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Indicaciones e interpretación de estudios radiológicos en la patología selar y paraselar
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones e interpretación de estudios radiológicos en la patología selar y paraselar B. Gómez Ansón Unidad de Neurorradiología. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Santa Creu y Sant Pau. Universidad Autónoma. Barcelona. España.
Introducción .......................................................................................................................................................... El estudio de la patología hipotálamo-hipofisaria, selar y paraselar, mediante pruebas de neuroimagen, conlleva la identificación clínica tras una sospecha diagnóstica, la realización de la prueba de neuroimagen adecuada y su interpretación neurorradiológica correcta, dentro de un
contexto clínico y endocrinológico. Para ello, es imprescindible la colaboración estrecha pluridisciplinar entre profesionales y, en concreto, entre el clínico y el neurorradiólogo (fig. 1).
...........................................................................................................................................................................................
Sospecha clínica La clínica que hace sospechar la existencia de patología hipotálamo-hipofisaria suele englobarse dentro de los grandes grupos citados en la tabla 1. Es el tercer grupo de trastornos el que sienta la mayor urgencia de realizar una exploración de imagen, que permita valorar, no solamente la región hipotálamo-hipofisaria, sino las vías ópticas, y el efecto de compresión extrínseca que una masa selar con extensión supraselar puede tener sobre las mismas, con el consiguiente déficit visual/campimétrico. Otra situación de urgencia puede ser el hipopituitarismo agudo (principalmente insuficiencia suprarrenal aguda), especialmente cuando existe sospecha de apoplejía hipofisaria.
Estudios de neuroimagen Desde el punto de vista neurorradiológico, existen tres tipos de exploraciones que pueden utilizarse para el estudio de la patología hipotálamo-hipofisaria (fig. 2). 1. Resonancia magnética (RM), que permite un estudio detallado de esta zona y es la técnica de elección. 2. Tomografía axial computarizada (TAC) hipofisaria, útil en situaciones de contraindicación absoluta de la RM. 3. Angiografía (cateterización de senos petrosos).
Resonancia magnética hipofisaria Esta prueba no conlleva radiación ionizante, aunque tiene algunas contraindicaciones (marcapasos, implantes cocleares, 870
Medicine. 2008;10(13):870-2
TABLA 1
Sospecha clínica de patología hipofisaria Disfunción hormonal con alteraciones clínicas/fenotípicas correspondientes, como por ejemplo la galactorrea e hiperprolactinemia, o la acromegalia Parálisis de pares craneales Trastornos visuales, que suelen ser déficit campimétricos, o incluso pérdida de la agudeza visual
TABLA 2
Secuencias de imagen de resonancia magnética hipofisaria Imágenes potenciadas en T1, al menos en dos planos (idealmente sagital y coronal) Imágenes potenciadas en T2, al menos en un plano (preferiblemente coronal) Imágenes potenciadas en T1 tras la administración de contraste en dos planos (sagital y coronal)
entre otros). Es importante enfatizar que su valor no es el de la prueba en sí, sino el derivado de su interpretación adecuada por el neurorradiólogo, en un contexto clínico y de sospecha diagnóstica. Una RM hipofisaria convencional debe de incluir, al menos, lo expuesto en la tabla 2. En casos de sospecha de tumor secretor de hormona adrenocorticotropa (ACTH) (enfermedad de Cushing), es recomendable adquirir imágenes postcontraste retardadas para aumentar la capacidad de detección de tumores selares de pequeño tamaño, hipocaptantes1. Las masas selares suelen visualizarse bien utilizando los tres tipos de imágenes presentados en la citada tabla. Las imágenes potenciadas en T1 aportan la anatomía, y tras la administración de contraste, permiten detectar las masas selares hipocaptantes de pequeño tamaño (la mayor parte de los microadenomas). Además, en estas imágenes se puede valorar bien la extensión infraselar, supraselar o paraselar de las
Estudio mediante imagen de la patología selar y paraselar: requisitos
Sospecha clínica e hipótesis diagnóstica
Prueba neurorradiológica adecuada (RM ideal)
Interpretación neurorradiológica correcta
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Bases del estudio radiológico selar y paraselar.
RM: resonancia magnética.
