Protocolo terapéutico de las alteraciones del sueño en el anciano

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de las alteraciones del sueño en el anciano M. Madroñal Morales y F. Ferre Navarrete Servicio de Psiquiatría B. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Trastornos

Las quejas sobre la calidad del sueño en los ancianos tienen una alta prevalencia debido a diversos factores: los cambios fisiológicos del sueño que se producen en el envejecimiento, los trastornos primarios del sueño, trastornos secundarios a patologías, tratamientos o factores psicosociales del anciano y una deficiente higiene del sueño. Van asociados a un alto estrés subjetivo y riesgo incrementado de caídas y elevan la posibilidad de cuidados a largo plazo, institucionalización y deterioro de la calidad de vida y de la capacidad cognitiva funcional. En este protocolo analizaremos los principales trastornos del sueño en la edad avanzada, centrándonos especialmente en los trastornos primarios del sueño, tales como el insomnio, la apnea del sueño, el síndrome de piernas inquietas, los movimientos periódicos del sueño, el trastorno del ritmo circadiano, el trastorno del comportamiento del sueño REM y las hipersomnias, así como las medidas terapéuticas tanto farmacológicas como de otro tipo que tenemos a nuestro alcance.

- Sueño - Ancianos - Insomnio

Keywords: - Disorders - Sleep - Elderly - Insomnia

Abstract Therapeutic protocol for sleep disorders in the elderly Complaints about the quality of sleep in older have a high prevalence due to various factors: sleep physiological changes that occur with aging, primary sleep disorders, secondary disorders to pathologies, treatments or psychosocial factors of the elderly, and poor sleep hygiene. They are associated with high subjective stress, increased risk of falls and raise the possibility of long-term care, institutionalization and impaired quality of life and functional cognitive ability. In this paper we analyze the main sleep disorders in the elderly, especially focusing on the primary sleep disorders such as insomnia, sleep apnea, restless leg syndrome, periodic movements of sleep, circadian rhythm disorder, the disorder of REM sleep behavior and hypersomnia, both pharmacological and therapeutic measures and otherwise, we have at our disposal.

Introducción Más de la mitad de la población geriátrica presenta quejas sobre la calidad del sueño. Las alteraciones del sueño en ancianos son uno de los problemas de salud más comunes, por la reducción de la intensidad, profundidad y continuidad del sueño asociado a la edad. Pueden ser resultado de cambios fisiológicos en envejecimiento, trastornos primarios del sueño, trastornos secundarios y deficiente higiene del sueño.

Producen un alto estrés subjetivo y riesgo de caídas, elevando las posibilidades de institucionalización y cuidados a largo plazo1 (fig. 1).

Trastornos del sueño Los diferentes trastornos del sueño se recogen en la figura 2. Medicine. 2015;11(84):5049-53

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I)

Menor duración del sueño nocturno

Tendencia a siestas múltiples

Sueño más fragmentado

Mayor número de despertares nocturnos

Menor capacidad de recuperación del sueño tras su privación

Disminución de la cantidad de sueño, respecto al tiempo en cama

Sueño más ligero

Tendencia a sueño nocturno adelantado y despertar precoz

Mayor percepción de mala calidad del sueño

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Características clínicas generales del sueño en las personas mayores.

Insomnio Queja de perturbación del sueño con circunstancias adecuadas para dormir2. Puede consistir en dificultad para iniciar el sueño, mantenerlo, despertarse demasiado temprano o mala calidad del mismo. Para su diagnóstico debe tener un impacto negativo en la funcionalidad de la persona. Se clasifica como: 1. Primario: no se ha identificado causa subyacente. 2. Secundario: es más común y se asocia frecuentemente con trastornos psiquiátricos, trastornos médicos, medicamentos y otros trastornos primarios del sueño. La prevalencia en ancianos alcanza el 42% según algunos estudios3. El diagnóstico es clínico, debiendo cumplir 4 criterios: 1. Dificultad para iniciar el sueño, para mantenerlo o se levanta muy temprano. En pacientes con demencia puede no querer acostarse a una hora apropiada o tener dificultad para dormir sin el cuidador. 2. Con circunstancias adecuadas para dormir. 3. Deterioro del funcionamiento diurno. 4. No mejor explicado por otro trastorno del sueño. Tratamiento Medidas no farmacológicas. Son las siguientes1: 1. Las medidas de higiene del sueño: cambios ambientales y en el estilo de vida para aumentar la capacidad de dormir. Son la primera línea de tratamiento en todos los casos. 2. El tratamiento cognitivo conductual: identificar y alterar los pensamientos negativos y actitudes y creencias disfuncionales acerca del sueño y el insomnio. 3. Terapia de control de estímulo: controlar los estímulos de la habitación que pueden oponerse al adormecimiento. Puede usarse cuando hay ansiedad por no dormirse. 4. Terapia de restricción: se calcula con un diario de sueño el tiempo pasado en la cama y el que duerme. Sólo se puede pasar en la cama el tiempo que se calculó que dormía, sin permitir siesta. Según mejora el sueño se permite acostar5050

