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Protocolo diagnóstico del paciente con aumento de transaminasas
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON AUMENTO DE TRANSAMINASAS C. García Monzón Unidad de Hepatología. Hospital Universitario Santa Cristina. Universidad Autónoma de Madrid.
Introducción Las transaminasas o aminotransferasas, concretamente la aspartato aminotransferasa (AST) también conocida como transaminasa glutámico oxalacética (GOT) y la alanino aminotransferasa (ALT) o transaminasa glutámico pirúvica (GPT), son enzimas celulares cuya función es la de catalizar la transferencia de grupos amino del ácido aspártico o de la alanina al ácido acetoglutárico para producir ácido oxalacético y ácido pirúvico respectivamente. Desde hace décadas se reconoce que la elevación en el suero de estas enzimas es el resultado de la salida a la sangre del contenido enzimático de los hepatocitos como consecuencia de la necrosis celular, siendo por tanto un hecho frecuente que las transaminasas se encuentren elevadas en muchas hepatopatías, pero especialmente en aquellas en las que predomina la existencia de necrosis hepatocitaria, como pueden ser la hepatitis vírica aguda y la hepatitis isquémica. Un aspecto a tener en cuenta es que la ALT es relativamente específica del hígado mientras que la AST, además de en el hepatocito, se puede encontrar en el músculo cardíaco o esquelético, riñón, cerebro, páncreas y células hematopoyéticas. Por todo ello, la presencia de un aumento aislado y/o desproporcionado de la AST debería hacernos pensar en un probable trastorno extrahepático, como por ejemplo una lesión miocárdica o una rabdomiolisis. Otro punto interesante es que el cociente AST/ALT puede ser de utilidad en el diagnóstico diferencial de ciertas enfermedades del hígado. Así, en la hepatitis vírica aguda el cociente AST/ALT suele ser menor o igual a uno mientras que en la hepatitis alcohólica éste es típicamente superior a dos. Medicine 2000; 8(13): 703-705
También se ha descrito que una marcada elevación de las transaminasas con un cociente AST/ALT superior a cuatro es altamente sugerente de un fallo hepático agudo en el contexto de una enfermedad de Wilson. En cualquier caso el cociente AST/ALT debe ser siempre interpretado, como cualquier otra prueba bioquímica, con el conocimiento de la historia clínica del paciente pues si bien es cierto que un cociente AST/ALT superior a uno se asocia con frecuencia a la hepatopatía alcohólica, aquél puede también sugerir la existencia de una cirrosis hepática de cualquier etiología.
Interpretación de los diferentes patrones de aumento de transaminasas La elevación sérica de las transaminasas es actualmente el mejor parámetro bioquímico que refleja necrosis hepatocelular, por lo que la determinación de su magnitud, así como el conocimiento de la
evolución en el tiempo de sus niveles séricos representan excelentes herramientas diagnósticas en la evaluación de una enfermedad hepática. Hasta tal punto esto es así que la correcta interpretación de los dos parámetros anteriormente mencionados, siempre a la luz de los datos aportados tras una exhaustiva anamnesis y exploración física, puede ser de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de un paciente con aumento de transaminasas (fig. 1). No obstante, valorando como único parámetro la magnitud de la elevación de las transaminasas se pueden establecer diferentes pautas de interpretación que pueden ser de utilidad a la hora de diferenciar distintos cuadros de afectación hepática. Así podemos establecer tres grandes grupos: intensa elevación de las transaminasas, moderada elevación de las transaminasas y leve elevación de las transaminasas. Se define como intensa cuando la ALT es superior a 1.000 UI/l, moderada cuando la ALT está entre 250 y 1.000 UI/l y leve cuando la ALT es inferior a 250 UI/l.
ALT Isquemia/toxinas
2.000
Virus/fármacos
1.000
0
1
2
3
4
Semanas Fig. 1. Evolución de la transaminasa alanino aminotransferasa (ALT) en el tiempo. En la hepatitis isquémica o por tóxicos la elevación es intensa pero breve, mientras que en la hepatitis vírica o por fármacos la elevación de la ALT puede durar días e incluso semanas.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XIII)
Elevación de las transaminasas
Anamnesis y exploración física (signos y/o síntomas de enfermedad hepática)
Serología de virus: Hepatotropos: A, B, C, D, y E No hepatotropos: Epstein-Barr Citomegalovirus + Ferrocinética: hierro, saturación de transferrina y ferritina
Positivos
Negativos Presencia de factores reversibles (obesidad, alcohol, fármacos, shock, etc)
No
Sí No
Solicitar otros marcadores de hepatopatía (ceruloplasmina, 1-antitripsina y ANOES)
Normalización de las transaminasas tras la corrección de los factores. (adelgazamiento, abstinencia, retirada del fármaco, etc)
Positivos Sí Solicitar más pruebas diagnósticas Pruebas de imagen Ecografía hepato-biliar TAC Biopsia hepática Percutánea Transyugular
Observación clínica
Fig. 2. Algoritmo para el diagnóstico de un paciente con aumento de las transaminasas. Se asume el aumento de los niveles séricos de al menos la alanino aminotransferasa (ALT), aunque el algoritmo también es válido cuando el aumento afecta a las dos aminotransferasas (AST y ALT). ANOES quiere decir autoanticuerpos no organoespecíficos e incluyen: autoanticuerpos antinucleares, anticuerpos antimúsculo liso, anticuerpos anti LKM-1 y anticuerpos antimitocondriales. TAC: tomografía axial computarizada.
