Protocolo diagnóstico del pie doloroso

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del pie doloroso E. Galíndez Aguirregoikoa, M.L. García Vivar, J.F. García Llorente y J.M. Aranburu Albizuri Servicio de Reumatología. Hospital de Basurto. Bilbao. España.

Introducción ......................................................................................................................................................... El dolor de pie es, junto a la lumbalgia, el dolor más frecuente del aparato locomotor; puede ser un signo más de un proceso sistémico como la diabetes (artropatía de Charcot), artritis reumatoide (AR), vasculitis, gota o enfermedades neurológicas, pero con mayor frecuencia es la expresión de una patología regional. Se entiende como dolor crónico el que

perdura más de tres meses de forma continua o más de 6 de manera discontinua. La unidad anatómica del pie se divide en retropié, mediopié (entre la articulación de Lisfranc y Chopart) y antepié. El beneficio de dividir el pie en estas tres regiones se debe a que enfermedades específicas son más frecuentes en una región determinada1.

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Historia clínica y exploraciones complementarias La anamnesis debe orientarse hacia la valoración de antecedentes traumáticos, quirúrgicos, enfermedades endocrinológicas o sistémicas, así como a la actividad laboral o deportiva, a las características del dolor y al calzado utilizado. La exploración clínica comprende la inspección (alteraciones ungueales, cutáneas, musculares, vasculares y neurológicas), la palpación (quistes sinoviales, tumefacción), la movilidad, la estabilidad y el examen de la marcha2. Las exploraciones complementarias incluyen radiografía (Rx) en carga, tomografía axial computarizada (TAC) –valoración de fracturas, sinostosis, tumores–, resonancia magnética nuclear –partes blandas, tendinitis, roturas tendinosas, ligamentos–, ecografía –lesiones musculotendinosas, quistes, tumores–, gammagrafía ósea –fractura de estrés, necrosis óseas, distrofia simpaticorrefleja–, electromiografía –radiculopatías L5 y S1, atrapamiento del nervio tibial posterior–, estudio del líquido sinovial (artritis), analítica en sangre con velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva, ácido úrico en gota, HLA27 en espondiloartropatías, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares en AR y conectivopatías.

Diagnóstico diferencial Cuadros dolorosos del antepié (fig. 1) Metatarsalgia Se manifiesta en bipedestación y durante la marcha y se acompaña de durezas, callosidades y bursitis. Entre sus cau-

sas se incluyen insuficiencia del primer dedo (primer metatarsiano corto, hallux valgus, hallux rigidus), pie cavo rígido, dedos en garra, AR y calzado inadecuado3. Neuroma de Morton Se debe al atrapamiento del nervio interdigital entre el tercer y cuarto dedos y produce dolor lancinante que se alivia con masaje; se produce por calzado estrecho, marcha prolongada y bursitis intermetatarsiana4. Sesamoiditis Se ocasiona por microtraumatismos de repetición o más frecuentemente por patología inflamatoria (tenosinovitis del tendón flexor del primer dedo). Hallux valgus Es una deformidad producida por la desviación lateral del metatarsiano y en valgo de la falange del dedo gordo de causa multifactorial (zapatos estrechos, tacón alto, artrosis, patología inflamatoria). Hallux rigidus Consiste en una limitación dolorosa de la dorsiflexión del pulgar y se asocia a traumatismos previos y artrosis visible en Rx. Enfermedad de Freiberg Es la osteonecrosis de la cabeza del segundo metatarsiano. Se produce en la adolescencia y la secuela produce dolor en el dorso del antepié con limitación funcional. Fracturas por estrés del metatarsiano Se producen después de una actividad física intensa, no habitual y repetida. La Rx inicial es normal y el diagnóstico precoz se establece con gammagrafía ósea. Medicine. 2009;10(33):2237-41

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)

Dolor del pie Historia clínica y exploración

Dolor referido

Dolor localizado

Radiculopatía L5: dorso del pie S1 planta del pie Rodilla y cadera: valgo-varo

Antepié

Mediopié

Retropié

Metatarsalgia

Fig. 2

Fig. 3

Rx –

Rx +

Patología partes blandas ECO-RM

Neuroma Morton Síndrome doloroso del 2.° espacio (bursitis) Patología de piel y faneras (hiperqueratosis, onicodistrofias, tumor glómico)

