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Criterios de sospecha de enfermedades metabólicas primarias
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Criterios de sospecha de enfermedades metabólicas primarias M.T. Bergoglioa, A. Jover Fernándeza, S. Veses Martína y E. Solá Izquierdoa,b a
Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. España. bDepartamento de Medicina. Universidad de Valencia. Valencia. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedades metabólicas primarias
Las enfermedades metabólicas primarias se deben a una disfunción o déficit de enzimas o sus cofactores, lo que produce un aumento patológico de metabolitos intermedios. Suelen ser hereditarias, autosómicas recesivas y se manifiestan con mayor frecuencia en la edad pediátrica. Se clasifican según la vía metabólica afectada (aminoácidos, hidratos de carbono, ácidos grasos, mitocondrias, lisosomas, etc.). Para el diagnóstico se recomienda una evaluación integral de los pacientes, realizando una detallada historia clínica, examen físico y solicitando exploraciones complementarias básicas y específicas de cada patología. En el tratamiento hay dos aspectos a tener en cuenta: el tratamiento inmediato de los síntomas agudos por un lado, y luego el tratamiento a largo plazo de estos pacientes que se realizará de manera específica tras confirmar el diagnóstico etiológico preciso.
- Clasificación - Tratamiento
Keywords: - Inborn errors of metabolism - Classification - Treatment
Abstract Criteria suspected of inborn errors of metabolism The inborn errors of metabolism are metabolic disorders cause by the impairment or absence of an enzyme or its cofactor that leads to the accumulation of abnormal metabolites. These are autosomal recessive disorders that often presents at pediatric age. They are classied according the type of metabolism involved (amino acid disorders, carbohydrate disorders, fatty acid oxidation disorders, mitochondrial, lysosomal, etc). In the diagnostic approach of an inborn error of metabolism, it is important to perform a complet history, physical examination and laboratory evaluation. As regard treatment, there is an inmediate managment of acute symptoms and a long term treament of the specific disease.
Introducción La ausencia o disfunción de las enzimas o sus cofactores que metabolizan los distintos compuestos del organismo genera una acumulación patológica de metabolitos, dando lugar a un grupo de patologías conocidas como enfermedades metabólicas primarias (EMP). Estos trastornos son en su mayoría 1182
hereditarios, de carácter autosómico recesivo y se producen por diferentes tipos de mutaciones genéticas. La edad de presentación más frecuente es la pediátrica, y las manifestaciones clínicas son muy variables, dependiendo de la vía metabólica afectada (fig. 1). Actualmente, gracias a los programas de cribado neonatal para la detección precoz de estas enfermedades, el diagnóstico
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CRITERIOS DE SOSPECHA DE ENFERMEDADES METABÓLICAS PRIMARIAS
EMP Síntomas y signos
Descompensación metabólica aguda
Muerte súbita
Vía afectada: AA, ciclo de urea, HC, oxidación de los ácidos grasos, mitocondria
Vía afectada: AA, ciclo de la urea, oxidación de ácidos grasos, mitocondria
Ataxia y neuropatía
Vía afectada: peroxisomas, lisisimas, mitocondria
Miopatía
Vía afectada: lisosomas, mitocondria, oxidación de ácidos grasos, HC
Clínica neurológica
Retraso mental, retraso del crecimiento, convulsiones
Pueden estar presentes en cualquiera de las EMP
Síntomas gastrointestinales
Hipotonía
Cardiopatías
Malformaciones
Vía afectada: lisosomas
Vía afectada: lisosomas, peroxiomas
Vómitos persistentes
Organomegalia
Ictericia
Vía afectada: AA, ciclo de la urea
Vía afectada: lisosomas, mitocondrias, HC, EW, hemocromatosis
Vía afectada: lisosomas, HC
Vía afectada: lisosomas, mitocondrias, peroxisomas, oxidación de ácidos grasos
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Manifestaciones clínicas más frecuentes de las enfermedades metabólicas primarias.
