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Protocolo diagnóstico del hipotiroidismo
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO L. García García-Doncel, F. Guerrero Sánchez* y J. Ortego Rojo Servicios de Endocrinología y *Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Introducción El diagnóstico del hipotiroidismo precisa inicialmente la sospecha clínica. En los ancianos el diagnóstico clínico es más difícil ya que son frecuentes las formas oligosintomáticas, con presencia sólo de clínica cardiovascular, del sistema nervioso central o digestiva. Además, las manifestaciones de la enfermedad pueden ser fácilmente atribuidas al propio proceso de envejecimiento, a otras patologías concomitantes o a los efectos secundarios de los fármacos que toma el paciente. Para comenzar el proceso diagnóstico es necesario medir los niveles séricos de tirotropina (TSH) y T4 libre (fig. 1).
TSH normal y T4 libre normal La situación de TSH y T4 libre normales define el eutiroidismo. Se recomienda determinar la T4 libre en lugar de la T4 total, ya que la primera no se influye por las variaciones de las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas. La determinación de T3 es menos fiable porque también desciende en individuos ancianos sanos y en pacientes con enfermedades no tiroideas y puede ser normal hasta en el 20%-30% de los hipotiroideos (por aumento relativo de la síntesis tiroidea de T3 inducida por TSH y mayor conversión periférica T4 en T3)1.
TSH alta y T4 libre baja El hipotiroidismo primario se debe a una enfermedad intrínseca del tiroides y se caracteriza por presentar niveles bajos de T4 libre con concentraciones elevadas de Medicine 2000; 8(18): 974-976
TSH. Constituye el 98% de los casos de hipofunción tiroidea. La disminución de la síntesis y secreción hormonal del tiroides induce el aumento de la secreción de la TSH hipofisaria para intentar restituir la función tiroidea. En las áreas geográficas con aporte adecuado de yodo la causa más frecuente de hipotiroidismo es la tiroiditis crónica autoinmune, que se asocia a la presencia de autoanticuerpos antitiroideos en el 80% de los casos, aunque pueden estar ausentes en cuadros de larga evolución. Por este motivo, resulta muy rentable la determinación de los anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina en los pacientes con hipotiroidismo primario, pues su positividad en suero orienta al diagnóstico de tiroiditis crónica autoinmune2. Si los anticuerpos antitiroideos resultan negativos deben investigarse otras posibles causas de enfermedad tiroidea primaria. El tratamiento del hipertiroidismo primario con cirugía o radioyodo es una causa común de hipotiroidismo3,4. Después de la terapia de la enfermedad de Graves con 131 I es frecuente la aparición de hipotiroidismo. En cambio, el tratamiento con 131I del bocio multinodular tóxico o del adenoma tóxico no suele provocar hipotiroidismo, ya que el tejido tiroideo no tóxico está atrófico en el momento de la terapia y no concentra el radioisótopo. La tiroidectomía subtotal por enfermedad de Graves o por bocio multinodular es la causa más frecuente de hipotiroidismo posquirúrgico. El hipotiroidismo que aparece en los primeros meses después de la cirugía no siempre es permanente, pudiendo el resto tiroideo, en casos raros, resultar suficiente para mantener una función normal después de un período de estimulación con TSH elevada. El hipotiroidismo tras tiroidectomía subtotal también puede ser tardío. Por otra parte, los pacientes con hipertiroidismo primario que desa-
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rrollan hipotiroidismo después del tratamiento ablativo con 131I o cirugía pueden mantener niveles descendidos de TSH durante varios meses, aun en presencia de T4 libre baja. La tiroidectomía total, usada en el tratamiento del carcinoma tiroideo, ocasiona un incremento de los niveles de TSH en la primera semana postcirugía e hipotiroidismo clínico en el primer mes. Los pacientes con hipotiroidismo inducido por yodo muestran elevación de la yoduria de 24 horas. Las técnicas de imagen pueden resultar útiles en la valoración de las anomalías estructurales del tiroides. Así, la disgenesia y ectopia tiroideas pueden ser detectadas mediante estudios gammagráficos. Para