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Protocolo diagnóstico del ojo rojo
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del ojo rojo E. Arranz Márqueza, M. García Gonzálezb y M.A. Teusa,b a
Vissum Madrid. bServicio de Oftalmología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid.
Introducción .......................................................................................................................................................... La superficie ocular está expuesta directamente al ambiente, por lo que está al alcance de multitud de agentes nocivos. Sin embargo, posee una gran capacidad defensiva constituida por las lágrimas (limpieza mecánica y acción antimicrobiana), el epitelio mucoso conjuntival y la mucina que lo recubre (evitan la adhesión e invasión de agentes patógenos), el tejido linfoideo conjuntival y el epitelio estratificado corneal (aun sin elementos vasculares, es una excelente barrera defensiva gracias a su descamación constante). El término “ojo rojo” hace referencia al signo más común de cualquier inflamación ocular, la vasodilatación. Bajo este
término se engloban múltiples patologías, que generalmente afectan al segmento anterior ocular. Conviene recordar que existe una forma de ojo rojo que no es secundaria a una inyección vascular, esta es la hemorragia subconjuntival, hiposfagma o equimosis conjuntival. Se trata de una mancha roja intensa, indolora, formada por la colección de sangre subconjuntival, secundaria a la ruptura de un vaso conjuntival. Pretendemos exponer las piezas claves de la exploración ocular básica que nos van a permitir realizar una orientación diagnóstica ante un paciente con ojo rojo, para ello se plantea un protocolo clínico de diagnóstico (fig. 1).
...........................................................................................................................................................................................
Etiología Aunque las conjuntivitis son la causa más frecuente de un ojo rojo no traumático, las causas graves del ojo rojo deben ser excluidas siempre mediante un abordaje sistemático de la historia y la exploración del paciente. Así, el origen del ojo rojo puede esquematizarse en: enfermedades oculares externas (conjuntivitis, afecciones corneales o traumatismos oculares), generalmente banales; enfermedades oculares internas (uveítis, glaucoma, escleritis), generalmente serias, y enfermedades extraoculares (trombosis del seno cavernoso, celulitis orbitaria), generalmente graves1-3.
Enfermedades oculares externas Son signos que suelen asociarse con este tipo de enfermedades: Hiperemia conjuntival Ingurgitación generalizada de los vasos más superficiales de la conjuntiva, fáciles de movilizar; las conjuntivitis, cualquiera que sea su origen, suelen presentarse con este tipo de inyección. Sin embargo, la inyección ciliar periquerática, consistente en la dilatación de los vasos más profundos y epiesclerales poco móviles, da lugar a un enrojecimiento más
oscuro de predominio perilímbico radial, que es más típico de procesos oculares internos serios. Molestias de la superficie ocular La presencia de picor, sensación de cuerpo extraño, escozor o quemazón son típicos de este conjunto de patologías; no así el dolor ocular profundo e intenso, cuya presencia es un signo de alarma. Secreción Las características de dicha secreción orientan a la etiología de estas patologías de superficie. La secreción purulenta (abundante, amarilla o verdosa, que pega las pestañas por la mañana) indica conjuntivitis infecciosas bacterianas; la mucosa (poco abundante, blanquecina y de características filantes) conjuntivitis alérgicas y la acuosa (lagrimeo muy abundante) conjuntivitis víricas, irritativas, alérgicas y cuerpos extraños extraoculares. Visión borrosa Es frecuente la presencia de visión borrosa transitoria ante cualquier tipo de secreción; sin embargo, la disminución severa de visión acompaña a patologías de mayor gravedad. Adenopatía preauricular Está presente en conjuntivitis infecciosas de tipo vírica, por clamidias y en las gonocócicas. Medicine. 2007;9(91):5885-5887
5885
Ojo rojo
Hemorragia subconjuntival
Hemorragia conjuntival
Inyección superficial
Inyección ciliar o mixta
Tiñe fluoresceína
Secreción
Sí
No
No
Secreción
Tiñe fluoresceína Tiñe fluoresceína
No
Sí
Sí
No
Sí Conjuntivitis tóxica Conjuntivitis irritativa Cuerpo extraño conjuntival
Purulenta
Mucosa
Conjuntivitis bacteriana
Conjuntivitis alérgica
AV ± Sensibilidad CE
Acuosa
Conjuntivitis vírica
Úlcera corneal infectada
Queratitis CE corneal Úlcera corneal Queratitis herpética
AV normal Dolor ±
AV ↓ Dolor
Epiescleritis
Uveítis Glaucoma agudo
Remitir oftalmólogo si no mejoría en 48 horas Remitir oftalmólogo primera intención
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de diagnóstico diferencial del ojo rojo.
