- Email: [email protected]
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la crisis de ansiedad y pánico. Criterios de ingreso hospitalario
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la crisis de ansiedad y pánico. Criterios de ingreso hospitalario L. M. Iruela, J. Picazo y C. Peláez Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Introducción .......................................................................................................................................................... La ansiedad puede presentarse junto a otros trastornos orgánicos y psicopatológicos que la provocan o constituir
por sí misma el epicentro a partir del cual gira toda la clínica.
...........................................................................................................................................................................................
Proceso diagnóstico Siempre que un paciente se presente en un servicio de urgencias con síntomas de un cuadro aparentemente ansioso, hay que descartar que sean manifestaciones clínicas de una enfermedad médica (hipoglucemia, hipertiroidismo, feocromacitoma, enfermedad vestibular o epilepsia), de efectos medicamentosos (-estimulantes, xantinas o efedrinas) o de consumo de tóxicos (cocaína, cannabis, anfetaminas, abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas [BZD]). En el caso de no relacionarse con estas causas, habrá que sospechar el origen psiquiátrico de la crisis, pudiendo tratarse de un episodio secundario a un trastorno mental (depresión, psicosis o trastorno de personalidad) o ansiedad reactiva en el marco de un trastorno adaptativo, crisis vitales o trastorno por estrés postraumático. Uno de los motivos más frecuentes de error diagnóstico es la confusión con los estados depresivos, ya que la clínica de ambos síndromes se encuentra a menudo solapada, y es necesario en algunos casos recurrir a la respuesta farmacológica para dilucidar la cuestión. En el diagnóstico diferencial, los clínicos deben determinar si un ataque de pánico fue inesperado, siendo éste su principal rasgo distintivo. Si el ataque está ligado a un foco o condicionado por una situación, indica un cuadro de ansiedad primaria que puede corresponder a un trastorno obsesivo-compulsivo en el que se intenta resistir una compulsión, o a una fobia social cuando hay miedo a situaciones en las que la persona está expuesta a individuos no familiares. Por lo general, en las fobias la ansiedad se presenta frente a estímulos bien delimitados, de forma progresiva a medida que se aproxima el mismo y disminuye con las conductas de evitación, mientras que en las crisis de angustia se presenta de for5432
Medicine. 2007;9(84):5432-5435
ma espontánea y determinadas circunstancias actúan más bien como factores predisponentes. Otros trastornos de ansiedad a descartar serían el trastorno por ansiedad generalizada, en el caso de que la ansiedad sea continuada y no se produzcan crisis, y el trastorno de pánico si se producen crisis con o sin agorafobia (fig. 1)1.
Tratamiento psicofarmacológico El tratamiento psicofarmacológico del trastorno de ansiedad puede conceptualizarse en dos fases2:
A corto plazo Para el control de las crisis se emplean BZD como lorazepam, alprazolam o diazepam por vía sublingual, ya que el comienzo de acción de estos fármacos es el más rápido contra el pánico, a menudo en la primera semana, y se pueden administrar en períodos prolongados sin que se produzca el fenómeno de tolerancia. Una vez controlada la crisis es aconsejable iniciar ya en urgencias el tratamiento de base.
A largo plazo Para el tratamiento de fondo del trastorno se usan como fármacos de primera elección los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), ya que tienen un amplio rango terapéutico y son bien tolerados por el paciente. Se recomienda comenzar el tratamiento con dosis bajas y ajustarlas cada 2-3 semanas. Si la respuesta es parcial, se puede probar con un
Crisis de ansiedad
¿Es secundaria?
Descartar causa orgánica • Hipoglucemia • Hipertiroidismo • Feocromacitoma • Enfermedad vestibular • Epilepsia
Descartar causa medicamentosa • β-estimulantes • Xantinas • Efedrina
Descartar consumo de tóxicos • Cocaína • Cannabis • Anfetaminas • Abstinencia de alcohol • Abstinencia de sedantes (BZD)
No No
No Descartar causa psiquiátrica
Secundaria a trastorno mental • Depresión • Psicosis • Trastorno de personalidad
Ansiedad reactiva • Trastorno adaptativo • Crisis vitales • Trastorno por estrés postraumático
No
No
Ansiedad primaria
Si ansiedad continuada sin crisis
Trastorno por ansiedad generalizada
Si obsesiones y/o compulsiones
Si crisis con o sin agorafobia
Si ansidad social
TOC
Trastorno de pánico
Fobia social
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Estrategia para el diagnóstico diferencial de las crisis de pánico.
