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Criterios de ingreso hospitalario de los pacientes con enfermedad de Crohn
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CROHN P. Escartín Muñoz-Ortiz y P. Escartín Marín* Sección de Aparato Digestivo. Hospital General de Móstoles. *Servicio de Gastroenterología. Clínica Puerta de Hierro. Madrid.
Introducción Ordenar y sistematizar las condiciones que, de cumplirse, implican el ingreso de un paciente con una determinada patología es siempre una tarea difícil. Esto es más acusado aún en el caso de entidades como la enfermedad de Crohn, cuyos pacientes, las muy diversas manifestaciones de su patología, y la peculiaridad de los aspectos psicológicos y sociales implicados obligan al clínico a individualizar extremadamente la estrategia a aplicar en cada caso. Situaciones que pueden aconsejar el ingreso de un paciente pueden desaconsejarlo en otro. No obstante, hemos intentado clasificar ordenadamente las diferentes situaciones que conllevan el ingreso hospitalario en la enfermedad de Crohn (tablas 1 y 2).
Criterios médicos de ingreso hospitalario Incluimos en este grupo aquellas situaciones subsidiarias de ingreso hospitalario que no están directamente relacionadas con patologías cuya resolución impliquen abordajes quirúrgicos de entrada.
Colitis, ileítis o ileocolitis grave El paciente que presenta un brote grave de enfermedad de Crohn debe ser ingresado sin demora para completar el estudio de la situación clínica subyacente y ser sometido a dieta absoluta, sueroterapia y tratamiento médico parenteral. Los criterios de gravedad del brote vienen determinados por la situación clínica del paciente. Obviamente, se debe considerar
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la magnitud de la diarrea y el estado general del paciente, valorando especialmente la pérdida de peso, deshidratación, la debilidad y el quebrantamiento del estado general1,2. El dolor abdominal intenso es, igualmente, motivo de ingreso. Las causas del mismo son múltiples y pueden deberse a crisis suboclusivas en el contexto de un brote grave o a complicaciones estenóticas, abscesos, abdomen agudo, a otras situaciones quirúrgicas en las que se incide más adelante. Un brote grave puede acompañarse en el 1%-2% de los casos de sangrado intestinal masivo. Esta situación es siempre subsidiaria de ingreso hospitalario dado que, aunque cede espontáneamente en el 50% de los pacientes, tiene una elevada tasa de recurrencia o de persistencia1,3. La fiebre elevada en el brote grave es otro criterio de ingreso pues puede ser secundaria a una sepsis o a complicaciones locales subsidiarias de abordaje quirúrgico (absceso, perforación, etc.). Es evidente que el clínico debe considerar los datos obtenidos a través del laboratorio, de la radiología o de la endoscopia para considerar como grave un brote de enfermedad de Crohn.
Colitis, ileítis o ileocolitis no grave pero refractaria al tratamiento médico ambulatorio Los pacientes que no responden a corticoterapia oral o que requieren dosis elevadas de esteroides durante largo tiempo deben incluirse en protocolos de tratamiento con inmunosupresores, tal y como se explica en otro capítulo. Si son necesarios tratamientos prolongados de inmunosupresores y/o corticoesteroides orales debe considerarse el ingreso del paciente,
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de manera electiva, para tratamiento por vía parenteral y valoración de la resección quirúrgica. Desgraciadamente, no existe uniformidad en los criterios de los diferentes autores a la hora de establecer el momento del ingreso hospitalario o de la cirugía electiva del brote refractario al tratamiento conservador1,2. Otras complicaciones dependen de la alteración de la fisiología intestinal por la enfermedad y pueden ser causa de ingreso por sí mismas para su control y tratamiento. Tal es el caso de la nefrolitiasis y colelitiasis. Por último, otras manifestaciones extraintestinales diversas aunque infrecuenTABLA 1 Criterios médicos de ingreso hospitalario en la enfermedad de Crohn Brote grave Enfermedad de Crohn obstructiva incipiente Refractariedad al tratamiento médico ambulatorio Complicaciones médicas extraintestinales ¿Apoyo nutricional?