Tratamiento infiltración y ortopédico

Patología degenerativa y ósea

Alteraciones estructurales

Gammagrafía RM

Hallux valgus Hallux rarus 5.° varo Dedos en garra y martillo Insuficiencia de primer radio

Hallux rigidus Enfermedad de Freiberg Fractura por estrés Luxación 2.ª articulación metatarsofalángica Sesamoiditis

Tratamiento conservador (plantillas con apoyo retrocapital, calzado adecuado, ortesis silicona)

No respuesta: cirugía

Patología inflamatoria microcristalina Analítica FRANA

AR (antepié en ráfaga y triangular) Espondiloartropatía (dedo en salchicha) Conectivopatías (LES artropatía de Jacoud) Esclerodermia (ulceraciones, fibrosis) Enfermedad por depósito de microcristales (gota)

Tratamiento de la enfermedad sistémica, fisioterapia, ortopedia

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico de dolor en el antepié.

ECO: ecografía; FR: factor reumatoide; LES: lupus eritematoso sistémico; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía.

Patología articular inflamatoria Afecta frecuentemente al pie; así en la AR la afectación más característica es la metatarsalgia inflamatoria bilateral por sinovitis de las metatarsofalángicas (MTF) de forma inicial en un 16% de los casos y hasta en un 90% en los casos avanzados2, produciendo deformidades severas como pie en ráfaga y pie triangular. En las espondiloartropatías se afecta con mayor frecuencia el retropié, la metatarsalgia 2238

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es unilateral y es característico el hallazgo de dedos en salchicha en la exploración física. Gota En su forma aguda afecta en el 60% de los casos a la primera articulación MTF y en su forma crónica se puede presentar como una artritis subaguda4. Las imágenes radiológicas en sacabocados son características.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PIE DOLOROSO

Dolor localizado

Antepié

Mediopié

Retropié

Rx –

Rx +

Patología de partes blandas EMG

Fascitis plantar Síndrome del nervio musculocutáneo

Patología degenerativa y ósea Gammagrafía RM

Analítica FRANA

Artosis de Chopart y Lisfranc Osteonecrosis del escafoides Fractura de estrés del escafoides Artropatía neuropática de Charcot

Tratamiento conservador: reposo, ortopedia, fisioterapia, infiltraciones

Patología inflamatoria microcristalina

Tratamiento conservador: reposo, ortopedia

Artritis reumatoide frecuente afectación astrágalo-escafoides Espondiloartropatías raro Microcristalinas raro

Tratamiento de la enfermedad sistémica, fisioterapia, ortopedia

RM

No respuesta: cirugía

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Fig. 2.

Algoritmo diagnóstico de dolor en el mediopié.

EMG: electromiograma; FR: factor reumatoide; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía.

Cuadros dolorosos del mediopié (fig. 2) Artrosis en mediotarso (articulación de Chopart) La articulación más afecta es la astrágalo-escafoides y es secundaria a traumatismo o alteraciones estructurales (pie cavo y plano). Artrosis de la articulación de Lisfranc (tarso-metatarsiano) Es frecuente, especialmente entre la primera cuña y el primer metatarsiano, suele ser bilateral y puede ser postraumática o por trastornos estáticos. Osteonecrosis del escafoides Es secuela de una escafoiditis en la infancia y a menudo cursa con pie plano. La fractura por estrés es más frecuente en jóvenes y deportistas, cursa con dolor en el borde interno del pie y el diagnóstico es por gammagrafía y TAC.

Fascitis plantar Se produce por inflamación o rotura de la fascia plantar; la palpación es dolorosa y se agrava con la hiperextensión de las articulaciones MTF. Síndrome del nervio musculocutáneo (peroneo superficial) Cursa con parestesias en el dorso del pie y suele acompañarse de un tarso prominente, tendinitis de los peroneos o trastornos estáticos5. Artritis reumatoide La AR afecta al mediopié frecuentemente en un 50% de los casos2 con sinovitis astrágalo-escafoides, produciendo hundimiento de la bóveda plantar con aparición de pie plano típico. En cambio, la afectación del mediopié en las espondiloartropatías es más rara y con mejor evolución. Medicine. 2009;10(33):2237-41

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Dolor localizado

Retropié

Dolor de tobillo

Talalgia

Movilidad pasiva normal y Rx–

Movilidad pasiva limitada y Rx+

Patología partes blandas

Posterior Rx ECO-RM

Patología articular y ósea

ECO-RM Analítica, FR HLA B27 Tendinitis tibial posterior Rotura tibial posterior Tendinitis t. peroneos Esguince de tobillo

