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Criterios de derivación a la medicina especializada del paciente alcohólico. Criterios de ingreso hospitalario. Criterios de baja laboral
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Criterios de derivación a la medicina especializada del paciente alcohólico. Criterios de ingreso hospitalario. Criterios de baja laboral J. Caballería Unidad de Hepatología. Institut Clínic de Malalties Digestives. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona.
Introducción .......................................................................................................................................................... El tratamiento del síndrome de dependencia al alcohol (SDA) es complejo y largo e incluye tres fases: desintoxicación, deshabituación y rehabilitación de los pacientes. El papel del médico de asistencia primaria en este proceso es fundamental tanto para la detección de los pacientes con un consumo excesivo de alcohol, como para motivarlos a iniciar el tratamiento y para el seguimiento del mismo. Los pacientes acuden al médico por motivos diversos como son accidentes de tráfico o laborales, traumatismos, problemas laborales o patología orgánica relacionada. En la primera visita los pacientes, en general, ocultan o minimizan el consumo de alcohol. En este
momento el médico de atención primaria debe sospechar la dependencia al alcohol y para confirmarla debe dedicar tiempo para una correcta anamnesis, disponiendo además de cuestionarios y pruebas de laboratorio. Otras veces es un familiar el que acude para pedir ayuda. La actitud del médico de asistencia primaria en las primeras visitas con el paciente alcohólico es fundamental para motivarlo a seguir el tratamiento. En este sentido, existen estudios que demuestran que los pacientes con SDA derivados a centros especializados tras la intervención del médico de cabecera tienen mejor pronóstico y un mayor cumplimiento del tratamiento que los que acuden por otras vías.
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Criterios de derivación del paciente alcohólico a la medicina especializada Una vez efectuado el diagnóstico de la dependencia y de los posibles trastornos relacionados con el alcohol a nivel de asistencia primaria, la responsabilidad del tratamiento debe ser compartida con los centros especializados. Ello no quiere decir que, una vez remitido al especialista, el médico de cabecera se desentienda del problema, sino que es fundamental su contribución al seguimiento del paciente. Por otra parte, el médico de asistencia primaria debe conocer los principios básicos del tratamiento de estos pacientes, ya que en los pacientes con un SDA de corta evolución puede no ser necesaria su derivación. En otras ocasiones es el paciente el que rechaza la derivación al especialista y finalmente, la falta de infraestructura especialmente en el medio rural o la saturación de los centros con largas listas de espera, obliga a actuar de forma directa al médico de cabecera. Otras vías de acceso de los pacientes a la medicina especializada son a través del médico de empresa, por mandato judicial o bien por solicitud directa por parte del paciente o de sus familiares. El objetivo de la derivación a un centro especializado es confirmar el diagnóstico de SDA y, sobre todo, efectuar el 67
tratamiento. Con el fin de optimizar los recursos disponibles es importante seleccionar correctamente a los pacientes. Los principales errores a la hora de remitir a los pacientes son la derivación precipitada, bebedores excesivos sin dependencia, la derivación tardía, pacientes muy deteriorados incapaces de seguir un programa terapéutico y la derivación no trabajada, pacientes que no han recibido la información adecuada y que rechazan el tratamiento. Como norma, y siempre que sea posible, el tratamiento del paciente alcohólico debe realizarse en centros especializados, dado que debe ser un tratamiento multidisciplinario que incluya a psiquiatras, psicólogos, internistas y asistentes sociales para abordar los diversos aspectos del paciente alcohólico como son su dependencia, su problemática sociofamiliar y la patología orgánica asociada. En función de todo ello se decidirá la estrategia terapéutica más adecuada. En el centro especializado, una vez efectuada la primera visita con el paciente y sus familiares en la que se le informará del tratamiento a seguir, se iniciará el tratamiento de desintoxicación que consiste en el conjunto de medidas, especialmente farmacológicas, para conseguir que el paciente alcohólico interrumpa de forma duradera el consumo de bebidas alcohólicas sin presentar un síndrome de abstinencia. En esta fase es necesario un seguimiento estrecho del paciente. La segunda fase o deshabituación consiste en el conMedicine 2004; 9(7): 481-483
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
junto de medidas destinadas a que el paciente aprenda a vivir sin beber. Incluye medidas farmacológicas y psicológicas como terapia individual y de grupo. La última fase o de rehabilitación consiste en la consolidación de los cambios. Durante todo el tratamiento es necesaria la coordinación de los diferentes profesionales que intervienen en el proceso para evitar recaídas, detectar y tratar la patología orgánica asociada e intentar resolver la problemática social del paciente.
