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Protocolo diagnóstico de las alteraciones en la calciuria y la fosfaturia
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de las alteraciones en la calciuria y la fosfaturia J.A. Menacho Miguel y A. Martín Arribas Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca.
Introducción .......................................................................................................................................................... El interés del estudio de la hipercalciuria y la hiperfosfaturia (son las alteraciones más significativas de los niveles de calcio y fósforo en orina) radica en su frecuente asociación con la formación de cálculos renales, fundamentalmente cuando su composición es de oxalato cálcico, o bien mixta con un núcleo de ácido úrico y un recubrimiento posterior de dicha sal cálcica. Siguiendo el algoritmo diagnóstico de la figura 1, estos
cálculos se pueden formar en 2 situaciones distintas; por un lado ante un exceso de calcio en la orina –que es la causa más importante y en la que nos centraremos– y por otro ante niveles normales de calcio en ella. En esta última situación se pueden formar los cálculos por la existencia de un exceso de ácido úrico (hiperuricosuria) u oxalato (hiperoxaluria).
...........................................................................................................................................................................................
Hipercalciuria Centrándonos en la hipercalciuria, ésta se ha definido clásicamente como una excreción urinaria de calcio superior a 300 mg/día en varones o a 250 mg/día en mujeres, aunque la medición más fiable es el cociente urinario calcio/creatina inferior a 0,12 y, sobre todo, la excreción de calcio por orina mayor a 4 mg/kg/día en cualquier sexo. Una vez descubierta la hipercalciuria, el paso siguiente para intentar filiar la causa es conocer los niveles de calcio en sangre, es decir, si se acompaña de normo o de hipercalcemia. El estudio se centrará, preferentemente, en las formas que cursan con niveles normales de calcio en sangre, pero se expondrán brevemente también las formas hipercalcémicas.
Hipercalciuria con hipercalcemia Ante una hipercalciuria acompañada de hipercalcemia, lo fundamental es solicitar niveles de hormona paratiroidea en sangre (PTH). Si ésta está aumentada, puede deberse bien a un hiperparatiroidismo primario, a una secreción de PTH ectópica o, en casos excepcionales, puede ser secundaria al tratamiento prolongado con litio. En el primer caso, el mecanismo fisiopatológico consiste en que la PTH aumenta la absorción intestinal de calcio y la reabsorción ósea, lo que termina incrementando la calcemia, y eso hace que se filtre una mayor carga cálcica en el glomérulo que no se reabsorbe en su totalidad en los túbulos. 5232
Medicine. 2007;9(81):5232-5234
Si la PTH es normal o baja hay que buscar una etiología sistémica, ya que se produce en varias enfermedades: sarcoidosis, neoplasias, mieloma, hipertiroidismo, etc.
Hipercalciuria con normocalcemia Una vez descartadas las hipercalciurias hipercalcémicas nos centraremos en las normocalcémicas. Para ello es fundamental conocer el equilibrio ácido-base por si hay acidosis metabólica. En caso afirmativo se debe sospechar una acidosis tubular renal distal o tipo 1. A favor de ello estaría la existencia de acidosis metabólica hiperclorémica e hipopotasémica con un pH en orina permanentemente alcalino, debido a la incapacidad tubular para la acidificación de la orina. El diagnóstico se confirma a través de una sobrecarga ácida. El mecanismo de la hipercalciuria en este proceso consiste en que los protones retenidos en la sangre son tamponados en el hueso, liberándose calcio a la sangre y derivando en la hipercalciuria. En el caso de que en la hipercalciuria normocalcémica no haya acidosis metabólica, la hipercalciuria se encuadra en el grupo de las idiopáticas, que tienen un origen genético y de las que hay 3 tipos: Absortiva Se debe a un aumento primario en la absorción intestinal de calcio. El incremento de los niveles de vitamina D activa o el aumento de sensibilidad del receptor intestinal del calcitriol
Cálculo Oxalato cálcico
Normocalciuria
Hipercalciuria
Normocalcemia
Calcio plasmático
Hipeuricosuria Normocalcemia
Hipercalcemia
Equilibrio ácido-base
PTH
Hiperoxaluria Oxalato en orina normal
ATR distal o tipo I
Hipercalciurias idiopáticas
PTH alta
PTH normal o baja Sarcoidosis
Pérdida renal de calcio
Absortiva
Pérdida renal de fósforo
Hiperparatiroidismo primario
Secreción de PTH ectópica
Neoplasias Mieloma Hipertiroidismo
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de estudio de las hipercalciurias e hiperfosfaturias.
