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Criterios de ingreso hospitalario en la insuficiencia respiratoria aguda y crónica
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRÓNICA C. Zamarrón Sanz, J. González Barcala y J.R. Rodríguez Suárez Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela.
La diferenciación entre insuficiencia respiratoria aguda y crónica tiene implicaciones importantes en su enfoque diagnóstico y terapéutico. Para ello, hemos de tener en cuenta diversos factores (tabla 1). La evolución clínica más reciente, aportada por el paciente o en su defecto los familiares más cercanos, la presencia de enfermedades previas (neumoconiosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], asma, etc), exploración física (tórax amplio con escasa movilidad y con aumento de la sonoridad, acropaquias, datos de insuficiencia cardíaca derecha, etc.), datos radiológicos (hiperinsuflación pulmonar, tuberculosis pulmonares residuales extensas), electrocardiográficos (sobrecarga e hipertrofia de las cavidades derechas, signos de bloqueo, preferentemente de la rama derecha, o trastornos del ritmo cardíaco) o analíticos (poliglobulia). Por otra parte, la insuficiencia respiratoria crónica puede agudizarse en un momento determinado, presentando entonces características clínicas no definidas. Por tanto, dado que la clínica es poco sensible y específica, los datos aportados por el estudio de los gases arteriales son esenciales para el manejo de estos enfermos (fig. 1). Junto a una disminución en las cifras de PaO2, la PaCO2 puede estar en situación normal, baja o elevada, necesitando considerar el equilibrio ácido base, ya que informa sobre la evolución del proceso. En este sentido, la insuficiencia respiratoria con hipercapnia suele tener un pH bajo si su inicio ha sido agudo y normal si ha sido crónico, ya que se necesita cierto tiempo para la compensación renal en forma de retención de bicarbonato. La insuficiencia respiratoria aguda constituye una urgencia médica y son prioritaMedicine 2002; 8(74):4021-4023
TABLA 1 Diferenciación entre insuficiencia respiratoria aguda y crónica Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiciencia respiratoria crónica Clínica
De corta evolución, brusca
De larga evolución
Historia previa de afección pulmonar
No
Sí
Rx tórax
No patología previa
Patología previa
ECG
Taquicardia
Hipertrofia de cavidades derechas, bloqueo de rama derecha
Poliglobulia
No
Sí
Tolerancia clínica
Mala
Aceptable
pH
Acidosis
Normal
Rx: radiografía; ECG: electrocardiograma.
rias las medidas terapéuticas de soporte vital hasta la estabilización del enfermo. Tan pronto como sea posible, debe realizarse una caracterización sindrómica e intentar un diagnóstico etiológico, ya que de él derivarán las pautas de tratamiento específico y consideraciones pronósticas. La investigación etiológica inicial descansa sobre los datos aportados por la gasometría arterial, la historia clínica y la exploración física, la radiografía de tórax y el electrocardiograma ECG. Aparte de los valores de la PaCO 2, es esencial el cálculo del gradiente alvéolo arterial de oxígeno, pues nos informa sobre el mecanismo fisiopatológico implicado. Aunque existen fórmulas específicas para el cálculo de este gradiente, utilizando la ecuación del gas alveolar, se considera normal que no supere los 15-20 mmHg. Un gradiente normal descarta la enfermedad pulmonar y exige la búsqueda de patología extrapulmonar, donde el mecanismo subyacente es la hipoventilación alveolar, con reducción de la frecuencia respiratoria y/o volumen circulantes. Junto con los datos clínicos y exploratorios relacionados con la hipoxemia y la hipercapnia, otros hallazgos pueden aportar información relevante sobre la enfermedad subyacente, origen de la hipo-