Criterios de ingreso hospitalario En general es preferible la desintoxicación ambulatoria o domiciliaria a la hospitalaria, ya que permite al paciente permanecer en su casa, es menos costosa y puede realizarse de manera más precoz. La desintoxicación domiciliaria implica que el paciente pueda ser visitado en el centro o en casa los primeros días si es necesario y un contacto telefónico. Existen una serie de circunstancias en las que la desintoxicación debe efectuarse mediante un ingreso hospitalario. Entre ellas destacan los pacientes con un consumo diario muy elevado y una dependencia intensa, los pacientes con una patología psiquiátrica asociada o secundaria al alcoholismo, los pacientes con patología orgánica grave en los que la aparición de un síndrome de abstinencia puede suponer un riesgo, aquellos pacientes que ya presentan un síndrome de abstinencia antes de iniciar el tratamiento, los politoxicómanos y, finalmente, los pacientes sin un soporte sociofamiliar que no disponen de una persona que se responsabilice de la supervisión del tratamiento. También los fallos en intentos previos de desintoxicación, domiciliaria son una indicación de ingreso (tabla 1). En los casos de desintoxicación, la hospitalización dura entre una semana y 10 días, llegando en algunos casos a un mes. Se efectúa en unidades de corta estancia en servicios o unidades de Alcohología, que actualmente sólo existen en pocos hospitales, o en servicios de Psiquiatría. En algunos pacientes, una vez finalizada la desintoxicación es necesario iniciar el proceso de deshabituación en un centro hospitalario. Se trata de pacientes sin apoyo familiar o social o bien con un deterioro cognitivo importante. La hospitalización se efectúa en unidades de estancia media que suelen ser centros psiquiátricos o servicios de Psiquiatría de hospitales generales. La hospitalización dura unos 6 meses. Finalmente, existen las unidades de larga estancia que son coTABLA 1 munidades terapéuticas ubicadas Criterios para efectuar la desintoxicación alcohólica generalmente en el medio rural. en régimen hospitalario Estas comunidades están destinadas especialmente a pacientes jóDependencia intensa y/o venes politoxicómanos en los que consumo diario muy elevado es importante el alejamiento de su Patología psiquiátrica asociada o secundaria al alcoholismo ambiente habitual para evitar las Patología orgánica grave recaídas. La estancia en estas uniSíndrome de abstinencia antes dades dura ente 6 meses y un año de iniciar el tratamiento y la finalidad de las mismas, aparPolitoxicomanía te de la deshabituación es conseFalta de soporte sociofamiliar guir la reinserción laboral de los Fracaso de intentos anteriores de desintoxicación pacientes (tabla 2). 482
Medicine 2004; 9(7): 481-483
Criterios de baja laboral
TABLA 2
Modalidades de hospitalización para el tratamiento de la dependencia alcohólica
De la misma manera que es prefeUnidades de corta estancia rible que el tratamiento de la deTratamiento de desintoxicación pendencia alcohólica se efectúe de Unidades de media estancia manera ambulatoria, también es Tratamiento de deshabituación importante que el paciente pueda en pacientes con problemas desarrollar una actividad laboral sociofamiliares o deterioro cognitivo importante normal para mantenerlo integrado dentro de su entorno sociofaUnidades de larga estancia Reinserción sociolaboral miliar. Es importante contar con la colaboración del médico de empresa para supervisar el trataTABLA 3 miento, apoyar al paciente y evitar Criterios de baja laboral problemas en la empresa en forma del paciente alcohólico de marginación o despido. Sin embargo, existen una serie de cirPeríodo de desintoxicación Presencia de un síndrome cunstancias en las que es necesaria depresivo asociado la baja laboral (tabla 3). Patología orgánica grave En la fase de desintoxicación, Ambiente laboral desfavorable aunque sea domiciliaria, el paRecidiva de la ingesta ciente debe permanecer de baja debido al control que precisa y a los efectos secundarios de la medicación como somnolencia con el consiguiente riesgo de accidentes. La baja en esta fase debe prolongarse unas dos semanas. En los pacientes con una dependencia alcohólica es muy frecuente la asociación