esplénico
Colangitis
Pancreatitis
Pancreatitis
Gastritis
Síndrome de Budd-Chiari
Úlcera gástrica
Neumonía/empiema/pleuresía Absceso subfrénico Cuadrante inferior derecho
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis
Diverticulitis
Salpingitis
Salpingitis
Embarazo ectópico
Embarazo ectópico
Hernia inguinal
Hernia inguinal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Síndrome del intestino irritable
Adenitis mesentérica (Yersinia)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Epigastrio
Difuso
Enfermedad ulcerosa péptica
Gastroenteritis
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Isquemia mesentérica
Gastritis
Enfermedad metabólica (porfiria)
Pancreatitis
Malaria
Infarto de miocardio
Fiebre mediterránea familiar
Pericarditis
Obstrucción intestinal
Rotura de aneurisma aórtico
Peritonitis
Síndrome del intestino irritable Periumbilical Apendicitis precoz Gastroenteritis Obstrucción intestinal Rotura de aneurisma aórtico
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ABDOMINAL DE POSIBLE ORIGEN PANCREÁTICO. CRITERIOS DE SOSPECHA. ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA
Criterios de sospecha y estrategia diagnóstica Dolor en la pancreatitis aguda Se presenta como dolor de carácter opresivo, continuo de gran intensidad que empeora con los cambios posturales o incluso los impide. Se inicia en epigastrio o hipocondrio derecho, para posteriormente irradiarse en barra a todo el hemiabdomen superior. Suele aliviar en sedestación o tras el vómito. La intensidad del dolor obliga al paciente a consulta médica urgente siendo referido en la mayoría de los casos a Servicios de Urgencia Hospitalaria. Una vez en el Servicio de Urgencias los datos de sospecha diagnóstica son los siguientes. Anamnesis Antecedentes de cólicos biliares previos, asociación a posible transgresión dietética o abuso de etanol previo reciente. Exploración física 1. Inspección. El paciente presentará en muchos casos cuadro de abdomen agudo con sintomatología general con cortejo vegetativo y marcada ansiedad derivada de la intensidad del dolor y del malestar general, así como signos de deshi-
dratación cutáneo-mucosa en los casos más graves. A nivel cutáneo abdominal pueden objetivarse en los casos muy evolucionados de pancreatitis aguda grave las manchas de coloración azulado-violáceo de Cullen (localizadas en la región periumbilical) o de Grey-Turner (situadas en los flancos). 2. Auscultación pulmonar. Puede presentar disminución o ausencia de murmullo vesicular en bases pulmonares, predominantemente en base izquierda, por disminución de la movilidad de los diafragmas debido al propio dolor o por presencia de derrame pleural en el contexto de la gravedad de la propia pancreatitis. En los casos más graves en que existe síndrome de distréss respiratorio se objetivará taquipnea, trabajo respiratorio y estertores sibilantes. 3. Exploración abdominal. De forma característica presenta dolor abdominal espontáneo en piso abdominal superior y difuso a la palpación siendo llamativa la discrepancia entre la gran intensidad dolorosa de la palpación y la sin embargo consistencia blanda del abdomen. Frecuentemente presentará signos de irritación peritoneal con rebote positivo. Puede existir dolor intenso en punto cístico (Murphy positivo) en caso de colecistitis y empastamiento o masa palpable en hipocondrio derecho y epi-mesogastrio. La presencia de matidez cambiante en flancos se relaciona con presencia de ascitis de origen pancreático y la distensión abdominal con ruidos intestinales ausentes o disminuidos en relación con íleo intestinal secundario.
Dolor abdominal
Anamnesis + exploración física
Sospecha clínica de dolor de origen pancreático
Determinación urgente de amilasemia
Hiperamilasemia: más de 3 veces valor normal
Pancreatitis aguda
Analgesia potente Evaluación criterios de gravedad Manejo global del cuadro Diagnóstico por imagen
Fig. 1. 69
Hiperamilasemia: menos de 3 veces valor normal
Pancreatitis crónica
Cáncer de páncreas
Otros procesos abdominales/ sepsis
Analgesia adecuada a la intensidad del dolor Diagnóstico por imagen
Diagnóstico diferencial en caso de dolor agudo con sospecha de origen pancreático. Medicine 2004; 9(12): 742-748
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4. En la exploración de fosas renales la puño-percusión en la fosa renal izquierda es frecuentemente positiva.
procesos abdominales como la presencia de absceso subfrénico.
Estudios de laboratorio La determinación serológica de la amilasa sigue siendo la piedra angular en el diagnóstico de la pancreatitis aguda. Estudios realizados demuestran que en nuestro medio hospitalario de urgencias la sospecha clínica se ve refrendada con el diagnóstico serológico en el 50% de los casos, tomando como punto de corte la elevación de la amilasa sérica en más de tres veces su valor normal (fig. 1)l. La determinación de la lipasa sérica es más específica, pero no es una técnica de rutina en la analítica urgente. Además se determinará hemograma, estudio de coagulación, bioquímica general, incluyendo bioquímica hepática, renal, proteína C reactiva (PCR) y gasometría arterial basal (GAB) o saturación capilar de O2. Estas determinaciones son necesarias como criterios analíticos de gravedad.
Tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con contraste intravenoso Es la prueba de imagen más sensible para evaluar patología pancreática aguda, así como el grado y extensión de la necrosis (grados de Balthazar), además de poder detectar la presencia de colecciones pancreáticas o peripancreáticas (pseudoquiste o absceso) y permitir su drenaje dirigido. Permite además el diagnóstico diferencial con otras patologías que pueden cursar con igual sintomatología (aneurisma disecante de aorta abdominal). Se puede diferir su realización a los primeros días de estancia hospitalaria en relación con el período de aparición de las complicaciones descritas arriba. Tiene la desventaja de que el contraste intravenoso precisa de una buena función renal para su eliminación.