ventilación alveolar (circunstancias epidemiológicas, antecedentes personales, medicación, enfermedades concomitantes, factores desencadenantes, manifestaciones de otros órganos, etc.). En este sentido, datos aportados por familiares sobre la ingestión de sedantes o hipnóticos de forma accidental o no, el antecedente de un traumatismo craneal, cervical o medular o la sintomatología sugestiva de enfermedad neuromuscular ayudarán en el diagnóstico. El estudio del patrón ventilatorio, la observación de la coordinación de los movimientos toracoabdominales y la exploración neurológica, nos servirá para descartar las diferentes etiologías. La mayoría de estos pacientes requieren ingreso hospitalario; sin embargo, algunos pueden mejorar en las primeras horas y superarse la insuficiencia respiratoria (como la ingesta de sedantes) o este ingreso realizarse en otros Servicios, como los de Psiquiatría, Neurología o Neurocirugía. En el caso de que la hipoventilación se deba a obstrucción de las vías aéreas superiores, la retirada de un cuerpo extraño puede facilitar el alta domiciliaría. Algunos enfermos con patología neuromuscular o con anomalías de la caja torácica pueden requerir valoración específica. Si es el primer episodio de insufi4021
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)
Sospecha clínica de insuficiencia respiratoria Gasometría arterial
Valoración clínica, analitica, Radiografia de torax
Insuficiencia respiratoria crónica
Enfermedades de la vía aérea, alvéolos, pared toracica o hipoventilación alveolar
Insuficiencia respiratoria aguda
Insuficiencia respiratoria crónica agudizada
PaCO2
P(A-a)O 2 N Valoración de la presencia de alteraciones respiratorias durante el sueño o insuficiencia cardíaca derecha
PaCO 2
oN
P(A-a)O 2
Valorar criterios de gravedad Valoración de la etiología
Ingreso hospitalario
Depresión del SNC, mielopatías, Obstrucción de vías aéreas superiores, enfermedades neuromusculares y anomalías de la caja torácica
Fig. 1. Algoritmo de actuación ante un paciente con insuficiencia respiratoria, con vistas a la valoración del ingreso hospitalario. SNC: sistema nervioso central; PaCO2: presión parcial arterial de dióxido de carbono; PaO2: presión parcial arterial de oxígeno.
ciencia respiratoria, independientemente del diagnóstico y tratamiento de la causa, el ingreso hospitalario nos permitirá realizar estudios complementarios (oximetría nocturna, polisomnografía) para conocer si la enfermedad de base requiere otros tratamientos como soporte ventilatorio no invasivo nocturno. Si el gradiente alvéolo-arterial es anormal, es decir, supera los 20 mmHg, ello implica que el paciente presenta una insuficiencia respiratoria con afectación del parénquima pulmonar. En este apartado, se incluyen algunos procesos agudos con gran afectación del parénquima pulmonar, con clara indicación de ingreso hospitalario, así como los episodios de agudización de entidades crónicas, como los que cursan con obstrucción crónica al flujo respiratorio, EPOC, bronquiectasias o síndromes restrictivos crónicos. Estos pacientes presentan un incremento de su disnea habi4022
tual, que suele ser de reposo o ante esfuerzos mínimos, aumento de la tos y de la expectoración o, a veces, con imposibilidad de ésta; en la exploración física se comprueban cianosis, taquipnea, tiraje intercostal e incoordinación toracoabdominal con irregularidades del patrón ventilatorio. Los edemas maleolares, el reflujo hepatoyugular, la hepatomegalia blanda y lisa y la auscultación apagada de los tonos cardíacos serán indicativos de insuficiencia cardíaca derecha. Por último, existen manifestaciones neuropsíquicas, con trastornos de la conducta, confusión e incapacidad intelectual y desorientación temporoespacial (tabla 2). Los desencadenantes más frecuentes de la agudización de estos enfermos con patología pulmonar crónica son la infección respiratoria vírica o bacteriana, los factores ambientales, la insuficiencia cardíaca izquierda y la depresión respiratoria por
sedantes. Estos pacientes necesitan atención urgente, aunque no siempre requieren ingreso hospitalario. En algunos casos, el ajuste del tratamiento permite estabilizar la situación, evitando el ingreso. Por otra parte, existe una situación, muy grave, como es la insuficiencia respirato-