de un cuadro depresivo. El síndrome depresivo incluso puede acentuarse al inicio del tratamiento, cuando el paciente adquiere conciencia de su enfermedad. El síndrome depresivo suele requerir tratamiento farmacológico y ser motivo de baja laboral que puede durar de uno a varios meses, aunque hay que intentar que se prolongue lo menos posible, ya que una baja laboral muy larga puede tener efectos contraproducentes. En los pacientes con patología orgánica asociada (hepática, digestiva, neurológica etc.) que en muchas ocasiones es el motivo inicial de consulta y en otras se descubre al iniciar la evaluación del paciente alcohólico, la baja laboral está en función de la gravedad de esta patología. En determinados casos, como una cirrosis hepática avanzada o alteraciones neurológicas graves, puede ser motivo de incapacidad laboral permanente. En las recaídas durante el tratamiento de deshabituación es necesaria la baja laboral para que el paciente efectúe un nuevo tratamiento de desintoxicación. Existen algunas circunstancias en las que el ambiente laboral puede incidir negativamente en el proceso de deshabituación. Entre ellas destaca una excesiva presión en el trabajo, situación de precariedad, consumo excesivo de alcohol elevado entre los compañeros de trabajo etc. En algunos de estos casos lo ideal sería el cambio de empresa o un nuevo puesto de trabajo. En la práctica ello es muy difícil, por lo que en estos casos es conveniente una baja laboral relativamente prolongada al inicio de la deshabituación. 68
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CRITERIOS DE DERIVACIÓN A LA MEDICINA ESPECIALIZADA DEL PACIENTE ALCOHÓLICO. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. CRITERIOS DE BAJA LABORAL
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología R, Pico MV, Delgado MT, Mosquera J, Aubià J, Córdoba R. •• Altisent Protocolo de alcohol en atención primaria. FMC 1997;3 (Suppl 4). ND. Alcohol home detoxification: A literature review. Al•• Fleeman cohol Alcohol 1997;32:649-56. F. Estrategias y programas en el tratamiento del alcoholismo: •• Freixa aspectos psico-sociales. En: Sánchez-Turet M, editor. Enfermeda••
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des y problemas relacionados con el alcohol. Barcelona: Espaxs, 1999; p. 167-204. Rodríguez-Martos A. Manual sobre el manejo de problemas de alcohol en el ámbito laboral. Madrid: FAD, 1998.
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Criterios de derivación a la medicina especializada del paciente alcohólico. Criterios de ingreso hospitalario. Criterios de baja laboral J. Caballería Unidad de Hepatología. Institut Clínic de Malalties Digestives. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona.
Introducción .......................................................................................................................................................... El tratamiento del síndrome de dependencia al alcohol (SDA) es complejo y largo e incluye tres fases: desintoxicación, deshabituación y rehabilitación de los pacientes. El papel del médico de asistencia primaria en este proceso es fundamental tanto para la detección de los pacientes con un consumo excesivo de alcohol, como para motivarlos a iniciar el tratamiento y para el seguimiento del mismo. Los pacientes acuden al médico por motivos diversos como son accidentes de tráfico o laborales, traumatismos, problemas laborales o patología orgánica relacionada. En la primera visita los pacientes, en general, ocultan o minimizan el consumo de alcohol. En este
momento el médico de atención primaria debe sospechar la dependencia al alcohol y para confirmarla debe dedicar tiempo para una correcta anamnesis, disponiendo además de cuestionarios y pruebas de laboratorio. Otras veces es un familiar el que acude para pedir ayuda. La actitud del médico de asistencia primaria en las primeras visitas con el paciente alcohólico es fundamental para motivarlo a seguir el tratamiento. En este sentido, existen estudios que demuestran que los pacientes con SDA derivados a centros especializados tras la intervención del médico de cabecera tienen mejor pronóstico y un mayor cumplimiento del tratamiento que los que acuden por otras vías.