Electrocardiograma Se debe realizar rutinariamente en el dolor abdominal de piso superior para descartar la posibilidad de cardiopatía isquémica. Radiografía de tórax Detectará la presencia de derrame pleural secundario a la pancreatitis. Descartará la presencia de neumonía a tener en cuenta en el dolor abdominal de piso superior. En caso de perforación de víscera hueca se observará neumoperitoneo de localización subfrénica. Radiografía de abdomen simple y en bipedestación o decúbito lateral con rayo horizontal Existen signos característicos de cambio del patrón aéreo intestinal en la pancreatitis aguda, como la imagen de “colon cortado” con luminograma de colon transverso que se aprecia amputado, secundario a estenosis del asa intestinal por inflamación o necrosis secundaria a la acción del derrame de enzimas pancreáticas. Otra imagen característica es el “asa centinela”. Consiste en un asa intestinal con contenido aéreo y mayor o menor grado de dilatación, situada en sentido vertical en meso-hipogastrio, secundaria a íleo. La imagen más habitual es la presencia de dilatación moderada de asas de intestino delgado con signos de íleo: niveles hidroaéreos en bipedestación o decúbito lateral. En caso de diagnóstico diferencial por abdomen agudo y si existe perforación intestinal puede mostrar neumoperitoneo situado en bipedestación de localización subfrénica y en decúbito lateral en el flanco. La presencia de colelitiasis puede visualizarse dependiendo del tamaño de los cálculos como imagen cálcica en hipocondrio derecho. Ecografía abdominal Útil para detectar la presencia de colelitiasis, datos de posible colecistitis y posible dilatación de la vía biliar. Aunque en la fase aguda precoz de la pancreatitis esta exploración está muy limitada por la presencia de íleo intestinal y meteorización secundaria puede revelar la presencia de pseudoquistes o líquido libre peritoneal. También puede detectar otros 744
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Resonancia magnética (RM) No aporta mayor sensibilidad que la TAC helicoidal con contraste intravenoso en cuanto a la evaluación de la glándula pancreática. La colangiografía por RM es la técnica más sensible y específica en la actualidad para el diagnóstico de coledocolitiasis y anomalías del conducto pancreático principal. Tiene la ventaja de no precisar contraste intravenoso. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) Indicada como técnica diagnóstico-terapéutica en caso de pancreatitis biliar con cálculo enclavado. Permitirá realizar papilotomía endoscópica con resolución de coledocolitiasis. Tiene como desventaja el riesgo de complicaciones graves post-CPRE y que requiere personal facultativo entrenado. Ultrasonografía endoscópica Es especialmente útil para detectar coledocolitiasis en colédoco distal que pasa desapercibida con frecuencia en la ecografía abdominal. Permite detectar complicaciones como pseudoquistes y tratarlos mediante su evacuación con prótesis a cavidad gástrica.
Dolor en la pancreatitis crónica En la pancreatitis crónica, el dolor abdominal puede presentarse con iguales características que en la pancreatitis aguda, aunque habitualmente de menor intensidad. En otros casos, se presenta como dolor epigástrico, en hipocondrio izquierdo o referido a los espacios subcostales en plano posterior, más frecuentemente al espacio subcostal izquierdo. Empeora en decúbito supino y alivia en ventroflexión del tronco o la clásica postura “mahometana”. No se acompaña frecuentemente de otros síntomas digestivos a excepción de diarrea o esteatorrea. La pérdida de peso es frecuente en estados avanzados de la enfermedad. El mecanismo de producción es básicamente el mismo en ambas patologías: el aumento de presión en los conductos pancreáticos. Pero en la pancreatitis aguda se produce además vertido de enzimas exocrinas (amilasa y lipasa) a cavidad 70
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peritoneal y retroperitoneo que producirán dolor sobreañadido por digestión de estos tejidos. Y en la pancreatitis crónica se producen otros mecanismos de base neurológica (atrapamiento de fibras nerviosas en el tejido fibrótico y neuropatía tóxica). La intensidad del dolor en la pancreatitis crónica dependerá fundamentalmente de la etapa evolutiva de la enfermedad, siendo en general de menor intensidad que en la pancreatitis aguda. La mayor parte de los pacientes acudirán también al Servicio de Urgencias en los casos de dolor intenso, pero existe un grupo de pacientes con dolor de intensidad leve-moderada que serán remitidos a consulta especializada de digestivo, presentando además habitualmente otros síntomas debidos a insuficiencia pancreática exocrina, como diarrea crónica, esteatorrea o pérdida de peso. Una vez el paciente está en la consulta de la especialidad o en el servicio de urgencias se realizará lo siguiente. Historia clínica La ingesta crónica elevada de bebidas alcohólicas es la primera causa de pancreatitis crónica y, por tanto, la anamnesis orientará en este sentido. También el antecedente de haber presentado episodio de pancreatitis aguda o dolor de iguales características. Asimismo, las características actuales del dolor orientarán en el diagnóstico de sospecha. Exploración física 1. Inspección: aunque en las primeras fases de la enfermedad el paciente presentará peso normal, en el curso de la misma la pérdida de peso es la norma, presentando hábito asténico y en ocasiones signos de desnutrición importante. 2. La auscultación pulmonar no revelará alteraciones generalmente. 3. La palpación abdominal, salvo en los casos de dolor intenso, será anodina sin reproducir el dolor en muchos casos. En caso de dolor intenso, la exploración será similar a la pancreatitis aguda, exceptuando los signos de irritación peritoneal. 4. La puño-percusión renal será ocasionalmente positiva en riñón izquierdo. Más característica es la positividad para la puño-percusión en el espacio subcostal izquierdo.
