Tendinopatías extrínsecas del pie

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Tendinopatías extrínsecas del pie O. Jarde, A. Patout, R. Coursier, J. Vernois Las enfermedades tendinosas extrínsecas del pie son frecuentes, pero siguen sin conocerse con detalle. Los tres grupos musculares (lateral, medial y anterior) pueden afectarse. El diagnóstico se confirma mediante ecografía, tenografía, tomografía computarizada y resonancia magnética, pero también por visión directa, como la tenoscopia, que es la técnica más reciente. El tratamiento sigue siendo ante todo médico, pero cuando no se logra una solución satisfactoria puede realizarse una sinovectomía, una sutura de las fisuras o de las rupturas y, en ocasiones, una tenodesis. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Tendinopatía; Tobillo; Pie; Peroneos; Tibial posterior; Tenoscopia

■ Introducción

Plan ¶ Introducción

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¶ Generalidades Anatomía Anatomía patológica

1 1 2

¶ Método de exploración Exploración ecográfica Tenografía Tomografía computarizada y resonancia magnética Tenoscopia

3 3 3 3 3

¶ Tendinopatías de los músculos peroneos Anatomía Lesiones de los tendones peroneos

4 4 5

¶ Tendinopatías del tibial anterior Anatomía Lesiones Exploración física Exploraciones complementarias Tratamiento ortopédico Tratamiento quirúrgico Tenoscopia

9 9 9 9 9 9 9 9

¶ Tendinopatías del tibial posterior Anatomía Biomecánica y disfunción del tibial posterior Etiologías y teorías posibles Cuadros clínicos Exploraciones complementarias Tratamiento

10 10 10 10 11 12 12

¶ Tendinopatías del flexor largo del gran artejo Anatomía Lesiones

12 12 13

¶ Tendinopatías de los extensores

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Podología

Las enfermedades tendinosas extrínsecas del pie, excepto la del tendón calcáneo del tríceps sural, son muy frecuentes durante la consulta del pie, pero no siempre se identifican bien y en ocasiones dan lugar a errores diagnósticos. El desarrollo y también el mejor dominio de los métodos técnicos de exploración permiten en la actualidad perfeccionar el diagnóstico hasta contribuir de un modo notable a la clasificación del tipo de tendinopatía. De este modo, se suelen diferenciar las tendinopatías del cuerpo tendinoso (elongación, estenosis, fisuración), las rupturas tendinosas (agudas después de un traumatismo violento, secundarias a su degeneración), las tendinopatías de inserción o entesopatías (por sobreuso) y las peritendinitis o tenosinovitis (afectaciones inflamatorias sinoviales) [1]. Su sufrimiento es menos frecuente y menos sintomático que la del tendón de Aquiles [2].

■ Generalidades Anatomía Estructuras histológica e histoquímica [3] Los tendones están compuestos por fibroblastos denominados tenocitos, por una matriz extracelular de colágeno y de mucopolisacáridos, así como por glucoproteínas. Desde el punto de vista celular, los ribosomas de los fibroblastos producen aminoácidos como la glicina, la prolina y la hidroxiprolina, que forman parte de la estructura del tropocolágeno. Los tendones normales están compuestos de colágeno de tipo I en más de un 95% y de colágeno de tipo III, IV y V en menor cantidad. La calidad de la estructura de la matriz extracelular del tendón depende de la composición y del ensamblaje de las fibras de colágeno y sobre todo del

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diámetro de éstas, que depende en especial de los colágenos de tipo III y V. La organización de estas estructuras confiere al tendón sus propiedades mecánicas especiales. Los tenocitos y el colágeno se organizan en una agrupación compacta denominada endotendón, que está recubierto de un tejido conjuntivo denominado epitendón. El conjunto está englobado en una vaina externa o paratendón, compuesta por dos láminas; el paratendón está atravesado por varios vínculos transversos denominados mesotendones, por los que discurren los vasos sanguíneos.

Cualidades mecánicas Los tendones tienen una capacidad significativa de adaptarse a los estímulos mecánicos locales: los tenocitos producen colágeno en respuesta al estrés de tracción o una matriz extracelular de tipo cartilaginoso en respuesta al estrés compresivo y de cizallamiento. El aumento de los colágenos de tipo III y V secundario a una alteración de la síntesis y de la renovación del colágeno induce una interacción con el colágeno de tipo I, que provoca una síntesis de fibras de colágeno de menor resistencia. En las zonas de alta flexión (por ejemplo, detrás del maléolo medial), el tendón se encuentra individualizado en una doble membrana sinovial. En las zonas de menor cizallamiento, está rodeado por un tejido conjuntivo más fino. Los espacios de deslizamiento, indispensables para el buen desplazamiento del tendón durante los movimientos de flexión y de extensión del pie, están constituidos por bolsas serosas que separan el tendón de los elementos que lo rodean.

Vascularización También refleja las condiciones locales. En los recién nacidos, los tendones están vascularizados en su totalidad por los vasos de los mesotendones. En los adultos, esto sucede en las zonas de menor movilidad. Los tendones también están vascularizados por sus inserciones tendinomusculares, así como por sus inserciones óseas. Por tanto, la vascularización es segmentaria. Algunas porciones tendinosas pueden desvascularizarse por una incisión quirúrgica del paratendón y/o del mesotendón. A diferencia de los tendones de la mano, la vascularización de la mayor parte de los tendones extrínsecos del pie se realiza más por perfusión que por difusión. Esto puede explicar que los tendones del pie y del tobillo sean más proclives a una degeneración intratendinosa que los de la mano.

Inervación Tiene un doble origen: el nervio tibial posterior y el nervio sural. En el interior del tendón, los ramos nerviosos discurren por los tabiques endotendinosos. Forman una red longitudinal que se anastomosa con ramificaciones transversales. Terminan en órganos musculotendinosos de Golgi y en corpúsculos de Pacini, de Ruffini o de Golgi-Mazzoni. Los husos neurotendinosos de Golgi desempeñan un papel biomecánico en la propiocepción del tobillo. Por otra parte, la riqueza de las ramificaciones nerviosas subcutáneas explica con facilidad el dolor cicatrizal y los neuromas postoperatorios.

Propiedades físicas del tendón Varían con la edad. De este modo, en los niños muy pequeños, la elasticidad del tendón es mayor que la del adulto. En los ancianos, el tendón es menos elástico y menos resistente. Estas variaciones de las propiedades

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con la edad y este envejecimiento del tendón se relacionan con la disminución de la cantidad de proteoglucanos y del contenido hídrico, así como con la variación cuantitativa y cualitativa de las fibras con la edad.

Anatomía patológica Desde el punto de vista histórico, los términos empleados para describir las lesiones tendinosas son confusos e imprecisos, lo que dificulta cualquier comparación entre los diferentes resultados terapéuticos y los distintos estudios. Esto explica la utilidad de la clasificación histopatológica.

Paratendinitis aislada Se trata de una inflamación del paratendón aislada o asociada a la de la sinovial. Desde el punto de vista histológico, se encuentran células inflamatorias en el paratendón o en el tejido peritendinoso. Se observan signos de la inflamación: aumento de volumen, dolor, crepitación, sensibilidad local, calor y limitación de la función.

Paratendinitis con tendinosis Es una inflamación del paratendón asociada a una degeneración intratendinosa. Desde el punto de vista histológico, se encuentran los mismos signos que en el cuadro previo, pero con una disminución del colágeno de tipo I y un aumento de los colágenos de tipo III y V. La proporción más elevada de colágeno de tipo V disminuye el calibre de las fibras de colágeno, que se disponen de forma desorientada, con una esclerosis vascular dispersa, sin inflamación intratendinosa significativa. Desde el punto de vista clínico, se observan los mismos signos que en el cuadro previo, así como un nódulo tendinoso palpable.

