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Protocolo diagnóstico del hombro doloroso crónico
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del hombro doloroso crónico J.F. García Llorente, E. Galíndez Aguirregoikoa, M.L. García Vivar y J.M. Aranburu Albizuri Sección de Reumatología. Hospital de Basurto. Bilbao. España.
Introducción ......................................................................................................................................................... La anatomía del hombro es variada (huesos, músculos, tendones, ligamentos y bursas) y con múltiples interacciones entre las diferentes estructuras, lo que confiere al hombro una amplia gama de movimientos (fig. 1), y por lo tanto una mayor posibilidad de lesionarse. Esto hace también que se puedan dar diferentes combinaciones de las diferentes patologías en el hombro que complica el proceso diagnóstico. Dada la pequeña congruencia articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea escapular, se necesita de diferentes entidades que den estabilidad a dicha articulación.
La mayor parte de la patología es de naturaleza degenerativa y relacionada con el trabajo físico1, siendo posible también la patología inflamatoria de sus bursas y la propia articulación gleno-humeral, acromio-clavicular y esterno-clavicular en el contexto de una enfermedad inflamatoria, así como la traumática. También es posible la existencia de dolor por enfermedades óseas propias o irradiado de patología cervical u otros procesos cercanos, en los que característicamente la movilidad está conservada y no se relaciona con los movimientos. El modo más fácil de encarar este reto es el conocimiento de los principales síndromes dolorosos del hombro (fig. 2).
..........................................................................................................................................................................................
Enfermedades del manguito de los rotadores Estabilizan la cabeza humeral durante el movimiento del hombro. Son muchas las posibilidades de lesión del manguito, principalmente debido al estrés mecánico al que se ve sometido con la edad, lo que motiva pequeñas roturas que aumentan su prevalencia con ésta.
Tendinitis del manguito de los rotadores Generalmente produce dolor progresivo, con el movimiento, o agudo tras una sobrecarga, e incluso dolor nocturno además de limitación o debilidad para el movimiento. En la exploración es típico el arco doloroso provocado con la abducción del hombro entre los 70 y 120° y aumento del dolor al volver a la posición neutra. La movilidad pasiva es completa y no dolorosa si se consigue la adecuada relajación del paciente. El dolor se puede reproducir al hacer contrarresistencia al movimiento del tendón. La radiografía simple da imágenes indirectas como lesiones del troquiter y calcificaciones tendinosas. El diagnóstico 2222
Medicine. 2009;10(33):2222-5
más específico se puede hacer con resonancia magnética nuclear (RMN) o ecografía. El diagnóstico diferencial se plantea con el dolor cervical irradiado, la capsulitis y la inestabilidad en menores de 25 años.
Rotura del manguito de los rotadores Con la edad aumenta la incidencia y la magnitud de dichas roturas2, pudiendo ser parciales o totales. Puede ocurrir tras un trauma, generalmente en población joven, lo que obliga a un diagnóstico rápido para una posible corrección. Por lo general las roturas crónicas tienen una expresión variable: pueden desde ser asintomáticas hasta producir dolor con la abducción y la flexión, acompañadas de distintos grados de limitación del movimiento. Es típico el intenso dolor nocturno y la exploración puede ser parecida a la de la tendinitis, pero el paciente no puede mantener el brazo en abducción al descenderlo. Son también comunes los crepitantes subacromiales y la debilidad para la abducción y rotación interna. Las radiografías simples dan imagen de deterioro de troquiter, formación de osteofitos en el acromion y cambios de artrosis acromioclavicular. Además se puede producir migra-
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL HOMBRO DOLOROSO CRÓNICO
Movimientos del hombro Abducción Primeros 90°: deltoides y supraespinoso Entre los 90 y 180° el deltoides (haz acromial) Aducción Redondo menor Antepulsión (flexión) y aducción anterior Deltoides (haz clavicular) Retropulsión (extensión) y aducción posterior Deltoides (haz espinoso) Rotación interna Subescapular Rotación externa Principalmente el infraespinoso Redondo menor
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Movilidad del hombro y músculos implicados.
ción superior de la cabeza humeral junto a una disminución del espacio subacromial (menos de 6 mm). Se consigue mayor precisión diagnóstica con la ecografía, la RMN y la artrografía con doble contraste.
