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Indicaciones de estudios radiológicos en la sospecha y seguimiento de la patología cardíaca: radiología simple, tc y rm
INDICACIONES DE ESTUDIOS RADIOLÓGICOS EN LA SOSPECHA Y SEGUIMIENTO DE LA PATOLOGÍA CARDÍACA: RADIOLOGÍA SIMPLE, TC Y RM M. Céspedes Más*, M. Pastrana Ledesma**, J.M. Pinto Varela* y P. González Pérez*** *Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. **Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Puerta de Hierro. Madrid. ***Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Indicaciones de la radiología simple La radiografía simple de tórax sigue siendo, a pesar de sus años de existencia, el estudio radiológico más habitual en el diagnóstico de la patología cardíaca. Es un examen accesible, de bajo coste y fácil realización que nos da importante información acerca del corazón, campos pulmonares y grandes vasos, gracias a la presencia de un excelente contraste entre el aire pulmonar y el resto de las estructuras de tejido blando. En los últimos años se han conseguido grandes avances en la mejora de la calidad de la imagen gracias a la aparición de la radiología digital. Las proyecciones básicas en radiología simple de tórax para el estudio de la patología cardíaca son la proyección posteroanterior y lateral en bipedestación, realizadas en inspiración profunda. En caso de que el paciente no pueda tolerar la bipedestación se opta por la proyección anteroposterior en decúbito supino. En el contexto clínico de una sospecha de patología cardíaca, la radiografía de tórax es de una ayuda inestimable para descartar otras patologías no cardíacas del tórax que puedan producir una sintomatología similar. En la tabla 1 enumeramos las situaciones clínicas donde la indicación de la radiografía de tórax está establecida dentro de los protocolos habituales1,2. El análisis cuidadoso de las radiografías nos puede aportar una información muy útil sobre el tamaño cardíaco (aumento global o localizado) y su morfología (crecimiento aislado de cavidades, aneurisMedicine 2001; 8(38): 2038-2039
2038
mas, calcificaciones, etc.). También nos da datos funcionales indirectos sobre el estado de la circulación pulmonar, la presencia de edema pulmonar o de derrame pleural o pericárdico. En el caso de las cardiopatías congénitas nos puede informar del situs del paciente, de probables anomalías asociadas de los grandes vasos y de la presencia de alteraciones óseas acompañantes3.
La aparición de la tomografía computarizada (TC) supuso una avance importantísimo en el estudio del contenido del mediastino, que se define mucho mejor gracias a las diferencias de densidad existentes entre las estructuras de tejido blando y la grasa del mismo y a la utilización de medios de contraste que realzan las estructuras vasculares. Sin embargo, aunque la TC convencional es capaz de visualizar con bastante calidad el pericardio, las grandes arterias y las venas, sólo nos da una información general acerca de las cavidades car-
díacas debido a los artefactos de movimiento. Con la TC helicoidal simple los estudios son más rápidos y se ha optimizado el aprovechamiento del contraste intravascular, aunque sigue siendo necesaria la utilización de la sincronización cardíaca para incrementar la definición de la imagen. La reciente invención de equipos de TC helicoidal multicorte abre nuevas perspectivas, actualmente en estudio. Otra técnica que ha surgido con fuerza en los últimos años es la TC ultrarrápida o de haz electrónico3. Realiza cada corte en tan sólo 50 milisegundos y por tanto puede obtener una imagen completa del corazón en un solo barrido en tiempo real. Permite el estudio funcional del corazón (volumetría, estudio de flujos, análisis de la contractilidad) y últimamente se le ha concedido una gran importancia en la detección de las calcificaciones coronarias con el objeto de predecir en sujetos asintomáticos la probabilidad de sufrir alteraciones cardiovasculares. La desventaja de ésta técnica es su escasa difusión, ya que los equipos de TC de haz electrónico están poco extendidos en comparación con los de otras técnicas como la resonancia
TABLA 1 Indicaciones clínicas de la radiología simple en el estudio de la patología cardíaca
TABLA 2 Aplicaciones de la tomografía computarizada en sospecha de patología cardíaca
Indicaciones de la tomografía computarizada
Disnea de probable origen cardíaco Dolor torácico de tipo isquémico Sospecha de pericarditis Evaluación del paciente con soplo cardíaco Sospecha de endocarditis Sospecha de cardiopatía congénita Evaluación del trasplante cardíaco Evaluación de marcapasos, desfibriladores y prótesis valvulares.
