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Protocolo diagnóstico y manejo del delirium en el anciano
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y manejo del delirium en el anciano B. González Glaríaa,*, J.M. Marín Carmonab, M. Gutiérrez Valenciac y N. Martínez Velillaa a
Servicio de Geriatría. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. España. bCoordinación del Programa de Memoria y Demencia. Centro de Envejecimiento Saludable. Ayuntamiento de Málaga. Málaga. España. cDepartamento de Ciencias de la Salud. Universidad Pública de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
Palabras Clave: - Delirium - Anciano - Valoración geriátrica
Resumen El rasgo principal del delirium es la alteración de la atención y del nivel de conciencia de inicio agudo y curso fluctuante que suele acompañarse de otras alteraciones cognitivas. Es habitualmente transitorio y de corta duración. Es frecuente en personas mayores, sobre todo si presentan demencia. Tiene una etiología multifactorial sobre la base de un sustrato predispuesto (factores de riesgo identificables). Es potencialmente reversible con un adecuado manejo geriátrico integral. Se considera una urgencia médica y requiere un abordaje preventivo y terapéutico sistematizado. El 30-40% de los episodios pueden prevenirse mediante programas multicomponente no farmacológicos que inciden sobre los factores de riesgo modificables, estrategias que suponen, asimismo, la base del tratamiento una vez el episodio de delirium se produce. Los tratamientos farmacológicos sintomáticos (principalmente neurolépticos), ya sean preventivos o terapéuticos, no han mostrado una clara eficacia y no se recomiendan en la actualidad, salvo en casos muy concretos.
Keywords:
Abstract
- Delirium
Diagnostic protocol and management of delirium in elderly patients
- The elderly patient - Geriatric assessment
The principal feature of delirium is disordered attention and level of consciousness of acute onset and fluctuating, usually accompanied by other cognitive changes. It is usually transitory and of short duration. It is common in older people, especially if they have dementia. Its aetiology is multifactorial and based on a predisposed substrate (identifiable risk factors). It is potentially reversible with appropriate comprehensive geriatric management. It is considered a medical emergency and requires a systematic preventative and therapeutic approach. Thirty to forty percent of episodes can be prevented by multicomponent, non-pharmacological programmes that act on modifiable risk factors, and strategies that form the basis of treatment once an episode of delirium has occurred. Symptomatic drug treatments (principally neuroleptic treatment), whether preventive or therapeutic, have shown no clear efficacy and are not currently recommended, except for very specific cases.
Definición y características clínicas El delirium es un síndrome clínico neuropsicológico cuyo elemento principal es la alteración del nivel de atención, la conciencia y otras funciones cognitivas1. Tiene un inicio agu-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
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do y generalmente curso fluctuante. Es normalmente reversible y de corta duración, aunque se puede prolongar e incluso cronificar si la causa desencadenante se mantiene. Además de la alteración del nivel de atención y conciencia, el delirium se acompaña con frecuencia de cambios en el funcionamiento cognitivo basal, afectándose otras áreas cognitivas como memoria o aprendizaje. Pueden presentarse trastornos del lenguaje y perceptivos como alucinaciones, ilusiones y errores de identificación y pueden
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL DELIRIUM EN EL ANCIANO
presentar ideas delirantes. La asociación de trastornos del ritmo sueño-vigilia es tan frecuente que han sido propuestos como criterio diagnóstico principal. También pueden asociarse trastornos emocionales y signos neurológicos. Con frecuencia ocurre en el contexto de un deterioro cognitivo. La fluctuación de la agitación ha dado lugar a la descripción de tres tipos clínicos: el hiperactivo (25%), el hipoactivo (25%) y el mixto, pudiendo pasar de un estado a otro con relativa rapidez. Los hipoactivos son más habituales en ancianos y pasan con más frecuencia desapercibidos, siendo a menudo infradiagnosticados, lo que va a suponer un peor pronóstico.
Prevalencia El delirium es una entidad frecuente y su prevalencia varía en función de la edad, el tipo de delirium, las características y ubicación del paciente, así como del método diagnóstico empleado. La prevalencia global en la comunidad se sitúa en torno al 1-2% y asciende al 14% en los mayores de 85 años. A nivel hospitalario, su presencia se incrementa hasta el 56% dependiendo del tipo de unidad hospitalaria y más de un tercio de los mayores de 70 años ingresados en unidades médicas lo desarrollan. En unidades quirúrgicas es la complicación más frecuente en personas mayores (15-28% tras cirugía mayor programada y en torno al 50% tras cirugías de alto riesgo). La incidencia en Unidades de Cuidados Intensivos y en unidades de cuidados paliativos excede el 80%2.