Radiografía de abdomen simple y en bipedestación o decúbito lateral En casos precoces de pancreatitis crónica será anodina. En casos de enfermedad avanzada pueden visualizarse imágenes cálcicas situadas en región epigástrica. Ecografía abdominal Puede mostrar datos sugestivos como disminución del tamaño e hiperecogenicidad de la glándula, así como presencia de calcificaciones o de dilatación del conducto pancreático principal, además de la existencia de pseudoquistes o masa. TAC abdominal Es la prueba de imagen más sensible para evaluar patología pancreática en cuanto a cambios morfológicos; tamaño; presencia de calcificaciones; presencia, localización y tamaño de pseudoquistes; presencia de masa inflamatoria o de etiología maligna y dilatación de conducto pancreático principal. RM No aporta mayor sensibilidad que la TAC helicoidal con contraste intravenoso en cuanto a la evaluación de la glándula pancreática. La colangiografía por RM, como ya se comentó, es la técnica más sensible y específica en la actualidad para el diagnóstico de coledocolitiasis y anomalías del conducto pancreático principal. Tiene la ventaja de no precisar contraste intravenoso. CPRE Está indicada como técnica diagnóstica-terapéutica. Es más sensible que la TAC en el diagnóstico precoz de la pancreatitis crónica cuando la única anomalía detectable es la alteración morfológica de los conductos pancreáticos secundarios. Permite además recoger citología para diagnóstico de certeza de malignidad, así como evidenciar posible comunicación de lesiones quísticas con el conducto pancreático principal, detección de dilataciones, estenosis y litiasis. Desde el punto de vista terapéutico, la colocación de prótesis en las estenosis y la extracción de cálculos es vital para el tratamiento del dolor y la mejoría de la calidad de vida del paciente, evitando tratamientos quirúrgicos innecesarios.
Pruebas de laboratorio En la batería de analítica a solicitar, la determinación de la amilasa sérica elevada habitualmente menos de tres veces su valor normal es la norma que orientará al diagnóstico de esta patología. Se deberá solicitar además hemograma y bioquímica con perfil hepático (que permitirá evaluar enfermedad hepática asociada en relación con abuso crónico de ingesta de etanol y también descartar hiperglucemia-diabetes mellitus).
Ultrasonografía endoscópica Especialmente útil en el diagnóstico de masas localizadas en la cabeza pancreática con posibilidad de punción-aspiración citológica para diagnóstico histológico. También el drenaje dirigido de lesiones quísticas es en la actualidad una de las primeras indicaciones de esta técnica.
Electrocardiograma Se debe realizar rutinariamente en el dolor abdominal de piso superior.
Quizá es el dolor de origen pancreático que menos típico es en su presentación y curso. Frecuentemente aparece con un curso insidioso de localización poco precisa o errática dentro de los dermatomas correspondientes a la glándula pancreática. Puede presentarse como dolor localizado en la región posterior paravertebral, tanto derecha como izquierda durante meses de evolución que es etiquetado frecuentemente
Radiografía de tórax Será útil para el diagnóstico diferencial de patologías pulmonares. 71
Dolor secundario al cáncer de páncreas
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como sintomatología osteomuscular tratado como tal. Solo la posterior aparición de sintomatología alarmante como ictericia o síndrome constitucional, harán sospechar otro origen a este tipo de dolor. La sintomatología dolorosa tipo dispepsia posprandial es también frecuente. Al igual que la localización, la intensidad puede recorrer todas las gamas. Habitualmente comienza con intensidad leve y al finalizar el cuadro adquiere gran intensidad, de carácter terebrante, incoercible y continuo, lo que requiere habitualmente la utilización escalonada de todos los analgésicos disponibles. Dado que el dolor se puede superponer a cualquiera de los cuadros tipo de dolor de origen pancreático descrito, la exploración y las pruebas complementarias pasan por el mismo patrón. Aunque el paciente puede ser evaluado en consulta especializada, puede presentarse en un servicio de urgencias por la intensidad del dolor. Se realizarán las siguientes exploraciones. Pruebas de laboratorio En la batería de analítica a solicitar, la determinación de la amilasa sérica elevada habitualmente menos de tres veces su valor normal es la norma que puede orientar al diagnóstico. Se debe solicitar hemograma, bioquímica con perfil hepático (que permitirá evaluar enfermedad hepática asociada con posibles parámetros de colestasis disociada en relación con cuadro ocupacional hepático). También se deben determinar marcadores tumorales: alfa-fetoproteína sérica y CA 19.9. Su elevación suele asociarse a enfermedad avanzada o diseminada. Son poco sensibles y específicos y no son un marcador precoz de la enfermedad. Radiografías de tórax y abdomen Son útiles en este caso para el diagnóstico diferencial de otras patologías. Dado que una pancreatitis aguda o crónica puede preceder en meses o años a la aparición del cáncer de páncreas, se pueden objetivar alteraciones debidas a complicaciones o secuelas de las mismas. Ecografía abdominal Puede mostrar la presencia de masa quística o sólida y su localización, así como la presencia de compresión con dilatación supraestenótica de vía biliar intrapancreática o del conducto pancreático principal. Además permitirá evaluar la presencia de adenopatías o metástasis hepáticas. Con la técnica doppler se podrá evaluar la invasión del eje espleno-portal. Esta técnica puede verse muy limitada por la meteorización intestinal. TAC abdominal Es la prueba de imagen más sensible para evaluar patología pancreática en cuanto a cambios morfológicos; tamaño; presencia de masa de características malignas, estenosis o dilatación de conducto pancreático principal o de la vía biliar principal. Además permite evaluar la extensión local o diseminación a distancia. RM No aporta mayor sensibilidad que la TAC helicoidal con contraste intravenoso en cuanto a la evaluación de la glándu746
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la pancreática, pero sí para evaluar preoperatoriamente la situación de la vía biliar y pancreática. CPRE Está indicada como técnica diagnóstica y terapéutica paliativa previa a cirugía descomprimiendo la vía biliar o pancreática para disminuir la ictericia y el dolor secundarios con la colocación de prótesis. Permite recoger citología para diagnóstico de certeza de malignidad, así como evidenciar posible comunicación de lesiones quísticas con el conducto pancreático principal. Ultrasonografía endoscópica Especialmente útil en el diagnóstico de masas localizadas en la cabeza pancreática con posibilidad de punción-aspiración citológica para diagnóstico histológico. También la obtención de aspirado de lesiones quísticas para diagnóstico citológico es indicación de esta técnica. Otras pruebas diagnósticas potenciales en casos seleccionados son la PET (tomografía por emisión de positrones) y la gammagrafía con hematíes marcados con gadolinio.