Tendinosis aislada Se trata de una degeneración intratendinosa por atrofia (edad, microtraumatismos, lesiones vasculares, etc.). Desde el punto de vista histológico, no existe inflamación intratendinosa, sino una degeneración del colágeno con fibras desorientadas, una disminución del número de células, una esclerosis vascular dispersa y a veces zonas de necrosis o de calcificación. En la mayoría de las ocasiones, la palpación de un nódulo tendinoso es asintomática, sin dolor ni signos funcionales. Las rupturas tendinosas parciales o completas suelen encontrarse en las lesiones de tendinosis. Lo más frecuente es que se trate de fenómenos relacionados con la edad. Las modificaciones típicas de la morfología del tendón consisten en una disminución del número de tenocitos, de los mucopolisacáridos y del agua, así como un aumento del diámetro de las fibras de colágeno. Es probable que la mayor parte de los mecanismos fisiopatológicos estén relacionados con la disminución de la vascularización intratendinosa, que provoca una destrucción global de los tenocitos. En teoría, esto disminuye las posibilidades mecánicas de fabricación de colágeno, lo que provoca una menor resistencia a las tensiones y, en ocasiones, una espiral degenerativa que culmina en la ruptura. Tras la reparación quirúrgica, la cicatrización tendinosa se ve influida por la vuelta a la aplicación de cargas. En estudios con animales, se ha comparado la tasa de fracaso tras la inmovilización inmediata y después de la inmovilización secundaria. Los fracasos en la tercera semana son dos veces más numerosos con una inmovilización inmediata. Desde el punto de vista morfológico, la movilización de un tendón induce una reparación intensa del tejido tendinoso a partir de las células epitendinosas. En el tendón Podología

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inmovilizado, existe un retraso de esta respuesta proliferativa del endotendón. De todos modos, esta respuesta siempre es consecutiva a la respuesta del epitendón. Así mismo, los estudios confirman que el tratamiento de las rupturas tendinosas mediante movilización precoz y controlada es beneficioso.

■ Método de exploración El estudio estándar tiene como objetivo detectar una anomalía ósea (espolón óseo, fractura), calcificaciones o un problema estático asociado. Esta exploración puede completarse en ocasiones por un estudio dinámico y/o radiografías poco penetradas.

Exploración ecográfica Técnicas Existen varias técnicas, según el material utilizado. El aparato más rentable es el ecógrafo de ultrasonidos totalmente automatizado.

Anatomía ecográfica normal de los tendones del pie En un corte longitudinal, la estructura siempre aparece ecogénica y homogénea. Las bolsas serosas están bien individualizadas, en forma de una zona hipoecogénica. La inserción inferior del tendón suele ser hipoecogénica. En un corte transversal se obtienen datos descriptivos y cuantitativos que modifican la saturación de los ultrasonidos. La obtención de un tendón hipoecogénico permite visualizar las estructuras intratendinosas hiperecogénicas. Por el contrario, si se satura el tendón, se visualizan las estructuras hipoecogénicas. Por lo general, se realizan tres cortes: miotendinoso, tendinoso y de inserción ósea.

Anatomía patológica ecográfica La ecografía pone de manifiesto modificaciones de grosor o de estructura. Las primeras consisten en una pérdida del paralelismo de los bordes del tendón, que adquieren entonces un aspecto ventrudo bien visible en los cortes longitudinales (tendinitis, secuelas de intervención quirúrgica). Las modificaciones de estructura pueden ser hiper o hipoecogénicas. Un aspecto hiperecogénico corresponde a un derrame sanguíneo o a una imagen cicatrizal del tendón correspondiente a calcificaciones que pueden indicar una tendinitis calcificante o secuelas traumáticas. Un aspecto hipoecogénico puede corresponder a una forma inflamatoria o a una lesión parcelar mínima con aspecto en «pavesas». Un aspecto anecogénico corresponde a una tonalidad líquida, como un hematoma con sangre lisada.

Tenografía El éxito de la tenografía, según Gilula et al [4] y Pallardy y Chevrot [5], depende ante todo de la elección del punto de punción, que corresponde al punto más doloroso. Por tanto, antes de comenzar es esencial que el paciente lo precise adecuadamente. Después de la desinfección local y de la colocación de un paño estéril, se realiza una infiltración de lidocaína al 5%, para lo que la aguja se introduce hasta encontrar una resistencia firme, tras lo que se retira un poco: la inyección de anestésico debe lograrse sin resistencia. El producto de contraste puede inyectarse a continuación bajo control Podología

en la pantalla: 3-4 ml de ioxaglato de sodio y meglumina suelen bastar para opacificar la vaina. El aspecto tenográfico normal es el de un flujo uniforme del producto de contraste en la vaina del tendón. El tendón aparece en negativo sin desplazamiento de su trayecto anatómico y su grosor es uniforme. Las fisuras intratendinosas son difíciles de detectar. En cambio, los contornos de la vaina se analizan adecuadamente y la tenografía demuestra las posibles comunicaciones con las articulaciones adyacentes. La asociación de tenografía y tomografía computarizada (TC) permite demostrar de forma adecuada las fisuras intratendinosas y las lesiones seudoquísticas.

Tomografía computarizada y resonancia magnética La TC [6] ofrece una imagen directa de los tendones, de su tamaño y de su densidad, que está disminuida en caso de tenosinovitis. Permite visualizar el derrame en la vaina, pero sobre todo es la única exploración que objetiva con facilidad las lesiones próximas, como las reacciones periósticas o los arrancamientos óseos causantes de tenosinoviopatías. No obstante, existen artefactos y esta exploración puede subestimar las lesiones tendinosas. La resonancia magnética (RM) supone una gran ayuda. Muestra un engrosamiento del tendón, asociado a veces a una hiperseñal lineal central intratendinosa en T1 y en T2, indicativa de una microrruptura [7]. La vaina rellena de líquido es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. La RM tiene la ventaja de no ser agresiva, pero sus límites son los trayectos tendinosos complejos y la ausencia de visualización de las lesiones óseas adyacentes.

Tenoscopia [8] Esta técnica de exploración permite el diagnóstico de enfermedades extraarticulares, que en su mayoría son de origen tendinoso. La tenoscopia se basa en los mismos principios que la artroscopia y consiste en visualizar de forma endoscópica, es decir, en el seno de las vainas sinoviales, el estado de la estructura tendinosa. La técnica se realiza en el quirófano y consiste en utilizar un trocar endoscópico con una óptica de 2,7 mm de diámetro orientada a 30°. Bajo anestesia general o locorregional, el paciente se coloca en decúbito supino (con el tobillo libre para poder movilizarlo) cuando se quiere explorar el tendón tibial anterior y en decúbito lateral adaptado o supino para el grupo de los tendones peroneos o el grupo tendinoso posteromedial. El miembro inferior se prepara de forma aséptica y se coloca un paño de extremidades. La aplicación de un torniquete en la raíz del miembro inferior facilita la exploración. Para la exploración de los tendones peroneos, en primer lugar se introduce el endoscopio en la vaina mediante un acceso distal situado a 1,5-2 cm del margen posterior del maléolo peroneo y, después, con la ayuda de la visión directa endoscópica se efectúa el acceso proximal, situado a 2-2,5 cm por detrás y por encima de la punta del peroné sobre el trayecto tendinoso, para lo que se efectúa una incisión cutánea y una disección subcutánea hasta la vaina tendinosa, procurando no lesionar las fibras nerviosas. Cualquiera de los dos accesos puede permitir la introducción de un instrumento quirúrgico que posibilita perfeccionar la exploración e incluso realizar una posible intervención terapéutica (Fig. 1). El acceso al tendón tibial anterior se realiza en primer lugar por encima de su inserción distal navicular sobre el borde medial de la interlínea astragalonavicular y,

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Entre la vaina del tendón y el propio tendón pueden encontrarse finas estructuras membranosas mesotendinosas, que proporcionan un aspecto semejante a los vínculos. Este aspecto está presente en el tendón tibial posterior en su porción proximal, con un margen libre a lo largo de 4-5 cm por encima del nivel del maléolo medial. También hay una membrana entre el tendón del tibial posterior y el del flexor de los dedos. Este tipo de formación se encuentra de forma natural entre los tendones del peroneo largo y del peroneo corto y está adherida dorsolateralmente al peroné. Se extiende desde las últimas fibras del cuerpo muscular del peroneo corto hasta el maléolo peroneo. Las interconexiones membranosas ente los tendones del peroneo largo y del peroneo corto se extienden en sentido proximal unos 6-9 cm por encima de la punta del peroné hasta sus inserciones distales. Figura 1. Vías de acceso tenoscópicas de los tendones peroneos (vista lateral del tobillo derecho). 1. Vía de acceso proximal; 2. vía de acceso distal.

