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Criterios de ingreso hospitalario del paciente con enfermedad cerebrovascular aguda. Criterios de ingreso en la unidad de ictus
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Criterios de ingreso hospitalario del paciente con enfermedad cerebrovascular aguda. Criterios de ingreso en la unidad de ictus M. Martínez-Martínez, B. Fuentes y E. Díez-Tejedor Centro de Ictus. Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. IdiPAZ. Madrid. España.
Criterios de ingreso hospitalario del paciente con enfermedad cerebrovascular aguda El ictus es una urgencia médica que requiere atención especializada inmediata, por lo que todos los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA) deben ser derivados a un centro hospitalario, preferentemente con unidad de ictus (UI)1,2. Aunque se pueden considerar diferentes modelos asistenciales para la atención de los pacientes con ictus agudo, entre los que se incluyen los equipos de ictus, son las UI las que han mostrado un beneficio significativo en la atención de estos pacientes, consiguiendo reducir la mortalidad, la dependencia y la necesidad de cuidados institucionales1,2. En definitiva, todo paciente con ECVA debe ser ingresado en un hospital, variando el nivel asistencial en función de los criterios clínicos y de la eficiencia. Las UI son salas de cuidados no intensivos que se aplican durante la fase aguda del ictus. Por tanto, una característica fundamental es su concepto geográfico, como área determinada a la que llegan los pacientes con ictus agudo desde los Servicios de Urgencias extrahospitalarios y hospitalarios o desde otros hospitales. Así, la UI de agudos comprende los cuidados no intensivos o semi-críticos durante la fase aguda, y una vez estabilizado el paciente se trasladaría a la sala de neurología general donde continuará el proceso diagnósticoterapéutico hasta el alta domiciliaria o el traslado a salas de rehabilitación o unidades geriátricas. La atención a los pacientes en la UI tiene una orientación multidisciplinar, coordinada por un neurólogo experto en enfermedades cerebrovasculares y con personal propio especialmente entrenado. Para asegurar su eficacia y eficiencia, deben existir criterios de ingreso predefinidos, protocolos de diagnóstico y tratamiento explícitos y programas de trabajo coordinados con otras especialidades como cardiología, neurorradiología e intervencionismo neurovascular, neurocirugía, cirugía vascular, rehabilitación y geriatría, principalmente. La actividad de la UI debe ser continua las 24 horas del día, por lo que es necesaria la presencia física de un neurólogo de guardia. El proceso de diagnóstico y tratamiento (incluyendo el rehabilitador) que se inicia desde el primer día,
continuarán posteriormente en la sala de neurología general, una vez que el paciente esté estable. La atención hospitalaria de la ECVA debe incluir no sólo el tratamiento específico de reperfusión en la fase aguda (trombólisis intravenosa, intraarterial o trombectomía mecánica), sino también medidas de sostén y control de constantes para mantener la homeostasis, claves para la recuperación de estos pacientes3,4. Así, la monitorización clínica y hemodinámica en la UI ha demostrado ser eficaz en la reducción de complicaciones, por prevención o tratamiento precoz de las mismas. Es más, cuando se comparan las diferentes medidas terapéuticas aplicables en la fase aguda del infarto cerebral, como la antiagregación plaquetaria con ácido acetil-salicílico (NNT 83), el tratamiento fibrinolítico con tPA (NNT 16) y la monitorización en la UI (NNT20), si bien la trombólisis es más eficaz en cuanto al número de pacientes que es necesario tratar (NNT) para evitar dependencia o muerte, la atención en la UI ofrece una mayor cobertura (prácticamente al 100%) y mejores resultados en cuanto al pronóstico de los pacientes en números absolutos. Por otra parte, el desarrollo de vías clínicas en el seno de las UI supone un paso más para una atención continuada y de calidad en estas unidades2,5. La mejor asistencia de los pacientes con ECVA en la UI es una medida que ha demostrado alto nivel de evidencia (I) (grado de recomendación A) a partir de estudios aleatorizados y metaanálisis en cuanto a mortalidad, recuperación funcional y dependencia6. Son además una medida coste-efectiva2 que disminuye la estancia media de los pacientes y aumenta la supervivencia sin que ello suponga mayor número de institucionalizaciones, consiguiendo un mayor número de pacientes independientes.