Sospecha clínica de patología selar/paraselar RM hipofisaria
Si contraindicaciones para RM: TAC hipofisaria
Sólo en casos concretos, cateterización selectiva de senos venosos
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Selección de estudios de neuroimagen en la patología hipotálamo-hipofisaria.
RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial computarizada.
masas, y la posible compresión/afectación quiasmática asociada. Las imágenes potenciadas en T2 añaden resolución de contraste y, aunque no imprescindibles, en muchos casos aumentan la detección de microadenomas, al permitir visualizar pequeños nódulos intraselares de intensidad de señal diferente a la del resto de la adenohipófisis. En casos de sospecha de enanismo de orígen hipofisario (debido a un déficit de hormona del crecimiento [GH] asociado con frecuencia a otros déficits hipofisarios), la rentabilidad diagnóstica de la RM y de la administración de contraste está más debatida2, pues hay hallazgos frecuentes, como una neurohipófisis ectópica, que no se visualizan bien tras el contraste. La administración de contraste también ayuda en casos de sospecha de patología inflamatoria/infecciosa de hipófisis (como la hipofisitis linfocitaria o incluso el absceso), patología que aunque infrecuente, debe de reconocerse por su gravedad e implicaciones terapéuticas. Los avances en RM han añadido conocimientos a la detección y caracterización de los tumores hipofisarios. Así, por ejemplo, estudios recientes han puesto de manifiesto el
comportamiento diferente de las masas selares en imágenes potenciadas en T2, según su histología3. También se están comenzando a utilizar las imágenes potenciadas en difusión para aproximarnos a la consistencia y caracterización tisular de las masas selares4. Estos estudios marcarán las pautas de la neurorradiología en un futuro inmediato, y tal vez supongan avances en el diagnóstico, la caracterización y el mejor abordaje terapéutico médico y quirúrgico de la patología hipofisaria-hipotalámica.
Tomografía axial computarizada hipofisaria Esta técnica es de segunda opción para el estudio de la patología hipofisaria-hipotalámica, y debe de reservarse para casos de contraindicación de la RM. No obstante, la utilización actual de aparatos de TAC multicorte ha aumentado la validez de la TAC para la detección de patología hipotalámicohipofisaria, especialmente para las masas selares con extensión supraselar y paraselar. Además, la TAC permite una Medicine. 2008;10(13):870-2
871
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)
mejor caracterización de las calcificaciones de una masa, y de la hiperostosis, hallazgos más frecuentemente asociados a los meningiomas, que en ocasiones plantean el diagnóstico diferencial con los macroadenomas hipofisarios.
Venografía de senos petrosos La cateterización por vía venosa femoral de los senos venosos petrosos sigue teniendo algunas indicaciones para el estudio de la patología hipofisaria, estando restringido su uso a la determinación hormonal de ACTH en sangre de ambos senos petrosos y de sangre periférica, en casos de sospecha de enfermedad de Cushing, en los que las pruebas de imagen, como la RM, no hayan permitido el diagnóstico definitivo de una lesión selar, y en los que la sospecha diagnóstica siga siendo elevada; permite diferenciar el origen hipofisario del ectópico de secreción de ACTH, en casos de síndrome de Cushing ACTH-dependiente.
872
Medicine. 2008;10(13):870-2
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. Friedman TC, Zuckerbraun E, Lee ML, Kabil MS, Shahinian H. Dyna✔ mic pituitary MRI has high sensitivity and specificity for the diagnosis of mild Cushing’s syndrome and should be part of the initial workup. Horm Metab Res. 2007;39(6):451-6. 2. Bozzola M, Adamsbaum C, Biscaldi I, Zecca M, Cisternino M, Genovese E, et al. Role of magnetic resonance imaging in the diagnosis and prognosis of growth hormone deficiency. Clin Endocrinol (Oxf). 1996;45(1): 21-6. 3. Hagiwara A, Inoue Y, Wakasa K, Haba T, Tashiro T, Miyamoto T. Comparison of growth hormone-producing and non-growth hormoneproducing pituitary adenomas: imaging characteristics and pathologic correlation. Radiology. 2003;228(2):533-8. 4. Pierallini A. Pituitary macroadenomas: preoperative evaluation of consistency with diffusion-weighted MR imaging-Initial experience. Radiology. 2006;239:223-30.