Propuesta terapéutica del dolor origen pancreático Pancreatitis aguda: 1. Dolor de intensidad moderada: – Metamizol magnésico: 1 ampolla intravenosa en dosificador. Si se obtiene respuesta: pautarlo durante las primeras 48 horas cada 6 o cada 8 horas. 2. En caso de no respuesta rápida y/o presencia de dolor muy intenso: – Meperidina o petidina o cloruro mórfico: 1 ampolla diluida en dosificador a pasar intravenosa en 20/30 minutos. 3. Una vez obtenido el control del dolor inicial se pautará: – Metamizol (2 g): 1 ampolla intravenosa cada 8 horas alternando con tramadol 100 mg:1 ampolla intravenosa cada 8 horas (se alternará cada 4 horas uno de los fármacos). – Alternativamente se puede instaurar una infusión continua de 4 ampollas de metamizol diluido en 500 cc de suero fisiológico (salino al 0,9%) a pasar en 24 horas, pudiendo ajustar el ritmo de la infusión a la intensidad del dolor. Se puede utilizar de rescate 1 ampolla intravenosa de ketorolaco de 30 mg. 4. En caso de alergia a metamizol se seguirá igual pauta utilizando tramadol y de rescate ketorolaco.
Pancreatitis crónica Se debe tratar cada caso de forma individualizada, evaluando la causa del dolor (fig. 2)2,3: 1. Insuficiencia exocrina. Requerirá tratamiento con enzimas pancreáticas: (Kreón® o Pancrease®) con la ingesta, ajustando la dosis a los requerimientos. 2. Presencia de cálculos en conducto pancreático principal: extracción endoscópica mediante CPRE. 72
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Paciente con pancreatitis crónica y dolor TC ± CPRE ± ecoendoscopia ± gastroscopia o Rx gastroduodenal Pseudoquiste, estenosis biliar, estenosis duodenal, enfermedad ulcerosa péptica, cáncer de páncreas
Tratamiento médico, quirúrgico o endoscópico, según caso
Dieta baja en grasa, analgésicos no narcóticos, no alcohol; registro del dolor e impacto en calidad de vida
No respuesta
Prueba durante 8 semanas con enzimas pancreáticas a altas dosis
No respuesta
Valorar tratamiento endoscópico
Tratamiento endoscópico no realizado o sin respuesta
Discutir con el paciente la actitud expectante frente a analgésicos narcóticos y riesgo de adicción, y frente los riesgos de la cirugía
Decisión quirúrgica
Conductos pequeños
Conductos grandes
Valorar tratamiento de ablación nerviosa
Derivación quirúrgica
Resección pancreática
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Recomendaciones de la American Gastroenterological Association para el manejo del dolor en la pancreatitis crónica2.
Fig. 2.
TC: tomografía computarizada; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
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3. Estenosis de conducto pancreático principal: dilatación y colocación temporal de prótesis endoscópicas. 4. Presencia de pseudoquiste pancreático que estenosa o comunica con el conducto pancreático: drenaje o tratamiento quirúrgico. 5. Paralelamente se puede utilizar la pauta analgésica intravenoso propuesta para la pancreatitis aguda o bien los mismos fármacos por vía oral (excluyendo opiáceos), dependiendo de la intensidad del dolor.
Cáncer de páncreas Se individualizará el tratamiento, dependiendo de la causa del dolor como se expone en las patologías anteriores. De forma general, en el caso de dolor pancreático en el seno de cáncer de páncreas, y a pesar de la mejoría que la introducción de la quimioterapia con gencitabina produce en la calidad de vida del paciente, en estadios avanzados, el paciente precisará de la pauta analgésica escalonada habitual en el tratamiento paliativo oncológico: 1. Inicialmente paracetamol (1 g) o metamizol (500 mg en cápsulas o 2 g en ampollas bebibles), ajustando la dosis a los requerimientos del dolor del paciente. Si precisa se puede combinar o sustituir por tramadol o ketorolaco. 2. En caso de no control del dolor: fentanilo en parches. Iniciando dosis de 25 µg/48 horas, aumentando progresivamente la dosificación en caso de precisarlo el paciente.
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3. En caso de dolor incoercible: morfina de liberación retardada oral, iniciando dosis bajas para ir aumentando lentamente hasta control del dolor. 4. En esta situación y puntualmente el paciente puede requerir fentanilo sublingual en los picos de dolor o morfina de absorción rápida oral. 5. En caso de no control del dolor se requerirían tratamientos específicos por unidades de dolor dentro de cuidados paliativos oncológicos.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Carballo F, Domínguez JE. Appropriate use of serum pancreatic enzymes for ✔ the diagnosis of acute pancreatitis. En: Malfertheiner P, Domínguez-Muñoz JE, Lippert H, Schulz U, editores. Diagnostic procedures in pancreatic disease. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag 1997;69-72. 2. American Gastroenetrological Association. Medical Position Statement: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1998;115:763-4. 3. Carballo F. ¿Qué pasos seguimos en el manejo de la pancreatitis crónica? ¿Cómo controlar el dolor? En: Domínguez-Muñoz E, Iglesias J, editores. Enfermedades del páncreas. Pancreatitis crónica. Manual para la práctica clínica. Congrega SL. La Coruña. 2001;166-71.
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Protocolo diagnóstico del dolor abdominal de posible origen pancreático. Criterios de sospecha. Estrategia diagnóstica A.M. García Albert FEA de Digestivo. Hospital General de Hellín. Hellín. Albacete.
Introducción .......................................................................................................................................................... Clásicamente, se han diferenciado dos tipos de dolor abdominal: el dolor de carácter cólico procedente de víscera hueca y el dolor de carácter continuo, procedente de órganos sólidos. Dentro de esta clasificación, el dolor abdominal de origen pancreático es de carácter continuo. El tipo y densidad de los nervios aferentes hacen que la localización del dolor visceral sea imprecisa, pero al ser percibida en el segmento de la médula espinal en que los nervios viscerales aferentes entran en ella, la propia localización del dolor nos puede indicar la procedencia del mismo, si bien distintos órganos comparten los mismos dermatomas. El dolor referido se localiza en los dermatomas cutáneos que comparten el mismo nivel de introducción de la información de la sensibilidad visceral a la médula espinal. La hiperalgesia cutánea, característica del dolor pancreático en el caso de la pancreatitis aguda, viene determinada por el nivel de las vías de entrada de la sensibilidad nociceptiva a la médula espinal. En el caso del páncreas las áreas características de presentación del dolor corresponden a los dermatomas T6-T9, que anatómicamente se localizan en el plano anterior en ambos hipocondrios, epigastrio, mesogastrio y ambos vacíos y en el plano posterior las regiones subcostales (predominando en la región subcostal izquierda). Otras características específicas del dolor de origen pancreático vienen determinadas por la posición de la glándula pancreática en situación retroperitoneal, próxima al ganglio celíaco, lo que hace que una vez iniciado el dolor, éste se alivia con la posición en ventroflexión en sedestación. Asímismo, el tratamiento del dolor de origen pancreático crónico en ocasiones pasa por la alcoholización o enucleación quirúrgica del ganglio celíaco. El dolor de origen pancreático presenta características bien diferenciadas entre el dolor de origen agudo en la pancreatitis aguda y el dolor crónico pancreático en el caso de la pancreatitis crónica o el cáncer de páncreas.