Tendinitis bicipital Suele ocurrir asociada a otro tipo de lesiones como la tendinitis del manguito de los rotadores, el impigment y la inestabilidad glenohumeral3. En el paciente joven suele relacionarse con inestabilidad de la cabeza humeral (al ser otro importante estabilizador de la misma) o con la sobrecarga deportiva al levantar grandes pesos. El dolor se manifiesta en la cara anterior del hombro e irradia a lo largo del bíceps, con dolor a la palpación del mismo. Se puede reproducir el dolor con la flexión resistida del codo, la supinación y la flexión del hombro. La rotura del tendón da deformidad del brazo, sobre todo con la flexión y supinación resistida del codo. También se puede producir la subluxación del tendón por rotura del ligamento humeral transverso, con síntomas parecidos a la tendinitis, pero en el que se puede identificar un chasquido al nivel del hombro. En caso de sospecha se deben realizar exploraciones del tipo de la ecografía o la RMN, la artrografía e incluso la artroscopia.
Bursitis subacromial La mayoría de las veces se acompaña del impigment y de la tendinitis del manguito de los rotadores.
Capsulitis, hombro congelado, periartritis, capsulitis adhesiva Se trata de la limitación dolorosa del movimiento del hombro, tanto activa como pasiva, por compromiso de las partes blandas del mismo. Es importante diferenciarlo de la limitación de los movimientos del hombro por la tendinitis del manguito de los rotadores. Se ha descrito su asociación a diferentes enfermedades respiratorias, endocrinas (principalmente diabetes mellitus), cardiovasculares y traumáticas. Suele presentarse en edades avanzadas, e incluso puede verse afectado el otro hombro. Con frecuencia tiene una fase más dolorosa, seguida por otra más restrictiva, y al final se suele resolver en la mayoría de las ocasiones, lo que constituye un proceso que lleva meses. El dolor es muy intenso y se provoca incluso con movimientos simples, como la rotación externa del hombro con el brazo pegado al cuerpo, o la palpación del trapecio. Medicine. 2009;10(33):2222-5
2223
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)
Inspección
(comparar con el hombro contralateral) Tumefacción dura en el borde superior del hombro: articulación acromioclavicular (artrosis, inflamación, infección) Tumoración blanda en la cara inferior del brazo por retracción del bíceps en la rotura del tendón bicipital Tumefacción en la cara anterior del hombro: derrame articular Coloración del hombro rojiza en caso de infección e inflamación Disminución del tamaño del hombro en caso de atrofia muscular debido a radiculopatía Falta de alineación de los hombros en el plano horizontal por patología cervical o neuronal
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Exploración del hombro doloroso.
El diagnóstico es puramente clínico, siendo las radiografías simples de poca utilidad. En la artrografía se aprecia una limitación del volumen articular. También son válidas otras pruebas como la gammagrafía, en la que se produce captación, la artroscopia y la ecografía.
ces es bilateral y puede provocar dolor debido al impigment que ocasiona. También puede provocar dolor agudo con gran limitación de movimientos y dolor importante a la presión. Se suele afectar más el tendón supraespinoso y se aprecia bien en las radiografías simples.
Síndromes acromioclaviculares
Bursitis escapulotorácica
Osteólisis de la clavícula
La crepitación escapulotorácica es normal y frecuente en gente sana, pero se pueden producir episodios inflamatorios que ocasionan dolor localizado y crepitación. El diagnóstico es clínico y las pruebas complementarias aportan poca información.
Secundaria a una sobrecarga crónica del hombro o a un trauma. Produce dolor al final de la abducción y de la flexión. En la radiografía simple se aprecia la desaparición del extremo distal de la clavícula, e incluso osteofitos.