■ Tendinopatías de los músculos peroneos Anatomía Tendones peroneos

Figura 2. Vías de acceso tenoscópicas posteromediales (vista medial del tobillo derecho). 1. Vía de acceso proximal; 2. vía de acceso distal.

Los músculos peroneo largo y peroneo corto se insertan en la zona proximal del peroné. El tendón del peroneo corto rodea por detrás el maléolo lateral; el peroneo largo es más lateral y más posterior que el corto. El trayecto de ambos tendones comienza en una zona más proximal que la articulación del tobillo y poseen una vaina común. Los tendones rodean el peroné por detrás y después pasan por un túnel fibroóseo formado por el surco peroneo por delante, el ligamento calcaneoperoneo y el ligamento astragaloperoneo profundo en la zona medial, el retináculo peroneo superior por la zona lateral y el ligamento calcaneoperoneo por detrás (Fig. 3). El tendón del peroneo largo se inserta en la base del primer metatarsiano y el corto en la base del quinto.

Retináculo peroneo superior después, se realiza el segundo acceso mediante visión directa endoscópica al mismo nivel sobre la cara lateral del tendón. El grupo tendinoso posteromedial se explora también por dos accesos directos, uno situado en la punta maleolar medial y otro proximal al anterior, por detrás del margen posterior del maléolo medial, a 1,5-2 cm de la punta del maléolo medial (Fig. 2). Esta técnica de exploración permite analizar la vaina y el tendón tibial posterior desde su inserción sobre el hueso navicular hasta 6 cm por encima del nivel de la punta del maléolo medial. Respecto a los tendones peroneos, la exploración puede efectuarse entre 6 cm por encima del nivel de la punta del maléolo lateral y de 3 a 5 cm por delante y por debajo de éste. La tenoscopia permite la visualización directa del estado de la sinovial y, por tanto, el diagnóstico de sinovitis, la exploración del tendón y de ese modo el diagnóstico de peritendinitis con un aspecto superficial inflamatorio hipervascularizado, de ruptura parcial hasta la fisuración intratendinosa, de ruptura completa, de calcificaciones o formaciones quísticas, de adherencias y de los vínculos, pero también mediante la exploración dinámica (movilizando el tobillo y de ese modo los tendones) los posibles conflictos o compresiones por las poleas. La tenoscopia también es una buena exploración para mejorar el diagnóstico cuando el resto de las pruebas complementarias ofrecen pocos datos y permite optimizar la intervención quirúrgica sin que deba ser muy invasiva de entrada.

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Es el componente lateral que se opone a la inestabilidad peronea. Existen cinco variaciones anatómicas conocidas según su inserción [9]. La más frecuente es una banda fibrosa que une el tendón de Aquiles al calcáneo. El retináculo peroneo superior es paralelo al ligamento calcaneoperoneo. Por tanto, puede afectarse en los traumatismos por inversión [10].

Peroné La forma posterior del maléolo lateral define el túnel peroneo. El surco tiene grandes variaciones de profundidad. El 50% tiene una cresta ósea de 2-4 mm, lo que

Figura 3. Anatomía de los tendones peroneos. 1. Maléolo lateral; 2. retináculo peroneo inferior; 3. ligamento calcaneoperoneo; 4. retináculo peroneo superior. Podología

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Figura 4. Lesiones específicas de la zona 1 de los tendones peroneos. Corte axial del tobillo izquierdo. 1. Fisura del tendón del peroneo corto; 2. tendón del peroneo largo.

aumenta la profundidad. Siempre existe un anillo cartilaginoso en el borde lateral, lo que aumenta también la profundidad del surco y mejora la estabilidad.

Figura 5. Resonancia magnética de los tendones peroneos que muestra una degeneración intratendinosa por una hiperseñal de la vaina sinovial de los peroneos corto y largo en una secuencia potenciada en T2.

Lesiones de los tendones peroneos Zonas de los traumatismos Zona 1: túnel peroneo El peroneo corto está en contacto directo con el hueso en esta zona cerca de la cresta afilada. Cambia de dirección a 45° y está recubierto por el peroneo largo. En este punto es donde se produce la mayoría de las lesiones del peroneo corto. Zona 2: túnel del cuboides Es la zona de lesión del peroneo largo. Está en contacto directo con el muro calcáneo lateral y cambia su dirección 45° frente al cuboides. Las lesiones son más frecuentes en el túnel peroneo que en el túnel del cuboides [11]. Es probable que las lesiones del peroneo largo sean habituales, pero se pasen por alto [12]. La demora diagnóstica es de un promedio de 8,5 años [13].

Lesiones específicas de la zona 1 (Fig. 4) Tipos Existen varios tipos de lesiones: tenosinovitis o tendinosis, fisura, ruptura, subluxación o luxación [14]. Signos funcionales Pueden ser agudos o crónicos. En la anamnesis suele encontrarse el antecedente de un esguince en supinación-inversión y a veces una inestabilidad lateral crónica. La forma aguda puede producirse después de una dorsiflexión forzada. El paciente refiere molestias laterales en la zona retromaleolar del tobillo con irradiación. Esta sintomatología puede considerarse inflamatoria en pacientes sedentarios. Exploración física En un cuadro de tenosinovitis o de tendinosis, existe una sensibilidad dolorosa difusa a lo largo del tendón, con dolor al realizar la extensión o la eversión contra resistencia. El dolor provoca impotencia funcional. Las fisuras causan dolor tendinoso en la cresta posterior del peroné. El dolor se sitúa en el túnel. A pesar de que la longitud del tendón es normal, aparece dolor al realizar la eversión frente a resistencia y la flexión plantar. Los signos de la ruptura sugieren una tenosinovitis, pero además hay impotencia funcional al realizar la eversión y dolor selectivo en la palpación. La asociación de un crujido, resalto y dolor en la eversión contra resistencia durante la palpación del borde posterior del peroné indica la subluxación de los tendones peroneos. La prueba de la compresión del túnel peroneo lo confirma. Podología

Figura 6. Ecografía de los tendones peroneos. Derrame de la vaina de los tendones peroneos con hipoecogenicidad periférica.

Se debe diferenciar esta subluxación de las subluxaciones voluntarias, del defecto de alineación del retropié y de las laxitudes laterales. La luxación de los tendones peroneos provoca molestias crónicas [15]. Los tendones son palpables en la cara lateral del peroné. Siempre hay que pensar en la posibilidad de una luxación de los tendones peroneos ante los esguinces de repetición, pero sin cajón anterior u otro signo en las maniobras de estrés. Exploraciones complementarias La radiografía simple suele ser normal. El «signo del lunar» (fleck sign) es una avulsión en la parte distal posterior del peroné. Representa una lesión del retináculo peroneo superior y refleja una posibilidad de luxación de los tendones peroneos. Las pruebas dinámicas excluyen las inestabilidades laterales. Se debe buscar una lesión osteocondral del astrágalo si existe una afectación simultánea del ligamento lateral. La RM supone una gran ayuda en las enfermedades de los tendones peroneos. Informa sobre la degeneración intratendinosa (Fig. 5). La ecografía es barata, pero depende en gran medida del ecografista. Es útil en las rupturas (Fig. 6), pero igualmente para el diagnóstico de luxación de los peroneos, porque también es una exploración dinámica que permite reproducir el fenómeno durante la exploración. La tenografía permite el diagnóstico y el tratamiento por inyección extratendinosa de corticoides (Fig. 7). La TC con contraste muestra las fisuras tendinosas (Fig. 8). La tenoscopia tiene la ventaja de ser una exploración complementaria con visión directa sobre los tendones peroneos, tanto de forma estática como dinámica por movilización del tobillo y del pie. La tenoscopia permite el estudio lesional de las fisuras intratendinosas, de los «muñones» cicatrizales, de las rupturas completas del tendón del peroneo corto en la zona 1 (que es la

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tendón. Las subluxaciones y luxaciones agudas pueden inmovilizarse en flexión plantar e inversión durante 4-6 semanas en una férula. Las formas crónicas mejoran pocas veces con el tratamiento ortopédico. Tratamiento quirúrgico

Figura 7. Tenografía de los tendones peroneos con aspectos irregulares de la vaina tendinosa.