Descartar otras alteraciones torácicas como origen de la clínica Estudio del pericardio (engrosamiento, calcificación, derrame, tumores, alteraciones congénitas) Estudio de masas intra o paracardíacas (aneurismas ventriculares, tumores). Alteraciones en las arterias coronarias (calcificaciones, aneurismas) Alteraciones pulmonares asociadas a patología cardíaca (edema pulmonar, derrame, abscesos e infartos pulmonares por endocarditis)
INDICACIONES DE ESTUDIOS RADIOLÓGICOS EN LA SOSPECHA Y SEGUIMIENTO DE LA PATOLOGÍA CARDÍACA: RADIOLOGÍA SIMPLE, TC Y RM
magnética. Otra desventaja es la utilización de radiación y la necesidad de contrastes yodados. Las principales aplicaciones de la TC en el estudio de la patología cardíaca se resumen en la tabla 21,2.
3. Posibilidad de obtener los estudios con sincronización cardíaca o con respiración suspendida, en un período de apnea, evitando artefactos por el latido cardíaco o por movimiento respiratorio. 4. Ausencia de riesgo biológico alguno.
Indicaciones de la resonancia magnética
Aplicaciones de la RM en patología cardíaca
La resonancia magnética (RM) es una técnica de uso habitual en la práctica clínica y, después de unos años de experiencia, puede decirse que ha revolucionado el diagnóstico por la imagen, como en su día lo hizo la TC. La RM es una técnica excelente para el estudio de los distintos órganos y sistemas en toda la economía, con aplicaciones bien establecidas en diferentes patologías. En el corazón su uso es bastante reciente, apareciendo los primeros trabajos hace menos de 20 años, siendo, a partir de entonces, una técnica en continua expansión. Ello es debido, entre otras causas, a que la RM es una técnica no invasiva que, no utiliza rayos X y que no necesita la inyección de contrastes yodados ni radiactivos. Tiene unas contraindicaciones limitadas principalmente a pacientes portadores de marcapasos o de otros tipos de implantes electrónicos4. Las principales ventajas son: 1. Capacidad de obtención de imágenes en múltiples planos, en el espacio, sin la movilización del paciente. Esto permite una representación del corazón y de los grandes vasos en cualquier plano, utilizando el que mejor se adapte a la anatomía o al proceso que se vaya a estudiar. Se entiende que no se trata de reconstrucciones, como en la TC, sino de la toma directa de datos originales en esa proyección. 2. Alta resolución en el contraste de los tejidos, aproximadamente 500% mayor que la TC, ofreciendo unas imágenes anatómicas no ofrecidas por otras técnicas.
Dentro de las distintas modalidades de imagen, la ecocardiografía es la base en el diagnóstico de la distinta patología cardiaca. La RM es una prueba complementaria, aunque, en muchas situaciones ya es competitiva con la ecocardigrafía ya que en una hora de examen se puede obtener una información precisa de la morfología de las cámaras cardiacas, se pueden realizar estudios de perfusión, función y viabilidad tisular, pudiendo obtener, tambien, datos morfológicos y de flujo de las arterias coronarias (tabla 3). En el estudio de la patología cardíaca adquirida, la RM va a tener unas indicaciones concretas (tabla 4), siendo superior a otras técnicas de imagen; en muchas de ellas como en la displasia del ventrículo derecho o en el estudio del pericardio donde la RM puede distinguir entre constricción pericárdica, y restricción miocárdica con engrosamiento pericárdico y hallazgos hemodinámicos de constricción. En el estudio de los tumores intracardíacos, la ecocardiografía transesofágica es el método de estudio en la mayoría de los casos. La RM puede aportar información topográTABLA 4 Indicaciones de la resonancia magnética en la enfermedad cardíaca adquirida Aplicaciones clínicas
Anatomía Función Tagging Perfusión Viabilidad Flujo Coronarias
TABLA 5 Indicaciones de la resonancia magnética en las cardiopatías congénita Evaluación de las anomalías de la aorta torácica Malformaciones y variantes de las arterias coronarias Definición de la morfología de la arteria pulmonar en Atresia pulmonar Tetralogía de Fallot Otras malformaciones derechas Determinación de las alteraciones de las venas pulmonares y sus distintas conexiones Monitorización postquirúrgica de los pacientes Determinación de anomalías del situs Identificación de las alteraciones venosas sistémicas Cuantificación de fracción de eyección, volumen de infarto y masas Cuantificación de flujo Adaptada de la cita 5
Displasia del ventrículo derecho
BIBLIOGRAFÍA
Enfermedad pericárdica
1. American College of Radiology. Appropriateness Criteria for Imaging and Treatment Decisions. Reston, VA: American College of Radiology, 1998. 2. Royal College of Radiologists. Making the best use of a Department of Clinical Radiology: Guidelines for Doctors. (4 th ed). London: Royal College of Radiologists, 1998. 3. Boxt LM, Wimpfheimer O. Cardiac Radiology. Rad Clinics North Am 1999; 37(2): 257- 437. 4. Shellock FG, Swengros J. MR imaging and biomedical implants materials and devices. An updated review. Radiology 1991; 180: 541-550. 5. Duerinckx A J. Cardiac MR Imaging. Categorical course in diagnostic radiology: Body MR RSNA Syllabus, 1999; 101-122. 6. White CS. MR evaluation of the pericardium and cardiac malignances. MRI Clinics of North Am 1996; Vol 4: 237-251. 7. Boxt LM. MR imaging of adquired heart disease. MRI Clinics North Am 1996; Vol 4: 253-268. 8. Weinberg PM, Fogel MA. Cardiac MR Imaging in congenital heart disease. Cardiol Clin 1998; 16: 315-348.