ATR: acidosis tubular renal; PTH: hormona paratiroidea.
en ausencia de un incremento de concentración de la vitamina D se han postulado como hipótesis en la génesis de la hipercalciuria absortiva. Se produce mayor absorción intestinal de calcio, lo que conlleva una hipercalcemia postprandial transitoria con descenso de la PTH y aumento del calcio filtrado e hipercalciuria.
TABLA 1
Comportamiento del metabolismo calcio-fósforo en las hipercalciurias idiopáticas Tipo de hipercalciuria
Calcio sérico
Fósforo sérico
PTH sérica
Ca/Cr ayunas
Ca/Cr sobrecarga
Pérdida renal de calcio
Normal o bajo
Normal o bajo
Normal o alta
> 0,12
Alto
Absortiva
Normal
Normal
Normal o baja
< 0,12
Alto
Pérdida renal de fosfato
Normal
Bajo
Normal o baja
< 0,12
Alto
Ca: calcio; Cr: creatinina; PTH: hormona paratiroidea.
Hiperfosfatúrica Se debe a una pérdida primaria renal de fosfato, lo que estimula la vitamina D produciendo un aumento de la absorción intestinal de calcio y comportándose igual que la hipercalciuria absortiva. Por pérdida renal de calcio Es aquella hipercalciuria que surge por un déficit en el túbulo renal para retener el calcio filtrado. Su causa no es bien conocida. Como consecuencia de ello, aparece un hiperpara-
tiroidismo secundario que activa la vitamina D y se produce un aumento secundario de la absorción intestinal de calcio, mayor reabsorción ósea e hipercalciuria. El diagnóstico diferencial entre estas tres entidades se basa en diferentes datos bioquímicos: calcio, fósforo y PTH séricos y el cociente urinario calcio/creatinina tanto en ayunas como tras una sobrecarga oral controlada de calcio (tabla 1). Así, la calcemia es habitualmente normal en los tres tipos. La fosfatemia es normal en la hipercalciuria por pérdida renal de calcio y en la hipercalciuria absortiva, pero está disminuida en la hipercalciuria con pérdida renal de fosfato. Los niveles plasmáticos de PTH son normales o bajos en las hiMedicine. 2007;9(81):5232-5234
5233
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)
percalciurias absortiva y por pérdida renal de fosfato, y están elevados en la hipercalciuria por pérdida renal de calcio. El cociente calcio/creatinina (Ca/Cr) urinario en ayunas está elevado únicamente en la hipercalciuria por pérdida renal de calcio, siendo normal en los otros dos tipos. Tras la sobrecarga oral de calcio, el cociente Ca/Cr se eleva en los tres tipos de hipercalciuria, siendo este incremento lógicamente más acusado en las hipercalciurias absortiva y por pérdida renal de fosfatos. Por lo tanto, y para el estudio pormenorizado de la hipercalciuria tal y como se ha venido señalando, han de solicitarse simultáneamente los siguientes parámetros analíticos: 1. Suero: calcio, PTH, fósforo, pH y equilibrio ácidobase. 2. Orina: calcio, fósforo, creatinina, y se calculará el cociente urinario Ca/Cr. Asimismo, y dado que actualmente cada vez se conocen más mutaciones responsables de defectos genéticos que conllevan una hipercalciuria idiopática, es conveniente lle-
5234
Medicine. 2007;9(81):5232-5234
var a cabo un estudio genético en estos pacientes y en sus familiares.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología JR, Donahue S, Kinder J, Coe FL. Urine calcium excretion • Asplin predicts bone loss in idiopathic hypercalciuria. Kidney Int. 2006;70(8):1463-7.
S, Favus MJ. Vitamin D and calcium receptors: links to hyper• Bai calciuria. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006;15(4):381-5. FL, Favus J, Asplin JR. Nephrolithiasis. En: Brener & Rector, •• Coe editors. The Kidney. 7th ed. Editorial Elsevier; 2004. p. 1819-57. SE, Taylor JG, Bushinsky DA. Idiopathic hypercalciuria. •• Liebman Curr Rheumatol Rep. 2006;8(1):70-5. P, Wemeau JL, Vantyghem MC. Hypercalciuria. Ann •• Perimenis Endocrinol (Paris). 2005;66(6):532-9.