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se antes. Indicado cuando el problema es el mantenimiento del sueño. 6. Exposición a la luz del día: refuerza el ciclo circadiano y mejora la calidad del sueño.

Medidas farmacológicas. Las medidas no farmacológicas son las siguientes4: 1. No deben emplearse rutinariamente. 2. Entre los fármacos encontramos: benzodiacepinas, agonistas de receptor de benzodiacepinas, antidepresivos, anticonvulsivantes, antipsicóticos, antihistamínicos y melatonina (tabla 1). 3. Se recomienda empezar en ancianos con la mitad de la dosis indicada en adultos. 4. Si el uso es mayor de 2-3 semanas, considerar un máximo de 2-3 dosis por semana para disminuir el riesgo de tolerancia. 5. El insomnio de pocas semanas puede manejarse con hipnóticos de vida media breve en la menor dosis efectiva, y usados breve o intermitentemente, saltándose la dosis después de 1-2 noches durmiendo bien, hasta discontinuar gradualmente en no más de 3 semanas. 6. En insomnio de meses-años no se aconsejan los hipnóticos, pero si son necesarios deben usarse intermitentemente de vida media prolongada (cada 2-3 noches) y discontinuarlos gradualmente después de 3-4 meses. 7. No hay datos suficientes sobre el mayor beneficio en el uso de hipnóticos benzodiacepínicos respecto agonistas del receptor de benzodiacepinas, ni tampoco en el uso de antihistamínicos, antidepresivos, antipsicóticos o anticonvulsivantes en el insomnio primario. 8. Hay evidencia para el uso de antidepresivos en el insomnio asociado a depresión. 9. No hay evidencia clara para uso de melatonina en ancianos. 10. La combinación de terapia farmacológica y no farmacológica es más eficaz que por separado, especialmente fármacos a corto plazo y psicoterapia a largo plazo.

PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LAS ALTERACIONES DEL SUEÑO EN EL ANCIANO

Higiene del sueño Cognitivo conductal No farmacológico

Control de estímulo Restricción Exposición luz

Insomnio

Secundario

Etiológico

Farmacológico

BZD Primario Agonistas receptor BZD Prohibición OH, sedantes, opiáceos Pérdida de peso

Medidas generales IC

Apnea-hipopnea CPAP

Dispositivos avance mandibular (leve-moderado) Anemia ferropénica Infección renal

Etiológico Embarazo

Trastornos del sueño

Farmacológico Psicoeducación SPI y PMLS Ejercicio físico

No farmacológico

Cese tabaco, alcohol, cafeína Optimización tratamiento farmacológico habitual Farmacológico Ropinirol Tr. ritmo circadiano

Parasomnia

Higiene del sueño

Trastorno comportamiento del sueño REM

Medidas ambientales

Retirar objetos peligrosos

Clonazepam 0,5-1 mg

Optimizar tratamiento habitual Higiene del sueño

Hipersomnia Conductual

Evitar comidas pesadas, OH... Farmacológico

Modafenilo

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Fig. 2.

Algoritmo terapéutico de los trastornos del sueño en el anciano.