Artrosis acromioclavicular Se aprecia dolor localizado a la presión, además de deformidad local, y suele provocar dolor con el movimiento. También se puede localizar crepitación de dicha articulación. Este proceso se acompaña con frecuencia de lesión del manguito de los rotadores que se ubica directamente por abajo, a veces motivada por algún osteofito inferior. La radiografía simple revela típicos cambios degenerativos (pinzamiento articular, esclerosis subcondral, osteofitos y geodas).
Inestabilidad glenohumeral Produce un dolor parecido al de la patología del manguito de los rotadores o de la tendinitis bicipital y parecida semiología, pero en población más joven y con posible historia de luxación recurrente.
Neuropatías Plexo braquial Dolor profundo y debilidad muscular.
Tendinitis calcificada Se aprecia tanto en hombros sintomáticos como en asintomáticos, y parece ser más común en estos últimos, así como en mujeres y en personas con hábito sedentario. Muchas ve2224
Medicine. 2009;10(33):2222-5
Supraescapular Debilidad y atrofia de supra e infraespinoso con limitación para la abducción y rotación externa.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL HOMBRO DOLOROSO CRÓNICO
Torácico largo
Bibliografía
Dolor extenso en todo el hombro y la región cervical, además de debilidad muscular.
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Miranda H, Punnett L, Viikari-Juntura E, Heliövaara M, Knekt ✔ P. Physical work and chronic shoulder disorder. Results of a pros-
Síndrome del desfiladero torácico Lesión extensa del plexo braquial y de la arteria y la vena subclavia. Dolor y parestesias de toda la extremidad junto a debilidad, atrofia, palidez y cianosis que se incrementan con la abducción4,5.
pective population-based study. An Rheum Dis. 2008;67:218-23.
2. • Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal ✔ findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg. 1995;77A:10-5.
3. • Sethi N, Wright R, Yamaguchi K. Disorders of the long head of ✔ the biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg. 1999;8:644-54. 4. •• Dalton SE. The shoulder. Rheumatology. 2008:619-34. ✔ 5. •• Naredo Sánchez E, Fernández M. Exploración del hombro. Se✔ miología de las enfermedades reumáticas. Madrid: Editorial Panamericana; 2006. p. 275-92.
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Protocolo diagnóstico del hombro doloroso crónico J.F. García Llorente, E. Galíndez Aguirregoikoa, M.L. García Vivar y J.M. Aranburu Albizuri Sección de Reumatología. Hospital de Basurto. Bilbao. España.
Introducción ......................................................................................................................................................... La anatomía del hombro es variada (huesos, músculos, tendones, ligamentos y bursas) y con múltiples interacciones entre las diferentes estructuras, lo que confiere al hombro una amplia gama de movimientos (fig. 1), y por lo tanto una mayor posibilidad de lesionarse. Esto hace también que se puedan dar diferentes combinaciones de las diferentes patologías en el hombro que complica el proceso diagnóstico. Dada la pequeña congruencia articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea escapular, se necesita de diferentes entidades que den estabilidad a dicha articulación.
La mayor parte de la patología es de naturaleza degenerativa y relacionada con el trabajo físico1, siendo posible también la patología inflamatoria de sus bursas y la propia articulación gleno-humeral, acromio-clavicular y esterno-clavicular en el contexto de una enfermedad inflamatoria, así como la traumática. También es posible la existencia de dolor por enfermedades óseas propias o irradiado de patología cervical u otros procesos cercanos, en los que característicamente la movilidad está conservada y no se relaciona con los movimientos. El modo más fácil de encarar este reto es el conocimiento de los principales síndromes dolorosos del hombro (fig. 2).
..........................................................................................................................................................................................
Enfermedades del manguito de los rotadores Estabilizan la cabeza humeral durante el movimiento del hombro. Son muchas las posibilidades de lesión del manguito, principalmente debido al estrés mecánico al que se ve sometido con la edad, lo que motiva pequeñas roturas que aumentan su prevalencia con ésta.