TABLA 2 Criterios quirúrgicos de ingreso hospitalario en la enfermedad de Crohn Precisión de cirugía urgente Megacolon tóxico Abdomen agudo Hemorragia digestiva masiva Obstrucción intestinal Precisión de cirugía electiva Falta de respuesta al tratamiento médico correcto Enfermedad fistulosa no controlable medicamente Enfermedad fibroestenosante no controlable medicamente Complicaciones extraintestinales quirúrgicas
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CROHN
tes pueden precisar el tratamiento intrahospitalario. Entre ellas destacaremos la pancreatitis aguda medicamentosa, manifestaciones hepatobiliares, complicaciones tromboembólicas, etc.3,4.
Brote obstructivo incipiente La obstrucción intestinal en el contexto de una enfermedad de Crohn precisa inmediato ingreso hospitalario que permita la descompresión mediante sonda nasogástrica, fluidoterapia y corticoterapia intravenosa. Los casos secundarios a inflamación aguda responden bien al tratamiento conservador1,2.
Complicaciones médicas extraintestinales Las manifestaciones extraintestinales son explicadas con detalle en otra parte de esta monografía. Muchas de ellas son subsidiarias de tratamiento médico en régimen de ingreso hospitalario, si bien en muchos casos es necesario el concurso del cirujano. En cualquier caso, las complicaciones colitis-dependientes aparecen en brotes que por su propia gravedad justifican el ingreso del paciente1,2.
Apoyo nutricional La terapéutica nutricional como causa exclusiva de ingreso hospitalario se está abandonando progresivamente. La nutrición parenteral total (NPT) no parece mejor que la nutrición enteral a la hora de inducir remisiones clínicas y tiene mayores riesgos de complicaciones1,5. Por otro lado, la hiperalimentación domiciliaria ha revolucionado entidades como el síndrome de intestino corto postquirúrgico6. Se ha propuesto la NPT como tratamiento de enfermedad fistulizante, pero su uso aislado con este fin es inefectivo y no justifica el ingreso8.
Criterios quirúrgicos de ingreso hospitalario Alguna de las causas que incluimos en este apartado se han mencionado más arriba
dado que, con frecuencia, hay situaciones que se solapan dado que presentan vértices médicos y quirúrgicos simultáneamente.
Situaciones de cirugía urgente Como se ha explicado anteriormente, el sangrado masivo que no responde al tratamiento médico conservador o recidiva precozmente debe ser intervenido de manera urgente o semielectiva, es decir, en la primera cirugía electiva de la misma1-3. El megacolon tóxico, aunque menos frecuente que en la colitis ulcerosa, puede requerir cirugía urgente si el tratamiento conservador es ineficaz1,2,9. Obviamente, el paciente que acude a urgencias presentando un abdomen agudo debe ser ingresado inmediatamente para su adecuado manejo quirúrgico. La causa suele residir en una perforación, rotura intraperitoneal de un abceso. La obstrucción intestinal completa suele ser secundaria a1,2 adherencia o vólvulo e implica ingreso y cirugía urgente10.
Situaciones que precisan cirugía electiva Posiblemente una de las decisiones más complicadas de tomar en un paciente afectado de enfermedad de Crohn sea cuándo considerar que se ha producido un fracaso en la terapéutica médica. Cuando, a pesar de un tratamiento médico óptimo, un paciente presenta diarrea, dolor y malnutrición, debe procederse a su ingreso y cirugía electiva, cuyos detalles y características se explican en otra parte de este capítulo. Otro grupo de pacientes en los que se debe plantear el ingreso y cirugía electiva lo constituyen aquellos pacientes que presentan los efectos secundarios importantes relacionados con el tratamiento médico (enteroides, inmunosupresores, etc.). Las complicaciones derivadas de la enfermedad fistulizante han sido explicadas en otra parte, pero señalaremos que con frecuencia requieren ingreso y tratamiento
quirúrgico, si bien es posible manejarlas muchas veces en régimen de hospital de día1,2 tanto para el drenaje de abscesos como por técnicas de seton11,12. En el caso de la enfermedad fibroestenosante puede ser necesaria la cirugía en aquellos casos en que el tratamiento médico no resulta efectivo. Habitualmente, el criterio de ingreso e intervención es la repetición de crisis suboclusivas recurrentes que se resuelven en uno-dos días con reposo intestinal1,2, en estos pacientes debe plantearse el ingreso y la cirugía electiva.