Criterios de ingreso en la unidad de ictus Basándonos en lo explicado anteriormente, todo paciente con ictus agudo, independientemente de su edad, gravedad al ingreso o comorbilidad debería ser ingresado en una UI. Teniendo en cuenta las limitaciones en cuanto a recursos (en especial en cuanto a número de camas), muchos estudios se han llevado a cabo con objeto de determinar unos criterios de inclusión en estas unidades, se busca seleccionar los paMedicine. 2011;10(72):4929-31 4929
Enfermedades del sistema nervioso
Ictus agudo
< 48 h de evolución (< 72 h en territorio posterior)
Déficit reversible AIT
Déficit permanente Infarto cerebral Hemorragia cerebral
Alto riesgo de infarto cerebral ABCD2 score > 4 Estenosis arterial intra o extracraneal AIT recurrente Cardiopatía embolígena mayor Necesidad de monitorización cardiológica
No
Enfermedad terminal
Otros servicios
Sí
No
Daño neurológico irreversible
Sí
Sí
Clínica de AIT
No
Demencia o dependencia previa
Sala de neurología
Sí
No
Necesidad de ventilación asistida o inestabilidad hemodinámica
Unidad de cuidados intensivos
Sí
No
Unidad de ictus
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Ingreso hospitalario en pacientes con ictus. Criterios de la unidad de ictus.
AIT: accidente isquémico transitorio. cientes que vayan a obtener un mejor beneficio de la atención en una UI. A continuación resumimos algunos aspectos en este sentido:
Sexo No se han encontrado diferencias en el pronóstico funcional o vital en cuanto al sexo. 4930 Medicine. 2011;10(72):4929-31
Edad Su efecto depende del momento de evaluación de los parámetros (mortalidad, dependencia). En los pacientes menores de 75 años se ha observado un mayor beneficio en su manejo en una UI (fig. 1) porque supone una aceleración de su recuperación neurológica, si bien se alcanzaría el mismo grado de recuperación que si hubieran sido atendidos en la sala de neurología. Para los mayores de 75 años, sin embargo, el
Criterios de ingreso hospitalario del paciente con enfermedad cerebrovascular aguda. Criterios de ingreso en la unidad de ictus
beneficio a corto plazo no es tan notable, pero se hace significativo en la evolución a un año en términos de dependencia y mortalidad2.
Comorbilidad Aquellos pacientes con patología cardiaca asociada parecen beneficiarse más del cuidado en la UI, siendo significativo el descenso de mortalidad o institucionalización a los tres meses2.
Subtipo de ictus Si comparamos grupos de pacientes según el subtipo de ictus7, teniendo en cuenta la variabilidad en cuanto al pronóstico funcional entre ellos, se ha referido beneficio en mortalidad y dependencia en pacientes atendidos en la UI cuando se trataba de infartos cerebrales no lacunares por oclusión de gran vaso (es decir, aterosclerótico o embólico de origen cardiaco). Respecto a los infartos lacunares, aunque no existen diferencias en recuperación funcional, se observaba un mayor número de pacientes independientes al alta. En estos pacientes las UI suponen un menor número de complicaciones intrahospitalarias, la reducción de la estancia media y, por lo tanto, de su coste asistencial. La atención de los ictus hemorrágicos no difiere de la isquemia cerebral. Estos pacientes también deben ser atendidos de forma especializada por neurólogos en la UI. Se ha demostrado una disminución de las complicaciones hospitalarias y de la mortalidad, y un mejor pronóstico funcional.
Ataque isquémico transitorio La mayoría de los estudios que tienen como objeto evaluar la eficacia de las UI no incluyen en sus análisis pacientes con ataque isquémico transitorio (AIT). En los últimos años se han elaborado y validado esquemas de cuantificación del riesgo de ictus en pacientes con AIT, considerándose los siguientes factores: la edad mayor de 60 años, el antecedente de diabetes mellitus, la duración de los síntomas superior a 10 minutos y la presencia de debilidad o alteraciones del lenguaje como síntomas neurológicos. Otras circunstancias que deberían condicionar el ingreso urgente de estos pacientes en la UI son: presencia de estenosis arterial intra o extracraneal, existencia de una cardiopatía embolígena mayor, evidencia por doppler transcraneal de bajo flujo en la arteria cerebral causante de los síntomas del AIT, episodios recurrentes de
AIT o la necesidad de monitorización cardiológica (fig. 1). Por otra parte, en aquellos centros en los que no exista programa de evolución rápida de estos pacientes (clínicas de AIT), los datos existentes hablan a favor de la atención de los mismos en la UI, consiguiendo una mayor rentabilidad diagnóstica y una menor estancia media.