TABLA 1
Causas de dolor abdominal según localización Cuadrante superior derecho
Cuadrante superior izquierdo
Hepatitis
Absceso esplénico
Colecistitis
Infarto esplénico
Colangitis
Pancreatitis
Pancreatitis
Gastritis
Síndrome de Budd-Chiari
Úlcera gástrica
Neumonía/empiema/pleuresía Absceso subfrénico Cuadrante inferior derecho
Cuadrante inferior izquierdo
Apendicitis
Diverticulitis
Salpingitis
Salpingitis
Embarazo ectópico
Embarazo ectópico
Hernia inguinal
Hernia inguinal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Síndrome del intestino irritable
Adenitis mesentérica (Yersinia)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Epigastrio
Difuso
Enfermedad ulcerosa péptica
Gastroenteritis
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Isquemia mesentérica
Gastritis
Enfermedad metabólica (porfiria)
Pancreatitis
Malaria
Infarto de miocardio
Fiebre mediterránea familiar
Pericarditis
Obstrucción intestinal
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Síndrome del intestino irritable Periumbilical Apendicitis precoz Gastroenteritis Obstrucción intestinal Rotura de aneurisma aórtico
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Criterios de sospecha y estrategia diagnóstica Dolor en la pancreatitis aguda Se presenta como dolor de carácter opresivo, continuo de gran intensidad que empeora con los cambios posturales o incluso los impide. Se inicia en epigastrio o hipocondrio derecho, para posteriormente irradiarse en barra a todo el hemiabdomen superior. Suele aliviar en sedestación o tras el vómito. La intensidad del dolor obliga al paciente a consulta médica urgente siendo referido en la mayoría de los casos a Servicios de Urgencia Hospitalaria. Una vez en el Servicio de Urgencias los datos de sospecha diagnóstica son los siguientes. Anamnesis Antecedentes de cólicos biliares previos, asociación a posible transgresión dietética o abuso de etanol previo reciente. Exploración física 1. Inspección. El paciente presentará en muchos casos cuadro de abdomen agudo con sintomatología general con cortejo vegetativo y marcada ansiedad derivada de la intensidad del dolor y del malestar general, así como signos de deshi-
dratación cutáneo-mucosa en los casos más graves. A nivel cutáneo abdominal pueden objetivarse en los casos muy evolucionados de pancreatitis aguda grave las manchas de coloración azulado-violáceo de Cullen (localizadas en la región periumbilical) o de Grey-Turner (situadas en los flancos). 2. Auscultación pulmonar. Puede presentar disminución o ausencia de murmullo vesicular en bases pulmonares, predominantemente en base izquierda, por disminución de la movilidad de los diafragmas debido al propio dolor o por presencia de derrame pleural en el contexto de la gravedad de la propia pancreatitis. En los casos más graves en que existe síndrome de distréss respiratorio se objetivará taquipnea, trabajo respiratorio y estertores sibilantes. 3. Exploración abdominal. De forma característica presenta dolor abdominal espontáneo en piso abdominal superior y difuso a la palpación siendo llamativa la discrepancia entre la gran intensidad dolorosa de la palpación y la sin embargo consistencia blanda del abdomen. Frecuentemente presentará signos de irritación peritoneal con rebote positivo. Puede existir dolor intenso en punto cístico (Murphy positivo) en caso de colecistitis y empastamiento o masa palpable en hipocondrio derecho y epi-mesogastrio. La presencia de matidez cambiante en flancos se relaciona con presencia de ascitis de origen pancreático y la distensión abdominal con ruidos intestinales ausentes o disminuidos en relación con íleo intestinal secundario.
Dolor abdominal
Anamnesis + exploración física
Sospecha clínica de dolor de origen pancreático
Determinación urgente de amilasemia
Hiperamilasemia: más de 3 veces valor normal
Pancreatitis aguda
Analgesia potente Evaluación criterios de gravedad Manejo global del cuadro Diagnóstico por imagen
Fig. 1. 69
Hiperamilasemia: menos de 3 veces valor normal
Pancreatitis crónica
Cáncer de páncreas
Otros procesos abdominales/ sepsis
Analgesia adecuada a la intensidad del dolor Diagnóstico por imagen
Diagnóstico diferencial en caso de dolor agudo con sospecha de origen pancreático. Medicine 2004; 9(12): 742-748
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)
4. En la exploración de fosas renales la puño-percusión en la fosa renal izquierda es frecuentemente positiva.
procesos abdominales como la presencia de absceso subfrénico.
Estudios de laboratorio La determinación serológica de la amilasa sigue siendo la piedra angular en el diagnóstico de la pancreatitis aguda. Estudios realizados demuestran que en nuestro medio hospitalario de urgencias la sospecha clínica se ve refrendada con el diagnóstico serológico en el 50% de los casos, tomando como punto de corte la elevación de la amilasa sérica en más de tres veces su valor normal (fig. 1)l. La determinación de la lipasa sérica es más específica, pero no es una técnica de rutina en la analítica urgente. Además se determinará hemograma, estudio de coagulación, bioquímica general, incluyendo bioquímica hepática, renal, proteína C reactiva (PCR) y gasometría arterial basal (GAB) o saturación capilar de O2. Estas determinaciones son necesarias como criterios analíticos de gravedad.