el diagnóstico diferencial de las dishormonogénesis es necesario tener en cuenta la presencia o ausencia de bocio, los niveles séricos de tiroglobulina, la captación tiroidea de radioyodo y la prueba de descarga con perclorato. La identificación de defectos específicos requiere a veces estudios in vitro del metabolismo del yodo, de la estructura de la tiroglobulina o análisis del ADN5. En el diagnóstico etiológico del hipotiroidismo primario también habría que investigar el posible uso de algunos fármacos con acción antitiroidea. El litio disminuye la síntesis de hormonas tiroideas e inhibe la liberación de la hormona preformada. El hipotiroidismo por litio es más frecuente en mujeres mayores de 40 años, sobre todo en presencia de enfermedad tiroidea autoinmune de base. El interferón-alfa y la interleuquina-2 pueden inducir tiroiditis autoinmune e hipotiroidismo. Otras etiologías del hipotiroidismo primario son la deficiencia de yodo, las enfermedades infiltrativas del tiroides (amiloidosis, sarcoidosis, escleroderma, cistinosis, leucemia, tiroiditis fibrosa invasiva o tiroiditis de Riedel), la radioterapia externa y el hipotiroidismo transitorio autoinmune.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO
Sospecha hipotiroidismo
TSH y T4 libre
TSH normal T4 libre normal
TSH alta T4 libre baja
TSH alta T4 libre normal
TSH normal/baja T4 libre baja
TSH normal/alta T4 libre baja
Eutiroidismo
Hipotiroidismo primario
Hipotiroidismo subclínico
Hipotiroidismo central
Resistencia generalizada a hormonas tiroideas
Anticuerpos antitiroideos
Evaluación hipotálamo-hipofisaria
Positivos
Negativos
Enferemedad tiroidea autoinmune
Otras enfermedades tiroideas
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del hipotiroidismo. TSH: tirotropina.
TSH alta y T4 libre normal En el hipotiroidismo subclínico los niveles de TSH se elevan para compensar la deficiencia hormonal tiroidea, permaneciendo los niveles de T4 libre dentro del rango de normalidad. En esta situación también se recomienda la determinación de anticuerpos antitiroideos para identificar la tiroiditis crónica autoinmune, que suele ocasionar hipotiroidismo subclínico durante varios años antes del desarrollo del hipotiroidismo clínico1.
TSH normal/baja y T4 libre baja El hipotiroidismo central es mucho menos frecuente que el hipotiroidismo primario y se debe a una deficiencia de TSH causada por enfermedad hipofisaria (hipotiroidismo secundario) o hipotalámica (hipotiroidismo terciario). En el hipotiroidismo central la T4 libre está descendida
y la TSH no se eleva, permaneciendo baja o inapropiadamente normal. En la mayoría de los casos la hiposecreción de TSH se acompaña de deficiencia de otras hormonas hipofisarias, por lo que resulta imprescindible el estudio funcional hipofisario y la realización de técnicas de imagen que orienten hacia la etiología concreta. La deficiencia de TSH puede ocurrir por destrucción de las células tirotropas por adenomas hipofisarios funcionantes y no funcionantes o después del tratamiento quirúrgico o radioterápico de esos tumores, en el panhipopituitarismo postparto (síndrome de Sheehan), craneofaringioma, aneurisma de carótida, traumatismo, hemocromatosis, hipofisitis linfocitaria, procesos infiltrativos hipofisarios y defectos del gen de la subunidad beta de TSH. Las patologías hipotalámicas que provocan hipotiroidismo central incluyen: radiación craneal, traumatismo, lesiones infiltrativas, neoplasias del hipotálamo y lesiones hipofisarias que interrumpen la circulación portal hipotálamo-hipofisaria.
En general, en los pacientes con hipotiroidismo hipofisario la respuesta de TSH a la prueba de TRH es discreta, mientras que en el hipotiroidismo hipotalámico dicha respuesta es normal o está retrasada, aunque existen importantes diferencias individuales en el resultado de esta prueba1. El hipotiroidismo primario grave de larga duración no tratado puede inducir una hiperplasia de las células tirotropas hipofisarias tan marcada que provoque un aumento del volumen hipofisario, detectable por técnicas de imagen y que podría ser confundido con un adenoma hipofisario. Esta situación no produce deficiencias de otras hormonas hipofisarias ni clínica compresiva local y revierte tras la terapia del hipotiroidismo con hormona tiroidea.