Tendinitis del manguito de los rotadores Generalmente produce dolor progresivo, con el movimiento, o agudo tras una sobrecarga, e incluso dolor nocturno además de limitación o debilidad para el movimiento. En la exploración es típico el arco doloroso provocado con la abducción del hombro entre los 70 y 120° y aumento del dolor al volver a la posición neutra. La movilidad pasiva es completa y no dolorosa si se consigue la adecuada relajación del paciente. El dolor se puede reproducir al hacer contrarresistencia al movimiento del tendón. La radiografía simple da imágenes indirectas como lesiones del troquiter y calcificaciones tendinosas. El diagnóstico 2222
Medicine. 2009;10(33):2222-5
más específico se puede hacer con resonancia magnética nuclear (RMN) o ecografía. El diagnóstico diferencial se plantea con el dolor cervical irradiado, la capsulitis y la inestabilidad en menores de 25 años.
Rotura del manguito de los rotadores Con la edad aumenta la incidencia y la magnitud de dichas roturas2, pudiendo ser parciales o totales. Puede ocurrir tras un trauma, generalmente en población joven, lo que obliga a un diagnóstico rápido para una posible corrección. Por lo general las roturas crónicas tienen una expresión variable: pueden desde ser asintomáticas hasta producir dolor con la abducción y la flexión, acompañadas de distintos grados de limitación del movimiento. Es típico el intenso dolor nocturno y la exploración puede ser parecida a la de la tendinitis, pero el paciente no puede mantener el brazo en abducción al descenderlo. Son también comunes los crepitantes subacromiales y la debilidad para la abducción y rotación interna. Las radiografías simples dan imagen de deterioro de troquiter, formación de osteofitos en el acromion y cambios de artrosis acromioclavicular. Además se puede producir migra-
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL HOMBRO DOLOROSO CRÓNICO
Movimientos del hombro Abducción Primeros 90°: deltoides y supraespinoso Entre los 90 y 180° el deltoides (haz acromial) Aducción Redondo menor Antepulsión (flexión) y aducción anterior Deltoides (haz clavicular) Retropulsión (extensión) y aducción posterior Deltoides (haz espinoso) Rotación interna Subescapular Rotación externa Principalmente el infraespinoso Redondo menor
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Movilidad del hombro y músculos implicados.
ción superior de la cabeza humeral junto a una disminución del espacio subacromial (menos de 6 mm). Se consigue mayor precisión diagnóstica con la ecografía, la RMN y la artrografía con doble contraste.
Tendinitis bicipital Suele ocurrir asociada a otro tipo de lesiones como la tendinitis del manguito de los rotadores, el impigment y la inestabilidad glenohumeral3. En el paciente joven suele relacionarse con inestabilidad de la cabeza humeral (al ser otro importante estabilizador de la misma) o con la sobrecarga deportiva al levantar grandes pesos. El dolor se manifiesta en la cara anterior del hombro e irradia a lo largo del bíceps, con dolor a la palpación del mismo. Se puede reproducir el dolor con la flexión resistida del codo, la supinación y la flexión del hombro. La rotura del tendón da deformidad del brazo, sobre todo con la flexión y supinación resistida del codo. También se puede producir la subluxación del tendón por rotura del ligamento humeral transverso, con síntomas parecidos a la tendinitis, pero en el que se puede identificar un chasquido al nivel del hombro. En caso de sospecha se deben realizar exploraciones del tipo de la ecografía o la RMN, la artrografía e incluso la artroscopia.
Bursitis subacromial La mayoría de las veces se acompaña del impigment y de la tendinitis del manguito de los rotadores.
Capsulitis, hombro congelado, periartritis, capsulitis adhesiva Se trata de la limitación dolorosa del movimiento del hombro, tanto activa como pasiva, por compromiso de las partes blandas del mismo. Es importante diferenciarlo de la limitación de los movimientos del hombro por la tendinitis del manguito de los rotadores. Se ha descrito su asociación a diferentes enfermedades respiratorias, endocrinas (principalmente diabetes mellitus), cardiovasculares y traumáticas. Suele presentarse en edades avanzadas, e incluso puede verse afectado el otro hombro. Con frecuencia tiene una fase más dolorosa, seguida por otra más restrictiva, y al final se suele resolver en la mayoría de las ocasiones, lo que constituye un proceso que lleva meses. El dolor es muy intenso y se provoca incluso con movimientos simples, como la rotación externa del hombro con el brazo pegado al cuerpo, o la palpación del trapecio. Medicine. 2009;10(33):2222-5
2223
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (VI)
Inspección
(comparar con el hombro contralateral) Tumefacción dura en el borde superior del hombro: articulación acromioclavicular (artrosis, inflamación, infección) Tumoración blanda en la cara inferior del brazo por retracción del bíceps en la rotura del tendón bicipital Tumefacción en la cara anterior del hombro: derrame articular Coloración del hombro rojiza en caso de infección e inflamación Disminución del tamaño del hombro en caso de atrofia muscular debido a radiculopatía Falta de alineación de los hombros en el plano horizontal por patología cervical o neuronal
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Exploración del hombro doloroso.