Tomografía axial computarizada (TAC) abdominal con contraste intravenoso Es la prueba de imagen más sensible para evaluar patología pancreática aguda, así como el grado y extensión de la necrosis (grados de Balthazar), además de poder detectar la presencia de colecciones pancreáticas o peripancreáticas (pseudoquiste o absceso) y permitir su drenaje dirigido. Permite además el diagnóstico diferencial con otras patologías que pueden cursar con igual sintomatología (aneurisma disecante de aorta abdominal). Se puede diferir su realización a los primeros días de estancia hospitalaria en relación con el período de aparición de las complicaciones descritas arriba. Tiene la desventaja de que el contraste intravenoso precisa de una buena función renal para su eliminación.
Electrocardiograma Se debe realizar rutinariamente en el dolor abdominal de piso superior para descartar la posibilidad de cardiopatía isquémica. Radiografía de tórax Detectará la presencia de derrame pleural secundario a la pancreatitis. Descartará la presencia de neumonía a tener en cuenta en el dolor abdominal de piso superior. En caso de perforación de víscera hueca se observará neumoperitoneo de localización subfrénica. Radiografía de abdomen simple y en bipedestación o decúbito lateral con rayo horizontal Existen signos característicos de cambio del patrón aéreo intestinal en la pancreatitis aguda, como la imagen de “colon cortado” con luminograma de colon transverso que se aprecia amputado, secundario a estenosis del asa intestinal por inflamación o necrosis secundaria a la acción del derrame de enzimas pancreáticas. Otra imagen característica es el “asa centinela”. Consiste en un asa intestinal con contenido aéreo y mayor o menor grado de dilatación, situada en sentido vertical en meso-hipogastrio, secundaria a íleo. La imagen más habitual es la presencia de dilatación moderada de asas de intestino delgado con signos de íleo: niveles hidroaéreos en bipedestación o decúbito lateral. En caso de diagnóstico diferencial por abdomen agudo y si existe perforación intestinal puede mostrar neumoperitoneo situado en bipedestación de localización subfrénica y en decúbito lateral en el flanco. La presencia de colelitiasis puede visualizarse dependiendo del tamaño de los cálculos como imagen cálcica en hipocondrio derecho. Ecografía abdominal Útil para detectar la presencia de colelitiasis, datos de posible colecistitis y posible dilatación de la vía biliar. Aunque en la fase aguda precoz de la pancreatitis esta exploración está muy limitada por la presencia de íleo intestinal y meteorización secundaria puede revelar la presencia de pseudoquistes o líquido libre peritoneal. También puede detectar otros 744
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Resonancia magnética (RM) No aporta mayor sensibilidad que la TAC helicoidal con contraste intravenoso en cuanto a la evaluación de la glándula pancreática. La colangiografía por RM es la técnica más sensible y específica en la actualidad para el diagnóstico de coledocolitiasis y anomalías del conducto pancreático principal. Tiene la ventaja de no precisar contraste intravenoso. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) Indicada como técnica diagnóstico-terapéutica en caso de pancreatitis biliar con cálculo enclavado. Permitirá realizar papilotomía endoscópica con resolución de coledocolitiasis. Tiene como desventaja el riesgo de complicaciones graves post-CPRE y que requiere personal facultativo entrenado. Ultrasonografía endoscópica Es especialmente útil para detectar coledocolitiasis en colédoco distal que pasa desapercibida con frecuencia en la ecografía abdominal. Permite detectar complicaciones como pseudoquistes y tratarlos mediante su evacuación con prótesis a cavidad gástrica.
Dolor en la pancreatitis crónica En la pancreatitis crónica, el dolor abdominal puede presentarse con iguales características que en la pancreatitis aguda, aunque habitualmente de menor intensidad. En otros casos, se presenta como dolor epigástrico, en hipocondrio izquierdo o referido a los espacios subcostales en plano posterior, más frecuentemente al espacio subcostal izquierdo. Empeora en decúbito supino y alivia en ventroflexión del tronco o la clásica postura “mahometana”. No se acompaña frecuentemente de otros síntomas digestivos a excepción de diarrea o esteatorrea. La pérdida de peso es frecuente en estados avanzados de la enfermedad. El mecanismo de producción es básicamente el mismo en ambas patologías: el aumento de presión en los conductos pancreáticos. Pero en la pancreatitis aguda se produce además vertido de enzimas exocrinas (amilasa y lipasa) a cavidad 70
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ABDOMINAL DE POSIBLE ORIGEN PANCREÁTICO. CRITERIOS DE SOSPECHA. ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA
peritoneal y retroperitoneo que producirán dolor sobreañadido por digestión de estos tejidos. Y en la pancreatitis crónica se producen otros mecanismos de base neurológica (atrapamiento de fibras nerviosas en el tejido fibrótico y neuropatía tóxica). La intensidad del dolor en la pancreatitis crónica dependerá fundamentalmente de la etapa evolutiva de la enfermedad, siendo en general de menor intensidad que en la pancreatitis aguda. La mayor parte de los pacientes acudirán también al Servicio de Urgencias en los casos de dolor intenso, pero existe un grupo de pacientes con dolor de intensidad leve-moderada que serán remitidos a consulta especializada de digestivo, presentando además habitualmente otros síntomas debidos a insuficiencia pancreática exocrina, como diarrea crónica, esteatorrea o pérdida de peso. Una vez el paciente está en la consulta de la especialidad o en el servicio de urgencias se realizará lo siguiente. Historia clínica La ingesta crónica elevada de bebidas alcohólicas es la primera causa de pancreatitis crónica y, por tanto, la anamnesis orientará en este sentido. También el antecedente de haber presentado episodio de pancreatitis aguda o dolor de iguales características. Asimismo, las características actuales del dolor orientarán en el diagnóstico de sospecha. Exploración física 1. Inspección: aunque en las primeras fases de la enfermedad el paciente presentará peso normal, en el curso de la misma la pérdida de peso es la norma, presentando hábito asténico y en ocasiones signos de desnutrición importante. 2. La auscultación pulmonar no revelará alteraciones generalmente. 3. La palpación abdominal, salvo en los casos de dolor intenso, será anodina sin reproducir el dolor en muchos casos. En caso de dolor intenso, la exploración será similar a la pancreatitis aguda, exceptuando los signos de irritación peritoneal. 4. La puño-percusión renal será ocasionalmente positiva en riñón izquierdo. Más característica es la positividad para la puño-percusión en el espacio subcostal izquierdo.
