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Protocolo diagnóstico del codo doloroso
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del codo doloroso J.F. García Llorente, M.L. García Vivar, E. Galíndez Aguirregoikoa y J.M. Aranburu Albizuri Servicio de Reumatología. Hospital de Basurto. Bilbao. España.
Introducción ......................................................................................................................................................... La principal función del codo está en el correcto posicionamiento de la mano en el espacio, por lo que su patología puede implicar tanto una alteración de la función de la mano, como que una sobrecarga de la función de la mano desencadene problemas en el codo. Una característica peculiar del codo es el hecho de ser un hueso (húmero) el que se articula a la vez con otros dos (cúbito y radio) para proporcionar diferentes tipos de movimientos conjugados. Se pueden conseguir hasta 150° de flexión, 80° de pronación y 90° de supinación. La extensión se puede logar hasta los 10°, siendo ésta más pronunciada en las mujeres. Cualquier limitación de uno de estos parámetros nos debe hacer pensar en una patología1 del codo, incluso si ésta es asintomática.
Los principales síntomas que podemos encontrar en la patología del codo son: dolor, deformidad, pérdida de movimiento, bloqueo y pérdida de fuerza. No obstante, siempre conviene realizar la valoración del hombro y de la mano en cualquier afección del codo debido a la posibilidad de patología conjugada o dolores referidos, como en el caso de la radiculopatía C6-C7 por enfermedad degenerativa cervical2. Las lesiones propias del codo pueden deberse a: 1. Patología articular propiamente dicha. 2. Patología extraarticular, generalmente de partes blandas adyacentes a la articulación. Para simplificar el proceso diagnóstico del codo doloroso podemos diferenciarlo según la localización de los síntomas (fig. 1).
..........................................................................................................................................................................................
Artritis de codo La causa más frecuente es la artritis reumatoide (AR), seguida de la postraumática y de la artrosis. Produce dolor en todo el rango de movimientos y rigidez articular. Puede dar debilidad por el dolor e inestabilidad. Para buscar la existencia de derrame se valora la zona entre el epicóndilo lateral y el olécranon proximal.
Patología de la parte posterior del codo Bursitis olecraniana Inflamación de la bursa olecraniana, situada entre la piel y el olécranon, en la parte posterior del codo, y dado lo superficial de su localización la hace más vulnerable al trauma o la infección. Es la más frecuente de las bursitis del codo, siendo el resto (la bursitis radiohumeral y la epicondilar) casi inexistentes y de predominio en la edad adulta.
Bursitis traumática Se desencadena por repetidas sobrecargas o traumatismos en el codo, de modo que la bursa puede dañarse de manera agu2226
Medicine. 2009;10(33):2226-8
da con una tumefacción con derrame y dolor importante, además de producir limitación de movimientos (principalmente la extensión), o de manera crónica con marcada hipertrofia sinovial y palpación de una masa blanda en el codo.
Bursitis relacionada con enfermedades inflamatorias Tanto los procesos reumáticos inflamatorios (AR, espondiloartropatías, etc.) como la enfermedad por depósito de cristales (ácido úrico, pirofosfato), pueden dar episodios agudos de inflamación. Los síntomas principales son dolor, tumefacción palpable, calor, limitación de movimientos e incluso puede aparecer fiebre.
Bursitis infecciosa Es una causa importante de patología y se asemeja en mucho a la de los procesos inflamatorios, por lo que es importante un diagnóstico correcto lo más precoz posible para realizar un tratamiento temprano. El diagnóstico definitivo consiste en la evacuación y análisis del líquido de la bursa, proceso sencillo y con pocas complicaciones, dado lo superficial de la misma. En el caso
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL CODO DOLOROSO
Codo doloroso: localización
Posterior
Lateral
Medial
Global
Anterior
Bursitis olecraniana: Postraumática Inflamatoria Infecciosa
Epicondilitis lateral Neuropatía radial
Epicondilitis medial Neuropatía cubital
Artrosis Dolor irradiado Neuropatías
Tendinitis bicipital Lesión musculobraquial
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Diagnóstico del codo doloroso.
de microtraumatismos suele ser un líquido mecánico o hemático, comparado con el líquido de los procesos inflamatorios y el séptico de los infecciosos (véase el Protocolo “Interpretación de los hallazgos en el líquido sinovial de una artrocentesis”). La radiografía simple puede aportar datos de sobrecarga mecánica del codo, osteofitos y aumento de partes blandas, pero no suele dar datos de la causa del proceso. La ecografía puede ofrecer más detalle de la bursa y ayudar en la realización de una punción diagnóstica guiada o incluso terapéutica.