Fisiopatología Se puede considerar al delirium como un «fallo cerebral agudo» al que se llega a través de múltiples mecanismos desencadenados también por múltiples causas, por tanto, su fisiopatología es compleja y no bien comprendida2,3. La hipótesis más aceptada propone que los cambios metabólicos cerebrales deterioran el metabolismo oxidativo neuronal mediante desequilibrio a nivel de neurotransmisor y neuroinflamación. Este desequilibrio produce una disfunción neuronal y sináptica acompañada de una respuesta alterada de la microglía con el resultado de una alteración del flujo cerebral y daño e incluso muerte neuronal. De entre las alteraciones a nivel de neurotransmisor, parece que son el déficit de acetilcolina y el exceso de dopamina los que particularmente contribuyen al desarrollo del delirium.
Etiología del delirium: factores predisponentes y precipitantes Lo más aceptado actualmente en las personas mayores es la etiología multifactorial. Su desarrollo depende de una compleja interacción entre factores predisponentes y precipitantes. Existen numerosos factores predisponentes que definen la vulnerabilidad, entre los que destacan la edad, el deterioro
cognitivo previo o la presencia de patologías específicas como enfermedad cerebrovascular o depresión. También se han descrito multitud de factores precipitantes que desencadenarían los mecanismos fisiopatológicos y que incluye tanto condiciones médicas como del propio entorno, como las sujeciones físicas, la malnutrición, el dolor, las infecciones o ciertos medicamentos4.
Diagnóstico Desde el punto de vista del diagnóstico se presentan dos retos. El primero es la propia detección y diagnóstico del delirium y el segundo el diagnóstico etiológico. A pesar de la prevalencia, las consecuencias y la cantidad de herramientas para el diagnóstico, el delirium sigue siendo infradiagnosticado hasta en un 60% de los casos. El diagnóstico del delirium es clínico y para realizarlo es fundamental la anamnesis obtenida de un observador y la realización de una valoración cognitiva breve. Es fundamental determinar el estado mental basal del paciente y si ha habido cambios agudos. La clave para el diagnóstico incluye el inicio agudo, el curso fluctuante y la alteración del nivel de atención/conciencia. Los criterios clínicos de referencia son los del DSM-5 (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales 5) (tabla 1)1. La herramienta más utilizada para la identificación del delirium es el Confussional Assessment Method (CAM)5 (tabla 1). Los síntomas característicos del delirium pueden estar presentes en otras condiciones como la demencia, trastornos psicóticos y trastorno bipolar o depresivo con/sin sintomatología psicótica y tendrán que ser considerados en el diagnóstico diferencial del delirium (tabla 1). También es importante saber identificar el delirium superpuesto con demencia (DSD). Una vez detectado el delirium debe realizarse un diagnóstico etiológico. Se debe realizar una anamnesis dirigida en busca de síntomas concurrentes respiratorios, urinarios, dolor, etc. y se debe prestar especial atención a la posibilidad del origen tóxico/medicamentoso. Toda anamnesis irá acompañada de la recogida de los signos vitales, una exploración física y neurológica, un análisis básico (hemograma y bioquímica) y de otros parámetros (infecciosos, inflamatorios, enzimas hepáticas y miocárdicas, etc.) y pruebas radiológicas y electrocardiograma en base a la presunción diagnóstica. Puede ser de utilidad la regla mnemotécnica DELIRIUM para ayudar a la investigación de los posibles factores precipitantes utilizada en el mundo anglosajón6: D (drugs) por los fármacos; E (eletrolyte disturbances) por deshidratación, desequilibrios iónicos y metabólicos; L (lack of drugs) por deprivación alcohólica o benzodiazepínica, o insuficiente tratamiento del dolor; I (infection) por las frecuentes infecciones de orina, respiratorias o de tejidos blandos implicadas en el delirium; R (reduced sensory input) por deterioro sensorial no corregido; I (intracraneal disorders) en el caso de síntomas o signos sugestivos de focalidad neurológica; U (urinary and fecal disorders) para descartar la impactación fecal y la retención urinaria; M (myocardial and pulmonary disorders) por el delirium como forma de presentación atípica de patologías frecuentes en el paciente mayor Medicine. 2018;12(62):3670-4