Intensa elevación de las transaminasas Cuando la ALT es superior a 1.000 UI/l casi con seguridad estamos ante tres posibilidades: hepatitis vírica aguda, hepatitis isquémica o hepatitis tóxica por fármacos o toxinas. Por supuesto que hay excepciones a esta regla, pero son muy raras. Por ejemplo, se han descrito algunos casos de coledocolitiasis con obstrucción de la vía biliar extrahepática que han cursado con una ALT > 1.000. En estas situaciones el cuadro clínico y la imagen ecográfica son suficientes para orientar el diagnóstico. La hepatitis autoinmune y la hepatitis de cé-
lulas gigantes pueden a veces presentarse con una intensa elevación de la ALT. En cualquier caso, la interpretación de las pruebas bioquímicas debe hacerse siempre en el contexto de una exhaustiva anamnesis y exploración física, poniendo especial énfasis en la ingesta de fármacos o hierbas medicinales potencialmente hepatotóxicas, antecedentes de viajes a zonas endémicas y del uso de drogas por vía parenteral, así como de otros hábitos de riesgo potencial. El algoritmo diagnóstico que se expone a continuación se ha diseñado con el objeto de facilitar el diagnóstico de un paciente con elevación de las trasaminasas (fig. 2).
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Moderada elevación de las transaminasas A diferencia de lo mencionado anteriormente, casi cualquier trastorno hepático puede elevar moderadamente los niveles séricos de ALT (entre 250 y 1.000 UI/l). Las causas más frecuentes a considerar serían la hepatitis vírica y la hepatitis por fármacos. También se debería incluir la hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson y el déficit de α1-antitripsina. La infección por virus no hepatotropos como el virus Epstein-Barr, el citomegalovirus y los virus herpes pueden producir hepatitis con una elevación moderada de la ALT.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON AUMENTO DE TRANSAMINASAS
Leve elevación de las transaminasas Cualquier tipo de enfermedad hepática puede cursar con una leve y persistente elevación de las transaminasas. Las causas más frecuentes a considerar serían las siguientes: la esteatohepatitis alcohólica o no alcohólica, la hepatopatía por fármacos, la hepatitis vírica crónica, las colestasis de cualquier etiología, la hemocromatosis y la infiltración tumoral del hígado. Quizá la causa más frecuente en nuestro medio sea la hepatitis crónica por virus C, pero sin olvidar una entidad cada
vez más reconocida en la práctica clínica habitual como es la esteatohepatitis no alcohólica. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Berman DHLR, Gavaler JS, Cadoff EM, Van Thiel DH. Clinical differentiation of fulminant Wilsonian hepatitis from other causes of hepatic failure. Gastroenterology 1991; 100: 1.129. Chopra S, Griffin PH. Laboratory tests and diagnostic procedures in evaluation of liver disease. Am J Med 1985; 79: 221. Davern TJ, Scharschmidt BF. Biochemical liver tests. En: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia: WB Saunders, 1998; 1.112. Fortson WC, Tedesco FJ, Starnes EC, Shaw CT. Marked ele-
vation of serum activity associated with extrahepatic biliary tract disease. J Clin Gastroenterol 1985; 7: 502. Gitlin N, Serio KM. Ischemic hepatitis: Widening horizons. Am J Gastroenterol 1992; 87: 831. Hay JE, Czaja AJ, Rakela J, Ludwig J. The nature of unexplained chronic aminotransferase elevations of a mild to moderate degree in asymptomatic patients. Hepatology 1989; 9: 193. Palmer M, Schaffner F. Effect of weight reduction on hepatic abnormalities in overweight patients. Gastroenterology 1990; 99 :1.408. Reichling JJ, Kaplan MM. Clinical use of serum enzymes in liver disease. Dig Dis Sci 1988; 33: 1.601. Sackett DLHR, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: A basic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown & Co, 1991. Williams AL, Hoofnagle JH. Ratio of serum aspartate to alanine aminotransferase in chronic hepatitis: Relationship to cirrhosis. Gastroenterology 1988; 95: 734.