AV: agudeza visual; CE: cuerpo extraño.
Enfermedades oculares internas Además de lo expuesto en el apartado anterior, es sugerente de la presencia de patología ocular seria la aparición de pupilas poco reactivas, alteraciones en la exploración del segmento anterior ocular y variaciones importantes en la presión intraocular (PIO). Las diferentes patologías presentan signos y síntomas diferenciales. Las uveítis suelen cursar con pupilas mióticas e irregulares, dolor ocular con la luz o acomodación y presencia de células inflamatorias en la cámara anterior; el glaucoma agudo con pupila en midriasis arreactiva, córneas deslustradas, náusea y vómito, dolor orbitario y aumento de PIO, 5886
Medicine. 2007;9(91):5885-5887
y las escleritis con dolor a la palpación ocular y coloración violácea escleral.
Enfermedades extraoculares La presencia de dolor ocular y periorbitario, fiebre, disminución de visión, proptosis, quemosis congestiva, oftalmoplejía externa, presencia de defecto en la motilidad ocular intrínseca o edema de papila sugieren la existencia de una patología extraocular grave. Ésta puede consistir bien en una infección orbitaria grave (celulitis orbitarias) o bien en una entidad que ocasione una dificultad en el retorno venoso orbi-
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL OJO ROJO
tario (trombosis del seno cavernoso o fístulas carótido-cavernosas).
Actitud ante el ojo rojo Aunque como se ha comentado el ojo rojo es un signo de múltiples patologías oculares, realizar una exploración metódica de los signos y síntomas acompañantes permite aproximarnos al diagnóstico del proceso causal (fig. 1). Debe descartarse la presencia de defectos epiteliales conjuntivales y sobre todo corneales, mediante la tinción con fluoresceína (colorante amarillo que al iluminarlo con luz azul brilla en color verde). Así mismo, debe evertirse el párpado para visualizar la conjuntiva palpebral y descartar la presencia de cuerpos extraños en el espacio subtarsal. Es fundamental descartar signos y síntomas de gravedad, como son la disminución de visión, el dolor, las alteraciones pupilares o la alteración del reflejo corneal. Es raro necesitar de estudios de laboratorio para llegar al diagnóstico etiológico del ojo rojo, pero en algunos casos de queratoconjuntivitis infecciosas se requiere de la obtención de muestras de exudado conjuntival o corneal para conocer el agente infeccioso. Por otra parte, la escleritis y la uveítis, así como las patologías extraoculares, necesitan de un enfoque multidisciplinar para su correcta filiación y tratamiento.
En cuanto al tratamiento, es importante recordar que los anestésicos tópicos sólo deben emplearse durante la exploración del paciente, y no como tratamiento; así mismo, los colirios con corticoides presentan efectos secundarios graves y pueden empeorar ciertos cuadros, por lo que sólo deben asociarse en las patologías en las que resultan imprescindibles. Debe evitarse la oclusión ocular en cuadros infecciosos. Si no se produce una mejoría del cuadro, a pesar del tratamiento de primera intención, en 48 horas el paciente debería ser remitido al oftalmólogo.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Alió y Sanz J. Ojo rojo. En: Alió y Sanz J, Fernández Vigo J, García Cam✔ pos J, García Sánchez J, Miralles de Imperial J, Pastor Jimeno JC, et al, editores. Guiones de Oftalmología. Valladolid: Secretariado de publicaciones Universidad de Valladolid; 1993. p. 127-37. 2. Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Butterworth-Heinemann Elsevier; 2003. 3. Kunimoto DY, Kanitkar KD, Makar M. The Wills eye manual: office and emergency room diagnosis and treatment of eye disease. 2004.