✔ ✔ ✔
Indicaciones e interpretación de estudios radiológicos en la patología selar y paraselar B. Gómez Ansón Unidad de Neurorradiología. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Santa Creu y Sant Pau. Universidad Autónoma. Barcelona. España.
Introducción .......................................................................................................................................................... El estudio de la patología hipotálamo-hipofisaria, selar y paraselar, mediante pruebas de neuroimagen, conlleva la identificación clínica tras una sospecha diagnóstica, la realización de la prueba de neuroimagen adecuada y su interpretación neurorradiológica correcta, dentro de un
contexto clínico y endocrinológico. Para ello, es imprescindible la colaboración estrecha pluridisciplinar entre profesionales y, en concreto, entre el clínico y el neurorradiólogo (fig. 1).
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Sospecha clínica La clínica que hace sospechar la existencia de patología hipotálamo-hipofisaria suele englobarse dentro de los grandes grupos citados en la tabla 1. Es el tercer grupo de trastornos el que sienta la mayor urgencia de realizar una exploración de imagen, que permita valorar, no solamente la región hipotálamo-hipofisaria, sino las vías ópticas, y el efecto de compresión extrínseca que una masa selar con extensión supraselar puede tener sobre las mismas, con el consiguiente déficit visual/campimétrico. Otra situación de urgencia puede ser el hipopituitarismo agudo (principalmente insuficiencia suprarrenal aguda), especialmente cuando existe sospecha de apoplejía hipofisaria.
Estudios de neuroimagen Desde el punto de vista neurorradiológico, existen tres tipos de exploraciones que pueden utilizarse para el estudio de la patología hipotálamo-hipofisaria (fig. 2). 1. Resonancia magnética (RM), que permite un estudio detallado de esta zona y es la técnica de elección. 2. Tomografía axial computarizada (TAC) hipofisaria, útil en situaciones de contraindicación absoluta de la RM. 3. Angiografía (cateterización de senos petrosos).
Resonancia magnética hipofisaria Esta prueba no conlleva radiación ionizante, aunque tiene algunas contraindicaciones (marcapasos, implantes cocleares, 870
Medicine. 2008;10(13):870-2
TABLA 1
Sospecha clínica de patología hipofisaria Disfunción hormonal con alteraciones clínicas/fenotípicas correspondientes, como por ejemplo la galactorrea e hiperprolactinemia, o la acromegalia Parálisis de pares craneales Trastornos visuales, que suelen ser déficit campimétricos, o incluso pérdida de la agudeza visual
TABLA 2
Secuencias de imagen de resonancia magnética hipofisaria Imágenes potenciadas en T1, al menos en dos planos (idealmente sagital y coronal) Imágenes potenciadas en T2, al menos en un plano (preferiblemente coronal) Imágenes potenciadas en T1 tras la administración de contraste en dos planos (sagital y coronal)
entre otros). Es importante enfatizar que su valor no es el de la prueba en sí, sino el derivado de su interpretación adecuada por el neurorradiólogo, en un contexto clínico y de sospecha diagnóstica. Una RM hipofisaria convencional debe de incluir, al menos, lo expuesto en la tabla 2. En casos de sospecha de tumor secretor de hormona adrenocorticotropa (ACTH) (enfermedad de Cushing), es recomendable adquirir imágenes postcontraste retardadas para aumentar la capacidad de detección de tumores selares de pequeño tamaño, hipocaptantes1. Las masas selares suelen visualizarse bien utilizando los tres tipos de imágenes presentados en la citada tabla. Las imágenes potenciadas en T1 aportan la anatomía, y tras la administración de contraste, permiten detectar las masas selares hipocaptantes de pequeño tamaño (la mayor parte de los microadenomas). Además, en estas imágenes se puede valorar bien la extensión infraselar, supraselar o paraselar de las
Estudio mediante imagen de la patología selar y paraselar: requisitos
Sospecha clínica e hipótesis diagnóstica
Prueba neurorradiológica adecuada (RM ideal)
Interpretación neurorradiológica correcta
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Bases del estudio radiológico selar y paraselar.
RM: resonancia magnética.