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS TABLA 1
Diagnóstico y detección del delirium Criterios diagnósticos del delirium DSM 5 Trastorno de atención (reducción de habilidad para dirigir, focalizar, sostener y desviar la atención) o nivel de alerta (reducción de la orientación en el entorno) La alteración se desarrolla en un corto periodo de tiempo (habitualmente horas o pocos días), representa un cambio en el nivel de atención y alerta habitual y tiende a fluctuar en severidad a lo largo del día Puede existir alteración cognitiva adicional (por ejemplo, déficit de memoria, desorientación, lenguaje, habilidades visoespaciales o percepción) Los trastornos referidos en los puntos A y B no pueden ser explicados por otra patología preexistente establecida o desarrollar trastornos neurocognitivos y no ocurren en el contexto de una alteración del nivel de conciencia severa como el coma Existe evidencia en la historia clínica, examen físico o en pruebas de laboratorio de que el trastorno es consecuencia fisiológica directa de una condición médica, intoxicación por sustancias o abstinencia (por ejemplo, debido a abuso de drogas o a la medicación) o exposición a toxinas o es debido a múltiples etiologías Confussional assessment method (CAM) El diagnóstico de delirium requiere la presencia de los puntos 1 y 2 más al menos una de las otras dos Inicio agudo y curso fluctuante: viene indicado por responder de forma afirmativa a las siguientes cuestiones ¿Hay evidencia de un cambio del estado mental del paciente con respecto a su estado previo hace unos días? ¿Ha presentado cambios de conducta el día anterior, fluctuando la gravedad? Inatención ¿Presenta dificultades para fijar la atención? Por ejemplo: se distrae fácilmente, siendo difícil mantener una conversación Las preguntas deben repetirse, se mantiene en una respuesta previa, contesta con una por otra Tiene dificultad para saber de qué estaba hablando Desorganización del pensamiento ¿Presenta el paciente un discurso desorganizado e incoherente, con una conversación irrelevante, ideas poco claras o ilógicas, con cambios de tema de forma impredecible? Alteración del nivel de conciencia ¿Qué nivel de conciencia presenta el paciente? Alerta (normal) Vigilante (hiperalerta), Letárgico (somnoliento) Estuporoso (es difícil despertarlo) Comatoso (no se despierta) Diagnóstico diferencial Delirium
Demencia
Depresión
Psicosis
Cambio mental agudo
+
-
-
±
Inatención
+
±
±
±
Alteración conciencia
+
-
-
-
Pensamiento desorganizado
+
±
-
+
Alteración psicomotora
+
±
+
+
Cronicidad
±
+
+
±
(infarto de miocardio, arritmias, síncope, anemia severa, hipoxia, hipercapnia, etc.).
Abordaje preventivo y terapéutico Por su prevalencia y por la gravedad de sus consecuencias, el delirium requiere un abordaje preventivo y terapéutico sistematizado. Entre el 30 y el 40% de los episodios se consideran prevenibles2. Los programas de prevención deben aplicarse a todas las personas mayores que ingresan en el hospital, especialmente a las más vulnerables y con mayores factores de riesgo para desarrollar delirium. Se ha propuesto la aplicación de diferentes protocolos estandarizados, siendo el pionero y más conocido el programa HELP (Hospital Elder Life Program)7 que demostró la disminución de la incidencia de delirium en personas mayores ingresadas en el hospital con 3672
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factores de riesgo para desarrollarlo mediante la implementación de medidas a diferentes niveles: orientación, nutrición e hidratación apropiadas, ritmo sueño/vigilia, alteraciones sensoriales (visión y audición) y movilidad. Revisiones sistemáticas y metaanálisis han demostrado la efectividad de esta y similares aproximaciones8, y es también lo que recomiendan las guías de práctica clínica. Hasta ahora, la evidencia no apoya el uso de fármacos para prevenir el delirium, incluyendo psicofármacos, inhibidores de la acetilcolinesterasa o melatonina8. El abordaje terapéutico del delirium debe plantearse desde un punto de vista integral, teniendo en cuenta que es una urgencia médica que compromete la vida y la función del paciente. El tratamiento etiológico debe acompañarse de medidas de soporte, prevención de complicaciones y tratamiento sintomático (no farmacológico y, excepcionalmente, farmacológico), teniendo como objetivo último