Protocolo diagnóstico de las alteraciones en la calciuria y la fosfaturia J.A. Menacho Miguel y A. Martín Arribas Servicio de Nefrología. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca.
Introducción .......................................................................................................................................................... El interés del estudio de la hipercalciuria y la hiperfosfaturia (son las alteraciones más significativas de los niveles de calcio y fósforo en orina) radica en su frecuente asociación con la formación de cálculos renales, fundamentalmente cuando su composición es de oxalato cálcico, o bien mixta con un núcleo de ácido úrico y un recubrimiento posterior de dicha sal cálcica. Siguiendo el algoritmo diagnóstico de la figura 1, estos
cálculos se pueden formar en 2 situaciones distintas; por un lado ante un exceso de calcio en la orina –que es la causa más importante y en la que nos centraremos– y por otro ante niveles normales de calcio en ella. En esta última situación se pueden formar los cálculos por la existencia de un exceso de ácido úrico (hiperuricosuria) u oxalato (hiperoxaluria).
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Hipercalciuria Centrándonos en la hipercalciuria, ésta se ha definido clásicamente como una excreción urinaria de calcio superior a 300 mg/día en varones o a 250 mg/día en mujeres, aunque la medición más fiable es el cociente urinario calcio/creatina inferior a 0,12 y, sobre todo, la excreción de calcio por orina mayor a 4 mg/kg/día en cualquier sexo. Una vez descubierta la hipercalciuria, el paso siguiente para intentar filiar la causa es conocer los niveles de calcio en sangre, es decir, si se acompaña de normo o de hipercalcemia. El estudio se centrará, preferentemente, en las formas que cursan con niveles normales de calcio en sangre, pero se expondrán brevemente también las formas hipercalcémicas.
Hipercalciuria con hipercalcemia Ante una hipercalciuria acompañada de hipercalcemia, lo fundamental es solicitar niveles de hormona paratiroidea en sangre (PTH). Si ésta está aumentada, puede deberse bien a un hiperparatiroidismo primario, a una secreción de PTH ectópica o, en casos excepcionales, puede ser secundaria al tratamiento prolongado con litio. En el primer caso, el mecanismo fisiopatológico consiste en que la PTH aumenta la absorción intestinal de calcio y la reabsorción ósea, lo que termina incrementando la calcemia, y eso hace que se filtre una mayor carga cálcica en el glomérulo que no se reabsorbe en su totalidad en los túbulos. 5232
Medicine. 2007;9(81):5232-5234
Si la PTH es normal o baja hay que buscar una etiología sistémica, ya que se produce en varias enfermedades: sarcoidosis, neoplasias, mieloma, hipertiroidismo, etc.
Hipercalciuria con normocalcemia Una vez descartadas las hipercalciurias hipercalcémicas nos centraremos en las normocalcémicas. Para ello es fundamental conocer el equilibrio ácido-base por si hay acidosis metabólica. En caso afirmativo se debe sospechar una acidosis tubular renal distal o tipo 1. A favor de ello estaría la existencia de acidosis metabólica hiperclorémica e hipopotasémica con un pH en orina permanentemente alcalino, debido a la incapacidad tubular para la acidificación de la orina. El diagnóstico se confirma a través de una sobrecarga ácida. El mecanismo de la hipercalciuria en este proceso consiste en que los protones retenidos en la sangre son tamponados en el hueso, liberándose calcio a la sangre y derivando en la hipercalciuria. En el caso de que en la hipercalciuria normocalcémica no haya acidosis metabólica, la hipercalciuria se encuadra en el grupo de las idiopáticas, que tienen un origen genético y de las que hay 3 tipos: Absortiva Se debe a un aumento primario en la absorción intestinal de calcio. El incremento de los niveles de vitamina D activa o el aumento de sensibilidad del receptor intestinal del calcitriol
Cálculo Oxalato cálcico
Normocalciuria
Hipercalciuria
Normocalcemia
Calcio plasmático
Hipeuricosuria Normocalcemia
Hipercalcemia
Equilibrio ácido-base
PTH
Hiperoxaluria Oxalato en orina normal
ATR distal o tipo I
Hipercalciurias idiopáticas
PTH alta
PTH normal o baja Sarcoidosis
Pérdida renal de calcio
Absortiva
Pérdida renal de fósforo
Hiperparatiroidismo primario
Secreción de PTH ectópica
Neoplasias Mieloma Hipertiroidismo
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de estudio de las hipercalciurias e hiperfosfaturias.