Figura 8. TC tendinosa con inyección de la vaina de los tendones peroneos que muestra un aumento de volumen de la sinovial con fisuración de los tendones peroneos.

localización predilecta de este tipo de afección) y de las tenosinovitis inflamatorias con aspecto hipervascularizado en la superficie del tendón. Desde el punto de vista dinámico, la tenoscopia muestra en caso de luxación de los peroneos un vacío del surco retromaleolar del maléolo lateral, a veces con ruptura de la vaina y del retináculo peroneo superior. La movilización del tobillo puede provocar un fenómeno de subluxación de los tendones peroneos que puede observarse directamente durante los movimientos intraoperatorios de flexión y extensión del tobillo [8, 16].

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Puntos esenciales

• La luxación de los peroneos siempre debe descartarse. • La ecografía se ha convertido en la exploración complementaria de elección para el diagnóstico, porque no es invasiva y es más barata, y porque su carácter dinámico permite reproducir y objetivar el fenómeno de la luxación. • La tenoscopia es una técnica más reciente de exploración para este tipo de lesiones tendinosas. Su utilidad reside en el hecho de que el diagnóstico preciso puede realizarse por visión directa de las lesiones, al mismo tiempo que un procedimiento terapéutico, que sigue siendo limitado.

Tratamiento médico Las tenosinovitis y tendinosis, las fisuras y las rupturas pueden tratarse mediante reposo con inmovilización durante 2-3 semanas acompañada de un tratamiento antiinflamatorio. Los tratamientos locorregionales pueden ser muy eficaces cuando asocian dos técnicas: los masajes transversos profundos acoplados a estiramientos pasivos del

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Indicaciones. Técnicas. Está indicado ante el fracaso del tratamiento conservador y la persistencia del dolor. Está contraindicado ante los problemas cutáneos, una vasculitis o una enfermedad vascular periférica [17]. La incisión suele ser curvilínea, con convexidad posterior y se extiende desde detrás de la porción distal del peroné hasta la base del quinto metatarsiano [18]. El colgajo anterior se levanta en todo su grosor. No se debe lesionar el nervio sural ni el nervio peroneo superficial. Después, se debe apreciar el estado del retináculo peroneo superior. En presencia de tenosinovitis, se deben descomprimir los peroneos largo y corto, respetar el retináculo peroneo superior y realizar una sinovectomía [19]. La tendinosis puede presentarse de tres formas: aplastamiento, desgaste degenerativo por detrás del maléolo y engrosamiento intratendinoso distal de tipo seudotumor nodular. Se debe realizar una sinovectomía respetando el retináculo peroneo superior y después escindir de forma elíptica la parte patológica del tendón y realizar una sutura borde a borde con hilo no reabsorbible, tubulizándola (Fig. 9). Si el tendón está afectado en su totalidad, se debe escindir su porción patológica y realizar una tenodesis (Fig. 10). La fisura de tipo longitudinal puede ser simple o múltiple, de 2-5 cm de largo, y localizarse frente al maléolo lateral o de forma más distal. Si sólo está afectada una parte periférica inferior al 50%, hay que escindir y suturar los bordes. Si la fisura es central, hay que escindir los bordes y realizar una sutura borde a borde. Por último, en caso de afectación extensa, se debe escindir el segmento patológico y realizar una tenodesis. En las fisuras localizadas en el surco posterior de la porción distal del peroné, se debe estimar la laxitud del retináculo peroneo superior y repararlo si es necesario. El desbridamiento de los segmentos patológicos es obligatorio en las rupturas, con tenodesis del tendón restante. Hay que tener en cuenta las fisuras y la inestabilidad lateral simultánea de la subluxación de los tendones peroneos. La incisión se realiza en la inserción peronea del retináculo peroneo superior, dejando una parte de los tejidos. Se despega un manguito perióstico, exponiendo la cortical lateral. Esta última se somete a abrasión, para dejar una superficie ósea sangrante. Se realiza una escisión de una porción corta del cuerpo muscular de los peroneos y del retináculo peroneo superior a demanda. A continuación, el retináculo peroneo superior se reinserta mediante una sutura transósea, recubierta por el manguito perióstico en plano superpuesto. Para evitar una estenosis, la tensión del retináculo peroneo superior se realiza en dorsiflexión y en flexión plantar. En la misma intervención quirúrgica, se trata una posible inestabilidad lateral. En presencia de una luxación aguda de los tendones peroneos, hay que reducir los tendones. Si existe una avulsión del retináculo peroneo superior, hay que repararla mediante sutura o con un minitornillo. En caso de ruptura, debe repararse. En las luxaciones crónicas, hay que escindir los tejidos fibrosos en el túnel peroneo y excavar el túnel para aumentar su profundidad utilizando una gubia curva pequeña para obtener un borde distal agudo. Puede realizarse un colgajo osteoperióstico o utilizar cera sobre la superficie expuesta [20]. Hay que reparar el retináculo peroneo superior. La reparación aislada de los tejidos blandos en las luxaciones crónicas tiene una tasa de fracaso elevada [21]. Además de las transferencias del Podología

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Figura 9. Para tratar la tendinosis peronea, se debe escindir de forma elíptica la parte patológica del tendón y después realizar una sutura borde a borde con hilo no reabsorbible tubulizada.

ayuda de una fresa motorizada para partes blandas, efectuar una tenólisis y, en la misma intervención, detectar una fisura intratendinosa con un instrumento quirúrgico de tipo gancho o la presencia de una zona tendinosa modificada que requiera la conversión de la intervención endoscópica en un tratamiento quirúrgico clásico. Los conflictos con los elementos óseos después de un traumatismo del peroné requieren utilizar una fresa motorizada que permita la exéresis de las exostosis [16].

Lesiones específicas de la zona 2 Tipos

Figura 10. Si el tendón peroneo está afectado en su totalidad, se debe extirpar el tendón patológico y realizar una tenodesis. 1. Tendón del peroneo corto sometido a tenodesis; 2. tendón del peroneo largo.

ligamento calcaneoperoneo [22] , se ha realizado la técnica del bloqueo óseo de Micheli [23] y la sutura del tendón del peroneo corto [24]. Postoperatorio. El tobillo se inmoviliza en una bota de yeso sin apoyo durante 2 semanas, que se sustituye por una bota de marcha durante 4 semanas o por el uso de una férula estabilizadora durante 6 semanas. La movilización activa se inicia la sexta semana, evitando la inversión. El refuerzo de los peroneos y la reanudación de la actividad de forma limitada se inician entre la octava y la décima semana. Complicaciones. Puede aparecer una irritación por un neuroma del nervio sural o del nervio peroneo superficial, dolor recurrente en caso de desbridamiento ineficaz, una subluxación e incluso una recidiva de la luxación. En estos últimos casos, hay que buscar una inestabilidad lateral o un defecto del eje del retropié. En los grados máximos, hay que realizar una artrodesis subastragalina en caso de luxación crónica. Tenoscopia La tenoscopia permite realizar un procedimiento de sinovectomía de forma mínimamente invasiva con Podología