la recuperación funcional del paciente6,9. Estas medidas hacen referencia a la cobertura de las necesidades fundamentales (hidratación, nutrición, eliminación, oxigenación, movilización, etc.) y prevención de síndromes geriátricos y otras complicaciones (incontinencia urinaria, caídas, inmovilidad, úlceras por presión, trombosis venosa profunda, etc.). El tratamiento sintomático del delirium es controvertido. El abordaje no farmacológico es la herramienta terapéutica fundamental, mientras que el uso de fármacos plantea serias dudas en cuanto a eficacia y seguridad9. Revisiones sistemáticas recientes no avalan el uso de antipsicóticos en el tratamiento del delirium de los pacientes hospitalizados al no disminuir la incidencia del mismo, su gravedad, duración o mortalidad8,10. Por el contrario, son conocidos los potenciales efectos adversos de estos fármacos que pueden empeorar el curso y pronóstico del delirium9. Se debe considerar el uso de neurolépticos solo en el delirium hiperactivo con cuadros de agitación o sintomatología psicótica grave y en caso de que el abordaje no farmacológico sea ineficaz y de que exista riesgo para el paciente; a la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible. La elección del fármaco vendrá determinada por la vía de administración y el perfil de efectos secundarios, favorable para los denominados atípicos. Si se necesita administración parenteral, haloperidol es el de elección: 0,25-0,50 mg, que pueden repetirse cada 20-30 minutos. Tiene riesgo de efectos extrapiramidales, puede provocar hipotensión y su uso intravenoso requiere monitorización por el riesgo de arritmia. Cuando se puede utilizar la vía oral se prefiere risperidona 0,25-1 mg/12 horas; olanzapina 2,5-5 mg/12 horas o quetiapina 12,5-25 mg/12 horas. Esta última es de elección en pacientes con enfermedad de Parkinson o demencia por cuerpos de Lewy. Las benzodiacepinas no deben usarse como tratamiento de primera línea de la agitación asociada con el delirium y quedan reservadas para cuadros de deprivación alcohólica o benzodiazepínica. Se prefieren las de vida media corta: lorazepam (0,5-1 mg por vía oral, máximo 2 mg/24 horas) o midazolam 2,5 mg por vía intramuscular (máximo 7,5 mg/24 horas). Se presenta un algoritmo para el manejo preventivo y terapéutico del delirium (fig. 1) a título orientativo y subordinado a las características del paciente.
Todos los pacientes mayores ingresados en el hospital (especialmente con dos o más factores de riesgo)
Pensar el él Identificación precoz de factores de riesgo Plan individualizado
Prevención del delirium
Formación de profesionales Equipos multidisciplinares
Diagnóstico precoz
Información a pacientes y familiares
Tratamiento del delirium
Etiológico: delirium
Soporte (hidratación, nutrición, oxigenación, evacuación, etc.)
Complicaciones (inmovilidad, UPP, caídas, etc.)
Urgente: hipoglucemia, hipoxemia, sepsis, intoxicación, etc.
Programa no farmacológico multicomponente: orientación, derivación sensorial, sueño, movilización, hidratación, nutrición, hábito intestinal, infección, dolor, hipoxia, revisión fármacos y procedimientos, derivación
Sintomático
No farmacológico. Estrategias de afrontamiento de la agitación
Farmacológico, en caso de
Deprivación de alcohol o benzodiazpinas lorazepan, midazolam
Agitación severa con riesgo grave para paciente o entorno Vía parenteral. haloperidol Vía oral: risperidona, olanzapina o quetiapina
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico para el manejo preventivo y terapéutico del delirium.
Responsabilidades éticas
Conflicto de intereses
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Bibliografía
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS 1. rr Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. ✔ (DSM 5). American Pshychiatric Association. Washington,DC: American Pshychiatric Society; 2013. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet. 2014;383:911-22. Veiga Fernández F, Cruz Jentoft AJ. [Delirium: etiology and pathophysiology]. Rev Esp Ger Gerontol. 2008;43Suppl3:4-12. Inouye SK. Predisposing and precipitating factors for delirium in hospitalized older patients. Dement Geriatr Cogn Disord. 1999;10: 393-400. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Int Med. 1990;113:941-8. Marcantonio ER. Delirium in Hospitalized Older Adults. N Eng J Med. 2017;377:1456-66.