Sospecha clínica de patología selar/paraselar RM hipofisaria
Si contraindicaciones para RM: TAC hipofisaria
Sólo en casos concretos, cateterización selectiva de senos venosos
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Selección de estudios de neuroimagen en la patología hipotálamo-hipofisaria.
RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial computarizada.
masas, y la posible compresión/afectación quiasmática asociada. Las imágenes potenciadas en T2 añaden resolución de contraste y, aunque no imprescindibles, en muchos casos aumentan la detección de microadenomas, al permitir visualizar pequeños nódulos intraselares de intensidad de señal diferente a la del resto de la adenohipófisis. En casos de sospecha de enanismo de orígen hipofisario (debido a un déficit de hormona del crecimiento [GH] asociado con frecuencia a otros déficits hipofisarios), la rentabilidad diagnóstica de la RM y de la administración de contraste está más debatida2, pues hay hallazgos frecuentes, como una neurohipófisis ectópica, que no se visualizan bien tras el contraste. La administración de contraste también ayuda en casos de sospecha de patología inflamatoria/infecciosa de hipófisis (como la hipofisitis linfocitaria o incluso el absceso), patología que aunque infrecuente, debe de reconocerse por su gravedad e implicaciones terapéuticas. Los avances en RM han añadido conocimientos a la detección y caracterización de los tumores hipofisarios. Así, por ejemplo, estudios recientes han puesto de manifiesto el
comportamiento diferente de las masas selares en imágenes potenciadas en T2, según su histología3. También se están comenzando a utilizar las imágenes potenciadas en difusión para aproximarnos a la consistencia y caracterización tisular de las masas selares4. Estos estudios marcarán las pautas de la neurorradiología en un futuro inmediato, y tal vez supongan avances en el diagnóstico, la caracterización y el mejor abordaje terapéutico médico y quirúrgico de la patología hipofisaria-hipotalámica.
Tomografía axial computarizada hipofisaria Esta técnica es de segunda opción para el estudio de la patología hipofisaria-hipotalámica, y debe de reservarse para casos de contraindicación de la RM. No obstante, la utilización actual de aparatos de TAC multicorte ha aumentado la validez de la TAC para la detección de patología hipotalámicohipofisaria, especialmente para las masas selares con extensión supraselar y paraselar. Además, la TAC permite una Medicine. 2008;10(13):870-2
871
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)
mejor caracterización de las calcificaciones de una masa, y de la hiperostosis, hallazgos más frecuentemente asociados a los meningiomas, que en ocasiones plantean el diagnóstico diferencial con los macroadenomas hipofisarios.
Venografía de senos petrosos La cateterización por vía venosa femoral de los senos venosos petrosos sigue teniendo algunas indicaciones para el estudio de la patología hipofisaria, estando restringido su uso a la determinación hormonal de ACTH en sangre de ambos senos petrosos y de sangre periférica, en casos de sospecha de enfermedad de Cushing, en los que las pruebas de imagen, como la RM, no hayan permitido el diagnóstico definitivo de una lesión selar, y en los que la sospecha diagnóstica siga siendo elevada; permite diferenciar el origen hipofisario del ectópico de secreción de ACTH, en casos de síndrome de Cushing ACTH-dependiente.
872
Medicine. 2008;10(13):870-2
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. Friedman TC, Zuckerbraun E, Lee ML, Kabil MS, Shahinian H. Dyna✔ mic pituitary MRI has high sensitivity and specificity for the diagnosis of mild Cushing’s syndrome and should be part of the initial workup. Horm Metab Res. 2007;39(6):451-6. 2. Bozzola M, Adamsbaum C, Biscaldi I, Zecca M, Cisternino M, Genovese E, et al. Role of magnetic resonance imaging in the diagnosis and prognosis of growth hormone deficiency. Clin Endocrinol (Oxf). 1996;45(1): 21-6. 3. Hagiwara A, Inoue Y, Wakasa K, Haba T, Tashiro T, Miyamoto T. Comparison of growth hormone-producing and non-growth hormoneproducing pituitary adenomas: imaging characteristics and pathologic correlation. Radiology. 2003;228(2):533-8. 4. Pierallini A. Pituitary macroadenomas: preoperative evaluation of consistency with diffusion-weighted MR imaging-Initial experience. Radiology. 2006;239:223-30.
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