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Miopatías: criterios de sospecha y estudios que se han de realizar en atención primaria
Actualizaciones Miopatías: criterios de sospecha y estudios que se han de realizar en atención primaria Francisco Buitrago Ramíreza,*, Francisco Luis Pérez Caballerob, Nuria Rivera Jiménezb, Cristina Gato Núñezb y Rogelio Gallego Fuentesc aMédico
de familia. Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España. de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España. cEnfermero de familia. Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España. *Correspondencia: [email protected] bResidente
Puntos clave ● Las miopatías son un grupo heterogéneo de enfermedades
que afectan primariamente a la musculatura estriada y tienen como principal síntoma la debilidad muscular (disminución o pérdida de potencia muscular). ● La evaluación del paciente con debilidad muscular precisa
de una historia clínica y exploración física rigurosas que permitan distinguir entre verdadera debilidad muscular y otros síntomas (astenia, fatiga, dolor, rigidez o pérdida de fuerza de origen no muscular).
● Las miopatías inflamatorias idiopáticas son enfermedades
autoinmunitarias que afectan a la musculatura estriada, pero también a piel, articulaciones y pulmón, y se consideran enfermedades sistémicas. Incluyen la dermatomiositis, la polimiositis y la miositis por cuerpos de inclusión. ● El principal criterio analítico de sospecha de miopatías es
la elevación de enzimas musculares, fundamentalmente creatina fosfocinasa y aldolasa, pero también láctico deshidrogenasa y transaminasas.
● La lesión que origina debilidad muscular puede encontrarse
en el sistema nervioso central, en el sistema nervioso periférico, en la unión neuromuscular o en el músculo (miopatía).
● El diagnóstico de miopatía se realiza con los datos
recogidos en la historia clínica y exploración física, la determinación de enzimas musculares, el electromiograma y la biopsia muscular.
● El patrón de distribución de la debilidad muscular
(generalizada, localizada asimétrica o localizada simétrica, proximal o distal) orienta en la búsqueda de su etiología y ayuda a diferenciar trastornos neurológicos de miopáticos. ● Las miopatías incluyen principalmente formas hereditarias
(distrofias musculares), congénitas, inflamatorias, metabólicas, endocrinas, infecciosas, formas asociadas a otras enfermedades y secundarias a tóxicos o fármacos.
● La biopsia muscular es la prueba fundamental, pero no
siempre necesaria (p. ej., si hay sospecha de drogas, tóxicos o endocrinopatía). ● Otras peticiones analíticas (anticuerpos específicos de
miositis) o pruebas complementarias (espirometría, broncofibroscopia, tomografía, ecografía, etc.) o test genéticos se harán en presencia de manifestaciones extramusculares o para confirmar mutaciones genéticas y patrón de herencia.
Palabras clave: .JPQBUÓBTt%FCJMJEBENVTDVMBSt.JPQBUÓBTJOGMBNBUPSJBT
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Definición El término miopatías (tabla 1) engloba a un grupo heterogéneo y de difícil clasificación de enfermedades que afectan primariamente a los músculos esqueléticos encargados del movimiento voluntario1. Su principal síntoma es la debilidad muscular, pero también puede aparecer dolor, contracturas, calambres, rigidez, fatiga, e incluso deformidades del esqueleto. Las miopatías pueden ser hereditarias, como las distrofias musculares, pero también congénitas, inflamatorias idiopáticas, metabólicas, endocrinas, infecciosas o secundarias a tóxicos o fármacos2-4. Para su diagnóstico preciso se requiere en muchos casos de la biopsia muscular y del estudio genético, bioquímico, histológico, inmunohistoquímico y/o metabólico del músculo.
Etiopatogenia En la mayoría de las miopatías se desconoce su fisiopatología exacta. Las alteraciones estructurales que impiden la adecuada función muscular pueden localizarse en la transmisión del impuso nervioso, en la unión neuromuscular o en la capacidad contráctil de la propia fibra muscular. Un trastorno en la transmisión neuromuscular y recepción del impuso nervioso están presentes en patologías como la miastenia gravis, el botulismo o el síndrome de Eaton-Lambert, mientras que déficits o alteraciones en la excitabilidad de la membrana celular o en las proteínas responsables de la con-
TABLA 1. Definición de términos relacionados con sintomatología y patología muscular Mialgia. Dolor localizado, espontáneo y a la presión, en uno o varios músculos esqueléticos. Referido por los pacientes también como disconfort, malestar o sensibilidad muscular, con o tras el ejercicio, con valores normales de creatina fosfocinasa (CPK). Miopatía. Término genérico que hace referencia a cualquier enfermedad del tejido muscular, aunque se usa con frecuencia en sentido restringido, y así lo hacemos en este artículo, a las enfermedades de la musculatura esquelética. Miositis. Inflamación del tejido muscular estriado. Sinónimo de miopatía inflamatoria. Mionecrosis. Necrosis de cualquier origen de las fibras musculares. Cursa con elevación de enzimas musculares en relación con valores basales previos de CPK, ajustados a edad, raza y sexo. Tres categorías: ligera (elevación de 3 a 10 veces en el valor de CPK), moderada (10-50 veces el valor de CPK) y grave (elevaciones superiores a 50 veces en el valor de CPK). Rabdomiólisis clínica. Síndrome clínico debido a la destrucción del músculo esquelético. Cursa con debilidad muscular, tumefacción y mialgias y, en casos avanzados, insuficiencia renal e incluso la muerte. El análisis del laboratorio revela mioglobinuria característica, aumento de la CPK, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperuricemia.
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tracción celular se observan en miopatías secundarias a trastornos hidroelectrolíticos y en las miopatías inflamatorias idiopáticas (miositis)5. Alteraciones en el metabolismo energético muscular están en el origen de las miopatías mitocrondriales y metabólicas (glucogenosis)3.
Clasificación Las miopatías constituyen un grupo muy amplio de enfermedades cuya principal característica es la debilidad muscular, definida como pérdida o disminución de la potencia muscular. Los principales tipos de miopatías se muestran en la tabla 2, mientras que en las tablas 3 y 4 se detallan los tóxicos y fármacos (tabla 3) y las infecciones (tabla 4) relacionadas con la aparición de miopatías. Las distrofias musculares engloban un amplio grupo de miopatías con más de treinta enfermedades de causa genética, caracterizadas por debilidad muscular y degeneración progresiva de las fibras musculares, acompañadas generalmente de cifras muy elevadas de enzimas musculares. Estos trastornos suelen comenzar en la infancia, pero varían en la edad de inicio, en su gravedad y en el patrón de músculos afectados. Todas ellas empeoran a medida que los músculos degeneran y debilitan progresivamente, de manera que la mayoría de los pacientes pierde finalmente la capacidad de caminar. La debilidad muscular puede tener un patrón de distribución proximal (cinturas escapulohumeral y pelviana) o distal, y en ocasiones afectar al corazón y a la musculatura facial, respiratoria (con infecciones, aspiraciones) y orofaríngea (con disfagia). Cuando la debilidad proximal afecta a las piernas, los pacientes para levantarse desde una silla o desde el suelo han de ayudarse con sus manos y brazos para empujarse hacia arriba, poniendo las manos sobre los muslos (signo de Gowers, característico pero no específico de la distrofia muscular de Duchenne y distrofia miotónica). La clínica, la historia familiar, el estudio genético, los hallazgos del electromiograma y el análisis bioquímico y ultraestructural del tejido muscular obtenido mediante biopsia muscular permiten habitualmente su diagnóstico y clasificación. Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) son un grupo heterogéneo de enfermedades musculares autoinmunitarias (miositis) que afectan fundamentalmente a la musculatura estriada, aunque también atacan con frecuencia a piel, articulaciones y pulmón, y por este motivo se consideran enfermedades sistémicas. En ocasiones, pueden asociarse a cáncer. Incluyen la polimiositis (PM), la dermatomiositis (DM) y la miositis por cuerpos de inclusión (MCI). La PM y la MCI son enfermedades mediadas por células T, mientras que la DM está condicionada por una microangiopatía mediada por complemento6. En España, la incidencia anual es 2,2-10,6 casos por millón de habitantes7.
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TABLA 2. Principales tipos de miopatías Distrofias musculares: distrofia muscular de Duchenne, distrofia muscular de Becker, distrofia facioescapulohumeral, distrofia por hiperpotasemia familiar, distrofia de cinturas, distrofia muscular distal, distrofia de Emery-Dreifuss, distrofia miotónica de Steiner, otras miopatías miotónicas. Miopatías inflamatorias idiopáticas (miositis): dermatomiositis, polimiositis, miositis por cuerpos de inclusión, miopatías inflamatorias idiopáticas asociadas a otras enfermedades del tejido conectivo (lupus eritematoso, esclerodermia, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren), asociadas a cáncer, miopatía inflamatoria idiopática de la infancia, otras miopatías inflamatorias (eosinofílica, granulomatosa, focal). Miopatías congénitas: miopatía del core central, miopatía nemalínica, miopatía centronuclear, miopatía con fibras desproporcionadas, con cuerpos reductores, con agregados tubulares, miopatía familiar, con lisis de miofibrillas, otras miopatías congénitas. Miopatías metabólicas (mitocondriales): epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas, miopatía mitocondrial con encefalopatía, otras miopatías mitocondriales con defectos de la cadena respiratoria y fosforilación oxidativa. Miopatías metabólicas (glucogenosis): glucogenosis por defecto de la enzima glucosa-6-fosfatasa, de la maltasa ácida, de la enzima desramificadora del glucógeno, de la enzima ramificadora, de la fosforilasa muscular, de la fosforilasa b cinasa, de la fosfofructocinasa, de la lactato deshidrogenasa, de la fosfoglicerocinasa, de la fosfogliceromutasa. Miopatías metabólicas (alteraciones del metabolismo lipídico): miopatías asociadas a defecto muscular o sistémico de carnitina (primarias y secundarias), a defecto de la carnitínpalmitoil-transferasa, a defectos de betaoxidación, enfermedad de Chanarin. Miopatías metabólicas (trastorno de las purinas): miopatías por defecto de la enzima mioadenilato desaminasa. Miopatías metabólicas (secundarias a alteraciones electrolíticas y déficits vitamínicos): miopatías por alteraciones del sodio (hipo o hipernatremia), potasio (hipo o hiperpotasemia), magnesio, calcio (hipocalcemia), fósforo (hipofosfatemia), uremia, insuficiencia hepática, déficit de vitamina D, déficit de vitamina E. Miopatías endocrinas: miopatías por hipertiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, acromegalia, hiperaldosteronismo. Miopatías por tóxicos y fármacos (tabla 3)
TABLA 3. Principales tóxicos y fármacos asociados con miopatías t "MDPIPM BDFJUFUØYJDP ÈDJEPBDFUJMTBMJDÓMJDP ÈDJEPÏQTJMPO aminocaproico, ácido nalidíxico, ácido nicotínico, amiodarona, anfotericina B, atorvastatina, azatioprina t #SPNPDSJQUJOB t $PSUJDPFTUFSPJEFT DJDMPTQPSJOB DJNFUJEJOB DMPGJCSBUP cloroquina, clortalidona, cocaína, colchicina t %BOB[PM EJVSÏUJDPT t &OBMBQSJM FTUSFQUPDJOBTB FUSFUJOBUP t 'FOGPSNJOB GFOJMCVUB[POB GFOJUPÓOB GJCSBUPT GMVWBTUBUJOB t (FNGJCSPDJMP t )FSPÓOB IJESBMBDJOB IJESPDMPSPUJB[JEB t ,FUPDPOB[PM t -BCFUBMPM MFWPEPQB MJTVSJEB MPTBSUÈO MPWBTUBUJOB t .FQFSJEJOB NPSGJOB t 1FOJDJMBNJOB QFOJDJMJOB QJUBWBTUBUJOB QSBWBTUBUJOB procainamida t 3BOJUJEJOB SJGBNQJDJOB SPTVWBTUBUJOB t 4JNWBTUBUJOB TVMGPOJMVSFBT TVNBUSJQUÈO t 7BMQSPBUP WJODSJTUJOB t ;JEPWVEJOB
TABLA 4. Principales infecciones asociadas a miopatías Víricas: por virus de las hepatitis, virus influenza, virus $PYTBDLJF WJSVTEFMBSVCÏPMB EFMBQBSPUJEJUJT WJSVT&$)0 parvovirus, adenovirus, virus de Epstein-Barr, virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la leucemia de células T IVNBOBPWJSVT)5-7 Bacterianas: por estafilococos, estreptococos, Clostridium, Borrelia burgdorferi, rickettsias, micobacterias. Fúngicas: por candidiasis, actinomicosis, coccidioidomicosis, aspergilosis, esporotricosis, criptococosis. Parasitosis: amebiasis, cisticercosis, toxoplasmosis, sarcosporidiosis, tripanosomiasis, hidatidosis, triquinosis, toxocariasis.