✔ rr 3. ✔ 4. r ✔ 2.
5. r ✔
6. rr ✔
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7. rr Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, Leo-Summers L, ✔ Acampora D, Holford TR, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Eng J Med. 1999;340:669-76. 8. Siddiqi N, Harrison JK, Clegg A, Teale EA, Young J, Taylor J, et al. Interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3:CD005563. 9. Oh ES, Fong TG, Hshieh TT, Inouye SK. Delirium in older persons: advances in diagnosis and treatment. JAMA. 2017;318:116174. 10. Neufeld KJ, Yue J, Robinson TN, Inouye SK, Needham DM. Antipsychotic medication for prevention and treatment of delirium in hospitalized adults: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2016;64:705-14.
✔ rr ✔ rr ✔ rr
Protocolo diagnóstico y manejo del delirium en el anciano B. González Glaríaa,*, J.M. Marín Carmonab, M. Gutiérrez Valenciac y N. Martínez Velillaa a
Servicio de Geriatría. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. España. bCoordinación del Programa de Memoria y Demencia. Centro de Envejecimiento Saludable. Ayuntamiento de Málaga. Málaga. España. cDepartamento de Ciencias de la Salud. Universidad Pública de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
Palabras Clave: - Delirium - Anciano - Valoración geriátrica
Resumen El rasgo principal del delirium es la alteración de la atención y del nivel de conciencia de inicio agudo y curso fluctuante que suele acompañarse de otras alteraciones cognitivas. Es habitualmente transitorio y de corta duración. Es frecuente en personas mayores, sobre todo si presentan demencia. Tiene una etiología multifactorial sobre la base de un sustrato predispuesto (factores de riesgo identificables). Es potencialmente reversible con un adecuado manejo geriátrico integral. Se considera una urgencia médica y requiere un abordaje preventivo y terapéutico sistematizado. El 30-40% de los episodios pueden prevenirse mediante programas multicomponente no farmacológicos que inciden sobre los factores de riesgo modificables, estrategias que suponen, asimismo, la base del tratamiento una vez el episodio de delirium se produce. Los tratamientos farmacológicos sintomáticos (principalmente neurolépticos), ya sean preventivos o terapéuticos, no han mostrado una clara eficacia y no se recomiendan en la actualidad, salvo en casos muy concretos.
Keywords:
Abstract
- Delirium
Diagnostic protocol and management of delirium in elderly patients
- The elderly patient - Geriatric assessment
The principal feature of delirium is disordered attention and level of consciousness of acute onset and fluctuating, usually accompanied by other cognitive changes. It is usually transitory and of short duration. It is common in older people, especially if they have dementia. Its aetiology is multifactorial and based on a predisposed substrate (identifiable risk factors). It is potentially reversible with appropriate comprehensive geriatric management. It is considered a medical emergency and requires a systematic preventative and therapeutic approach. Thirty to forty percent of episodes can be prevented by multicomponent, non-pharmacological programmes that act on modifiable risk factors, and strategies that form the basis of treatment once an episode of delirium has occurred. Symptomatic drug treatments (principally neuroleptic treatment), whether preventive or therapeutic, have shown no clear efficacy and are not currently recommended, except for very specific cases.
Definición y características clínicas El delirium es un síndrome clínico neuropsicológico cuyo elemento principal es la alteración del nivel de atención, la conciencia y otras funciones cognitivas1. Tiene un inicio agu-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
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Medicine. 2018;12(62):3670-4
do y generalmente curso fluctuante. Es normalmente reversible y de corta duración, aunque se puede prolongar e incluso cronificar si la causa desencadenante se mantiene. Además de la alteración del nivel de atención y conciencia, el delirium se acompaña con frecuencia de cambios en el funcionamiento cognitivo basal, afectándose otras áreas cognitivas como memoria o aprendizaje. Pueden presentarse trastornos del lenguaje y perceptivos como alucinaciones, ilusiones y errores de identificación y pueden
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL DELIRIUM EN EL ANCIANO
presentar ideas delirantes. La asociación de trastornos del ritmo sueño-vigilia es tan frecuente que han sido propuestos como criterio diagnóstico principal. También pueden asociarse trastornos emocionales y signos neurológicos. Con frecuencia ocurre en el contexto de un deterioro cognitivo. La fluctuación de la agitación ha dado lugar a la descripción de tres tipos clínicos: el hiperactivo (25%), el hipoactivo (25%) y el mixto, pudiendo pasar de un estado a otro con relativa rapidez. Los hipoactivos son más habituales en ancianos y pasan con más frecuencia desapercibidos, siendo a menudo infradiagnosticados, lo que va a suponer un peor pronóstico.
