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Protocolo diagnóstico de los trastornos de la motilidad intestinal en la adolescencia: el estreñimiento
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de los trastornos de la motilidad intestinal en la adolescencia: el estreñimiento J.L. Iglesias Diz Pediatra acreditado en Medicina de la Adolescencia. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS). Santiago de Compostela. La Coruña. España
Introducción.......................................................................................................................................................... Los trastornos de la motilidad intestinal (TMI) son debidos a una anormal contracción de las asas intestinales, tal como el espasmo o la parálisis intestinal. Los síntomas derivados de esta alteración son variados e incluyen distensión abdominal y obstrucción, dolor abdominal cólico, estreñimiento grave, diarrea, reflujo gastroesofágico o vómitos recurrentes. En la adolescencia algunos trastornos como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) se manifiestan con signos como dolor abdominal o diarrea-estreñimiento. En realidad, cualquier alteración del tránsito de los alimentos y secreciones dentro del tubo digestivo puede ser considerada un trastorno de la motilidad intestinal. En un sentido más restrictivo, se podrían considerar solamente la pseudo-obstrucción intestinal crónica (POIC), el síndrome del intestino irritable (SII), la incontinencia fecal y el estreñimiento1. La POIC está causada por una ineficaz propulsión intestinal, caracterizada por signos y síntomas de obstrucción intestinal en ausencia de una lesión oclusiva de la luz intestinal. Es causada por una heterogénea alteración neuromuscular con el resultado descrito. El grupo de consenso lo define como “una rara, grave e incapacitante alteración caracterizada por repetidos episodios o síntomas
continuos y signos de obstrucción intestinal, incluyendo dilatación y niveles hidroaéreos en las radiografías en ausencia de una lesión obstructiva. Otros procesos degenerativos pueden causar pseudoobstrucción, muchos fármacos de uso común (antidepresivos tricíclicos, diuréticos, laxantes) u otros más específicos como las sales de litio, alcaloides de la Vinca y otros quimioterápicos pueden interferir en la motilidad intestinal. El SII es el TMI diagnosticado con más frecuencia. Ha sido considerado una enfermedad del colon, pero hoy se sabe que las alteraciones de la motilidad también ocurren en el intestino delgado. El estreñimiento es una causa común de molestias y algunas veces dolor en niños y adolescentes. El estreñimiento es un trastorno funcional, en la mayoría de los casos, pero el diagnóstico debe excluir trastornos orgánicos como el Hirschprung de segmento ultracorto o enfermedades sistémicas como el hipotiroidismo o la enfermedad de Crohn. Se ha investigado una relación entre alteraciones mitocondriales y TMI incluyendo mutaciones en el gen de la timidina-fosforilasa, gen del ADN polimerasa gamma y tRNA (leu [UUR]) en un 19% de un estudio cohorte2.
..........................................................................................................................................................................................
Síndrome del intestino irritable Es un trastorno funcional caracterizado por dolor abdominal y alteraciones del hábito intestinal en ausencia de una causa específica y organicidad. El diagnóstico es de exclusión4. Los criterios diagnósticos de Roma III6 se pueden ver en tabla 1. A menudo los síntomas se asocian a factores estresantes. En la exploración física puede observarse cierto grado de ansiedad o tensión, dolor a la palpación o cuerda cólica-sigmoide palpable.
TABLA 1
Criterios diagnósticos del síndrome de intestino irritable. Criterios de Roma III 2006 Dolor o malestar abdominal recurrente por lo menos 3 días por mes en los últimos 3 meses asociado a 2 o más de los siguientes síntomas: Mejoría con la defecación Inicio asociado con cambios en la frecuencia de las heces Inicio asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las heces Criterios que se cumplan en los últimos 3 meses con inicio de las molestias al menos 6 meses antes del diagnóstico Medicine. 2010;10(61):4245-7 4245
MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA Hipercalcemia Intoxicación por plomo Hipotiroidismo
Resultados anormales
Estreñimiento: Desarrollo después de la lactancia
Considerar: T4 TSJ Calcio Plomo ¿Radiografía de abdomen?