Radiografía de abdomen simple y en bipedestación o decúbito lateral En casos precoces de pancreatitis crónica será anodina. En casos de enfermedad avanzada pueden visualizarse imágenes cálcicas situadas en región epigástrica. Ecografía abdominal Puede mostrar datos sugestivos como disminución del tamaño e hiperecogenicidad de la glándula, así como presencia de calcificaciones o de dilatación del conducto pancreático principal, además de la existencia de pseudoquistes o masa. TAC abdominal Es la prueba de imagen más sensible para evaluar patología pancreática en cuanto a cambios morfológicos; tamaño; presencia de calcificaciones; presencia, localización y tamaño de pseudoquistes; presencia de masa inflamatoria o de etiología maligna y dilatación de conducto pancreático principal. RM No aporta mayor sensibilidad que la TAC helicoidal con contraste intravenoso en cuanto a la evaluación de la glándula pancreática. La colangiografía por RM, como ya se comentó, es la técnica más sensible y específica en la actualidad para el diagnóstico de coledocolitiasis y anomalías del conducto pancreático principal. Tiene la ventaja de no precisar contraste intravenoso. CPRE Está indicada como técnica diagnóstica-terapéutica. Es más sensible que la TAC en el diagnóstico precoz de la pancreatitis crónica cuando la única anomalía detectable es la alteración morfológica de los conductos pancreáticos secundarios. Permite además recoger citología para diagnóstico de certeza de malignidad, así como evidenciar posible comunicación de lesiones quísticas con el conducto pancreático principal, detección de dilataciones, estenosis y litiasis. Desde el punto de vista terapéutico, la colocación de prótesis en las estenosis y la extracción de cálculos es vital para el tratamiento del dolor y la mejoría de la calidad de vida del paciente, evitando tratamientos quirúrgicos innecesarios.
Pruebas de laboratorio En la batería de analítica a solicitar, la determinación de la amilasa sérica elevada habitualmente menos de tres veces su valor normal es la norma que orientará al diagnóstico de esta patología. Se deberá solicitar además hemograma y bioquímica con perfil hepático (que permitirá evaluar enfermedad hepática asociada en relación con abuso crónico de ingesta de etanol y también descartar hiperglucemia-diabetes mellitus).
Ultrasonografía endoscópica Especialmente útil en el diagnóstico de masas localizadas en la cabeza pancreática con posibilidad de punción-aspiración citológica para diagnóstico histológico. También el drenaje dirigido de lesiones quísticas es en la actualidad una de las primeras indicaciones de esta técnica.
Electrocardiograma Se debe realizar rutinariamente en el dolor abdominal de piso superior.
Quizá es el dolor de origen pancreático que menos típico es en su presentación y curso. Frecuentemente aparece con un curso insidioso de localización poco precisa o errática dentro de los dermatomas correspondientes a la glándula pancreática. Puede presentarse como dolor localizado en la región posterior paravertebral, tanto derecha como izquierda durante meses de evolución que es etiquetado frecuentemente
Radiografía de tórax Será útil para el diagnóstico diferencial de patologías pulmonares. 71
Dolor secundario al cáncer de páncreas
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)
como sintomatología osteomuscular tratado como tal. Solo la posterior aparición de sintomatología alarmante como ictericia o síndrome constitucional, harán sospechar otro origen a este tipo de dolor. La sintomatología dolorosa tipo dispepsia posprandial es también frecuente. Al igual que la localización, la intensidad puede recorrer todas las gamas. Habitualmente comienza con intensidad leve y al finalizar el cuadro adquiere gran intensidad, de carácter terebrante, incoercible y continuo, lo que requiere habitualmente la utilización escalonada de todos los analgésicos disponibles. Dado que el dolor se puede superponer a cualquiera de los cuadros tipo de dolor de origen pancreático descrito, la exploración y las pruebas complementarias pasan por el mismo patrón. Aunque el paciente puede ser evaluado en consulta especializada, puede presentarse en un servicio de urgencias por la intensidad del dolor. Se realizarán las siguientes exploraciones. Pruebas de laboratorio En la batería de analítica a solicitar, la determinación de la amilasa sérica elevada habitualmente menos de tres veces su valor normal es la norma que puede orientar al diagnóstico. Se debe solicitar hemograma, bioquímica con perfil hepático (que permitirá evaluar enfermedad hepática asociada con posibles parámetros de colestasis disociada en relación con cuadro ocupacional hepático). También se deben determinar marcadores tumorales: alfa-fetoproteína sérica y CA 19.9. Su elevación suele asociarse a enfermedad avanzada o diseminada. Son poco sensibles y específicos y no son un marcador precoz de la enfermedad. Radiografías de tórax y abdomen Son útiles en este caso para el diagnóstico diferencial de otras patologías. Dado que una pancreatitis aguda o crónica puede preceder en meses o años a la aparición del cáncer de páncreas, se pueden objetivar alteraciones debidas a complicaciones o secuelas de las mismas. Ecografía abdominal Puede mostrar la presencia de masa quística o sólida y su localización, así como la presencia de compresión con dilatación supraestenótica de vía biliar intrapancreática o del conducto pancreático principal. Además permitirá evaluar la presencia de adenopatías o metástasis hepáticas. Con la técnica doppler se podrá evaluar la invasión del eje espleno-portal. Esta técnica puede verse muy limitada por la meteorización intestinal. TAC abdominal Es la prueba de imagen más sensible para evaluar patología pancreática en cuanto a cambios morfológicos; tamaño; presencia de masa de características malignas, estenosis o dilatación de conducto pancreático principal o de la vía biliar principal. Además permite evaluar la extensión local o diseminación a distancia. RM No aporta mayor sensibilidad que la TAC helicoidal con contraste intravenoso en cuanto a la evaluación de la glándu746
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la pancreática, pero sí para evaluar preoperatoriamente la situación de la vía biliar y pancreática. CPRE Está indicada como técnica diagnóstica y terapéutica paliativa previa a cirugía descomprimiendo la vía biliar o pancreática para disminuir la ictericia y el dolor secundarios con la colocación de prótesis. Permite recoger citología para diagnóstico de certeza de malignidad, así como evidenciar posible comunicación de lesiones quísticas con el conducto pancreático principal. Ultrasonografía endoscópica Especialmente útil en el diagnóstico de masas localizadas en la cabeza pancreática con posibilidad de punción-aspiración citológica para diagnóstico histológico. También la obtención de aspirado de lesiones quísticas para diagnóstico citológico es indicación de esta técnica. Otras pruebas diagnósticas potenciales en casos seleccionados son la PET (tomografía por emisión de positrones) y la gammagrafía con hematíes marcados con gadolinio.