Prevalencia El delirium es una entidad frecuente y su prevalencia varía en función de la edad, el tipo de delirium, las características y ubicación del paciente, así como del método diagnóstico empleado. La prevalencia global en la comunidad se sitúa en torno al 1-2% y asciende al 14% en los mayores de 85 años. A nivel hospitalario, su presencia se incrementa hasta el 56% dependiendo del tipo de unidad hospitalaria y más de un tercio de los mayores de 70 años ingresados en unidades médicas lo desarrollan. En unidades quirúrgicas es la complicación más frecuente en personas mayores (15-28% tras cirugía mayor programada y en torno al 50% tras cirugías de alto riesgo). La incidencia en Unidades de Cuidados Intensivos y en unidades de cuidados paliativos excede el 80%2.
Fisiopatología Se puede considerar al delirium como un «fallo cerebral agudo» al que se llega a través de múltiples mecanismos desencadenados también por múltiples causas, por tanto, su fisiopatología es compleja y no bien comprendida2,3. La hipótesis más aceptada propone que los cambios metabólicos cerebrales deterioran el metabolismo oxidativo neuronal mediante desequilibrio a nivel de neurotransmisor y neuroinflamación. Este desequilibrio produce una disfunción neuronal y sináptica acompañada de una respuesta alterada de la microglía con el resultado de una alteración del flujo cerebral y daño e incluso muerte neuronal. De entre las alteraciones a nivel de neurotransmisor, parece que son el déficit de acetilcolina y el exceso de dopamina los que particularmente contribuyen al desarrollo del delirium.
Etiología del delirium: factores predisponentes y precipitantes Lo más aceptado actualmente en las personas mayores es la etiología multifactorial. Su desarrollo depende de una compleja interacción entre factores predisponentes y precipitantes. Existen numerosos factores predisponentes que definen la vulnerabilidad, entre los que destacan la edad, el deterioro
cognitivo previo o la presencia de patologías específicas como enfermedad cerebrovascular o depresión. También se han descrito multitud de factores precipitantes que desencadenarían los mecanismos fisiopatológicos y que incluye tanto condiciones médicas como del propio entorno, como las sujeciones físicas, la malnutrición, el dolor, las infecciones o ciertos medicamentos4.
Diagnóstico Desde el punto de vista del diagnóstico se presentan dos retos. El primero es la propia detección y diagnóstico del delirium y el segundo el diagnóstico etiológico. A pesar de la prevalencia, las consecuencias y la cantidad de herramientas para el diagnóstico, el delirium sigue siendo infradiagnosticado hasta en un 60% de los casos. El diagnóstico del delirium es clínico y para realizarlo es fundamental la anamnesis obtenida de un observador y la realización de una valoración cognitiva breve. Es fundamental determinar el estado mental basal del paciente y si ha habido cambios agudos. La clave para el diagnóstico incluye el inicio agudo, el curso fluctuante y la alteración del nivel de atención/conciencia. Los criterios clínicos de referencia son los del DSM-5 (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales 5) (tabla 1)1. La herramienta más utilizada para la identificación del delirium es el Confussional Assessment Method (CAM)5 (tabla 1). Los síntomas característicos del delirium pueden estar presentes en otras condiciones como la demencia, trastornos psicóticos y trastorno bipolar o depresivo con/sin sintomatología psicótica y tendrán que ser considerados en el diagnóstico diferencial del delirium (tabla 1). También es importante saber identificar el delirium superpuesto con demencia (DSD). Una vez detectado el delirium debe realizarse un diagnóstico etiológico. Se debe realizar una anamnesis dirigida en busca de síntomas concurrentes respiratorios, urinarios, dolor, etc. y se debe prestar especial atención a la posibilidad del origen tóxico/medicamentoso. Toda anamnesis irá acompañada de la recogida de los signos vitales, una exploración