Miopatías infecciosas (tabla 4) Otras miopatías: miopatías secundarias a sarcoidosis, amiloidosis, enfermedades críticas, a cáncer (paraneoplásicas), polimialgia reumática, miopatías por microembolización por ateroma.
La manifestación clínica más común de las MII es la debilidad muscular de predominio proximal y simétrica, es decir la correspondiente a la musculatura de las cinturas escapular y pelviana, lo que dificulta actividades como tender la ropa, peinarse, afeitarse, levantar objetos, subir escaleras o levantarse de una silla8. Esta debilidad se acompaña de una marcha miopática o anserina por oscilación de la cadera en cada paso. La musculatura facial suele estar respetada. Los músculos flexores del cuello y la musculatura estriada de la
orofaringe se afectan con frecuencia y pueden originar disfagia con regurgitación e incluso neumonías por aspiración, sobre todo en la PM. Incluso se ha sugerido que el síndrome de apnea-hipopnea del sueño puede ser más frecuente en estos pacientes6. Las mialgias son infrecuentes. En las MCI, la debilidad muscular suele ser lentamente progresiva y asimétrica, con frecuencia proximal y distal, con atrofia selectiva del cuádriceps femoral y caídas frecuentes. En algunos pacientes, el trastorno comienza con debilidad en las muñecas y en los dedos, lo que origina dificultad para pellizcar, abotonarse y agarrar objetos. En la DM y la PM, el inicio de la enfermedad es agudo (días) o subagudo (semanas a meses), mientras que en la MCI el inicio de la debilidad muscular FMC. 2016;23(7):379-88
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generalmente es gradual (en meses o años). La MCI es más frecuente en varones y generalmente los síntomas comienzan después de los 50 años de edad, aunque la enfermedad puede aparecer más temprano. Las manifestaciones cutáneas son características de la DM, con un amplio abanico de lesiones. Son típicas el eritema heliotropo (eritema violáceo, acompañado o no de edema, localizado en párpados y tejidos perioculares) y los nódulos o pápulas de Gottron (áreas eritematosas, discretamente descamativas e infiltradas que aparecen sobre los nudillos de las manos o en zonas de extensión, como codos, rodillas, y también en la línea de inserción del cuero cabelludo y nuca6. También son características, sobre todo de la DM juvenil, la calcinosis subcutánea (depósito en la piel de sales de calcio insolubles) en forma de pequeños depósitos en nalgas, codos y hombros, o más raramente de forma difusa9,10. Algunos pacientes presentan una lesión eccematosa en la cara lateral de los dedos de la mano (“mano de mecánico”), relacionada con la presencia de anticuerpos anti Jo-1. En ocasiones, las lesiones cutáneas preceden a la aparición de la afectación muscular6. La DM y PM se consideran enfermedades sistémicas, que pueden cursar de forma aislada o asociadas a otras enfermedades inmunitarias, conectivopatías o neoplasias. En consecuencia, pueden presentar otras expresiones clínicas distintas. Las manifestaciones respiratorias son las más frecuentes y aparecen en casi la mitad de los pacientes con DM o PM. La presentación más habitual es la de neumopatía intersticial aguda o crónica, con estertores crepitantes secos (“en velcro”) en la auscultación. La afectación cardíaca es poco frecuente, en forma de miocarditis de mal pronóstico con rápida evolución a miocardiopatía dilatada. Entre las alteraciones digestivas destaca la disfagia (debida a miopatía de la musculatura estriada orofaríngea)5. Episodios de vasculitis intestinal, seudoobstrucción intestinal y/o perforación de víscera hueca pueden aparecer en la DM juvenil. Hasta un 4-40% de los pacientes con MII desarrollarán algún tipo de cáncer, antes o después del diagnóstico de miositis11,12. En pacientes con DM suelen ser tumores de ovario, pulmón, páncreas, linfoma no hodgkiniano, estómago y colon. En pacientes con PM predominan linfomas no hodgkinianos, pulmón y vejiga. La mortalidad es tres veces mayor en pacientes con PM y DM que en la población general, con tasas de supervivencia a los 5 años del 75% para pacientes con PM y 63% para DM13. Las principales causas de muerte son las neoplasias y las complicaciones cardiopulmonares14. Las miopatías congénitas se manifiestan en la infancia y suelen presentar una historia familiar. Su progresión es muy lenta, con alteraciones esqueléticas, oculares y cardíacas. Las miopatías metabólicas tienen en común anomalías en el metabolismo energético muscular. Los síntomas, signos y datos del laboratorio varían en función de la alteración meta382
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bólica subyacente. La mayoría de los pacientes tienen síntomas dinámicos antes que estáticos y principalmente se quejan de intolerancia o dolor muscular y calambres con el ejercicio. Los síntomas aparecen después de actividades de alta intensidad y breve duración o de esfuerzos menos intensos durante períodos prolongados3. Algunos pacientes presentan debilidad muscular progresiva que es generalmente proximal, imitando a las MII. Las miopatías metabólicas por trastornos mitocondriales suelen comenzar en la infancia o juventud y presentar una historia familiar. La intolerancia al ejercicio es la manifestación más común, y generalmente más grave que la debilidad muscular. Con frecuencia estos pacientes son diagnosticados erróneamente de fibromialgias o síndrome de fatiga crónica. Las miopatías metabólicas por trastornos del metabolismo del glucógeno (glucogenosis) son un grupo amplio de miopatías hereditarias de evolución lenta, ocasionadas por un almacenamiento anormal de glucógeno y conocidas también como enfermedades de depósito del glucógeno. Se inician en la infancia o edad adulta, con síntomas y afectaciones múltiples y variadas. Generalmente comienzan con intolerancia al ejercicio, de manera que los síntomas musculares (debilidad, dolor y calambres) aparecen tras un breve ejercicio isométrico de alta intensidad (levantar objetos pesados, empujar un coche parado) o ejercicio dinámico de alta intensidad (nadar, subir escaleras, esprintar). En ocasiones se acompañan de episodios de mioglobinuria recurrente tras dolor muscular agudo. Las miopatías metabólicas por alteraciones del metabolismo lipídico incluyen defectos en las enzimas de betaoxidación de los ácidos grasos, síndromes de deficiencia de carnitina, defectos en el transporte de ácidos grasos y otras enfermedades de depósito de lípidos. Comienzan en la infancia o juventud y puede existir una historia familiar. En estos pacientes, los ácidos grasos libres no pueden metabolizarse y se almacenan en el citoplasma como triglicéridos, originándose una miopatía progresiva por depósito de lípidos, con debilidad, cardiomiopatía dilatada y/o hipertrófica e hígado graso. Los síntomas aparecen tras infecciones, fiebre prolongada, ejercicio intenso, ayuno prolongado o después de una actividad mantenida de baja intensidad como caminar, y no presentan calambres musculares ni rigidez, a diferencia de las miopatías por trastorno del glucógeno. En ocasiones, episodios recurrentes de hipoglucemia hipocetósica (la cetosis no ocurre porque los ácidos grasos no pueden convertirse en cetoácidos en el hígado). También episodios de rabdomiólisis y mioglobinuria desencadenados por actividad física, infección o estrés. Las miopatías por alteraciones del metabolismo de las purinas comienzan en la infancia o juventud con síntomas leves y ocasionales calambres musculares. Puede existir una historia familiar y como en el resto de las miopatías metabólicas existe riesgo de rabdomiólisis y mioglobinuria.