BIBLIOGRAFÍA 1. Kornbluth A, Salchar DB, Salomon P. Crohn’s Disease. En: Feldamn B, Scharschmidt BG, Sleisenger MH, eds. Gastrointestinal and diver Disease. Filadelfia: WB Saunders Co, 1998; 1.708-1.734. 2. Stenson WF. Inflamatory Bowel Disease. En: Yamada T, ed. Textbook of Gastroenterology, Filadelfia: JB Lippincott Company, 1995; 1.748-1.806. 3. Robert JR, Sachar DB, Greenstein AJ. Severe gastrointestinal hemorrage in Crohn’s Disease. Ann Surg 1991; 213: 207-211. 4. Meyer S, Greenspan K, Greenstein AJ, et al. Pancreatitits coincident with Crohn’s disease: Report of a case and review of the literature. Dis colon Rectun 1987; 30: 119123. 5. Greenberrg GR, Flemin CR, Jeejeebhoy MK, et al. Controlled trial of bowel rest and nutritional support in the mangement of Crohn’s Disease. Gut 1988; 29: 1.3091.313. 6. Fleming CR, Beard RW, Berner S, et al. Home parenteral nutrition for management of the severe malnoureshed adult patient. Gastroenterology 1980; 70: 11-16. 7. Schumpf E. Hepatobiliary complications in inflamatory bowel disease. Semin Liver Dis 1998; 3: 201-205. 8. Muller JM, Keller HW, Erasmi H, Pichlmaser H. Total parenteral nutrition as the sole therapy in Crohn’s disease. Br J Sung 1983; 70: 40-46. 9. Kornbluth A, Marion J, Salomon P, Januwitz HD. How effective is current medical therapy for the severe ulcerative and Crohn’s colitis? J Clin Gastroenterol 1995; 20: 280285. 10. Turnage RH, Bergen PC. Intestinal obstruction and ileus. En: Feldman B, Scharschmidt BG, Sleisenber MM, eds. Gastrointestinal and liver disease. Filadelfia: WB Saunders, 1998: 1.779-1.810. 11. Ribeiro MB, Greenstein AJ, Yamazaki Y, Aufses AM. Intraabdominal abscess in regional enteritis. Ann Surg 1991; 21: 332-337. 12. Pritchard TJ, Schoetz D, Roberts PL, et al. Perirectal abscess in Crohn’s disease: Drainage and outcome. Dis Colon Rectum 1990; 33: 933-938. 13. García-Aguilar J. Resección intestinal o estricturoplastica en la enfermedad de Crohn. En: Actualización en enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Arán Ediciones, 1998; 159-170.
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Introducción Ordenar y sistematizar las condiciones que, de cumplirse, implican el ingreso de un paciente con una determinada patología es siempre una tarea difícil. Esto es más acusado aún en el caso de entidades como la enfermedad de Crohn, cuyos pacientes, las muy diversas manifestaciones de su patología, y la peculiaridad de los aspectos psicológicos y sociales implicados obligan al clínico a individualizar extremadamente la estrategia a aplicar en cada caso. Situaciones que pueden aconsejar el ingreso de un paciente pueden desaconsejarlo en otro. No obstante, hemos intentado clasificar ordenadamente las diferentes situaciones que conllevan el ingreso hospitalario en la enfermedad de Crohn (tablas 1 y 2).
Criterios médicos de ingreso hospitalario Incluimos en este grupo aquellas situaciones subsidiarias de ingreso hospitalario que no están directamente relacionadas con patologías cuya resolución impliquen abordajes quirúrgicos de entrada.
Colitis, ileítis o ileocolitis grave El paciente que presenta un brote grave de enfermedad de Crohn debe ser ingresado sin demora para completar el estudio de la situación clínica subyacente y ser sometido a dieta absoluta, sueroterapia y tratamiento médico parenteral. Los criterios de gravedad del brote vienen determinados por la situación clínica del paciente. Obviamente, se debe considerar
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la magnitud de la diarrea y el estado general del paciente, valorando especialmente la pérdida de peso, deshidratación, la debilidad y el quebrantamiento del estado general1,2. El dolor abdominal intenso es, igualmente, motivo de ingreso. Las causas del mismo son múltiples y pueden deberse a crisis suboclusivas en el contexto de un brote grave o a complicaciones estenóticas, abscesos, abdomen agudo, a otras situaciones quirúrgicas en las que se incide más adelante. Un brote grave puede acompañarse en el 1%-2% de los casos de sangrado intestinal masivo. Esta situación es siempre subsidiaria de ingreso hospitalario dado que, aunque cede espontáneamente en el 50% de los pacientes, tiene una elevada tasa de recurrencia o de persistencia1,3. La fiebre elevada en el brote grave es otro criterio de ingreso pues puede ser secundaria a una sepsis o a complicaciones locales subsidiarias de abordaje quirúrgico (absceso, perforación, etc.). Es evidente que el clínico debe considerar los datos obtenidos a través del laboratorio, de la radiología o de la endoscopia para considerar como grave un brote de enfermedad de Crohn.