Dependencia previa o demencia Aunque estos pacientes no fueron incluidos en los estudios aleatorizados, diferentes estudios observacionales no muestran beneficios significativos de su atención en la UI.
Conclusiones En definitiva, como se recomienda en las guías clínicas8, todo paciente con patología cerebrovascular aguda, con independencia de su edad, gravedad, comorbilidad o subtipo de ictus, debería ser atendido en una UI, por ser esta la medida más eficaz en su atención, con la única excepción de aquellos pacientes con demencia previa o enfermedad terminal diagnosticada.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Masjuan J, Álvarez-Sabín J, Arenillas J, Calleja S, Castillo J, Dá✔ valos A, et al. Plan de asistencia sanitaria al ictus II 2010. Documen-
to de consenso elaborado por un Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares (GEECV) de la Sociedad Española de Neurología (SEN). Neurología. En prensa 2010. Fuentes B, Díez-Tejedor E. Unidades de ictus: una necesidad asistencial coste-efectiva. Neurología. 2007:456-66. Díez-Tejedor E, Fuentes B. Homeostasis as basis of acute stroke treatment: Stroke Units are the key. Cerebrovasc Dis. 2005;20 Suppl 2:129-34. Díez Tejedor E, Fuentes B. Acute care of brain infarction. Do stroke units make the difference? Cerebrovasc Dis. 2001;11 Suppl 1:31-9. Martínez-Sánchez P, Fuentes B, Medina-Báez J, Grande M, Llorente C, Parrilla P, et al. Implantación de una vía clínica para la atención del ictus agudo en un hospital con Unidad de Ictus. Neurología. 2010;25(1):17-26. Fuentes B, Díez-Tejedor E. Stroke Units: many questions, some answers. Int J Stroke. 2009;4:28-37. Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD000197. Egido JA, Alonso de Leciñana M, Martínez-Vila, Díez-Tejedor E. Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. En: Díez-Tejedor E, editor. Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus de la SEN. Barcelona: Prous Science; 2006. p. 97-9.
2. • ✔ 3. •• ✔ 4. ✔ 5. • ✔
6. •• ✔ 7. ✔ 8. • ✔
Medicine. 2011;10(72):4929-31 4931
Criterios de ingreso hospitalario del paciente con enfermedad cerebrovascular aguda. Criterios de ingreso en la unidad de ictus M. Martínez-Martínez, B. Fuentes y E. Díez-Tejedor Centro de Ictus. Servicio de Neurología. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. IdiPAZ. Madrid. España.
Criterios de ingreso hospitalario del paciente con enfermedad cerebrovascular aguda El ictus es una urgencia médica que requiere atención especializada inmediata, por lo que todos los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA) deben ser derivados a un centro hospitalario, preferentemente con unidad de ictus (UI)1,2. Aunque se pueden considerar diferentes modelos asistenciales para la atención de los pacientes con ictus agudo, entre los que se incluyen los equipos de ictus, son las UI las que han mostrado un beneficio significativo en la atención de estos pacientes, consiguiendo reducir la mortalidad, la dependencia y la necesidad de cuidados institucionales1,2. En definitiva, todo paciente con ECVA debe ser ingresado en un hospital, variando el nivel asistencial en función de los criterios clínicos y de la eficiencia. Las UI son salas de cuidados no intensivos que se aplican durante la fase aguda del ictus. Por tanto, una característica fundamental es su concepto geográfico, como área determinada a la que llegan los pacientes con ictus agudo desde los Servicios de Urgencias extrahospitalarios y hospitalarios o desde otros hospitales. Así, la UI de agudos comprende los cuidados no intensivos o semi-críticos durante la fase aguda, y una vez estabilizado el paciente se trasladaría a la sala de neurología general donde continuará el proceso diagnósticoterapéutico hasta el alta domiciliaria o el traslado a salas de rehabilitación o unidades geriátricas. La atención a los pacientes en la UI tiene una orientación multidisciplinar, coordinada por un neurólogo experto en enfermedades cerebrovasculares y con personal propio especialmente entrenado. Para asegurar su eficacia y eficiencia, deben existir criterios de ingreso predefinidos, protocolos de diagnóstico y tratamiento explícitos y programas de trabajo coordinados con otras especialidades como cardiología, neurorradiología e intervencionismo neurovascular, neurocirugía, cirugía vascular, rehabilitación y geriatría, principalmente. La actividad de la UI debe ser continua las 24 horas del día, por lo que es necesaria la presencia física de un neurólogo de guardia. El proceso de diagnóstico y tratamiento (incluyendo el rehabilitador) que se inicia desde el primer día,