Funcional Fisura anal Drogas Lesiones ano-rectales SII Depresión
Remisión del estreñimiento
Resultados normales
Resultados normales
Estenosis rectal/EII Tumor Trastorno de la conducta/ impulsividad Enfermedad del tejido conectivo EII
Resultados anormales
Estreñimiento funcional grave Pseudo obstrucción crónica Hirschprung de segmento corto Ditrofia miotónica
Tratamiento
Estreñimiento Historia clínica
Sí Estreñimiento grave presente desde la lactancia
Exploración física normal
No resolución Manometría rectal
No
Lesiones ano-rectales Fisuras Hemorroides Abscesos Trauma (abuso) Malformaciones ano-rectales Estenosis anal Ano anterior Ano ectópico Fístula (ano imperforado) Lesión de la médula espinal Trastornos neurológicos
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico del estreñimiento en la adolescencia.
Adaptada de Pomeranz AJ et al9. EII: enfermedad inflamatoria intestinal; SII: síndrome del intestino irritable; TSH: hormona tirotropa.
Pseudo-obstrucción intestinal crónica Es un síndrome infrecuente y con una alta morbilidad, caracterizado por cuadros clínicos recidivantes que simulan una obstrucción en ausencia de un proceso obstructivo orgánico2. Se desconoce su prevalencia. El diagnóstico puede demorarse unos 8 años, tras tratamientos varios (quirúrgicos, psiquiátricos, etc.). 4246 Medicine. 2010;10(61):4245-7
De inicio insidioso, los síntomas van aumentando en intensidad y preceden al primer episodio de pseudo-obstrucción durante muchos años. La clínica depende además de la localización y la extensión del trastorno de motilidad. Si la disfunción afecta al tracto intestinal distal, se manifiesta con dolor abdominal y distensión. El diagnóstico está basado en la clínica y la exclusión de enfermedades de base que justifiquen esa sintomatología. Hay que pensar en esta entidad, demostrar que existe dilatación de las asas intestinales y excluir la obstrucción mecánica7.
Protocolo diagnóstico de los trastornos de la motilidad intestinal en la adolescencia: el estreñimiento
Estreñimiento El estreñimiento es una causa frecuente de malestar tanto en niños como en adolescentes. Se define como la disminución en la frecuencia de la deposición (menos de 3 veces por semana), con heces duras o no, o también con la presencia de heces duras y una evacuación dolorosa o que necesita esfuerzo o demasiado tiempo para efectuar la defecación o que esta es insuficiente8. La presencia de heces voluminosas y el tacto rectal que revela una ampolla rectal llena confirman el diagnóstico. El estreñimiento puede ser clasificado en tres categorías: estreñimiento con tránsito normal, con tránsito enlentecido o con alteración de la defecación, siendo más frecuente el estreñimiento con tránsito normal8, en el que no se detecta una alteración en la motilidad intestinal pero los pacientes refieren una sensación de hinchazón y dolor abdominal, con aumento de la capacidad rectal o disminución de la sensación de ocupación. Estos pacientes responden bien al tratamiento dietético y con laxantes. Cuando existe un trastorno de la defecación se debe a una disfunción entre la musculatura pélvica y el esfínter anal, lo cual lleva a una retención de heces y en ocasiones a la encopresis. El estreñimiento por tránsito lento es más frecuente en mujeres jóvenes, comenzando en la pubertad, y se asocia a una ausencia de sensibilidad rectal, sensación de distensión abdominal y dolor o disconfort abdominal. Cuando el trastorno es grave el tratamiento dietético (dieta rica en fibra) o con laxantes suele ser ineficaz. En raras ocasiones se ha diagnosticado la enfermedad de Hirschprung en adolescentes, por lo que hay que pensar en ella.