BZD: benzodiacepina; CPAP: presión positiva continua en la vía respiratoria; PMLS: movimientos periódicos durante el sueño; SPI: síndrome de piernas inquietas. Medicine. 2015;11(84):5049-53

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (I) TABLA 1

Síndrome de piernas inquietas

Hipnóticos con indicación aprobada para insomnio en España Semivida Familia

Sustancia

media en horas

Corta

Benzodiacepinas (semivida media)

Media

1-3

Triazolam

2-3

Brotizolam

3-8

Lormetazepam

9-15

Loprazolam

3-13

Flurazepam

70-100

Flunitrazepam

9-30

Quazepam

40-55

Zolpidem

1,5-3

Ciclopirrolidonas

Zoplicona

1,5-3

Pirazolopirimidinas

Zaleplón

1

Larga

Imidazopiridinas No benzodiacepínicos

Midazolam

Apnea del sueño Trastorno en el que se produce un cese de la respiración mientras se duerme que ocasiona hipoxemia y cambios autonómicos (elevación de la tensión arterial sistémica, pulmonar, cambios en el flujo sanguíneo cerebral, etc.) y que suelen terminar en un despertar breve que fragmenta el sueño. Distinguimos entre obstructiva (la más frecuente, alcanzando 70% hombres y 56% mujeres en ancianos, con por una limitación del flujo aéreo en la vía aérea superior) y central (disfunción del sistema nervioso central o cardíaca). Diagnóstico Precisa uno de los siguientes criterios5: 1. Un índice de apnea-hipopnea (IAH) en polisomnografía igual a 5 o mayor, unido a uno de los siguientes: a) ronquidos, resoplidos/jadeo o pausas respiratorias durante el sueño, b) somnolencia diurna, fatiga, sueño no reparador no explicado mejor por otra causa. 2. IAH igual o superior a 15. Tratamiento Distinguimos entre las medidas generales y el tratamiento específico6. Medidas generales. Prohibición de alcohol, hipnótico-sedantes y opiáceos por depresión respiratoria; pérdida de peso; tratamiento de insuficiencia cardíaca; vigilancia estrecha ante una cirugía y dispositivos de avance mandibular: en casos leves-moderados. Específico. Una vez descartada la patología subyacente: presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP) como primera línea en la mayoría de los pacientes. 5052

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El síndrome de piernas inquietas (SPI) se caracteriza por una sensación desaequivalente Dosis diaria gradable en las piernas durante el sueen mg a 5 mg de ño que incita a moverlas. Puede alcandiazepam zar hasta un 10% de la población7. 7,5 7,5-15 Puede ser primaria o secundaria a 0,25 0,125-0,250 anemia ferropénica, insuficiencia renal, embarazo o fármacos como antidepre0,5 0,125-0,5 sivos tricíclicos, inhibidores selectivos 1 0,5-2 de recaptación de serotonina (ISRS), 1 1-2 litio, antipsicóticos, etc. 15 15-30 Los criterios a tener en cuenta en pacientes con deterioro cognitivo son: 1 1-2 1. Signos de malestar en la pierna: 15 7,5-15 se frota, masajea o gime mientras suje2,5 5-10 ta los miembros inferiores. 2. Actividad motora excesiva en los ≈2 3,75-7,5 miembros inferiores: inquietud, patea 2,5 5-10 repetidamente, da vueltas y giros en la cama, golpea las piernas sobre el colchón, frota los pies entre ellos, etc. 3. Aparecen estos signos solo o con claro empeoramiento durante los periodos de inactividad. 4. Disminuyen estos signos con la actividad. Dosis

Tratamiento En el tratamiento tendremos en cuenta los aspectos que enumeramos a continuación. Corregir causa subyacente No farmacológico. Basado en: psicoeducación; ejercicio moderado y cese de consumo de tabaco, alcohol, cafeína. Farmacológico. Optimización del tratamiento farmacológico habitual. Empleo de agentes dopaminérgicos: ropinirol (0,25 mg inicialmente, 0,5 mg a los 2-3 días, y 1 mg a los 7 días), también se empleará pramipexol y fármacos de segunda línea: opioides, anticonvulsivantes o benzodiacepinas.

Movimientos periódicos durante el sueño Sacudidas de las piernas durante el sueño. Suelen asociarse al SPI. Aparecen hasta en un 30-40% de ancianos. Diagnóstico El diagnóstico se hará en base a: 1. Polisomnografía con movimientos de piernas estereotipados de 0,5 a 5 segundos de duración y amplitud de más del 25% de la dorsiflexión del dedo gordo, en una secuencia de cuatro o más movimientos, separados por un intervalo de entre 5 y 90 segundos. 2. Más de 15 movimientos por hora. 3. Clínica de sueño alterado. 4. No explicable por otro trastorno. El tratamiento es similar al SPI.