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Las miopatías metabólicas secundarias a alteraciones electrolíticas (hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia) y déficits de vitamina E pueden aparecer en pacientes con celiaquía, resección gástrica, diarrea crónica, acidosis tubular renal, aldosteronismo primario y alcoholismo3. Además de debilidad muscular proximal los pacientes presentan dolor abdominal, diarrea, calambres, arritmias cardíacas, neuropatía periférica y ataxia. Las miopatías endocrinas aparecen en cualquier momento de la evolución de la enfermedad de base. En la miopatía hipotiroidea los pacientes a menudo se quejan de debilidad muscular proximal con y sin calambres y mialgias. Es más frecuente en mujeres y puede ser un síntoma inicial o aparecer años después del hipotiroidismo. La gravedad de la afectación muscular varía desde aumento asintomático de enzimas musculares a debilidad invalidante. En la miopatía crónica hipotiroidea puede presentarse la tríada de debilidad muscular proximal, hipertrofia muscular y creatina fosfocinasa (CPK) elevada. La miopatía hipertiroidea aparece en el 60-80% de los pacientes no tratados y en ocasiones es su única manifestación clínica. La miopatía por hipercorticismo es común en todos los tipos de hipercorticismo, tanto endógenos (síndrome de Cushing) como exógenos. La debilidad proximal se inicia en la cintura pélvica y hay atrofia muscular en el 50-90% de pacientes. La afectación diafragmática ocurre raramente, pero puede ser grave3. Los pacientes con insuficiencia adrenal (enfermedad de Addison) presentan debilidad muscular generalizada. A veces calambres y contractura en flexión de extremidades inferiores. En la miopatía hiperparatiroidea, la debilidad proximal predomina en la cintura pélvica y tiene un desarrollo insidioso. También pueden aparecen dolor, hiperreflexia y osteomalacia. En las miopatías por fármacos, tóxicos o drogas es fundamental investigar la ingesta de cualquier sustancia relacionada con la aparición de miopatías y problemas musculares (tabla 3)15,16. El grupo de fármacos implicados es muy amplio: antibióticos, hipolipemiantes, glucocorticoides, antiinflamatorios, antipalúdicos, diuréticos, hipotensores u opiáceos. Entre ellos destacamos las estatinas, por ser los fármacos más utilizados en prevención primaria y secundaria cardiovascular. Los efectos adversos musculares son relativamente comunes, aunque la miopatía grave es rara (0,1% de los pacientes). Las mialgias y la miopatía por estatinas son típicamente proximales y simétricas, y su aparición se inicia en las primeras semanas o meses tras el tratamiento, aunque pueden ocurrir en cualquier momento17. La capacidad de originar lesión muscular varía entre las diferentes estatinas, con menores incidencias para fluvastatina y pravastatina. El mecanismo por el que causan rabdomiólisis y miopatía grave no se conoce, aunque su aparición es más
frecuente cuando se combina el uso de estatinas con otros fármacos como ciclosporina, fibratos (gemfibrocilo), inhibidores de proteasas, ácido nicotínico, antibióticos macrólidos, digoxina, antifúngicos, amiodarona, calcioantagonistas y warfarina. La ingesta elevada de zumo de pomelo también puede aumentar la toxicidad de simvastatina, lovastatina y atorvastatina al disminuir su metabolización. Una mayor susceptibilidad a miopatía por estatinas ocurre en pacientes con hipotiroidismo, insuficiencia renal y colestasis hepáticas. Las miopatías infecciosas acompañan a numerosas infecciones, fundamentalmente de tipo viral, pero también bacterianas, fúngicas y parasitarias (tabla 4). Pueden causar miositis, con afectación muscular difusa y curso subagudo o crónico, aunque las miositis bacterianas suelen ser agudas y localizadas. En las miopatías secundarias a otras enfermedades4 pueden encontrarse datos de la enfermedad causante. Por ejemplo, en la miopatía por sarcoidosis es frecuente la existencia de eritema nudoso, artritis y adenopatías. La miopatía de enfermedades críticas es la forma más común de miopatía adquirida en las unidades de cuidados intensivos. El principal factor de riesgo es el uso de glucocorticoides intravenosos, que revierte generalmente tras su suspensión. En la miopatía asociada a polimialgia reumática, los pacientes presentan dolor, rigidez matutina y debilidad en músculos proximales, caderas, cuello y torso. Pero a menudo es difícil examinar la presencia o no de debilidad proximal por la existencia de dolor que empeora con la actividad. Algunos pacientes presentan arteritis de células gigantes de cabeza y cuello, con cefalea, claudicación mandibular y neuropatía óptica isquémica. La miopatía amiloidea es infrecuente, pero puede ser infradiagnosticada sin una biopsia muscular. Normalmente los pacientes presentan debilidad muscular proximal y a veces debilidad distal, atrofia muscular, afectación respiratoria, hematomas, claudicación, neuropatía autonómica, mononeuropatía como síndrome del túnel carpiano y disfagia. Otras muchas enfermedades como la poliarteritis nudosa, el síndrome de Churg-Strauss, la granulomatosis de Wegener y las vasculitis por hipersensibilidad pueden afectar al músculo esquelético.
Criterios de sospecha de miopatías Los criterios de sospecha de miopatías suelen ser clínicos y analíticos (determinaciones de laboratorio). El principal criterio clínico de sospecha de miopatía es la presencia de debilidad muscular, definida como disminución o pérdida de potencia muscular. Por lo tanto, la evaluación de un paciente con debilidad muscular requiere, en primer lugar, confirmarla, realizando una cuidadosa historia FMC. 2016;23(7):379-88
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clínica y exploración física que permitan distinguir entre debilidad muscular y otros síntomas como astenia, fatiga, dolor, rigidez o pérdida de fuerza de causa no muscular, debidas a dolor o alteración articular. De hecho, pacientes con una amplia variedad de enfermedades (enfermedades pulmonares, articulares, cardiovasculares, anemia, tumores, infecciones, depresión, conectivopatías, etc.) pueden interpretar las dificultades para realizar ciertas tareas diarias como debilidad (tabla 5). Estos pacientes pueden estar limitados y con frecuencia quejarse de sentirse débiles, pero no tienen verdadera debilidad muscular (pérdida de potencia muscular). En contraste, aquellos pacientes con verdadera debilidad muscular típicamente se quejan de incapacidad para realizar tareas concretas, como subir escaleras o peinarse, o sentir pesadez o rigidez en sus piernas18,19. También la debilidad muscular debe distinguirse del dolor muscular aislado (polimialgia reumática, fibromialgia, vasculitis, artritis, periartritis de hombros, síndromes paraneoplásicos, suspensión de corticoterapia, parkinsonismo, infecciones, etc.)2. El patrón de distribución de la debilidad (algoritmo 1) también es una importante pista en la búsqueda de su etiología, y ayuda a distinguir entre trastornos neurológicos y miopáticos. La debilidad generalizada ocurre por ejemplo en algunos casos de miastenia, en atrofias por inmovilización prolongada, en estados de pérdida muscular por tumores o en enfermedades de larga evolución de las motoneuronas. La debilidad localizada puede ser simétrica o asimétrica. Una debilidad localizada asimétrica se debe generalmente a una enfermedad del sistema nervioso central (SNC) o periférico, aunque también puede deberse a enfermedad articular, con dolor que impide o dificulta el movimiento. La debilidad localizada simétrica puede ser proximal o distal. Una debilidad proximal afecta a la musculatura de la columna así como a los grandes músculos de brazos y piernas. Es típica en las miopatías, en algunos tipos de distrofias y también en la miastenia gravis. La debilidad distal se caracteriza por
una disminución de fuerza para la prensión, debilidad en la flexión-extensión de la muñeca, disminución en la fuerza de flexión plantar y caída del pie, con dificultad para caminar de puntillas o talones. La debilidad distal simétrica es típica de enfermedades de la primera motoneurona y de neuropatías periféricas. Finalmente, el paciente que acude con una queja de debilidad muscular debería ser valorado respecto a la presencia de debilidad de los músculos respiratorios, particularmente si están presentes signos o síntomas de compromiso ventilatorio (taquipnea, respiración entrecortada o somnolencia) y debilidad de la musculatura orofaríngea (historia de salivación deficiente, disfonía o regurgitación nasal). El examen físico del músculo también es importante y debería incluir la inspección, palpación y percusión y la valoración manual de la fuerza y función musculares. El examen articular y neurológico, incluyendo exploración de reflejos profundos y sensibilidad, es igualmente importante. La inspección del músculo proporciona importantes pistas para la etiología de la debilidad muscular. Por ejemplo, la atrofia localizada puede deberse a desuso por dolor o enfermedad articular o a lesiones del SNC o periférico. Una atrofia extendida puede ocurrir en una PM que no responde a tratamiento y en las distrofias musculares de larga evolución. Un abombamiento de los músculos de la pantorrilla por pseudohipertrofia puede observarse en las distrofias musculares de Duchenne y Becker. Las fasciculaciones (debidas a descargas espontáneas de las unidades motoras) pueden observarse en individuos sanos (por fatiga) o pueden ser el signo de una enfermedad de las motoneuronas (p. ej., las fasciculaciones de la lengua vistas en la forma bulbar de la esclerosis lateral amiotrófica). La ptosis palpebral puede ser una manifestación de la miastenia gravis. La palpación y percusión también aportan datos útiles. El dolor y la sensibilidad muscular son relativamente infrecuentes en pacientes con muchos tipos de miopatía, aunque hay excepciones, incluyendo miopatías infecciosas, algunas mio-
TABLA 5. Entidades clínicas que cursan con debilidad de origen no miopático Localización de la lesión Categoría diagnóstica
Motoneurona superior (primera motoneurona)
Motoneurona inferior (segunda motoneurona)
Nervio periférico
Unión neuromuscular
Genéticas
Leucodistrofias
Atrofia muscular espinal
Atrofia muscular peroneal
Miastenia gravis
Inflamatorias
7BTDVMJUJT
Esclerosis lateral amiotrófica
Síndrome de Guillain-Barré
Miastenia gravis
Infecciosas
Absceso cerebral
Poliomielitis
Lepra
Botulismo
Neoplásicas
Tumores cerebrales
Síndrome paraneoplásico
Mieloma/amiloidosis
Síndrome de Eaton-Lambert
Tóxicos/drogas
Radiación
Intoxicación por plomo
Intoxicación por plomo
Intoxicación por compuestos organofosforados
Metabólicas/endocrinas
Déficit de vitamina B12
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Diabetes
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Debilidad muscular objetivada
Sí
Generalizada Caquexia Miastenia gravis Parálisis periódica
Asimétrica Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades de los cordones espinales Enfermedades desmielinizantes Neuropatía compresiva Mononeuropatía Mononeuritis múltiple Atrofia por desuso Miastenia gravis
No
Enfermedad cardiopulmonar Anemia Infección crónica Tumores malignos Depresión Artritis Fibromialgia
Localizada
Simétrica
Patrón específico Distrofia muscular Neuropatía hereditaria Miastenia gravis
Proximal Miopatías Distrofia muscular de Duchenne Miastenia gravis
Distal Neuropatía periférica Enfermedad de las motoneuronas Miastenia gravis
Algoritmo 1. Aproximación a un paciente adulto con queja de debilidad.
patías inducidas por drogas, miopatías tiroideas y miopatías metabólicas. Un incremento del tono muscular (rigidez) es visto en la enfermedad de Parkinson, pero también en las lesiones de las motoneuronas superiores y en las enfermedades desmielinizantes. La miotonía (pérdida de la capacidad de relajación tras una contracción muscular) es típica de las distrofias miotónicas. El mioedema (hinchazón muscular en el lugar donde se golpea por ejemplo con un martillo de reflejos) es un dato de hipotiroidismo grave o caquexia. La valoración de la fuerza muscular suele hacerse con la escala de balance muscular del Medical Research Council2,19, evaluando la capacidad del paciente para mover el músculo contra la resistencia proporcionada por el examinador (tabla 6). Los pacientes pueden presentar dificultad para extender o flexionar el cuello contra resistencia o pueden referir dificultad o imposibilidad para sentarse. La debilidad del deltoides puede explorarse indicando al paciente, con el brazo en abducción y el codo flexionado, que intente separar más el brazo mientras el examinador presiona hacia abajo. El paciente con debilidad en los cuádriceps puede ser incapaz de levantarse de una silla sin ayuda de sus brazos y también de incorporarse sin apoyo tras doblar las rodillas. Estos pacientes pueden caer de golpe en la silla mientras intentan sentarse lentamente. Cuando la debilidad proximal afecta a las piernas, los pacientes para levantarse desde una silla o desde el suelo precisan de sus manos y brazos para empujar-
TABLA 6. Escala de balance muscular del Medical Research Council Grado 0: no se detecta contracción activa (ni en la inspección ni en la palpación) Grado 1: contracción débil (visible o palpable sin movimiento articular) Grado 2: movimiento activo sin oposición de la gravedad. Por ejemplo, el codo puede flexionarse completamente solo cuando el brazo es mantenido en un plano horizontal. Grado 3: movimiento activo contra la fuerza de la gravedad. La fuerza muscular está reducida y el movimiento articular solo puede realizarse contra la gravedad, sin la resistencia del examinador. Por ejemplo, la articulación del codo puede moverse desde extensión completa hasta flexión completa, comenzando con el brazo suspendido al lado del cuerpo. Grado 4. La fuerza muscular está reducida pero la contracción muscular puede realizar un movimiento activo contra la gravedad y la resistencia moderada del examinador. Grado 5. Fuerza muscular normal contra resistencia completa del examinador.