TABLA 2 Valoración de la gravedad en la insuficiencia respiratoria crónica agudizada 1) Criterios clínicos a) Incapacidad para toser b) Obnubilación c) Incoordinación toracoabdominal d) Presencia de anemia y/o insuficiencia cardíaca e) Frecuencia respiratoria > 30 2) Criterios gasométricos a) PaO2 < 50 mmg o PaO2 <35, a pesar de la oxigenoterapia b) PaCO2 > 45 con pH < 7,20 PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; PaCO2: presión parcial arterial de óxido de carbono.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRÓNICA
ria hipoxémica, con PaCO2 normal o bajo, la cual siempre cursa con un elevado gradiente alvéolo-arterial de oxígeno y cuyo mecanismo fisiopatológico subyacente es la alteración de la relación ventilación-perfusión pulmonares. Este proceso puede asociarse a un shunt importante, fundamentalmente en aquellos casos de insuficiencia respiratoria aguda, de carácter fulminante, que evolucionan a distrés respiratorio del adulto. La realización de una radiografía de tórax es imperiosa, una vez estabilizada la situación del paciente, incluso aunque sea clara la causa de la insuficiencia respiratoria, ya que nos va a ayudar a identificar factores desencadenantes o la presencia de complicaciones. Aquí hemos de distinguir los pacientes que presentan una radiografía de tórax normal (con campos pulmonares claros o sin alteraciones evidentes que justifiquen la alteración gasométrica), de los que presentan condensación difusa bilateral o localizada. Ante un paciente con insuficiencia respiratoria hipoxémica con PaCO2 normal o baja, y radiografía de tórax normal, una de las primeras posibilidades a considerar es el tromboembolismo pulmonar, cuya confirmación requiere pruebas específicas. Otros cuadros responsables de esta situación son el síndrome obstructivo agudo de la vía aérea y los procesos intersticiales o alveolares agudos en fases iniciales. En general, la historia clínica y la exploración bastan para dirigir el diagnóstico de sospecha y orientar las exploraciones más específicas hacia cada entidad. Los procesos que cursan con insuficiencia respiratoria y opacidad difusa bilateral en la radiología torácica suelen ser muy graves, afectan a pacientes de todas las edades y con frecuencia previamente sanos. Se presentan con disnea intensa, taquipnea, hipoxemia marcada con respuesta escasa al incremento de la fracción inspi-
rada de oxígeno (FiO2). El cuadro no es específico, incluyendo múltiples etiologías. En ocasiones se plantea el diagnóstico diferencial entre el edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico. La existencia de una cardiopatía previa, la coincidencia de un accidente cardíaco agudo, la presión arterial y la presión venosa elevadas, la auscultación del tercer tono y algunos signos radiológicos (derrame pleural, cardiomegalia, líneas de Kerley, etc.) apoyan el primero. Sin embargo, a veces será necesario utilizar un catéter de SwanGanz para el manejo de estos enfermos. También puede ser difícil distinguir otras situaciones, como la progresión de una neumonía infecciosa o un cuadro de distrés respiratorio del adulto. La presencia de insuficiencia respiratoria hipoxémica e infiltrados localizados en la radiología torácica nos debe hacer pensar en cuadros menos graves que en el caso anterior, como la atelectasia o la neumonía. Si la enfermedad no es extensa y la hipoxemia es intensa tendremos que sospechar la existencia de otra enfermedad pulmonar crónica subyacente, o bien que los infiltrados localizados constituyan la expresión radiológica inicial de una patología pulmonar difusa que está evolucionando. Finalmente, cuando la insuficiencia respiratoria se mantiene en el tiempo de forma estable e irreversible, se desemboca en la insuficiencia respiratoria crónica. A esta situación se llega por una enfermedad crónica en sí misma, como la obstrucción crónica del flujo aéreo, o por un proceso agudo que deja secuelas definitivas. Sus causas son muy amplias, asociándose a enfermedades de la pared torácica (cifoescoliosis, fibrotórax, toracoplastia, espondilitis anquilopoyética), enfermedades con afectación alveolar (fibrosis pulmonar intersticial, neumoconiosis), enfermedades de la vía aérea (EPOC), hipoventilación al-