Patología de la parte externa del codo (epicóndilo lateral) Epicondilitis lateral También conocida como codo del tenista, es probablemente la patología más frecuente, no sólo del codo sino de todo el brazo, aunque lo más habitual es que no se deba a una patología deportiva. Su incidencia es mayor en varones en la edad media de la vida y puede ser bilateral. Produce dolor progresivo en la cara externa del codo, a veces extendido al antebrazo, sin verse afectada la movilización del codo, salvo por la presencia de dolor, o en casos avanzados con pérdida de los últimos grados de extensión. Es típico el dolor intenso a la presión de la zona del epicóndilo externo y la provocación del mismo con la extensión resistida de la muñeca con el codo en extensión. También puede provocarse por la extensión del codo con la muñeca flexionada y la extensión del dedo medio contrarresistencia, así como con la supinación contrarresistencia. Conviene descartar en los procesos refractarios al tratamiento compresiones nerviosas como el síndrome del túnel radial o la compresión del nervio interóseo posterior. La realización de radiografías simples no suele ser necesaria, salvo para identificar otros procesos causales o calcificaciones de partes blandas. La ecografía o la resonancia mag-
nética nuclear, e incluso la electromiografía, se reserva para los casos refractarios.
Patología de la parte interna del codo (epicóndilo medial o epitróclea) Epicondilitis medial o epitrocleítis Conocida por el codo del golfista, es mucho menos frecuente que la epicondilitis medial. Se produce por una lesión del tendón del flexor común en su inserción. La causa no suele ser deportiva, a pesar de su sobrenombre, y produce dolor localizado sobre la epitróclea, o incluso algo más distal. El síntoma principal es el dolor que se puede provocar con la flexión resistida de la muñeca con el codo en extensión. Las pruebas de imagen son parecidas a la de la epicondilitis lateral.
Patología de la parte anterior del codo Tendinitis bicipital Típicamente produce dolor bien definido sobre la inserción del bíceps en la tuberosidad del radio, en la cara anterior del codo. El dolor se puede provocar con la flexión resistida y la supinación.
Lesión del músculo braquial También produce dolor en la cara anterior del codo, pero de manera menos definida, siendo provocado sólo por la flexión resistida del codo, al contrario de la tendiMedicine. 2009;10(33):2226-8
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)
nitis bicipital. Puede llegar a provocar una miositis osificante, dando una masa dolorosa en las fases iniciales del proceso.
Artrosis del codo Se trata de un proceso raro de manera idiopática, por lo que lo más común es que sea secundario a un proceso inflamatorio o incluso postraumático. Produce dolor mal definido en todo el codo y se suele acompañar de limitación tanto de los movimientos de flexoextensión como los de pronosupinación, a modo de tope irreductible. También suele ser frecuente la deformidad del codo.
Patología nerviosa Tanto el nervio radial, como el cubital y mediano pasan por el codo, y cualquier proceso puede comprometerlos y produ-
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Medicine. 2009;10(33):2226-8
cir dolor en el codo irradiado hacia la mano. El más común es el atrapamiento del nervio cubital. Existe otro gran número de procesos menos frecuentes que también provocan dolor en el codo, como los tumores óseos y la metástasis, la enfermedad de Paget, las infecciones articulares y la artropatía hemofílica, entre las más destacadas, o incluso patologías más benignas como la hiperlaxitud articular o la fibromialgia.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Chard MD. Rheumatology. 2008;635-42. ✔ 2. • Alonso Ruiz A, Hernando Rubio I. Exploración del hombro. Se✔ miología de las enfermedades reumáticas. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2006. p. 275-92.