se hacia arriba, poniendo las manos sobre los muslos (signo de Gowers, típico de la distrofia muscular de Duchenne y distrofias miotónicas). Finalmente, la exploración física puede revelar la existencia de una pseudohipertrofia (distrofias musculares y miopatía tiroidea) o la presencia de una hipotonía en niños (mioFMC. 2016;23(7):379-88
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TABLA 7. Relación entre localización de la lesión y manifestaciones clínico-neurológicas Motoneurona superior
Motoneurona inferior
Miopatía
Atrofia
Ligera o moderada, por falta de uso
Marcada y precoz
Ligera precozmente
Tono muscular
Aumentado, espasticidad
)JQPUPOÓB GMBDJEF[
Normal
Reflejos osteotendinosos
)JQFSSFGMFYJB
)JQPPBSSFGMFYJB
Normales
Reflejo cutáneo plantar
Respuesta plantar extensora (Babinski)
Respuesta plantar flexora
Respuesta plantar flexora
Afectación sensitiva
No
Sí
No
Fasciculaciones
Ausentes
A menudo presentes
Ausentes
Contracturas
Tardías
Tardías
Precoces
Afectación de grupos musculares
Amplia (hemiplejia)
Restringida
Restringida
Debilidad
Leve o moderada
Grave
Moderada o grave
Distribución de la debilidad
Proximal y distal
Distal
Proximal y simétrica
Enzimas musculares
Normales
Normales
Elevadas
7FMPDJEBEEFDPOEVDDJØOOFSWJPTB
Normal
Disminuida
Normal
Electromiograma
Ausencia de signos denervativos
Denervación
Cambios miopáticos
patías congénitas). Los reflejos osteotendinosos suelen preservarse, excepto en fases evolucionadas, aunque en la distrofia muscular de Duchenne pueden estar abolidos. Tras la realización de la historia clínica y exploración física conviene, a continuación, localizar el lugar del sistema neuromuscular (esto es, SNC, sistema nervioso periférico, unión neuromuscular o músculo) donde asienta la lesión que origina debilidad muscular (tabla 7). Las lesiones del SNC y del sistema nervioso periférico pueden identificarse con un examen neurológico detallado. La distribución de la debilidad, la presencia o ausencia de reflejos tendinosos profundos, el signo de Babinski y las alteraciones de la sensibilidad son también importantes a la hora de localizar la lesión. La afectación de músculos faciales y la aparición de debilidad tras la práctica de ejercicio orientan a alteración de la transmisión neuromuscular y miopatías metabólicas. En tercer lugar interesa determinar la causa de la lesión18,19. Las lesiones de la motoneurona superior pueden ocurrir en los ictus, lesiones ocupantes de espacio en el SNC y lesiones de las vías corticoespinales (traumatismos, infecciones, tumores, anomalías vasculares, cambios esqueléticos degenerativos, enfermedades desmielinizantes y leucodistrofias congénitas). Debilidad muscular por lesiones de la motoneurona inferior puede aparecer en la poliomielitis y otras infecciones virales. Una polineuropatía simétrica con debilidad y síntomas sensitivos es una secuela frecuente de la diabetes. Una polineuropatía asimétrica con debilidad también puede aparecer en la diabetes y en síndromes vasculíticos como la periarteritis nudosa. Además, la debilidad puede ser resultado de afectación en la unión neuromuscular. Por ejemplo, anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina (miastenia gravis o miastenia inducida por drogas), inhibición de la acetilcolinesterasa por envenenamiento por orga386
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nofosforados o interferencia con la función de los canales de calcio en el síndrome de Eaton-Lambert.
Determinaciones de laboratorio El principal criterio analítico de sospecha de una miopatía es la elevación de las enzimas musculares, fundamentalmente CPK y aldolasa, pero también láctico deshidrogenasa (LDH) y las transaminasas o aminotransferasas: la glutamato-piruvato transaminasa o alanina aminotransferasa (GPT/ ALT) y la glutamato-oxalacetato transaminasa o aspartato aminotransferasa (GOT/AST). La CPK y la aldolasa son las enzimas más sensibles y específicas de enfermedades musculares, y los valores muy elevados orientan a distrofias y miopatías con mioglobinuria. También un aumento de las transaminasas no explicable por enfermedad hepática sugiere miopatía. Por el contrario, las cifras de CPK de origen muscular pueden estar discretamente elevadas en algunas enfermedades degenerativas de las motoneuronas y en personas sin miopatías, pero con algún tipo de daño muscular previo (traumatismos, quemaduras, cirugías, inyecciones intramusculares, biopsias o ejercicio prolongado).
Estudios que se han de realizar en atención primaria El diagnóstico de miopatía se realiza con los datos recogidos en una rigurosa historia clínica y exploración física, la determinación de enzimas musculares, el electromiograma y la biopsia muscular. Estos procedimientos pueden iniciarse en
Buitrago Ramírez F et al. Miopatías: criterios de sospecha y estudios que se han de realizar en atención primaria
la consulta del médico de familia, y solicitar la consulta con otros especialistas cuando la hipótesis diagnóstica se oriente hacia distrofias musculares, miopatías metabólicas, miopatías inflamatorias idiopáticas, miopatías infecciosas o en cualquier otro tipo en que lo vea necesario. La primera petición, ante la sospecha diagnóstica de una miopatía, consiste en la determinación de niveles de enzimas musculares en sangre. Los niveles de CPK, y otras enzimas musculares como aldolasa, GPT, GOT y LDH, suelen encontrarse elevados. La CPK tiene una estructura dimérica y tres isoformas: MM (característica del músculo estriado periférico), MB (característica del músculo estriado cardíaco) y BB (que se encuentra en músculo liso y tejido cerebral). Los niveles de CPK suelen correlacionarse con la intensidad de la lesión, y son útiles para controlar la respuesta al tratamiento, aunque pueden ser normales en miopatías mitocondriales, esteroideas y congénitas. La determinación de la aldolasa solo es útil y necesaria cuando la CPK no está elevada. En pacientes asintomáticos con elevación de GPT/ALT y GOT/AST conviene determinar niveles de CPK para descartar un origen muscular. Otros hallazgos analíticos son de menor valor. La velocidad de sedimentación globular suele ser normal o ligeramente elevada. La mioglobina sérica puede estar elevada, pero es de escaso valor, aunque su determinación en orina sea necesaria en casos de rabdomiólisis aguda. Un test positivo en orina para hematuria, sin hematíes en el sedimento, es sugerente de mioglobinuria. Otros test de laboratorio que pueden ser útiles en la evaluación de un paciente con debilidad muscular incluyen electrólitos séricos, calcio, magnesio, fosfato y TSH (hormona estimulante del tiroides). La medición de lactato, piruvato, carnitina total y libre, cuerpos cetónicos, ácidos grasos, etc. en sangre y/u orina estará condicionada por la sospecha clínica de una miopatía metabólica. Otras determinaciones analíticas vendrán también condicionadas por la sospecha de un determinado tipo de miopatía. Por ejemplo, la determinación de autoanticuerpos específicos de miositis es útil cuando se sospecha el diagnóstico de una MII. Entre estos autoanticuerpos específicos destacan los anticuerpos anti-Jo-1, los anticuerpos anti Mi-2 y los anticuerpos anti-SRP (antipartícula señal de reconocimiento), que tienen una alta especificidad (pocos falsos positivos) pero una baja sensibilidad (muchos falsos negativos), y son positivos en casi la mitad de los pacientes con PM. Los anticuerpos anti-Jo-1 suelen asociarse a miositis, enfermedad intersticial pulmonar, poliartritis, fiebre, fenómeno de Raynaud y “manos de mecánico”. Los pacientes con anticuerpos anti-SRP suelen presentar afectación cardíaca, mayor gravedad y peor respuesta al tratamiento, mientras que la presencia de anticuerpos anti-Mi-2 suele asociarse a mejor pronóstico. También un 20-40% de los pacientes con DM y PM presentan otros anticuerpos antinucleares (ANA)
y anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles (ENA) positivos. La electromiografía (EMG) desempeña un papel esencial para distinguir patrón miopático de neuropático. En las miopatías muestra un aumento de la actividad de inserción, fibrilaciones espontáneas y ondas agudas positivas en reposo, aunque hasta un 10% de los pacientes tienen un electromiograma normal. La EMG también puede orientar sobre la extensión y gravedad de una miopatía. El electroneurograma, que analiza la transmisión neuromuscular, resulta útil en el diagnóstico diferencial. La biopsia muscular es la prueba fundamental en el diagnóstico de las miopatías, aunque no siempre es necesaria (p. ej., si hay sospecha de drogas, tóxicos o enfermedad endocrina). Suele hacerse mediante punción con aguja, reservándose la biopsia quirúrgica para casos no concluyentes. Los músculos habitualmente seleccionados son: el cuádriceps, el bíceps braquial y el deltoides. En el caso de las MII suele mostrar hallazgos específicos como infiltración inflamatoria, fagocitosis con degeneración, necrosis y regeneración de las fibras musculares. Estos cambios y también los que aparecen en las distrofias musculares, en las vasculitis y en las miopatías inducidas por fármacos pueden visualizarse con el microscopio óptico. El examen en microscopía electrónica puede ser útil en algunos casos, por ejemplo para confirmar una MCI. En la muestra obtenida pueden practicarse estudios histológicos, histoquímicos, inmunohistoquímicos, ultraestructurales y de actividad enzimática. La orientación clínica es importante, ya que algunas de estas técnicas no se realizan de forma rutinaria. La petición de otras pruebas complementarias (espirometría, tomografía de tórax, fibrobroncospia, ecografía, electrocardiograma, ecocardiograma, etc.) se hará en función de la presencia o no de afectaciones extramusculares. Una resonancia magnética puede ser útil para seleccionar el músculo donde es más probable obtener muestras patológicas en la biopsia, sobre todo en MII. Finalmente, en algunas miopatías causadas por mutaciones genéticas se pueden realizar estudios genéticos para confirmar el trastorno específico y el patrón de herencia. Estas técnicas de genética molecular permiten un diagnóstico preciso y rápido de las mutaciones existentes, incluso en la etapa prenatal y en etapas presintomáticas y también pueden detectar un estado de portador. Bibliografía 1. Diccionario de Términos Médicos. Real Academia Nacional de Medicina. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2012. 2. González Crespo MR. Diagnóstico de las miopatías. Rev Clin Esp. 2002;202:91-3. 3. Darras BT. Approach to the metabolic myopathies. UpToDate, 2015. Disponible en: www.uptodate.com 4. Lacomis D. Myopathies of systemic disease. UpToDate, 2015. Disponible en: www.uptodate.com FMC. 2016;23(7):379-88
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de familia. Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España. de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España. cEnfermero de familia. Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España. *Correspondencia: [email protected] bResidente
Puntos clave ● Las miopatías son un grupo heterogéneo de enfermedades
que afectan primariamente a la musculatura estriada y tienen como principal síntoma la debilidad muscular (disminución o pérdida de potencia muscular). ● La evaluación del paciente con debilidad muscular precisa
de una historia clínica y exploración física rigurosas que permitan distinguir entre verdadera debilidad muscular y otros síntomas (astenia, fatiga, dolor, rigidez o pérdida de fuerza de origen no muscular).