Artrosis tibioastragalina subastragalina DSR

Inferior

Patología inflamatoria microcristalina: AR, gota, espondiloartropatías

Tendinitis aquílea (mecánica, espondiloartropatías, gota) Rotura del tendón de Aquiles Bursitis, enfermedad de Haglund

Rx, RM EMG

Fascitis plantar (mecánica, espondiloartropatías, Bursitis subcalcánea Atrofia de almohadilla plantar Síndrome túnel tarsiano, radiculopatía S1 Fractura traumática y de estrés calcáneo Otros (tumores, OM)

Tratamiento de enfermedad de base, conservador y ortopedia

No respuesta: cirugía

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Algoritmo diagnóstico de dolor en el retropié.

DSR: distrofia simpaticorrefleja; ECO: ecografía; EMG: electromiograma; FR: factor reumatoide; OM: osteomielitis; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía.

Gota En la artritis gotosa la afectación del mediopié representa menos del 8% de los casos2.

articulación subastragalina se afecta en un 25% de las ocasiones2. En las espondiloartropatías la frecuencia es menor. La gota afecta a la articulación tibioastragalina en un 11% de los casos.

Cuadros dolorosos del retropié (fig. 3) Dolor en el tobillo En la cara medial el dolor se debe a tenosinovitis del tibial posterior (por sobrepeso o patología inflamatoria) o bursitis maleolar interna. La rotura del tibial posterior causa un pie plano adquirido progresivo. En la cara lateral se debe a bursitis maleolar lateral, tenosinovitis de los peroneos o esguinces de tobillo3. La artrosis tibioastragalina y la subastragalina no es frecuente, y suele ser secundaria a antiguos traumatismos, deformidad del pie y enfermedades inflamatorias articulares como la AR. La AR afecta a la articulación tibiotarsiana en el 5% de los casos; en cambio en las formas evolucionadas la 2240

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Talalgia posterior La tendinitis del tendón de Aquiles puede ser traumática (deporte) o inflamatoria (espondiloartritis en varones jóvenes con talalgia bilateral). La facilitan las alteraciones biomecánicas del pie, el calzado inadecuado y los fármacos (fluoroquinolonas), y ocasiona tumefacción palpable y dolor que aumenta con la dorsiflexión del pie3. La bursitis puede ser retrocalcánea o retroaquílea; la primera se asocia a entesitis aquílea formando parte de los reumatismos inflamatorios, en cambio la bursitis retroaquílea aparece en la clínica de forma aislada por microtraumatismos (calzado inadecuado)5.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PIE DOLOROSO

La enfermedad de Haglund, hipertrofia calcánea posterosuperior, se asocia con bursitis retrocalcánea. Talalgia inferior La fascitis plantar es la causa más común, generalmente por sobrecarga (deportistas y obesos) o entesitis (espondiloartropatías), y puede asociarse a bursitis subcalcánea4,6. Causas menos frecuentes son la atrofia de la almohadilla grasa (corredores) y el atrapamiento del nervio plantar (nervio tibial posterior que cursa con parestesias en la planta del pie)3, fracturas traumáticas del calcáneo y fracturas de estrés. La presencia de espolón calcáneo no se correlaciona con los síntomas.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Spiegel TM. Dolor de tobillo y pie. Kelley. Tratado de Reumatología. 7.a ed. Madrid: Ed. Elsevier España S.A.; 2006. p. 625-9. 2. Álvarez F, Campillo MA, Viladut R. Exploración del pie. Conceptos básicos de la patología del pie. Barcelona: Iatros Edicions; 1997. p. 13-29. 3. Chamizo Carmona E. Dolor localizado en articulaciones periféricas. Manual SER de las enfermedades reumáticas. 4.a ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 2004. p. 104-11. 4. Campillo Ibáñez MA, Zabala Ferrer S. Las metatarsalgias. Monográfico: el pie en reumatología. Rev Esp Reumatol. 2003;30(9):478-88. 5. Manero Ruiz FJ, Beltrán Audera CH, Ferrer Peralta M. Enfermedades de las partes blandas del pie. El pie. Monografías médico-quirúrgicas del aparato locomotor. Madrid: Masson SA; 1997. p. 33-47. 6. Fam AG. The ankle and foot. En: Hochberg MC, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, editors. Rheumatology. 3th ed. New York: Mosby; 2003. p. 681-92.

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