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Introducción Las transaminasas o aminotransferasas, concretamente la aspartato aminotransferasa (AST) también conocida como transaminasa glutámico oxalacética (GOT) y la alanino aminotransferasa (ALT) o transaminasa glutámico pirúvica (GPT), son enzimas celulares cuya función es la de catalizar la transferencia de grupos amino del ácido aspártico o de la alanina al ácido acetoglutárico para producir ácido oxalacético y ácido pirúvico respectivamente. Desde hace décadas se reconoce que la elevación en el suero de estas enzimas es el resultado de la salida a la sangre del contenido enzimático de los hepatocitos como consecuencia de la necrosis celular, siendo por tanto un hecho frecuente que las transaminasas se encuentren elevadas en muchas hepatopatías, pero especialmente en aquellas en las que predomina la existencia de necrosis hepatocitaria, como pueden ser la hepatitis vírica aguda y la hepatitis isquémica. Un aspecto a tener en cuenta es que la ALT es relativamente específica del hígado mientras que la AST, además de en el hepatocito, se puede encontrar en el músculo cardíaco o esquelético, riñón, cerebro, páncreas y células hematopoyéticas. Por todo ello, la presencia de un aumento aislado y/o desproporcionado de la AST debería hacernos pensar en un probable trastorno extrahepático, como por ejemplo una lesión miocárdica o una rabdomiolisis. Otro punto interesante es que el cociente AST/ALT puede ser de utilidad en el diagnóstico diferencial de ciertas enfermedades del hígado. Así, en la hepatitis vírica aguda el cociente AST/ALT suele ser menor o igual a uno mientras que en la hepatitis alcohólica éste es típicamente superior a dos. Medicine 2000; 8(13): 703-705
También se ha descrito que una marcada elevación de las transaminasas con un cociente AST/ALT superior a cuatro es altamente sugerente de un fallo hepático agudo en el contexto de una enfermedad de Wilson. En cualquier caso el cociente AST/ALT debe ser siempre interpretado, como cualquier otra prueba bioquímica, con el conocimiento de la historia clínica del paciente pues si bien es cierto que un cociente AST/ALT superior a uno se asocia con frecuencia a la hepatopatía alcohólica, aquél puede también sugerir la existencia de una cirrosis hepática de cualquier etiología.
Interpretación de los diferentes patrones de aumento de transaminasas La elevación sérica de las transaminasas es actualmente el mejor parámetro bioquímico que refleja necrosis hepatocelular, por lo que la determinación de su magnitud, así como el conocimiento de la
evolución en el tiempo de sus niveles séricos representan excelentes herramientas diagnósticas en la evaluación de una enfermedad hepática. Hasta tal punto esto es así que la correcta interpretación de los dos parámetros anteriormente mencionados, siempre a la luz de los datos aportados tras una exhaustiva anamnesis y exploración física, puede ser de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de un paciente con aumento de transaminasas (fig. 1). No obstante, valorando como único parámetro la magnitud de la elevación de las transaminasas se pueden establecer diferentes pautas de interpretación que pueden ser de utilidad a la hora de diferenciar distintos cuadros de afectación hepática. Así podemos establecer tres grandes grupos: intensa elevación de las transaminasas, moderada elevación de las transaminasas y leve elevación de las transaminasas. Se define como intensa cuando la ALT es superior a 1.000 UI/l, moderada cuando la ALT está entre 250 y 1.000 UI/l y leve cuando la ALT es inferior a 250 UI/l.
ALT Isquemia/toxinas
2.000
Virus/fármacos
1.000
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Semanas Fig. 1. Evolución de la transaminasa alanino aminotransferasa (ALT) en el tiempo. En la hepatitis isquémica o por tóxicos la elevación es intensa pero breve, mientras que en la hepatitis vírica o por fármacos la elevación de la ALT puede durar días e incluso semanas.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XIII)
Elevación de las transaminasas
Anamnesis y exploración física (signos y/o síntomas de enfermedad hepática)
Serología de virus: Hepatotropos: A, B, C, D, y E No hepatotropos: Epstein-Barr Citomegalovirus + Ferrocinética: hierro, saturación de transferrina y ferritina
Positivos
Negativos Presencia de factores reversibles (obesidad, alcohol, fármacos, shock, etc)
No
Sí No
Solicitar otros marcadores de hepatopatía (ceruloplasmina, 1-antitripsina y ANOES)
Normalización de las transaminasas tras la corrección de los factores. (adelgazamiento, abstinencia, retirada del fármaco, etc)
Positivos Sí Solicitar más pruebas diagnósticas Pruebas de imagen Ecografía hepato-biliar TAC Biopsia hepática Percutánea Transyugular
Observación clínica
Fig. 2. Algoritmo para el diagnóstico de un paciente con aumento de las transaminasas. Se asume el aumento de los niveles séricos de al menos la alanino aminotransferasa (ALT), aunque el algoritmo también es válido cuando el aumento afecta a las dos aminotransferasas (AST y ALT). ANOES quiere decir autoanticuerpos no organoespecíficos e incluyen: autoanticuerpos antinucleares, anticuerpos antimúsculo liso, anticuerpos anti LKM-1 y anticuerpos antimitocondriales. TAC: tomografía axial computarizada.