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Criterios de derivación del paciente alcohólico a la medicina especializada Una vez efectuado el diagnóstico de la dependencia y de los posibles trastornos relacionados con el alcohol a nivel de asistencia primaria, la responsabilidad del tratamiento debe ser compartida con los centros especializados. Ello no quiere decir que, una vez remitido al especialista, el médico de cabecera se desentienda del problema, sino que es fundamental su contribución al seguimiento del paciente. Por otra parte, el médico de asistencia primaria debe conocer los principios básicos del tratamiento de estos pacientes, ya que en los pacientes con un SDA de corta evolución puede no ser necesaria su derivación. En otras ocasiones es el paciente el que rechaza la derivación al especialista y finalmente, la falta de infraestructura especialmente en el medio rural o la saturación de los centros con largas listas de espera, obliga a actuar de forma directa al médico de cabecera. Otras vías de acceso de los pacientes a la medicina especializada son a través del médico de empresa, por mandato judicial o bien por solicitud directa por parte del paciente o de sus familiares. El objetivo de la derivación a un centro especializado es confirmar el diagnóstico de SDA y, sobre todo, efectuar el 67
tratamiento. Con el fin de optimizar los recursos disponibles es importante seleccionar correctamente a los pacientes. Los principales errores a la hora de remitir a los pacientes son la derivación precipitada, bebedores excesivos sin dependencia, la derivación tardía, pacientes muy deteriorados incapaces de seguir un programa terapéutico y la derivación no trabajada, pacientes que no han recibido la información adecuada y que rechazan el tratamiento. Como norma, y siempre que sea posible, el tratamiento del paciente alcohólico debe realizarse en centros especializados, dado que debe ser un tratamiento multidisciplinario que incluya a psiquiatras, psicólogos, internistas y asistentes sociales para abordar los diversos aspectos del paciente alcohólico como son su dependencia, su problemática sociofamiliar y la patología orgánica asociada. En función de todo ello se decidirá la estrategia terapéutica más adecuada. En el centro especializado, una vez efectuada la primera visita con el paciente y sus familiares en la que se le informará del tratamiento a seguir, se iniciará el tratamiento de desintoxicación que consiste en el conjunto de medidas, especialmente farmacológicas, para conseguir que el paciente alcohólico interrumpa de forma duradera el consumo de bebidas alcohólicas sin presentar un síndrome de abstinencia. En esta fase es necesario un seguimiento estrecho del paciente. La segunda fase o deshabituación consiste en el conMedicine 2004; 9(7): 481-483
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
junto de medidas destinadas a que el paciente aprenda a vivir sin beber. Incluye medidas farmacológicas y psicológicas como terapia individual y de grupo. La última fase o de rehabilitación consiste en la consolidación de los cambios. Durante todo el tratamiento es necesaria la coordinación de los diferentes profesionales que intervienen en el proceso para evitar recaídas, detectar y tratar la patología orgánica asociada e intentar resolver la problemática social del paciente.
Criterios de ingreso hospitalario En general es preferible la desintoxicación ambulatoria o domiciliaria a la hospitalaria, ya que permite al paciente permanecer en su casa, es menos costosa y puede realizarse de manera más precoz. La desintoxicación domiciliaria implica que el paciente pueda ser visitado en el centro o en casa los primeros días si es necesario y un contacto telefónico. Existen una serie de circunstancias en las que la desintoxicación debe efectuarse mediante un ingreso hospitalario. Entre ellas destacan los pacientes con un consumo diario muy elevado y una dependencia intensa, los pacientes con una patología psiquiátrica asociada o secundaria al alcoholismo, los pacientes con patología orgánica grave en los que la aparición de un síndrome de abstinencia puede suponer un riesgo, aquellos pacientes que ya presentan un síndrome de abstinencia antes de iniciar el tratamiento, los politoxicómanos y, finalmente, los pacientes sin un soporte sociofamiliar que no disponen de una persona que se responsabilice de la supervisión del tratamiento. También los fallos en intentos previos de desintoxicación, domiciliaria son una indicación de ingreso (tabla 1). En los casos de desintoxicación, la hospitalización dura entre una semana y 10 días, llegando en algunos casos a un mes. Se efectúa en unidades de corta estancia en servicios o unidades de Alcohología, que actualmente sólo existen en pocos hospitales, o en servicios de Psiquiatría. En algunos pacientes, una vez finalizada la desintoxicación es necesario iniciar el proceso de deshabituación en un centro hospitalario. Se trata de pacientes sin apoyo familiar o social o bien con un deterioro cognitivo