veolar primaria, enfermedades neuromusculares, esclerosis múltiple, traumatismos medulares la zona cervical alta o sobre nervios frénicos produciendo parálisis diafragmática bilateral. El enfoque de la insuficiencia respiratoria crónica debe empezar por un estudio clínico de la enfermedad causal utilizando también la radiología torácica, electrocardiograma, análisis de sangre y el estudio de la función respiratoria. La sintomatología derivada de las alteraciones gasométricas suelen ser inespecíficas o inexistentes, ya que algunos de estos pacientes siguen tratamiento con oxígeno domiciliario. Además la cronicidad favorece el desarrollo de fenómenos de compensación y la adopción de un estilo de vida en función de la situación, dificultando la percepción clara del problema, tanto por parte del paciente como por los familiares. Por otra parte la hipercapnia crónica condiciona la escasa sintomatología, salvo la somnolencia, ya que se pueden tolerar bien tasas elevadas de PaCO2, si no hay variaciones en el equilibrio ácido básico. La presencia de insuficiencia cardíaca derecha descompensada o la sospecha de alteraciones respiratorias durante el sueño puede ser una indicación de ingreso hospitalario.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Agustí Vidal A, Marín Pérez A. Técnicas de exploración y diagnóstico en neumología. Barcelona: Salvat; 1989. Bergofsky EH. Respiratory failure in disorders of the thoracic cage. Am Rev Respir Dis 1979;119:643-69. Golstein RS. Hipoventilation: neuromuscular and chest wall disorders. Clin Chest Med 1992;13:507-21. Palomera J, Núñez M. Insuficiencia respiratoria. En: Martín Escribano P, López Encuentra A. Diagramas. Neumología. Madrid: Idepsa; 1989.p.22-33. Spagnolo SV, Medinger A. eds. Handbook of pulmonary emergencies. New York: Plenum Medical; 1986.
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La diferenciación entre insuficiencia respiratoria aguda y crónica tiene implicaciones importantes en su enfoque diagnóstico y terapéutico. Para ello, hemos de tener en cuenta diversos factores (tabla 1). La evolución clínica más reciente, aportada por el paciente o en su defecto los familiares más cercanos, la presencia de enfermedades previas (neumoconiosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], asma, etc), exploración física (tórax amplio con escasa movilidad y con aumento de la sonoridad, acropaquias, datos de insuficiencia cardíaca derecha, etc.), datos radiológicos (hiperinsuflación pulmonar, tuberculosis pulmonares residuales extensas), electrocardiográficos (sobrecarga e hipertrofia de las cavidades derechas, signos de bloqueo, preferentemente de la rama derecha, o trastornos del ritmo cardíaco) o analíticos (poliglobulia). Por otra parte, la insuficiencia respiratoria crónica puede agudizarse en un momento determinado, presentando entonces características clínicas no definidas. Por tanto, dado que la clínica es poco sensible y específica, los datos aportados por el estudio de los gases arteriales son esenciales para el manejo de estos enfermos (fig. 1). Junto a una disminución en las cifras de PaO2, la PaCO2 puede estar en situación normal, baja o elevada, necesitando considerar el equilibrio ácido base, ya que informa sobre la evolución del proceso. En este sentido, la insuficiencia respiratoria con hipercapnia suele tener un pH bajo si su inicio ha sido agudo y normal si ha sido crónico, ya que se necesita cierto tiempo para la compensación renal en forma de retención de bicarbonato. La insuficiencia respiratoria aguda constituye una urgencia médica y son prioritaMedicine 2002; 8(74):4021-4023
TABLA 1 Diferenciación entre insuficiencia respiratoria aguda y crónica Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiciencia respiratoria crónica Clínica
De corta evolución, brusca
De larga evolución
Historia previa de afección pulmonar
No
Sí
Rx tórax
No patología previa
Patología previa
ECG
Taquicardia
Hipertrofia de cavidades derechas, bloqueo de rama derecha
Poliglobulia
No
Sí
Tolerancia clínica
Mala
Aceptable
pH
Acidosis
Normal
Rx: radiografía; ECG: electrocardiograma.