BZD: benzodiacepinas; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo.
inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina o asociar clonacepam. Si la respuesta continúa siendo insuficiente, se puede cambiar el fármaco a imipramina, siendo los antidepresivos tricíclicos los fármacos de segunda elección por producir más efectos secundarios que los ISRS. Si tampoco se controlan los síntomas, se prueba con una BZD como el alprazolam, que puede asociarse al anterior o susti-
tuirlo. Y si tampoco se logra el objetivo del tratamiento, habrá que comprobar la adherencia del paciente al mismo, revisar el diagnóstico, y en último caso pensar en la posibilidad de administrar inhibidores de la monoaminooxidasa, teniendo en cuenta lo difícil que resulta su manejo por el riesgo de crisis hipertensivas debido a interacciones alimentarias y medicamentosas (fig. 2). Medicine. 2007;9(84):5432-5435
5433
Crisis de ansiedad
1.° Control de la crisis BZDs (lorazepam, alprazolam, diazepam por vía sublingual)
2.° Tratamiento del trastorno 1.ª elección: ISRS. Comenzar con dosis bajas Ajustar cada 2-3 semanas
Si la respuesta es parcial
Pasar a un ISRN-S o asociar clonacepam
Si la respuesta es parcial
Cambiar a imipramina
Si la respuesta es parcial
Cambiar a una BZD (alprazolam) o asociar alprazolam a imipramina
Si la respuesta es parcial
Comprobar adherencia del paciente al tratamiento
Si la respuesta es parcial
Revisar diagnóstico
Si es correcto
Pensar IMAO
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Estrategia para el tratamiento farmacológico del trastorno de pánico.
BZD: benzodiacepinas; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores de la recaptación de serotonina; ISRN-S: inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
5434
Medicine. 2007;9(84):5432-5435
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA CRISIS DE ANSIEDAD Y PÁNICO. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO TABLA 1
Criterios de ingreso hospitalario en las crisis de angustia 1. Riesgo de suicidio 2. Necesidad de desintoxicación por abuso de benzodiacepinas, alcohol u otros tóxicos 3. Casos graves (más de dos crisis diarias o crisis frecuentes de gran intensidad) sin apoyo sociofamiliar y sin garantías de control ambulatorio 4. Enfermedad médica intercurrente que aconseje el ingreso.
Indicaciones de ingreso hospitalario Tras la evaluación del paciente con un trastorno de ansiedad en urgencias, debemos plantearnos su ingreso hospitalario3 en una Unidad de Psiquiatría cuando exista riesgo suicida, con ideas tanatofílicas y planificación autolítica. También si se trata de un cuadro grave, entendiendo como tal aquél en el que se producen más de dos crisis diarias o crisis frecuentes de gran intensidad, de forma que limite la capacidad del individuo de desarrollarse en los ámbitos social, laboral y familiar.
Otros motivos de ingreso se darían en aquellos pacientes que no contaran con un apoyo familiar o red social que garantizara el cumplimiento terapéutico de forma ambulatoria. Por último, pacientes que presenten una enfermedad médica comórbida o un cuadro de abuso de sustancias psicótropas serían subsidiarios de ingreso hospitalario de cara a recibir tratamientos adicionales (tabla 1).
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. •• Starcevic V. Anxiety status: a review of conceptual and treat✔ ment issues. Curr Opin Psychiatry. 2006;19:79-83. 2. •• Cloos JM. The treatment of panic disorder. Curr Opin Psy✔ chiatry. 2005;18:45-50. 3. • American Psychiatrc Association. Guías clínicas para el trata✔ miento de los trastornos psiquiátricos. Barcelona: Ars Médica; 2003.