AA: aminoácidos; EMP: enfermedades metabólicas primarias; EW: enfermedad de Wilson; HC: hidratos de carbono.
y el tratamiento son más precoces y, por lo tanto, el pronóstico a largo plazo ha mejorado.
Clasificación Tradicionalmente se clasifica la EMP en función de la vía metabólica afectada. Algunas de estas patologías pertenecen a más de una categoría:
Alteraciones primarias de los aminoácidos Fenilcetonuria, homocistinuria, cistinuria y alcaptonuria, entre otras. EMP causadas por defectos enzimáticos en la vía metabólica de los aminoácidos (AA). Pueden cursar con aminoacidemia (acumulación patológica de AA en plasma) o aminoacidurias (acumulación patológica de AA en orina). Clínicamente cursan con un deterioro metabólico agudo que progresa a encefalopatía, coma y muerte si no es tratado co-
rrectamente1. Los hallazgos bioquímicos son: acidosis metabólica, elevación del amonio, hipoglucemia, disfunción hepática y cetosis. Para el diagnóstico se precisa la medición cuantitativa de los AA en plasma y cualitativa en orina2.
Alteraciones del ciclo de la urea Citrulemia, déficit de arginasa, déficit de N-acetil glutamato sintetasa, etc. son alteraciones del ciclo de urea. El déficit enzimático afecta la vía metabólica que transforma el nitrógeno en urea para la excreción.
Alteraciones primarias del metabolismo de los hidratos de carbono EMP que se producen por déficits enzimáticos que intervienen en el metabolismo del glucógeno (glucogenosis tipo 0; I –enfermedad de Von Gierke–, II –enfermedad de Pompe–, Medicine. 2012;11(19):1182-5
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS
III –enfermedad de Cori/Forbes–, IV –enfermedad de Andersen–, V –enfermedad de McArdle–, VI –enfermedad de Hers–, VII –enfermedad de Tarui–) galactosa (galactosemia) y fructuosa (intolerancia hereditaria a la fructuosa). Los niños afectados suelen comenzar con letargia, encefalopatía e hipoglucemia, más evidente durante el ayuno1. También asocian dolores musculares e intolerancia al ejercicio. En los hallazgos analíticos destacan acidosis metabólica, mioglobinuria, hipoglucemia y alteración de las transaminasas. El diagnóstico se hace con la demostración de ausencia de actividad enzimática en fibroblastos o células de sangre periférica2.
Alteraciones primarias de la oxidación de los ácidos grasos La oxidación de los ácidos grasos en la mitocondria es una importante fuente de energía en situación de ayuno. Los pacientes suelen presentar deterioro del nivel de consciencia y encefalopatía en los momentos de ayuno que coincide a nivel bioquímico con hipoglucemia, acidosis metabólica, ausencia inapropiada de cetosis y disfunción hepática. El diagnóstico se realiza con la detección de la mutación y la demostración de ausencia de actividad enzimática2.
Alteraciones de los peroxisomas EMP que cursan con una disfunción enzimática que afecta la actividad catabólica (β oxidación de ácidos grasos de cadena muy larga, degradación del peróxido de hidrógeno por la catalasa, entre otros) y anabólica (síntesis de ácidos biliares) que ocurre en los peroxisomas. Algunas patologías que integran esta categoría son: adrenoleucodistrofia, enfermedad de Refsum, síndrome de Zellweger, acatalasemia, etc. Los síntomas más frecuentes son: microcefalia, compromiso neurológico, hipotonía, rasgos faciales toscos o dismórficos y afectación hepática. El diagnóstico se sospecha cuando hay una elevación de ácidos grasos de cadena muy larga y la confirmación se realiza con pruebas específicas.
carboxilasa y epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas, entre otros. Analíticamente, suelen presentar acidosis metabólica, lactato elevado, hipoglucemia, cetonemia y alteración de las transaminasas. La biopsia hepática y la resonancia magnética (RM) ayudan al diagnóstico. La confirmación se realiza demostrando la ausencia de actividad enzimática en células periféricas o mediante análisis de ADN2.