Las lesiones son de varios tipos: tenosinovitis o tendinosis, rupturas del peroneo largo o tenosinovitis por estenosis sobre el tendón del peroneo largo. Estas tenosinovitis se ven favorecidas por la presencia de un tubérculo peroneo ancho, de una enfermedad crónica del peroné o de una exostosis secundaria a una fractura del tobillo o del calcáneo. Pueden incluso observarse desgarros o rupturas parciales del tendón del peroneo largo. Por lo general, las lesiones tendinosas encontradas en esta zona son de origen postraumático. Una fractura del peroné con diástasis puede provocar una lesión tendinosa. Signos funcionales Los pacientes refieren dolor plantar y lateral en el pie, que suele ser difuso y crónico. En la anamnesis suele encontrarse un origen postraumático: impacto directo o supinación-inversión forzada. Este dolor a veces se asocia a parestesias del nervio sural. En ocasiones, el dolor puede acentuarse con el apoyo o con la flexión plantar. Exploración física En la palpación se aprecia dolor localizado en el túnel del cuboides o sobre la tuberosidad peronea. En ocasiones existe una tumefacción sobre el tendón. El dolor se acentúa cuando el paciente se pone en pie de puntillas, durante la flexión plantar contra resistencia sobre el primer metatarsiano, o en la inversión-supinaciónaducción forzada. En cambio, existe una impotencia

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E – 27-090-A-15 ¶ Tendinopatías extrínsecas del pie

Figura 11. Si la ruptura es antigua, se debe realizar una tenodesis del peroneo largo con el peroneo corto. 1. Retináculo peroneo superior; 2. colgajo perióstico.

Figura 12. Tenodesis del peroneo corto con el peroneo largo. 1. tendón del peroneo corto; 2. tendón del peroneo largo; 3. base del quinto metatarsiano.

funcional moderada en la inversión contra resistencia. Por otra parte, hay que buscar una inestabilidad ligamentaria lateral. Exploraciones complementarias La radiografía simple permite buscar una fractura del peroné, una diástasis o un desplazamiento proximal en una proyección oblicua, una tuberosidad peronea ensanchada o un conflicto de espacio por una exostosis calcánea, que puede verse en una proyección axial de Harris. La gammagrafía en los pacientes que presentan dolor difuso o una exploración física poco concluyente es útil, aunque sólo especifica las causas óseas. La TC es útil para las tenosinovitis estenosantes secundarias a un peroné ensanchado o modificado, o una prominencia calcánea. La RM es útil en las tenosinovitis, las tendinosis y las rupturas tendinosas. La tenografía puede servir para el estudio del dolor tendinoso. Debe realizarse mediante inyección extratendinosa. La inyección de corticoides puede aportar beneficios terapéuticos duraderos en caso de síndrome doloroso. La tenoscopia permite, al igual que en la zona 1, la exploración de la parte más proximal de los tendones peroneos, pues la zona 2 es la localización más frecuente de las afectaciones del tendón del peroneo largo. Se encuentran los mismos signos endoscópicos de fisuras intratendinosas, ruptura, tenosinovitis y luxaciones. Pueden realizarse las mismas exploraciones dinámicas [8, 16]. Tratamiento ortopédico La mitad de los casos responde al tratamiento con plantillas ortopédicas con soporte por detrás de la base del primer metatarsiano y elevación lateral. Las inyecciones extratendinosas de corticoides en la vaina pueden proporcionar un alivio duradero [25], con cuidado de no inyectar en el tendón, lo que provocaría una ruptura. La inmovilización en una férula de resina durante 4-6 semanas puede proporcionar mejoría, asociada a la toma de antiinflamatorios.

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Tratamiento quirúrgico Indicaciones. Técnicas. Está indicado en los fracasos del tratamiento conservador y ante la persistencia del dolor. Está contraindicado en caso de problemas cutáneos, de vasculitis o de vasculopatía periférica. La incisión se extiende desde la parte distal del peroné hasta la articulación calcaneocuboidea. La intervención quirúrgica depende de la enfermedad existente: • sinovectomía del peroneo largo; • desbridamiento y reparación de las lesiones tendinosas; • si la ruptura es antigua, hay que realizar una tenodesis entre los peroneos largo y corto (Fig. 11); • las enfermedades del peroné suelen requerir una escisión; • en las rupturas agudas, puede proponerse una reparación en primer lugar si la lesión es proximal. En caso contrario, puede efectuarse una tenodesis (Fig. 12). Postoperatorio. El tobillo se inmoviliza en una bota de yeso sin apoyo durante 2 semanas, que se sustituye a continuación por una bota de marcha durante 4 semanas o por el uso de una férula estabilizadora durante 6 semanas, evitando la inversión. El refuerzo de los peroneos y la reanudación de la actividad de forma limitada se inician entre la octava y la décima semana. Complicaciones. En el postoperatorio puede aparecer una irritación o un neuroma del nervio sural. En caso de persistencia de dolor recurrente, hay que plantear una reintervención quirúrgica con escisión amplia del tendón y una tenodesis si no se había realizado con anterioridad. Sin embargo, el resultado suele ser bueno, pero siempre hay que tratar al mismo tiempo que la lesión tendinosa una posible enfermedad subyacente [12, 26, 27]. Tenoscopia La tenoscopia permite realizar una sinovectomía peritendinosa en caso de reacción inflamatoria y una tenólisis para eliminar las adherencias con la vaina, que suelen ser postraumáticas, pero también intertendinosas, indicativas de una enfermedad degenerativa que lleva mucho tiempo de evolución [16]. Podología

Tendinopatías extrínsecas del pie ¶ E – 27-090-A-15

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Puntos importantes

• Las enfermedades de los peroneos se engloban sobre todo en tres tipos de lesión: las afectaciones inflamatorias (tenosinovitis), las fisuras y las rupturas. • La RM sigue siendo una exploración complementaria rentable para el análisis de la estructura tendinosa. • La tenografía también aporta las informaciones necesarias, pero tiene un carácter invasivo. • El tratamiento requiere en la mayoría de las ocasiones un período de tratamiento médico para todas las situaciones clínicas antes de realizar una intervención quirúrgica.

■ Tendinopatías del tibial anterior Anatomía Su vientre muscular se inserta en la zona proximal de la tibia. Forma un vientre carnoso de gran volumen, prismático de sección triangular, que desciende apoyado sobre la cara lateral de la tibia. Su tendón pasa por un desdoblamiento del ligamento anterior del tarso y se inserta en la cara medial del primer hueso cuneiforme y en la base del primer metatarsiano. Mide 6,5-7,5 cm y está inervado por el nervio peroneo profundo.

como la pérdida de sustancia tendinosa, y desencadena dolor en la zona medial del primer hueso cuneiforme. Existe debilidad en la dorsiflexión contra resistencia. La sensibilidad es normal y en caso contrario debe buscarse una mononeuropatía.

Exploraciones complementarias La radiografía simple es normal. La ecografía depende en gran medida del ecografista. La tenografía muestra la ruptura. La RM es la exploración más sensible y más específica. Permite localizar la ruptura, que se sitúa entre 0,53 cm proximal respecto a la inserción del tendón. La tenoscopia permite visualizar directamente una tendinobursitis del hueso navicular o de la interlínea astragalonavicular, o una tenosinovitis del tibial anterior, que suelen encontrarse en las enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide u otras afecciones inflamatorias crónicas. Las rupturas del tendón del músculo tibial anterior se identifican por la presencia de muñones tendinosos con un aspecto filiforme modificado [8, 28].

Tratamiento ortopédico Las tenosinovitis o tendinosis pueden tratarse mediante reposo con inmovilización durante 3-4 semanas, asociada a la toma de antiinflamatorios. En las personas ancianas o sedentarias, la ruptura se trata con inmovilización. Estas personas pueden reanudar una actividad normal, pero con una disminución de la movilidad del tobillo y de la fuerza muscular.

Tratamiento quirúrgico Lesiones Tipos Hay varios tipos de lesiones: tenosinovitis, ruptura aguda o ruptura aguda sobre una tendinitis crónica.