rias las medidas terapéuticas de soporte vital hasta la estabilización del enfermo. Tan pronto como sea posible, debe realizarse una caracterización sindrómica e intentar un diagnóstico etiológico, ya que de él derivarán las pautas de tratamiento específico y consideraciones pronósticas. La investigación etiológica inicial descansa sobre los datos aportados por la gasometría arterial, la historia clínica y la exploración física, la radiografía de tórax y el electrocardiograma ECG. Aparte de los valores de la PaCO 2, es esencial el cálculo del gradiente alvéolo arterial de oxígeno, pues nos informa sobre el mecanismo fisiopatológico implicado. Aunque existen fórmulas específicas para el cálculo de este gradiente, utilizando la ecuación del gas alveolar, se considera normal que no supere los 15-20 mmHg. Un gradiente normal descarta la enfermedad pulmonar y exige la búsqueda de patología extrapulmonar, donde el mecanismo subyacente es la hipoventilación alveolar, con reducción de la frecuencia respiratoria y/o volumen circulantes. Junto con los datos clínicos y exploratorios relacionados con la hipoxemia y la hipercapnia, otros hallazgos pueden aportar información relevante sobre la enfermedad subyacente, origen de la hipo-
ventilación alveolar (circunstancias epidemiológicas, antecedentes personales, medicación, enfermedades concomitantes, factores desencadenantes, manifestaciones de otros órganos, etc.). En este sentido, datos aportados por familiares sobre la ingestión de sedantes o hipnóticos de forma accidental o no, el antecedente de un traumatismo craneal, cervical o medular o la sintomatología sugestiva de enfermedad neuromuscular ayudarán en el diagnóstico. El estudio del patrón ventilatorio, la observación de la coordinación de los movimientos toracoabdominales y la exploración neurológica, nos servirá para descartar las diferentes etiologías. La mayoría de estos pacientes requieren ingreso hospitalario; sin embargo, algunos pueden mejorar en las primeras horas y superarse la insuficiencia respiratoria (como la ingesta de sedantes) o este ingreso realizarse en otros Servicios, como los de Psiquiatría, Neurología o Neurocirugía. En el caso de que la hipoventilación se deba a obstrucción de las vías aéreas superiores, la retirada de un cuerpo extraño puede facilitar el alta domiciliaría. Algunos enfermos con patología neuromuscular o con anomalías de la caja torácica pueden requerir valoración específica. Si es el primer episodio de insufi4021
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)
Sospecha clínica de insuficiencia respiratoria Gasometría arterial
Valoración clínica, analitica, Radiografia de torax
Insuficiencia respiratoria crónica
Enfermedades de la vía aérea, alvéolos, pared toracica o hipoventilación alveolar
Insuficiencia respiratoria aguda
Insuficiencia respiratoria crónica agudizada
PaCO2
P(A-a)O 2 N Valoración de la presencia de alteraciones respiratorias durante el sueño o insuficiencia cardíaca derecha
PaCO 2
oN
P(A-a)O 2
Valorar criterios de gravedad Valoración de la etiología
Ingreso hospitalario
Depresión del SNC, mielopatías, Obstrucción de vías aéreas superiores, enfermedades neuromusculares y anomalías de la caja torácica
Fig. 1. Algoritmo de actuación ante un paciente con insuficiencia respiratoria, con vistas a la valoración del ingreso hospitalario. SNC: sistema nervioso central; PaCO2: presión parcial arterial de dióxido de carbono; PaO2: presión parcial arterial de oxígeno.