Protocolo diagnóstico del codo doloroso J.F. García Llorente, M.L. García Vivar, E. Galíndez Aguirregoikoa y J.M. Aranburu Albizuri Servicio de Reumatología. Hospital de Basurto. Bilbao. España.
Introducción ......................................................................................................................................................... La principal función del codo está en el correcto posicionamiento de la mano en el espacio, por lo que su patología puede implicar tanto una alteración de la función de la mano, como que una sobrecarga de la función de la mano desencadene problemas en el codo. Una característica peculiar del codo es el hecho de ser un hueso (húmero) el que se articula a la vez con otros dos (cúbito y radio) para proporcionar diferentes tipos de movimientos conjugados. Se pueden conseguir hasta 150° de flexión, 80° de pronación y 90° de supinación. La extensión se puede logar hasta los 10°, siendo ésta más pronunciada en las mujeres. Cualquier limitación de uno de estos parámetros nos debe hacer pensar en una patología1 del codo, incluso si ésta es asintomática.
Los principales síntomas que podemos encontrar en la patología del codo son: dolor, deformidad, pérdida de movimiento, bloqueo y pérdida de fuerza. No obstante, siempre conviene realizar la valoración del hombro y de la mano en cualquier afección del codo debido a la posibilidad de patología conjugada o dolores referidos, como en el caso de la radiculopatía C6-C7 por enfermedad degenerativa cervical2. Las lesiones propias del codo pueden deberse a: 1. Patología articular propiamente dicha. 2. Patología extraarticular, generalmente de partes blandas adyacentes a la articulación. Para simplificar el proceso diagnóstico del codo doloroso podemos diferenciarlo según la localización de los síntomas (fig. 1).
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Artritis de codo La causa más frecuente es la artritis reumatoide (AR), seguida de la postraumática y de la artrosis. Produce dolor en todo el rango de movimientos y rigidez articular. Puede dar debilidad por el dolor e inestabilidad. Para buscar la existencia de derrame se valora la zona entre el epicóndilo lateral y el olécranon proximal.
Patología de la parte posterior del codo Bursitis olecraniana Inflamación de la bursa olecraniana, situada entre la piel y el olécranon, en la parte posterior del codo, y dado lo superficial de su localización la hace más vulnerable al trauma o la infección. Es la más frecuente de las bursitis del codo, siendo el resto (la bursitis radiohumeral y la epicondilar) casi inexistentes y de predominio en la edad adulta.
Bursitis traumática Se desencadena por repetidas sobrecargas o traumatismos en el codo, de modo que la bursa puede dañarse de manera agu2226
Medicine. 2009;10(33):2226-8
da con una tumefacción con derrame y dolor importante, además de producir limitación de movimientos (principalmente la extensión), o de manera crónica con marcada hipertrofia sinovial y palpación de una masa blanda en el codo.
Bursitis relacionada con enfermedades inflamatorias Tanto los procesos reumáticos inflamatorios (AR, espondiloartropatías, etc.) como la enfermedad por depósito de cristales (ácido úrico, pirofosfato), pueden dar episodios agudos de inflamación. Los síntomas principales son dolor, tumefacción palpable, calor, limitación de movimientos e incluso puede aparecer fiebre.
Bursitis infecciosa Es una causa importante de patología y se asemeja en mucho a la de los procesos inflamatorios, por lo que es importante un diagnóstico correcto lo más precoz posible para realizar un tratamiento temprano. El diagnóstico definitivo consiste en la evacuación y análisis del líquido de la bursa, proceso sencillo y con pocas complicaciones, dado lo superficial de la misma. En el caso
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL CODO DOLOROSO
Codo doloroso: localización
Posterior
Lateral
Medial
Global
Anterior
Bursitis olecraniana: Postraumática Inflamatoria Infecciosa
Epicondilitis lateral Neuropatía radial
Epicondilitis medial Neuropatía cubital
Artrosis Dolor irradiado Neuropatías
Tendinitis bicipital Lesión musculobraquial
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Diagnóstico del codo doloroso.
de microtraumatismos suele ser un líquido mecánico o hemático, comparado con el líquido de los procesos inflamatorios y el séptico de los infecciosos (véase el Protocolo “Interpretación de los hallazgos en el líquido sinovial de una artrocentesis”). La radiografía simple puede aportar datos de sobrecarga mecánica del codo, osteofitos y aumento de partes blandas, pero no suele dar datos de la causa del proceso. La ecografía puede ofrecer más detalle de la bursa y ayudar en la realización de una punción diagnóstica guiada o incluso terapéutica.