Alteración del metabolismo de purina y pirimidina Se afecta la vía metabólica de estos nucléotidos que forman parte del ADN, ARN, adenosin trifosfato (ATP), entre otros. Clínicamente se manifiestan con afectación neurológica (retraso mental y retardo del crecimiento), anemia hemolítica, cálculos renales, etc. Un ejemplo típico de esta categoría de EMP es la enfermedad de Lesch-Nyhan.
Enfermedades por depósito lisosomal Se debe a un déficit enzimático de la vía catabólica de los esfingolípidos (esfingolipidosis), mucopolisacáridos (mucopolisacaridosis), glucoproteinosis y glucosaminoglucanos, entre otros.
Otras enfermedades metabólicas primarias Incluyen alteraciones en el metabolismo de los metales (hemocromatosis, enfermedad de Wilson, acrodermatitis enteropática), alteración en la vía metabólica del Hem (porfirias), etc.
Recomendaciones para la evaluación integral de los pacientes con sospecha de enfermedades metabólicas primarias Historia clínica
Alteraciones mitocondriales Ocurre por un déficit enzimático en la vía metabólica del ciclo de Krebs, con la consecuente disminución en la síntesis de adenosin trifosfato (ATP)3,4. Los principales órganos afectados (aunque no los únicos) son aquellos que consumen más energía como el cerebro y el músculo, por lo que las manifestaciones clínicas son variables. Habitualmente presentan anormalidades esqueléticas, miopatía, fallo hepático, afectación del sistema nervioso (convulsiones, retardo del crecimiento, coreoatetosis), dificultad para la alimentación y vómitos frecuentes, ceguera, sordera, síndrome de Fanconi, etc. Algunos de los síndromes más frecuentes son: síndrome de MELAS (mioencefalopatía, acidosis láctica, stroke-ictus), ataxia de Freidrich, síndrome de Pearson, déficit de citocromo C oxidasa, síndrome de Kearns-Sayre, déficit de piruvato 1184
Dentro de los antecedentes familiares, hay que indagar acerca de otros miembros con síntomas similares, historia de consanguinidad, muerte precoz en la infancia por problemas cardíacos, neurológicos o hepáticos. La historia del paciente debe comenzar desde la etapa perinatal. En muchas EMP es normal, ya que las alteraciones del metabolismo en el feto son compensadas por la madre; sin embargo, en otras los síntomas pueden manifestarse durante el embarazo, con disminución del movimiento fetal, síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas-trombopenia) en la madre, entre otros. Tras el nacimiento, hay que indagar acerca de la edad de aparición de los primeros síntomas como vómitos frecuentes, presencia de letargia o deshidratación que haya precisado ingreso hospitalario, hipoglucemias, etc.5.
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CRITERIOS DE SOSPECHA DE ENFERMEDADES METABÓLICAS PRIMARIAS
Hay que valorar si el niño aqueja dolor abdominal frecuente (muy característicos de las porfirias y la enfermedad de Fabry), intolerancia al ejercicio por calambres musculares, diarrea, retraso del crecimiento, fotofobia, dificultad para el aprendizaje y retraso mental, entre otros. Un aspecto muy importante es evaluar si los padres reconocen algún factor desencadenante de los síntomas como ingesta de determinados tipos de azúcares presentes en los cereales, zumos de frutas, etc. (nos orienta a EMP de los hidratos de carbono [HC]), proteínas (EMP de los AA, defectos en el ciclo de la urea entre otros), infecciones, ayuno, anestesia o fármacos.