El diagnóstico es puramente clínico, siendo las radiografías simples de poca utilidad. En la artrografía se aprecia una limitación del volumen articular. También son válidas otras pruebas como la gammagrafía, en la que se produce captación, la artroscopia y la ecografía.
ces es bilateral y puede provocar dolor debido al impigment que ocasiona. También puede provocar dolor agudo con gran limitación de movimientos y dolor importante a la presión. Se suele afectar más el tendón supraespinoso y se aprecia bien en las radiografías simples.
Síndromes acromioclaviculares
Bursitis escapulotorácica
Osteólisis de la clavícula
La crepitación escapulotorácica es normal y frecuente en gente sana, pero se pueden producir episodios inflamatorios que ocasionan dolor localizado y crepitación. El diagnóstico es clínico y las pruebas complementarias aportan poca información.
Secundaria a una sobrecarga crónica del hombro o a un trauma. Produce dolor al final de la abducción y de la flexión. En la radiografía simple se aprecia la desaparición del extremo distal de la clavícula, e incluso osteofitos.
Artrosis acromioclavicular Se aprecia dolor localizado a la presión, además de deformidad local, y suele provocar dolor con el movimiento. También se puede localizar crepitación de dicha articulación. Este proceso se acompaña con frecuencia de lesión del manguito de los rotadores que se ubica directamente por abajo, a veces motivada por algún osteofito inferior. La radiografía simple revela típicos cambios degenerativos (pinzamiento articular, esclerosis subcondral, osteofitos y geodas).
Inestabilidad glenohumeral Produce un dolor parecido al de la patología del manguito de los rotadores o de la tendinitis bicipital y parecida semiología, pero en población más joven y con posible historia de luxación recurrente.
Neuropatías Plexo braquial Dolor profundo y debilidad muscular.
Tendinitis calcificada Se aprecia tanto en hombros sintomáticos como en asintomáticos, y parece ser más común en estos últimos, así como en mujeres y en personas con hábito sedentario. Muchas ve2224
Medicine. 2009;10(33):2222-5
Supraescapular Debilidad y atrofia de supra e infraespinoso con limitación para la abducción y rotación externa.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL HOMBRO DOLOROSO CRÓNICO
Torácico largo
Bibliografía
Dolor extenso en todo el hombro y la región cervical, además de debilidad muscular.
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Miranda H, Punnett L, Viikari-Juntura E, Heliövaara M, Knekt ✔ P. Physical work and chronic shoulder disorder. Results of a pros-
Síndrome del desfiladero torácico Lesión extensa del plexo braquial y de la arteria y la vena subclavia. Dolor y parestesias de toda la extremidad junto a debilidad, atrofia, palidez y cianosis que se incrementan con la abducción4,5.
pective population-based study. An Rheum Dis. 2008;67:218-23.
2. • Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal ✔ findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg. 1995;77A:10-5.
3. • Sethi N, Wright R, Yamaguchi K. Disorders of the long head of ✔ the biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg. 1999;8:644-54. 4. •• Dalton SE. The shoulder. Rheumatology. 2008:619-34. ✔ 5. •• Naredo Sánchez E, Fernández M. Exploración del hombro. Se✔ miología de las enfermedades reumáticas. Madrid: Editorial Panamericana; 2006. p. 275-92.
Medicine. 2009;10(33):2222-5
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