ATR: acidosis tubular renal; PTH: hormona paratiroidea.
en ausencia de un incremento de concentración de la vitamina D se han postulado como hipótesis en la génesis de la hipercalciuria absortiva. Se produce mayor absorción intestinal de calcio, lo que conlleva una hipercalcemia postprandial transitoria con descenso de la PTH y aumento del calcio filtrado e hipercalciuria.
TABLA 1
Comportamiento del metabolismo calcio-fósforo en las hipercalciurias idiopáticas Tipo de hipercalciuria
Calcio sérico
Fósforo sérico
PTH sérica
Ca/Cr ayunas
Ca/Cr sobrecarga
Pérdida renal de calcio
Normal o bajo
Normal o bajo
Normal o alta
> 0,12
Alto
Absortiva
Normal
Normal
Normal o baja
< 0,12
Alto
Pérdida renal de fosfato
Normal
Bajo
Normal o baja
< 0,12
Alto
Ca: calcio; Cr: creatinina; PTH: hormona paratiroidea.
Hiperfosfatúrica Se debe a una pérdida primaria renal de fosfato, lo que estimula la vitamina D produciendo un aumento de la absorción intestinal de calcio y comportándose igual que la hipercalciuria absortiva. Por pérdida renal de calcio Es aquella hipercalciuria que surge por un déficit en el túbulo renal para retener el calcio filtrado. Su causa no es bien conocida. Como consecuencia de ello, aparece un hiperpara-
tiroidismo secundario que activa la vitamina D y se produce un aumento secundario de la absorción intestinal de calcio, mayor reabsorción ósea e hipercalciuria. El diagnóstico diferencial entre estas tres entidades se basa en diferentes datos bioquímicos: calcio, fósforo y PTH séricos y el cociente urinario calcio/creatinina tanto en ayunas como tras una sobrecarga oral controlada de calcio (tabla 1). Así, la calcemia es habitualmente normal en los tres tipos. La fosfatemia es normal en la hipercalciuria por pérdida renal de calcio y en la hipercalciuria absortiva, pero está disminuida en la hipercalciuria con pérdida renal de fosfato. Los niveles plasmáticos de PTH son normales o bajos en las hiMedicine. 2007;9(81):5232-5234
5233
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)
percalciurias absortiva y por pérdida renal de fosfato, y están elevados en la hipercalciuria por pérdida renal de calcio. El cociente calcio/creatinina (Ca/Cr) urinario en ayunas está elevado únicamente en la hipercalciuria por pérdida renal de calcio, siendo normal en los otros dos tipos. Tras la sobrecarga oral de calcio, el cociente Ca/Cr se eleva en los tres tipos de hipercalciuria, siendo este incremento lógicamente más acusado en las hipercalciurias absortiva y por pérdida renal de fosfatos. Por lo tanto, y para el estudio pormenorizado de la hipercalciuria tal y como se ha venido señalando, han de solicitarse simultáneamente los siguientes parámetros analíticos: 1. Suero: calcio, PTH, fósforo, pH y equilibrio ácidobase. 2. Orina: calcio, fósforo, creatinina, y se calculará el cociente urinario Ca/Cr. Asimismo, y dado que actualmente cada vez se conocen más mutaciones responsables de defectos genéticos que conllevan una hipercalciuria idiopática, es conveniente lle-
5234
Medicine. 2007;9(81):5232-5234
var a cabo un estudio genético en estos pacientes y en sus familiares.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología JR, Donahue S, Kinder J, Coe FL. Urine calcium excretion • Asplin predicts bone loss in idiopathic hypercalciuria. Kidney Int. 2006;70(8):1463-7.
S, Favus MJ. Vitamin D and calcium receptors: links to hyper• Bai calciuria. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006;15(4):381-5. FL, Favus J, Asplin JR. Nephrolithiasis. En: Brener & Rector, •• Coe editors. The Kidney. 7th ed. Editorial Elsevier; 2004. p. 1819-57. SE, Taylor JG, Bushinsky DA. Idiopathic hypercalciuria. •• Liebman Curr Rheumatol Rep. 2006;8(1):70-5. P, Wemeau JL, Vantyghem MC. Hypercalciuria. Ann •• Perimenis Endocrinol (Paris). 2005;66(6):532-9.