física y neurológica, un análisis básico (hemograma y bioquímica) y de otros parámetros (infecciosos, inflamatorios, enzimas hepáticas y miocárdicas, etc.) y pruebas radiológicas y electrocardiograma en base a la presunción diagnóstica. Puede ser de utilidad la regla mnemotécnica DELIRIUM para ayudar a la investigación de los posibles factores precipitantes utilizada en el mundo anglosajón6: D (drugs) por los fármacos; E (eletrolyte disturbances) por deshidratación, desequilibrios iónicos y metabólicos; L (lack of drugs) por deprivación alcohólica o benzodiazepínica, o insuficiente tratamiento del dolor; I (infection) por las frecuentes infecciones de orina, respiratorias o de tejidos blandos implicadas en el delirium; R (reduced sensory input) por deterioro sensorial no corregido; I (intracraneal disorders) en el caso de síntomas o signos sugestivos de focalidad neurológica; U (urinary and fecal disorders) para descartar la impactación fecal y la retención urinaria; M (myocardial and pulmonary disorders) por el delirium como forma de presentación atípica de patologías frecuentes en el paciente mayor Medicine. 2018;12(62):3670-4
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ENFERMEDADES GERIÁTRICAS TABLA 1
Diagnóstico y detección del delirium Criterios diagnósticos del delirium DSM 5 Trastorno de atención (reducción de habilidad para dirigir, focalizar, sostener y desviar la atención) o nivel de alerta (reducción de la orientación en el entorno) La alteración se desarrolla en un corto periodo de tiempo (habitualmente horas o pocos días), representa un cambio en el nivel de atención y alerta habitual y tiende a fluctuar en severidad a lo largo del día Puede existir alteración cognitiva adicional (por ejemplo, déficit de memoria, desorientación, lenguaje, habilidades visoespaciales o percepción) Los trastornos referidos en los puntos A y B no pueden ser explicados por otra patología preexistente establecida o desarrollar trastornos neurocognitivos y no ocurren en el contexto de una alteración del nivel de conciencia severa como el coma Existe evidencia en la historia clínica, examen físico o en pruebas de laboratorio de que el trastorno es consecuencia fisiológica directa de una condición médica, intoxicación por sustancias o abstinencia (por ejemplo, debido a abuso de drogas o a la medicación) o exposición a toxinas o es debido a múltiples etiologías Confussional assessment method (CAM) El diagnóstico de delirium requiere la presencia de los puntos 1 y 2 más al menos una de las otras dos Inicio agudo y curso fluctuante: viene indicado por responder de forma afirmativa a las siguientes cuestiones ¿Hay evidencia de un cambio del estado mental del paciente con respecto a su estado previo hace unos días? ¿Ha presentado cambios de conducta el día anterior, fluctuando la gravedad? Inatención ¿Presenta dificultades para fijar la atención? Por ejemplo: se distrae fácilmente, siendo difícil mantener una conversación Las preguntas deben repetirse, se mantiene en una respuesta previa, contesta con una por otra Tiene dificultad para saber de qué estaba hablando Desorganización del pensamiento ¿Presenta el paciente un discurso desorganizado e incoherente, con una conversación irrelevante, ideas poco claras o ilógicas, con cambios de tema de forma impredecible? Alteración del nivel de conciencia ¿Qué nivel de conciencia presenta el paciente? Alerta (normal) Vigilante (hiperalerta), Letárgico (somnoliento) Estuporoso (es difícil despertarlo) Comatoso (no se despierta) Diagnóstico diferencial Delirium
Demencia
Depresión
Psicosis
Cambio mental agudo
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Inatención
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Pensamiento desorganizado
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Alteración psicomotora
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Cronicidad
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(infarto de miocardio, arritmias, síncope, anemia severa, hipoxia, hipercapnia, etc.).