● Las miopatías inflamatorias idiopáticas son enfermedades
autoinmunitarias que afectan a la musculatura estriada, pero también a piel, articulaciones y pulmón, y se consideran enfermedades sistémicas. Incluyen la dermatomiositis, la polimiositis y la miositis por cuerpos de inclusión. ● El principal criterio analítico de sospecha de miopatías es
la elevación de enzimas musculares, fundamentalmente creatina fosfocinasa y aldolasa, pero también láctico deshidrogenasa y transaminasas.
● La lesión que origina debilidad muscular puede encontrarse
en el sistema nervioso central, en el sistema nervioso periférico, en la unión neuromuscular o en el músculo (miopatía).
● El diagnóstico de miopatía se realiza con los datos
recogidos en la historia clínica y exploración física, la determinación de enzimas musculares, el electromiograma y la biopsia muscular.
● El patrón de distribución de la debilidad muscular
(generalizada, localizada asimétrica o localizada simétrica, proximal o distal) orienta en la búsqueda de su etiología y ayuda a diferenciar trastornos neurológicos de miopáticos. ● Las miopatías incluyen principalmente formas hereditarias
(distrofias musculares), congénitas, inflamatorias, metabólicas, endocrinas, infecciosas, formas asociadas a otras enfermedades y secundarias a tóxicos o fármacos.
● La biopsia muscular es la prueba fundamental, pero no
siempre necesaria (p. ej., si hay sospecha de drogas, tóxicos o endocrinopatía). ● Otras peticiones analíticas (anticuerpos específicos de
miositis) o pruebas complementarias (espirometría, broncofibroscopia, tomografía, ecografía, etc.) o test genéticos se harán en presencia de manifestaciones extramusculares o para confirmar mutaciones genéticas y patrón de herencia.
Palabras clave: .JPQBUÓBTt%FCJMJEBENVTDVMBSt.JPQBUÓBTJOGMBNBUPSJBT
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Buitrago Ramírez F et al. Miopatías: criterios de sospecha y estudios que se han de realizar en atención primaria
Definición El término miopatías (tabla 1) engloba a un grupo heterogéneo y de difícil clasificación de enfermedades que afectan primariamente a los músculos esqueléticos encargados del movimiento voluntario1. Su principal síntoma es la debilidad muscular, pero también puede aparecer dolor, contracturas, calambres, rigidez, fatiga, e incluso deformidades del esqueleto. Las miopatías pueden ser hereditarias, como las distrofias musculares, pero también congénitas, inflamatorias idiopáticas, metabólicas, endocrinas, infecciosas o secundarias a tóxicos o fármacos2-4. Para su diagnóstico preciso se requiere en muchos casos de la biopsia muscular y del estudio genético, bioquímico, histológico, inmunohistoquímico y/o metabólico del músculo.
Etiopatogenia En la mayoría de las miopatías se desconoce su fisiopatología exacta. Las alteraciones estructurales que impiden la adecuada función muscular pueden localizarse en la transmisión del impuso nervioso, en la unión neuromuscular o en la capacidad contráctil de la propia fibra muscular. Un trastorno en la transmisión neuromuscular y recepción del impuso nervioso están presentes en patologías como la miastenia gravis, el botulismo o el síndrome de Eaton-Lambert, mientras que déficits o alteraciones en la excitabilidad de la membrana celular o en las proteínas responsables de la con-
TABLA 1. Definición de términos relacionados con sintomatología y patología muscular Mialgia. Dolor localizado, espontáneo y a la presión, en uno o varios músculos esqueléticos. Referido por los pacientes también como disconfort, malestar o sensibilidad muscular, con o tras el ejercicio, con valores normales de creatina fosfocinasa (CPK). Miopatía. Término genérico que hace referencia a cualquier enfermedad del tejido muscular, aunque se usa con frecuencia en sentido restringido, y así lo hacemos en este artículo, a las enfermedades de la musculatura esquelética. Miositis. Inflamación del tejido muscular estriado. Sinónimo de miopatía inflamatoria. Mionecrosis. Necrosis de cualquier origen de las fibras musculares. Cursa con elevación de enzimas musculares en relación con valores basales previos de CPK, ajustados a edad, raza y sexo. Tres categorías: ligera (elevación de 3 a 10 veces en el valor de CPK), moderada (10-50 veces el valor de CPK) y grave (elevaciones superiores a 50 veces en el valor de CPK). Rabdomiólisis clínica. Síndrome clínico debido a la destrucción del músculo esquelético. Cursa con debilidad muscular, tumefacción y mialgias y, en casos avanzados, insuficiencia renal e incluso la muerte. El análisis del laboratorio revela mioglobinuria característica, aumento de la CPK, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperuricemia.
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tracción celular se observan en miopatías secundarias a trastornos hidroelectrolíticos y en las miopatías inflamatorias idiopáticas (miositis)5. Alteraciones en el metabolismo energético muscular están en el origen de las miopatías mitocrondriales y metabólicas (glucogenosis)3.
Clasificación Las miopatías constituyen un grupo muy amplio de enfermedades cuya principal característica es la debilidad muscular, definida como pérdida o disminución de la potencia muscular. Los principales tipos de miopatías se muestran en la tabla 2, mientras que en las tablas 3 y 4 se detallan los tóxicos y fármacos (tabla 3) y las infecciones (tabla 4) relacionadas con la aparición de miopatías. Las distrofias musculares engloban un amplio grupo de miopatías con más de treinta enfermedades de causa genética, caracterizadas por debilidad muscular y degeneración progresiva de las fibras musculares, acompañadas generalmente de cifras muy elevadas de enzimas musculares. Estos trastornos suelen comenzar en la infancia, pero varían en la edad de inicio, en su gravedad y en el patrón de músculos afectados. Todas ellas empeoran a medida que los músculos degeneran y debilitan progresivamente, de manera que la mayoría de los pacientes pierde finalmente la capacidad de caminar. La debilidad muscular puede tener un patrón de distribución proximal (cinturas escapulohumeral y pelviana) o distal, y en ocasiones afectar al corazón y a la musculatura facial, respiratoria (con infecciones, aspiraciones) y orofaríngea (con disfagia). Cuando la debilidad proximal afecta a las piernas, los pacientes para levantarse desde una silla o desde el suelo han de ayudarse con sus manos y brazos para empujarse hacia arriba, poniendo las manos sobre los muslos (signo de Gowers, característico pero no específico de la distrofia muscular de Duchenne y distrofia miotónica). La clínica, la historia familiar, el estudio genético, los hallazgos del electromiograma y el análisis bioquímico y ultraestructural del tejido muscular obtenido mediante biopsia muscular permiten habitualmente su diagnóstico y clasificación. Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) son un grupo heterogéneo de enfermedades musculares autoinmunitarias (miositis) que afectan fundamentalmente a la musculatura estriada, aunque también atacan con frecuencia a piel, articulaciones y pulmón, y por este motivo se consideran enfermedades sistémicas. En ocasiones, pueden asociarse a cáncer. Incluyen la polimiositis (PM), la dermatomiositis (DM) y la miositis por cuerpos de inclusión (MCI). La PM y la MCI son enfermedades mediadas por células T, mientras que la DM está condicionada por una microangiopatía mediada por complemento6. En España, la incidencia anual es 2,2-10,6 casos por millón de habitantes7.
Buitrago Ramírez F et al. Miopatías: criterios de sospecha y estudios que se han de realizar en atención primaria
TABLA 2. Principales tipos de miopatías Distrofias musculares: distrofia muscular de Duchenne, distrofia muscular de Becker, distrofia facioescapulohumeral, distrofia por hiperpotasemia familiar, distrofia de cinturas, distrofia muscular distal, distrofia de Emery-Dreifuss, distrofia miotónica de Steiner, otras miopatías miotónicas. Miopatías inflamatorias idiopáticas (miositis): dermatomiositis, polimiositis, miositis por cuerpos de inclusión, miopatías inflamatorias idiopáticas asociadas a otras enfermedades del tejido conectivo (lupus eritematoso, esclerodermia, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren), asociadas a cáncer, miopatía inflamatoria idiopática de la infancia, otras miopatías inflamatorias (eosinofílica, granulomatosa, focal). Miopatías congénitas: miopatía del core central, miopatía nemalínica, miopatía centronuclear, miopatía con fibras desproporcionadas, con cuerpos reductores, con agregados tubulares, miopatía familiar, con lisis de miofibrillas, otras miopatías congénitas. Miopatías metabólicas (mitocondriales): epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas, miopatía mitocondrial con encefalopatía, otras miopatías mitocondriales con defectos de la cadena respiratoria y fosforilación oxidativa. Miopatías metabólicas (glucogenosis): glucogenosis por defecto de la enzima glucosa-6-fosfatasa, de la maltasa ácida, de la enzima desramificadora del glucógeno, de la enzima ramificadora, de la fosforilasa muscular, de la fosforilasa b cinasa, de la fosfofructocinasa, de la lactato deshidrogenasa, de la fosfoglicerocinasa, de la fosfogliceromutasa. Miopatías metabólicas (alteraciones del metabolismo lipídico): miopatías asociadas a defecto muscular o sistémico de carnitina (primarias y secundarias), a defecto de la carnitínpalmitoil-transferasa, a defectos de betaoxidación, enfermedad de Chanarin. Miopatías metabólicas (trastorno de las purinas): miopatías por defecto de la enzima mioadenilato desaminasa. Miopatías metabólicas (secundarias a alteraciones electrolíticas y déficits vitamínicos): miopatías por alteraciones del sodio (hipo o hipernatremia), potasio (hipo o hiperpotasemia), magnesio, calcio (hipocalcemia), fósforo (hipofosfatemia), uremia, insuficiencia hepática, déficit de vitamina D, déficit de vitamina E. Miopatías endocrinas: miopatías por hipertiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, acromegalia, hiperaldosteronismo. Miopatías por tóxicos y fármacos (tabla 3)
TABLA 3. Principales tóxicos y fármacos asociados con miopatías t "MDPIPM BDFJUFUØYJDP ÈDJEPBDFUJMTBMJDÓMJDP ÈDJEPÏQTJMPO aminocaproico, ácido nalidíxico, ácido nicotínico, amiodarona, anfotericina B, atorvastatina, azatioprina t #SPNPDSJQUJOB t $PSUJDPFTUFSPJEFT DJDMPTQPSJOB DJNFUJEJOB DMPGJCSBUP cloroquina, clortalidona, cocaína, colchicina t %BOB[PM EJVSÏUJDPT t &OBMBQSJM FTUSFQUPDJOBTB FUSFUJOBUP t 'FOGPSNJOB GFOJMCVUB[POB GFOJUPÓOB GJCSBUPT GMVWBTUBUJOB t (FNGJCSPDJMP t )FSPÓOB IJESBMBDJOB IJESPDMPSPUJB[JEB t ,FUPDPOB[PM t -BCFUBMPM MFWPEPQB MJTVSJEB MPTBSUÈO MPWBTUBUJOB t .FQFSJEJOB NPSGJOB t 1FOJDJMBNJOB QFOJDJMJOB QJUBWBTUBUJOB QSBWBTUBUJOB procainamida t 3BOJUJEJOB SJGBNQJDJOB SPTVWBTUBUJOB t 4JNWBTUBUJOB TVMGPOJMVSFBT TVNBUSJQUÈO t 7BMQSPBUP WJODSJTUJOB t ;JEPWVEJOB
TABLA 4. Principales infecciones asociadas a miopatías Víricas: por virus de las hepatitis, virus influenza, virus $PYTBDLJF WJSVTEFMBSVCÏPMB EFMBQBSPUJEJUJT WJSVT&$)0 parvovirus, adenovirus, virus de Epstein-Barr, virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la leucemia de células T IVNBOBPWJSVT)5-7 Bacterianas: por estafilococos, estreptococos, Clostridium, Borrelia burgdorferi, rickettsias, micobacterias. Fúngicas: por candidiasis, actinomicosis, coccidioidomicosis, aspergilosis, esporotricosis, criptococosis. Parasitosis: amebiasis, cisticercosis, toxoplasmosis, sarcosporidiosis, tripanosomiasis, hidatidosis, triquinosis, toxocariasis.