Propuesta terapéutica del dolor origen pancreático Pancreatitis aguda: 1. Dolor de intensidad moderada: – Metamizol magnésico: 1 ampolla intravenosa en dosificador. Si se obtiene respuesta: pautarlo durante las primeras 48 horas cada 6 o cada 8 horas. 2. En caso de no respuesta rápida y/o presencia de dolor muy intenso: – Meperidina o petidina o cloruro mórfico: 1 ampolla diluida en dosificador a pasar intravenosa en 20/30 minutos. 3. Una vez obtenido el control del dolor inicial se pautará: – Metamizol (2 g): 1 ampolla intravenosa cada 8 horas alternando con tramadol 100 mg:1 ampolla intravenosa cada 8 horas (se alternará cada 4 horas uno de los fármacos). – Alternativamente se puede instaurar una infusión continua de 4 ampollas de metamizol diluido en 500 cc de suero fisiológico (salino al 0,9%) a pasar en 24 horas, pudiendo ajustar el ritmo de la infusión a la intensidad del dolor. Se puede utilizar de rescate 1 ampolla intravenosa de ketorolaco de 30 mg. 4. En caso de alergia a metamizol se seguirá igual pauta utilizando tramadol y de rescate ketorolaco.
Pancreatitis crónica Se debe tratar cada caso de forma individualizada, evaluando la causa del dolor (fig. 2)2,3: 1. Insuficiencia exocrina. Requerirá tratamiento con enzimas pancreáticas: (Kreón® o Pancrease®) con la ingesta, ajustando la dosis a los requerimientos. 2. Presencia de cálculos en conducto pancreático principal: extracción endoscópica mediante CPRE. 72
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Paciente con pancreatitis crónica y dolor TC ± CPRE ± ecoendoscopia ± gastroscopia o Rx gastroduodenal Pseudoquiste, estenosis biliar, estenosis duodenal, enfermedad ulcerosa péptica, cáncer de páncreas
Tratamiento médico, quirúrgico o endoscópico, según caso
Dieta baja en grasa, analgésicos no narcóticos, no alcohol; registro del dolor e impacto en calidad de vida
No respuesta
Prueba durante 8 semanas con enzimas pancreáticas a altas dosis
No respuesta
Valorar tratamiento endoscópico
Tratamiento endoscópico no realizado o sin respuesta
Discutir con el paciente la actitud expectante frente a analgésicos narcóticos y riesgo de adicción, y frente los riesgos de la cirugía
Decisión quirúrgica
Conductos pequeños
Conductos grandes
Valorar tratamiento de ablación nerviosa
Derivación quirúrgica
Resección pancreática
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Recomendaciones de la American Gastroenterological Association para el manejo del dolor en la pancreatitis crónica2.
Fig. 2.
TC: tomografía computarizada; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
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3. Estenosis de conducto pancreático principal: dilatación y colocación temporal de prótesis endoscópicas. 4. Presencia de pseudoquiste pancreático que estenosa o comunica con el conducto pancreático: drenaje o tratamiento quirúrgico. 5. Paralelamente se puede utilizar la pauta analgésica intravenoso propuesta para la pancreatitis aguda o bien los mismos fármacos por vía oral (excluyendo opiáceos), dependiendo de la intensidad del dolor.
Cáncer de páncreas Se individualizará el tratamiento, dependiendo de la causa del dolor como se expone en las patologías anteriores. De forma general, en el caso de dolor pancreático en el seno de cáncer de páncreas, y a pesar de la mejoría que la introducción de la quimioterapia con gencitabina produce en la calidad de vida del paciente, en estadios avanzados, el paciente precisará de la pauta analgésica escalonada habitual en el tratamiento paliativo oncológico: 1. Inicialmente paracetamol (1 g) o metamizol (500 mg en cápsulas o 2 g en ampollas bebibles), ajustando la dosis a los requerimientos del dolor del paciente. Si precisa se puede combinar o sustituir por tramadol o ketorolaco. 2. En caso de no control del dolor: fentanilo en parches. Iniciando dosis de 25 µg/48 horas, aumentando progresivamente la dosificación en caso de precisarlo el paciente.
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3. En caso de dolor incoercible: morfina de liberación retardada oral, iniciando dosis bajas para ir aumentando lentamente hasta control del dolor. 4. En esta situación y puntualmente el paciente puede requerir fentanilo sublingual en los picos de dolor o morfina de absorción rápida oral. 5. En caso de no control del dolor se requerirían tratamientos específicos por unidades de dolor dentro de cuidados paliativos oncológicos.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Carballo F, Domínguez JE. Appropriate use of serum pancreatic enzymes for ✔ the diagnosis of acute pancreatitis. En: Malfertheiner P, Domínguez-Muñoz JE, Lippert H, Schulz U, editores. Diagnostic procedures in pancreatic disease. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag 1997;69-72. 2. American Gastroenetrological Association. Medical Position Statement: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1998;115:763-4. 3. Carballo F. ¿Qué pasos seguimos en el manejo de la pancreatitis crónica? ¿Cómo controlar el dolor? En: Domínguez-Muñoz E, Iglesias J, editores. Enfermedades del páncreas. Pancreatitis crónica. Manual para la práctica clínica. Congrega SL. La Coruña. 2001;166-71.
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