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Criterios de ingreso hospitalario de la insuficiencia cardíaca
10 Protocolos 2342-44 15/6/05 10:04 Página 2342
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Criterios de ingreso hospitalario de la insuficiencia cardíaca J.Á. Rodríguez Fernández, I.P. Garrido Bravo, L.F. Hermida Álvarez y A. Castro Beiras Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña.
Introducción .......................................................................................................................................................... Al hablar de criterios o motivos de ingreso en la insuficiencia cardíaca crónica, debemos distinguir entre las hospitalizaciones que se realizarán con carácter urgente y que se caracterizan por existir un compromiso vital del
paciente o un deterioro clínico relevante, de aquellas otras en las que se precisa valoración hospitalaria con objetivos diagnósticos o terapéuticos específicos.
...........................................................................................................................................................................................
Hospitalización programada o no urgente Con respecto a las hospitalizaciones programadas, conviene recordar que como consecuencia de las múltiples implicaciones etiológicas y terapéuticas de la insuficiencia cardiaca, con cierta frecuencia es necesario recurrir a procedimientos diagnósticos más complejos y a terapias farmacológicas o no farmacológicas más agresivas. Además puede darse la necesidad de precisar la opinión de otros especialistas para tomar ciertas decisiones, como es el caso de las distintas técnicas quirúrgicas o del trasplante cardíaco, siendo preciso, en ocasiones, remitir al paciente a un centro de referencia. A continuación se exponen las causas más frecuentes de hospitalización programada o no urgente.
Realización de exploraciones diagnósticas o técnicas terapéuticas específicas Incluyen cateterismo, biopsia endomiocárdica, estudio electrofisiológico, etc. En general, la finalidad de estas técnicas es aclarar dudas diagnósticas sobre la etiología de la cardiopatía causal o aplicar terapias invasivas en los casos más graves (implante de desfibrilador, resincronización, etc.).
Corrección quirúrgica de ciertas alteraciones estructurales Cuyo manejo así lo requiera. En especial anomalías valvulares, enfermedad coronaria susceptible de revascularización, etc. 2342
Medicine 2005; 9(35): 2342-2344
Pacientes en clases funcionales III o IV de la NYHA En situación relativamente “estable” que se hospitalizan para recibir tratamiento endovenoso intermitente con aminas simpaticomiméticas o levosimendán. Es una alternativa empleada en diversos centros para la insuficiencia cardíaca crónica avanzada.
Reajuste del tratamiento farmacológico Si el paciente no es completamente autosuficiente y el ambiente familiar es desfavorable. En general, con el fin de alcanzar las dosis óptimas de diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y bloqueadores beta. No olvidemos que el cumplimiento inadecuado del tratamiento es uno de los motivos fundamentales de descompensación y consecuentemente de reingresos.
Valorar la necesidad y momento de realizar un trasplante cardíaco Evidentemente esta posibilidad afecta a un número limitado de pacientes con unas características concretas. Los estudios pretrasplante suelen realizarse con el paciente hospitalizado y tienen la finalidad de confirmar la indicación del trasplante, valorar otras posibles terapias previas y descartar contraindicaciones. 74
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Paciente con IC crónica estable y terapia farmacológica adecuada (habitualmente clase funcional NYHA II o III)
Clase NYHA IV, EAP o shock cardiogénico
IC refractaria a tratamiento ambulatorio oral
Evidencia o sospecha de TEP, ictus, neumonía, EPOC agudizada, insuficiencia renal
Evidencia o sospecha de IAM o angina inestable
Evidencia o sospecha de intoxicación digitálica grave
Arritmia grave síncope
Ingreso hospitalario urgente
Durante el ingreso: Confirmar la etiología responsable de la descompensación Establecer la terapia farmacológica adecuada según la patología intercurrente o desencadenante Establecer la terapia no farmacológica adecuada según la patología intercurrente o desencadenante El paciente debe de ser dado de alta en situación estable Describir en informe clínico la clase funcional NYHA al alta, la terapia indicada, los planes terapéuticos aconsejados y los planes de seguimiento Establecer hábitos saludables
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Criterios de ingreso hospitalario urgente en la insuficiencia cardíaca (IC).
EAP: edema agudo de pulmón; TEP: tromboembolismo pulmonar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM: infarto agudo de miocardio.