ciencia respiratoria, independientemente del diagnóstico y tratamiento de la causa, el ingreso hospitalario nos permitirá realizar estudios complementarios (oximetría nocturna, polisomnografía) para conocer si la enfermedad de base requiere otros tratamientos como soporte ventilatorio no invasivo nocturno. Si el gradiente alvéolo-arterial es anormal, es decir, supera los 20 mmHg, ello implica que el paciente presenta una insuficiencia respiratoria con afectación del parénquima pulmonar. En este apartado, se incluyen algunos procesos agudos con gran afectación del parénquima pulmonar, con clara indicación de ingreso hospitalario, así como los episodios de agudización de entidades crónicas, como los que cursan con obstrucción crónica al flujo respiratorio, EPOC, bronquiectasias o síndromes restrictivos crónicos. Estos pacientes presentan un incremento de su disnea habi4022
tual, que suele ser de reposo o ante esfuerzos mínimos, aumento de la tos y de la expectoración o, a veces, con imposibilidad de ésta; en la exploración física se comprueban cianosis, taquipnea, tiraje intercostal e incoordinación toracoabdominal con irregularidades del patrón ventilatorio. Los edemas maleolares, el reflujo hepatoyugular, la hepatomegalia blanda y lisa y la auscultación apagada de los tonos cardíacos serán indicativos de insuficiencia cardíaca derecha. Por último, existen manifestaciones neuropsíquicas, con trastornos de la conducta, confusión e incapacidad intelectual y desorientación temporoespacial (tabla 2). Los desencadenantes más frecuentes de la agudización de estos enfermos con patología pulmonar crónica son la infección respiratoria vírica o bacteriana, los factores ambientales, la insuficiencia cardíaca izquierda y la depresión respiratoria por
sedantes. Estos pacientes necesitan atención urgente, aunque no siempre requieren ingreso hospitalario. En algunos casos, el ajuste del tratamiento permite estabilizar la situación, evitando el ingreso. Por otra parte, existe una situación, muy grave, como es la insuficiencia respirato-
TABLA 2 Valoración de la gravedad en la insuficiencia respiratoria crónica agudizada 1) Criterios clínicos a) Incapacidad para toser b) Obnubilación c) Incoordinación toracoabdominal d) Presencia de anemia y/o insuficiencia cardíaca e) Frecuencia respiratoria > 30 2) Criterios gasométricos a) PaO2 < 50 mmg o PaO2 <35, a pesar de la oxigenoterapia b) PaCO2 > 45 con pH < 7,20 PaO2: presión parcial arterial de oxígeno; PaCO2: presión parcial arterial de óxido de carbono.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Y CRÓNICA
ria hipoxémica, con PaCO2 normal o bajo, la cual siempre cursa con un elevado gradiente alvéolo-arterial de oxígeno y cuyo mecanismo fisiopatológico subyacente es la alteración de la relación ventilación-perfusión pulmonares. Este proceso puede asociarse a un shunt importante, fundamentalmente en aquellos casos de insuficiencia respiratoria aguda, de carácter fulminante, que evolucionan a distrés respiratorio del adulto. La realización de una radiografía de tórax es imperiosa, una vez estabilizada la situación del paciente, incluso aunque sea clara la causa de la insuficiencia respiratoria, ya que nos va a ayudar a identificar factores desencadenantes o la presencia de complicaciones. Aquí hemos de distinguir los pacientes que presentan una radiografía de tórax normal (con campos pulmonares claros o sin alteraciones evidentes que justifiquen la alteración gasométrica), de los que presentan condensación difusa bilateral o localizada. Ante un paciente con insuficiencia respiratoria hipoxémica con PaCO2 normal o baja, y radiografía de tórax normal, una de las primeras posibilidades a considerar es el tromboembolismo pulmonar, cuya confirmación requiere pruebas específicas. Otros cuadros responsables de esta situación son el síndrome obstructivo agudo de la vía aérea y los procesos intersticiales o alveolares agudos en fases iniciales. En general, la historia clínica y la exploración bastan para dirigir el diagnóstico de sospecha y orientar las exploraciones más específicas hacia cada entidad. Los procesos que cursan con insuficiencia respiratoria y opacidad difusa bilateral en la radiología torácica suelen ser muy graves, afectan a pacientes de todas las edades y con frecuencia previamente sanos. Se presentan con disnea intensa, taquipnea, hipoxemia marcada con respuesta escasa al incremento de la fracción inspi-