Exploraciones complementarias Básicas Bioquímica con función renal y hepática, iones, glucemia, ácido úrico, lactato y amonio. Gasometría arterial, hemograma y sedimento urinario. Específicas Medición cuantitativa de AA en plasma, medición cualitativa de ácidos orgánicos en orina, acilcarnitina. Otras técnicas que orientarán al diagnóstico son: fondo de ojo (mancha rojo cereza), ecocardiograma, biopsia muscular o hepática, punción lumbar, cetonemia, etc.6,7. La detección de este tipo de patología requiere de una elevada sospecha clínica, la presencia de pruebas complementarias patológicas y la confirmación final mediante las pruebas específicas de cada patología.
Tratamiento En el tratamiento de las EMP podemos considerar 2 aspectos que analizamos a continuación.
Manejo inmediato Controlar y tratar los síntomas agudos que pueden poner en peligro la vida del niño o dejar secuelas irreversibles (hipoglucemia, hiperamoniemia, deshidratación y acidosis metabólica, entre otros).
Tratamiento a largo plazo Tras haber confirmado la sospecha diagnóstica de EMP se procederá al tratamiento específico de la enfermedad si hay uno disponible.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Wappner RS, Hainline BE. Introduction to inborn errors of metabolism. ✔ En: McMillan JA, Feigin RD, DeAngelis C, Jones MD, editors. Oski’s 2. ✔ 3. ✔ 4. ✔ 5. ✔ 6. ✔ 7. ✔
pediatrics. Principles and practice, 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2006. p. 2145-54. Wappner RS. Biochemical diagnosis of genetic diseases. Pediatr Ann. 1993;22(5):282-92, 295-7. Finsterer J. Mitocondriopatías (MCP). Ejur J Neurol (Ed Esp). 2004; 3:110-33. García Siva MT, Martín Hernández E, Pineda Marfa M. Las enfermedades mitocondriales: sintomatología y diagnóstico clínico. En: Sanjurjo P, Baldellou A, editores. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades metabólicas hereditarias. Madrid: Ergon; 2006. p 489-518. Burton BK. Inborn errors of metabolism in infancy: a guide to diagnosis. Pediatrics. 1998;102(6):E69. Cleary MA, Green A. Developmental delay: when to suspect and how to investigate for an inborn error of metabolism. Arch Dis Child. 2005;90(11):1128-32. Chakrapani A, Cleary Ma, Wraith JE. Detection of inborn errors of metabolism in the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;84(3):F205-10.
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Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. España. bDepartamento de Medicina. Universidad de Valencia. Valencia. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedades metabólicas primarias
Las enfermedades metabólicas primarias se deben a una disfunción o déficit de enzimas o sus cofactores, lo que produce un aumento patológico de metabolitos intermedios. Suelen ser hereditarias, autosómicas recesivas y se manifiestan con mayor frecuencia en la edad pediátrica. Se clasifican según la vía metabólica afectada (aminoácidos, hidratos de carbono, ácidos grasos, mitocondrias, lisosomas, etc.). Para el diagnóstico se recomienda una evaluación integral de los pacientes, realizando una detallada historia clínica, examen físico y solicitando exploraciones complementarias básicas y específicas de cada patología. En el tratamiento hay dos aspectos a tener en cuenta: el tratamiento inmediato de los síntomas agudos por un lado, y luego el tratamiento a largo plazo de estos pacientes que se realizará de manera específica tras confirmar el diagnóstico etiológico preciso.
- Clasificación - Tratamiento
Keywords: - Inborn errors of metabolism - Classification - Treatment
Abstract Criteria suspected of inborn errors of metabolism The inborn errors of metabolism are metabolic disorders cause by the impairment or absence of an enzyme or its cofactor that leads to the accumulation of abnormal metabolites. These are autosomal recessive disorders that often presents at pediatric age. They are classied according the type of metabolism involved (amino acid disorders, carbohydrate disorders, fatty acid oxidation disorders, mitochondrial, lysosomal, etc). In the diagnostic approach of an inborn error of metabolism, it is important to perform a complet history, physical examination and laboratory evaluation. As regard treatment, there is an inmediate managment of acute symptoms and a long term treament of the specific disease.