Colitis, ileítis o ileocolitis no grave pero refractaria al tratamiento médico ambulatorio Los pacientes que no responden a corticoterapia oral o que requieren dosis elevadas de esteroides durante largo tiempo deben incluirse en protocolos de tratamiento con inmunosupresores, tal y como se explica en otro capítulo. Si son necesarios tratamientos prolongados de inmunosupresores y/o corticoesteroides orales debe considerarse el ingreso del paciente,
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de manera electiva, para tratamiento por vía parenteral y valoración de la resección quirúrgica. Desgraciadamente, no existe uniformidad en los criterios de los diferentes autores a la hora de establecer el momento del ingreso hospitalario o de la cirugía electiva del brote refractario al tratamiento conservador1,2. Otras complicaciones dependen de la alteración de la fisiología intestinal por la enfermedad y pueden ser causa de ingreso por sí mismas para su control y tratamiento. Tal es el caso de la nefrolitiasis y colelitiasis. Por último, otras manifestaciones extraintestinales diversas aunque infrecuenTABLA 1 Criterios médicos de ingreso hospitalario en la enfermedad de Crohn Brote grave Enfermedad de Crohn obstructiva incipiente Refractariedad al tratamiento médico ambulatorio Complicaciones médicas extraintestinales ¿Apoyo nutricional?
TABLA 2 Criterios quirúrgicos de ingreso hospitalario en la enfermedad de Crohn Precisión de cirugía urgente Megacolon tóxico Abdomen agudo Hemorragia digestiva masiva Obstrucción intestinal Precisión de cirugía electiva Falta de respuesta al tratamiento médico correcto Enfermedad fistulosa no controlable medicamente Enfermedad fibroestenosante no controlable medicamente Complicaciones extraintestinales quirúrgicas
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CROHN
tes pueden precisar el tratamiento intrahospitalario. Entre ellas destacaremos la pancreatitis aguda medicamentosa, manifestaciones hepatobiliares, complicaciones tromboembólicas, etc.3,4.
Brote obstructivo incipiente La obstrucción intestinal en el contexto de una enfermedad de Crohn precisa inmediato ingreso hospitalario que permita la descompresión mediante sonda nasogástrica, fluidoterapia y corticoterapia intravenosa. Los casos secundarios a inflamación aguda responden bien al tratamiento conservador1,2.
Complicaciones médicas extraintestinales Las manifestaciones extraintestinales son explicadas con detalle en otra parte de esta monografía. Muchas de ellas son subsidiarias de tratamiento médico en régimen de ingreso hospitalario, si bien en muchos casos es necesario el concurso del cirujano. En cualquier caso, las complicaciones colitis-dependientes aparecen en brotes que por su propia gravedad justifican el ingreso del paciente1,2.
Apoyo nutricional La terapéutica nutricional como causa exclusiva de ingreso hospitalario se está abandonando progresivamente. La nutrición parenteral total (NPT) no parece mejor que la nutrición enteral a la hora de inducir remisiones clínicas y tiene mayores riesgos de complicaciones1,5. Por otro lado, la hiperalimentación domiciliaria ha revolucionado entidades como el síndrome de intestino corto postquirúrgico6. Se ha propuesto la NPT como tratamiento de enfermedad fistulizante, pero su uso aislado con este fin es inefectivo y no justifica el ingreso8.
Criterios quirúrgicos de ingreso hospitalario Alguna de las causas que incluimos en este apartado se han mencionado más arriba
dado que, con frecuencia, hay situaciones que se solapan dado que presentan vértices médicos y quirúrgicos simultáneamente.