Abordaje preventivo y terapéutico Por su prevalencia y por la gravedad de sus consecuencias, el delirium requiere un abordaje preventivo y terapéutico sistematizado. Entre el 30 y el 40% de los episodios se consideran prevenibles2. Los programas de prevención deben aplicarse a todas las personas mayores que ingresan en el hospital, especialmente a las más vulnerables y con mayores factores de riesgo para desarrollar delirium. Se ha propuesto la aplicación de diferentes protocolos estandarizados, siendo el pionero y más conocido el programa HELP (Hospital Elder Life Program)7 que demostró la disminución de la incidencia de delirium en personas mayores ingresadas en el hospital con 3672
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factores de riesgo para desarrollarlo mediante la implementación de medidas a diferentes niveles: orientación, nutrición e hidratación apropiadas, ritmo sueño/vigilia, alteraciones sensoriales (visión y audición) y movilidad. Revisiones sistemáticas y metaanálisis han demostrado la efectividad de esta y similares aproximaciones8, y es también lo que recomiendan las guías de práctica clínica. Hasta ahora, la evidencia no apoya el uso de fármacos para prevenir el delirium, incluyendo psicofármacos, inhibidores de la acetilcolinesterasa o melatonina8. El abordaje terapéutico del delirium debe plantearse desde un punto de vista integral, teniendo en cuenta que es una urgencia médica que compromete la vida y la función del paciente. El tratamiento etiológico debe acompañarse de medidas de soporte, prevención de complicaciones y tratamiento sintomático (no farmacológico y, excepcionalmente, farmacológico), teniendo como objetivo último la recuperación funcional del paciente6,9. Estas medidas hacen referencia a la cobertura de las necesidades fundamentales (hidratación, nutrición, eliminación, oxigenación, movilización, etc.) y prevención de síndromes geriátricos y otras complicaciones (incontinencia urinaria, caídas, inmovilidad, úlceras por presión, trombosis venosa profunda, etc.). El tratamiento sintomático del delirium es controvertido. El abordaje no farmacológico es la herramienta terapéutica fundamental, mientras que el uso de fármacos plantea serias dudas en cuanto a eficacia y seguridad9. Revisiones sistemáticas recientes no avalan el uso de antipsicóticos en el tratamiento del delirium de los pacientes hospitalizados al no disminuir la incidencia del mismo, su gravedad, duración o mortalidad8,10. Por el contrario, son conocidos los potenciales efectos adversos de estos fármacos que pueden empeorar el curso y pronóstico del delirium9. Se debe considerar el uso de neurolépticos solo en el delirium hiperactivo con cuadros de agitación o sintomatología psicótica grave y en caso de que el abordaje no farmacológico sea ineficaz y de que exista riesgo para el paciente; a la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible. La elección del fármaco vendrá determinada por la vía de administración y el perfil de efectos secundarios, favorable para los denominados atípicos. Si se necesita administración parenteral, haloperidol es el de elección: 0,25-0,50 mg, que pueden repetirse cada 20-30 minutos. Tiene riesgo de efectos extrapiramidales, puede provocar hipotensión y su uso intravenoso requiere monitorización por el riesgo de arritmia. Cuando se puede utilizar la vía oral se prefiere risperidona 0,25-1 mg/12 horas; olanzapina 2,5-5 mg/12 horas o quetiapina 12,5-25 mg/12 horas. Esta última es de elección en pacientes con enfermedad de Parkinson o demencia por cuerpos de Lewy. Las benzodiacepinas no deben usarse como tratamiento de primera línea de la agitación asociada con el delirium y quedan reservadas para cuadros de deprivación alcohólica o benzodiazepínica. Se prefieren las de vida media corta: lorazepam (0,5-1 mg por vía oral, máximo 2 mg/24 horas) o midazolam 2,5 mg por vía intramuscular (máximo 7,5 mg/24 horas). Se presenta un algoritmo para el manejo preventivo y terapéutico del delirium (fig. 1) a título orientativo y subordinado a las características del paciente.
Todos los pacientes mayores ingresados en el hospital (especialmente con dos o más factores de riesgo)
Pensar el él Identificación precoz de factores de riesgo Plan individualizado
Prevención del delirium
Formación de profesionales Equipos multidisciplinares
Diagnóstico precoz
Información a pacientes y familiares
Tratamiento del delirium
Etiológico: delirium
Soporte (hidratación, nutrición, oxigenación, evacuación, etc.)
Complicaciones (inmovilidad, UPP, caídas, etc.)
Urgente: hipoglucemia, hipoxemia, sepsis, intoxicación, etc.
Programa no farmacológico multicomponente: orientación, derivación sensorial, sueño, movilización, hidratación, nutrición, hábito intestinal, infección, dolor, hipoxia, revisión fármacos y procedimientos, derivación
Sintomático
No farmacológico. Estrategias de afrontamiento de la agitación
Farmacológico, en caso de
Deprivación de alcohol o benzodiazpinas lorazepan, midazolam
Agitación severa con riesgo grave para paciente o entorno Vía parenteral. haloperidol Vía oral: risperidona, olanzapina o quetiapina
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico para el manejo preventivo y terapéutico del delirium.
Responsabilidades éticas
Conflicto de intereses
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
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