Hospitalización urgente Por el contrario, la mayor parte de las hospitalizaciones de los pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca crónica estable ya tratada (habitualmente en clases funcionales de la NYHA II o III) son no programadas o urgentes, acudiendo a los servicios de urgencias hospitalarios por iniciativa propia o remitidos por sus médicos de Atención Primaria. Entre las causas que suponen derivación urgente al hospital destacan (fig. 1):
Sospecha de edema agudo de pulmón (disnea de rápida instauración secundaria a congestión pulmonar grave) o situación de bajo gasto cardíaco grave (hipotensión intensa sintomática y signos de hipoperfusión periférica) Ambas situaciones requieren ingreso urgente para tratamiento intravenoso agresivo. Igualmente, los pacientes con empeoramiento clínico evidente, que presentan disnea de reposo (clase NYHA IV) o signos de congestión sistémica (anasarca) necesitan ingreso hospitalario para tratar los factores desencadenantes y restaurar la situación hemodinámica previa. 75
Insuficiencia cardíaca generalmente avanzada (al menos NYHA III) Relativamente “estables” que no mejoran con el tratamiento médico máximo tolerable administrado por vía oral.
Patología crónica previa ya conocida y descompensada Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, etc.
Enfermedad grave de otros órganos o sistemas que actúa como factor desencadenante Hemorragia digestiva, tromboembolismo pulmonar, accidente vascular cerebral, neumonía, deshidratación e insuficiencia renal aguda, intoxicación digitálica grave, anemia significativa, alteraciones psiquiátricas, etc.
Eventos cardiológicos graves de otro tipo Isquemia miocárdica aguda o de nueva aparición (angina inestable, infarto agudo de miocardio), arritmias no controladas (fibrilación auricular de reciente aparición), síncopes, etc. Medicine 2005; 9(35): 2342-2344
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)
Durante un ingreso hospitalario por causas urgentes o no programadas (no revisaremos en detalle las medidas a poner en marcha por no ser motivo de este protocolo) deberá atenderse a los siguientes aspectos: confirmar la etiología responsable de la descompensación (por ejemplo, neumonía), establecer la terapia farmacológica adecuada según la patología intercurrente o desencadenante (por ejemplo, antibióticos), reajuste del tratamiento farmacológico para la insuficiencia cardíaca durante la hospitalización (por ejemplo, terapia diurética intravenosa) y establecer la terapia no farmacológica adecuada según la patología intercurrente o desencadenante (por ejemplo, angioplastia coronaria urgente en un infarto agudo de miocardio). Por descontado, el paciente será dado de alta en situación estable y en el informe de alta se describirá con detalle la evolución hospitalaria, la clase funcional NYHA al alta, la terapia indicada, los planes terapéuticos farmacológicos inmediatos tras el alta, los planes aconsejados de seguimiento, establecimiento o recordatorio sobre hábitos saludables, etc.
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Medicine 2005; 9(35): 2342-2344
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología MR, Fox KF, Wood DA, Metcalfe C, Thompson SG, Coats ✔•AJ,Cowie et al. Hospitalization of patients with heart failure: a population-based study. Eur Heart J. 2002; 23: 877-85.
Castelo A, Muñiz García J, Sesma Sánchez P, Castro Beiras A. ✔ García Grupo de estudio INCARGAL. Utilización de recursos diagnósticos y te-
✔ ✔ ✔
rapéuticos en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca: influencia del servicio de ingreso (estudio INCARGAL). Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 49-56. (Estudio epidemiológico) Ho K, Pinsky J, Kannel W, Levy D. The epidemiology of heart failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol. 1993;22 Suppl A: 6-13. Opasich C, Rapezzi C, Lucci D, Gorini M, Pozzar F, Zanelli E, et al. Precipitating factors and decision-making processes of short-term worsening heart failure despite “optimal” treatment (from the IN-CHF Registry). Am J Cardiol. 2001;15(88):382-7. Rodríguez Fernández JA, Aldámiz-Echevarría Iraurgui B, Pereira Santelesforo S, Caeiro Castelao J, Muñiz García J. En: Insuficiencia cardíaca: cuidado continuo. Guías, circuitos y educación del paciente. La Coruña: Congrega, S.L.; 2002. (Libro completo)
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Criterios de ingreso hospitalario de la insuficiencia cardíaca J.Á. Rodríguez Fernández, I.P. Garrido Bravo, L.F. Hermida Álvarez y A. Castro Beiras Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña.