Masas para e intracardíacas Patología del miocardio
TABLA 3 Aplicaciones de la resonancia magnética en cardiología
fica importante en pacientes con masas previamente diagnosticadas con ecocardiografía, valorando, también, la intensidad de señal, cuando se sospeche un tumor de estirpe lipomatosa o angiomatosa, y poder diferenciar con estudios con gadolinio, mixoma de trombo6,7. Otras aplicaciones actuales y futuras quedan reflejadas en la tabla 4. El otro gran campo de las aplicaciones de la RM es el estudio de las cardiopatías congénitas, donde la RM es una prueba imprescindible8. La RM es superior a otras técnicas en el estudio de las alteraciones congénitas, aportando una excelente visualización anatómica en imágenes en Spin-Eco e información funcional en cine eco de gradiente. Con RM se obtiene una información morfológica y funcional que, muchas veces, y sobre todo en cardiopatías complejas, no se va a poder obtener por otros procedimientos (tabla 5).
Patología isquémica Enfermedad valvular Usos futuros Estudio de la fisiología cardiaca Lesiones de arterias coronarias y estudio de la permeabiliada del injerto Detección de la isquemia Viabilidad miocárdica Espectroscopia Adaptada de la cita 5
2039
Indicaciones de la radiología simple La radiografía simple de tórax sigue siendo, a pesar de sus años de existencia, el estudio radiológico más habitual en el diagnóstico de la patología cardíaca. Es un examen accesible, de bajo coste y fácil realización que nos da importante información acerca del corazón, campos pulmonares y grandes vasos, gracias a la presencia de un excelente contraste entre el aire pulmonar y el resto de las estructuras de tejido blando. En los últimos años se han conseguido grandes avances en la mejora de la calidad de la imagen gracias a la aparición de la radiología digital. Las proyecciones básicas en radiología simple de tórax para el estudio de la patología cardíaca son la proyección posteroanterior y lateral en bipedestación, realizadas en inspiración profunda. En caso de que el paciente no pueda tolerar la bipedestación se opta por la proyección anteroposterior en decúbito supino. En el contexto clínico de una sospecha de patología cardíaca, la radiografía de tórax es de una ayuda inestimable para descartar otras patologías no cardíacas del tórax que puedan producir una sintomatología similar. En la tabla 1 enumeramos las situaciones clínicas donde la indicación de la radiografía de tórax está establecida dentro de los protocolos habituales1,2. El análisis cuidadoso de las radiografías nos puede aportar una información muy útil sobre el tamaño cardíaco (aumento global o localizado) y su morfología (crecimiento aislado de cavidades, aneurisMedicine 2001; 8(38): 2038-2039
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mas, calcificaciones, etc.). También nos da datos funcionales indirectos sobre el estado de la circulación pulmonar, la presencia de edema pulmonar o de derrame pleural o pericárdico. En el caso de las cardiopatías congénitas nos puede informar del situs del paciente, de probables anomalías asociadas de los grandes vasos y de la presencia de alteraciones óseas acompañantes3.