Medicine. 2007;9(84):5432-5435
5435
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la crisis de ansiedad y pánico. Criterios de ingreso hospitalario L. M. Iruela, J. Picazo y C. Peláez Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
Introducción .......................................................................................................................................................... La ansiedad puede presentarse junto a otros trastornos orgánicos y psicopatológicos que la provocan o constituir
por sí misma el epicentro a partir del cual gira toda la clínica.
...........................................................................................................................................................................................
Proceso diagnóstico Siempre que un paciente se presente en un servicio de urgencias con síntomas de un cuadro aparentemente ansioso, hay que descartar que sean manifestaciones clínicas de una enfermedad médica (hipoglucemia, hipertiroidismo, feocromacitoma, enfermedad vestibular o epilepsia), de efectos medicamentosos (-estimulantes, xantinas o efedrinas) o de consumo de tóxicos (cocaína, cannabis, anfetaminas, abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas [BZD]). En el caso de no relacionarse con estas causas, habrá que sospechar el origen psiquiátrico de la crisis, pudiendo tratarse de un episodio secundario a un trastorno mental (depresión, psicosis o trastorno de personalidad) o ansiedad reactiva en el marco de un trastorno adaptativo, crisis vitales o trastorno por estrés postraumático. Uno de los motivos más frecuentes de error diagnóstico es la confusión con los estados depresivos, ya que la clínica de ambos síndromes se encuentra a menudo solapada, y es necesario en algunos casos recurrir a la respuesta farmacológica para dilucidar la cuestión. En el diagnóstico diferencial, los clínicos deben determinar si un ataque de pánico fue inesperado, siendo éste su principal rasgo distintivo. Si el ataque está ligado a un foco o condicionado por una situación, indica un cuadro de ansiedad primaria que puede corresponder a un trastorno obsesivo-compulsivo en el que se intenta resistir una compulsión, o a una fobia social cuando hay miedo a situaciones en las que la persona está expuesta a individuos no familiares. Por lo general, en las fobias la ansiedad se presenta frente a estímulos bien delimitados, de forma progresiva a medida que se aproxima el mismo y disminuye con las conductas de evitación, mientras que en las crisis de angustia se presenta de for5432
Medicine. 2007;9(84):5432-5435
ma espontánea y determinadas circunstancias actúan más bien como factores predisponentes. Otros trastornos de ansiedad a descartar serían el trastorno por ansiedad generalizada, en el caso de que la ansiedad sea continuada y no se produzcan crisis, y el trastorno de pánico si se producen crisis con o sin agorafobia (fig. 1)1.
Tratamiento psicofarmacológico El tratamiento psicofarmacológico del trastorno de ansiedad puede conceptualizarse en dos fases2:
A corto plazo Para el control de las crisis se emplean BZD como lorazepam, alprazolam o diazepam por vía sublingual, ya que el comienzo de acción de estos fármacos es el más rápido contra el pánico, a menudo en la primera semana, y se pueden administrar en períodos prolongados sin que se produzca el fenómeno de tolerancia. Una vez controlada la crisis es aconsejable iniciar ya en urgencias el tratamiento de base.
A largo plazo Para el tratamiento de fondo del trastorno se usan como fármacos de primera elección los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), ya que tienen un amplio rango terapéutico y son bien tolerados por el paciente. Se recomienda comenzar el tratamiento con dosis bajas y ajustarlas cada 2-3 semanas. Si la respuesta es parcial, se puede probar con un
Crisis de ansiedad
¿Es secundaria?
Descartar causa orgánica • Hipoglucemia • Hipertiroidismo • Feocromacitoma • Enfermedad vestibular • Epilepsia
Descartar causa medicamentosa • β-estimulantes • Xantinas • Efedrina
Descartar consumo de tóxicos • Cocaína • Cannabis • Anfetaminas • Abstinencia de alcohol • Abstinencia de sedantes (BZD)
No No
No Descartar causa psiquiátrica
Secundaria a trastorno mental • Depresión • Psicosis • Trastorno de personalidad
Ansiedad reactiva • Trastorno adaptativo • Crisis vitales • Trastorno por estrés postraumático
No
No
Ansiedad primaria
Si ansiedad continuada sin crisis
Trastorno por ansiedad generalizada
Si obsesiones y/o compulsiones
Si crisis con o sin agorafobia
Si ansidad social
TOC
Trastorno de pánico
Fobia social
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Estrategia para el diagnóstico diferencial de las crisis de pánico.