Introducción .......................................................................................................................................................... Al hablar de criterios o motivos de ingreso en la insuficiencia cardíaca crónica, debemos distinguir entre las hospitalizaciones que se realizarán con carácter urgente y que se caracterizan por existir un compromiso vital del
paciente o un deterioro clínico relevante, de aquellas otras en las que se precisa valoración hospitalaria con objetivos diagnósticos o terapéuticos específicos.
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Hospitalización programada o no urgente Con respecto a las hospitalizaciones programadas, conviene recordar que como consecuencia de las múltiples implicaciones etiológicas y terapéuticas de la insuficiencia cardiaca, con cierta frecuencia es necesario recurrir a procedimientos diagnósticos más complejos y a terapias farmacológicas o no farmacológicas más agresivas. Además puede darse la necesidad de precisar la opinión de otros especialistas para tomar ciertas decisiones, como es el caso de las distintas técnicas quirúrgicas o del trasplante cardíaco, siendo preciso, en ocasiones, remitir al paciente a un centro de referencia. A continuación se exponen las causas más frecuentes de hospitalización programada o no urgente.
Realización de exploraciones diagnósticas o técnicas terapéuticas específicas Incluyen cateterismo, biopsia endomiocárdica, estudio electrofisiológico, etc. En general, la finalidad de estas técnicas es aclarar dudas diagnósticas sobre la etiología de la cardiopatía causal o aplicar terapias invasivas en los casos más graves (implante de desfibrilador, resincronización, etc.).
Corrección quirúrgica de ciertas alteraciones estructurales Cuyo manejo así lo requiera. En especial anomalías valvulares, enfermedad coronaria susceptible de revascularización, etc. 2342
Medicine 2005; 9(35): 2342-2344
Pacientes en clases funcionales III o IV de la NYHA En situación relativamente “estable” que se hospitalizan para recibir tratamiento endovenoso intermitente con aminas simpaticomiméticas o levosimendán. Es una alternativa empleada en diversos centros para la insuficiencia cardíaca crónica avanzada.
Reajuste del tratamiento farmacológico Si el paciente no es completamente autosuficiente y el ambiente familiar es desfavorable. En general, con el fin de alcanzar las dosis óptimas de diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y bloqueadores beta. No olvidemos que el cumplimiento inadecuado del tratamiento es uno de los motivos fundamentales de descompensación y consecuentemente de reingresos.
Valorar la necesidad y momento de realizar un trasplante cardíaco Evidentemente esta posibilidad afecta a un número limitado de pacientes con unas características concretas. Los estudios pretrasplante suelen realizarse con el paciente hospitalizado y tienen la finalidad de confirmar la indicación del trasplante, valorar otras posibles terapias previas y descartar contraindicaciones. 74
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Paciente con IC crónica estable y terapia farmacológica adecuada (habitualmente clase funcional NYHA II o III)
Clase NYHA IV, EAP o shock cardiogénico
IC refractaria a tratamiento ambulatorio oral
Evidencia o sospecha de TEP, ictus, neumonía, EPOC agudizada, insuficiencia renal
Evidencia o sospecha de IAM o angina inestable
Evidencia o sospecha de intoxicación digitálica grave
Arritmia grave síncope
Ingreso hospitalario urgente
Durante el ingreso: Confirmar la etiología responsable de la descompensación Establecer la terapia farmacológica adecuada según la patología intercurrente o desencadenante Establecer la terapia no farmacológica adecuada según la patología intercurrente o desencadenante El paciente debe de ser dado de alta en situación estable Describir en informe clínico la clase funcional NYHA al alta, la terapia indicada, los planes terapéuticos aconsejados y los planes de seguimiento Establecer hábitos saludables
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Criterios de ingreso hospitalario urgente en la insuficiencia cardíaca (IC).
EAP: edema agudo de pulmón; TEP: tromboembolismo pulmonar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM: infarto agudo de miocardio.