rada de oxígeno (FiO2). El cuadro no es específico, incluyendo múltiples etiologías. En ocasiones se plantea el diagnóstico diferencial entre el edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico. La existencia de una cardiopatía previa, la coincidencia de un accidente cardíaco agudo, la presión arterial y la presión venosa elevadas, la auscultación del tercer tono y algunos signos radiológicos (derrame pleural, cardiomegalia, líneas de Kerley, etc.) apoyan el primero. Sin embargo, a veces será necesario utilizar un catéter de SwanGanz para el manejo de estos enfermos. También puede ser difícil distinguir otras situaciones, como la progresión de una neumonía infecciosa o un cuadro de distrés respiratorio del adulto. La presencia de insuficiencia respiratoria hipoxémica e infiltrados localizados en la radiología torácica nos debe hacer pensar en cuadros menos graves que en el caso anterior, como la atelectasia o la neumonía. Si la enfermedad no es extensa y la hipoxemia es intensa tendremos que sospechar la existencia de otra enfermedad pulmonar crónica subyacente, o bien que los infiltrados localizados constituyan la expresión radiológica inicial de una patología pulmonar difusa que está evolucionando. Finalmente, cuando la insuficiencia respiratoria se mantiene en el tiempo de forma estable e irreversible, se desemboca en la insuficiencia respiratoria crónica. A esta situación se llega por una enfermedad crónica en sí misma, como la obstrucción crónica del flujo aéreo, o por un proceso agudo que deja secuelas definitivas. Sus causas son muy amplias, asociándose a enfermedades de la pared torácica (cifoescoliosis, fibrotórax, toracoplastia, espondilitis anquilopoyética), enfermedades con afectación alveolar (fibrosis pulmonar intersticial, neumoconiosis), enfermedades de la vía aérea (EPOC), hipoventilación al-
veolar primaria, enfermedades neuromusculares, esclerosis múltiple, traumatismos medulares la zona cervical alta o sobre nervios frénicos produciendo parálisis diafragmática bilateral. El enfoque de la insuficiencia respiratoria crónica debe empezar por un estudio clínico de la enfermedad causal utilizando también la radiología torácica, electrocardiograma, análisis de sangre y el estudio de la función respiratoria. La sintomatología derivada de las alteraciones gasométricas suelen ser inespecíficas o inexistentes, ya que algunos de estos pacientes siguen tratamiento con oxígeno domiciliario. Además la cronicidad favorece el desarrollo de fenómenos de compensación y la adopción de un estilo de vida en función de la situación, dificultando la percepción clara del problema, tanto por parte del paciente como por los familiares. Por otra parte la hipercapnia crónica condiciona la escasa sintomatología, salvo la somnolencia, ya que se pueden tolerar bien tasas elevadas de PaCO2, si no hay variaciones en el equilibrio ácido básico. La presencia de insuficiencia cardíaca derecha descompensada o la sospecha de alteraciones respiratorias durante el sueño puede ser una indicación de ingreso hospitalario.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Agustí Vidal A, Marín Pérez A. Técnicas de exploración y diagnóstico en neumología. Barcelona: Salvat; 1989. Bergofsky EH. Respiratory failure in disorders of the thoracic cage. Am Rev Respir Dis 1979;119:643-69. Golstein RS. Hipoventilation: neuromuscular and chest wall disorders. Clin Chest Med 1992;13:507-21. Palomera J, Núñez M. Insuficiencia respiratoria. En: Martín Escribano P, López Encuentra A. Diagramas. Neumología. Madrid: Idepsa; 1989.p.22-33. Spagnolo SV, Medinger A. eds. Handbook of pulmonary emergencies. New York: Plenum Medical; 1986.
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