Patología de la parte externa del codo (epicóndilo lateral) Epicondilitis lateral También conocida como codo del tenista, es probablemente la patología más frecuente, no sólo del codo sino de todo el brazo, aunque lo más habitual es que no se deba a una patología deportiva. Su incidencia es mayor en varones en la edad media de la vida y puede ser bilateral. Produce dolor progresivo en la cara externa del codo, a veces extendido al antebrazo, sin verse afectada la movilización del codo, salvo por la presencia de dolor, o en casos avanzados con pérdida de los últimos grados de extensión. Es típico el dolor intenso a la presión de la zona del epicóndilo externo y la provocación del mismo con la extensión resistida de la muñeca con el codo en extensión. También puede provocarse por la extensión del codo con la muñeca flexionada y la extensión del dedo medio contrarresistencia, así como con la supinación contrarresistencia. Conviene descartar en los procesos refractarios al tratamiento compresiones nerviosas como el síndrome del túnel radial o la compresión del nervio interóseo posterior. La realización de radiografías simples no suele ser necesaria, salvo para identificar otros procesos causales o calcificaciones de partes blandas. La ecografía o la resonancia mag-
nética nuclear, e incluso la electromiografía, se reserva para los casos refractarios.
Patología de la parte interna del codo (epicóndilo medial o epitróclea) Epicondilitis medial o epitrocleítis Conocida por el codo del golfista, es mucho menos frecuente que la epicondilitis medial. Se produce por una lesión del tendón del flexor común en su inserción. La causa no suele ser deportiva, a pesar de su sobrenombre, y produce dolor localizado sobre la epitróclea, o incluso algo más distal. El síntoma principal es el dolor que se puede provocar con la flexión resistida de la muñeca con el codo en extensión. Las pruebas de imagen son parecidas a la de la epicondilitis lateral.
Patología de la parte anterior del codo Tendinitis bicipital Típicamente produce dolor bien definido sobre la inserción del bíceps en la tuberosidad del radio, en la cara anterior del codo. El dolor se puede provocar con la flexión resistida y la supinación.
Lesión del músculo braquial También produce dolor en la cara anterior del codo, pero de manera menos definida, siendo provocado sólo por la flexión resistida del codo, al contrario de la tendiMedicine. 2009;10(33):2226-8
2227
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)
nitis bicipital. Puede llegar a provocar una miositis osificante, dando una masa dolorosa en las fases iniciales del proceso.
Artrosis del codo Se trata de un proceso raro de manera idiopática, por lo que lo más común es que sea secundario a un proceso inflamatorio o incluso postraumático. Produce dolor mal definido en todo el codo y se suele acompañar de limitación tanto de los movimientos de flexoextensión como los de pronosupinación, a modo de tope irreductible. También suele ser frecuente la deformidad del codo.
Patología nerviosa Tanto el nervio radial, como el cubital y mediano pasan por el codo, y cualquier proceso puede comprometerlos y produ-
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Medicine. 2009;10(33):2226-8
cir dolor en el codo irradiado hacia la mano. El más común es el atrapamiento del nervio cubital. Existe otro gran número de procesos menos frecuentes que también provocan dolor en el codo, como los tumores óseos y la metástasis, la enfermedad de Paget, las infecciones articulares y la artropatía hemofílica, entre las más destacadas, o incluso patologías más benignas como la hiperlaxitud articular o la fibromialgia.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Chard MD. Rheumatology. 2008;635-42. ✔ 2. • Alonso Ruiz A, Hernando Rubio I. Exploración del hombro. Se✔ miología de las enfermedades reumáticas. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2006. p. 275-92.