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Medicine. 2007;9(91):5885-5887
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Protocolo diagnóstico del ojo rojo E. Arranz Márqueza, M. García Gonzálezb y M.A. Teusa,b a
Vissum Madrid. bServicio de Oftalmología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid.
Introducción .......................................................................................................................................................... La superficie ocular está expuesta directamente al ambiente, por lo que está al alcance de multitud de agentes nocivos. Sin embargo, posee una gran capacidad defensiva constituida por las lágrimas (limpieza mecánica y acción antimicrobiana), el epitelio mucoso conjuntival y la mucina que lo recubre (evitan la adhesión e invasión de agentes patógenos), el tejido linfoideo conjuntival y el epitelio estratificado corneal (aun sin elementos vasculares, es una excelente barrera defensiva gracias a su descamación constante). El término “ojo rojo” hace referencia al signo más común de cualquier inflamación ocular, la vasodilatación. Bajo este
término se engloban múltiples patologías, que generalmente afectan al segmento anterior ocular. Conviene recordar que existe una forma de ojo rojo que no es secundaria a una inyección vascular, esta es la hemorragia subconjuntival, hiposfagma o equimosis conjuntival. Se trata de una mancha roja intensa, indolora, formada por la colección de sangre subconjuntival, secundaria a la ruptura de un vaso conjuntival. Pretendemos exponer las piezas claves de la exploración ocular básica que nos van a permitir realizar una orientación diagnóstica ante un paciente con ojo rojo, para ello se plantea un protocolo clínico de diagnóstico (fig. 1).
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Etiología Aunque las conjuntivitis son la causa más frecuente de un ojo rojo no traumático, las causas graves del ojo rojo deben ser excluidas siempre mediante un abordaje sistemático de la historia y la exploración del paciente. Así, el origen del ojo rojo puede esquematizarse en: enfermedades oculares externas (conjuntivitis, afecciones corneales o traumatismos oculares), generalmente banales; enfermedades oculares internas (uveítis, glaucoma, escleritis), generalmente serias, y enfermedades extraoculares (trombosis del seno cavernoso, celulitis orbitaria), generalmente graves1-3.
Enfermedades oculares externas Son signos que suelen asociarse con este tipo de enfermedades: Hiperemia conjuntival Ingurgitación generalizada de los vasos más superficiales de la conjuntiva, fáciles de movilizar; las conjuntivitis, cualquiera que sea su origen, suelen presentarse con este tipo de inyección. Sin embargo, la inyección ciliar periquerática, consistente en la dilatación de los vasos más profundos y epiesclerales poco móviles, da lugar a un enrojecimiento más
oscuro de predominio perilímbico radial, que es más típico de procesos oculares internos serios. Molestias de la superficie ocular La presencia de picor, sensación de cuerpo extraño, escozor o quemazón son típicos de este conjunto de patologías; no así el dolor ocular profundo e intenso, cuya presencia es un signo de alarma. Secreción Las características de dicha secreción orientan a la etiología de estas patologías de superficie. La secreción purulenta (abundante, amarilla o verdosa, que pega las pestañas por la mañana) indica conjuntivitis infecciosas bacterianas; la mucosa (poco abundante, blanquecina y de características filantes) conjuntivitis alérgicas y la acuosa (lagrimeo muy abundante) conjuntivitis víricas, irritativas, alérgicas y cuerpos extraños extraoculares. Visión borrosa Es frecuente la presencia de visión borrosa transitoria ante cualquier tipo de secreción; sin embargo, la disminución severa de visión acompaña a patologías de mayor gravedad. Adenopatía preauricular Está presente en conjuntivitis infecciosas de tipo vírica, por clamidias y en las gonocócicas. Medicine. 2007;9(91):5885-5887
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Ojo rojo
Hemorragia subconjuntival
Hemorragia conjuntival
Inyección superficial
Inyección ciliar o mixta
Tiñe fluoresceína
Secreción
Sí
No
No
Secreción
Tiñe fluoresceína Tiñe fluoresceína
No
Sí
Sí
No
Sí Conjuntivitis tóxica Conjuntivitis irritativa Cuerpo extraño conjuntival
Purulenta
Mucosa
Conjuntivitis bacteriana
Conjuntivitis alérgica
AV ± Sensibilidad CE
Acuosa
Conjuntivitis vírica
Úlcera corneal infectada
Queratitis CE corneal Úlcera corneal Queratitis herpética
AV normal Dolor ±
AV ↓ Dolor
Epiescleritis
Uveítis Glaucoma agudo
Remitir oftalmólogo si no mejoría en 48 horas Remitir oftalmólogo primera intención
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de diagnóstico diferencial del ojo rojo.