Signos funcionales La tenosinovitis del tibial anterior se produce después de esfuerzos excesivos. Provoca rigidez al principio del ejercicio, que mejora con la actividad y después se agrava con la fatiga. La ruptura aguda puede aparecer después de una caída violenta sobre el pie, de una fractura abierta o de una dilaceración. En tal caso, aparece dolor y tumefacción, con desaparición de la prominencia subcutánea del tendón. La ruptura aguda sobre una tendinopatía crónica es más frecuente en personas mayores de 45 años. Se ve favorecida por la diabetes y las enfermedades inflamatorias. Suele asociarse a un traumatismo moderado o mínimo. La etiología es el aplastamiento del retináculo, una exostosis dorsal, una tenosinovitis estenosante, problemas inflamatorios o una zona tendinosa hipovascularizada. El retraso diagnóstico es frecuente. En la anamnesis, los pacientes describen la percepción de un crujido, seguido de impotencia funcional y de la aparición de una tumefacción anterior en el tobillo.

Exploración física La marcha se realiza con estepaje, con el pie «flojo», de modo que el paciente es incapaz de caminar sobre el talón. Se observa una tumefacción en la cara anterior del tobillo. En la palpación se aprecia una masa por encima de la articulación tibioperoneoastragalina, así Podología

En presencia de una tenosinovitis o de una tendinosis, se realiza una sinovectomía con liberación de la vaina tendinosa. En las rupturas agudas, se efectúa una sutura borde a borde. En las avulsiones de la zona de inserción, se lleva a cabo una liberación del retináculo para ganar longitud y una reinserción transósea más proximal. En presencia de una ruptura antigua con una diástasis considerable entre ambos extremos, puede realizarse una transferencia tendinosa del extensor largo del gran artejo o un injerto tendinoso libre a partir del extensor largo de los dedos.

Postoperatorio La inmovilización con bota de resina se realiza en dorsiflexión máxima sin apoyo durante 2 semanas, seguida de una inmovilización de marcha durante 6 semanas. La movilización activa se inicia a partir de la octava semana, con trabajo de resistencia progresiva. La carrera y el salto se autorizan entre el tercer y el sexto mes.

Complicaciones Los pacientes pueden notar molestias por el efecto de tenodesis. Se puede producir una recidiva de la ruptura. En ocasiones, puede haber irritaciones del nervio sural superficial o profundo por un neuroma. A largo plazo, pueden aparecer molestias durante la marcha y con los esfuerzos.

Tenoscopia La tenoscopia sigue siendo más limitada en la enfermedad tendinosa del tibial anterior. Se puede realizar un

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E – 27-090-A-15 ¶ Tendinopatías extrínsecas del pie

procedimiento terapéutico de sinovectomía, e incluso de bursectomía, con ayuda de una pinza o de una fresa motorizada. También pueden efectuarse intervenciones endoscópicas de peinado en caso de tendinosis con lesiones en múltiples niveles [8].

■ Tendinopatías del tibial posterior Anatomía El tibial posterior proviene del tercio proximal de la membrana interósea y de las superficies adyacentes de la tibia y del peroné. Se trata de un músculo ancho, que converge en un tendón en el tercio distal de la pierna. Tiene un recorrido dinámico corto (extensión: 2 cm) [29]: una elongación moderada tiene una repercusión funcional considerable. Justo tras el maléolo medial, presenta un cambio brusco de dirección (algo que es menos marcado con los flexores) y presenta una zona de debilidad [30] . Se refleja bajo la punta del maléolo medial y se divide en tres componentes principales: • el componente anterior, que es el más ancho y se inserta en la tuberosidad del navicular, sobre la cara inferior de la cápsula de la articulación naviculocuneiforme y en la cara inferior del hueso cuneiforme medial; • el componente medio alcanza la cara inferior de los huesos cuneiformes intermedio y lateral, la base de los metatarsianos segundo, tercero y cuarto, así como el hueso cuboides; • la expansión posterior llega al calcáneo a nivel del sustentaculum tali. El tendón está rodeado por una vaina sinovial en su trayecto sub y retromaleolar, pero no se ha demostrado ningún verdadero mesotendón en esta zona. En la parte media del tendón existe una zona hipovascular. Comienza a 40 mm de la inserción navicular y se extiende en sentido proximal, a lo largo de 14 mm proximal a la punta del maléolo medial.

Biomecánica y disfunción del tibial posterior Las funciones principales del tendón del tibial posterior son la inversión de la articulación subastragalina, la aducción del antepié y la estabilización del arco longitudinal medial [1].

inversor, a veces más potente, pero sólo después de que la función de inversión se haya iniciado por el tibial posterior [31].

Mecanismo de bloqueo Resulta interesante especular sobre la relevancia funcional de las inserciones secundarias del tibial posterior: posteriores al sustentaculum tali y distales al mediopié, no parecen deslizarse, lo que sugiere una función ligamentosa. Se mezclan con los complejos ligamentarios vecinos (dorsales, mediales y plantares), creando una «red ligamentaria» que bloquea el mediotarso [32]. La primera articulación metatarsocuneiforme es muy limitante, pues soporta por sí sola la mitad de las fuerzas compresivas que se aplican al conjunto de las articulaciones de Lisfranc. Durante el apoyo en el suelo y en condiciones normales, existe una tendencia al bostezo plantar de la articulación metatarsocuneiforme que está limitado por la acción de los potentes ligamentos plantares. Estos ligamentos están respaldados por el apoyo dinámico del tibial posterior [33-35]. El músculo tibial posterior soporta el arco en caso de exceso de carga inhabitual (alivia los ligamentos distendidos durante breves períodos) [32, 35].

Disfunción La disfunción del tibial posterior puede afectar a todas las funciones principales del pie. Durante la fase de contacto del pie, la fuerza de impacto es mayor sobre el retropié, lo que origina la distensión de los ligamentos plantares y mediales. En la mitad de la fase de apoyo, la disminución de la estabilidad de la articulación de Lisfranc permite una abducción excesiva del mediopié por la actividad no contrarrestada del peroneo corto; la consecuencia es el cizallamiento doloroso de las estructuras ligamentarias calcaneocuboideas y astragaloescafoideas (pinzamiento lateral o conflicto lateral). La fase propulsiva está debilitada, porque hay menos carga sobre la columna lateral y menos elevación del talón. Esto permite una hipermovilidad del primer radio, una disminución de la fuerza propulsiva del gran artejo y una supinación anómala del mediopié, lo que ocasiona una distensión ligamentaria y pie plano valgo. Es probable que la exostosis, y después la artrosis metatarsocuneiforme, sean secundarias a la desaparición del apoyo dinámico de los ligamentos plantares representado por el tibial posterior: los ligamentos se distienden y el bostezo plantar aumenta. Durante la fase oscilante, se observa una disminución de la fuerza de aceleración [32].

Aductor Es un músculo con una potente actividad de aducción y trabaja de forma conjunta con el tríceps para estabilizar el retropié y la inversión del talón [31].

Iniciador de la inversión Es la estructura más medial de las que cruzan el tobillo para llegar a la planta del pie [30], por lo que tiene un mayor brazo de palanca a través de la articulación subastragalina. El tendón de Aquiles, que se inserta justo medial al eje subastragalino, tiene menos fuerza de inversión. Al ponerse de puntillas, el tibial posterior crea una inversión del talón, lo que estabiliza el tobillo, mientras que el tríceps realiza una flexión plantar del tobillo. Cuando la articulación subastragalina está en inversión, la inserción del tríceps se desplaza más en sentido medial respecto al eje subastragalino, y el tríceps se convierte en un segundo

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Etiologías y teorías posibles Desgaste El desgaste mecánico del tendón del tibial posterior a nivel de la polea de reflexión, favorecido por el envejecimiento [36] y la obesidad [37], parece lo más probable. Siempre existe un antecedente de pie plano valgo, pero el papel de este factor por el sobreuso del tendón está en entredicho. No obstante, el exceso de movilidad subastragalina aumentaría el estrés del tibial posterior cuando se desliza bajo el maléolo medial [33, 38].