1. Examen de las heces (forma, tamaño, volumen, consistencia). 2. Examen de la región perianal (fisuras, fístulas o hemorroides). 3. Examen de la motilidad perineal. 4. Tacto rectal (tonicidad de los esfínteres, tamaño de la ampolla rectal, presencia de heces y consistencia de las mismas, impactación o masas anormales). 5. Las exploraciones complementarias sólo están indicadas cuando los síntomas son refractarios a los tratamientos habituales. Incluyen la manometría anorrectal y la expulsión de balón. Si no hay síntomas que sugieran un trastorno de la defecación y los síntomas son graves debe estudiarse el tiempo de tránsito intestinal para distinguir si se trata de un estreñimiento con tránsito normal o enlentecido.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Kuwajerwala NK, et al. Intestinal motility disorders. Disponible ✔ en: eMedicine.medscape.com. 2. Amiot A, Tchikviladzé M, Joly F, Slama A, Hatem DC, Jardel C, et al. ✔ Frecuency of mitocondrial defects in patients whit chronic intestinal pseudo-obstruccion. Gastroenterology. 2009;137(1):102-9.
3. di Lorenzo C, Youssef NN. Diagnosis and management of intestinal mo✔ tility disorders. Semin Pediatr Surg. 2010;19:50-8. 4. • Lehrer JK, lichtenstein GR. Irritable bowel syndrome. Disponi✔ ble en: eMedicine.medscape.com. 5. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards positive ✔ diagnosis of irritable bowel. Br Med J. 1978;2(6138):653-4. 6. •• Drossman DA, Dumitrascu DL. Rome III: new standard for ✔ funcional gastrointestinal disorders. J Gastrointestin Liver Dis. 2006;15(3):237-41.
Evaluación clínica Una vez recogido el síntoma en la historia clínica, la exploración debe incluir:
7. •• Muñoz MT, Solis Herruzo JA. Pseudo-obstrucción intestinal ✔ crónica. Rev Esp Enferm Dig. 2007;99:2. 8. •• Lembo A, Camilleri M. Chornic constipation. N Engl J Med. ✔ 2003;349(14):1360-7. 9. •• Pomeranz AJ, Busey SL, Sanis S. Abdominal pain, chornic diarr✔ hea, constipation. En: Pediatric decision-making strategies. 16 ed. th
Philadelphia: W.B. Sauders Company; 2002.
Medicine. 2010;10(61):4245-7 4247
Protocolo diagnóstico de los trastornos de la motilidad intestinal en la adolescencia: el estreñimiento J.L. Iglesias Diz Pediatra acreditado en Medicina de la Adolescencia. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS). Santiago de Compostela. La Coruña. España
Introducción.......................................................................................................................................................... Los trastornos de la motilidad intestinal (TMI) son debidos a una anormal contracción de las asas intestinales, tal como el espasmo o la parálisis intestinal. Los síntomas derivados de esta alteración son variados e incluyen distensión abdominal y obstrucción, dolor abdominal cólico, estreñimiento grave, diarrea, reflujo gastroesofágico o vómitos recurrentes. En la adolescencia algunos trastornos como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) se manifiestan con signos como dolor abdominal o diarrea-estreñimiento. En realidad, cualquier alteración del tránsito de los alimentos y secreciones dentro del tubo digestivo puede ser considerada un trastorno de la motilidad intestinal. En un sentido más restrictivo, se podrían considerar solamente la pseudo-obstrucción intestinal crónica (POIC), el síndrome del intestino irritable (SII), la incontinencia fecal y el estreñimiento1. La POIC está causada por una ineficaz propulsión intestinal, caracterizada por signos y síntomas de obstrucción intestinal en ausencia de una lesión oclusiva de la luz intestinal. Es causada por una heterogénea alteración neuromuscular con el resultado descrito. El grupo de consenso lo define como “una rara, grave e incapacitante alteración caracterizada por repetidos episodios o síntomas
continuos y signos de obstrucción intestinal, incluyendo dilatación y niveles hidroaéreos en las radiografías en ausencia de una lesión obstructiva. Otros procesos degenerativos pueden causar pseudoobstrucción, muchos fármacos de uso común (antidepresivos tricíclicos, diuréticos, laxantes) u otros más específicos como las sales de litio, alcaloides de la Vinca y otros quimioterápicos pueden interferir en la motilidad intestinal. El SII es el TMI diagnosticado con más frecuencia. Ha sido considerado una enfermedad del colon, pero hoy se sabe que las alteraciones de la motilidad también ocurren en el intestino delgado. El estreñimiento es una causa común de molestias y algunas veces dolor en niños y adolescentes. El estreñimiento es un trastorno funcional, en la mayoría de los casos, pero el diagnóstico debe excluir trastornos orgánicos como el Hirschprung de segmento ultracorto o enfermedades sistémicas como el hipotiroidismo o la enfermedad de Crohn. Se ha investigado una relación entre alteraciones mitocondriales y TMI incluyendo mutaciones en el gen de la timidina-fosforilasa, gen del ADN polimerasa gamma y tRNA (leu [UUR]) en un 19% de un estudio cohorte2.