Miopatías infecciosas (tabla 4) Otras miopatías: miopatías secundarias a sarcoidosis, amiloidosis, enfermedades críticas, a cáncer (paraneoplásicas), polimialgia reumática, miopatías por microembolización por ateroma.
La manifestación clínica más común de las MII es la debilidad muscular de predominio proximal y simétrica, es decir la correspondiente a la musculatura de las cinturas escapular y pelviana, lo que dificulta actividades como tender la ropa, peinarse, afeitarse, levantar objetos, subir escaleras o levantarse de una silla8. Esta debilidad se acompaña de una marcha miopática o anserina por oscilación de la cadera en cada paso. La musculatura facial suele estar respetada. Los músculos flexores del cuello y la musculatura estriada de la
orofaringe se afectan con frecuencia y pueden originar disfagia con regurgitación e incluso neumonías por aspiración, sobre todo en la PM. Incluso se ha sugerido que el síndrome de apnea-hipopnea del sueño puede ser más frecuente en estos pacientes6. Las mialgias son infrecuentes. En las MCI, la debilidad muscular suele ser lentamente progresiva y asimétrica, con frecuencia proximal y distal, con atrofia selectiva del cuádriceps femoral y caídas frecuentes. En algunos pacientes, el trastorno comienza con debilidad en las muñecas y en los dedos, lo que origina dificultad para pellizcar, abotonarse y agarrar objetos. En la DM y la PM, el inicio de la enfermedad es agudo (días) o subagudo (semanas a meses), mientras que en la MCI el inicio de la debilidad muscular FMC. 2016;23(7):379-88
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generalmente es gradual (en meses o años). La MCI es más frecuente en varones y generalmente los síntomas comienzan después de los 50 años de edad, aunque la enfermedad puede aparecer más temprano. Las manifestaciones cutáneas son características de la DM, con un amplio abanico de lesiones. Son típicas el eritema heliotropo (eritema violáceo, acompañado o no de edema, localizado en párpados y tejidos perioculares) y los nódulos o pápulas de Gottron (áreas eritematosas, discretamente descamativas e infiltradas que aparecen sobre los nudillos de las manos o en zonas de extensión, como codos, rodillas, y también en la línea de inserción del cuero cabelludo y nuca6. También son características, sobre todo de la DM juvenil, la calcinosis subcutánea (depósito en la piel de sales de calcio insolubles) en forma de pequeños depósitos en nalgas, codos y hombros, o más raramente de forma difusa9,10. Algunos pacientes presentan una lesión eccematosa en la cara lateral de los dedos de la mano (“mano de mecánico”), relacionada con la presencia de anticuerpos anti Jo-1. En ocasiones, las lesiones cutáneas preceden a la aparición de la afectación muscular6. La DM y PM se consideran enfermedades sistémicas, que pueden cursar de forma aislada o asociadas a otras enfermedades inmunitarias, conectivopatías o neoplasias. En consecuencia, pueden presentar otras expresiones clínicas distintas. Las manifestaciones respiratorias son las más frecuentes y aparecen en casi la mitad de los pacientes con DM o PM. La presentación más habitual es la de neumopatía intersticial aguda o crónica, con estertores crepitantes secos (“en velcro”) en la auscultación. La afectación cardíaca es poco frecuente, en forma de miocarditis de mal pronóstico con rápida evolución a miocardiopatía dilatada. Entre las alteraciones digestivas destaca la disfagia (debida a miopatía de la musculatura estriada orofaríngea)5. Episodios de vasculitis intestinal, seudoobstrucción intestinal y/o perforación de víscera hueca pueden aparecer en la DM juvenil. Hasta un 4-40% de los pacientes con MII desarrollarán algún tipo de cáncer, antes o después del diagnóstico de miositis11,12. En pacientes con DM suelen ser tumores de ovario, pulmón, páncreas, linfoma no hodgkiniano, estómago y colon. En pacientes con PM predominan linfomas no hodgkinianos, pulmón y vejiga. La mortalidad es tres veces mayor en pacientes con PM y DM que en la población general, con tasas de supervivencia a los 5 años del 75% para pacientes con PM y 63% para DM13. Las principales causas de muerte son las neoplasias y las complicaciones cardiopulmonares14. Las miopatías congénitas se manifiestan en la infancia y suelen presentar una historia familiar. Su progresión es muy lenta, con alteraciones esqueléticas, oculares y cardíacas. Las miopatías metabólicas tienen en común anomalías en el metabolismo energético muscular. Los síntomas, signos y datos del laboratorio varían en función de la alteración meta382
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bólica subyacente. La mayoría de los pacientes tienen síntomas dinámicos antes que estáticos y principalmente se quejan de intolerancia o dolor muscular y calambres con el ejercicio. Los síntomas aparecen después de actividades de alta intensidad y breve duración o de esfuerzos menos intensos durante períodos prolongados3. Algunos pacientes presentan debilidad muscular progresiva que es generalmente proximal, imitando a las MII. Las miopatías metabólicas por trastornos mitocondriales suelen comenzar en la infancia o juventud y presentar una historia familiar. La intolerancia al ejercicio es la manifestación más común, y generalmente más grave que la debilidad muscular. Con frecuencia estos pacientes son diagnosticados erróneamente de fibromialgias o síndrome de fatiga crónica. Las miopatías metabólicas por trastornos del metabolismo del glucógeno (glucogenosis) son un grupo amplio de miopatías hereditarias de evolución lenta, ocasionadas por un almacenamiento anormal de glucógeno y conocidas también como enfermedades de depósito del glucógeno. Se inician en la infancia o edad adulta, con síntomas y afectaciones múltiples y variadas. Generalmente comienzan con intolerancia al ejercicio, de manera que los síntomas musculares (debilidad, dolor y calambres) aparecen tras un breve ejercicio isométrico de alta intensidad (levantar objetos pesados, empujar un coche parado) o ejercicio dinámico de alta intensidad (nadar, subir escaleras, esprintar). En ocasiones se acompañan de episodios de mioglobinuria recurrente tras dolor muscular agudo. Las miopatías metabólicas por alteraciones del metabolismo lipídico incluyen defectos en las enzimas de betaoxidación de los ácidos grasos, síndromes de deficiencia de carnitina, defectos en el transporte de ácidos grasos y otras enfermedades de depósito de lípidos. Comienzan en la infancia o juventud y puede existir una historia familiar. En estos pacientes, los ácidos grasos libres no pueden metabolizarse y se almacenan en el citoplasma como triglicéridos, originándose una miopatía progresiva por depósito de lípidos, con debilidad, cardiomiopatía dilatada y/o hipertrófica e hígado graso. Los síntomas aparecen tras infecciones, fiebre prolongada, ejercicio intenso, ayuno prolongado o después de una actividad mantenida de baja intensidad como caminar, y no presentan calambres musculares ni rigidez, a diferencia de las miopatías por trastorno del glucógeno. En ocasiones, episodios recurrentes de hipoglucemia hipocetósica (la cetosis no ocurre porque los ácidos grasos no pueden convertirse en cetoácidos en el hígado). También episodios de rabdomiólisis y mioglobinuria desencadenados por actividad física, infección o estrés. Las miopatías por alteraciones del metabolismo de las purinas comienzan en la infancia o juventud con síntomas leves y ocasionales calambres musculares. Puede existir una historia familiar y como en el resto de las miopatías metabólicas existe riesgo de rabdomiólisis y mioglobinuria.