Estrés intratendinoso En las inserciones múltiples, la movilidad independiente de los sitios de inserción provoca estrés entre los grupos de fibras tendinosas [38]. Podología

Tendinopatías extrínsecas del pie ¶ E – 27-090-A-15

Origen vascular No existe mesotendón, pero se encuentra una zona de fragilidad submaleolar [39]. Además, los pacientes que sufren una ruptura del tendón del tibial posterior suelen presentar diabetes o hipertensión arterial [36].

Origen traumático e histopatológico El esguince medial tiene una sintomatología muy parecida a la ruptura del tibial posterior. Además, un verdadero esguince del ligamento colateral medial del tobillo puede extenderse con abertura de la vaina de los tendones [40]. Los microtraumatismos repetidos alteran el tejido tendinoso y cicatrizan produciendo más colágeno de tipo III y V, y menos colágeno de tipo I [41]. Esto disminuye las propiedades mecánicas del tendón, por lo que la resistencia del tejido a las tensiones sería peor, lo que lleva a la ruptura tendinosa. Se ha implicado a otros factores histológicos: depósito excesivo de mucina, hipercelularidad fibroblástica y una neovascularización. También se ha citado la participación de una tenosinovitis estenosante previa, causante de un deterioro progresivo del tendón. Se ha descrito una inestabilidad del primer radio [42] como causa posible de tendinopatía del tibial posterior refractaria a un tratamiento médico. Se ha demostrado desde un punto de vista clínico una movilidad anómala de la articulación cuneometatarsiana.

Otras causas Puede tratarse de infiltraciones de cortisona, sobrepeso [37] y de enfermedades inflamatorias seronegativas [23].

Figura 13.

Signo de «demasiados dedos» en el pie derecho.

los otros inversores [tibial anterior, flexores de los dedos, tríceps]). Se puede aumentar la sensibilidad de la prueba solicitando una inversión contra resistencia [40]. Signo práctico En decúbito supino, con los pies separados y en flexión plantar, se pide al paciente que aproxime los dedos gordos entre sí. Signo de la elevación del primer metatarsiano Dorsiflexión del primer radio.

Ruptura espontánea traumática

Aparece en la parte medial (distensión), a lo largo del trayecto del tendón, pero también en la parte lateral, después de una evolución prolongada. Se produciría un síndrome de conflicto de espacio en el seno del tarso después de una subluxación de la articulación subastragalina y dolor localizado alrededor de la región calcaneoperonea.

No se trata de casos excepcionales [40, 43].Se produce en personas jóvenes durante actividades físicas, en circunstancias mecánicas excesivas [44]. Puede tratarse de un fenómeno inaugural de la sintomatología o producirse en un paciente que ya tenía un pie plano valgo y que se ha agravado o se ha vuelto doloroso después de la ruptura. Se trata de un cuadro de esguince medial con crujido, tumefacción y hematoma, que no se cura de forma normal: • o bien la ruptura es completa, con pie plano valgo progresivo y doloroso; • o bien es parcial, con cuadro de disfunción dolorosa del tibial posterior sin deformación, que a menudo se trata como una tenosinovitis [45]. Hay que recordar, al margen de estas tendinopatías, la posible ruptura asociada en caso de fractura del tobillo.

Deformación en valgo

Ruptura por elongación progresiva

Provoca un engrosamiento (de espaldas, en bipedestación), una deformación unilateral del pie o una acentuación de un pie plano valgo constitucional (desgaste de los zapatos).

Se produce sobre todo en mayores de 50 años, en tendones que ya presentan degeneración y sin relación con excesivo trabajo. Esta afección, citada de forma profusa por los autores anglosajones, se ha descrito en tres estadios por Jonhson [29]: • estadio 1 (tendinitis o peritendinitis sin elongación): molestias en la parte medial durante las actividades, dolor perimaleolar, tumefacción, prueba monopodal a menudo positiva (debido al dolor); • estadio 2 (elongación): pie plano valgo flexible, doloroso a veces también en descarga, prueba monopodal positiva, a veces dolor lateral por conflicto de espacio; • estadio 3 (deformación fija): pie plano valgo rígido con dolor lateral y artrosis del retropié. Durante esta elongación progresiva, la ruptura del tendón tibial posterior puede asociarse a la del tendón del tibial anterior [46]. Hay que citar aparte la luxación del tibial posterior, que no se incluye en este estudio.

Cuadros clínicos Signos clínicos de la disfunción del tibial posterior Dolor

Signo de «demasiados dedos» de Jonhson De espaldas, se ven más dedos sobresalir lateralmente respecto al talón del lado afectado (Fig. 13). Prueba de puntillas monopodal Pone de manifiesto una incapacidad de iniciar la incorporación de puntillas, pero puede mantenerse la posición una vez adquirida (cortocircuito de la función principal del tibial posterior) [31]. Prueba isométrica del tibial posterior Se pide al paciente que realice una inversión, con el pie en ligera flexión plantar y los dedos en posición neutra o en extensión (para aislar el tibial posterior de Podología

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E – 27-090-A-15 ¶ Tendinopatías extrínsecas del pie

Figura 14. Fisura del tibial posterior en la resonancia magnética, con heterogeneidad de la señal del tendón. Figura 16. TC tendinosa que muestra la ruptura del tendón del músculo tibial posterior.

Figura 15. Ruptura del tendón del músculo tibial posterior en la tenografía.

Exploraciones complementarias Las radiografías simples muestran: • en carga en proyección frontal, la abducción del antepié y la subluxación lateral de la articulación astragalonavicular; • en carga en proyección lateral, la ruptura del mediopié (articulación astragalonavicular, naviculocuneiforme o cuneometatarsiana); • en la radiografía frontal y lateral en carga del tobillo, un hipercontacto calcaneoperoneo, artrosis subastragalina y esclerosis subcondral de la punta del peroné, con valgo del retropié (excluido un arrancamiento escafoideo). La proyección de Méary determina el eje del retropié. La ecografía proporciona informaciones idénticas a la RM, con menos coste y una mayor sensibilidad [47]. Presenta la ventaja de una exploración dinámica, pero con el inconveniente de depender del ecografista. La RM es muy sensible y permite determinar tres estadios correspondientes a los estadios anatómicos [12]. Se solicita en caso de decisión quirúrgica, porque es más fiable para analizar las lesiones intratendinosas (Fig. 14). La tenografía (Fig. 15) y la TC tendinosa (Fig. 16) son invasivas y difíciles de interpretar. La tenoscopia del surco retromaleolar medial [48] permite plantear un aspecto diagnóstico, pero también terapéutico.

incluso el reposo en una férula estabilizadora durante 6 semanas, asociado a un tratamiento antiinflamatorio y fisioterapia; • la prescripción de kinesiterapia para reforzar el tibial posterior y los músculos flexores de los dedos y del gran artejo contra resistencia, y estirar el tríceps. El tratamiento quirúrgico está indicado después de 3-4 meses de tratamiento conservador bien realizado para detener la evolución: abertura de la vaina tendinosa (respetándola 1 cm por detrás del maléolo medial), sinovectomía, exploración del tendón (modificaciones de color, fisuras que deben suturarse, ensanchamiento del tendón que, si es superior a 1-1,5 veces el tamaño normal, debe someterse a resección-sutura). Todos estos procedimientos quirúrgicos pueden realizarse durante una tenoscopia [49]. Si el paciente presenta un pie plano valgo flexible conocido, puede plantearse una osteotomía complementaria del calcáneo para disminuir el estrés sobre el tendón reparado.

Estadio 2 (elongación) Se puede intentar el mismo tratamiento conservador, pero en este estadio predomina el tratamiento quirúrgico: transferencia tendinosa (flexor común de los dedos [Jonhson] o tibial anterior [Cobb]). Estas transferencias pueden realizarse mediante tenoscopia [50]. Esta transferencia suprime los fenómenos dolorosos, pero no corrige la deformación en pie plano valgo. Por tanto, a veces se asocia a una osteotomía de medialización del calcáneo, a una osteotomía de elongación de la columna lateral (Evans y técnicas derivadas) o a la asociación de ambas. Algunos autores proponen más bien la asociación a una artrodesis limitada (subastragalina o astragaloescafoidea).