continuarán posteriormente en la sala de neurología general, una vez que el paciente esté estable. La atención hospitalaria de la ECVA debe incluir no sólo el tratamiento específico de reperfusión en la fase aguda (trombólisis intravenosa, intraarterial o trombectomía mecánica), sino también medidas de sostén y control de constantes para mantener la homeostasis, claves para la recuperación de estos pacientes3,4. Así, la monitorización clínica y hemodinámica en la UI ha demostrado ser eficaz en la reducción de complicaciones, por prevención o tratamiento precoz de las mismas. Es más, cuando se comparan las diferentes medidas terapéuticas aplicables en la fase aguda del infarto cerebral, como la antiagregación plaquetaria con ácido acetil-salicílico (NNT 83), el tratamiento fibrinolítico con tPA (NNT 16) y la monitorización en la UI (NNT20), si bien la trombólisis es más eficaz en cuanto al número de pacientes que es necesario tratar (NNT) para evitar dependencia o muerte, la atención en la UI ofrece una mayor cobertura (prácticamente al 100%) y mejores resultados en cuanto al pronóstico de los pacientes en números absolutos. Por otra parte, el desarrollo de vías clínicas en el seno de las UI supone un paso más para una atención continuada y de calidad en estas unidades2,5. La mejor asistencia de los pacientes con ECVA en la UI es una medida que ha demostrado alto nivel de evidencia (I) (grado de recomendación A) a partir de estudios aleatorizados y metaanálisis en cuanto a mortalidad, recuperación funcional y dependencia6. Son además una medida coste-efectiva2 que disminuye la estancia media de los pacientes y aumenta la supervivencia sin que ello suponga mayor número de institucionalizaciones, consiguiendo un mayor número de pacientes independientes.
Criterios de ingreso en la unidad de ictus Basándonos en lo explicado anteriormente, todo paciente con ictus agudo, independientemente de su edad, gravedad al ingreso o comorbilidad debería ser ingresado en una UI. Teniendo en cuenta las limitaciones en cuanto a recursos (en especial en cuanto a número de camas), muchos estudios se han llevado a cabo con objeto de determinar unos criterios de inclusión en estas unidades, se busca seleccionar los paMedicine. 2011;10(72):4929-31 4929
Enfermedades del sistema nervioso
Ictus agudo
< 48 h de evolución (< 72 h en territorio posterior)
Déficit reversible AIT
Déficit permanente Infarto cerebral Hemorragia cerebral
Alto riesgo de infarto cerebral ABCD2 score > 4 Estenosis arterial intra o extracraneal AIT recurrente Cardiopatía embolígena mayor Necesidad de monitorización cardiológica
No
Enfermedad terminal
Otros servicios
Sí
No
Daño neurológico irreversible
Sí
Sí
Clínica de AIT
No
Demencia o dependencia previa
Sala de neurología
Sí
No
Necesidad de ventilación asistida o inestabilidad hemodinámica
Unidad de cuidados intensivos
Sí
No
Unidad de ictus
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Ingreso hospitalario en pacientes con ictus. Criterios de la unidad de ictus.
AIT: accidente isquémico transitorio. cientes que vayan a obtener un mejor beneficio de la atención en una UI. A continuación resumimos algunos aspectos en este sentido:
Sexo No se han encontrado diferencias en el pronóstico funcional o vital en cuanto al sexo. 4930 Medicine. 2011;10(72):4929-31
Edad Su efecto depende del momento de evaluación de los parámetros (mortalidad, dependencia). En los pacientes menores de 75 años se ha observado un mayor beneficio en su manejo en una UI (fig. 1) porque supone una aceleración de su recuperación neurológica, si bien se alcanzaría el mismo grado de recuperación que si hubieran sido atendidos en la sala de neurología. Para los mayores de 75 años, sin embargo, el
Criterios de ingreso hospitalario del paciente con enfermedad cerebrovascular aguda. Criterios de ingreso en la unidad de ictus
beneficio a corto plazo no es tan notable, pero se hace significativo en la evolución a un año en términos de dependencia y mortalidad2.