TSH alta/normal y T4 libre alta Los pacientes con resistencia a las hormonas tiroideas pueden mostrar hipoti975
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IV)
roidismo si la resistencia afecta a todos los tejidos (resistencia generalizada a hormonas tiroideas) o presentar hipertiroidismo si la resistencia es más severa en la hipófisis que en el resto de la economía (resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas). La resistencia generalizada es un desorden hereditario raro que se caracteriza por escasos o ningún síntoma o signo de disfunción tiroidea junto con bocio, elevación sérica de T4 y T3 libres y niveles normales o ligeramente elevados de TSH. El diagnóstico de confirmación se realiza por determinación de la mutación del receptor nuclear de T36. En la evaluación de las determinaciones hormonales tiroideas hay que tener en cuenta que los enfermos hospitalizados por otras patologías, los llamados eutiroideos enfermos, muestran con frecuencia alteraciones de la secreción, distribu-
ción y metabolismo de las hormonas tiroideas, y cambios en los niveles de sus proteínas transportadoras o la afinidad de las mismas. En esta situación las pruebas de función tiroidea pueden proporcionar resultados anómalos y confundir al clínico. Así, a menudo estos pacientes muestran disminución de los niveles plasmáticos de T3 en enfermedades leves o moderadas, e incluso descenso de T3 y T4 total en enfermedades más severas. Sin embargo, la concentración de T4 libre permanece normal. Generalmente en estos pacientes la TSH está normal o discretamente baja, aunque puede encontrarse muy descendida si el enfermo recibe fármacos como dopamina o corticoides, de uso frecuente en unidades de cuidados intensivos. Asimismo, durante la recuperación de una enfermedad grave no tiroidea puede elevarse la TSH sé-
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rica, generalmente a niveles inferiores de 20-25 µUI/ml, normalizándose a los pocos días o semanas.
BIBLIOGRAFÍA 1. Larsen PR, Davies TF, Hay ID. Thyroid hormone deficiency. En: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology (9.a ed.). Philadelphia. WB Saunders, 1998; 460-475. 2. Dayan CM, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Engl J Med 1996; 335: 99-107. 3. Franklyn JA, Daykin J, Droic Z, Farmer M, Sheppard MC. Long-term follow-up of treatment of thyrotoxicosis by three different methods. Clin Endocrinol (Oxf) 1991; 34: 71-76. 4. Franklyn JA. The management of hyperthyroidism. N Engl J Med 1994; 330: 1.731-1.738. 5. Stanbury JB. Inherited metabolic disorders of the thyroid system. En: Braverman LE, Utiger RD, eds. The thyroid: a fundamental and clinical text. (6.a ed.). Philadelphia: Lippincott, 1991: 934-941. 6. Refetoff S, Weiss RE, Usala SJ. The syndromes of resistance to thyroid hormone. Endocr Rev 1993; 14: 348-399.
Introducción El diagnóstico del hipotiroidismo precisa inicialmente la sospecha clínica. En los ancianos el diagnóstico clínico es más difícil ya que son frecuentes las formas oligosintomáticas, con presencia sólo de clínica cardiovascular, del sistema nervioso central o digestiva. Además, las manifestaciones de la enfermedad pueden ser fácilmente atribuidas al propio proceso de envejecimiento, a otras patologías concomitantes o a los efectos secundarios de los fármacos que toma el paciente. Para comenzar el proceso diagnóstico es necesario medir los niveles séricos de tirotropina (TSH) y T4 libre (fig. 1).
TSH normal y T4 libre normal La situación de TSH y T4 libre normales define el eutiroidismo. Se recomienda determinar la T4 libre en lugar de la T4 total, ya que la primera no se influye por las variaciones de las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas. La determinación de T3 es menos fiable porque también desciende en individuos ancianos sanos y en pacientes con enfermedades no tiroideas y puede ser normal hasta en el 20%-30% de los hipotiroideos (por aumento relativo de la síntesis tiroidea de T3 inducida por TSH y mayor conversión periférica T4 en T3)1.