Introducción La ausencia o disfunción de las enzimas o sus cofactores que metabolizan los distintos compuestos del organismo genera una acumulación patológica de metabolitos, dando lugar a un grupo de patologías conocidas como enfermedades metabólicas primarias (EMP). Estos trastornos son en su mayoría 1182
hereditarios, de carácter autosómico recesivo y se producen por diferentes tipos de mutaciones genéticas. La edad de presentación más frecuente es la pediátrica, y las manifestaciones clínicas son muy variables, dependiendo de la vía metabólica afectada (fig. 1). Actualmente, gracias a los programas de cribado neonatal para la detección precoz de estas enfermedades, el diagnóstico
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CRITERIOS DE SOSPECHA DE ENFERMEDADES METABÓLICAS PRIMARIAS
EMP Síntomas y signos
Descompensación metabólica aguda
Muerte súbita
Vía afectada: AA, ciclo de urea, HC, oxidación de los ácidos grasos, mitocondria
Vía afectada: AA, ciclo de la urea, oxidación de ácidos grasos, mitocondria
Ataxia y neuropatía
Vía afectada: peroxisomas, lisisimas, mitocondria
Miopatía
Vía afectada: lisosomas, mitocondria, oxidación de ácidos grasos, HC
Clínica neurológica
Retraso mental, retraso del crecimiento, convulsiones
Pueden estar presentes en cualquiera de las EMP
Síntomas gastrointestinales
Hipotonía
Cardiopatías
Malformaciones
Vía afectada: lisosomas
Vía afectada: lisosomas, peroxiomas
Vómitos persistentes
Organomegalia
Ictericia
Vía afectada: AA, ciclo de la urea
Vía afectada: lisosomas, mitocondrias, HC, EW, hemocromatosis
Vía afectada: lisosomas, HC
Vía afectada: lisosomas, mitocondrias, peroxisomas, oxidación de ácidos grasos
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Manifestaciones clínicas más frecuentes de las enfermedades metabólicas primarias.
AA: aminoácidos; EMP: enfermedades metabólicas primarias; EW: enfermedad de Wilson; HC: hidratos de carbono.
y el tratamiento son más precoces y, por lo tanto, el pronóstico a largo plazo ha mejorado.
Clasificación Tradicionalmente se clasifica la EMP en función de la vía metabólica afectada. Algunas de estas patologías pertenecen a más de una categoría:
Alteraciones primarias de los aminoácidos Fenilcetonuria, homocistinuria, cistinuria y alcaptonuria, entre otras. EMP causadas por defectos enzimáticos en la vía metabólica de los aminoácidos (AA). Pueden cursar con aminoacidemia (acumulación patológica de AA en plasma) o aminoacidurias (acumulación patológica de AA en orina). Clínicamente cursan con un deterioro metabólico agudo que progresa a encefalopatía, coma y muerte si no es tratado co-
rrectamente1. Los hallazgos bioquímicos son: acidosis metabólica, elevación del amonio, hipoglucemia, disfunción hepática y cetosis. Para el diagnóstico se precisa la medición cuantitativa de los AA en plasma y cualitativa en orina2.
Alteraciones del ciclo de la urea Citrulemia, déficit de arginasa, déficit de N-acetil glutamato sintetasa, etc. son alteraciones del ciclo de urea. El déficit enzimático afecta la vía metabólica que transforma el nitrógeno en urea para la excreción.
Alteraciones primarias del metabolismo de los hidratos de carbono EMP que se producen por déficits enzimáticos que intervienen en el metabolismo del glucógeno (glucogenosis tipo 0; I –enfermedad de Von Gierke–, II –enfermedad de Pompe–, Medicine. 2012;11(19):1182-5
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS
III –enfermedad de Cori/Forbes–, IV –enfermedad de Andersen–, V –enfermedad de McArdle–, VI –enfermedad de Hers–, VII –enfermedad de Tarui–) galactosa (galactosemia) y fructuosa (intolerancia hereditaria a la fructuosa). Los niños afectados suelen comenzar con letargia, encefalopatía e hipoglucemia, más evidente durante el ayuno1. También asocian dolores musculares e intolerancia al ejercicio. En los hallazgos analíticos destacan acidosis metabólica, mioglobinuria, hipoglucemia y alteración de las transaminasas. El diagnóstico se hace con la demostración de ausencia de actividad enzimática en fibroblastos o células de sangre periférica2.