Comorbilidad Aquellos pacientes con patología cardiaca asociada parecen beneficiarse más del cuidado en la UI, siendo significativo el descenso de mortalidad o institucionalización a los tres meses2.
Subtipo de ictus Si comparamos grupos de pacientes según el subtipo de ictus7, teniendo en cuenta la variabilidad en cuanto al pronóstico funcional entre ellos, se ha referido beneficio en mortalidad y dependencia en pacientes atendidos en la UI cuando se trataba de infartos cerebrales no lacunares por oclusión de gran vaso (es decir, aterosclerótico o embólico de origen cardiaco). Respecto a los infartos lacunares, aunque no existen diferencias en recuperación funcional, se observaba un mayor número de pacientes independientes al alta. En estos pacientes las UI suponen un menor número de complicaciones intrahospitalarias, la reducción de la estancia media y, por lo tanto, de su coste asistencial. La atención de los ictus hemorrágicos no difiere de la isquemia cerebral. Estos pacientes también deben ser atendidos de forma especializada por neurólogos en la UI. Se ha demostrado una disminución de las complicaciones hospitalarias y de la mortalidad, y un mejor pronóstico funcional.
Ataque isquémico transitorio La mayoría de los estudios que tienen como objeto evaluar la eficacia de las UI no incluyen en sus análisis pacientes con ataque isquémico transitorio (AIT). En los últimos años se han elaborado y validado esquemas de cuantificación del riesgo de ictus en pacientes con AIT, considerándose los siguientes factores: la edad mayor de 60 años, el antecedente de diabetes mellitus, la duración de los síntomas superior a 10 minutos y la presencia de debilidad o alteraciones del lenguaje como síntomas neurológicos. Otras circunstancias que deberían condicionar el ingreso urgente de estos pacientes en la UI son: presencia de estenosis arterial intra o extracraneal, existencia de una cardiopatía embolígena mayor, evidencia por doppler transcraneal de bajo flujo en la arteria cerebral causante de los síntomas del AIT, episodios recurrentes de
AIT o la necesidad de monitorización cardiológica (fig. 1). Por otra parte, en aquellos centros en los que no exista programa de evolución rápida de estos pacientes (clínicas de AIT), los datos existentes hablan a favor de la atención de los mismos en la UI, consiguiendo una mayor rentabilidad diagnóstica y una menor estancia media.
Dependencia previa o demencia Aunque estos pacientes no fueron incluidos en los estudios aleatorizados, diferentes estudios observacionales no muestran beneficios significativos de su atención en la UI.
Conclusiones En definitiva, como se recomienda en las guías clínicas8, todo paciente con patología cerebrovascular aguda, con independencia de su edad, gravedad, comorbilidad o subtipo de ictus, debería ser atendido en una UI, por ser esta la medida más eficaz en su atención, con la única excepción de aquellos pacientes con demencia previa o enfermedad terminal diagnosticada.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Masjuan J, Álvarez-Sabín J, Arenillas J, Calleja S, Castillo J, Dá✔ valos A, et al. Plan de asistencia sanitaria al ictus II 2010. Documen-
to de consenso elaborado por un Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares (GEECV) de la Sociedad Española de Neurología (SEN). Neurología. En prensa 2010. Fuentes B, Díez-Tejedor E. Unidades de ictus: una necesidad asistencial coste-efectiva. Neurología. 2007:456-66. Díez-Tejedor E, Fuentes B. Homeostasis as basis of acute stroke treatment: Stroke Units are the key. Cerebrovasc Dis. 2005;20 Suppl 2:129-34. Díez Tejedor E, Fuentes B. Acute care of brain infarction. Do stroke units make the difference? Cerebrovasc Dis. 2001;11 Suppl 1:31-9. Martínez-Sánchez P, Fuentes B, Medina-Báez J, Grande M, Llorente C, Parrilla P, et al. Implantación de una vía clínica para la atención del ictus agudo en un hospital con Unidad de Ictus. Neurología. 2010;25(1):17-26. Fuentes B, Díez-Tejedor E. Stroke Units: many questions, some answers. Int J Stroke. 2009;4:28-37. Stroke Unit Trialists´ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD000197. Egido JA, Alonso de Leciñana M, Martínez-Vila, Díez-Tejedor E. Guía para el tratamiento del infarto cerebral agudo. En: Díez-Tejedor E, editor. Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus de la SEN. Barcelona: Prous Science; 2006. p. 97-9.
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Medicine. 2011;10(72):4929-31 4931