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Trastorno del ritmo circadiano del sueño Presencia de sueño normal en un horario anormal. Hay distintos tipos, como el síndrome de sueño adelantado o atrasado, síndrome por cambio de zona horaria, dificultades del sueño por cambio de turno de trabajo, etc. aparecen frecuentemente como consecuencia de factores fisiológicos, comportamentales y ambientales8. Diagnóstico Historia clínica completa, diario del sueño y/o una actigrafía (registro de los movimientos de la mano del paciente durante las horas de sueño, gracias a un sensor colocado en la muñeca del paciente). El tratamiento se basa principalmente en medidas de higiene del sueño.

Parasomnia

secundaria a fármaco o hipersomnia idiopática con o sin tiempo de sueño alargado. Tratamiento Se basará en: 1. Optimización de tratamiento médico, neurológico o psiquiátrico subyacente. 2. Retirada de medicaciones sedantes si es posible. 3. Tratamiento conductual: buena higiene del sueño, evitar comidas pesadas y alcohol, realizar 2 siestas de 20 minutos a lo largo del día, etc. 4. Farmacológico: a) modafinilo, en ancianos una dosis inicial de 100 mg tras levantarse, se puede aumentar la dosis semanalmente hasta 200-400 mg/día; b) otros tratamientos son los estimulantes (anfetaminas), oxibato de sodio, selegilina, cafeína y c) para la cataplejía y otros síntomas de narcolepsia como alucinaciones hipnagógicas, parálisis del sueño y otras intrusiones del sueño REM en la vigilia puede usarse el oxibato de sodio.

Eventos emocionales o físicos no deseables que ocurren durante el sueño. Pueden incluir movimientos anormales, comportamientos, emociones, percepciones, etc. que se acompañan de excitación. Pueden provocar enuresis, sonambulismo, terrores nocturnos, ataques de ansiedad, etc. Diferenciamos los no-REM (más frecuentes en niños) y los REM (más frecuentes en ancianos).

Conflicto de intereses

Trastornos del comportamiento del sueño REM Se produce ausencia de la atonía normal asociada al sueño REM por disfunción de la inhibición de la motoneurona, que puede conllevar que el individuo actúe sus sueños pudiendo presentar actividad motora simple o compleja.

t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔

Diagnóstico. Historia clínica y una polisomnografía que evidencie un aumento de actividad electromiográfica durante el sueño REM.

1. Pozo Navarro P. Trastornos del sueño. En: Agüera L, MartínM, Cervilla ✔ J, editores. Psiquiatría geriátrica. 3. ed. Barcelona: Elsevier; 2006. p. 613-

Tratamiento. El tratamiento farmacológico se realiza con clonazepam 0,5-1 mg al acostarse. Las medidas ambientales son: retirar objetos potencialmente peligrosos de la casa, poner colchón en el suelo para evitar caídas, etc.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

a

2. ✔ 3. ✔ 4. ✔

Hipersomnias Trastornos con una queja de somnolencia excesiva que no es causada por problemas del sueño nocturno o por alteración del ritmo circadiano. Podemos encontrar diversos trastornos: narcolepsia con y sin cataplejía, narcolepsia secundaria a problema médico,

5. ✔ 6. ✔ 7. ✔ 8. ✔

31. Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA, Ancoli‐Israel S, Buysse DJ, Kryger MH, et al. Evidence‐based recommendations for the assessment and management of sleep disorders in older persons. J Am Geriatrics Society. 2009;57(5):761-89. Benetó A. Trastornos del sueño en el anciano. Epidemiología. Rev Neurol. 2000;30(6):581-5. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo; Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5-1. Asociación Americana de Psiquiatría. Trastornos del sueño-vigilia. En: Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014. p. 203-24. Strohl Kingman P. Overview of obstructive sleep apnea in adults. UpToDate 2015. Tarsy D. Treatment of restless legs syndrome in adults. UpToDate 2015. Roepke SK, Ancoli-Israel S. Sleep disorders in the elderly. Indian J Med Research. 2010;131(2):302-10.

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