Situaciones de cirugía urgente Como se ha explicado anteriormente, el sangrado masivo que no responde al tratamiento médico conservador o recidiva precozmente debe ser intervenido de manera urgente o semielectiva, es decir, en la primera cirugía electiva de la misma1-3. El megacolon tóxico, aunque menos frecuente que en la colitis ulcerosa, puede requerir cirugía urgente si el tratamiento conservador es ineficaz1,2,9. Obviamente, el paciente que acude a urgencias presentando un abdomen agudo debe ser ingresado inmediatamente para su adecuado manejo quirúrgico. La causa suele residir en una perforación, rotura intraperitoneal de un abceso. La obstrucción intestinal completa suele ser secundaria a1,2 adherencia o vólvulo e implica ingreso y cirugía urgente10.
Situaciones que precisan cirugía electiva Posiblemente una de las decisiones más complicadas de tomar en un paciente afectado de enfermedad de Crohn sea cuándo considerar que se ha producido un fracaso en la terapéutica médica. Cuando, a pesar de un tratamiento médico óptimo, un paciente presenta diarrea, dolor y malnutrición, debe procederse a su ingreso y cirugía electiva, cuyos detalles y características se explican en otra parte de este capítulo. Otro grupo de pacientes en los que se debe plantear el ingreso y cirugía electiva lo constituyen aquellos pacientes que presentan los efectos secundarios importantes relacionados con el tratamiento médico (enteroides, inmunosupresores, etc.). Las complicaciones derivadas de la enfermedad fistulizante han sido explicadas en otra parte, pero señalaremos que con frecuencia requieren ingreso y tratamiento
quirúrgico, si bien es posible manejarlas muchas veces en régimen de hospital de día1,2 tanto para el drenaje de abscesos como por técnicas de seton11,12. En el caso de la enfermedad fibroestenosante puede ser necesaria la cirugía en aquellos casos en que el tratamiento médico no resulta efectivo. Habitualmente, el criterio de ingreso e intervención es la repetición de crisis suboclusivas recurrentes que se resuelven en uno-dos días con reposo intestinal1,2, en estos pacientes debe plantearse el ingreso y la cirugía electiva.
BIBLIOGRAFÍA 1. Kornbluth A, Salchar DB, Salomon P. Crohn’s Disease. En: Feldamn B, Scharschmidt BG, Sleisenger MH, eds. Gastrointestinal and diver Disease. Filadelfia: WB Saunders Co, 1998; 1.708-1.734. 2. Stenson WF. Inflamatory Bowel Disease. En: Yamada T, ed. Textbook of Gastroenterology, Filadelfia: JB Lippincott Company, 1995; 1.748-1.806. 3. Robert JR, Sachar DB, Greenstein AJ. Severe gastrointestinal hemorrage in Crohn’s Disease. Ann Surg 1991; 213: 207-211. 4. Meyer S, Greenspan K, Greenstein AJ, et al. Pancreatitits coincident with Crohn’s disease: Report of a case and review of the literature. Dis colon Rectun 1987; 30: 119123. 5. Greenberrg GR, Flemin CR, Jeejeebhoy MK, et al. Controlled trial of bowel rest and nutritional support in the mangement of Crohn’s Disease. Gut 1988; 29: 1.3091.313. 6. Fleming CR, Beard RW, Berner S, et al. Home parenteral nutrition for management of the severe malnoureshed adult patient. Gastroenterology 1980; 70: 11-16. 7. Schumpf E. Hepatobiliary complications in inflamatory bowel disease. Semin Liver Dis 1998; 3: 201-205. 8. Muller JM, Keller HW, Erasmi H, Pichlmaser H. Total parenteral nutrition as the sole therapy in Crohn’s disease. Br J Sung 1983; 70: 40-46. 9. Kornbluth A, Marion J, Salomon P, Januwitz HD. How effective is current medical therapy for the severe ulcerative and Crohn’s colitis? J Clin Gastroenterol 1995; 20: 280285. 10. Turnage RH, Bergen PC. Intestinal obstruction and ileus. En: Feldman B, Scharschmidt BG, Sleisenber MM, eds. Gastrointestinal and liver disease. Filadelfia: WB Saunders, 1998: 1.779-1.810. 11. Ribeiro MB, Greenstein AJ, Yamazaki Y, Aufses AM. Intraabdominal abscess in regional enteritis. Ann Surg 1991; 21: 332-337. 12. Pritchard TJ, Schoetz D, Roberts PL, et al. Perirectal abscess in Crohn’s disease: Drainage and outcome. Dis Colon Rectum 1990; 33: 933-938. 13. García-Aguilar J. Resección intestinal o estricturoplastica en la enfermedad de Crohn. En: Actualización en enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Arán Ediciones, 1998; 159-170.
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