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Las miopatías metabólicas secundarias a alteraciones electrolíticas (hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia) y déficits de vitamina E pueden aparecer en pacientes con celiaquía, resección gástrica, diarrea crónica, acidosis tubular renal, aldosteronismo primario y alcoholismo3. Además de debilidad muscular proximal los pacientes presentan dolor abdominal, diarrea, calambres, arritmias cardíacas, neuropatía periférica y ataxia. Las miopatías endocrinas aparecen en cualquier momento de la evolución de la enfermedad de base. En la miopatía hipotiroidea los pacientes a menudo se quejan de debilidad muscular proximal con y sin calambres y mialgias. Es más frecuente en mujeres y puede ser un síntoma inicial o aparecer años después del hipotiroidismo. La gravedad de la afectación muscular varía desde aumento asintomático de enzimas musculares a debilidad invalidante. En la miopatía crónica hipotiroidea puede presentarse la tríada de debilidad muscular proximal, hipertrofia muscular y creatina fosfocinasa (CPK) elevada. La miopatía hipertiroidea aparece en el 60-80% de los pacientes no tratados y en ocasiones es su única manifestación clínica. La miopatía por hipercorticismo es común en todos los tipos de hipercorticismo, tanto endógenos (síndrome de Cushing) como exógenos. La debilidad proximal se inicia en la cintura pélvica y hay atrofia muscular en el 50-90% de pacientes. La afectación diafragmática ocurre raramente, pero puede ser grave3. Los pacientes con insuficiencia adrenal (enfermedad de Addison) presentan debilidad muscular generalizada. A veces calambres y contractura en flexión de extremidades inferiores. En la miopatía hiperparatiroidea, la debilidad proximal predomina en la cintura pélvica y tiene un desarrollo insidioso. También pueden aparecen dolor, hiperreflexia y osteomalacia. En las miopatías por fármacos, tóxicos o drogas es fundamental investigar la ingesta de cualquier sustancia relacionada con la aparición de miopatías y problemas musculares (tabla 3)15,16. El grupo de fármacos implicados es muy amplio: antibióticos, hipolipemiantes, glucocorticoides, antiinflamatorios, antipalúdicos, diuréticos, hipotensores u opiáceos. Entre ellos destacamos las estatinas, por ser los fármacos más utilizados en prevención primaria y secundaria cardiovascular. Los efectos adversos musculares son relativamente comunes, aunque la miopatía grave es rara (0,1% de los pacientes). Las mialgias y la miopatía por estatinas son típicamente proximales y simétricas, y su aparición se inicia en las primeras semanas o meses tras el tratamiento, aunque pueden ocurrir en cualquier momento17. La capacidad de originar lesión muscular varía entre las diferentes estatinas, con menores incidencias para fluvastatina y pravastatina. El mecanismo por el que causan rabdomiólisis y miopatía grave no se conoce, aunque su aparición es más
frecuente cuando se combina el uso de estatinas con otros fármacos como ciclosporina, fibratos (gemfibrocilo), inhibidores de proteasas, ácido nicotínico, antibióticos macrólidos, digoxina, antifúngicos, amiodarona, calcioantagonistas y warfarina. La ingesta elevada de zumo de pomelo también puede aumentar la toxicidad de simvastatina, lovastatina y atorvastatina al disminuir su metabolización. Una mayor susceptibilidad a miopatía por estatinas ocurre en pacientes con hipotiroidismo, insuficiencia renal y colestasis hepáticas. Las miopatías infecciosas acompañan a numerosas infecciones, fundamentalmente de tipo viral, pero también bacterianas, fúngicas y parasitarias (tabla 4). Pueden causar miositis, con afectación muscular difusa y curso subagudo o crónico, aunque las miositis bacterianas suelen ser agudas y localizadas. En las miopatías secundarias a otras enfermedades4 pueden encontrarse datos de la enfermedad causante. Por ejemplo, en la miopatía por sarcoidosis es frecuente la existencia de eritema nudoso, artritis y adenopatías. La miopatía de enfermedades críticas es la forma más común de miopatía adquirida en las unidades de cuidados intensivos. El principal factor de riesgo es el uso de glucocorticoides intravenosos, que revierte generalmente tras su suspensión. En la miopatía asociada a polimialgia reumática, los pacientes presentan dolor, rigidez matutina y debilidad en músculos proximales, caderas, cuello y torso. Pero a menudo es difícil examinar la presencia o no de debilidad proximal por la existencia de dolor que empeora con la actividad. Algunos pacientes presentan arteritis de células gigantes de cabeza y cuello, con cefalea, claudicación mandibular y neuropatía óptica isquémica. La miopatía amiloidea es infrecuente, pero puede ser infradiagnosticada sin una biopsia muscular. Normalmente los pacientes presentan debilidad muscular proximal y a veces debilidad distal, atrofia muscular, afectación respiratoria, hematomas, claudicación, neuropatía autonómica, mononeuropatía como síndrome del túnel carpiano y disfagia. Otras muchas enfermedades como la poliarteritis nudosa, el síndrome de Churg-Strauss, la granulomatosis de Wegener y las vasculitis por hipersensibilidad pueden afectar al músculo esquelético.
Criterios de sospecha de miopatías Los criterios de sospecha de miopatías suelen ser clínicos y analíticos (determinaciones de laboratorio). El principal criterio clínico de sospecha de miopatía es la presencia de debilidad muscular, definida como disminución o pérdida de potencia muscular. Por lo tanto, la evaluación de un paciente con debilidad muscular requiere, en primer lugar, confirmarla, realizando una cuidadosa historia FMC. 2016;23(7):379-88
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clínica y exploración física que permitan distinguir entre debilidad muscular y otros síntomas como astenia, fatiga, dolor, rigidez o pérdida de fuerza de causa no muscular, debidas a dolor o alteración articular. De hecho, pacientes con una amplia variedad de enfermedades (enfermedades pulmonares, articulares, cardiovasculares, anemia, tumores, infecciones, depresión, conectivopatías, etc.) pueden interpretar las dificultades para realizar ciertas tareas diarias como debilidad (tabla 5). Estos pacientes pueden estar limitados y con frecuencia quejarse de sentirse débiles, pero no tienen verdadera debilidad muscular (pérdida de potencia muscular). En contraste, aquellos pacientes con verdadera debilidad muscular típicamente se quejan de incapacidad para realizar tareas concretas, como subir escaleras o peinarse, o sentir pesadez o rigidez en sus piernas18,19. También la debilidad muscular debe distinguirse del dolor muscular aislado (polimialgia reumática, fibromialgia, vasculitis, artritis, periartritis de hombros, síndromes paraneoplásicos, suspensión de corticoterapia, parkinsonismo, infecciones, etc.)2. El patrón de distribución de la debilidad (algoritmo 1) también es una importante pista en la búsqueda de su etiología, y ayuda a distinguir entre trastornos neurológicos y miopáticos. La debilidad generalizada ocurre por ejemplo en algunos casos de miastenia, en atrofias por inmovilización prolongada, en estados de pérdida muscular por tumores o en enfermedades de larga evolución de las motoneuronas. La debilidad localizada puede ser simétrica o asimétrica. Una debilidad localizada asimétrica se debe generalmente a una enfermedad del sistema nervioso central (SNC) o periférico, aunque también puede deberse a enfermedad articular, con dolor que impide o dificulta el movimiento. La debilidad localizada simétrica puede ser proximal o distal. Una debilidad proximal afecta a la musculatura de la columna así como a los grandes músculos de brazos y piernas. Es típica en las miopatías, en algunos tipos de distrofias y también en la miastenia gravis. La debilidad distal se caracteriza por
una disminución de fuerza para la prensión, debilidad en la flexión-extensión de la muñeca, disminución en la fuerza de flexión plantar y caída del pie, con dificultad para caminar de puntillas o talones. La debilidad distal simétrica es típica de enfermedades de la primera motoneurona y de neuropatías periféricas. Finalmente, el paciente que acude con una queja de debilidad muscular debería ser valorado respecto a la presencia de debilidad de los músculos respiratorios, particularmente si están presentes signos o síntomas de compromiso ventilatorio (taquipnea, respiración entrecortada o somnolencia) y debilidad de la musculatura orofaríngea (historia de salivación deficiente, disfonía o regurgitación nasal). El examen físico del músculo también es importante y debería incluir la inspección, palpación y percusión y la valoración manual de la fuerza y función musculares. El examen articular y neurológico, incluyendo exploración de reflejos profundos y sensibilidad, es igualmente importante. La inspección del músculo proporciona importantes pistas para la etiología de la debilidad muscular. Por ejemplo, la atrofia localizada puede deberse a desuso por dolor o enfermedad articular o a lesiones del SNC o periférico. Una atrofia extendida puede ocurrir en una PM que no responde a tratamiento y en las distrofias musculares de larga evolución. Un abombamiento de los músculos de la pantorrilla por pseudohipertrofia puede observarse en las distrofias musculares de Duchenne y Becker. Las fasciculaciones (debidas a descargas espontáneas de las unidades motoras) pueden observarse en individuos sanos (por fatiga) o pueden ser el signo de una enfermedad de las motoneuronas (p. ej., las fasciculaciones de la lengua vistas en la forma bulbar de la esclerosis lateral amiotrófica). La ptosis palpebral puede ser una manifestación de la miastenia gravis. La palpación y percusión también aportan datos útiles. El dolor y la sensibilidad muscular son relativamente infrecuentes en pacientes con muchos tipos de miopatía, aunque hay excepciones, incluyendo miopatías infecciosas, algunas mio-
TABLA 5. Entidades clínicas que cursan con debilidad de origen no miopático Localización de la lesión Categoría diagnóstica
Motoneurona superior (primera motoneurona)
Motoneurona inferior (segunda motoneurona)
Nervio periférico
Unión neuromuscular
Genéticas
Leucodistrofias
Atrofia muscular espinal
Atrofia muscular peroneal
Miastenia gravis
Inflamatorias
7BTDVMJUJT
Esclerosis lateral amiotrófica
Síndrome de Guillain-Barré
Miastenia gravis
Infecciosas
Absceso cerebral
Poliomielitis
Lepra
Botulismo
Neoplásicas
Tumores cerebrales
Síndrome paraneoplásico
Mieloma/amiloidosis
Síndrome de Eaton-Lambert
Tóxicos/drogas
Radiación
Intoxicación por plomo
Intoxicación por plomo
Intoxicación por compuestos organofosforados
Metabólicas/endocrinas
Déficit de vitamina B12
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Diabetes
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Debilidad muscular objetivada
Sí
Generalizada Caquexia Miastenia gravis Parálisis periódica
Asimétrica Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades de los cordones espinales Enfermedades desmielinizantes Neuropatía compresiva Mononeuropatía Mononeuritis múltiple Atrofia por desuso Miastenia gravis
No
Enfermedad cardiopulmonar Anemia Infección crónica Tumores malignos Depresión Artritis Fibromialgia
Localizada
Simétrica
Patrón específico Distrofia muscular Neuropatía hereditaria Miastenia gravis
Proximal Miopatías Distrofia muscular de Duchenne Miastenia gravis
Distal Neuropatía periférica Enfermedad de las motoneuronas Miastenia gravis
Algoritmo 1. Aproximación a un paciente adulto con queja de debilidad.
patías inducidas por drogas, miopatías tiroideas y miopatías metabólicas. Un incremento del tono muscular (rigidez) es visto en la enfermedad de Parkinson, pero también en las lesiones de las motoneuronas superiores y en las enfermedades desmielinizantes. La miotonía (pérdida de la capacidad de relajación tras una contracción muscular) es típica de las distrofias miotónicas. El mioedema (hinchazón muscular en el lugar donde se golpea por ejemplo con un martillo de reflejos) es un dato de hipotiroidismo grave o caquexia. La valoración de la fuerza muscular suele hacerse con la escala de balance muscular del Medical Research Council2,19, evaluando la capacidad del paciente para mover el músculo contra la resistencia proporcionada por el examinador (tabla 6). Los pacientes pueden presentar dificultad para extender o flexionar el cuello contra resistencia o pueden referir dificultad o imposibilidad para sentarse. La debilidad del deltoides puede explorarse indicando al paciente, con el brazo en abducción y el codo flexionado, que intente separar más el brazo mientras el examinador presiona hacia abajo. El paciente con debilidad en los cuádriceps puede ser incapaz de levantarse de una silla sin ayuda de sus brazos y también de incorporarse sin apoyo tras doblar las rodillas. Estos pacientes pueden caer de golpe en la silla mientras intentan sentarse lentamente. Cuando la debilidad proximal afecta a las piernas, los pacientes para levantarse desde una silla o desde el suelo precisan de sus manos y brazos para empujar-
TABLA 6. Escala de balance muscular del Medical Research Council Grado 0: no se detecta contracción activa (ni en la inspección ni en la palpación) Grado 1: contracción débil (visible o palpable sin movimiento articular) Grado 2: movimiento activo sin oposición de la gravedad. Por ejemplo, el codo puede flexionarse completamente solo cuando el brazo es mantenido en un plano horizontal. Grado 3: movimiento activo contra la fuerza de la gravedad. La fuerza muscular está reducida y el movimiento articular solo puede realizarse contra la gravedad, sin la resistencia del examinador. Por ejemplo, la articulación del codo puede moverse desde extensión completa hasta flexión completa, comenzando con el brazo suspendido al lado del cuerpo. Grado 4. La fuerza muscular está reducida pero la contracción muscular puede realizar un movimiento activo contra la gravedad y la resistencia moderada del examinador. Grado 5. Fuerza muscular normal contra resistencia completa del examinador.