importante. La hospitalización se efectúa en unidades de estancia media que suelen ser centros psiquiátricos o servicios de Psiquiatría de hospitales generales. La hospitalización dura unos 6 meses. Finalmente, existen las unidades de larga estancia que son coTABLA 1 munidades terapéuticas ubicadas Criterios para efectuar la desintoxicación alcohólica generalmente en el medio rural. en régimen hospitalario Estas comunidades están destinadas especialmente a pacientes jóDependencia intensa y/o venes politoxicómanos en los que consumo diario muy elevado es importante el alejamiento de su Patología psiquiátrica asociada o secundaria al alcoholismo ambiente habitual para evitar las Patología orgánica grave recaídas. La estancia en estas uniSíndrome de abstinencia antes dades dura ente 6 meses y un año de iniciar el tratamiento y la finalidad de las mismas, aparPolitoxicomanía te de la deshabituación es conseFalta de soporte sociofamiliar guir la reinserción laboral de los Fracaso de intentos anteriores de desintoxicación pacientes (tabla 2). 482
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Criterios de baja laboral
TABLA 2
Modalidades de hospitalización para el tratamiento de la dependencia alcohólica
De la misma manera que es prefeUnidades de corta estancia rible que el tratamiento de la deTratamiento de desintoxicación pendencia alcohólica se efectúe de Unidades de media estancia manera ambulatoria, también es Tratamiento de deshabituación importante que el paciente pueda en pacientes con problemas desarrollar una actividad laboral sociofamiliares o deterioro cognitivo importante normal para mantenerlo integrado dentro de su entorno sociofaUnidades de larga estancia Reinserción sociolaboral miliar. Es importante contar con la colaboración del médico de empresa para supervisar el trataTABLA 3 miento, apoyar al paciente y evitar Criterios de baja laboral problemas en la empresa en forma del paciente alcohólico de marginación o despido. Sin embargo, existen una serie de cirPeríodo de desintoxicación Presencia de un síndrome cunstancias en las que es necesaria depresivo asociado la baja laboral (tabla 3). Patología orgánica grave En la fase de desintoxicación, Ambiente laboral desfavorable aunque sea domiciliaria, el paRecidiva de la ingesta ciente debe permanecer de baja debido al control que precisa y a los efectos secundarios de la medicación como somnolencia con el consiguiente riesgo de accidentes. La baja en esta fase debe prolongarse unas dos semanas. En los pacientes con una dependencia alcohólica es muy frecuente la asociación de un cuadro depresivo. El síndrome depresivo incluso puede acentuarse al inicio del tratamiento, cuando el paciente adquiere conciencia de su enfermedad. El síndrome depresivo suele requerir tratamiento farmacológico y ser motivo de baja laboral que puede durar de uno a varios meses, aunque hay que intentar que se prolongue lo menos posible, ya que una baja laboral muy larga puede tener efectos contraproducentes. En los pacientes con patología orgánica asociada (hepática, digestiva, neurológica etc.) que en muchas ocasiones es el motivo inicial de consulta y en otras se descubre al iniciar la evaluación del paciente alcohólico, la baja laboral está en función de la gravedad de esta patología. En determinados casos, como una cirrosis hepática avanzada o alteraciones neurológicas graves, puede ser motivo de incapacidad laboral permanente. En las recaídas durante el tratamiento de deshabituación es necesaria la baja laboral para que el paciente efectúe un nuevo tratamiento de desintoxicación. Existen algunas circunstancias en las que el ambiente laboral puede incidir negativamente en el proceso de deshabituación. Entre ellas destaca una excesiva presión en el trabajo, situación de precariedad, consumo excesivo de alcohol elevado entre los compañeros de trabajo etc. En algunos de estos casos lo ideal sería el cambio de empresa o un nuevo puesto de trabajo. En la práctica ello es muy difícil, por lo que en estos casos es conveniente una baja laboral relativamente prolongada al inicio de la deshabituación. 68
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CRITERIOS DE DERIVACIÓN A LA MEDICINA ESPECIALIZADA DEL PACIENTE ALCOHÓLICO. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. CRITERIOS DE BAJA LABORAL
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología R, Pico MV, Delgado MT, Mosquera J, Aubià J, Córdoba R. •• Altisent Protocolo de alcohol en atención primaria. FMC 1997;3 (Suppl 4). ND. Alcohol home detoxification: A literature review. Al•• Fleeman cohol Alcohol 1997;32:649-56. F. Estrategias y programas en el tratamiento del alcoholismo: •• Freixa aspectos psico-sociales. En: Sánchez-Turet M, editor. Enfermeda••
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des y problemas relacionados con el alcohol. Barcelona: Espaxs, 1999; p. 167-204. Rodríguez-Martos A. Manual sobre el manejo de problemas de alcohol en el ámbito laboral. Madrid: FAD, 1998.
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