Alteraciones primarias de la oxidación de los ácidos grasos La oxidación de los ácidos grasos en la mitocondria es una importante fuente de energía en situación de ayuno. Los pacientes suelen presentar deterioro del nivel de consciencia y encefalopatía en los momentos de ayuno que coincide a nivel bioquímico con hipoglucemia, acidosis metabólica, ausencia inapropiada de cetosis y disfunción hepática. El diagnóstico se realiza con la detección de la mutación y la demostración de ausencia de actividad enzimática2.
Alteraciones de los peroxisomas EMP que cursan con una disfunción enzimática que afecta la actividad catabólica (β oxidación de ácidos grasos de cadena muy larga, degradación del peróxido de hidrógeno por la catalasa, entre otros) y anabólica (síntesis de ácidos biliares) que ocurre en los peroxisomas. Algunas patologías que integran esta categoría son: adrenoleucodistrofia, enfermedad de Refsum, síndrome de Zellweger, acatalasemia, etc. Los síntomas más frecuentes son: microcefalia, compromiso neurológico, hipotonía, rasgos faciales toscos o dismórficos y afectación hepática. El diagnóstico se sospecha cuando hay una elevación de ácidos grasos de cadena muy larga y la confirmación se realiza con pruebas específicas.
carboxilasa y epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas, entre otros. Analíticamente, suelen presentar acidosis metabólica, lactato elevado, hipoglucemia, cetonemia y alteración de las transaminasas. La biopsia hepática y la resonancia magnética (RM) ayudan al diagnóstico. La confirmación se realiza demostrando la ausencia de actividad enzimática en células periféricas o mediante análisis de ADN2.
Alteración del metabolismo de purina y pirimidina Se afecta la vía metabólica de estos nucléotidos que forman parte del ADN, ARN, adenosin trifosfato (ATP), entre otros. Clínicamente se manifiestan con afectación neurológica (retraso mental y retardo del crecimiento), anemia hemolítica, cálculos renales, etc. Un ejemplo típico de esta categoría de EMP es la enfermedad de Lesch-Nyhan.
Enfermedades por depósito lisosomal Se debe a un déficit enzimático de la vía catabólica de los esfingolípidos (esfingolipidosis), mucopolisacáridos (mucopolisacaridosis), glucoproteinosis y glucosaminoglucanos, entre otros.
Otras enfermedades metabólicas primarias Incluyen alteraciones en el metabolismo de los metales (hemocromatosis, enfermedad de Wilson, acrodermatitis enteropática), alteración en la vía metabólica del Hem (porfirias), etc.
Recomendaciones para la evaluación integral de los pacientes con sospecha de enfermedades metabólicas primarias Historia clínica
Alteraciones mitocondriales Ocurre por un déficit enzimático en la vía metabólica del ciclo de Krebs, con la consecuente disminución en la síntesis de adenosin trifosfato (ATP)3,4. Los principales órganos afectados (aunque no los únicos) son aquellos que consumen más energía como el cerebro y el músculo, por lo que las manifestaciones clínicas son variables. Habitualmente presentan anormalidades esqueléticas, miopatía, fallo hepático, afectación del sistema nervioso (convulsiones, retardo del crecimiento, coreoatetosis), dificultad para la alimentación y vómitos frecuentes, ceguera, sordera, síndrome de Fanconi, etc. Algunos de los síndromes más frecuentes son: síndrome de MELAS (mioencefalopatía, acidosis láctica, stroke-ictus), ataxia de Freidrich, síndrome de Pearson, déficit de citocromo C oxidasa, síndrome de Kearns-Sayre, déficit de piruvato 1184
Dentro de los antecedentes familiares, hay que indagar acerca de otros miembros con síntomas similares, historia de consanguinidad, muerte precoz en la infancia por problemas cardíacos, neurológicos o hepáticos. La historia del paciente debe comenzar desde la etapa perinatal. En muchas EMP es normal, ya que las alteraciones del metabolismo en el feto son compensadas por la madre; sin embargo, en otras los síntomas pueden manifestarse durante el embarazo, con disminución del movimiento fetal, síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas-trombopenia) en la madre, entre otros. Tras el nacimiento, hay que indagar acerca de la edad de aparición de los primeros síntomas como vómitos frecuentes, presencia de letargia o deshidratación que haya precisado ingreso hospitalario, hipoglucemias, etc.5.