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Síndrome del intestino irritable Es un trastorno funcional caracterizado por dolor abdominal y alteraciones del hábito intestinal en ausencia de una causa específica y organicidad. El diagnóstico es de exclusión4. Los criterios diagnósticos de Roma III6 se pueden ver en tabla 1. A menudo los síntomas se asocian a factores estresantes. En la exploración física puede observarse cierto grado de ansiedad o tensión, dolor a la palpación o cuerda cólica-sigmoide palpable.
TABLA 1
Criterios diagnósticos del síndrome de intestino irritable. Criterios de Roma III 2006 Dolor o malestar abdominal recurrente por lo menos 3 días por mes en los últimos 3 meses asociado a 2 o más de los siguientes síntomas: Mejoría con la defecación Inicio asociado con cambios en la frecuencia de las heces Inicio asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las heces Criterios que se cumplan en los últimos 3 meses con inicio de las molestias al menos 6 meses antes del diagnóstico Medicine. 2010;10(61):4245-7 4245
MEDICINA DE LA ADOLESCENCIA Hipercalcemia Intoxicación por plomo Hipotiroidismo
Resultados anormales
Estreñimiento: Desarrollo después de la lactancia
Considerar: T4 TSJ Calcio Plomo ¿Radiografía de abdomen?
Funcional Fisura anal Drogas Lesiones ano-rectales SII Depresión
Remisión del estreñimiento
Resultados normales
Resultados normales
Estenosis rectal/EII Tumor Trastorno de la conducta/ impulsividad Enfermedad del tejido conectivo EII
Resultados anormales
Estreñimiento funcional grave Pseudo obstrucción crónica Hirschprung de segmento corto Ditrofia miotónica
Tratamiento
Estreñimiento Historia clínica
Sí Estreñimiento grave presente desde la lactancia
Exploración física normal
No resolución Manometría rectal
No
Lesiones ano-rectales Fisuras Hemorroides Abscesos Trauma (abuso) Malformaciones ano-rectales Estenosis anal Ano anterior Ano ectópico Fístula (ano imperforado) Lesión de la médula espinal Trastornos neurológicos
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico del estreñimiento en la adolescencia.
Adaptada de Pomeranz AJ et al9. EII: enfermedad inflamatoria intestinal; SII: síndrome del intestino irritable; TSH: hormona tirotropa.
Pseudo-obstrucción intestinal crónica Es un síndrome infrecuente y con una alta morbilidad, caracterizado por cuadros clínicos recidivantes que simulan una obstrucción en ausencia de un proceso obstructivo orgánico2. Se desconoce su prevalencia. El diagnóstico puede demorarse unos 8 años, tras tratamientos varios (quirúrgicos, psiquiátricos, etc.). 4246 Medicine. 2010;10(61):4245-7
De inicio insidioso, los síntomas van aumentando en intensidad y preceden al primer episodio de pseudo-obstrucción durante muchos años. La clínica depende además de la localización y la extensión del trastorno de motilidad. Si la disfunción afecta al tracto intestinal distal, se manifiesta con dolor abdominal y distensión. El diagnóstico está basado en la clínica y la exclusión de enfermedades de base que justifiquen esa sintomatología. Hay que pensar en esta entidad, demostrar que existe dilatación de las asas intestinales y excluir la obstrucción mecánica7.