La aparición de la tomografía computarizada (TC) supuso una avance importantísimo en el estudio del contenido del mediastino, que se define mucho mejor gracias a las diferencias de densidad existentes entre las estructuras de tejido blando y la grasa del mismo y a la utilización de medios de contraste que realzan las estructuras vasculares. Sin embargo, aunque la TC convencional es capaz de visualizar con bastante calidad el pericardio, las grandes arterias y las venas, sólo nos da una información general acerca de las cavidades car-
díacas debido a los artefactos de movimiento. Con la TC helicoidal simple los estudios son más rápidos y se ha optimizado el aprovechamiento del contraste intravascular, aunque sigue siendo necesaria la utilización de la sincronización cardíaca para incrementar la definición de la imagen. La reciente invención de equipos de TC helicoidal multicorte abre nuevas perspectivas, actualmente en estudio. Otra técnica que ha surgido con fuerza en los últimos años es la TC ultrarrápida o de haz electrónico3. Realiza cada corte en tan sólo 50 milisegundos y por tanto puede obtener una imagen completa del corazón en un solo barrido en tiempo real. Permite el estudio funcional del corazón (volumetría, estudio de flujos, análisis de la contractilidad) y últimamente se le ha concedido una gran importancia en la detección de las calcificaciones coronarias con el objeto de predecir en sujetos asintomáticos la probabilidad de sufrir alteraciones cardiovasculares. La desventaja de ésta técnica es su escasa difusión, ya que los equipos de TC de haz electrónico están poco extendidos en comparación con los de otras técnicas como la resonancia
TABLA 1 Indicaciones clínicas de la radiología simple en el estudio de la patología cardíaca
TABLA 2 Aplicaciones de la tomografía computarizada en sospecha de patología cardíaca
Indicaciones de la tomografía computarizada
Disnea de probable origen cardíaco Dolor torácico de tipo isquémico Sospecha de pericarditis Evaluación del paciente con soplo cardíaco Sospecha de endocarditis Sospecha de cardiopatía congénita Evaluación del trasplante cardíaco Evaluación de marcapasos, desfibriladores y prótesis valvulares.
Descartar otras alteraciones torácicas como origen de la clínica Estudio del pericardio (engrosamiento, calcificación, derrame, tumores, alteraciones congénitas) Estudio de masas intra o paracardíacas (aneurismas ventriculares, tumores). Alteraciones en las arterias coronarias (calcificaciones, aneurismas) Alteraciones pulmonares asociadas a patología cardíaca (edema pulmonar, derrame, abscesos e infartos pulmonares por endocarditis)
INDICACIONES DE ESTUDIOS RADIOLÓGICOS EN LA SOSPECHA Y SEGUIMIENTO DE LA PATOLOGÍA CARDÍACA: RADIOLOGÍA SIMPLE, TC Y RM
magnética. Otra desventaja es la utilización de radiación y la necesidad de contrastes yodados. Las principales aplicaciones de la TC en el estudio de la patología cardíaca se resumen en la tabla 21,2.
3. Posibilidad de obtener los estudios con sincronización cardíaca o con respiración suspendida, en un período de apnea, evitando artefactos por el latido cardíaco o por movimiento respiratorio. 4. Ausencia de riesgo biológico alguno.
Indicaciones de la resonancia magnética
Aplicaciones de la RM en patología cardíaca
La resonancia magnética (RM) es una técnica de uso habitual en la práctica clínica y, después de unos años de experiencia, puede decirse que ha revolucionado el diagnóstico por la imagen, como en su día lo hizo la TC. La RM es una técnica excelente para el estudio de los distintos órganos y sistemas en toda la economía, con aplicaciones bien establecidas en diferentes patologías. En el corazón su uso es bastante reciente, apareciendo los primeros trabajos hace menos de 20 años, siendo, a partir de entonces, una técnica en continua expansión. Ello es debido, entre otras causas, a que la RM es una técnica no invasiva que, no utiliza rayos X y que no necesita la inyección de contrastes yodados ni radiactivos. Tiene unas contraindicaciones limitadas principalmente a pacientes portadores de marcapasos o de otros tipos de implantes electrónicos4. Las principales ventajas son: 1. Capacidad de obtención de imágenes en múltiples planos, en el espacio, sin la movilización del paciente. Esto permite una representación del corazón y de los grandes vasos en cualquier plano, utilizando el que mejor se adapte a la anatomía o al proceso que se vaya a estudiar. Se entiende que no se trata de reconstrucciones, como en la TC, sino de la toma directa de datos originales en esa proyección. 2. Alta resolución en el contraste de los tejidos, aproximadamente 500% mayor que la TC, ofreciendo unas imágenes anatómicas no ofrecidas por otras técnicas.