AV: agudeza visual; CE: cuerpo extraño.
Enfermedades oculares internas Además de lo expuesto en el apartado anterior, es sugerente de la presencia de patología ocular seria la aparición de pupilas poco reactivas, alteraciones en la exploración del segmento anterior ocular y variaciones importantes en la presión intraocular (PIO). Las diferentes patologías presentan signos y síntomas diferenciales. Las uveítis suelen cursar con pupilas mióticas e irregulares, dolor ocular con la luz o acomodación y presencia de células inflamatorias en la cámara anterior; el glaucoma agudo con pupila en midriasis arreactiva, córneas deslustradas, náusea y vómito, dolor orbitario y aumento de PIO, 5886
Medicine. 2007;9(91):5885-5887
y las escleritis con dolor a la palpación ocular y coloración violácea escleral.
Enfermedades extraoculares La presencia de dolor ocular y periorbitario, fiebre, disminución de visión, proptosis, quemosis congestiva, oftalmoplejía externa, presencia de defecto en la motilidad ocular intrínseca o edema de papila sugieren la existencia de una patología extraocular grave. Ésta puede consistir bien en una infección orbitaria grave (celulitis orbitarias) o bien en una entidad que ocasione una dificultad en el retorno venoso orbi-
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL OJO ROJO
tario (trombosis del seno cavernoso o fístulas carótido-cavernosas).
Actitud ante el ojo rojo Aunque como se ha comentado el ojo rojo es un signo de múltiples patologías oculares, realizar una exploración metódica de los signos y síntomas acompañantes permite aproximarnos al diagnóstico del proceso causal (fig. 1). Debe descartarse la presencia de defectos epiteliales conjuntivales y sobre todo corneales, mediante la tinción con fluoresceína (colorante amarillo que al iluminarlo con luz azul brilla en color verde). Así mismo, debe evertirse el párpado para visualizar la conjuntiva palpebral y descartar la presencia de cuerpos extraños en el espacio subtarsal. Es fundamental descartar signos y síntomas de gravedad, como son la disminución de visión, el dolor, las alteraciones pupilares o la alteración del reflejo corneal. Es raro necesitar de estudios de laboratorio para llegar al diagnóstico etiológico del ojo rojo, pero en algunos casos de queratoconjuntivitis infecciosas se requiere de la obtención de muestras de exudado conjuntival o corneal para conocer el agente infeccioso. Por otra parte, la escleritis y la uveítis, así como las patologías extraoculares, necesitan de un enfoque multidisciplinar para su correcta filiación y tratamiento.
En cuanto al tratamiento, es importante recordar que los anestésicos tópicos sólo deben emplearse durante la exploración del paciente, y no como tratamiento; así mismo, los colirios con corticoides presentan efectos secundarios graves y pueden empeorar ciertos cuadros, por lo que sólo deben asociarse en las patologías en las que resultan imprescindibles. Debe evitarse la oclusión ocular en cuadros infecciosos. Si no se produce una mejoría del cuadro, a pesar del tratamiento de primera intención, en 48 horas el paciente debería ser remitido al oftalmólogo.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Alió y Sanz J. Ojo rojo. En: Alió y Sanz J, Fernández Vigo J, García Cam✔ pos J, García Sánchez J, Miralles de Imperial J, Pastor Jimeno JC, et al, editores. Guiones de Oftalmología. Valladolid: Secretariado de publicaciones Universidad de Valladolid; 1993. p. 127-37. 2. Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Butterworth-Heinemann Elsevier; 2003. 3. Kunimoto DY, Kanitkar KD, Makar M. The Wills eye manual: office and emergency room diagnosis and treatment of eye disease. 2004.
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Medicine. 2007;9(91):5885-5887
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