Protocolo diagnóstico de los trastornos de la motilidad intestinal en la adolescencia: el estreñimiento
Estreñimiento El estreñimiento es una causa frecuente de malestar tanto en niños como en adolescentes. Se define como la disminución en la frecuencia de la deposición (menos de 3 veces por semana), con heces duras o no, o también con la presencia de heces duras y una evacuación dolorosa o que necesita esfuerzo o demasiado tiempo para efectuar la defecación o que esta es insuficiente8. La presencia de heces voluminosas y el tacto rectal que revela una ampolla rectal llena confirman el diagnóstico. El estreñimiento puede ser clasificado en tres categorías: estreñimiento con tránsito normal, con tránsito enlentecido o con alteración de la defecación, siendo más frecuente el estreñimiento con tránsito normal8, en el que no se detecta una alteración en la motilidad intestinal pero los pacientes refieren una sensación de hinchazón y dolor abdominal, con aumento de la capacidad rectal o disminución de la sensación de ocupación. Estos pacientes responden bien al tratamiento dietético y con laxantes. Cuando existe un trastorno de la defecación se debe a una disfunción entre la musculatura pélvica y el esfínter anal, lo cual lleva a una retención de heces y en ocasiones a la encopresis. El estreñimiento por tránsito lento es más frecuente en mujeres jóvenes, comenzando en la pubertad, y se asocia a una ausencia de sensibilidad rectal, sensación de distensión abdominal y dolor o disconfort abdominal. Cuando el trastorno es grave el tratamiento dietético (dieta rica en fibra) o con laxantes suele ser ineficaz. En raras ocasiones se ha diagnosticado la enfermedad de Hirschprung en adolescentes, por lo que hay que pensar en ella.
1. Examen de las heces (forma, tamaño, volumen, consistencia). 2. Examen de la región perianal (fisuras, fístulas o hemorroides). 3. Examen de la motilidad perineal. 4. Tacto rectal (tonicidad de los esfínteres, tamaño de la ampolla rectal, presencia de heces y consistencia de las mismas, impactación o masas anormales). 5. Las exploraciones complementarias sólo están indicadas cuando los síntomas son refractarios a los tratamientos habituales. Incluyen la manometría anorrectal y la expulsión de balón. Si no hay síntomas que sugieran un trastorno de la defecación y los síntomas son graves debe estudiarse el tiempo de tránsito intestinal para distinguir si se trata de un estreñimiento con tránsito normal o enlentecido.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Kuwajerwala NK, et al. Intestinal motility disorders. Disponible ✔ en: eMedicine.medscape.com. 2. Amiot A, Tchikviladzé M, Joly F, Slama A, Hatem DC, Jardel C, et al. ✔ Frecuency of mitocondrial defects in patients whit chronic intestinal pseudo-obstruccion. Gastroenterology. 2009;137(1):102-9.
3. di Lorenzo C, Youssef NN. Diagnosis and management of intestinal mo✔ tility disorders. Semin Pediatr Surg. 2010;19:50-8. 4. • Lehrer JK, lichtenstein GR. Irritable bowel syndrome. Disponi✔ ble en: eMedicine.medscape.com. 5. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards positive ✔ diagnosis of irritable bowel. Br Med J. 1978;2(6138):653-4. 6. •• Drossman DA, Dumitrascu DL. Rome III: new standard for ✔ funcional gastrointestinal disorders. J Gastrointestin Liver Dis. 2006;15(3):237-41.
Evaluación clínica Una vez recogido el síntoma en la historia clínica, la exploración debe incluir:
7. •• Muñoz MT, Solis Herruzo JA. Pseudo-obstrucción intestinal ✔ crónica. Rev Esp Enferm Dig. 2007;99:2. 8. •• Lembo A, Camilleri M. Chornic constipation. N Engl J Med. ✔ 2003;349(14):1360-7. 9. •• Pomeranz AJ, Busey SL, Sanis S. Abdominal pain, chornic diarr✔ hea, constipation. En: Pediatric decision-making strategies. 16 ed. th
Philadelphia: W.B. Sauders Company; 2002.
Medicine. 2010;10(61):4245-7 4247