Estadio 3 (pie plano valgo fijo) El tratamiento es quirúrgico: doble artrodesis (subastragalina y Chopart) a cielo abierto o mediante artroscopia [50].

Tratamiento

■ Tendinopatías del flexor largo del gran artejo

Estadio 1 (inflamación sin elongación)

Anatomía

El tratamiento conservador comprende: • consejos sobre el calzado y el uso de ortesis plantares, así como el empleo de una talonera y de plantillas supinadoras con soporte del arco medial; • la supresión de los deportes que aumenten el dolor (aconsejar la natación, evitar la carrera a pie) e

El flexor largo del gran artejo se sitúa en un conducto, por detrás de la tuberosidad posterior del astrágalo, entre los tubérculos medial y lateral. La tuberosidad lateral es más ancha y proviene a menudo de un núcleo de osificación separado que se hace visible en las radiografías simples entre los 11-13 años en los

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Podología

Tendinopatías extrínsecas del pie ¶ E – 27-090-A-15

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Puntos importantes

• El tibial posterior estabiliza el arco longitudinal medial, invierte el retropié y permite la aducción del antepié. • Puede producirse una tenosinovitis, una ruptura aguda, o una ruptura sobre una afección crónica. • La ecografía y la RM confirman el diagnóstico. • El tratamiento es sobre todo médico. • El tratamiento quirúrgico se reserva a los casos refractarios al tratamiento médico (estadios 1 y 2) y siempre al estadio 3 de Jonhson.

varones y entre lo 8-10 años en las mujeres. El núcleo de osificación se suele fusionar con el tubérculo lateral en el año posterior a su osificación. En el 7% de la población, permanece separado y se denomina hueso trígono.

Lesiones Bloqueo posterior El bloqueo posterior del tobillo se manifiesta por dolor detrás de esta articulación y puede asociarse o no a una tenosinovitis del flexor largo del gran artejo. Puede deberse a una tuberosidad posterior ancha o a la presencia de un hueso trígono, a un engrosamiento de la cápsula posterior, a calcificaciones, a una tuberosidad posterior del calcáneo ancha o a inestabilidad. El dolor se reproduce durante la flexión plantar forzada. La gammagrafía ósea puede ser útil para confirmar y diagnosticar una anomalía ósea local. En una serie de 20 pacientes con bloqueo posterior, sólo 12 respondieron al tratamiento conservador. En caso de intervención quirúrgica, la vía de acceso es medial, porque permite un acceso directo de la tuberosidad posterior del astrágalo y del tendón, a la vez que evita una lesión del nervio sural. En la misma serie, los ocho fracasos del tratamiento médico se trataron de forma quirúrgica, con un resultado bueno y excelente en siete de ellos.

Tenosinovitis estenosante del flexor largo del gran artejo Puede encontrarse en tres localizaciones diferentes: en la entrada del conducto osteofibroso formado entre los tubérculos medial y lateral del astrágalo, en el conducto de los flexores por detrás del maléolo medial y entre los sesamoideos del gran artejo. Algunos factores contribuyen a esta afección: inserción distal anómala, traumatismo por aplastamiento directo, traumatismos repetidos, laceración anterior, actividades que requieren una flexión plantar extrema (por ejemplo, andar de puntillas en las bailarinas de ballet) [51]. Signos funcionales y exploración física Los pacientes con una tenosinovitis del flexor largo del gran artejo suelen presentar dolor, tumefacción y crepitación por detrás del maléolo medial. En la exploración física se encuentra este dolor tendinoso y, a veces, una sensación de resalto del tendón en su conducto durante la movilización activa y pasiva de la articulación interfalángica. Si existe un «bloqueo» posterior asociado, el dolor también puede reproducirse con la flexión plantar forzada. Una inserción distal Podología

anómala de este tendón puede producir un hallux rigidus funcional, con una limitación progresiva de la extensión del gran artejo cuando el tobillo está en dorsiflexión. Tratamiento médico La mayor parte de los casos de tenosinovitis del flexor largo del gran artejo responden al tratamiento no quirúrgico con fármacos antiinflamatorios, reposo, limitación del esfuerzo, rehabilitación y, en algunas ocasiones, a la inyección de corticoides en el conducto tendinoso [50]. Tratamiento quirúrgico Si los síntomas persisten, se recomienda realizar una tenólisis quirúrgica por una vía de acceso medial, seguida de una movilización precoz. Si los síntomas se deben a una tenosinovitis asociada a un «bloqueo» posterior, se puede acceder a las dos lesiones por una vía medial. Este tratamiento se llevó a cabo en un grupo de 17 bailarines, con resultados satisfactorios en 15 de ellos. En un estudio realizado con nueve pacientes que presentaban una tenosinovitis estenosante del flexor largo del gran artejo, el diagnóstico se estableció por la incapacidad de efectuar la flexión activa de la articulación interfalángica cuando la metatarsofalángica se mantenía en posición neutra. Tres se trataron con éxito mediante infiltraciones de lidocaína al 1% en el conducto tendinoso, seguidas de rehabilitación. Los otros seis pacientes se sometieron a tenólisis por una vía de acceso plantar en L invertida.

Ruptura La ruptura espontánea del flexor largo del gran artejo es infrecuente. El mecanismo de la lesión es una hiperextensión forzada de la articulación interfalángica del gran artejo. La ruptura se debe a una dilaceración. El diagnóstico es difícil, porque, en una serie, el 13% de las lesiones tendinosas no se identificaron en urgencias. La sintomatología clínica consiste en un déficit de movilidad de la articulación interfalángica, sin molestias funcionales. Cerca de un 50% de los pacientes tiene una lesión nerviosa [52] .En una serie de cinco casos no reparados, tres pudieron reanudar una actividad deportiva de alto nivel, en uno persistía una cierta inestabilidad con los pies descalzos y el último desarrolló un dedo en «espolón de gallo». La gran mayoría de los casos publicados se sometió a una reparación como primera alternativa. La localización típica se sitúa entre 0,5-0,75 cm de la inserción en la base de la segunda falange. Si el fragmento proximal no se encuentra durante la exploración, suele estar retraído en el punto donde se cruza con el flexor largo común de los dedos (nudo de Henry), porque en esta zona existen conexiones intertendinosas. En una serie se han descrito tres casos de reparación como primera alternativa, con buenos resultados.

■ Tendinopatías de los extensores Los tendones extensores del pie están menos sujetos al desgaste y a sufrir desgarros, porque su función principal tiene lugar durante la fase aérea de la marcha. Además, no poseen una polea evidente desde el punto de vista anatómico que ocasione un estrés significativo de cizallamiento. Las anastomosis vasculares son aparentemente más funcionales que las de los flexores. Se

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[11] Figura 17. Tenografía con aspecto de tendinosis del extensor propio del gran artejo con irregularidad de la vaina sinovial.

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Puntos importantes

• El bloqueo posterior, la ruptura o la tenosinovitis estenosante del flexor largo del gran artejo deben tenerse en cuenta como opciones diagnósticas. • Se trata de trastornos frecuentes en bailarines. • El tratamiento es casi exclusivamente no quirúrgico. • El diagnóstico de ruptura no suele establecerse en el momento del traumatismo. • La ruptura del flexor largo del gran artejo se produce a 0,5-0,75 cm de la inserción en la base de la 2.a falange.

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han descrito paratendinitis por irritación, relacionadas con los zapatos. Las tendinosis son infrecuentes (Fig. 17). La ruptura del tendón extensor propio del gran artejo suele deberse a una dilaceración. La mayor parte de los autores recomienda la reparación en primer lugar de las dilaceraciones, aunque los tendones extensores pueden cicatrizar de forma espontánea. Existe una experiencia clínica abundante de cicatrización de los tendones extensores tras su liberación extensa intencionada en algunas cirugías del antepié. En cualquier caso, suele recomendarse la reparación, sin que se hayan publicado estudios comparativos controlados.

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