Dentro de las distintas modalidades de imagen, la ecocardiografía es la base en el diagnóstico de la distinta patología cardiaca. La RM es una prueba complementaria, aunque, en muchas situaciones ya es competitiva con la ecocardigrafía ya que en una hora de examen se puede obtener una información precisa de la morfología de las cámaras cardiacas, se pueden realizar estudios de perfusión, función y viabilidad tisular, pudiendo obtener, tambien, datos morfológicos y de flujo de las arterias coronarias (tabla 3). En el estudio de la patología cardíaca adquirida, la RM va a tener unas indicaciones concretas (tabla 4), siendo superior a otras técnicas de imagen; en muchas de ellas como en la displasia del ventrículo derecho o en el estudio del pericardio donde la RM puede distinguir entre constricción pericárdica, y restricción miocárdica con engrosamiento pericárdico y hallazgos hemodinámicos de constricción. En el estudio de los tumores intracardíacos, la ecocardiografía transesofágica es el método de estudio en la mayoría de los casos. La RM puede aportar información topográTABLA 4 Indicaciones de la resonancia magnética en la enfermedad cardíaca adquirida Aplicaciones clínicas
Anatomía Función Tagging Perfusión Viabilidad Flujo Coronarias
TABLA 5 Indicaciones de la resonancia magnética en las cardiopatías congénita Evaluación de las anomalías de la aorta torácica Malformaciones y variantes de las arterias coronarias Definición de la morfología de la arteria pulmonar en Atresia pulmonar Tetralogía de Fallot Otras malformaciones derechas Determinación de las alteraciones de las venas pulmonares y sus distintas conexiones Monitorización postquirúrgica de los pacientes Determinación de anomalías del situs Identificación de las alteraciones venosas sistémicas Cuantificación de fracción de eyección, volumen de infarto y masas Cuantificación de flujo Adaptada de la cita 5
Displasia del ventrículo derecho
BIBLIOGRAFÍA
Enfermedad pericárdica
1. American College of Radiology. Appropriateness Criteria for Imaging and Treatment Decisions. Reston, VA: American College of Radiology, 1998. 2. Royal College of Radiologists. Making the best use of a Department of Clinical Radiology: Guidelines for Doctors. (4 th ed). London: Royal College of Radiologists, 1998. 3. Boxt LM, Wimpfheimer O. Cardiac Radiology. Rad Clinics North Am 1999; 37(2): 257- 437. 4. Shellock FG, Swengros J. MR imaging and biomedical implants materials and devices. An updated review. Radiology 1991; 180: 541-550. 5. Duerinckx A J. Cardiac MR Imaging. Categorical course in diagnostic radiology: Body MR RSNA Syllabus, 1999; 101-122. 6. White CS. MR evaluation of the pericardium and cardiac malignances. MRI Clinics of North Am 1996; Vol 4: 237-251. 7. Boxt LM. MR imaging of adquired heart disease. MRI Clinics North Am 1996; Vol 4: 253-268. 8. Weinberg PM, Fogel MA. Cardiac MR Imaging in congenital heart disease. Cardiol Clin 1998; 16: 315-348.
Masas para e intracardíacas Patología del miocardio
TABLA 3 Aplicaciones de la resonancia magnética en cardiología
fica importante en pacientes con masas previamente diagnosticadas con ecocardiografía, valorando, también, la intensidad de señal, cuando se sospeche un tumor de estirpe lipomatosa o angiomatosa, y poder diferenciar con estudios con gadolinio, mixoma de trombo6,7. Otras aplicaciones actuales y futuras quedan reflejadas en la tabla 4. El otro gran campo de las aplicaciones de la RM es el estudio de las cardiopatías congénitas, donde la RM es una prueba imprescindible8. La RM es superior a otras técnicas en el estudio de las alteraciones congénitas, aportando una excelente visualización anatómica en imágenes en Spin-Eco e información funcional en cine eco de gradiente. Con RM se obtiene una información morfológica y funcional que, muchas veces, y sobre todo en cardiopatías complejas, no se va a poder obtener por otros procedimientos (tabla 5).
Patología isquémica Enfermedad valvular Usos futuros Estudio de la fisiología cardiaca Lesiones de arterias coronarias y estudio de la permeabiliada del injerto Detección de la isquemia Viabilidad miocárdica Espectroscopia Adaptada de la cita 5
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