TSH alta y T4 libre baja El hipotiroidismo primario se debe a una enfermedad intrínseca del tiroides y se caracteriza por presentar niveles bajos de T4 libre con concentraciones elevadas de Medicine 2000; 8(18): 974-976
TSH. Constituye el 98% de los casos de hipofunción tiroidea. La disminución de la síntesis y secreción hormonal del tiroides induce el aumento de la secreción de la TSH hipofisaria para intentar restituir la función tiroidea. En las áreas geográficas con aporte adecuado de yodo la causa más frecuente de hipotiroidismo es la tiroiditis crónica autoinmune, que se asocia a la presencia de autoanticuerpos antitiroideos en el 80% de los casos, aunque pueden estar ausentes en cuadros de larga evolución. Por este motivo, resulta muy rentable la determinación de los anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina en los pacientes con hipotiroidismo primario, pues su positividad en suero orienta al diagnóstico de tiroiditis crónica autoinmune2. Si los anticuerpos antitiroideos resultan negativos deben investigarse otras posibles causas de enfermedad tiroidea primaria. El tratamiento del hipertiroidismo primario con cirugía o radioyodo es una causa común de hipotiroidismo3,4. Después de la terapia de la enfermedad de Graves con 131 I es frecuente la aparición de hipotiroidismo. En cambio, el tratamiento con 131I del bocio multinodular tóxico o del adenoma tóxico no suele provocar hipotiroidismo, ya que el tejido tiroideo no tóxico está atrófico en el momento de la terapia y no concentra el radioisótopo. La tiroidectomía subtotal por enfermedad de Graves o por bocio multinodular es la causa más frecuente de hipotiroidismo posquirúrgico. El hipotiroidismo que aparece en los primeros meses después de la cirugía no siempre es permanente, pudiendo el resto tiroideo, en casos raros, resultar suficiente para mantener una función normal después de un período de estimulación con TSH elevada. El hipotiroidismo tras tiroidectomía subtotal también puede ser tardío. Por otra parte, los pacientes con hipertiroidismo primario que desa-
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rrollan hipotiroidismo después del tratamiento ablativo con 131I o cirugía pueden mantener niveles descendidos de TSH durante varios meses, aun en presencia de T4 libre baja. La tiroidectomía total, usada en el tratamiento del carcinoma tiroideo, ocasiona un incremento de los niveles de TSH en la primera semana postcirugía e hipotiroidismo clínico en el primer mes. Los pacientes con hipotiroidismo inducido por yodo muestran elevación de la yoduria de 24 horas. Las técnicas de imagen pueden resultar útiles en la valoración de las anomalías estructurales del tiroides. Así, la disgenesia y ectopia tiroideas pueden ser detectadas mediante estudios gammagráficos. Para el diagnóstico diferencial de las dishormonogénesis es necesario tener en cuenta la presencia o ausencia de bocio, los niveles séricos de tiroglobulina, la captación tiroidea de radioyodo y la prueba de descarga con perclorato. La identificación de defectos específicos requiere a veces estudios in vitro del metabolismo del yodo, de la estructura de la tiroglobulina o análisis del ADN5. En el diagnóstico etiológico del hipotiroidismo primario también habría que investigar el posible uso de algunos fármacos con acción antitiroidea. El litio disminuye la síntesis de hormonas tiroideas e inhibe la liberación de la hormona preformada. El hipotiroidismo por litio es más frecuente en mujeres mayores de 40 años, sobre todo en presencia de enfermedad tiroidea autoinmune de base. El interferón-alfa y la interleuquina-2 pueden inducir tiroiditis autoinmune e hipotiroidismo. Otras etiologías del hipotiroidismo primario son la deficiencia de yodo, las enfermedades infiltrativas del tiroides (amiloidosis, sarcoidosis, escleroderma, cistinosis, leucemia, tiroiditis fibrosa invasiva o tiroiditis de Riedel), la radioterapia externa y el hipotiroidismo transitorio autoinmune.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO
Sospecha hipotiroidismo
TSH y T4 libre
TSH normal T4 libre normal
TSH alta T4 libre baja
TSH alta T4 libre normal
TSH normal/baja T4 libre baja
TSH normal/alta T4 libre baja
Eutiroidismo
Hipotiroidismo primario
Hipotiroidismo subclínico
Hipotiroidismo central
Resistencia generalizada a hormonas tiroideas
Anticuerpos antitiroideos
Evaluación hipotálamo-hipofisaria
Positivos
Negativos
Enferemedad tiroidea autoinmune
Otras enfermedades tiroideas
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del hipotiroidismo. TSH: tirotropina.
TSH alta y T4 libre normal En el hipotiroidismo subclínico los niveles de TSH se elevan para compensar la deficiencia hormonal tiroidea, permaneciendo los niveles de T4 libre dentro del rango de normalidad. En esta situación también se recomienda la determinación de anticuerpos antitiroideos para identificar la tiroiditis crónica autoinmune, que suele ocasionar hipotiroidismo subclínico durante varios años antes del desarrollo del hipotiroidismo clínico1.