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Hay que valorar si el niño aqueja dolor abdominal frecuente (muy característicos de las porfirias y la enfermedad de Fabry), intolerancia al ejercicio por calambres musculares, diarrea, retraso del crecimiento, fotofobia, dificultad para el aprendizaje y retraso mental, entre otros. Un aspecto muy importante es evaluar si los padres reconocen algún factor desencadenante de los síntomas como ingesta de determinados tipos de azúcares presentes en los cereales, zumos de frutas, etc. (nos orienta a EMP de los hidratos de carbono [HC]), proteínas (EMP de los AA, defectos en el ciclo de la urea entre otros), infecciones, ayuno, anestesia o fármacos.
Exploraciones complementarias Básicas Bioquímica con función renal y hepática, iones, glucemia, ácido úrico, lactato y amonio. Gasometría arterial, hemograma y sedimento urinario. Específicas Medición cuantitativa de AA en plasma, medición cualitativa de ácidos orgánicos en orina, acilcarnitina. Otras técnicas que orientarán al diagnóstico son: fondo de ojo (mancha rojo cereza), ecocardiograma, biopsia muscular o hepática, punción lumbar, cetonemia, etc.6,7. La detección de este tipo de patología requiere de una elevada sospecha clínica, la presencia de pruebas complementarias patológicas y la confirmación final mediante las pruebas específicas de cada patología.
Tratamiento En el tratamiento de las EMP podemos considerar 2 aspectos que analizamos a continuación.
Manejo inmediato Controlar y tratar los síntomas agudos que pueden poner en peligro la vida del niño o dejar secuelas irreversibles (hipoglucemia, hiperamoniemia, deshidratación y acidosis metabólica, entre otros).
Tratamiento a largo plazo Tras haber confirmado la sospecha diagnóstica de EMP se procederá al tratamiento específico de la enfermedad si hay uno disponible.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Wappner RS, Hainline BE. Introduction to inborn errors of metabolism. ✔ En: McMillan JA, Feigin RD, DeAngelis C, Jones MD, editors. Oski’s 2. ✔ 3. ✔ 4. ✔ 5. ✔ 6. ✔ 7. ✔
pediatrics. Principles and practice, 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2006. p. 2145-54. Wappner RS. Biochemical diagnosis of genetic diseases. Pediatr Ann. 1993;22(5):282-92, 295-7. Finsterer J. Mitocondriopatías (MCP). Ejur J Neurol (Ed Esp). 2004; 3:110-33. García Siva MT, Martín Hernández E, Pineda Marfa M. Las enfermedades mitocondriales: sintomatología y diagnóstico clínico. En: Sanjurjo P, Baldellou A, editores. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades metabólicas hereditarias. Madrid: Ergon; 2006. p 489-518. Burton BK. Inborn errors of metabolism in infancy: a guide to diagnosis. Pediatrics. 1998;102(6):E69. Cleary MA, Green A. Developmental delay: when to suspect and how to investigate for an inborn error of metabolism. Arch Dis Child. 2005;90(11):1128-32. Chakrapani A, Cleary Ma, Wraith JE. Detection of inborn errors of metabolism in the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;84(3):F205-10.
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