Intensa elevación de las transaminasas Cuando la ALT es superior a 1.000 UI/l casi con seguridad estamos ante tres posibilidades: hepatitis vírica aguda, hepatitis isquémica o hepatitis tóxica por fármacos o toxinas. Por supuesto que hay excepciones a esta regla, pero son muy raras. Por ejemplo, se han descrito algunos casos de coledocolitiasis con obstrucción de la vía biliar extrahepática que han cursado con una ALT > 1.000. En estas situaciones el cuadro clínico y la imagen ecográfica son suficientes para orientar el diagnóstico. La hepatitis autoinmune y la hepatitis de cé-
lulas gigantes pueden a veces presentarse con una intensa elevación de la ALT. En cualquier caso, la interpretación de las pruebas bioquímicas debe hacerse siempre en el contexto de una exhaustiva anamnesis y exploración física, poniendo especial énfasis en la ingesta de fármacos o hierbas medicinales potencialmente hepatotóxicas, antecedentes de viajes a zonas endémicas y del uso de drogas por vía parenteral, así como de otros hábitos de riesgo potencial. El algoritmo diagnóstico que se expone a continuación se ha diseñado con el objeto de facilitar el diagnóstico de un paciente con elevación de las trasaminasas (fig. 2).
704 © DOYMA 2001
Moderada elevación de las transaminasas A diferencia de lo mencionado anteriormente, casi cualquier trastorno hepático puede elevar moderadamente los niveles séricos de ALT (entre 250 y 1.000 UI/l). Las causas más frecuentes a considerar serían la hepatitis vírica y la hepatitis por fármacos. También se debería incluir la hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson y el déficit de α1-antitripsina. La infección por virus no hepatotropos como el virus Epstein-Barr, el citomegalovirus y los virus herpes pueden producir hepatitis con una elevación moderada de la ALT.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON AUMENTO DE TRANSAMINASAS
Leve elevación de las transaminasas Cualquier tipo de enfermedad hepática puede cursar con una leve y persistente elevación de las transaminasas. Las causas más frecuentes a considerar serían las siguientes: la esteatohepatitis alcohólica o no alcohólica, la hepatopatía por fármacos, la hepatitis vírica crónica, las colestasis de cualquier etiología, la hemocromatosis y la infiltración tumoral del hígado. Quizá la causa más frecuente en nuestro medio sea la hepatitis crónica por virus C, pero sin olvidar una entidad cada
vez más reconocida en la práctica clínica habitual como es la esteatohepatitis no alcohólica. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Berman DHLR, Gavaler JS, Cadoff EM, Van Thiel DH. Clinical differentiation of fulminant Wilsonian hepatitis from other causes of hepatic failure. Gastroenterology 1991; 100: 1.129. Chopra S, Griffin PH. Laboratory tests and diagnostic procedures in evaluation of liver disease. Am J Med 1985; 79: 221. Davern TJ, Scharschmidt BF. Biochemical liver tests. En: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia: WB Saunders, 1998; 1.112. Fortson WC, Tedesco FJ, Starnes EC, Shaw CT. Marked ele-
vation of serum activity associated with extrahepatic biliary tract disease. J Clin Gastroenterol 1985; 7: 502. Gitlin N, Serio KM. Ischemic hepatitis: Widening horizons. Am J Gastroenterol 1992; 87: 831. Hay JE, Czaja AJ, Rakela J, Ludwig J. The nature of unexplained chronic aminotransferase elevations of a mild to moderate degree in asymptomatic patients. Hepatology 1989; 9: 193. Palmer M, Schaffner F. Effect of weight reduction on hepatic abnormalities in overweight patients. Gastroenterology 1990; 99 :1.408. Reichling JJ, Kaplan MM. Clinical use of serum enzymes in liver disease. Dig Dis Sci 1988; 33: 1.601. Sackett DLHR, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: A basic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown & Co, 1991. Williams AL, Hoofnagle JH. Ratio of serum aspartate to alanine aminotransferase in chronic hepatitis: Relationship to cirrhosis. Gastroenterology 1988; 95: 734.
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