se hacia arriba, poniendo las manos sobre los muslos (signo de Gowers, típico de la distrofia muscular de Duchenne y distrofias miotónicas). Finalmente, la exploración física puede revelar la existencia de una pseudohipertrofia (distrofias musculares y miopatía tiroidea) o la presencia de una hipotonía en niños (mioFMC. 2016;23(7):379-88
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TABLA 7. Relación entre localización de la lesión y manifestaciones clínico-neurológicas Motoneurona superior
Motoneurona inferior
Miopatía
Atrofia
Ligera o moderada, por falta de uso
Marcada y precoz
Ligera precozmente
Tono muscular
Aumentado, espasticidad
)JQPUPOÓB GMBDJEF[
Normal
Reflejos osteotendinosos
)JQFSSFGMFYJB
)JQPPBSSFGMFYJB
Normales
Reflejo cutáneo plantar
Respuesta plantar extensora (Babinski)
Respuesta plantar flexora
Respuesta plantar flexora
Afectación sensitiva
No
Sí
No
Fasciculaciones
Ausentes
A menudo presentes
Ausentes
Contracturas
Tardías
Tardías
Precoces
Afectación de grupos musculares
Amplia (hemiplejia)
Restringida
Restringida
Debilidad
Leve o moderada
Grave
Moderada o grave
Distribución de la debilidad
Proximal y distal
Distal
Proximal y simétrica
Enzimas musculares
Normales
Normales
Elevadas
7FMPDJEBEEFDPOEVDDJØOOFSWJPTB
Normal
Disminuida
Normal
Electromiograma
Ausencia de signos denervativos
Denervación
Cambios miopáticos
patías congénitas). Los reflejos osteotendinosos suelen preservarse, excepto en fases evolucionadas, aunque en la distrofia muscular de Duchenne pueden estar abolidos. Tras la realización de la historia clínica y exploración física conviene, a continuación, localizar el lugar del sistema neuromuscular (esto es, SNC, sistema nervioso periférico, unión neuromuscular o músculo) donde asienta la lesión que origina debilidad muscular (tabla 7). Las lesiones del SNC y del sistema nervioso periférico pueden identificarse con un examen neurológico detallado. La distribución de la debilidad, la presencia o ausencia de reflejos tendinosos profundos, el signo de Babinski y las alteraciones de la sensibilidad son también importantes a la hora de localizar la lesión. La afectación de músculos faciales y la aparición de debilidad tras la práctica de ejercicio orientan a alteración de la transmisión neuromuscular y miopatías metabólicas. En tercer lugar interesa determinar la causa de la lesión18,19. Las lesiones de la motoneurona superior pueden ocurrir en los ictus, lesiones ocupantes de espacio en el SNC y lesiones de las vías corticoespinales (traumatismos, infecciones, tumores, anomalías vasculares, cambios esqueléticos degenerativos, enfermedades desmielinizantes y leucodistrofias congénitas). Debilidad muscular por lesiones de la motoneurona inferior puede aparecer en la poliomielitis y otras infecciones virales. Una polineuropatía simétrica con debilidad y síntomas sensitivos es una secuela frecuente de la diabetes. Una polineuropatía asimétrica con debilidad también puede aparecer en la diabetes y en síndromes vasculíticos como la periarteritis nudosa. Además, la debilidad puede ser resultado de afectación en la unión neuromuscular. Por ejemplo, anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina (miastenia gravis o miastenia inducida por drogas), inhibición de la acetilcolinesterasa por envenenamiento por orga386
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nofosforados o interferencia con la función de los canales de calcio en el síndrome de Eaton-Lambert.
Determinaciones de laboratorio El principal criterio analítico de sospecha de una miopatía es la elevación de las enzimas musculares, fundamentalmente CPK y aldolasa, pero también láctico deshidrogenasa (LDH) y las transaminasas o aminotransferasas: la glutamato-piruvato transaminasa o alanina aminotransferasa (GPT/ ALT) y la glutamato-oxalacetato transaminasa o aspartato aminotransferasa (GOT/AST). La CPK y la aldolasa son las enzimas más sensibles y específicas de enfermedades musculares, y los valores muy elevados orientan a distrofias y miopatías con mioglobinuria. También un aumento de las transaminasas no explicable por enfermedad hepática sugiere miopatía. Por el contrario, las cifras de CPK de origen muscular pueden estar discretamente elevadas en algunas enfermedades degenerativas de las motoneuronas y en personas sin miopatías, pero con algún tipo de daño muscular previo (traumatismos, quemaduras, cirugías, inyecciones intramusculares, biopsias o ejercicio prolongado).
Estudios que se han de realizar en atención primaria El diagnóstico de miopatía se realiza con los datos recogidos en una rigurosa historia clínica y exploración física, la determinación de enzimas musculares, el electromiograma y la biopsia muscular. Estos procedimientos pueden iniciarse en
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la consulta del médico de familia, y solicitar la consulta con otros especialistas cuando la hipótesis diagnóstica se oriente hacia distrofias musculares, miopatías metabólicas, miopatías inflamatorias idiopáticas, miopatías infecciosas o en cualquier otro tipo en que lo vea necesario. La primera petición, ante la sospecha diagnóstica de una miopatía, consiste en la determinación de niveles de enzimas musculares en sangre. Los niveles de CPK, y otras enzimas musculares como aldolasa, GPT, GOT y LDH, suelen encontrarse elevados. La CPK tiene una estructura dimérica y tres isoformas: MM (característica del músculo estriado periférico), MB (característica del músculo estriado cardíaco) y BB (que se encuentra en músculo liso y tejido cerebral). Los niveles de CPK suelen correlacionarse con la intensidad de la lesión, y son útiles para controlar la respuesta al tratamiento, aunque pueden ser normales en miopatías mitocondriales, esteroideas y congénitas. La determinación de la aldolasa solo es útil y necesaria cuando la CPK no está elevada. En pacientes asintomáticos con elevación de GPT/ALT y GOT/AST conviene determinar niveles de CPK para descartar un origen muscular. Otros hallazgos analíticos son de menor valor. La velocidad de sedimentación globular suele ser normal o ligeramente elevada. La mioglobina sérica puede estar elevada, pero es de escaso valor, aunque su determinación en orina sea necesaria en casos de rabdomiólisis aguda. Un test positivo en orina para hematuria, sin hematíes en el sedimento, es sugerente de mioglobinuria. Otros test de laboratorio que pueden ser útiles en la evaluación de un paciente con debilidad muscular incluyen electrólitos séricos, calcio, magnesio, fosfato y TSH (hormona estimulante del tiroides). La medición de lactato, piruvato, carnitina total y libre, cuerpos cetónicos, ácidos grasos, etc. en sangre y/u orina estará condicionada por la sospecha clínica de una miopatía metabólica. Otras determinaciones analíticas vendrán también condicionadas por la sospecha de un determinado tipo de miopatía. Por ejemplo, la determinación de autoanticuerpos específicos de miositis es útil cuando se sospecha el diagnóstico de una MII. Entre estos autoanticuerpos específicos destacan los anticuerpos anti-Jo-1, los anticuerpos anti Mi-2 y los anticuerpos anti-SRP (antipartícula señal de reconocimiento), que tienen una alta especificidad (pocos falsos positivos) pero una baja sensibilidad (muchos falsos negativos), y son positivos en casi la mitad de los pacientes con PM. Los anticuerpos anti-Jo-1 suelen asociarse a miositis, enfermedad intersticial pulmonar, poliartritis, fiebre, fenómeno de Raynaud y “manos de mecánico”. Los pacientes con anticuerpos anti-SRP suelen presentar afectación cardíaca, mayor gravedad y peor respuesta al tratamiento, mientras que la presencia de anticuerpos anti-Mi-2 suele asociarse a mejor pronóstico. También un 20-40% de los pacientes con DM y PM presentan otros anticuerpos antinucleares (ANA)
y anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles (ENA) positivos. La electromiografía (EMG) desempeña un papel esencial para distinguir patrón miopático de neuropático. En las miopatías muestra un aumento de la actividad de inserción, fibrilaciones espontáneas y ondas agudas positivas en reposo, aunque hasta un 10% de los pacientes tienen un electromiograma normal. La EMG también puede orientar sobre la extensión y gravedad de una miopatía. El electroneurograma, que analiza la transmisión neuromuscular, resulta útil en el diagnóstico diferencial. La biopsia muscular es la prueba fundamental en el diagnóstico de las miopatías, aunque no siempre es necesaria (p. ej., si hay sospecha de drogas, tóxicos o enfermedad endocrina). Suele hacerse mediante punción con aguja, reservándose la biopsia quirúrgica para casos no concluyentes. Los músculos habitualmente seleccionados son: el cuádriceps, el bíceps braquial y el deltoides. En el caso de las MII suele mostrar hallazgos específicos como infiltración inflamatoria, fagocitosis con degeneración, necrosis y regeneración de las fibras musculares. Estos cambios y también los que aparecen en las distrofias musculares, en las vasculitis y en las miopatías inducidas por fármacos pueden visualizarse con el microscopio óptico. El examen en microscopía electrónica puede ser útil en algunos casos, por ejemplo para confirmar una MCI. En la muestra obtenida pueden practicarse estudios histológicos, histoquímicos, inmunohistoquímicos, ultraestructurales y de actividad enzimática. La orientación clínica es importante, ya que algunas de estas técnicas no se realizan de forma rutinaria. La petición de otras pruebas complementarias (espirometría, tomografía de tórax, fibrobroncospia, ecografía, electrocardiograma, ecocardiograma, etc.) se hará en función de la presencia o no de afectaciones extramusculares. Una resonancia magnética puede ser útil para seleccionar el músculo donde es más probable obtener muestras patológicas en la biopsia, sobre todo en MII. Finalmente, en algunas miopatías causadas por mutaciones genéticas se pueden realizar estudios genéticos para confirmar el trastorno específico y el patrón de herencia. Estas técnicas de genética molecular permiten un diagnóstico preciso y rápido de las mutaciones existentes, incluso en la etapa prenatal y en etapas presintomáticas y también pueden detectar un estado de portador. Bibliografía 1. Diccionario de Términos Médicos. Real Academia Nacional de Medicina. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2012. 2. González Crespo MR. Diagnóstico de las miopatías. Rev Clin Esp. 2002;202:91-3. 3. Darras BT. Approach to the metabolic myopathies. UpToDate, 2015. Disponible en: www.uptodate.com 4. Lacomis D. Myopathies of systemic disease. UpToDate, 2015. Disponible en: www.uptodate.com FMC. 2016;23(7):379-88
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