BZD: benzodiacepinas; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo.
inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina o asociar clonacepam. Si la respuesta continúa siendo insuficiente, se puede cambiar el fármaco a imipramina, siendo los antidepresivos tricíclicos los fármacos de segunda elección por producir más efectos secundarios que los ISRS. Si tampoco se controlan los síntomas, se prueba con una BZD como el alprazolam, que puede asociarse al anterior o susti-
tuirlo. Y si tampoco se logra el objetivo del tratamiento, habrá que comprobar la adherencia del paciente al mismo, revisar el diagnóstico, y en último caso pensar en la posibilidad de administrar inhibidores de la monoaminooxidasa, teniendo en cuenta lo difícil que resulta su manejo por el riesgo de crisis hipertensivas debido a interacciones alimentarias y medicamentosas (fig. 2). Medicine. 2007;9(84):5432-5435
5433
Crisis de ansiedad
1.° Control de la crisis BZDs (lorazepam, alprazolam, diazepam por vía sublingual)
2.° Tratamiento del trastorno 1.ª elección: ISRS. Comenzar con dosis bajas Ajustar cada 2-3 semanas
Si la respuesta es parcial
Pasar a un ISRN-S o asociar clonacepam
Si la respuesta es parcial
Cambiar a imipramina
Si la respuesta es parcial
Cambiar a una BZD (alprazolam) o asociar alprazolam a imipramina
Si la respuesta es parcial
Comprobar adherencia del paciente al tratamiento
Si la respuesta es parcial
Revisar diagnóstico
Si es correcto
Pensar IMAO
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Estrategia para el tratamiento farmacológico del trastorno de pánico.
BZD: benzodiacepinas; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores de la recaptación de serotonina; ISRN-S: inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
5434
Medicine. 2007;9(84):5432-5435
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA CRISIS DE ANSIEDAD Y PÁNICO. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO TABLA 1
Criterios de ingreso hospitalario en las crisis de angustia 1. Riesgo de suicidio 2. Necesidad de desintoxicación por abuso de benzodiacepinas, alcohol u otros tóxicos 3. Casos graves (más de dos crisis diarias o crisis frecuentes de gran intensidad) sin apoyo sociofamiliar y sin garantías de control ambulatorio 4. Enfermedad médica intercurrente que aconseje el ingreso.
Indicaciones de ingreso hospitalario Tras la evaluación del paciente con un trastorno de ansiedad en urgencias, debemos plantearnos su ingreso hospitalario3 en una Unidad de Psiquiatría cuando exista riesgo suicida, con ideas tanatofílicas y planificación autolítica. También si se trata de un cuadro grave, entendiendo como tal aquél en el que se producen más de dos crisis diarias o crisis frecuentes de gran intensidad, de forma que limite la capacidad del individuo de desarrollarse en los ámbitos social, laboral y familiar.
Otros motivos de ingreso se darían en aquellos pacientes que no contaran con un apoyo familiar o red social que garantizara el cumplimiento terapéutico de forma ambulatoria. Por último, pacientes que presenten una enfermedad médica comórbida o un cuadro de abuso de sustancias psicótropas serían subsidiarios de ingreso hospitalario de cara a recibir tratamientos adicionales (tabla 1).
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. •• Starcevic V. Anxiety status: a review of conceptual and treat✔ ment issues. Curr Opin Psychiatry. 2006;19:79-83. 2. •• Cloos JM. The treatment of panic disorder. Curr Opin Psy✔ chiatry. 2005;18:45-50. 3. • American Psychiatrc Association. Guías clínicas para el trata✔ miento de los trastornos psiquiátricos. Barcelona: Ars Médica; 2003.
Medicine. 2007;9(84):5432-5435
5435