TSH normal/baja y T4 libre baja El hipotiroidismo central es mucho menos frecuente que el hipotiroidismo primario y se debe a una deficiencia de TSH causada por enfermedad hipofisaria (hipotiroidismo secundario) o hipotalámica (hipotiroidismo terciario). En el hipotiroidismo central la T4 libre está descendida
y la TSH no se eleva, permaneciendo baja o inapropiadamente normal. En la mayoría de los casos la hiposecreción de TSH se acompaña de deficiencia de otras hormonas hipofisarias, por lo que resulta imprescindible el estudio funcional hipofisario y la realización de técnicas de imagen que orienten hacia la etiología concreta. La deficiencia de TSH puede ocurrir por destrucción de las células tirotropas por adenomas hipofisarios funcionantes y no funcionantes o después del tratamiento quirúrgico o radioterápico de esos tumores, en el panhipopituitarismo postparto (síndrome de Sheehan), craneofaringioma, aneurisma de carótida, traumatismo, hemocromatosis, hipofisitis linfocitaria, procesos infiltrativos hipofisarios y defectos del gen de la subunidad beta de TSH. Las patologías hipotalámicas que provocan hipotiroidismo central incluyen: radiación craneal, traumatismo, lesiones infiltrativas, neoplasias del hipotálamo y lesiones hipofisarias que interrumpen la circulación portal hipotálamo-hipofisaria.
En general, en los pacientes con hipotiroidismo hipofisario la respuesta de TSH a la prueba de TRH es discreta, mientras que en el hipotiroidismo hipotalámico dicha respuesta es normal o está retrasada, aunque existen importantes diferencias individuales en el resultado de esta prueba1. El hipotiroidismo primario grave de larga duración no tratado puede inducir una hiperplasia de las células tirotropas hipofisarias tan marcada que provoque un aumento del volumen hipofisario, detectable por técnicas de imagen y que podría ser confundido con un adenoma hipofisario. Esta situación no produce deficiencias de otras hormonas hipofisarias ni clínica compresiva local y revierte tras la terapia del hipotiroidismo con hormona tiroidea.
TSH alta/normal y T4 libre alta Los pacientes con resistencia a las hormonas tiroideas pueden mostrar hipoti975
© DOYMA 2001
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (IV)
roidismo si la resistencia afecta a todos los tejidos (resistencia generalizada a hormonas tiroideas) o presentar hipertiroidismo si la resistencia es más severa en la hipófisis que en el resto de la economía (resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas). La resistencia generalizada es un desorden hereditario raro que se caracteriza por escasos o ningún síntoma o signo de disfunción tiroidea junto con bocio, elevación sérica de T4 y T3 libres y niveles normales o ligeramente elevados de TSH. El diagnóstico de confirmación se realiza por determinación de la mutación del receptor nuclear de T36. En la evaluación de las determinaciones hormonales tiroideas hay que tener en cuenta que los enfermos hospitalizados por otras patologías, los llamados eutiroideos enfermos, muestran con frecuencia alteraciones de la secreción, distribu-
ción y metabolismo de las hormonas tiroideas, y cambios en los niveles de sus proteínas transportadoras o la afinidad de las mismas. En esta situación las pruebas de función tiroidea pueden proporcionar resultados anómalos y confundir al clínico. Así, a menudo estos pacientes muestran disminución de los niveles plasmáticos de T3 en enfermedades leves o moderadas, e incluso descenso de T3 y T4 total en enfermedades más severas. Sin embargo, la concentración de T4 libre permanece normal. Generalmente en estos pacientes la TSH está normal o discretamente baja, aunque puede encontrarse muy descendida si el enfermo recibe fármacos como dopamina o corticoides, de uso frecuente en unidades de cuidados intensivos. Asimismo, durante la recuperación de una enfermedad grave no tiroidea puede elevarse la TSH sé-
976 © DOYMA 2001
rica, generalmente a niveles inferiores de 20-25 µUI/ml, normalizándose a los pocos días o semanas.
BIBLIOGRAFÍA 1. Larsen PR, Davies TF, Hay ID. Thyroid hormone deficiency. En: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology (9.a ed.). Philadelphia. WB Saunders, 1998; 460-475. 2. Dayan CM, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N Engl J Med 1996; 335: 99-107. 3. Franklyn JA, Daykin J, Droic Z, Farmer M, Sheppard MC. Long-term follow-up of treatment of thyrotoxicosis by three different methods. Clin Endocrinol (Oxf) 1991; 34: 71-76. 4. Franklyn JA. The management of hyperthyroidism. N Engl J Med 1994; 330: 1.731-1.738. 5. Stanbury JB. Inherited metabolic disorders of the thyroid system. En: Braverman LE, Utiger RD, eds. The thyroid: a fundamental and clinical text. (6.a ed.). Philadelphia: Lippincott, 1991: 934-941. 6. Refetoff S, Weiss RE, Usala SJ. The syndromes of resistance to thyroid hormone. Endocr Rev 1993; 14: 348-399.