Hospitalización urgente Por el contrario, la mayor parte de las hospitalizaciones de los pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca crónica estable ya tratada (habitualmente en clases funcionales de la NYHA II o III) son no programadas o urgentes, acudiendo a los servicios de urgencias hospitalarios por iniciativa propia o remitidos por sus médicos de Atención Primaria. Entre las causas que suponen derivación urgente al hospital destacan (fig. 1):
Sospecha de edema agudo de pulmón (disnea de rápida instauración secundaria a congestión pulmonar grave) o situación de bajo gasto cardíaco grave (hipotensión intensa sintomática y signos de hipoperfusión periférica) Ambas situaciones requieren ingreso urgente para tratamiento intravenoso agresivo. Igualmente, los pacientes con empeoramiento clínico evidente, que presentan disnea de reposo (clase NYHA IV) o signos de congestión sistémica (anasarca) necesitan ingreso hospitalario para tratar los factores desencadenantes y restaurar la situación hemodinámica previa. 75
Insuficiencia cardíaca generalmente avanzada (al menos NYHA III) Relativamente “estables” que no mejoran con el tratamiento médico máximo tolerable administrado por vía oral.
Patología crónica previa ya conocida y descompensada Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, etc.
Enfermedad grave de otros órganos o sistemas que actúa como factor desencadenante Hemorragia digestiva, tromboembolismo pulmonar, accidente vascular cerebral, neumonía, deshidratación e insuficiencia renal aguda, intoxicación digitálica grave, anemia significativa, alteraciones psiquiátricas, etc.
Eventos cardiológicos graves de otro tipo Isquemia miocárdica aguda o de nueva aparición (angina inestable, infarto agudo de miocardio), arritmias no controladas (fibrilación auricular de reciente aparición), síncopes, etc. Medicine 2005; 9(35): 2342-2344
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10 Protocolos 2342-44 15/6/05 10:04 Página 2344
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)
Durante un ingreso hospitalario por causas urgentes o no programadas (no revisaremos en detalle las medidas a poner en marcha por no ser motivo de este protocolo) deberá atenderse a los siguientes aspectos: confirmar la etiología responsable de la descompensación (por ejemplo, neumonía), establecer la terapia farmacológica adecuada según la patología intercurrente o desencadenante (por ejemplo, antibióticos), reajuste del tratamiento farmacológico para la insuficiencia cardíaca durante la hospitalización (por ejemplo, terapia diurética intravenosa) y establecer la terapia no farmacológica adecuada según la patología intercurrente o desencadenante (por ejemplo, angioplastia coronaria urgente en un infarto agudo de miocardio). Por descontado, el paciente será dado de alta en situación estable y en el informe de alta se describirá con detalle la evolución hospitalaria, la clase funcional NYHA al alta, la terapia indicada, los planes terapéuticos farmacológicos inmediatos tras el alta, los planes aconsejados de seguimiento, establecimiento o recordatorio sobre hábitos saludables, etc.
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Medicine 2005; 9(35): 2342-2344
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología MR, Fox KF, Wood DA, Metcalfe C, Thompson SG, Coats ✔•AJ,Cowie et al. Hospitalization of patients with heart failure: a population-based study. Eur Heart J. 2002; 23: 877-85.
Castelo A, Muñiz García J, Sesma Sánchez P, Castro Beiras A. ✔ García Grupo de estudio INCARGAL. Utilización de recursos diagnósticos y te-
✔ ✔ ✔
rapéuticos en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca: influencia del servicio de ingreso (estudio INCARGAL). Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 49-56. (Estudio epidemiológico) Ho K, Pinsky J, Kannel W, Levy D. The epidemiology of heart failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol. 1993;22 Suppl A: 6-13. Opasich C, Rapezzi C, Lucci D, Gorini M, Pozzar F, Zanelli E, et al. Precipitating factors and decision-making processes of short-term worsening heart failure despite “optimal” treatment (from the IN-CHF Registry). Am J Cardiol. 2001;15(88):382-7. Rodríguez Fernández JA, Aldámiz-Echevarría Iraurgui B, Pereira Santelesforo S, Caeiro Castelao J, Muñiz García J. En: Insuficiencia cardíaca: cuidado continuo. Guías, circuitos y educación del paciente. La Coruña: Congrega, S.L.; 2002. (Libro completo)
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